Giaó Trình NOI BENH LY 3

BỆNH LOÃNG XƢƠNG 1. ĐẠI CƢƠNG 1.1. Định nghĩa Loãng xương là một rối loạn chuyển hoá của bộ xương làm tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương cho con người. Sức mạnh của xương bao gồm sự toàn vẹn cả vể khối lượng và Chất lượng của xương. Khối lượng xương được biểu hiện bằng: Mật độ khoáng chất cuả xương (Bone Mineral Density BMD) Khôi lượng xương (Bone Mass Content BMC) Chất lượng xương phụ thuộc vào: Thể tích xương Vi cấu trúc của xương + Thành phần chất nền của xương + Thành phần chất khoáng của xương + Chu chuyển xương (Thể hiện tình hình sửa chữa và tình trạng tổn thương vi câu trúc của xương). 1.2. Cấu trúc và chức năng của xƣơng 1.2.1. Cấu trúc hình thài: có 2 loại xƣơng là xƣơng vỏ và xƣơng bè. Xương vỏ (Xương cứng) chiếm 80% toàn khối xương, chủ yếu là các xương đài ở chỉ. Xương bè (Xương xốp) chiếm 20% toàn bộ khôi xương, phân bố chủ yếu ở các đầu xương, thân các đốt sống, có cấu trúc mạng lưới 3 chiều, giúp xương phát huy chức nống cơ học tối đa. 1.2.2. Cấu trúc mổ học của xƣơng: bao gồm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

NỘI BỆNH LÝ III

Mã số:

Số tính chỉ: 02 LT: 02

Số tiết học: 30 LT: 30

Đối tượng: Y Đa khoa

1 Bộ môn chịu trách nhiệm giảng dạy: Khoa Y- Trường Đại học Võ Trường Toản

2 Học phần tiên quyết: Sinh lý bệnh, nội cơ sở, ngoại cơ sở

3 Mục tiêu môn học:

1 Trình bày được cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh thường gặp của hệ cơ xương khớp, huyết học

2 Chẩn đoán được các bệnh thường gặp của hệ cơ xương khớp, huyết học

3 Trình bày được nguyên tắc điều trị và dự phòng các bệnh thường gặp của hệ

cơ xương khớp, huyết học

7 Xuất huyết giảm tiểu cầu 2

8 Rối loạn đông máu bẩm sinh và mắc phải 2

9 Thiếu máu tán huyết 2

Tổ chức dạy/ học tại trường, phối hợp các phương pháp: thuyết trình, thuyết trình

minh hoạ trên mô hình, tranh vẽ, nghiên cứu tài liệu, thảo luận nhóm

6 Hình thức đánh giá học phần kết thúc học phần

Thi kết thúc học phần chiếm trọng số 100% Hình thức: Trắc nghiệm khách quan

7 Tài liệu tham khảo để dạy và học

7.1 Tài liệu giảng dạy: Giáo trình Nội bệnh lý II của trường ĐH Võ Trường Toản

2015

7.2 Tài liệu tham khảo

1 Sinh lý học Y khoa TẬP 1 và 2, ĐHYD TP HCM, NXB Y học

2 Trường Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Bệnh học nội khoa Tập 1, Nhà xuất bản

- Mật độ khoáng chất cuả xương (Bone Mineral Density BMD)

- Khôi lượng xương (Bone Mass Content BMC)

Chất lượng xương phụ thuộc vào:

- Thể tích xương

- Vi cấu trúc của xương

+ Thành phần chất nền của xương + Thành phần chất khoáng của xương

+ Chu chuyển xương (Thể hiện tình hình sửa chữa và tình trạng tổn thương vi câu trúc của xương)

1.2 Cấu trúc và chức năng của xương

1.2.1 Cấu trúc hình thài: có 2 loại xương là xương vỏ và xương bè

- Xương vỏ (Xương cứng) chiếm 80% toàn khối xương, chủ yếu là các xương đài ở chỉ

- Xương bè (Xương xốp) chiếm 20% toàn bộ khôi xương, phân bố chủ yếu ở các đầu xương, thân các đốt sống, có cấu trúc mạng lưới 3 chiều, giúp xương phát huy chức nống cơ học tối đa

1.2.2 Cấu trúc mổ học của xương: bao gồm

- Tế bào xương (Osteocytes)

- Tế bào sinh xương (Osteoblasts)

- Tế bào huỷ xương (Osteoclasts)

- Một hệ thống mạch máu

1.2.3 Cấu trúc hoá học của xương

- Protein chiếm 1/3, trong đó 90% là các collagen, cáu trúc dạng mạng lưới, bắt chéo giúp xương có sức chịu lực

- Chất khoáng chiếm 2/3, là những tinh thể, cấu trúc dạng dĩa gắn vào mạng lưới collagen Thành phần chính là calcium, phosphorus, magnesi

1.2.4 Chu chuyển xương

- Quá trình xây dựng (Modeling), sự tạo xương chiếm ưu thế giúp cơ thể tăng và hoàn chỉnh khổi xương, xảy ra ở trẻ em

+ Quá trình tạo xương mạnh hơn quá trình huỷ xương

+ Xảy ra ở vị trí gần đầu xương

+ Làm xương thay đổi kích thước và tăng trưởng

- Quá trình tái tạo (Remodeling) tốc độ 2 - 10% xương hàng năm, xảy ra ỏ người lớn, để sửa chữa các tổn thương và tái tạo xương

+ Quá trình tạo xương bằng hoặc kém hơn quá trình huỷ xương,

+ Xảy ra ở vị trí xương bị huỷ để lấp đầy các hốc xương bị huỷ

+ Xương được sửa chữa nhưng hầu như không thay đổi kích thước và không tăng trưởng

+ Chu trình tái tạo xương gồm các giai đoạn: Nghỉ ngơi - huỷ xương

hoàn tất huỷ xương (tạo thành những hốc huỷ xương) - Tạo xương - hoàn tất tạo xương (Tạo xương mới, lấp các hốc xương bị hủy) Nghỉ ngơi

+ Chu chuyển xương tăng là một yếu tố nguy cơ độc lập với loãng xương

1.2.5 Chức năng của bộ xương

- Chức năng giá đỡ của cơ thể (chức năng tạo dáng)

- Chức năng bảo vệ các cơ quan nội tạng của cơ thể: bộ não, tim, phổi, tuỷ sống, ngũ quan, các cơ quan trong ổ bụng

- Tuy nhiên, bệnh loãng xương mới bắt dầu được để cập tới từ đầu thập niên 80 của thế kỷ 20

- Cho đến năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới mới đưa ra định nghĩa tương đối hoàn chỉnh vể bệnh loãng xương, định nghĩa này hiện đang được sử dụng

159

1.4 Đặc điểm dịch tễ

- Xuất độ loãng xương:

Trong lứa tuổi 50 -70: 19,6% phụ nữ và 3,1% nam giới (Nữ = 5 lần Nam)ở tuổi trên 70 tuổi: 58,8 % phụ nữ và 19,6% nam giới (Nữ = 3 lần Nam) + Bệnh ảnh hưỏng đến 1/3 phụ nữ và 1/5 đàn ông trên 50 tuổi

+ Ở phụ nữ: nguy cơ bị gẫy xương do loãng xương lổn hơn cả 3 loại ung thư thường gặp ở phụ nữ (ung thư vú, nội mạc tử cung và buồng trứng)

+ Với tuổi thọ ngày càng tăng hiện nay, ngày càng nhiều người bị bệnh, đặc biệt là phụ nữ

- Bệnh loãng xương được coi là một trong những bệnh thường gặp nhất nhưng diễn biến từ từ và thầm lặng Ngưồi bị loãng xương thường không biết mình bị bệnh, cho đến khi bị biến chứng gẫy xương Gẫy xương do loãng xương thường gặp nhất ỏ cổ tay, đốt sống và cổ xương đùi Gẫy xương do loãng xương

có thể xảy ngay cả trong những hoạt động hàng ngày, làm cho ngưồi bệnh đau đớn, mất khả năng vận động, mất khả năng sinh hoạt tối thiểu Đặc biệt ở người lớn tuổi, gẫy đốt sống và gẫy cổ xương đùi không chỉ gây tàn phế mà còn làm tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh

-Năm 1990, toàn thế giới có khoảng 1,7 triệu trường hợp gầy cổ xương đùi

do loãng xương, thì 31 % sồ' này thuộc các nưổc châu Á Với tốc độ lan tràn được ví nhự dịch hiện nay, dự tính năm 2050, toàn thế giới sẽ có tới 6,3 triệu trưòng hợp gẫy cổ xương đùi do loãng xương, và 51 % số này thuộc các nước châu Á

-Năm 1999, chỉ riêng nước Mỹ đỗ có 25 triệu người bị loãng xương, phần lốn là phụ nữ Trong đó có 1,5 triệu người bị gẫy xương (750.000 gẫy lún đốt sống, 250.000 gẫy cổ xương đùi, 250.000 gẫy xương cẳng tay và 250.000 gẫy các xương khác)

2 PHÂN LOẠI LOẢNG XƯƠNG

2.1 Loãng xương người già (Loãng xương tiên phát):

Đặc điểm: Tăng quá trình huỷ xương Giảm quá trình tạo xương

Nguyên nhân:

- Các tế bào sinh xương (Osteoblast) bị lão hoá

- Sự hấp thu calci ở ruột bị hạn chế,

- Sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (cả nữ và nam)

Loãng x:ương tiên phát thường xuất hiện trễ, diễn biến chậm, tăng từ từ

và ít có những biến chứng nặng nể như gẫy xương hay lún xẹp các đốt sống

2.2 Loãng xương sau mãn kinh

Đặc điểm: Tăng quá trình huỷ xương

Quá trình tạo xương bình thường

Sự mất xương rất nhanh, có thể từ 3 - 5% khối lượng xương mỗi năm, ngay sau khi mãn kinh, lúc này buồng trứng không hoạt động nữa, khi còn hoạt động, oestrogen của buồng trứng có tác dụng ức chế hoạt động của hủy cốt bào

ở phụ nữ, sự ngưng hoạt động của buồng trứng tương đốì đột ngột quanh tuổi

50, còn ở nam giới sự giảm hormon sinh dục xảy ra từ tư và không hoàn toàn Điều này ỉà một nguyên nhân quan trọng tạo nên sự khác nhau giữa mức độ loãng xương của nam và nữ giới

Loãng xương sau mãn kinh sẽ làm cho loãng xương do tuổi của phụ nữ nặng nề hơn của nam giới lón tuổi

2.3 Loãng xương thứ phát khi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ

Bệnh loãng xương sẽ trở nên nặng nề hơn, sớm hơn, nhiều biến chứng hơn nếu người bệnh có thêm một hoặc nhiều yếu tố' nguy cơ dưới đây:

1 Kém phát triển thể Chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu protid, thiếu calcium hoặc tỷ lệ calci /phospho trong chế

độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D vì vậy khôi lượng khoáng chất đỉnh cuả xương ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh loãng xương

2 Ít hoạt động thể lực (Hoạt động thể lực thường xuyên sẽ giúp cho cơ thể đạt đươc khối lượng xương cao nhất lúc trưởng thành), ít hoạt động ngoài tròi (các tiển vitamin D không trở thành vitamin D nên ảnh hưởng tói việc hấp thu calcium)

3 Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá làm tăng thải calcium qua đường thận và giảm hấp thu calcium ở đương tiêu hóa

4 Bất động quá lâu ngày do bệnh tật (chấn thương cột sống, phải bất động), do nghề nghiệp (nhữrg người du hành vũ trụ khi ở trong tàu vũ trụ đi ra ngoài không gian) vì khi bất động lâu ngày các tế bào hủy xương tăng hoạt tính

ở thận và làm tăng quá trình huỷ xương)

3 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÀM SÀNG

3.1 Biểu hiện lâm sàng

Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm, lúc đầu thưồng không có triệu chứng Người ta thường ví bệnh giông như một tên ăn cắp thầm lặng, hàng ngày

cứ lây dần calcium trong ngân hàng dự trữ xương của cơ thể con người Khi cọ

Dấu hiệu lâm sàng, thường là lúc đã có biến chứng, cơ thể đã bị mâ't tới 30% khôi lượng xương Các triệu chứng lâm sàng gồm:

- Đau mỏi mơ hồ ở cột sống, đau dọc các xương dài (đặc biệt xương cẳng chân), đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh, hay bị chuột rút các cơ (hiện tượng vọp bẻ)

- Đau thực sự ở cột sồng, đau lan theo khoang liên sưòn, đau khi ngồi lâu, khi thay đổi tư thế

- Có thể đau cấp tính (trên nền đau mạn tính) sau chấn thương, sau một động tác mạnh hay một tư thế không thuận gây gẫy xương (gẫy lún đốt sống, gẫy xương cổ tay, gẫy cổ xương đùi)

- Đầy bụng, chậm tiêu, chứng hơi, mệt, nặng ngực, khó thở

3.2 Biến chứng của loãng xương

- Đau kéo dài do chèn ép thần kinh

- Gù veọ cột sống, biến dạng lồng ngực

- Gẫy xương cổ tay, gẫy lún đốt sống, gẫy cể xương đùi

- Giảm khả năng vận động, ảỷnh hưỏng nhiều tới chất lượng sống của người có tuổi

3.3 Cận lâm sàng

- Chụp X quang xương (Cột sống và các xương):

+ Hình ảnh giảm thâu quang của xương

+ Trên các xương dài: hình ảnh vỏ xương mỏng, ông tuỷ rộng

+ Trên cột sống: hình ảnh đốt sống “ bị đóng khung ”, hình ảnh lún và gãy lún các đốt sống lưng và thắt lưng

- Đo khối lượng xương (BMD) bằng nhiều phương pháp: giảm khối lượng xương

+ Hấp phụ năng lượng quang phổ đơn (Single Energy Photon

+ Siêu âm định lượng (Quantitative Ưltrasounđ)

+ Hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptiometry DEXA, DXA) toàn thân, hiện đang được coi là kỹ thuật vàng, đáp ứng với tiêu chuẩn vàng chẩn đoán loãng xương của WHO

- 1984: đo bằng hấp phụ năng lượng quang phổ kép với thời gian đo lả

+ Một Số chất sinh học để đánh giá chu chuyển xương:

Máu: Osteocalcin, Bone Specific Alkaline Phosphatase (BSAP) để đánh giá quá trình tạo xương

Nước tiểu: Deoxy Lysyl Pyridinoline (DPD), N telopeptides liên kết chéo (NTX) để đánh giá quá'trình huỷ xương

Tuy nhiên các xét nghiệm này chỉ thường dùng cho các thử nghiệm lâm sàng để đánh giá tác dụng của thuốc, không có ích trong thực tế điều trị

+ Calcium, phosphorus máu

- Sinh thiết xương để thây dược những tổn thương vi cấu trúc cuả xương (chỉ dùng trong nghiên cứu)

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Loãng xương ở phụ nữ

(Theo Báo cáo kỹ thuật cuả WHO năm 1994)

BMD hoặc BMC bằng pp DXA toàn thân (Tscore)

(So với giá trị trung bình ở người phụ nữ trẻ, khoẻ

mạnh) Bình thường > 1 SD

Khối lượng xương thấp hay

thiếu xương (Osteopenia)

Từ 1 đến 2,5 SD

Loãng xương (Osteoporosis) Dưới 2,5 SD

Loãng xương nặng Dưới 2, 5 SD và có≥ 1 lần gẫy xương

4.2 Các biểu hiện lâm sàng (đã nêu trên)

4.3 Các dấu hiệu lâm sảng liên quan để chẩn đoán loãng xương

- Tuổi

- Giới

- Chiểu cao, cân nặng

- Các yếu tố nguy cơ

4.4 Tiêu chuẩn cận lâm sảng: Chỉ Số T scoré qua đo khối lượng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO 1994

5 ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

5.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị loãng xương

Nguyên tắc: điều trị phải lâu dài

Ví dụ tiêu điều trị: cải thiện Chất lượng cuộc sống cho người bệnh

- Nếu bệnh nhân đã bị loãng xương: không để gẫy xương do loãng xương xảy ra,

- Nếu bệnh nhân đã bị gẫy xương do loãng xương: không để bị tái gẫy xương

5.2 Chi phí điều trị

- Hàng năm, chi phí cho điều trị loãng xương ở các nưốc phát triển không ngừng tăng lên Riêng ở Mỹ, một đâ't nước phát triển vào loại hàng đầu cuả thế giới, chi phí cho bệnh loãng xương luôn là một con Số rất đáng được toàn xã hội quan tâm Chỉ trong vòng 15 năm, chi phí này đã tăng gấp gần 4 lần (5,1 tỷ USD năm 1986, 18 tỷ USD năm 1999 và 20 tỷ USD năm 2001 Theo thông b’áo cụa Liên đoàn chống bệnh loãng xương thế giới (IOF), hiện nay, chi phí cho bệnh loãng xương tương đương vối chí phí cho bệnh tiểu đưòng và lốn hơn chi phí cho cả hai bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ cộng lại (ung thư vú và ung thư tử cung) Chi phí lớn nhất cho bệnh loãng xương là để điều trị biến chứng gãy xươhg, đặc biặt là gãy cổ xương đùi

- Bệnh loãng xương dễ chẩn đoán, nhưng thưồng được chẩn đoán muộn vì diễn biến âm thầm trong một thời gian khá dài:

+ Khi đã bị loãng xương, điều trị có thể làm giảm 50% nguy cơ gẫy xương

+ Điều quan trọng là phải chẩn đoán sớm và điều trị sóm để ngăn ngừa không cho gẫy xương do loãng xương xảy ra

5.3 Gánh nặng của biên chứng gẫy xương do loãng xương

Gãy xương là một biến chứng nặng của loãng xương, được ví như:

- Tai biến mạch vành (Nhồi máu cơ tim) trong bệnh cơ tim thiếu máu cục

bộ

- Đột quỵ (Tai biến mạch máu não) trong bệnh cao huyết áp

Vì hậu quả của chúng không thua kém gì nhau, mặc dù trên thực tế ngưồi

ta vẫn nghĩ là tai biến mạch vành hay mạch não nặng nể hơn nhiều

Các chi phí y tế để điều trị các biến chứng gẫy xương do loãng xương bao gồm:

- Chi phí nằm bệnh viện để điều trị gẫy xương: kết hợp xương, thay chỏm xương đùi, thay toàn bộ khớp háng nẹp vít cột sống, phục hồi chiều cao của đốt sống bị lún

- Chi phí điều trị các biến chứng do nằm lâu ở người có tuổi bị gẫy xương (vì phải bất động chỗ xương gẫy, vì không vận động được) như: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét tư thế

- Chi phí cho các thuốc diều trị tích cực bệnh loãng xương (Bisphosphonates và hoặc calcitonin và /hoặc hormon hay các thuốc liên quan dến hormon) trong suốt quãng đời còn lại của người bệnh để tránh tái gẫy xương

- Hậu quả của gẫy xương do loãng xương (Đối với gẫy cổ xương đùi): + 10 - 20% người bệnh tử vong trong vòng 1 năm

+ 20% người bệnh phải có người trợ giúp suô't cuộc đòi còn lại

+ 30% người bệnh bị tàn phế, phải phụ thuộc hoàn toàn vào người khác + Chỉ có khoảng 30 % có thể hội nhập trở lại với cuộc sống xã hội nhưng lúc nào cũng còn bị nguy cơ tái gẫy xương rình rập

5.4 Các thuốc điều trị loãng xương

5.4.1 Các thuốc chống hủy xương

Là nhóm thuốc quan trọng nhất trong điều trị loãng xương vì làm giảm hoạt tính của tế bào huỷ xương (Osteoclast) và làm giảm chu chuyển xương

 Nhóm Bisphosphonates

Bisphosphonates là một nhóm thuốc mới được sử dụng từ đầu thập niên

90, có tác dụng làm tăng khối lượng và độ cứng cuả xương, đặc biệt ở cột sống, giảm đáng kể được nguy cơ gãy xương do loãng xương Thuốc còn có thể sử dụng để phòng ngừa cho những đối tượng có nguy cơ cao bị loãng xương (phụ

nữ sau mãn kinh, bệnh nhân phải sử dụng thuốc kháng viêm nhóm corticosteroid kéo dài)

Có rất nhiều loại như: pyrophosphat, clodronat, tiludronate, pamidronat, zoledronic acid, etidronat, alendronat, risedronat

- Ở mức tế bào (cellular): tác động chủ yếu lên huỷ cốt bào (ức chế huy động, ức chế hoạt tính trên bề mặt xương, rút ngắn thời gian sốhg và ức chế sự kết, dính của huỷ cốt bào)

- Ở mức phân tử (Molecular); gây ra nhiều biến đổi về sinh hoá, các men

và các protein bên trong tế bào làm giảm sản xuất acid, do vậy có thể làm giảm huỷ quá trình xương

Liểu dùng: Alendronate 10 mg/mỗi ngày hoặc 70 mg/mỗi tuần

Risedronate 5mg/mỗi ngày hoặc 35 mg /mỗi tuần

Thuốc cần được uống lúc bụng đói, vôi một ly nước lớn, sau uống 30 phút mới ăn sáng và / hoặc đi nằm (để tránh một tác dụng phụ chủ yếu của thuốc lằ gây viêm thực quản khi để thực quản nằm ngang lúc mới uống thuốc)

Thuốc cần được dùng lâu dài và khôi lượng xương sẽ được kiểm tra bằng phương pháp BXA sau mỗi 2 năm dùng thuốc

- Làm giảm Số lượng và hoạt động của huỷ cốt bào

- Kích thích tạo cốt bào tạo xương, làm giảm mâ't xương

- Giảm đau do nhiều cơ chế gián tiếp trong đó chủ yếu là tăng sản xuất

- Endorphin tại chỗ, đặc biệt là các ổ gẫy xương

- Dạng dùng: Xịt qua niêm mạc mũi: 200 IU hàng ngày

Chích bắt thịt hoặc dưới da: 50 x 100 ui hàng ngày

 Nhóm các thuốc liên quan đến hormon

Cơ chế tác dụng: Ảnh hưởng tối chuyển hoá calcium và xương

Hạn chế sự tăng chu chuyển xương (ức chế hoạt động của hủy cô't bào) và duy trì sự cân bằng giữa tạo xươrig và huỷ xương

- Các thuốc liên quan đến hormon sinh dục nữ dùng để phòng ngừa và điều trị Loãng xương cho phụ nữ sau mãn kinh (menopause)

+ Thuốc điều hoà chọn lọc thụ thể Oestrogen (Selective Estrogen Recepter Modulation • SERMs): Raloxiíene, 60mg uống hàng ngày Hiện được coi là tương lai của liệu pháp phòng ngừa LX ở phụ nữ vì không gây các tác dụng phụ trên cổ tử cung và vú như nhóm hormon vì thuốc không phải là hormon

+ Thuốc điều hòa hoạt tính estrogen chọn lọc theo mô (Relective Tissue Estrogenic Activity Regulator - STEAR) có tác dụng giông hormon (có tác dụng của oestrogen, progesterone và Androgen): Tibolol 2,5 mg, uống hàng ngày

+ Oestrogen hay oestrogen và progesteron, hiện được chỉ được dùng dồ dặt trong phòng ngừa loãng xương sau mãn kinh vì khi dùng kéo dài (#5 năm), thuốc có thể làm tăng các biến cô' tim mạch, ung thư vú và ung thư nội mạc tử cung

Các hormon sinh dục nam (Androgen) dùng để phòng ngừa và điều trị loãng xương cho nam giới sau tắt dục (andropause):

Testosteron chích 25 mg hàng ngày

Testosteron uống 40-120mg hàng ngày

5.4.2 Các thuốc tàng tạo xương

- Parathyroid hormon: rPTH 2 µg TDD / ngày là thuốc đầu tiên được công nhận là tăng tạo xương thực sự (11/2002), không dùng cho loãng xương thông thường, chỉ dùng cho các trường hợp bất thường vể tạo xương (loãng xương do các bệnh lý nội tiết ở người trẻ)

- Strontium ranelate: Uống 2 g mỗi ngày vào lúc bụng đói, thuốc làm tăng tạo xương do làm tăng tiền Chất của tạo cốt bào và tăng sự tổng hợp collagen của mô xương, mới được đưa ra thị trưòng đầu năm 2005

5.4.3 Các thuốc khác (đa Số được coi là chế độ dinh dưỡng)

- Calcium, vitamin D, vitamin K2: để cung cấp nguyên liệu cho việc tạo xương mới, kích thích hoạt động cuả tế bào sinh xương (Osteoblast)

+ Calcium nhằm cung cấp những nguyên vật liệu để bổ sung cho xương khi mà chế độ ăn không đáp ứng đủ hoặc khi cơ thể không Hấp thu đầy đủ Liều lượng từ 600 x 1.500 mg hàng ngày, tuỳ lứa tuổi và tình trạng sinh lý

+ Vitamin D hoặc Chất chuyển hoá của vitamin D (Calcitriol) giúp cho việc sử dụng calcium hiệu quả hơn

Vitamin D: 400 - 800 UI / hàng ngày

Calcitriol: 0,25 - 0,5 ịig / hàng ngày

+ Vitamin K2 (Menatetrenone) với liều 15-30 mg uông hàng ngày

-Thuốc tăng đồng hoá (Nandrolone decanoate - Duraboline 25 mg mỗi tuần hoặc Deca Duraboline 50 mg mỗi 3 - 4 tuần) có tác dụng tăng cưòng hoạt tính của tế bào sinh xương, tăng chuyển hoá protein được coi là điều trị hỗ trợ cho loãng xương đặc biệt cho người lớn tuổi, gầy yếu, suy dinh dưỡng, ăn uống kém

5.5 Sử dụng các thuốc điêu trị loãng xương

1 Kết hợp thuốc chồng huỷ xương và các nguyên liệu tạo xương (dinh dưỡng đủ)

- Bisphosphonate + Calci và vitamin D

- Calcitonin + Calci và vitamin D

- Hormon thay thế + Calci và vitamin D

2 Kết hợp các thuốc chống huỷ xương và các nguyên liệu tạo xương:

- Bisphosphonat + Hormon thay thế + Calci và Vitamin D

- Calcitonin + Hormon thay thế + Calci và Vitamin D

- Biphosphonat + Calcitonin + Hormon thay thế + Calci và citamin D

Các BSCK sẽ cho chỉ định điều trị, tuỳ thuộc vào từng cá thể, mức độ

loãng xương, tình trạng sức khoẻ, thói qưen sinh hoạt, khả năng kinh tế của mỗi ngưòì bệnh

Bảng 1 Các thuốc điều trị loãng xương được cơ quan kiểm soát Dược phẩm Mỹ (FDA) công nhận

1984-1995 Estrogen và calcitonin Điều trị loãng xương sau mãn kinh Năm 1995 Alendronat 10mg, uống hàng

ngày Calcitonin 200UI xịt mũi, hàng ngày

Điều trị loãng xương sau mãn kinh Điều trị loãng xương

12-1997 Raloxiíen 60mg (SERM) Phòng ngừa loãng xương

Đầu 1998 Alendronat 5mg, uống hàng ngày Phòng ngừa loăng xương

Năm 1999 Raloxiíen 60mg, uống hàng ngày Điều trị loãng xương

Đầu 2000 Resedronat 5mg, uống hàng ngày

Phòng ngừa và điều trị loãng xương

Cuối 2000 Alendronat 70mg, uống hàng tuần

Phòng ngừa và điều trị loãng xương

Cuối 2001 Risedronat 35mg, uống hàng tuần

Phòng ngừa và điều trị loãng xương

11 - 2002 rPTH 2[ig TDD/ngày Kích thích sự tạo xương

5.6 Phòng bệnh loãng xương

- Bệnh loãng xương có thể phòng ngừa

+ Khi khối lượng xương đỉnh (Peak Bone Mass) tăng 10%, sẽ giảm được 50% nguy cơ gãy xương do loãng xương trong suốt cuộc đòi

+ Khôi lượng xương dỉnh sẽ phụ thuộc vào:

Yếu tốcá thể: vấn để di truyền, chuyển hoá, nội tiết cuả từng người

Yếu tố dinh dưỡng: đặc biệt lượng calcium và protein trong chế độ ăn hàng ngày để cung cấp nguyên vật liệu cho quá trình tạo xương cần được duy trì suốt cuộc đòi

Yếu tố vận động thể lực để làm tăng quá trình tạo xương cần được duy trì suốt cuộc đời

- Phòng ngừa bệnh loãng xương bằng việc đầu tư cho xương càng sớm càng tốt

+ Bổ sung đủ calcium và protein trong chế độ ăn hàng ngày cho phụ nữ khi mang thai và khi cho con bú

+ Bổ sung đủ calcium và protein trong chế độ ăn hàng ngày cho trẻ em

+ Bổ sung đủ calcium và protein trong chế độ ăn hàng ngày và cho tất cả mọi người theo nhu cầu của cơ thể

+ Bổ sung sữa và các sản phẩm từ sữa vào khẩu phần ốn hàng ngày cuả người Việt Nam nói chung (nếu có khả năng)

+ Tăng cưòng và duy trì việc vận động thể lực phù hợp cho từng lứa tuổi, từng trạnh thái cơ thể

+ Tránh té ngã trong sinh hoạt, tập luyện và lao động hàng ngày (đặc biệt với người có tuổi)

KẾT LUẬN

Loãng xương là một vân để lớn với sức khoẻ cộng đồng rất cần được quan tâm và chủ động phòng ngừa vì việc phòng ngừa mang lại hiệu quả tốt kê cả về sức khoẻ và kinh tế - xã hội

Nếu khối lượng xương đỉnh lúc trưởng thành tăng 10%, sẽ giảm được 50% nguy

cơ gẫy xương do loãng xương trong suốt cuộc đời

Đầu tư cho xương cũng chính là đầu tư cho sức khoẻ, việc làm này phải là trở thành ý thức tự giác của các thế hệ, của toàn xã hội, để cải tạo nòi giông, để cải thiện cách ăn uông, sinh hoạt chưa hợp lý của phần lớn các nước đang phát triển ở châu Ả như nước ta

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

(Rheumatold Arthritis)

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

- Viêm khớp dạng thấp (VKDT) không đơn thuần là một bệnh lý khớp mà

là một bệnh tự miền (Autoimmune disease) điển hình với các biểu hiện tại khớp, toàn thân, ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp hữu hiệu

- Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn (erosion) các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt

có xu hướng tống dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp, mất chức năng hoạt động của khớp

1.2 Lịch sử

- Qua nghiên cứu các bộ xương cổ: bệnh VKDT đã tồn tại ở người Bắc

Mỹ trên 3000 năm nay

- Bệnh được biết từ thời Hippocrate (Thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên BC)

- Năm 1683 Sydenham T., bác sĩ người Anh mới có những mô tả lâm sàng đầu tiên về bệnh

- Năm 1800 Landre Beauvrais A.J., bác sỹ người Pháp đã mô tả qua 9 bệnh nhân nữ, mà ông gọi là bệnh gút suy nhược tiên phát (Goutte astheniqutì primitive) để phân biệt với bệnh gút thường chỉ gặp ở nam giới khỏe mạnh

- Năm 1819, Brodie B.C., một bác sĩ người Anh đã mô tả bệnh rõ hơn với những đặc điểm quan trọng của bệnh: Bệnh tiến triển chậm, không chỉ ảnh

hưởng lên khớp, bắt đầu từ viêm màng hoạt dịch sau đó có thể dẫn tới phá hủy sụn khớp

- Năm 1853, Charcot J.M., bác sỹ người Pháp đã phân biệt lâm sàng với các bệnh:

+ Thấp khớp cấp

+ Thoái hóa khớp

+ Bệnh gút

+ Bệnh viêm cột sống dính khớp

+ Bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên

- Từ năm 1858 Garrod A.B., bác sĩ người Anh đã đặt tên bệnh là viêm khới dạng thâp (Rheumatoid Arthritis) và tên này đã được dùng trên toàn thế giới cho đến nay

- Năm 1896, Bannatyne G.A bác sĩ người Anh mô tả tổn thướng khớp của bệnh VKDT trên Xquang

- Năm 1912 Billings F bác sĩ người Mỹ phát hiện yếu tố dạng thâp (Rheumatoid factor-RF)

- Năm 1940 YVaaler E và 1947 Rose H.M hai bác sĩ người Mỹ đã phát hiện được RF trong máu ngưồi bệnh bằng phản ứng ngưng kết giữa huyết thanh người bệnh với hồng cầu cừu có gắn N y

Globulin người (Phản ứng Waaler Rose)

- Năm 1956, Singer J.M và Plotz C.M., hai bác sĩ người Mỹ đã sử dụng hạt nhựa trơ thay cho hồng cầu cừu để gắn với y-Globulin người (Phản ứng y - Latex)

- Năm 1958, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm khớp dạng thấp đầu tiên và hoàn chỉnh của Hội Thấp khớp Mỹ đã ra đời (Tiêu chuẩn 1958, gồm 11 tiêu chuẩn)

1.3 Đặc điểm dịch tễ học

Tỷ lệ mác bệnh chung (Prevalence): 13% người lớn (trên 15 tuổi) ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh: 0,55% ngưồi lân

Số người mới mắc bệnh hàng năm (Incidence): 2530 người /100.000 dân Khoảng 50% bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm tuổi thọ Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thời nhất là tuổi 30 - 60

- Đa Số các nhà nghiên cứu đều thông nhất rằng sự xâm nhập các tê bào lympho T kích thích kháng nguyên ở màng hoạt dịch gây nên tình trạng viêm mạn tính trong bệnh viêm khỏp dạng thấp

- Các tế bào viêm trong đó có tế bào lympho T đi vào màng hoạt dịch thông qua lớp nội mạc trong của các mạch máu nhỏ, việc di chuyên này sẽ thuận tiện nhò sức ép của các phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-

1- LFF-1) và phân tử kết dính giữa các tế bào 1 (intercellular adhesion molecule-1 ICAM-1)

- Một số cặp allen của phức hợp hoà hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex- MHC) như HLA -DR1 và HLA -DR4 là cơ sỏ ban đầu dẫn đến bệnh VKDT và các phân tử trong các tế bào mang kháng nguyên tương ứng vối chúng (tế bào lympho B, tế bào có đuôi gai (dendritic cells), đại thực bào hoạt hóa) đều biểu hiện các kháng nguyên peptid đối với các tế bào lympho T

- Nitric oxide (NO) được sản xuố't bởi mọi loại tế bào sau khi kích thích bằng các cýtokin như IL -1, TNF a, interỉeron Y (IFN y) Nitric oxide làm tàng hoạt tính của các men cyclo -oxydase 1 và 2 (COX 1 & cox 2) dẫn đến việc tăng sản xuất các prostaglandin (PG) Nitric oxide cũng làm tăng sản xuất các gốc oxy tự do (Free hydroxyl radicals) và gây các tác động xấu tới chức năng của tế bào sụn trong bệnh VKDT Chúng hoạt hoá men tiêu metạlloprotein (metalloproteases), đảo lộn sự tổng hợp bình thường của các proteoglycan và collagen II, ức chế sản xuất prostaglandin E2, tăng sự chết tự nhiên của tế bào (apoptosis), mất điều chỉnh các Chất ức chế thụ thể Interleukinl (IL-1 Ra)

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

Tổn thương càn bản của bệnh là hiện tượng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch:

- Tăng sinh hình lông và lớp liên bào phủ gây dày màng hoạt dịch

- Giãn mạch và phù nề

- Lắng đọng tơ huyết trên mặt hình lông và lớp liên bào phủ

- Thâm nhập nhiều tế bào lymphocyt, plasmocyt

- Hình thành các màng máu (pannus):

+ Giai đoạn 1: màng hoạt dịch phù nề, sung huyết, thâm nhập tế bào viêm

+ Giai đoạn 2: tăng sinh và phì đại hình lông và lớp liên bào phủ, ăn sâu vào đầu xương dưới sụn

+ Giai đoạn 3: tổ chức xơ phát triển, thạy thế tổ chức viêm, dẫn đến dính kh’ớp và biến dạng khớp

5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LAM SÀNG

5.1 Biểu hiện lâm sàng

5.1.1 Điều kiện thuận lợi

- Viêm nhẹ một vài khớp ở chi

- Thời gian vài ngày đến vài tuần

5.1.3 Dấu hiệu toàn phát

- Dấu hiệu toàn thân: gầy sút, sốt, mệt mỏi, xanh xao

- Dấu hiệu ngoài khớp: viêm mông mắt, viêm màng ngoài tim, nốt thấp, viêm mạch máu thường nhẹ

- Dấu hiệu tại khớp:

+ Các dấu hiệu và triệu chứng có thể hồi phục (Reversible) liên quan tới hiện tượng viêm màng hoạt dịch:

Hư hỏng về chức năng và giải phẫu của khớp

Đau tăng cả khi dùng kháng viêm tích cực

Tổn thương sụn khớp, đầu xương

+ Sự phát triển của biến dạng khớp do viêm, do phát triển màng mạch, do huỷ hoại sụn và đầu xương, do tư thế bệnh nhân

Sự bất động, co rút cơ, gân, lỏng lẻo dây chằng, teo cơ do tư thế không đúng

Tổn thương xương và sụn do sự phát triển của các màng mạch (pannus),

do viêm Hiện tượng viêm các khớp ở bàn tay là biểu hiện phổ biến nhất của bệnh VKDT, tuy bệnh có thể ảnh hưởng tối bất cứ khớp nào, nhưng những khđp lớn như khuỷu, vai, gối, háng thường xuất hiện muộn hơn

- Dầu hiệu cận lâm sàng

+ Yếu tố dạng thâp (Rheumatoid Factor RF): dương tính ở 70% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

+ Tuy nhiên, yếu tố dạng thấp thường xuất hiện muộn (6 tháng đến 1 năm sau khởi bệnh)

+ Kháng thể kháng peptid cyclic citrullinated (Anti CCP): là một xét nghiệm ELISA, nhằm xác định IgG của một tự kháng thể trong huyết thanh hoặc huyêt tương đặc hiệu với peptid được tổng hợp từ gan dạng vòng, cyclic

citrullinated peptid, có thế’ giúp ích cho chẩn đoán sớm bệnh VKDT

+ X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)

+ Công thức máu: thường có giảm nhẹ hồng cầu - Diễn tiến tự nhiên của bệnh viêm khớp dạng thấp

Thời gian xuất hiện của bệnh rất khác nhau, có thể cấp tính hoặc mạn tính với nhừng triệu chứng nghèo nàn và có tới 1/3 các trường hợp bệnh kéo dài tới vài tháng trước khi bệnh nhân đi khám và được điều trị Mệt mỏi và khó chịu có thể là những dấu hiệu nổi bật và trong một số trường hợp có thể che lấp các triệu chứng tại khớp Diễn biến “sớm của bệnh" cũng khác nhau, từ những triệu chứng tuần tự, không ngừng lan dần thêm ra các khớp khác, đến những triệu chứng không rõ rệt từ hàng giờ đến hàng ngày trước khi biểu lộ và chỉ rõ rệt ở thời kỳ muộn, ở tuổi trung niên, Dấu hiệu đau cơ thường làm dễ nhầm lẫn, và ở một Số người hay thấy bệnh cảnh đau nhiều khớp cấp trước rồi sau mới tiến triển thành VKDT điển hình Với những người như thế thường tồn tại cả 2 loại triệu chứng và sau này cả 2 triệu chứng đau cơ và đau khớp đều góp phần làm hạn chế vận động

Trong những năm đầu tiên (5 năm đầu), bệnh VKDT thường diễn tiến tự nhiên như sau:

- Chỉ cồ một đợt viêm duy nhất (monocyclic) rồi tự lui bệnh (tự khỏi) trong khoảng thời gian 1 năm, chiếm tỷ lệ 20% các trường hợp

- Có thời đợt tiến triển (Polycyclic) và có xu hướng nặng dần lên, chiếm

tỷ lệ 70% các trường hợp

- Bệnh tiến triển nặng ngay từ đầu (Progressive), không có đợt tạm lui bệnh, chiếm 10% các trường hợp

6 CHẨN ĐOÁN

6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Cho đến nay cả thế giới còn đang sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh viêm khớp dạng thấp năm 1987 của ACR (American College of Rheumatology), gồm 7 tiêu chuẩn:

1 Cứng khớp buổi sáng (Morning stiffness)

2 Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis / Soft tissue svvelling) ở ít nhất 3 nhóm (trong Số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khới cổ chân, khớp bàn ngón chân hai bên)

3 Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp

cổ tay

4 Đối xứng (Symmetrical arthritis)

5 Nốt thếp (Rheumatic Nodules)

6 Tăng nồng độ yếu tố dạng thếp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh

7 Những biến đổi dặc trưng của bệnh trên X quang (Characteristic radiographic): vôi hình dải / sói mòn / khuyết xương ở bàn tay, bàn chân / hẹp khe khớp / dính khớp

Chẩn đoán xác định: khi có ằ 4 tiêu chuẩn các tiêu chuẩn lâm sàng phải kéo dài trên 6 tuần

Tiêu chuẩn này có: Độ nhậy 91,2% và độ đặc hiệu 89,3%

Chẩn đoán phân biệt:

- Lupus ban dỏ hệ thông

- Đau nhiều cơ dạng thấp (Polymyalgia Rheumatica)

- Viêm cột sống dính khới

- Các loại viêm khớp do tinh thể (Gout và Pseudogout)

- Thoái hoá khớp

- Các loại viêm khớp do vi trùng

6.2 Tiên lƣợng

- Diễn tiến của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân

- Tiên lượng nặng nếu là bệnh nhân nữ, tển thương nhiều khớp, tổn thương X quang sỏm

- Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10 - 15% bệnh nhân bị tàn phế, phải cần đến

sự trợ giúp của người khác (Giai đoạn III và IV theo Steinbrocker)

- Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân sớm bị suy giảm chức năng vận động

- Các yếu tốlàm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm khới dạng thấp gổm: + Bệnh lý tim mạch

+ Nhiễm trùng

+ Loãng xương

+ Các bệnh liên quan dến các thuốc kháng viêm (Steroid và NSAIDs)

Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao dộng nặng

- Tỷ lệ có các thay đổi đặc trưng của bệnh viêm khớp dạng thâp trên

Xquang:

+ Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50%

+ Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80%

7 BIẾN CHỨNG

7.2 Biến chứng của điều trị

- Tác dụng phụ của các thuốc kháng viêm: trên hệ tiêu hoá, hệ tim mạch,

hệ hô hấp, hệ cơ xương, hệ niệu, hệ tạo máu

- Tác dụng phụ của các thuốc điều trị cơ bản: trên cơ quan tạo máu, hệ miễn dịch (tăng nguy cơ nhiễm trùng và nhiễm lao)

8 ĐIỀU TRI

8.1 Mục tiêu điều trị

- Kiểm soát quá trình viêm và rối loạn miễn dịch của bệnh

- Làm giảm triệu chứng đau và viêm, duy trì các hoạt động bình thường

- Phòng ngừa các tổn thương khớp và duy trì chức năng của các khớp

- Phòng và tránh các biến chứng của bệnh và của quá trình điếu trị

- Giáo dục sức khoẻ, chế‘độ ăn uổng, tập luyện và phục hồi chức năng

8.2 Các phương pháp điều trị

- Điều trị triệu chứng đau và viêm:

+ Thuốc kháng viêm, giảm đau không có steroid + Thuốc kháng viêm nhóm steroid

- Điều trị cơ bản, điều trị vào cơ chế bệnh sinh, làm giảm hoặc làm ngưng

sự tiến triển tới tàn phế của bệnh bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi được bệnh (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs DMARDs)

- Điều trị hỗ trợ là các biện pháp ngoài thuốc như: giáo dục sức khoẻ, chế

độ ăn uống, tập luyện và phục hồi chức năng

- Điều trị và phòng ngừa các biến chứng của bệnh và của điều trị

- Các biện pháp kinh tế xã hội để giúp người bệnh có thể theo đuổi điều trị lâu dài

8.3 Điều trị cụ thể

Nguyên tắc: Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên

8.3.1 Điều trị triệu chứng: Cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động

nhựng không làm thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh

а Các thuốc kháng viêm không phải steroid (NSAIDs)

- Dicloienac: Uống hoặc Tiêm bắp: 75mg X 2 lần / ngày trong 3 - 7 ngày Sau đó uông: 50 - 75 mg X 2/ngày trong 4 - 6 tuần

Chú ý: Với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền căn bị bệnh lý dạ dày, phải dùng dài ngày), cần bảo vệ dạ dày bằng Misopostol hoặc thuốc ức chế bơm proton

- Hoặc dùng thuốc ức chế chọn lọc COX2:

Celecoxib 200mg ngày uống 2 lần, Meloxicam 15 mg ngày chích hoặc uống một lần

b Corticosteroid (Prednisolon, prednison, methylprednisolon)

- Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chò đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực (điều trị bắc cầu)

Thể vừa: 16 mg methylprednison (hoặc 20mg prednisolon), hàng ngày, 8 giờ sáng

Thể nặng: 40 mg methylprednison TM mỗi ngày

Giảm dần liều và cắt khi điều trị cơ bạn có hiệu lực (sau 3 - 6 tháng)

Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng nề, phản ứng viêm nặng nể, giảm bạch cầu hạt)

Bắt dầu 500 –l000 mg methylprednisolon TM trong 30-45 phút /mỗi ngày Điều trị 3 ngày liên tục rồi trỏ vể liều lmg/kg/ngày và giảm liều dần

Lặp lại mỗi tháng một liệu trình như trên nếu cần

- Sử dụng dài hạn (khi cần) Bắt đầu ở liều uông 16 - 20mg hàng ngày, vào

8 giò sáng Giảm dần và duy trì ở liều 5 -7, 5 mg vào 8 giò sáng hàng ngày

8.3.2 Điều trị cơ bần Do các BS chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi

Sử dụng nhóm thuốc chống thấp khới có thể làm thay đổi được diễn tiến

tự nhiên của bệnh (Disease Modiíying Anti Rheumatic Drugs - DMARDs) để làm ngưng hoặc làm chậm diễn tiến của bệnh, thuốc dùng đường uông, cần điều trị lâu dài và theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng trong suốt quá trình điều trị

Tập luyện (ảnh hưâng trực tiếp đến kết quả điều trị)

Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng các chức năng sinh lý của khớp

- Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu,

- Theo dõi và phòng ngừa các biến cô' tim mạch

- Phòng ngừa và điều trị loãng xương: calcium, vitamin D, bisphosphonat, calcitonin, hormon thay thế, vận động,

- Bổ sung các yếu tố tạo máu (Sắt, vitamin B12, acid íolic) và kiểm soát tình trạng viêm

9 THEO DÕI

- Bệnh nhân phải được theo dõi trong suốt quá trình điều trị

- Xét nghiệm định kỳ: CTM, vs, creatinin, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng

- Xét nghiệm máu đột xuất, chụp Xquang phổi khi cần, theo diễn biến bệnh

- Sinh thiết gan khi có nghi ngà tổn thương gan (khi có thay đổi men gan, khi tổng liều MTX > 4 g hay từ 610 năm điều trị)

- Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm thời khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp (+)mức độ nặng, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+)

- Tuổi thọ (nếu được điều trị đúng): giảm 3 - 5 năm so với người không mắc bệnh

10 CÁC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TR| TRONG TƯƠNG LAI

(THERAPEUTIC TARGETS)

1 Hướng vào các tế bào lympho T (T cells) bằng cách sử dụng:

- Các kháng thể đơn dòng chống CD4 (Anti CD4 Monoclonal Antibodies MAbs)

Các khống thể đơn dòng chống CD25 hay thụ thể của IL -2 (Anti CD25 Monoclonal Antibodies MAbs)

- Các vaccin với các thụ thể của Tề bào lympho T (T Cell

Recepters-TCRs)

- Các vaccin với các Tề bào lympho T bệnh lý tự thân

2 Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp hoà hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex-MHC) bằng vaccin với các peptid HLADR4

Cúc sản phẩm đã có mặt trên thị trường:

Etanercept (Enbrel-VVyeth) 1998

Infliximab (Remicade) 1999

Abatacept (BMS) 2000 Adalimummab (Humira Abbott) 2000

- Ribozom phản ứng với mRNA của TNF α để phá huỷ TNF α trong tế bào

- Sử dụng các cytokin và các chất kháng cytokin

+ Interleukin 10 (IL-10) hạn chế tác dụng gây thoái biến sụn của các tế bào đơn nhân (được gọi Interleukin kháng viêm), trong khi IL-4 lại làm tăng tác dụng này

+ Interleukin 4 (IL-4) có thể ức chế men cox 2 mRNA, ức chế sự sản xuất các cytokin viêm IL -1 p, IL- 6, IL- 8 và prostaglandin E2 từ các tế bào hoạt dịch '

+ Interleukin 13 để ức chế sản xuất các cytokin tiền viêm

+ Interíeron với tác dụng chống virus, chống tăng sinh, chống viêm

4 Hướng vào các phân tử kết dính (Adhesion molecules)

Dùng kháng thể đơn dòng chống phân tử kết dính 1 giữa các tế bào (Anti Intercellular Adhesion molecule 1 Monoclonal AntibodiesICAM MAb) để ngăn chặn sự tràn các tế bào viêm vào tổ chức khớp và làm giảm các đáp ứng viêm

5 Cấy ghép các tế bào gốc tạo máu tự thân (Autologous hematopoietic stem cell transplantation - ASCT) nhằm thay đổi các yếu tố di truyển của bệnh

6 Các liệu pháp điếu trị gen với mục đích tăng sản xuất các phân tử kháng viêm ngay tại chỗ có phản ứng viêm như màng hoạt dịch Các phân tử này cũng là các phân tử ức chế miễn dịch như IL -lRa, sTNFR, SỈL-1R, IL-10, IL-4, IL-13

7 Phong bế chức năng tác động

8 ức chế các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteinases - MMPs) bằng retinoids và các dẫn xuất của tetracyclin (Doxycycline, Minocyclin)

9 Các nguyên lý điều trị mới nhằm cải thiện hoạt động của tế bào

- Cản trở hoạt động của tế bào T thông qua tương tác giữa phân tử B7 và phân tử CD28 (B7/ CD28 interaction)

- Ức chế chức năng của tế bào T bằng cách ngăn cản sự kết hợp giữa phân

tỏ CDZ8 và phân tử B7 trong các tế bào biểu thị kháng nguyên presenting cells-APC) bởi cấu trúc MuCTLA -4lg (MuCTLA-4lg construct)

(antigen Dùng kháng gp (antigen 39 MAb (Anti gp(antigen 39 MAb) để ức chế miễn dịch bằng cách chống sự tương tác giữa gp -39 với CD40

- Giảm quá trình chết tự nhiên của tế bào (Programmed cell death/

apoptosis) trong các khớp viêm

10 Các biện pháp không sinh học mới có nhiều triển vọng:

- Cyclosporin: ức chế chức năng của lympho T

- Rapamycin: ức chế chức năng của lympho T và lympho B

- Leflunomid: ức chế chức năng của nhiều loại tế bào do ức chế tổng hợp pyrimidin

- Các thuốc này đều ảnh hưởng mạnh đến các đáp ứng miễn dịch nên sẽ

có hiệu quả tốt nhất khi sử dụng sớm, có thể kết hợp với các thuốc DMARD để tăng hiệu lực điều trị bệnh VKDT trong tương lai

- Mycophenolate Mofetil ức chế chức năng của lympho T và B do ức chế men inosine monophosphat dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purin

- Thalidomid ức chế mRNA của TNFα vì thế có thể có tác dụng trong các bệnh tự miễn như VKDT

- Các thuốc kháng viêm mới: ức chế chọn lọc men COX2, các thuốc

kháng viêm mổi (các thuốc kháng viêm cổ điển được thay đổi cách bào chế, kết hợp, thay đối cách Hấp thu để giảm bớt các tác dụng phụ)

KẾT LUẬN

Viêm khới dạng thâp là một bệnh không dễ dàng điều trị vì cho đến nay, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ, chúng ta vẫn chưa hoàn toàn biết rõ nguyên nhân

và cơ chế bệnh sinh của bệnh Tuy nhiên, vối cầc phương pháp điều trị toàn diện hiện tại, đa Số bệnh nhân duy trì được một cuộc sống gần như bình thường Việc

sử dụng thuổíc chống thấp khớp cải thiện bệnh (DMARD) cổ điển (đơn độc hoặc phô'i hợp với nhau) hoặc phối hợp với các thuốc mối như cyclosporin, mycophenolat mofetil, rapamycin, Leilunomid đã trỏ thành những điều trị chủ yếu chơ bệnh VKDT Những năm gần đây, những biện pháp điều trị sinh học kháng lại yếu tố hoại tử α (TNFα), kháng IL 1 đã được đưa vào điều trị vơiự kết quả đáng khích lệ Các thuốc này, hoặc dùng đơn độc hoặc kết hợp vối methotrexat sẽ rất hiệu quẳ với bệnh VKDT, tuy nhiên việc kết hợp này làm tâng chi phí điều trị rất nhiều vầ có’thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng nên cần rất thận trọng khi chỉ định (đặc biệt ở điêu kiện nưóc ta, khi các bệnh nhiễm trùng, lao còn khá phổ biến) và người bệnh càng cần được theo dõi sát