GIAO TRINH TIỀN LÂM SÀNG 3

I. NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI 1.1. Mục đích và nguyên tắc thăm khám Mục đích việc khám lâm sàng là tìm các triệu chứng bệnh để chẩn đoán. Các triệu chứng bệnh có thể được thể hiện một cách khách quan thầy thuốc có thể cảm nhận được, nhưng cũng có những triệu chứng chỉ có người bệnh cảm nhận và khai báo. Vì vậy thầy thuốc cần giải thích để người bệnh hợp tác. Cần khám theo trình tự để phát hiện càng nhiều triệu chứng giúp chẩn đoán được dễ dàng hơn và tránh bỏ sót tổn thương. Phải bộc lộ rộng vùng cần khám và luôn luôn so sánh với bên đối diện hoặc so sánh với một người bình thường khác. Khám chi trên người bệnh cởi trần, khám chi dưới người bệnh chỉ mặc quần lót, vì vậy cần có phòng khám bệnh kín đáo và người phụ tá. Thầy thuốc phải thuộc giải phẫu và các tiêu chuẩn của người bình thường (được gọi là mẫu chuẩn). Khi thăm khám cần phải biết mình khám bộ phận nào có cấu trúc và chức năng ra sao. Các dấu hiệu bất thường gợi ý loại tổn thương gì.

KHOA Y

BÀI GIẢNG TIỀN LÂM SÀNG III

KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG

CHI TRÊN – CHI DƯỚI

I NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI

1.1 Mục đích và nguyên tắc thăm khám

- Mục đích việc khám lâm sàng là tìm các triệu chứng bệnh

để chẩn đoán Các triệu chứng bệnh có thể được thể hiện mộtcách khách quan thầy thuốc có thể cảm nhận được, nhưng cũng

có những triệu chứng chỉ có người bệnh cảm nhận và khai báo

Vì vậy thầy thuốc cần giải thích để người bệnh hợp tác

- Cần khám theo trình tự để phát hiện càng nhiều triệuchứng giúp chẩn đoán được dễ dàng hơn và tránh bỏ sót tổnthương

MỤC TIÊU

1 Trình bày nguyên tắc thăm khám vận động chi

2 Xác định được các mốc và cấu trúc giải phẫu chi trên, chi dưới

- Phải bộc lộ rộng vùng cần khám và luôn luôn so sánh vớibên đối diện hoặc so sánh với một người bình thường khác.Khám chi trên người bệnh cởi trần, khám chi dưới người bệnhchỉ mặc quần lót, vì vậy cần có phòng khám bệnh kín đáo vàngười phụ tá.

- Thầy thuốc phải thuộc giải phẫu và các tiêu chuẩn củangười bình thường (được gọi là mẫu chuẩn) Khi thăm khám cầnphải biết mình khám bộ phận nào có cấu trúc và chức năng rasao Các dấu hiệu bất thường gợi ý loại tổn thương gì

1.2 Dụng cụ thăm khám

- Một giường khám có bề mặt phẳng (không có thànhgiường 4 bên)

- Một ghế đẩu (ghế không có tựa)

- Một thước dây mềm (để đo chiều dài và vòng chi)

- Một thước đo góc (đo biên độ vận động, trục chi)

- Một búa gõ phản xạ (khám phản xạ gân xương)

- Bút vẽ trên da (đánh dấu các mốc cần tìm)

- Kim đầu tù và tăm bông (khám cảm giác)

- Các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5-3 cm để đo nhanhchiều dài chi dưới so với bên lành trong một số trường hợpbệnh lý.

- Tổng quát toàn thân người bệnh: tư thế đứng, nằm, ngồi,

đi lại, thực hiện động tác Quan sát toàn bộ vùng chi cần khám:hình dáng, trục chi

- Tại chỗ vùng chi nghi có tổn thương: mô tả các triệuchứng nhìn thấy được: sưng, bầm tím, biến dạng, khối u, teo cơ,vết thương (vị trí, kích thước, dị vật, chảy dịch máu…), lỗ dò

- Nhiệt độ chi so với bên đối diện: Nóng thường do sunghuyết, tăng tuần hoàn bàng hệ, do viêm Lạnh do thiếu máunuôi dưỡng, tắc mạch

- Đánh giá trương lực cơ, sờ các đầu gân, kết hợp với vậnđộng đánh giá sức cơ

1.3.3 Đo chiều dài và đo vòng chi

- Đo chiều dài: xác định chi dài hay ngắn hơn bên đối diệnbao nhiêu

- Đo vòng chi: xác định chi sưng hay teo hơn bên đối diệnbao nhiêu

* Chọn mốc thích hợp tùy vùng chi cần đo và dùng bút

mềm (như các nếp nhăn da) vì các mốc xương luôn cố định Cácmốc xương thường là các mỏm, lồi củ nhô lên dưới da hoặc khekhớp sờ thấy được Các mốc xương dễ tìm được chọn là:

- Các mốc xương chi trên: mỏm cùng vai, mấu động lớn,mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm trên lồi cầu trong, mỏm khuỷu,chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ

- Các mốc xương chi dưới: gai chậu trước trên, mấu chuyểnlớn, mỏm trên lồi cầu ngoài, khe khớp gối ngoài, lồi củ xươngchày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngoài…

* Đo chiều dài: dùng thước dây đo chiều dài giữa hai mốc

xương đã chọn

- Chiều dài tương đối: chiều dài đo qua một khớp

- Chiều dài tuyệt đối: chiều dài đo không qua khớp

Chú ý: Khi đo phải để hai chi đối xứng nhau qua đường giữa và

so sánh

* Đo vòng chi Chọn một trong hai cách sau:

- Cách 1: từ một mốc xương đã chọn, đo lên hoặc xuốngmột đoạn 10, 15 hoặc 20cm, đánh dấu nơi này, sau đó dùng

thước dây đo vòng chi ngay nơi vừa đánh dấu Thực hiện tương

tự cho bên đối diện, so sánh

- Cách 2: đánh dấu điểm chi sưng hoặc teo nhất, đokhoảng cách từ điểm này đến một mốc xương, lấy số đo đó để

áp sang bên chi đối diện theo hướng ngược lại để tìm vị trí cầnđo; đo vòng chi và so sánh trị số đo được

1.3.4 Khám vận động

- Khám các vận động bình thường của khớp Đánh giá sức

cơ và đo tầm hoạt động của khớp (range of motion = ROM) Từ

đó kết hợp đánh giá hệ thần kinh vận động

- Tìm xem có vận động bất thường không Vận động bấtthường hay gặp khi có gãy xương, trật khớp, tổn thương dâychằng, sụn chêm khớp gối, đứt gân cơ

- Cách đo và ghi biên độ vận động của khớp

+ Đặt tư thế người bệnh trước khi khám:

Tư thế chuẩn là tư thế một người đứng thẳng, mắt nhìnthẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau, cánh tay, cẳng tay,bàn tay buông thỏng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào trong

Tư thế khởi đầu: là tư thế người bệnh trước khi bắt đầukhám và đo biên độ vận động Thông thường tư thế khởi đầu là

tư thế chuẩn, tuy nhiên trong một số động tác thăm khám có tưthế khởi đầu riêng Theo qui ước tư thế khởi đầu là 0°

+ Yêu cầu người bệnh vận động hết tầm mức một độngtác, dùng thước đo góc để đo và ghi trị số biên độ vận động tối

đa đo được kể từ mốc khởi đầu

Vận động các khớp được khám theo từng cặp theo haihướng ngược chiều nhau: gập - duỗi; sấp - ngửa; xoay trong -xoay ngoài; dạng - khép; nghiêng quay-nghiêng trụ Theo quiước khi ghi chép người ta ghi thành 3 số

Ví dụ: Đo tầm hoạt động gấp - duỗi khớp khuỷu được cáctrị số: gấp 150 độ; duỗi: 10 độ thì ghi như sau: G - D = 150°- 0°-10° (150o là trị số gấp và 10° là trị số duỗi)

Nếu một khớp bị hạn chế vận động mà tư thế khởi đầukhông phải 0° thì lấy trị số của tư thế khởi đầu này (so với tưthế chuẩn) làm gốc và đặt ở giữa Trị số biên độ vận động phíangược lại là 0°

Ví dụ: Khớp khuỷu bị hạn chế có tư thế khởi đầu là gấp 30°(so với tư thế chuẩn) Khi gập vào đo được 150° (so với tư thếchuẩn) thì ghi: G - D = 150° - 30° - 0°

1.3.5 Khám mạch máu

- Mục đích đánh giá sự thông hay có tắc nghẽn lòng mạch

do các tổn thương cơ, xương gây ra

- Khám mạch thường là bắt mạch vùng hạ lưu và so sánhvới bên đối diện, sờ nhiệt độ chi, quan sát màu sắc chi, đánh giátuần hoàn mao mạch đầu chi

1.3.6 Khám thần kinh

Mục đích đánh giá sự dẫn truyền thần kinh ngoại biên.Khám thần kinh bao gồm khám cảm giác, khám phản xạ vàkhám vận động (được học ở bài thăm khám hệ thần kinh).

1.3.7 Thực hiện các nghiệm pháp (test)

- Mục đích thăm khám nhằm tìm các triệu chứng bệnh màbình thường không biểu lộ ra ngoài Để thực hiện nghiệm phápcần có sự hợp tác của người bệnh Dựa vào cấu trúc giải phẫunên mỗi vùng chi có các nghiệm pháp khác nhau Các nghiệmpháp thường có tính chuyên biệt chỉ rõ loại và vị trí tổn thương(mạch máu, thần kinh, gân cơ, cơ, xương, dây chằng)

- Tùy loại tổn thương mà các nghiệm pháp được xem làdương tính sẽ có một hoặc nhiều triệu chứng như: đau, tê, biếndạng, vận động bất thường, thay đổi màu sắc, có tiếng kêu bấtthường…

II KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN

2.1 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG VÙNG VAI – CÁNH TAY

- Mỏm cùng vai: cong đều hài hòa cân xứng hai bên Trongtrường hợp trật khớp vai hoặc teo, liệt cơ delta có dấu hiệumỏm vai vuông.

Xương đòn: cong nổi rõ dưới da theo hướng từ trong ngoài, trước - sau khoảng 30°, thấy các hõm

Khớp cùng đòn: không nhô cao Trong trật khớp cùngđòn đầu ngoài xương đòn nhô cao và có dấu phím đàn dươngcầm

- Rãnh delta-ngực: thấy rõ nếp nhăn da Rãnh bị mất trongtrật khớp vai, gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay

- Mấu động lớn

- Trục dọc cánh tay khi nhìn thẳng (đánh dấu hai điểm giữacủa cánh tay ở 1/3 trên và 1/3 dưới, vẽ đường thẳng nối haiđiểm này) bình thường nối dài trục dọc này sẽ qua khe khớpcùng - đòn và giữa khuỷu

- Xương bả vai áp sát phía sau lồng ngực, bình thường cânxứng hai bên qua trục dọc cột sống, đường nối góc trên nganggai sống D3 và góc dưới ngang gai sống D7

b) Sờ, nắn

- Sờ các cơ và gân cơ: delta, thang, ngực lớn, trên gai, dướigai, tròn to, tròn bé, lưng rộng, răng cưa, quạ cánh tay, nhị đầu,tam đầu, cánh tay, bình thường các cơ săn chắc và không đau.Chóp xoay vai (rotator cuff) là nơi bám của các cơ dưới vai, trêngai, dưới gai, tròn bé Bình thường sờ ấn không đau

- Tìm 3 mốc xương: mỏm cùng - mấu động lớn - mỏmquạ Bình thường 3 mốc này tạo nên một tam giác vuông.

- Bình thường sờ phía trước dưới mỏm cùng vai sẽ chạmchỏm xương cánh tay Trong trật khớp vai ra trước không sờchạm chỏm xương cánh tay gọi là dấu ổ khớp rỗng

+ Đưa trước - đưa sau: Tư thế khởi đầu: tư thế chuẩn Biên

độ vận động bình thường: Vùng vai: 180°-0°-60o; khớp vai: 0°-40°

90°-+ Dang – khép: Tư thế khởi đầu: tư thế chuẩn Biên độ vậnđộng bình thường: Vùng vai: 180°-0°-75°; khớp vai: 90o-0°-20°.+ Xoay trong - xoay ngoài: Tư thế khởi đầu: có 2 cách khám:

Cách 1: Ngồi thẳng, cánh tay áp sát thân mình, khuỷu gập90°, cẳng tay hướng ra trước Xoay ngoài thì cẳng tay xoay rangoài thân mình; xoay trong thì cẳng tay xoay vào trong thânmình

Cách 2: Ngồi hoặc nằm, cánh tay dạng 90°, khuỷu gập 90°,cẳng tay hướng ra trước Xoay ngoài cẳng tay xoay về phía đầu;xoay trong cẳng tay xoay về phía chân.

Biên độ vận động: Vùng vai: 90°- 0°-80°; khớp vai:

90°-0°-30o

Hình 1.1 Vận động gấp – duỗi, dạng – khép, xoay

trong – xoay ngoài vai

Để dễ nhớ 3 vận động dưới đây được xem là bình thường:

- Khép: cánh tay khép, khuỷu gấp hoàn toàn, bàn tay có thể

áp che tai bên đối diện

- Xoay ngoài: cánh tay dang ngang vai, khuỷu gấp hoàn

toàn, bàn tay để được sau gáy

- Xoay trong: cánh tay áp xuôi dọc thân mình, khuỷu gấp,

bàn tay để sau lưng chạm góc dưới xương bả vai đối diện

Hình 1.2 Vận động khép, xoay ngoài, xoay trong cánh

- Giải thích hiện tượng: do lực truyền mạnh theo trục cánhtay lên vai, nếu cổ phẫu thuật bị gãy sẽ làm đau tăng lên, cùngđiểm đau chói khi ấn

* Nghiệm pháp co cơ chủ động có sức cản giữ gây đau

- Mục đích thăm khám: chẩn đoán viêm các gân cơ

- Thực hiện: yêu cầu người bệnh thực hiện một động tác đểgây sự co cơ gắng sức, thầy thuốc dùng tay cản giữ lại và hỏingười bệnh có đau tăng lên không.

- Giải thích hiện tượng: do co cơ gắng sức làm căng gân cơtương ứng, nếu gân này bị viêm sẽ làm đau tăng lên

- Giải thích hiện tượng: do động tác gấp khuỷu và xoay tronglàm gân nhị đầu dài trượt khỏi rãnh nhị đầu, nếu có viêm gânthì sẽ gây đau, nếu dây chằng ngang bị đứt thì gân này bị trượt

ra khỏi rãnh

Hình 1.3 Thực hiện nghiệm pháp Yergason

* Nghiệm pháp cánh tay rơi (Drop Arm Test)

- Mục đích thăm khám: chẩn đoán đứt, rách gân cơ trên gai(thuộc chóp xoay).

- Thực hiện: người bệnh ngồi trên ghế, thầy thuốc cho dangvai thụ động đến trên 90° thình lình buông tay ra, nghiệm pháp(+) khi cánh tay bị rơi xuống ngay

- Giải thích hiện tượng: do gân cơ trên gai bị đứt, rách nênkhông giữ được cánh tay tư thế dang, sẽ làm cánh tay rơi xuốngngay

Hình 1.4 Thực hiện nghiệm pháp cánh tay rơi

* Nghiệm pháp e sợ (Apprehension test)

- Mục đích thăm khám: đánh giá sự mất vững khớp vai dotổn thương dây chằng, bao khớp, sụn viền

- Thực hiện: người bệnh ngồi trên ghế, dang vai 90° Thầythuốc đứng phía sau, một tay nắm giữ cẳng tay cho xoay ngoàithụ động, một tay đẩy nhẹ khớp vai ra trước, nếu khớp vai mấtvững, người bệnh sợ bị trật khớp nên sẽ biểu lộ phản ứng trênnét mặt và gồng cơ chống lại Nghiệm pháp (+)

- Trục cánh tay- cẳng tay: nhìn thẳng: mở góc ra ngoài 165°-175° (trục cẳng tay lệch ra ngoài 5°-15°) Nhìn nghiêng: khuỷugấp 90° trục cánh tay qua mỏm trên lồi cầu (mỏm trên lồi cầungoài) và mỏm khuỷu.

- Các mốc xương: mỏm trên ròng rọc (MTRR), mỏm khuỷu(MK), mỏm trên lồi cầu (MTLC), chỏm xương quay

- Cách tìm chỏm xương quay: Sờ phía ngoài khuỷu, trướcmỏm trên lồi cầu (khi khuỷu gấp) có khối u tròn nhẵn, khi làmđộng tác sấp ngửa cẳng tay thì khối u này lăn dưới ngón taymình, thì đó là chỏm xương quay

- Liên quan bình thường các mốc xương:

+ Khuỷu duỗi: 3 mốc xương MTRR-MK-MTLC nằm trên mộtđường thẳng nằm ngang gọi là đường Nélaton Chỏm xươngquay nằm dưới MTLC

+ Khuỷu sấp 90°: 3 mốc xương MTRR-MK-MTLC tạo thànhtam giác cân đỉnh ở dưới gọi là tam giác Hueter Chỏm xươngquay nằm trước MTLC

b) Khám vận động: Bình thường khớp khuỷu có các vận động: gấp-duỗi và sấp-ngửa Các vận động khác nếu có là vận

động bất thường

- Vận động gấp-duỗi: Tư thế khởi đầu: tư thế chuẩn Yêu cầungười bệnh thực hiện các động tác gấp và duỗi chủ động Biên

độ vận động bình thường: G-D:150°-0°-0°

Hình 1.6 Thực hiện động tác gấp – duỗi khuỷu

- Vận động sấp-ngửa cẳng tay: Tư thế khởi đầu: người bệnhngồi thẳng, cánh tay khép sát thân mình, khuỷu gấp 90°, cẳngtay trung tính ngón cái chỉ lên trần nhà Yêu cầu người bệnhthực hiện các động tác sấp và ngửa cẳng tay chủ động Biên độvận động bình thường S-N: 90o-0°-90°

Hình 1.7 Thực hiện động tác sấp – ngửa cẳng tay

c) Các nghiệm pháp thường thực hiện

* Nghiệm pháp Tennis’s elbow

- Mục đích khám: chẩn đoán viêm gân mỏm trên lồi cầu.

- Thực hiện: yêu cầu người bệnh duỗi cổ tay gắng sức ngườikhám dùng bàn tay cản giữ lại Nếu có viêm gân mỏm trên lồicầu sẽ làm đau tăng lên

Hình 1.8 Thực hiện nghiệm pháp Tennis’s elbow

* Nghiệm pháp dạng-khép khuỷu

- Mục đích khám: đánh giá sự vững chắc của dây chằng bên

và các mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm trên lồi cầu trong

- Thực hiện: người bệnh duỗi thẳng khớp khuỷu, thầy thuốcmột tay nắm giữ cánh tay, một tay giữ cẳng tay kéo thụ độngdạng hoặc khép xem có di động bất thường không Nếu cónghiệm pháp (+).

- Ý nghĩa: đứt dây chằng bên trong hoặc ngoài hoặc có gãymỏm trên lồi cầu trong hoặc lồi cầu ngoài

Hình 1.9 Thực hiện nghiệm pháp dạng – khép khuỷu

2.3 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CỔ TAY – BÀN, NGÓN TAY 2.3.1 Tư thế người bệnh

Tư thế chuẩn, khuỷu có thể gấp hay duỗi

2.3.2 Thao tác thăm khám

a) Xác định các mốc giải phẫu

Bình thường khi nhìn thẳng trục cẳng tay kéo dài qua giữangón III và trục các xương bàn gặp nhau ở xương bán nguyệt;khi gấp trục các ngón II-V gặp nhau ở xương thuyền

b) Sờ, nắn

- Xương thuyền nằm ở đáy hố lào (giữa hai gân duỗi dài vàdạng dài ngón cái), ấn đau ít (do chạm nhánh cảm giác thầnkinh quay).

- Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ từ 1-1,5 cm

khớp được đánh giá chung Các động tác dưới đây đánh giá bàntay bình thường:

- Duỗi bình thường: tất cả các ngón duỗi thẳng trên một mặtphẳng

- Nắm tối đa: các đầu ngón II-V bị che giấu trong lòng bàntay

- Xòe: các ngón duỗi, dang rộng kẽ ngón

- Đối chiếu ngón I: Đầu búp ngón I chạm được búp ngón V

* Khám vận động các gân gấp – duỗi các ngón tay

- Gân gấp sâu các ngón tay: giữ đốt 2 cho gập đốt 3 cácngón tay

- Gân gấp nông các ngón tay: giữ đốt 1 cho gập đốt 2 đồngthời phải giữ không cho gập các ngón tay lân cận

- Gân duỗi chung các ngón tay: duỗi các ngón tay về phíamặt mu bàn tay

Hình 1.10 Khám gân gấp nông (dưới), gân gấp sâu

(trên)

d) Khám cảm giác ở lòng bàn tay (thần kinh quay, giữa,

- Thực hiện: yêu cầu người bệnh nắm chặt bàn tay, thầythuốc nắm giữ ở cổ tay đồng thời dùng các ngón tay chèn độngmạch quay và động mạch trụ Sau đó cho người bệnh xòe tay

ra, quan sát lòng bàn tay lúc này bị thiếu máu trở nên trắngbệch Để khảo sát động mạch quay thầy thuốc bỏ tay khôngchèn động mạch quay nhưng vẫn giữ nguyên tay chèn độngmạch trụ Lòng bàn tay hồng lại ngay nếu mạch quay thông tốt,không hồng hoặc hồng lại muộn > 2 giây chứng tỏ có sự tắcnghẽn hoặc động mạch quay không đủ khả năng cấp máu cho

động mạch trụ Khảo sát mạch máu các ngón tay thì chèn haibên ngón tay và buông ra từng bên.

Hình 1.12 Thực hiện nghiệm pháp Allen

* Nghiệm pháp Phalen

- Mục đích thăm khám: đánh giá sự chèn ép trong ống cổ tay

- Thực hiện: yêu cầu người bệnh gập thụ động tối đa khớp cổtay hai bên, giữ yên trong vài phút Nếu có sự hẹp ống cổ tay thìđộng tác làm đè ép thần kinh giữa làm người bệnh có cảm giácđau và tê các đầu ngón tay vùng dây thần kinh giữa chi phối

Hình 1.13 Thực hiện nghiệm pháp Phalen

Hình 1.14 Thực hiện nghiệm pháp Tinel

III KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI DƯỚI

3.1 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG VÙNG HÁNG – ĐÙI

Tư thế chuẩn, người bệnh nằm trên giường phẳng.

3.1.2 Thao tác thăm khám

a) Quan sát và sờ nắn

- Các mốc xương: gai chậu trước trên (GCTT); mấu chuyểnlớn (MCL); ụ ngồi

- Liên quan giữa các mốc xương:

+ Đường nối hai mào chậu khi đứng thẳng bình thường làmột đường nằm ngang (vuông góc với trục cột sống ở L4-L5).Đường nối hai GCTT bình thường cũng nằm ngang (trong phép

đo nhanh mức độ ngắn chi người ta cho bệnh nhân đứng trêncác miếng ván gỗ và quan sát hai GCTT, bề dày miếng ván làmức độ ngắn chi)

+ Tam giác Bryant: người bệnh nằm ngửa chân duỗi thẳng,

từ GCTT kẻ một đường thẳng góc với mặt giường và từ đỉnh MCL

kẻ một đường song song với mặt giường, hai đường thẳng sẽcắt nhau tại một điểm O; kẻ đường thẳng nối GCTT và MCL ta cómột tam giác vuông Bình thường đây là tam giác vuông cân.Bất thường là tam giác vuông không

+ Đường Nélaton-Roser: người bệnh nằm ngửa, háng gập

45o, kẻ đường thẳng nối GCTT-MCL và ụ ngồi; bình thường 3điểm nằm trên một đường thẳng

Tam giác Bryant và đường Nélaton-Roser xác định vị trí củaMCL Trong gãy cổ xương đùi hay trật khớp háng, MCL lên cao

do ngắn chi Bằng cách đo chiều dài tương đối và tuyệt đối

chúng ta cũng biết điều này Tam giác Bryant rất cần thiết trongphẫu thuật để làm tiêu chuẩn nắn xương (thí dụ trong mổ KHX

cổ xương đùi không mở ổ gãy)

+ Tam giác Scarpa: là tam giác giới hạn bởi cung đùi, cơ may

và cơ lược Bình thường trong vùng tam giác này sờ được hạchbẹn, bó mạch thần kinh đùi, ấn sâu hơn gặp cổ xương đùi Bìnhthường ấn vào tam giác Scarpa không đau Trong gãy cổ xươngđùi thì ấn rất đau, trong trật khớp háng ra sau thì không sờchạm cổ xương đùi được gọi là dấu ổ khớp rỗng

Hình 1.15 Tam giác Bryant và đường Nélaton-Roser

b) Đo chiều dài:

- Chiều dài tuyệt đối: Mấu chuyển lớn - lồi cầu ngoài (hoặckhe khớp gối ngoài)

- Chiều dài tương đối : Gai chậu trước trên - lồi cầu ngoài

Đo chiều dài tương đối và tuyết đối để xác định mức độ dàihay ngắn của chi so với bên đối diện Riêng vùng đùi còn đểchẩn đoán phân biệt tổn thương nằm trên hay dưới mấu chuyểnlớn Cách đo các chiều dài này đôi khi được mở rộng, thay vì đođến gối (hoàn toàn trong phần đùi), người ta có thể đo đến cổchân hoặc đến mỏm ức với điều kiện phải chọn mốc xương vàđặt tư thế hai bên giống nhau

+ Khám gấp-duỗi: Người bệnh nằm nghiêng 90o, chân cầnkhám đặt bên trên Gấp háng; gấp đùi vào bụng Duỗi háng:đưa đùi ra sau

+ Khám xoay trong-xoay ngoài: Người bệnh nằm ngửa, háng

và gối gập 90o Lấy trục cẳng chân làm mốc khởi đầu và đo biên

độ vận động Xoay trong: nắm cẳng chân đưa ra ngoài Xoayngoài: nắm cẳng chân đưa vào trong

Hình 1.18 Thực hiện động tác xoay trong – xoay ngoài

và người bệnh không đứng trụ được lâu

- Giải thích hiện tượng: bình thường khi đứng một chân, chânkia co lên sẽ kéo nếp mông lên theo, nếp mông bên chân co lêncao hơn nếp mông bên chân đứng, cột sống và khung chậukhông thay đổi Các cơ mông bên chân đứng sẽ co hết mức đểgiữ khung chậu và cột sống thẳng Trường hợp liệt cơ mônghoặc khi có sự chùng cơ mông do bệnh lý làm đoạn cổ và chỏmxương đùi ngắn lại, thì khi đứng trụ trên chân này, do cơ mông

không đủ sức gánh khung chậu nên vì trọng lượng của chân co

sẽ kéo khung chậu xuống, mào chậu bên chân co bị hạ xuống

và nếp mông bên chân co sẽ xuống thấp hơn hoặc ngang bằngnếp mông bên chân đứng, cột sống cong về phía chân đứng đểgiữ thăng bằng, và người bệnh không đứng được lâu

Hình 1.19 Thực hiện nghiệm pháp Trendelenburg

* Nghiệm pháp Thomas

- Mục đích thăm khám: chẩn đoán sự co rút gập khớp háng(do cơ thắt lưng chậu hoặc bao khớp háng)

- Thực hiện: người bệnh nằm ngửa và gập tối đa khớp hángbên lành (dùng hai tay ôm gối gập vào bụng); chân còn lại sẽgập theo, gọi là Thomas dương tính

- Giải thích hiện tượng: bình thường khi gập tối đa khớp hángmột bên, chân còn lại vẫn duỗi thẳng 0° Trường hợp khớp háng

bị co rút gập nhẹ, khi người bệnh nằm ngửa hai chân vẫn duỗithẳng vì được bù trừ bằng sự lệch khung chậu (cột sống thắtlưng sẽ ưỡn tối đa) nếu cho bệnh nhân gập hết mức đùi bên

lành vào bụng (để khung chậu đứng thẳng lại) thì chân co rútkhớp háng sẽ gập lên, mức độ gập tùy mức độ co rút.

Hình 1.20 Thực hiện nghiệm pháp Thomas

- Giải thích hiện tượng: bình thường thì đùi sẽ rơi xuống ngay

do trọng lượng của chi Trường hợp cơ căng cân đùi bị co rút thìvẫn giữ nguyên tư thế dạng và rơi xuống chậm

Hình 1.21 Thực hiện nghiệm pháp Ober

3.2 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG KHỚP GỐI – CẲNG CHÂN 3.2.1.Tư thế người bệnh

Tư thế chuẩn, người bệnh nằm trên giường phẳng

+ Trục đùi khi nhìn thẳng qua gai chậu trước trên và giữaxương bánh chè Trục cẳng chân từ lồi củ trước xương chày quađiểm giữa nếp cổ chân qua xương bàn II và ngón chân II.

+ Bình thường trục này tạo nên một góc mở ra ngoài 170°

+ Nếu góc này <170° gọi là cẳng chân vẹo ngoài (genouvalgum) và >170° cẳng chân vẹo trong (genou varum)

+ Trẻ chưa biết đi cẳng chân thường vẹo vào trong

b) Khám vận động khớp gối

- Vận động gấp-duỗi: 150°- 0°- 0°

- Không có dạng - khép, nếu có là dấu hiệu của tổn thươngbao khớp, dây chằng hoặc gãy xương

c) Các nghiệm pháp thường thực hiện

* Nghiệm pháp chạm xương bánh chè hay bập bềnh xương bánh chè

- Mục đích thăm khám: Chẩn đoán và đánh giá mức độ tràndịch trong ổ khớp gối

- Thực hiện: Dùng các ngón 1 và 3 của hai tay bóp vào cáctúi cùng bao khớp gối để dồn dịch đẩy xương bánh chè lên.Dùng ngón tay trỏ của một bàn tay ấn mạnh và thả ra nhanhvào phía trước xương bánh chè đẩy xương bánh chè ra sau, nếunghe tiếng “cụp! cụp!” của xương bánh chè chạm vào lồi cầuxương đùi thì chẩn đoán là test (+)

- Giải thích hiện tượng: bình thường lượng dịch trong khớpgối rất ít, nên xương bánh chè luôn luôn tì sát lồi cầu đùi Khikhớp gối có nhiều dịch sẽ đẩy xương bánh chè lên, lúc đó nếudùng ngón tay ấn đẩy mạnh xương bánh chè xuống, xương này

sẽ chạm vào lồi cầu đùi và nghe tiếng kêu “cụp” Trường hợplượng dịch nhiều thì không cần dùng các ngón tay bóp vào cáctúi cùng, nhưng khi lượng dịch quá nhiều bao khớp căng thìxương bánh chè cũng không chạm vào lồi cầu được, ngón tay cócảm giác đẩy xương bánh chè xuống và chao qua lại, nên dấuhiệu còn được gọi là “bập bềnh bánh chè” Tùy thuộc loại bệnh

lý mà dịch có thể là huyết thanh sinh lý, máu hay mủ

Hình 1.22 Thực hiện nghiệm pháp bập bềnh xương

kéo cẳng chân ra ngoài (dạng) và khép cẳng chân vào trong(khép) Nghiệm pháp (+) nếu có di động bất thường ở gối (xácđịnh rõ dạng hay khép).

- Giải thích hiện tượng: bình thường hệ thống dây chằng vàbao khớp bên trong và bên ngoài giữ vững không cho cẳng chân

có vận động dạng và khép Nếu dây chằng hoặc bao khớp bên

đó bị dãn hoặc đứt thì khớp không còn được giữ vững, dâychằng bên trong đứt sẽ có dạng (+), dây chằng bên ngoài đứt

sẽ có khép (+)

Hình 1.23 Thực hiện nghiệm pháp dạng – khép gối

* Nghiệm pháp ngăn kéo

- Mục đích thăm khám: chẩn đoán sự dãn hoặc đứt dâychằng chéo trước hoặc dây chằng chéo sau khớp gối

- Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, gối gập 90° Thầy thuốcngồi dùng mặt ngoài đùi giữ chặt bàn chân người bệnh xuốnggiường, dùng hai bàn tay nắm lấy cẳng chân sát gối kéo ratrước (thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước) hoặc đẩy ra sau(thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau) đồng thời quan sát sự di

động của lồi củ trước xương chày, nếu có sự di động bất thường

là nghiệm pháp (+)

- Giải thích hiện tượng: bình thường dây chằng chéo trước vàchéo sau giữ không cho mâm chày trượt ra trước hoặc ra sau.Nếu dây chằng chéo trước bị đứt thì mâm chày bị trượt ra trướckhi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước Nếu dây chằng chéosau bị đứt thì mâm chày bị trượt ra sau khi thực hiện nghiệmpháp ngăn kéo sau

Để giữ vững khớp gối ngoài các dây chằng bên, dây chằngchéo còn có sự tham gia của bao khớp, các dây chằng khoeocung sau nên khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo, thầy thuốcthường đặt bàn chân người bệnh ở 3 tư thế: trung tính, xoaytrong, xoay ngoài và xem ở tư thế nào thì có dấu hiệu rõ rệthơn

Hình 1.23 Thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước

-sau

Hình 1.24 Dấu hiệu ngăn kéo trước (giữa), ngăn kéo

sau (phải)

* Nghiệm pháp Lachmann

- Mục đích thăm khám: chẩn đoán đứt dây chằng chéo

- Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, gối gập nhẹ, thầy thuốcmột tay giữ chặt đùi, tay còn lại nắm lấy 1/3 trên cẳng chân kéo

ra trước hoặc đẩy ra sau đồng thời quan sát sự đi động bấtthường của mâm chày Nếu dây chằng chéo trước đứt thì mâmchày sẽ nhô ra trước và nếu dây chằng chéo sau đứt thì mâmchày bị đẩy ra sau Thực hiện nghiệm pháp này thay chonghiệm pháp ngăn kéo trong các trường hợp người bệnh khôngthể gập gối 90° được (bị gãy thân xương đùi kèm theo )

- Giải thích hiện tượng: tương tự nghiệm pháp ngăn kéo

Hình 1.25 Thực hiện nghiệm pháp Lachmann

* Nghiệm pháp Mac Murray

- Mục đích thăm khám: tìm triệu chứng của rách sụn chêm

- Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.Thầy thuốc một tay nắm lấy cổ chân người bệnh cho gập thụđộng khớp gối sau đó kéo duỗi gối, trong lúc duỗi đồng thời bẻcho cẳng chân xoay trong hoặc xoay ngoài đến khi duỗi thẳnggối Hỏi người bệnh động tác nào gây đau và vị trí đau chỉ sụnchêm bị rách (nghiệm pháp +)

- Giải thích hiện tượng: do sụn chêm bị kẹt trong khi gối duỗi

và xoay nên gây đau