BỆNH án sản KHOA

BỆNH ÁN SẢN KHOAA.. Tiền sử bệnh: + Bản thân: phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc, PP điều trị, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt, … o Không dị ứng.. o Nội ngoại khoa: chư

BỆNH ÁN SẢN KHOA

A HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên bệnh nhân: NGUYRẦN MAI HOA Tuổi: 32; Giới: Nữ

- PARA: 1001 ( MLT năm 2014 bé nặng 3200gr, đủ tháng)

- Nghề nghiệp: Già (Nội trợ).

- Địa chỉ: Vọng Thê - Thoại Sơn - An Giang.

- Ngày giờ vào viện: 04h30’ ngày 03/11/2016

B BỆNH ÁN

I Lý do vào viện :

- Ra nước âm đạo/ thai 36 tuần 3 ngày (SA quý 1).

- Vào ngày thứ 01 của bệnh

II Hỏi bệnh:

1 Quá trình bệnh lý: (Khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến

dưới, …)

+ Khoảng 04h30 ngày 03/11, sản phụ đột ngột thấy ra nước âm đạo màu trắng đục, lượng ít, loãng, mùi tanh, không kèm sốt, không đau bụng  vào viện

2 Tiền sử bệnh:

+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc,

PP điều trị, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt, …)

o Không dị ứng

o Nội ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ph Cân nặng: 40 kg Chiều cao: 1,5 m

o Phụ khoa: kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh đều, chu kì 30 ngày,

hành kinh # 4-5 ngày, lượng vừa, không thống kinh, không ghi

nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa

o Sản khoa: Lập gia đình năm 2013 PARA 1001: 2014 mổ lấy thai vì

ngôi mông, thiểu ối ,hậu phẫu 5 ngày, không nhiễm trùng hậu phẫu

o KHHGĐ: bao cao su

Đặc điểm liên quan bệnh:

TT Ký hiệu Thời gian (tính

theo tháng) TT Ký hiệu

Thời gian (tính theo tháng)

+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần

vật chất, …)

o Không ghi nhận tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường, các dị tật bẩm

sinh

III Khám bệnh:

1 Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trị, kích

thước, số lượng, di động, …)

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

- Tuyến giáp và hạch ngoại vi không to

2 Các cơ quan:

- Khám Sản

• Gò 1 cơn/10p

• VM cũ ngang vệ dài #10cm, lành tốt, khám không đau ngoài cơn gò

• Tử cung hình trứng, trục dọc

• Leopold: ngôi đầu, lưng trái, chưa lọt, TT: 140l/p

• BCTC: 26cm, VB: 90cm->ULCT: 2800g

• Âm hộ-âm đạo không sang thương

• CTC 3-4cm, xóa 70%, mật độ mềm, hướng trung gian

• Ối vỡ còn màng, nước ối trắng đục, không sờ chạm dây rốn

• Ngôi đầu,-2

• Khung chậu bình thường/ls

+ Tuần hoàn: Tim đều, tiếng T1 T2 rỏ, tần số 80 lần/phút Vị trí mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn IV, trên đường trung đòn (T)

+ Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, phổi trong, không ral

+ Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, Không tuần hoàn bàng hệ Gan lách không to

+ Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Cầu bàng quang không căng, dấu chạm thận-bập bềnh thận (-)

+ Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú.

+ Cơ – Xương – Khớp:.

+ Tai – Mũi – Họng:

+ Răng – Hàm – Mặt: Khám sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý + Mắt:

+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa phát hiện bệnh lý.

3 Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng toàn thân:

Bệnh tỉnh, da niêm hồng, không sốt.

- Triệu chứng cơ năng:

Bệnh ra nước âm đạo.

- Triệu chứng thực thể:

Bệnh tỉnh

• Gò 1 cơn/10p

• VM cũ ngang vệ dài #10cm, lành tốt, khám không đau ngoài cơn gò

• Tử cung hình trứng, trục dọc

• Leopold: ngôi đầu, lưng trái, chưa lọt, TT: 140l/p

• BCTC: 26cm, VB: 90cm->ULCT: 2800g

• Âm hộ-âm đạo không sang thương

• CTC 3-4cm, xóa 70%, mật độ mềm, hướng trung gian

• Ối vỡ còn màng, nước ối trắng đục, không sờ chạm dây rốn

• Ngôi đầu,-2

• Khung chậu bình thường/ls

4 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:

- Xét nghiệm huyết học:

+ Công thức máu 18 chỉ số.

- SA (29/9): Đklđ: 89mm, Cvđ: 310mm, Cdxđ: 70mm, Đknb: 90mm, Cvb: 320mm, ối#10-11cm

- CTG (17h15 04/10):

- TC gò 1-2 cơn/10p

- TTCB: 150l/p, DĐNT>5 nhịp, có nhịp tăng, không nhịp giảm

- → CTG nhóm I

- Xét nghiệm hình ảnh: X-Quang tim phổi thẳng.

Đo ECG

5 Tóm tắt bệnh án:

- Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân Nữ, 28 tuổi vào viện vì: Ra nước âm đạo.

• Sản phụ 28 tuổi, PARA 1001

• Tiền căn: MLT năm 2014 vì ngôi mông, thiểu ối, hậu phẫu 5 ngày không nhiễm trùng

• Sinh hiệu ổn

• VMC ngang vệ khám không đau ngoài cơn gò

• Gò 1-2 cơn/10p, TT 150l/p

• CTC 3-4 cm, xóa 70%, mềm, hướng trung gian

• Ối vỡ còn màng dịch ối trắng đục, không sa dây rốn

• Ngôi đầu, -2

• Kcbt/ls, ULCN: 2800g

- Triệu chứng cận lâm sàng:

- - SA (29/9): Đklđ: 89mm, Cvđ: 310mm, Cdxđ: 70mm, Đknb: 90mm, Cvb: 320mm, ối#10-11cm

- CTG (17h15 04/10):

- TC gò 1-2 cơn/10p

- TTCB: 150l/p, DĐNT>5 nhịp, có nhịp tăng, không nhịp giảm

- → CTG nhóm I

IV Chẩn đoán:

+ Bệnh chính: Con lần 2, thai 36 tuần 3 ngày (SA1), ngôi đầu, CDTT, ối

vỡ giờ thứ 7, hiện chưa dấu nhiễm trùng/ls, VMCMLT

+ Tiên lượng: Khá.

Hướng điều trị:

- Kháng sinh khi ối vỡ 12h

- Td M,HA, to/4h, TPTTBM/6h

- Td đau vết mổ

- Theo dõi sanh ngả âm đạo và sanh giúp bằng forceps khi đủ điều kiện/

Mổ lấy thai.