Đề cương mô hình định suất có trọng số (VN)

MỤC TIÊU CỤ THỂ • Tăng cường cung ứng dịch vụ y tế tuyến cơ sở bằng cách áp dụng mô hình định suất có trọng số để chi trả cho các dịch vụ điều trị ngoại trú tại các cơ sở y tế tuyến cơ

ĐỀ CƯƠNG MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ

TRỌNG SỐ

Hà nội, tháng 10 năm 2016

Dự án được thực hiện bởi liên danh

MỤC LỤC

1 GIỚI THIỆU 3

2 MỤC TIÊU CHUNG 3

3 MỤC TIÊU CỤ THỂ 3

4 XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ 5

4.1 NHỮNG TIÊU CHÍ CƠ BẢN 5

4.2 MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ 7

5 TRỞ NGẠI, RỦI RO VÀ CƠ CHẾ GIẢM NHẸ 10

5.1 CƠ CHẾ CHẶN CHƯA CÓ 12

5.2 THIẾU CUNG ỨNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE LIÊN TỤC 12

5.3 THANH TOÁN CHO VIỆC TỰ CHUYỂN TUYẾN 12

5.4 CƠ CHẾ THANH TOÁN THEO ĐỊNH SUẤT LÀ TỰ NGUYỆN HIỆN NAY 12

6 KẾT LUẬN 13

PHỤ LỤC 1-PHƯƠNG PHÁP LỰA CHỌN DANH MỤC 33 NHÓM BỆNH 15

PHỤ LỤC 2 - DANH MỤC CÁC NHÓM BỆNH – XẾP THEO HỆ CƠ THỂ NGƯỜI 21

PHỤ LỤC 3 - CHI TIẾT KỸ THUẬT VỀ MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ 23

PHỤ LỤC 4 - KẾ HOẠCH THỰC HIỆN CÔNG VIỆC ĐẾN CUỐI 2016 30

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

1 GIỚI THIỆU

Phái đoàn liên minh Châu Âu (EUD) đã giao nhiệm vụ cho Quỹ hỗ trợ của EU cho ngành y tế HF) tiến hành đánh giá mô hình định suất sửa đổi theo Quyết định 5380 và lập báo cáo đánh giá kèm theo khuyến nghị và lộ trình thực hiện mô hình định suất trong năm 2016 và 2017

(EU-Báo cáo đánh giá dựa trên phân tích tài liệu về chính sách và pháp lý, báo cáo tài chính, đi thực địa tại 4 tỉnh thí điểm định suất(Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa Thiên Huế và Khánh Hòa) và tổng quan nhiều báo cáo trong nước và quốc tế Chuyên gia EU-HF đã thực hiện đánh giá mô hình định suất sửa đổi trong giai đoạn từ tháng 9 đến tháng 11 năm 2015 và gửi báo cáo đánh giá kèm theo lộ trình thực hiện mô hình định suất mới vào tháng 12 năm 2015

Dựa trên kết quả báo cáo đánh giá, các chuyên gia EU-HF đề xuất với Bộ Y Tế xây dựngi mô hình định suất có trọng số dựa theo nhóm tuổi và giới thiệu phương pháp mới đơn giản để tính tổng quĩ định suất, suất phí cơ bản và phân bổ ngân sách định suất (quĩ định suất)

3 MỤC TIÊU CỤ THỂ

• Tăng cường cung ứng dịch vụ y tế tuyến cơ sở bằng cách áp dụng mô hình định suất có

trọng số để chi trả cho các dịch vụ điều trị ngoại trú tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở Điều này phù hợp với các mục tiêu chính sách y tế và các hoạt động mà chính phủ Việt nam (GoV) đang thực hiện, như là đàm phán về khoản vay Ngân hàng thế giới (WB) để hỗ trợ các cơ sở y tế tăng cường cung ứng dịch vụ y tế tuyến cơ sở, cũng như dự án đang thực hiện của Ngân hàng phát triển Châu Á (ADB) trong chương trình củng cố hỗ trợ chăm sóc sức khỏe khu vực, chủ yếu tập trung vào trạm y tế xã

• Tạo cơ chế chuyển nguồn lực và cung ứng các dịch vụ y tế cơ bản tới tuyến cơ sở và

giải quyết nhu cầu lớn và liên tục ngày càng gia tăng và liên tục về cung ứng các dịch vụ ngoại trú ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương, nhằm góp phần giảm quá tải tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, giảm chi phí và khắc phục những tác động tiêu cực của phương thức chi trả Phí dịch vụ (FFS)

• Đảm bảo chăm sóc sức khỏe liên tục Hiện nay theo luật BHYT, việc đăng ký khám chữa

bệnh tại cơ sở y tế khám chữa bệnh ban đầu (CSYT KCBBĐ) có thể được thay đổi theo

1 Quyết định số 122/QD-TTg, Hà nội, ngày 10 tháng 1 năm 2013

2 Quyết định số 139 /KH-BYT, Hà nội, ngày 1 tháng 3 năm 2016

mỗi quí 3 Việc thay đổi thường xuyên CSYT KCBBĐ gây khó khăn trong việc đảm bảo sự kết hợp và liên tục trong chăm sóc sức khỏe, để giải quyết vấn đề này cần trao đổi thông tin một cách hiệu quả và chuyển hồ sơ bệnh án của người bệnh giữa CSYT này sang CSYT khác Và điều này dẫn đến rủi ro làm tăng khám, chuẩn đoán và điều trị thừa Giải quyết vấn đề này sẽ góp phần tăng độ chính xác và tin cậy của hồ sơ bệnh án của người có thẻ BHYT và tiết kiệm chi phí

• Hỗ trợ trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe tại tuyến cơ sở Quan niệm

chất lượng chăm sóc sức khỏe tại tuyến cơ sở yếu kém dẫn đến tỷ lệ chuyến tuyến và tự chuyển tuyến cao do người bệnh vượt tuyến cơ sở y tế tuyến huyện 4 Điều này dẫn tới

tình trạng quá tải tại các CSYT tuyến trên (tuyến tỉnh và tuyến trung ương)

• Góp phần để đảm bảo bình đẳng, công bằng và đoàn kết thông qua việc đảm bảo hòa

quỹ và chia sẻ rủi ro giữa những người sử dụng dịch vụ y tế, mà không liên quan đến mức đóng phí BHYT và tình trạng sức khỏe của chủ thẻ (tránh tình trạng hớt váng)

• Nâng cao hiệu quả, hiệu suất và kiểm soát chi phí thông qua việc tạo cơ chế gác cổng

và thực hiện lập ngân sách tiến cứu qua việc áp dụng mô hình định suất như một hệ thống thanh toán đóng đến cuối Qua hệ thống này, nhà cung cấp được thanh toán trước một số tiền cố định cho một nhóm dịch vụ được xác định trước (gói định suất) cho mỗi cá nhân có thẻ BHYT trong một thời hạn xác định (theo quý)

• Hỗ trợ đạt được Bảo hiểm y tế toàn dân (UHC), đảm bảo tất cả mọi người tiếp cận

được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản và tạo nền tảng phát triển hệ thống chăm sóc sức khỏe công bằng, hiệu quả, chất lượng và bền vững tại Việt nam

• Mở rộng chăm sóc sức khỏe góp phần cải thiện chất lượng và thông qua phân bổ quỹ

cho cơ sở y tế tuyến cơ sở để cung ứng các dịch vụ y tế cơ bản được ưu tiên theo nhu cầu chăm sóc sức khỏe đã xác định

• Khuyến khích phát triển và sử dụng Hướng dẫn điều trị chuẩn 5 6 (STGs) để hỗ trợ việc

cải thiện chất lượng CSSK tại tuyến cơ sở, điều này có thể làm tăng tần suất sử dụng CSYT công cho các dịch vụ thiết yếu và cuối cùng làm giảm chi từ tiền túi cho các dịch vụ CSSK thiết yếu

• Hỗ trợ việc kê đơn thuốc gốc 7 và sử dụng thuốc trong Danh mục thuốc thiết yếu 8 9

nhằm mục đích hỗ trợ phát triển thông lệ kê đơn thuốc hợp lý tại tuyến cơ sở và hỗ trợ

3 Điều 26, khoản 2, Luật BHYT số 25/2008/QH12 Hà nội, ngày 14 tháng 11, năm 2008

4 Tran V.T., Hoang T.P., Mathauer I., & Nguyen T.K.P., Tổng quan tài chính y tế Việt nam, tập trung vào bảo hiểm xã hội: những khó khăn về thiết kế tổ chức và tổ chức thực hiện tài chính y tế và cách thưc để đẩy manh tiến trình bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, 2011, Hà nội, Tổ chức y tế thế giới

5 Quyết định số 3192/QĐ-BYT, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ngày 31 tháng 8, 2010

6 Quyết định số 3280/QĐ-BYT, Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị tiểu đường typ 2, ngày 9 tháng 9, 2011

7 Thông tư 05/2016/TT-BYT, Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Hà nội ngày 29 tháng 2, 2016

8 Thông tư 45/2013/TT-BYT, Ban hành danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần VI,Hà nội ngày 26 tháng 12,2013

giảm chi phí, với lưu ý là khoản chi về thuốc chiếm tỷ trọng 50% trên tổng chi tiêu về y tế tại Việt nam10

• Hỗ trợ cái thiện mã hóa ICD10 và hệ thống lập báo cáo tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở,

điều này sẽ cho phép kiểm soát tốt hơn chi tiêu y tế Thông tin về mã ICD10 trong biểu mẫu thanh toán thường cung cấp thông tin về những dịch vụ y tế cần thiết yêu cầu thanh toán Mỗi mã số ICD10 đại diện cho một bệnh cụ thể hoặc một nhóm bệnh của người có thẻ BHYT phải được kèm theo hồ sơ bác sĩ khám Mã số chuẩn đoán không chính xác sử dụng để hợp thức cho DVYT yêu cầu thanh toán có thể được xem như cố ý gian lận nếu người có thẻ BHYT không có chuẩn đoán như vậy

4 XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ

Sau khi Báo cáo đánh giá được duyệt vào tháng 12 năm 2015, Bộ Y tế đã yêu cầu EU-HF mở rộng hỗ trợ để thực hiện những khuyến nghị và lộ trình thực hiện mô hình định suất đã được chấp thuận theo đề xuất ban đầu, xây dựng mô hình định suất có trọng số dựa theo nhóm tuổi

4.1 NHỮNG TIÊU CHÍ CƠ BẢN

Các chuyên gia EU-HF đã có nhiều cuộc họp với Ban điều hành cải cách Tài chính y tế và Tổ công tác kỹ thuật (TWG) về Tài chính y tế với thành phần gồm đại diện của Bộ Y tế (BYT), Bảo hiểm

xã hội Việt nam (BHXHVN) để xác định các yếu tố chính của mô hình định suất có trọng số

Mô hình định suất có trọng số được đề suất xây dựng qua tham khảo bằng chứng khoa học, kinh nghiệm và thông lệ quốc tế tốt, và được điều chỉnh phù hợp với bối cảnh của Việt nam Mô hình đề suất dựa theo nhưng yếu tố chính sau đây:11 12 13

 Bắt buộc thanh toán định suất cho các dịch vụ ngoại trú (gói định suất) tại các cơ sở y tế

tuyến cơ sở

 Định suất được áp dụng thanh toán cho các dịch vụ KCB ngoại trú mà được phân biệt rõ

ràng với các dịch vụ được chi trả bởi phí dịch vụ (Hình 1) Kết hợp hai phương thức

thanh toán này (định suất và phí dịch vụ) để chi trả cho CSYT tại tuyến cơ sở nhằm hạn chế tối đã mặt hạn chế cuả các phương thức thanh toán này tới mức cao nhất có thể

 Chỉ áp dụng mô hình định suất có trọng số tại tuyến CSSKBĐ/CSYT tuyến cơ sở (gồm: bệnh viện huyện, trung tâm y tế huyện, phòng khám đa khoa, trạm y tế xã)

 Là gói dịch vu y tế thiết yếu và có thể chi trả được

9 Thông tư 40/2014/TT-BYT, Hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, Hà nội, ngày 17 tháng 11, 2014

10 Bs Pham Luong Son, Chính sách Bảo hiểm y tế tại Việt nam, s.1, VSS, 2015

11 John C Langenbrunner, Cheryl Cashin, Sheila O'Dougherty Thiết kế và thực hiện hệ thống phương thức chi trả: hướng dẫn thực hiện, Ngân hàng Thế giới, 14 tháng 5, 2009

12 Dionne S Kringos, Wienke G.W Boerma, Allen Hutchinson, Richard B Saltman, Xây dựng hệ thống CSSK ban đầu trong một Châu Âu thay đổi, WHO, Quan sát của Liên minh Châu Âu về các chính sách và hệ thống y tế, 2015

13 Hướng dẫn thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu tại những nước có nguồn lực thấp, Tổ chức y tế thế giới, 2012

 Có xem xét đến các nhu cầu chăm sóc sức khỏe ưu tiên14

 Trong giới hạn khả năng cung ứng dịch vụ CSSK của các CSYT tuyến cơ sở

 Phù hợp với trách nhiệm chi trả hợp pháp của quỹ BHYT (BHXHVN)

 Nhóm tuổi sẽ do Bộ Y tế/BHXH quyết định

 Hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi, suất phí cơ bản và tổng quỹ định suất cho từng tỉnh sẽ

do Bộ Y Tế/ BHXH tính Suất phí cơ bản và các hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi cho từng tỉnh sẽ là công cụ hỗ trợ cho việc hòa quỹ và chia sẻ rủi ro giữa các nhóm dân cư khác nhau, đây là một chức năng cơ bản của quỹ BHYT xã hội Cơ sở tính các hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi và suất phí cơ bản cho từng tỉnh tại tuyến trung ương như sau:

o Kiểm soát nguy cơ ngân sách và tài chính tại tuyến trung ương

o Bộ Y tế/BHXHVN sẽ có toàn quyền kiểm soát việc tính toán và thực hiện

o Có thể sửa đổi và điều chỉnh mô hình tại trung ương/tại một điểm (nhóm tuổi,

hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi, suất phí cơ bản, chỉ số giá tiêu dùng, v v )

o Năng lực kỹ thuật của nhân viên tại tuyến tỉnh và huyện thấp hơn

o Ngăn chặn bất đồng và việc thảo luận tốn thời gian giữa Sở Y tế/BHXH tỉnh, CSYT, tỉnh và huyện liên quan đến độ chính xác số liệu đầu vào để tính toán (các hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi, suất phí cơ bản, v v )

 Ngân sách định suất (phân bổ quỹ định suất) cho một huyện hoặc một CSYT sẽ do BHXH tỉnh tính toán dựa trên số liệu đầu vào từ Bộ Y tế/ BHXHVN (nhóm tuổi, tổng quỹ định suất cho một tỉnh, hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi, suất phí cơ bản) cho một tỉnh

Hình 1 Tổng Quỹ định suất – hai cấu phần

14 Niêm giám thống kê y tế 2014, Bộ Y tế

Đề xuất thực hiện tính toán chi phí gói định suất và áp dụng thông tư 3715 không được TWG của

Bộ Y tế chấp thuận Thay vào đó nhóm chuyên gia EU-HF được yêu cầu tính toán dựa trên chi tiêu lịch sử thực tế, vì hiện nay quỹ BHYT hiện chưa chi trả hết 7 thành tố chi phí cho các DVYT

và các đối tác ở địa phương cũng cho biết là thông tư 4316 và thông tư 3717 vẫn chưa thực sự hài hòa (một dịch vụ - một giá), điều này khiến cho việc tính toán rất phức tạp và trong một số trường hợp là không chính xác

4.2 MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ

Sau khi thảo luận và kết hợp với yêu cầu của BYT, EU-HF đã sửa đổi kế hoạch thực hiện cho các tháng còn lại của năm 2016 và có tính tới khả năng thực hiện tối đa để xây dựng mô hình định suất có trọng số cho các tháng còn lại của năm 2016 (xem Phụ lục 4) theo các nguyên tắc sau đây:

 Mô hình định suất có trọng số dựa trên 6 nhóm tuổi (0-4, 5-14, 15-24, 25-39, 40-59,

60+), theo nhóm tuổi của thống kê dân số quốc gia (Điều tra mức sống hộ gia đình) do

Tổng Cục thống kê 18 (GSO) và thống kê y tế quốc gia về bệnh tật và tử vong của Việt nam và thông lệ quốc tế về nhóm tuổi sử dụng tại một số quốc gia trên thế giới

 Các hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi được tính toán và tổng hợp dựa trên tần suất sử

dụngdịch vụ (lượt khám) và chi phí BHYT của các nhóm tuổi xác định theo biểu 79b Nhóm tuổi có tần suất sử dụng dịch vụ y tế và chi phí thấp nhất, được chọn là nhóm tham chiếu 19 (thông thường là nhóm khỏe mạnh nhất) Nhóm này sẽ có hệ số điều chỉnh bằng 1 và những nhóm tuổi khác sẽ có hệ số điều chỉnh được tính toán so với hệ

số điều chỉnh của nhóm tuổi tham chiếu

 Chỉ áp dụng mô hình định suất có trọng số cho dịch vụ điều trị ngoại trú tại các cơ sở

y tế tuyến cơ sở, gồm: Bệnh viện huyện, Trung tâm y tế huyện, Phòng khám đa khoa,

Trạm y tế xã

 Áp dụng mô hình định suất có trọng số tại cơ sở y tế tuyến cơ sở trong địa bàn toàn

tỉnh, bước đầu áp dụng mô hình định suất có trọng số tại hai tỉnh (TT Huế, Khánh Hòa)

trong tháng 1 năm 2017 và nếu thực hiện thành công sẽ mở rộng áp dụng cho toàn quốc trong năm sau đó

 Tính các hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi và suất phí cơ bản cho toàn tỉnh để đảm

bảo hòa quỹ, chia sẻ rủi ro và đoàn kết tại tuyến tỉnh

 Danh mục 33 nhóm bệnh được xác định trước – gói định suất (xem Phụ lục 2) được

xây dựng dựa trên phương pháp sau

o Xác định nhu cầu CSSK: theo số liệu báo cáo về nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật trên toàn quốc, tại các tuyến khu vực và tỉnh

o Chỉ các dịch vụ ngoại trú thiết yếu – không bao gồm các chương trình dọc (sốt rét, lao, HIV/AIDS, kế hoạch hóa gia đình, những bệnh lây qua đường tình dục), cấp cứu và chăm sóc răng miệng 20, năng lực của các CSYT tuyến

cơ sở (nhân viên, trang thiết bị, cơ sở hạ tầng, v v.) để cung ứng các dịch vụ ngoại trú liên quan đến 33 nhóm bệnh một cách hiệu quả và hiệu suất

o Mức độ sử dụng theo báo cáo ở biểu 79b (tần suất sử dụng và chi phí BHYT) được báo cáo tại CSYT tuyến cơ sở liên quan đến 33 nhóm bệnh

o Chỉ sử dụng số liệu được công bố chính thức hoặc/và số liệu được kiểm duyệt để tính toán và xây dựng mô hình (Niên giám thống kê y tế, số liệu từ BYT, BHXH Việt nam, BHXH tỉnh, Sở Y tế tỉnh, Tổng cục thống kê (GSO), v.v )

18 https://www.gso.gov.vn

19 Trong phân tích số liệu hiện tại, nhóm tuổi tham chiếu là nhóm tuổi 15-24

20 Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 Hà nội, ngày 14 tháng 11, 2008

 Tổng quĩ định suất được tính toán dựa theo số liệu báo cáo trong biểu mẫu 79b về chi

phí: thuốc, vật tư tiêu hao, khám, xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật thủ thuật liên quan đến 33 nhóm bệnh (gói định suất), số người có thẻ BHYT đã đăng ký KCB, tần suất sử dụng (số lượt khám liên quan đến 33 nhóm bệnh) và điều chỉnh theo Chỉ số giá tiêu dùng hiện hành 21 (CPI) về thuốc và DVYT (số liệu quốc gia gần nhất) sử dụng số liệu thống kê được công bố chính thức từ GSO Việt nam.22

 Phân bổ quỹ định suất (ngân sách định suất) cho một tỉnh, một huyện hay một CSYT

được tính toán sử dụng suất phí cơ bản (do Bộ Y Tế/BHXHVN cung cấp) và hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi cho 1 tỉnh (do Bộ Y Tế/BHXHVN cung cấp) và tổng số người có

thẻ BHYT đăng ký KCB tại một tỉnh, một huyện hoặc một CSYT

 PHẦN B PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (B2 Chất lượng nguồn nhân lực)- nếu đạt được tiêu chí này, CSYT sẽ được cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ

 PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (C1 An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ, C2 Quản lý hồ sơ bệnh án, C3 Ứng dụng công nghệ thông tin, C8 Chất lượng xét nghiệm, C9 Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc) - nếu đạt được các tiêu chí nêu trên, CSYT sẽ được cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ

 PHẦN D HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (D1 Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng, D3 Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng), nếu đạt được các tiêu chí nêu trên, CSYT sẽ được cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ

o Cải tiến liên quan đến các tiêu chuẩn quốc gia cho Trạm Y tế xã đến 2020 - nếu đạt được, CSYT sẽ được cộng 5% thêm vào quỹ định suất phân bổ 24 Nếu Trạm

21 CPI là một cách đo lương giá trung bình có trọng của của một rổ hàng hóa hoặc dịch vụ tiêu dùng ( ví dụ vận chuyển, thức ăn, chăm sóc y tế, v v )

22 Chỉ số giá tiêu dùng CPI cho thuốc và dịch vụ y tế cho 8 tháng 2016 so với cùng kỳ năm 2015 tăng 20,67%

https://www.gso.gov.vn/default_en.aspx?tabid=625&ItemID=16016

23 Tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện (Thông tư 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 về việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ KCB tại bệnh viện, và Quyết địnhn 4858/QĐ-BYT về việc thí điểm bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện )

y tế xã không đạt chuẩn quốc gia sẽ nhận được một phần quỹ định suất phân

bổ theo tỷ lệ tiêu chí đạt được Tỷ lệ đạt được sẽ tính theo tỷ lệ phần trăm trên tổng tiêu chí chuẩn (Ví dụ nếu một TYTX đạt 70% tiêu chí quốc gia cho TYT xã đến 2020, TYTX này sẽ nhận được thưởng 3.5% trên tổng quỹ định suất25)

o Sử dụng Hướng dẫn điều trị chuẩn quốc gia cho từng nhóm bệnh (ví dụ: cao huyết áp, đái tháo đường týp 2, v.v ), điều này có nghĩa kê đơn thuốc gốc và

thuốc thiết yếu Nếu đạt được, CSYT sẽ được thưởng 5% tổng quỹ định suất

CSYT không áp dụng tất cả Hướng dẫn điều trị chuẩn quốc gia hiện hành liên quan đến 33 nhóm bệnh sẽ nhận được mức thưởng theo tỷ lệ số STGs hiện hành đã sử dụng (Ví dụ nếu CSYT áp dụng 10 trong tổng số 20 STGs quốc gia đang áp dụng hiện hành, CSY sẽ nhận được 50% mức khuyến khích cho chỉ số này (5%), có nghĩa là sẽ nhận được thêm 2.5% tổng quỹ định suất

 Giải quyết các khoản bội chi và kết dư sẽ dựa trên các nguyên tắc sau:

o Kết dư sẽ hoàn toàn do CSYT sử dụng, nhưng phải áp dụng các tiêu chí sau:

 Tối đa 30% kết dư có thể được sử dụng để thưởng cho nhân viên

 Tối đa 20% kết dư có thể được sử dụng để đào tạo nhân viên

 Tối đa 50% kết dư có thể được sử dụng để nâng cấp năng lực (trang

thiết bị, cơ sở hạ tầng, phòng khám,v.v )

o Bội chi – CSYT sẽ thương lượng với BHXH tỉnh/BHXHVN để giải quyết bội chi

trên cơ sở tính đến nguồn tài chính sẵn có có thể sử dụng cho mục đích này

5 TRỞ NGẠI, RỦI RO VÀ CƠ CHẾ GIẢM NHẸ

Hiện nay một số nguyên nhân gây trở ngại cho việc thực hiện mô hình định suất ở Việt nam liên quan đến những quy định ở tuyến trên gây khó khăn cho việc thực hiện phương thức thanh toán định suất ở tuyến dưới Những qui định này có thể được giảm nhẹ tác động tiêu cực bằng cách điều chỉnh những qui định ở tuyến dưới hoặc trong thiết kế mô hình định suất và có thể giải quyết bởi BYT và BHXHVN ở giai đoạn sau khi có kết quả đầu tiên về việc thực hiện mô hình định suất mới Những trở ngại lớn nhất có liên quan là:

 Phân bổ quỹ định suất để chi trả cho các dịch vụ y tế (DVYT) cho người có thẻ BHYT ở

tuyến tỉnh dựa trên đóng góp của họ khi đăng ký KCB tại cùng tỉnh26 mà không có cơ

chế trợ cấp chéo giữa các tỉnh giàu hơn có dân số trẻ và khỏe hơn cho các tỉnh nghèo

hơn có dân số già và yếu hơn

24 Quyết định số:4667/QĐ-BYT về việc ban hành tiêu chuẩn quốc gia về Trạm y tế xã đến 2020, Hà nội, 7 thán 11

2014

25 Khuyến khích TYTX = % đạt được chuẩn quốc gia (70% của 5% bằng 3,5%)

26 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC, Hướng dẫn thực hiện Luật BHYT Hà nội, 24 thán 11, 2014

 Phân bổ quỹ định suất dựa theo mức đóng góp BHYT theo các nhóm bảo hiểm khác

nhau mà không dựa theo nhu cầu CSSK thực tế hay gánh nặng bệnh tật Điều này cũng

làm giảm khả năng trợ cấp chéo trong BHYT cho những người có nhu cầu sử dụng cao

hơn Kết quả là, không có hòa quỹ, không chia sẻ rủi ro và không đoàn kết giữa những người có thẻ BHYT

 Khả năng người có thẻ BHYT tìm kiếm, lựa chọn bất cứ CSYT cung ứng dịch vụ CSSKBĐ tại tuyến huyện nơi họ sinh sống (đăng ký KCBBĐ với CSYT có thể thay đổi hàng quý) sẽ dẫn tới sự không ổn định và thay đổi về số bệnh nhân và mức độ sử dụng dịch vụ mà

CSYT cung ứng theo thời gian27 Quy định này sẽ khiến cho việc lập kế hoạch hàng năm

là rất khó khăn, do đó phải lập kế hoạch hàng quý

 Sự thay đổi thường xuyên về đăng ký KCBBĐ gây khó khăn cho sự kết hợp và liên tục

trong chăm sóc sức khỏe, đòi hỏi một cơ chế trao đổi thông tin một cách hiệu quả và chuyển hồ sơ bệnh án của người bệnh giữa CSYT này sang CSYT khác Và điều này có

thể dẫn đến rủi ro làm tăng khám, chẩn đoán và điều trị thừa

 Có thể đăng ký KCBBĐ tại tất cả các tuyến trong hệ thống y tế từ tuyến trạm y tế xã đến bệnh viện tuyến trung ương khiến gia tăng nhu cầu và cung ứng dịch vụ cho các bệnh

đơn giản tại các tuyến cao với công nghệ phức tạp và chi phí cao.28

 Thiếu cơ chế chặn/gác cổng thích hợp và cơ chế chuyến tuyến đúng, với những quy

định hạn chế yếu đối với việc tự chuyển tuyến tới tuyến CSSK cao hơn có thể giới hạn đáng kể mức độ thực hiện hiệu quả và giảm tác động tích cực của việc thực hiện định suất

 Phương thức chi trả định suất có trọng số cần bắt buộc áp dụng đối với các CSYT tại

tuyến cơ sở (BVH, TTYT huyện, Phòng khám đa khoa, TYT xã) đăng ký KCBBĐ để có thể kiểm soát và giảm chi phí đáng kể trên tổng quỹ KCB ngoại trú Nếu phương thức chi trả định suất áp dụng tự nguyện như trong mô hình trước đây (Quyết định 5380) thì tác động tài chính sẽ rất hạn chế

Các cơ chế giảm nhẹ tác động tiêu cực có thể phân loại theo ngắn hạn và dài hạn:

27 Điều 26, Luật BHYT số.25/2008/QH12

28 Điều 26, Luật BHYT số.25/2008/QH12

5.1 CƠ CHẾ CHẶN CHƯA CÓ

a) Người tham gia BHYT đăng ký KCBBĐ được quyền sử dụng DVYT tại bất cứ CSYT KCB BHYT tại các tuyến huyện trở xuống trong cùng địa bàn tỉnh (Khoản 4, Điều 22, Luật sửa đổi bổ xung BHYT 46/2014/QH13)

Đề xuất cơ chế giảm nhẹ tác động:

 ngắn hạn: cải thiện cơ chế trao đổi thông tin tài chính và y tế (chiều ngang và chiều dọc)

 dài hạn: sửa cơ chế pháp lý

b) Người tham gia BHYT có thể đăng ký KCBBD tại tất cả các tuyến CSSKBĐ, từ TYT xã đến bệnh viện tuyến trung ương, sẽ khuyến khích nhu cầu và cung ứng các dịch vụ cho các bệnh đơn giản tại tuyến cao hơn với công nghệ phức tạp và chi phí cao

Đề xuất cơ chế giảm nhẹ tác động:

 ngắn hạn: a) sử dụng Hướng dẫn điều trị chuẩn

b) đưa ra quy định chuyển tuyến nghiêm ngặt hơn

 dài hạn: sửa cơ chế pháp lý

5.2 THIẾU CUNG ỨNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE LIÊN TỤC

Người tham gia BHYT đăng ký KCB với một CSYT có thể thay đổi hàng quý, điều này khiến số lượng bệnh nhân và dịch vụ y tế cung ứng không ổn định và thay đổi (theo điều 26, Luật BHYT

số 25/2008/QH12)

Đề xuất cơ chế giảm nhẹ tác động:

 ngắn hạn: a) lập kế hoạch hàng quý

b) cải thiện cơ chế trao đổi thông tin tài chính và y tế (chiều ngang và chiều dọc)

 dài hạn: sửa cơ chế pháp lý

5.3 THANH TOÁN CHO VIỆC TỰ CHUYỂN TUYẾN

Thanh toán bồi hoàn cho việc tự chuyển tuyến với mức cao từ quỹ BHYT là không phù hợp để giảm đáng kể việc tự chuyển tuyến

Đề xuất cơ chế giảm nhẹ tác động:

 ngắn hạn: đưa ra quy định bồi hoàn cho việc tự chuyển tuyến nghiêm ngặt hơn

 dài hạn: sửa cơ chế pháp lý

5.4 CƠ CHẾ THANH TOÁN THEO ĐỊNH SUẤT LÀ TỰ NGUYỆN HIỆN NAY

Đề xuất cơ chế giảm nhẹ tác động:

Thực hiện áp dụng BẮT BUỘC với tất cả các CSYT tuyến cơ sở (BVH, TTYT huyện, TYT xã, phòng khám đa khoa)

6 KẾT LUẬN

Việt nam đã có quá trình nỗ lực lâu dài để áp dụng cơ chế thanh toán định suất tin cậy và vững chắc, tuy nhiên cho đến nay kết quả đạt được vẫn còn nhiều hạn chế và chưa thuyết phục được lãnh đạo BYT áp dụng mô hình trên toàn quốc Do đó, có thể hiểu được khi Tổ kỹ thuật định suất cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố khi xây dựng mô hình trước khi quyết định Một phần trong tiến trình thảo luật hiện nay, EU-HF giải thích cho các thành viên TWG về những yếu tố cơ bản của mô hình định suất và hướng dẫn các thành viên để hiểu về ý nghĩa của mỗi quyết định, cho

dù cách thức áp dụng đã được sử dụng rộng rãi và giải thích rõ ràng29

Nói một cách khác, việc tập trung vào việc quản lý cải tiến chất lượng dịch vụ tại tuyến cơ sở và việc giới thiệu mô hình bác sỹ gia định sẽ tạo môi trường thuận lợi cho việc thực hiện cơ chế

thanh toán định suất trong tương lai Các bác sỹ gia đình mới tốt nghiệp có thể trở thành một

tác nhân làm thay đổi và tạo khuyến khích cho việc sắp xếp lại nguồn lực về con người, kỹ thuật

và tài chính cho tuyến CSSKBĐ

Một trong những khuyến nghị chính liên quan đến vấn đề chi phí và giảm chi tiêu cho y tế, là việc mở rộng gói định suất để bao phủ một số dịch vụ dự phòng liên quan đến giảm nguyên nhân gây bệnh tật chính (ví dụ: cao huyết áp, tiểu đường, một số bệnh về đường hô hấp, v v )

Liên quan đến nhiệm vụ cụ thể này của EU-HF, nếu thông tư về định suất được phê duyệt trong

năm 2016 để thực hiện trong năm 2017, quyết định về các yếu tố trong mô hình cần được

khẳng định để tránh gửi những yêu cầu mâu thuẫn tới nhóm chuyên gia EU-HF Đối thoại tích

cực về chính trị và kỹ thuật trong Chương trình Hỗ trợ chinh sách ngành y tế của EU giai đoạn 2

sẽ là một công cụ thích hợp cho việc này

Vì những lý do nêu trên, EU-HF đề xuất thực hiện một mô hình định suất đơn giản và chắc chắn

để sẵn sàng phát triển sau này và cần cải tiến để phù hợp với điều kiện thay đổi tại các CSYT

và việc mở rộng phạm vi dịch vụ chi trả cũng như cải thiện môi trường pháp lý Mô hình có thể góp phần giảm chi phí, tạo cơ chế chuyển nguồn lực hiệu quả đến tuyến cơ sở và tạo khuyến

khích làm tăng chất lượng cung ứng dịch vụ trong điều kiện hiện nay Các đặc điểm sau đây

của mô hình có thể tạo thuận lợi trong việc thực hiện và mở rộng phạm vi áp dụng mô hình:

 Danh sách các CSYT áp dụng phương thức chi trả định suất là Trạm y tế xã, Phòng khám

đa khoa, Trung tâm y tế huyện và Bệnh viện huyện Danh sách này có thể mở rộng sau

này tới các CSYT khác, ở các tuyến cao hơn với điều kiện là các CSYT mới sau này được

quy định cung cấp dịch vu CSSKBĐ, ví dụ đơn vị đào tạo bác sỹ gia đình cung cấp các

dịch vụ CSSKBĐ ở tuyến bệnh viện tỉnh hoặc tuyến cao hơn

29 Thiết kế và thực hiện phương thức chi trả cho nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe: Hướng dẫn thực hiện, John C Langenbrunner, Cheryl Cashin, Sheila O'Dougherty, Ngân hàng thế giới, 14tháng 5 năm 2009

 Việc kê đơn các loại thuốc cơ bản và thuốc gốc không qui định trong gói định suất theo

yêu cầu của TWG30 Trong tương lai, sau khi áp dụng rộng rãi Hướng dẫn điều trị chuẩn

và cải thiện cơ chế mua sắm thuốc, việc kê đơn thuốc cơ bản và thuốc gốc liệt kê trong STGs của mỗi nhóm bệnhtrong gói định suất, sẽ góp phần giảm chi phí và cải thiện chất

lượng

 Danh mục các nhóm bệnh được chi trả bởi định suất Đề suất bao gồm những nhóm

bệnh hay bị mắc nhất được chữa trị tại tuyến cơ sở chiếm tỷ lệ đến 50% lượt khám và

chi phí BHYT trong hai tỉnh lựa chọn (TT Huế và Khánh Hòa) Các bệnh khác với mức độ

thăm khám ít hơn và phức tạp hơn sẽ được chi trả bởi quỹ BHYT bằng phương thức phí

dịch vụ như hiện nay Trong giai đoạn thực hiện sau này, danh mục nhóm bệnh chi trả

bởi định suất có thể được mở rộng hơn để bao phủ với tỷ lệ cao hơn lượt khám và chi phí BHYT

 Xem xét đến thực trạng các Trạm y tế xã là một đơn vị hành chính trực thuộc Bệnh viện

huyện hoặc Trung tâm y tế huyện, việc phân bổ quỹ để cải thiện chất lượng và khuyến

khích nhân viên y tế làm việc tại TYT xã cần được đảm bảo và quy định đầy đủ dựa trên

số người tham gia BHYT đăng ký KCBBĐ và quỹ định suất được phân bổ

Việc lập kế hoạch CSSK và quản lý y tế tốt không thể thực hiện được nếu thiếu số liệu về nhu cầu CSSK, gánh nặng bệnh tật, chi phí và mức độ sử dụng hay thiếu các phân tích kết hợp các yếu tố này Những số liệu này và những phân tích liên quan giúp cho các nhà hoạch định chính sách biết được hệ thống cung ứng CSSK đạt được hiệu quả và hiệu suất như thế nào, khi so sánh với hiệu quả và hiệu suất cần đạt được

Tiếp theo những ý kiến đóng góp của các đối tác chính (BYT và BHXHVN), chi tiết kỹ thuật về mô

hình định suất đã được điều chỉnh và trình bày như dưới đây (xem Phụ lục 3)

Mô hình phương thức chi trả định suất mới và được cải tiến do EU-HF xây dựng sẽ đóng góp vào tiến trình thực hiện Chiến lược Tài chính y tế quốc gia và đạt được chỉ số thứ 2 trong Hợp đồng hỗ trợ cải cách ngành của Chương trình hỗ trợ chính sách ngành y tế giai đoạn 2 do EU tài trợ: Hướng tới công bằng và bình đẳng trong chăm sóc y tế tại Việt nam dựa trên “ tiến trình thực hiện cải cách cơ chế thanh toán BHYT”

“Hoàn thành thông tư, thí điểm và áp dụng rộng rãi mô hình định suất cải tiến, ở đây

“cải tiến” được hiếu là phương thức định suất mới, “ ngoài việc kiểm soát chi phí ( hạn chế việc sử dụng quá mức cần thiết các dịch vụ y tế tốn kém và chuyển tuyến không cần thiết tới tuyến cao hơn), còn giúp đảm bảo nguồn lực đầy đủ cho tuyến cơ sở và cung cấp hỗ trợ, khuyến khích cho nhân viên y tế cải thiện chất lượng cung ứng dịch vụ”

30 Thông tư 05/2016/TT-BYT, Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Hà nội, 29 tháng 2, 2016

Phụ lục 1-Phương pháp lựa chọn danh mục 33 nhóm bệnh

Quỹ hỗ trợ kỹ thuật của EU cho ngành y tế (EU-HF) sử dụng phương pháp tiếp cận từng bước một để lựa chọn danh mục nhóm bệnh đưa vào mô hình thanh toán định suất Do tính bảo mật của số liệu ban đầu, nên chuyên gia EU-HF đã phân tích số liệu cung cấp từ Bộ Y tế, Bảo hiểm XHVN, và các cơ quan có liên quan (Sở Y tế, BHXH tỉnh) và/hoặc một số cơ sở y tế:

 Số liệu thứ cấp và cấp ba từ thống kê chính thức các năm 2010- 2015 (Bộ Y Tế, Tổng Cục Thống Kê, v.v )

 Số liệu về số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở

 Số liệu về chi ngoại trú các năm 2014, 2015 và quí 1/2016

Các tiêu chí cơ bản lựa chọn danh mục nhóm bệnh và các dịch vụ y tế liên quan để thanh toán

từ phương thức định suất như sau:

 Chi trả cho các dịch vụ y tế cơ bản

 Danh mục các cơ sở y tế sẽ áp dụng mô hình định suất có trọng số (dưới đây gọi là mô hình)

 Các tỉnh/địa bàn sẽ áp dụng mô hình

 Năng lực cung ứng dịch vụ ngoại trú cơ bản của các cơ sở y tế

 Các nguyên nhân chính gây bệnh tật và các dịch vụ ngoại trú cần thiết có liên quan để điều trị một nhóm bệnh cụ thể

 Lựa chọn các nhóm bệnh dựa trên cơ sơ tham chiếu Hướng dẫn điều trị chuẩn (của Việt nam, Tổ Chức Y tế Thế Giới và các nước quốc tế) và theo Phân loại quốc tế về bệnh tật theo ICD-10 (phiên bản WHO 2016)

 Tần suất sử dụng dịch vụ y tế liên quan đến các nhóm bệnh được lựa chọn – tần suất khám và chi phí liên quan

Các bước dưới đây được thực hiện để lựa chọn các nhóm bênh theo các tiêu chí đã nêu ở trên:

1) Dịch vụ y tế thiết yếu

Bộ Y tế đã thống nhất chỉ áp dụng mô hình thanh toán cho các dịch vụ NGOẠI TRÚ thiết yếu

Chuyên gia EU-HF đã có những buổi họp với các đối tác địa phương liên quan đến việc lọc các dịch vụ ngoại trú theo Thông tư 43.31 Nhóm chuyên gia quốc tế và trong nước của EU-HF đã làm việc với Trung tâm y tế huyện Diên Khánh, bao gồm bệnh viện huyện và trạm y tế xã và Sở Y

tế tỉnh Khánh Hòa; SYT, DHC và CHS TT Huế; DoH Điện Biên, và DoH Cao Bằng Sau khi làm việc với các tỉnh, chuyên gia y tế của EU-HF đã lựa chọn và lọc lại danh mục các dịch vụ ngoại trú

31 Thông tư 43/2013/TT-BYT, Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh, Hà nội ngày 11 tháng 12 năm 2013