Điều trị bênh dị ứng

Mốt điều trị đặc biệt các bệnh dị ứng là Omalizumab đã có mặt trên thị trường trong những năm qua.Nó liên quan đến 1 kháng thể đơn dòng của người xuất xứ từ chuột dưới dạng những phức hợ

Chương 12

Điều trị bênh dị ứng

BS Michèle RAFFARD

Chuyên khoa Dị ứng

Centre Médical de l’Institut Pasteur, 75 rue de l’Eglise – 75015, Paris

mraffard@free.fr

Chương 12-a

Điều trị bệnh dị ứng

(BS Michèle RAFFARD)

Điều trị bệnh dị ứng một cơ quan nào đó dựa trên điều trị thuốc ,giáo dục để loại những kháng nguyên ,và điều trị miễn dịch đặc hiệu Những đề xuất điều trị dựa trên những bằng chứng công bố ,,có nghĩa là dựa trên những nghiên cứu có đối chứng với giả dược trên đủ

số lượng bệnh nhân Những nghiên cứu này cho phép công bố những giới thiệu dưới dạng có gạch chân đối với bệnh hen le GINA(www,ginasthma.com), đối với viêm mũi là l’ARIA,chúng đã được quốc tế công nhận Đối với chàm dị ứng trầm trọng ở trẻ em và mày đay mãn thì Bộ Y tế Pháp phát ra những giới thiệu đặc hiệu ,chúng cũng gồm cả viêm kết mạc

Mỗi cơ quan có tính đặc hiệu và điều trị thuốc tương ứng nhưng sự lọai bỏ những dị nguyên còn phụ thuộc vào môi trường sinh dị nguyên cũng như miễn dịch điều trị có chỉ định đặc biệt tùy theo cơ quan Cả hai có vai trò trọng yếu đối với điều trị bệnh dị ứng đều được bàn riêng (xem chương “ Sự loại bỏ”và chương “Miễn dịch liệu pháp”)-Những điều trị theo cơ quan đã được mô tả trong những chương tương ứng với phần thăm khám

Mốt điều trị đặc biệt các bệnh dị ứng là Omalizumab đã có mặt trên thị trường trong những năm qua.Nó liên quan đến 1 kháng thể đơn dòng của người xuất xứ từ chuột dưới dạng những phức hợp nhỏ tất cả các IgE lưu chuyển trong cơ thể và làm giảm phản ứng của mũi ,phế quản và toàn thân trong 1 số trường hợp sốc phản vệ do dị ứng thức ăn Tuy nhiên,loại kháng IgE có nguồn gốc vị thần di truyền là rất đắt tiền và chỉ dành cho hen dị ứng nặng không điều chỉnh được bởi những liệu pháp thông thường

Những thuốc của bệnh dị ứng

Sử dụng phần lớn các phân tử hoặc bằng đường toàn thân hoặc bằng đường tại chỗ; đường tại chỗ cho phép dùng liều thấp hơn và giảm rõ các tác dụng phụ,đặc biệt đối với corticoid nhưng không phải đường tại chỗ lúc nào cũng được bệnh nhân chấp thuân

THUỐC ĐƯỜNG TẠI CHỖ ĐƯỜNG TOÀN THÂN Dãn phế quản Hen Hen nặng

Kháng histamin Mũi-Mắt Mũi- Mày đay

Adrenalin 0 Sốc phản vệ

Corticoid Mũi-Phế quản-Da Hen-Sốc phản vệ

Bảng I – Thuốc dị ứng

Kháng histamin

Trình bày dưới dạng :viên nén ,siro, dung dịch nhỏ mũi ,nhỏ mắt

Đường toàn thân

* Thế hệ 1, tác động ngắn, hay gây buồn ngủ: Chlorpheniramin, Clemastine, Hydroxizine, Ketotifene, Oxatomide

* Thế hệ 2 : dùng 01 lần /ngày, ít tác dụng phụ: Azelastine, Cetirizin, Desloratadin, Ebastine, Fexofenadine ,Levocetirizine, Loratadine, Mequitazine, Mizolastine, Rupatadine

Đường tại chỗ: đối với mắt ,mũi ,không dùng đường da vì nguy cơ nhạy cảm

Cơ chế : chặn các thụ thể của histamin

Tác dụng phụ : buồn ngủ đối với thế hệ 1

Chỉ định : viêm mũi, viêm kết mạc, mày đay có kết hợp hay không với phù mạch, không có hoạt tính đối với phù mạch không do histamin cũng không hoạt tính đối với chàm và cả trong hen mà nhiều hoạt chất trung gian mạnh hơn được giải phóng lúc có phản ứng dị ứng

Cromon : cromoglicate natri

Trình bày : chỉ dùng tại chỗ : mắt và mũi

Cơ chế : chặn phản ứng dị ứng bằng cách cản trở sự đi vào dưỡng bào của canxi

Tác dụng Phụ :không

Chỉ định : viêm mũi ,viêm kết mạc dị ứng với IgE(giun đũa), có hoa5t tính dự phòng

Corticoid

Trình bày:

- Dạng toàn thân: Prednisone, Prednisolone

- Dạng tại chỗ: mũi, phế quản (dạng hít): Beclomethasone, Budesonide, Fluticasone

** Corticoid dạng hít trong hen tồn tại dưới nhiều dạng: dạng bột, dạng dịch treo trong ống có

áp lực, dạng dịch treo dùng cho khí dung như Budesonide dùng ở trẻ em ; dạng đơn độc hay kết hợp với ức chế bê ta 2

- Dùng đường da: lotion (nước xức) dạng lỏng, dạng kem chứa nhiều nước hơn dạng thuốc mỡ(chứa nhiều mỡ hơn )(xem bảng )

Cơ chế: giảm viêm

Tác dụng phụ: trường hợp dùng kéo dài bằng đường toàn thân gây nguy cơ teo tuyến thượng thận,loãng xương,cao huyết áp, tiểu đường

Chỉ định :

*Hen tùy theo cơ chế ,viêm mũi có hoạt tính mạnh hơn kháng histamin thế hệ 1 nhất là khi bị nghẹt mũi

* Điều trị lực chọn đối với chàm dị ứng hay chàm tiếp xúc ; sử dụng thận trọng vì

nó qua da gây tác dụng toàn thân nếu dùng kéo dài và gây teo da

*Kết hợp với Adrenalin để tránh phản ứng phản vệ chậm

*Rất cần thiết trong dị ứng thuốc qua da nặng

Nhưng chống chỉ định trong mày đay mãn ngoại trừ đợt phát bệnh nặng

Dãn phế quản

Trình bày

- Đường tại chỗ hít vào phế quản: ức chế bêta 2 (cùng dạng trình bày với corticoid, đơn độc hay kết hợp)

- Đường tại chỗ hít vào mũi và phế quản: kháng cholinergic, bromure ipratropium

- Đường dưới da: đối với Ức chế Bêta 2 và kháng cholinergic

Cơ chế: dãn phế quản

Tác dụng phụ :run

Chỉ định: hen

*Tác động tức thời đối với cơn hen hay theo yêu cầu: Salbutamol, Terbutalin

* Tác động kéo dài :diều trị nền: Salmetarol, Formoterol

Kháng leucotrien

Trình bày: viên nén cho người lớn, trẻ em

Cơ chế:giảm viêm do cản đường tạo ra lipoxygenase

+Cản trở 5 lipoxygenase

+ Cản trở FLAP(protit hoạt hóa mở 5)cho phép khóa thụ thể của tất cả các leucotrien +Chặn các thụ thể tế bào LT1 hay LT2

Tác dụng phụ : yếu

Chỉ định : bảo vệ trường hợp hen do vận động, tiết kiệm dùng corticoid,điều trị viêm mũi, nhưng có những đáp ứng tốt và xấu chưa lường trước

Epinephrin

Trình bày : dạng thuốc tiêm , dạng ống để tiêm sâu dưới da hay loại tự chích dùng cho

bệnh nhân (Anapen)

Cơ chế : cường giao cảm trực tiếp đường alpha và ß(co mạch)

Tác dụng phụ: run rẩy , mạch nhanh,rối loạn nhịp

Chỉ định : phản ứng phản vệ có tụt huyết áp nguồn gốc do thuốc, thức ăn hay sau khi bị ong đốt

Xử lý cấp cứu bệnh nhân

1 –Adrenalin =Anapen(dạng tự tiêm): + Bước đầu thao tác

:màu vàng dùng cho trẻ em 0,15mg cho trẻ dưới 12kg

Màu xanh lá dành cho người lớn trên 20 kg 0,30MG dùng 01 hay 02 ống

2 -Corticoid: Đường uống Solupred® Oro 20mg:trên lưỡi

Có thể tiêm bắp

3 -Kháng histamin viên nén hay sirô: đường uống (Kestin lyo®)

4 -Dãn phế quản dạng hít

Kháng sinh trường hợp có nhiễm trùng đã xác định

Lưu ý: không dùng Neomycin trong các chế phẩm cho da vì nguy cơ nhạy cảm

Độ mạnh tính kháng viêm của corticoid

Mức độ IV: hoạt tính rất mạnh

-Dermoval®clobetasol

-Diprolen® diproponiate của Beclomethasone

Mức độ III: hoạt tính mạnh

- Betneval® và Celestoderm® valerat của betamethason, Nerisone® valerat của Diflucortolon

-Diproson®dipropionat của betamethason

-Efficort® OH cortison aceponat

-Epitopic® 0,05 difluprenat

-Flixovat® propionat của fluticason

-Locoid®OH cortison 17- butyrat

Locatop®desonid

Mức độ II: hoạt tính vừa

- Celestoderm®valerat của betamethason

- Epitopic0,02® difluorprenad

-Locapred® , Tridesonid® desonid

- Topicort® desomytason

- Ultralan® flucortolon

- Synalar ® acetonic của flucinolon

Mức độ I : hoạt tính yếu

- Dermaspray, Hydracort ,Kerapharm : hydrocortison

- Bảng II- Phân loại chế phẩm dành cho da

Chương 12-b

Dự phòng và loại bỏ trong dị ứng

(BS Michèle RAFFARD)

Loại bỏ kháng nguyên là 1 phần nhất quán trong điều trị bệnh nhân dị ứng (1) Vì vậy cần phải xác định rõ kháng nguyên Sự loại bỏ này càng hiệu quả khi được thực hiện sớm Chẩn đoán sớm để quản lý dị ứng như Hội Hàn lâm Châu Âu về dị ứng đề nghị để có thể dự phòng hen và bệnh dị ứng

Sự dự phòng này chia ra 3 giai đoạn

- Dự phòng nguyên phát: trước khi xuất hiện các biểu hiện dị ứng

- Dự phòng thứ phát: sự loại các kháng nguyên được xác định

- Dự phòng cấp 3: tất cả điều trị nhằm thay đổi quá trình tự nhiên của bệnh, sự loại bỏ, thuốc

và miễn dịch trị liệu đặc hiệu

Dự phòng nguyên phát

Trước khi xuất hiện các biểu hiện dị ứng, dự phòng nguyên phát nhắm đến trẻ bú mẹ có nguy cơ phát triển dị ứng (viêm da dị ứng hay hen), có gia tộc dị ứng cùng với 1 trong 2 bố

mẹ dị ứng Người ta đề nghị quản lý môi trường để giảm dị nguyên mạt nhà, nhưng dị nguyên này chưa được nhận dạng thì chưa dị ứng

Các nghiên cứu của các nhóm phương Tây về việc cho bú mẹ ít nhất đến tháng thứ 5 cho kết quản không giống nhau: theo 1 số nhóm thì thức ăn từ sữa bò gây ra cơ địa dị ứng nhưng nhóm khác thì không Tuy nhiên,một khi đã công bố dị ứng sữa bò thì cần thay đổi thức ăn (sữa ít dị ứng)

Sự thống nhất là về sự thay đổi thức ăn trễ hơn: lúc 6 tháng (thịt, trái cây, rau củ) và sau 1 tuổi thì trứng, cá

Hút thuốc lá thụ động là bị cấm từ khi mẹ mang thai

Dự phòng thứ phát

Dựa trên sự loại bỏ các dị nguyên được nhận dạng bằng cách thay đổi môi trường bên trong nhà hay chế độ ăn

Loại bỏ mạt nhà

Dermatophagoides pteronyssinus & dermotophagoides farinae (mạt nhà trong nhà) và Blomia tropicalis

Sự nhạy cảm với mạt nhà là tùy thuộc vào lượng dị nguyên Sự tăng nồng độ mạt nhà kết hợp với sự cảm ứng thường xuyên hơn, đặc biệt trong hen

Sự phân bố địa lý của mạt nhà là gần như giống nhau trên tất cả các lục địa nhưng còn tùy vào nhiệt độ, độ ẩm, vĩ độ, độ cao-ở đường xích đạo ; đặc biệt có nhiều Blomia tropicalis Một vài thay đổi có tầm quan trọng với mạt nhà gọi là kho vì chúng có thể nhiễm vào các kho dự trữ các hạt

Phải thay đổi môi trường mà mạt nhà sống bằng cách xét đến sinh thái của chúng:

- Nhạy cảm với ẩm độ > 60% và nhiệt độ : 25°C (từ -18°đến +45°C)

- Tổ sinh thái: tất cả các vải sợi đặc biệt chăn chiếu, bộ đồ giường, gối nệm và vải thảm

- Dinh dưỡng: Mạt nhà trong nhà : vảy da

Blomia tropicalis : thực vật, mảnh vụn thức ăn

Bằng những biện pháp có thể người ta làm giảm nhiệt độ, độ ẩm của phòng (thông khí hay điều hòa) Hàng ngày phải phơi trải chăn chiếu Phơi nắng, drap giường thì thường xuyên thay và giặt trong nướ nóng, nệm nếu được thì hút bụi mỗi tuần cũng như đất nền Các biện pháp này nhằm giảm tải dị nguyên Không dùng chổi quét, nó làm bay bụi chứa các mạt nhà

mà phải dùng vải ẩm Đối với trẻ em, giảm thiểu tối đa việc dùng vải lông và phải thường xuyên giặt

Các sản phẩm hóa học diệt mạt nhà là Benzoat benzyle, 1 số có kèm axit tannic đề nghị dùng ở phương Tây bằng cách thoa vào bộ đồ giường dưới dạng bột, bằng cách phun xịt hay khí dung nhưng có thể kích ứng cho bệnh nhân.Phải thay mới thảm mỗi 3 tháng vì có thể gây hại cho người dùng lâu

Vải bao ghế, bao quần áo kháng dị ứng và kín hơi đối với mạt nhà và các mảnh vụn của chúng là 1 biện pháp khác, có thể hiệu quả hơn nhưng đắt tiền Nó bao phủ hoàn toàn nệm, gối, băng bít kín nhờ dây kéo trượt Nó bằng vải sợi được trát lên 1 lớp rối để cho bay hơi nước ;nhờ vậy tránh được hiện tượng thoát hơi nước Nhiều nghiên cứu cho những kết quả trái ngược khi so khiếm khuyết trong quá trình thực hiện

Ở Pháp de Blaye đã tạo ra 1 nghề mới : tư vấn y khoa về môi trường bên trong nhà Họ đến thăm nhà để nghiên cứu các ổ mạt nhà trong căn hộ của người bị hen do dị ứng mạt nhà Phải định lượng mạt nhà trong bụi của nệm và cho lời khuyên để họ tự loại bỏ nhằm có được các biện pháp thích nghi với sự nhiễm và với khả năng xã hội –kinh tế- sự can thiệp này cải thiện sự tuân thủ của người bệnh hen

Đối với Blomia tropicalis (6) là lau rửa tỉ mỉ phòng chính để loại các mảnh vụn thức ăn, điều này hữu ích

Bảng I

Nhìn chung

Thực hiện loại bỏ mạt nhà là khó

-Các biện pháp toàn cầu

-Giá của một vài phương pháp

-Là động cơ của bệnh nhân

Khả năng tạo niềm tin của bác sĩ là chủ yếu

Loại bỏ gián

Các công trùng này thích đến nhà bếp để tìm nước và thức ăn

Các biện pháp vệ sinh sẽ làm giảm chúng :

- Chùi rửa nhà bếp và xó xỉnh

-Đậy kín thức ăn

Thuốc diệt côn trùng dạng xịt có thể độc với người nếu dùng lâu

Dùng bẫy hay keo đặt trên đường đi của chúng cũng làm giảm được chúng

Loại bỏ các con vật

Tất cả vật nuôi trong nhà và tất cả các con vất khi đã chắc chắn về vai trò gây dị ứng của chúng phải được giải phóng dứt khoát (mèo, chó, chim, gà trống, heo, thỏ ,…)

Loại bỏ các vật nuôi trong nhà gây dị ứng cho bệnh nhân là làm biến mất triệu chứng hay

độ nặng nếu trước đây có tiếp xúc Thật vậy, trong 1 số trường hợp phản ứng quá mẫn của phế quản luôn tồn tại nhưng sự loại bỏ là hữu ích, nó làm giảm tải dị ứng và nguy cơ bị nặng

Sự loại bỏ 1 số vật nuôi đôi khi về tâm lý khó mà thực hiện được

Về sự mang lông mèo đến có trong thuyết của Chúa, người Bắc âu tìm thấy lông mèo trong máng ăn, nó được chuyển đến qua áo quần của trẻ (9-10)-Chúng lơ lững trong không khí và được giữ lại trong thảm lót

Sự phát hiện ra hàng loạt lông thú (11) có nội độc tố gia súc trong các trang trại Âu Châu làm giảm nguy cơ chúng trở thành dị nguyên (thuyết vệ sinh)

Loại bỏ các nấm mốc bên trong

Sự chùi rửa các vật liệu bị nhiễm nấm mốc cần có nước Javel, đặc biệt đối với máy điều hòa không khí nhưng trước đó phải có chẩn đoán chắc là dị ứng với nấm mốc Phải quản lý độ

ẩm trong nhà (lụt , rỉ nước , thông thoánng, thông khí)

Loại bỏ các cây trồng trong nhà

Nếu đã có bằng chứng là dị ứng với cây trog nhà bệnh nhân sau khi điều tr dị ứng học (test

da với lá hay phấn hoa) thì phải bỏ chúng ngay

Dự phòng cấp 3

Đó là tất cả những điều trị nhằm làm giảm triệu chứng

-Thuốc phải tái điều chỉnh tùy theo các dữ kiện mới

-Miễn dịch liệu pháp đặc hiệu đi kèm với loại bỏ dị nguyên

-Giáo dục nhằm cải thiện sự hợp tác trong điều trị và tránh nhập viện

Chương 12-c

Giải mẫn cảm - Điều trị miễn dịch đặc hiệu

(BS Michèle RAFFARD)

Điều trị miễn dịch đặc hiệu (ĐTMDĐH) là liệu pháp duy nhất làm thay đổi bệnh sử tự nhiên của bệnh dị ứng phụ thuộc IgE : viêm mũi - kết mạc và hen

Tổ chức y tế thế giới (1) định nghĩa ĐTMDĐH là cho một dị nguyên với liều tăng dần ở một người bị dị ứng, cho tới mức liều mà có thể giúp cải thiện các triệu chứng gây ra bởi một lần tiếp xúc sau đó với kháng nguyên này

Các thử nghiệm đầu tiên vào năm 1911 bằng đường tiêm Kể từ đó, một phương thức mới

đã dần dần được hoàn thiện : đường dưới lưỡi mà các bài báo đầu tiên ra đời vào năm

1986 Phương pháp này đã được công nhận bởi Viện Hàn lâm châu Âu về Dị ứng và Miễn dịch Lâm sàng vào năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới vào năm 1998 (1) và « Tổ chức Viêm mũi Dị ứng và Ảnh hưởng của nó đến Hen » (ARIA) vào năm 2001, và sau đó được cho phép sử dụng ở trẻ em dưới 5 tuổi từ năm 2005

Cơ chế

Nhiều nghiên cứu có kiểm soát đã chứng minh tính hiệu quả của 2 phương pháp mà các cơ chế tác dụng ngày càng được biết rõ hơn

ĐTMDĐH cải thiện các triệu chứng và số lượng thuốc sử dụng bằng cách làm giảm các tình trạng phản ứng ở mắt, mũi và phế quản, bằng cách làm giảm chọn lọc bạch cầu đa nhân ái toan và tế bào mast ở các niêm mạc dị ứng Người ta đã tìm thấy sự điều hòa miễn dịch (Hình 1) mà qua đó nhiều chất interleukin được huy động (IL-12, IL-10 và yếu tố kích thích chuyển dạng TGF-β (Transforming Growth Factor)) qua trung gian các lympho bào giúp đỡ (T helper) gây tương hợp như là Th Reg, Th17 và Th1 Người ta cũng có thể đo được sự gia tăng IgG4 đặc hiệu và IgA mà chúng làm giảm hoạt tính của các IgE

Các nghiên cứu chứng minh rằng ĐTMDĐH bằng đường dưới lưỡi có tác dụng miễn dịch bằng với ĐTMDĐH bằng đường tiêm dưới da, có cùng mức hoạt tính của tế bào lympho điều hòa (Th Reg và Th17) và sự gia tăng các kháng thể ức chế (IgG4)

Chỉ định đi ề u trị

Giải mẫn cảm được tiến hành cho viêm mũi - kết mạc dị ứng và hen dị ứng với các chất gây

dị ứng hô hấp (dị nguyên qua đường không khí)

Các khuyến cáo của GINA (Global Initiative on Asthma) xác định một cách đặc hiệu chỉ định điều trị này trong Hen tồn lưu nhẹ và vừa Các chỉ định theo ARIA là Viêm mũi ngắt quãng nặng và Viêm mũi tồn lưu nhẹ và vừa cho đến nặng

Theo Tonnel (3) mối quan hệ nhân quả giữa các thử nghiệm da hay các nồng độ IgE đặc hiệu phải được thiết lập rõ trong bệnh sử, trước khi tiến hành một ĐTMDĐH Hơn nữa, giống như trong GINA, ông nhắc đi nhắc lại rằng giải mẫn cảm với « rận giường » (acariens) chỉ được chỉ định sau khi đã tiến hành việc « tránh tiếp xúc » thật đúng mà vẫn không đủ tác dụng

Chống chỉ định điều trị

Các bệnh lý tổng quát nặng là chống chỉ định tuyệt đối : các bệnh tự miễn, thiếu hụt miễn dịch, nhiễm HIV, các bệnh ung thư và bệnh lý thận mãn tính, cũng như hen nặng hoặc không ổn định

Một số thuốc điều trị cũng có chống chỉ định : các thuốc ức chế β kể cả thuốc nhỏ mắt, vì chúng ức chế đường dẫn truyền giao cảm β2 và do đó có thể làm tăng các tác dụng phụ không mong muốn của ĐTMDĐH Các thuốc ức chế men chuyển (IEC) có thể kích hoạt các phản ứng phù mạch, cũng bị cấm cho phép

Riêng đối với ĐTMDĐH đường dưới lưỡi, các sang thương tồn lưu ở niêm mạc miệng như áptơ (aphte), li-ken phẳng xói mòn và các bệnh lý nha chu tồn lưu là chống chỉ định tuyệt đối

vì chúng có thể làm biến đổi sự hấp thu của các dị nguyên, bằng cách qua trực tiếp vào đường máu Ngoài ra, các bệnh lý miệng cấp tính chỉ là chống chỉ định tương đối, ví dụ như vết thương đơn giản, hậu quả của nhổ răng, của chăm sóc răng trong sâu hay viêm nướu thoáng qua

Các chống chỉ định khác bắt buộc phải trì hoãn hoặc ngưng ĐTMDĐH : hen không ổn định được, sốt cấp tính, có thai và trẻ em dưới 3 tuổi cũng như các bệnh lý dị ứng không ổn định khác kèm theo

Các phương pháp

Các dị nguyên sử dụng phải được tiêu chuẩn hóa, không thể sử dụng một hỗn hợp nhiều nhóm dị nguyên khác nhau như « rận giuờng » và các động vật Những nguy cơ bất tương hợp và không ổn định của các dị nguyên, mà thường có một tác dụng như men, có thể làm thay đổi hỗn hợp này, thí dụ như dị nguyên chính của « rận giường » là một men tiêu protein

mà có thể gây thoái hóa các protein khác

Có 2 phương pháp mà đường cho thuốc khác nhau :

- ĐTMDĐH : tiêm dưới da sâu, với đường dùng này các dị nguyên ở dạng dung dịch nước hay được hấp phụ trong phosphat calci hay hydroxid nhôm, để giảm phản ứng phụ sớm tại chỗ

- ĐTMDĐH dùng dưới lưỡi : giọt dưới lưỡi, giữ trong 2 phút sau đó nuốt vào hoặc nhổ

ra trong trường hợp có rối loạn tiêu hóa Các dị nguyên ở dạng dung dịch glycerine hoặc viêm nén

Người ta luôn phân biệt 2 giai đoạn của điều trị :

- Giai đoạn cảm ứng (induction) với sự gia tăng liều dần dần, kéo dài khoảng 3 tháng nếu dùng đường tiêm (1 lần mỗi tuần) nhưng hơi ngắn hơn một chút nếu dùng đường dưới lưỡi (30, 11 hoặc ngay cả 3 ngày) (Bảng I và II)

- Sau đó là giai đoạn duy trì, kéo dài 3 đến 5 năm để tránh tái phát nếu ngưng điều trị quá sớm

Một nghiên cứu tổng hợp kết quả (méta-analyse) của O’Hehir (4) năm 2007 chứng minh rằng ĐTMDĐH đường dưới lưỡi chống lại « rận giường » có hiệu quả lâm sàng và được dung nạp tốt hơn ĐTMDĐH đường tiêm

Miễn dịch liệu pháp đường tiêm là một hành vi y khoa (Bảng III) phải được tiến hành bởi một bác sĩ chuyên khoa dị ứng hay một bác sĩ điều trị gia đình, có trang bị tủ thuốc cấp cứu (Bảng IV) trong trường hợp phản ứng phản vệ hoặc cơn hen Theo khuyến cáo không nên chơi thể thao trong vòng vài giờ sau điều trị Thật vậy, phương pháp này thường gây các tác dụng phụ đôi khi khá nặng, ngược lại với đường dưới lưỡi chỉ có vài tác dụng phụ nhỏ và tại chỗ