KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP.. Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại trực tràng được nhiều bệnh viện trong thành phố th
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP HCM
Bùi Chí Viết * , Nguyễn Bá Trung * , Diệp Bảo Tuấn * , Đặng Huy Quốc Thắng * , Vương Nhất Phương * , Phạm Đức Nhật Minh * , Huỳnh Bá Tấn * , Ung Văn Việt * , Nguyễn Hồng Bắc * , Nguyễn Tấn Cường *
TĨM TẮT
Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp trên thế giới Mặc dù tần suất cĩ giảm nhưng kết quả sống cịn lâu dài khơng cải thiện Phẫu thuật là phương thức được chọn lựa Phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi được mơ
tả đầu tiên năm 1991 Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại trực tràng được nhiều bệnh viện trong thành phố thực hiện từ nhiều năm qua, chứng tỏ cĩ hiệu quả tương đương mổ hở Bệnh viện Ung Bướu bắt đầu triển khai thực hiện phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2009
Mục tiêu: Khảo sát kết quả bước đầu phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM
Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca, gồm 58 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu TP
HCM
Kết quả: Tuổi trung bình 52,3 ± 13,23 Tỉ lệ nam/nữ: 1,14 Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đi tiêu ra máu và vị
trí bướu nhiều nhất ở trực tràng (60,3%) Cĩ 3 trường hợp chuyển mổ mở Tỉ lệ dị miệng nối (6,9%) và tử vong (1,7%)
Kết luận: Kết quả phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi tương đương mổ hở Những lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn
ở vùng bụng đã được chứng minh
Từ khĩa: Ung thư đại trực tràng, phẫu thuật nội soi
ABSTRACT
EVALUATATION OF THE PRIMARY RESULTS OF LAPAROSCOPIC COLORECTAL
PROCEDURES AT HCMC CANCER HOSPITAL
Bui Chi Viet, Nguyen Ba Trung, Diep Bao Tuan, Dang Huy Quoc Thang, Vuong Nhat Phuong, Pham Duc Nhat Minh, Huynh Ba Tan, Ung Van Viet, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Tan Cuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 293 - 303
Colorectal cancer (CRC) is the most common in the word Although the incidence of CRC has been declining over recent year, long-term survival has not improved Surgery is the procedure of choice Laparoscopic colorectal procedures were first described in 1991 Long time ago, laparoscopic surgery has been performed in many hospital at HCMC to treat colorectal cancer Since 7/2009, HCMC Cancer Hospital has beging to perform laparoscopic surgery
Objectives: To evaluate the primary results of laparoscopic colorectal procedures at HCMC Cancer Hospital
Methods: Case sery study Include 58 CRC patients who were undergone radical surgery at HCMC Cancer Hospital
from 7/2009 to 7/2010
Results: Mean age is 52.3 ± 13.23 Male/female ratio: 1.14 The clinical symptom is the hematochezia and the most of
case located at the rectum (60.3%) It has 3 cases converted to open surgery (0.05%) Mortality is 1.7% Anastomotic leakage is 6.9%
Conclusions: The results of laparoscopic techniques in colorectal surgery is similar with open surgery The
advantages of the minimal invasive techniques for performing abdominal procedure have well demonstrated
Key words: Colorectal cancer, laparoscopic surgery
MỞ ĐẦU
Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư
thường gặp trên thế giới Theo ghi nhận ung thư quần thể
tại TP Hồ Chí Minh năm 2003 - 2004, ung thư đại trực
tràng đứng hàng thứ ba ở nam, thứ tư ở nữ và thứ năm ở
cả hai giới Xuất độ tăng nhanh sau tuổi 40 Xuất độ chuẩn
theo tuổi là 54 ở nam và 37 ở nữ
Tại Hoa Kỳ, ung thư trực tràng là bệnh ác tính đứng
hàng thứ 5 ở cả hai giới, năm 2000 cĩ 130200 ca ung thư
đại trực tràng mới được ghi nhận, 84% ung thư trực tràng
được điều trị bằng phẫu thuật Tại Pháp, ung thư trực
tràng chiếm 12% trong tổng số ung thư các loại, đứng hàng thứ hai ở cả nam và nữ
Ung thư trực tràng là bệnh dễ chẩn đốn sớm qua thăm khám trực tràng Đây là bệnh ung thư cĩ thể chữa khỏi nếu phát hiện ở giai đoạn sớm
Phẫu thuật vẫn là phương thức chủ yếu điều trị ung thư trực tràng Bên cạnh đĩ, việc phối hợp với xạ trị và hĩa trị làm tăng khả năng trị khỏi, giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ Trước đây, phẫu thuật chủ yếu là mổ hở Kể từ khi
* Bệnh viện Ung bướu TPHCM
Trang 2BS Phillip Mouret mổ cắt túi mật nội soi đầu tiên năm
1987, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã cĩ những bước tiến
đáng kể Phẫu thuật nội soi được ứng dụng vào các
chuyên khoa như sản, ngoại tổng quát, tai mũi họng, chấn
thương chỉnh hình, … gần đây, PTNS được áp dụng để
điều trị ung thư đại trực tràng từ năm 1990, bảo đảm bảo
tốt nguyên tắc trong điều trị ung thư, cĩ thể cắt đại tràng
đủ xa khối u như mổ hở, lấy được nhiều hạch, cắt các
mạch máu đại tràng tận gốc, cắt trọn mạc treo trực tràng
Bên cạnh đĩ, PTNS cĩ những ưu điểm như vết mổ nhỏ,
bảo đảm về mặt thẩm mỹ, bệnh nhân ít đau hơn, thời gian
phục hồi nhanh, bệnh nhân mau xuất viện
Bệnh viện Ung Bướu bắt đầu triển khai phẫu thuật
nội soi từ tháng 7/2009 đến nay Chúng tơi làm nghiên
cứu này nhằm mục đích nhìn lại quá trình chuẩn bị, kết
quả bước đầu phẫu thuật nội soi thực hiện tại bệnh viện
trong điều trị bệnh lý đại trực tràng Qua đĩ, chúng tơi rút
kinh nghiệm để thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị bệnh
lý đại trực tràng ngày càng hồn thiện và đạt kết quả tốt
hơn
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu loạt ca, gồm 58 bệnh nhân ung thư đại -
trực tràng được điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện
Ung Bướu từ tháng 7/2009 đến tháng 7/2010 Chúng tơi
thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án, xử lý số liệu bằng SPSS
13.0
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian 1 năm, chúng tơi ghi nhận cĩ
58 bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP
HCM
Giới tính
Nam 31 53,4
Nữ 27 46,6 Tổng cộng 58 100
31
27
0
5
10
15
20
25
30
35
Bệnh nhân nam nhiều hơn nữ Tỉ lệ nam/nữ = 1,14
Lý do nhập viện
Lý do nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ %
12
46
0 10 20 30 40 50
ĐAU BỤNG ĐI CẦU RA MÁU
Đi cầu ra máu là triệu chứng chủ yếu khiến bệnh
nhân đến nhập viện
Tuổi
Tuổi từ 29 → 78, trung bình 52,53 ± 13,23 tuổi
1
15 17
6
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Lứa tuổi thường gặp từ 50 → 69 tuổi
Địa chỉ
9
49
0 10 20 30 40 50
TP HCM TỈNH
Trang 3Bệnh nhân ở tỉnh nhiều hơn ở TP HCM
Vị trí bướu
Đại tràng
Đại tràng P
Đại tràng T Gĩc lách 1 1,7
Đại tràng
Gĩc gan + gĩc lách + chậu
35
0 5 10 15 20 25 30 35 40
ĐA PO ÂLÍP
ĐA
ÏI T RA ØNG P
ĐA
ÏI T RA ØNG T
ĐA
ÏI T RA ØNG CH ẬU HO ÂNG
TR ỰC TR ÀN G
ỐN
G H ẬU M ÔN
ĐT G ÓC G AN
- G ÓC LA ÙCH
- C
Đa số bướu khu trú ở trực tràng
Cận lâm sàng
CEA trước mổ: Từ 0,58 → 269 ng/ml Trung bình
14,2 ± 42 Chúng tơi ghi nhận cĩ 19/58 ca (32,8%) cĩ hàm
lượng CEA tăng trước mổ
Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm bụng trước
mổ, ghi nhận tình trạng ổ bụng bình thường
Cĩ 57/58 bệnh nhân được soi khung đại tràng Một
bệnh nhân khơng soi đại tràng vì được chẩn đốn là ung
thư ống hậu mơn
Trang 4Chẩn đốn và phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Chẩn
đốn
Cắt tồn bộ đại tràng
Cắt
ĐT phải
Cắt
ĐT trái
Cắt ĐT ngang
Cắt trước
Cắt trước thấp
Hartmann Miles
Tổng cộng
Đa pơlíp
Manh
Gĩc gan +
gĩc lách +
chậu hơng
Phẫu thuật cắt trước và cắt trước thấp được thực hiện nhiều nhất Đối với cắt đại tràng P, đại tràng
ngang, đại tràng T, đại tràng chậu hơng, chúng tơi đưa đoạn ruột mang bướu ra ngồi thành bụng qua một
đường mổ nhỏ và thực hiện cắt, khâu nối bằng tay, sau đĩ đưa đoạn ruột vào lại ổ bụng Trường hợp cắt
trước và cắt trước thấp, chúng tơi thực hiện cắt và khâu nối trong ổ bụng bằng cách sử dụng Stapler
ECHELON 60 FLEX và CDH 29 Trường hợp phẫu thuật MILES, chúng tơi dùng ECHELON 60 cắt đầu
trên đoạn ruột để tiện việc đưa ra da làm hậu mơn nhân tạo ngồi phúc mạc
Trang 52 5
6 1 8 22
5 9
0
5
10
15
20
25
CA
ÉT T OA
ØN B
Ộ Đ ẠI T RA ØNG
CA
ÉT Đ
T P
CA
ÉT Đ
T T
CA
ÉT Đ
T N GA NG
CA
ÉT T RƯ ỚC
CA
ÉT T RƯ ỚC TH ẤP
HA
RT M
AN N
M IL ES
Chúng tơi sử dụng 4 trocar cho các ca mổ, 5 trocar cho cắt tồn bộ đại tràng
Thời gian phẫu thuật
Phẫu thuật Thời gian (phút) Trung bình (phút)
Cắt ĐT ngang 135 Cắt ĐT phải 110 - 180 137 ± 27 Cắt ĐT trái 120 – 180 138 ± 33 Cắt trước 120 – 230 141 ± 39 Cắt trước thấp 110 – 360 162 ± 54
Cắt tồn bộ ĐT 180 – 240 210 ± 42
Xếp giai đoạn
Cĩ 5 bệnh nhân khơng xếp giai đoạn vì giải phẫu bệnh là lành tính (bướu tuyến ống, viêm, lao), cịn
lại 53 bệnh nhân được xếp giai đoạn như sau (DUKES cải tiến):
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Chuyển mổ hở
Cĩ 3 trường hợp (5,2%) phải chuyển mổ hở, một trường hợp do bướu dính dạ dày, hai trường hợp
dính vách chậu
Phương pháp phẫu thuật Chuyển mổ hở
Trang 6Không Có
Máu mất: 10 → 250 ml, trung bình 81 ± 51 ml
Tai biến trong lúc mổ: Có 1 trường hợp ñứt niệu quản P ñã ñược phát hiện kịp thời và xử lý ngay
trong lúc mổ (phẫu thuật cắt trước thấp)
Có 29 bệnh nhân ñược sử dụng dụng cụ khâu nối ruột (8 ca cắt trước và 21 ca cắt trước thấp)
Khoảng cách từ diện cắt dưới tới bướu trong phẫu thuật cắt trước thấp ghi nhận như sau: Có 18 ca ghi
nhận kết quả như sau
Khoảng cách (cm) Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Đa số diện cắt dưới cách u 5 cm Tất cả diện cắt ñều ñược thử, kết quả ñều không có tế bào ung thư
Có 5 bệnh nhân ñược làm hậu môn nhân tạo hồi tràng dự phòng (cắt trước thấp)
Biến chứng
Chúng tôi ghi nhận 43 trường hợp không có biến chứng Còn lại 15 trường hợp (25,8%) có biến
chứng, ghi nhận như sau:
Nhiễm trùng vết mổ 5 8,6
Xử lý biến chứng
Trang 7Không Có
Nhiễm trùng vết mổ 5 0 Tràn khí dưới da 1 0
Trong 5 ca viêm phúc mạc, phải mổ lại 4 ca, gồm 1 ca sau cắt ñại tràng ngang, 3 ca cắt trước thấp ñều
ñược làm hậu môn nhân tạo trên dòng (2 hồi tràng và 2 ñại tràng ngang) nghi do rò miệng nối (6,9%) 1 ca
viêm phúc mạc không mổ lại do bệnh nhân nặng và tử vong
Trong hai ca tắc ruột, 1 ca tắc ruột do u phân, một ca do thoát vị nội Cả hai ca ñều làm HMNT hồi
tràng
Một trường hợp chảy máu từ mạc treo ruột non gần miệng nối, trong phẫu thuật cắt toàn bộ ñại tràng
Tử vong
1 trường hợp do viêm phổi nặng/viêm phúc mạc do dò trực tràng âm ñạo sau phẫu thuật Hartmann
(ung thư trực tràng T4N2, xâm lấn vách chậu) (1,7%)
Giải phẫu bệnh
Kích thước bướu: 2 → 20 cm Trung bình 6,3 ± 3,3 cm
Giải phẫu bệnh: Chúng tôi ghi nhận như sau:
Giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Car tế bào nhẫn 1 1,7 Car tiết nhầy G1 1 1,7 Car tiết nhầy G3 1 1,7
Chúng tôi ghi nhận carcinôm tuyến grad 2 chiếm ña số
Liên quan giải phẫu bệnh và vị trí bướu
Vị trí bướu Giải phẫu
pôlíp
Đại tràng P
Đại tràng T
ĐT chậu hông
Trực tràng
Hậu môn
ĐT góc gan, góc lách, chậu hông
Tổng cộng
Ca tuyến
Trang 8G2
Ca tế bào
Ca tuyến
Ca tuyến
Bướu tuyến
Hạch
Có 56 ca phẫu tích hạch mạc treo Số lượng hạch phẫu tích 2 - 15 hạch/ca, trung bình 7,04 ± 2,8 hạch
Ghi nhận có 27 ca hạch di căn trên vi thể (48,2%), số lượng hạch di căn từ 1 - 7 hạch/ca, trung bình 3,37 ±
1,8 hạch
Số lượng hạch phẫu tích ghi nhận như sau:
Đa số trường hợp phẫu tích ñược 7 hạch
Số lượng hạch di căn ghi nhận như sau:
Số lượng hạch di căn
Số lượng hạch
4 1 0 1 0 0 0 0 2
Trang 95 0 0 3 1 0 0 0 4
6 1 0 1 1 1 0 0 4
7 2 4 0 0 0 0 0 6
8 0 3 0 0 1 0 3 7
9 0 0 0 0 1 0 0 1
10 0 0 0 0 0 1 0 1
13 0 0 0 1 0 0 0 1
15 0 0 0 1 0 0 0 1
Tổng cộng 4 7 5 4 3 1 3 27
Liên quan giữa phẫu thuật và số lượng hạch sinh thiết:
Phẫu thuật
Số lượng
bộ ĐT
Cắt
ĐT P
Cắt
ĐT T
Cắt ĐT ngang
Cắt trước
Cắt trước
Tổng cộng
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi có những bước phát triển trong 2 thập niên gần ñây, kể từ sau khi cắt túi mật nội soi
ñược xem như là tiêu chuẩn vàng trong ngoại khoa Mọi cơ quan trong ổ bụng ñều thực hiện ñược phẫu
thuật nội soi Đại trực tràng cũng không ngoại lệ Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý ñại trực
tràng cũng gặp nhiều khó khăn như: Đại tràng là một cơ quan không cố ñịnh, phân bố khắp bụng, phân bố
nhiều mạch máu lớn, tính ña dạng của phẫu thuật, thời gian phẫu thuật lâu dài, có nhiều cơ quan quan trọng
Trang 10liên quan như niệu quản, … phẫu thuật nội soi ñược chỉ ñịnh cho bệnh lý ñại trực tràng, lành tính và ác tính
như: Túi thừa, bệnh Crohns, viêm loét ñại tràng, sa trực tràng, xoắn ruột, pôlíp hay ung thư
Bệnh viện Ung Bướu triển khai thực hiện phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2009
Các bước chuẩn bị
Bệnh viện Ung Bướu tiếp nhận dàn máy mổ nội soi từ tháng 10/2008 do tổ chức từ thiện tại Mỹ tặng
Năm 2010, Bệnh viện ñã trang bị dàn máy phẫu thuật nội soi mới của Hãng Karl Storz ñể phục vụ bệnh
nhân
Tổ chức học lý thuyết từ tháng 3/2009 ñến tháng 4/2009 tại Bệnh viện Ung bướu, do PGS TS
NGUYỄN TẤN CƯỜNG, Bệnh viện Chợ Rẫy hướng dẫn
Tổ chức học thực hành trên mô hình tháng 5/2009 tại Bệnh viện Ung bướu, do công ty Johnson &
Johnson tài trợ
Học lớp Phẫu thuật Nội soi ổ bụng từ tháng 10 - 12/2009 tại Trung tâm Huấn luyện PTNS Bệnh viện
Đại học Y Dược TP HCM
Từ tháng 11/2009, chúng tôi bắt ñầu tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng cho bệnh nhân ung thư ñại
trực tràng tại Bệnh viện Ung Bướu, với sự hỗ trợ và chuyển giao kỹ thuật của các bác sĩ thuộc Trung tâm
Huấn luyện Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược
Tuy thực hiện sau các ñơn vị khác trong thành phố, nhưng chúng tôi có một số thuận lợi như sau:
Sự quan tâm và chỉ ñạo sâu sát của ban giám ñốc và ñảng ủy, kịp thời ñáp ứng các nhu cầu về vật tư
thiết bị, dụng cụ phẫu thuật như dụng cụng khâu nối tròn, dụng cụ khâu nối thẳng gập góc, mua sắm máy
móc (dàn máy nội soi hoàn toàn mới, máy cắt ñốt siêu âm) Ngoài ra, chúng tôi còn ñược sự giúp ñỡ tận
tình của Công ty Johnson & Johnson trong việc cung cấp vật liệu dùng trong thực tập mổ nội soi
Các bác sĩ ñã có kinh nghiệm mổ hở trong thời gian dài trước khi thực hiện hiện phẫu thuật nội soi,
nên chỉ cần thời gian ngắn ñã làm quen thao tác trong phẫu thuật nội soi Mặt khác, do kinh qua mở hở
nhiều nên việc xử lý các bất thường về mạch máu, bất thường giải phẫu học ñược tiến hành thuận lợi
Tuy nhiên, chúng tôi cũng gặp một số khó khăn như sau:
Do ñã quen mổ hở, nên khi phẫu thuật nội soi nhìn qua màng hình 2 chiều sẽ gặp khó khăn về cảm
nhận vị trí dụng cụ, vị trí khối u trên màng hình
Các bác sĩ Bệnh viện Ung Bướu ñã từng bước khắc phục khó khăn, thực hiện tốt phẫu thuật nội soi
ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng cho bệnh nhân, ñạt ñược kết quả tốt
Tuổi trung bình 52,53 tuổi, phù hợp với nhiều tác giả khác như Palanivelu (Ấn Độ) 52 tuổi, Nguyễn
Bá Trung 55 ± 15 tuổi, Nguyễn Đăng Phấn 54 ± 4 tuổi
Giới
Tỉ lệ nam/nữ 1,14 tương tự các tác giả khác như Võ Tấn Long (1,3), Đinh Thanh Bình 1,12
Đa số bệnh nhân cư ngụ ở các tỉnh cũng phù hợp với các nghiên cứu khác
Triệu chứng nhập viện là ñi cầu ra máu ñược ghi nhận là triệu chứng nổi bật (Nguyễn Văn Hiếu, Lê
Huy Hòa, Nguyễn Bá Trung)
Giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến grad 2 chiếm ña số 72,4 % Tương tự Đinh Thanh Bình (71%)
Số lượng trocar
Chúng tôi sử dụng 4 trocar cho phẫu thuật cắt ñại tràng P, cắt ñại tràng T, cắt trước và phẫu thuật
Miles Cắt toàn bộ ñại tràng chúng tôi dùng 5 trocar Vì mới giai ñoạn khởi ñầu nên chúng tôi dùng nhiều
trocar ñể thao tác ñược thuận lợi Sau này, nếu chúng tôi ñã có kinh nghiệm thì sẽ dần bớt trocar lại Hiện
nay, tại các ñơn vị ñã thực hiện phẫu thuật nội soi có kinh nghiệm như Bệnh viện Đại học Y Dược thì chỉ
sử dụng 3 trocar cho phẫu thuật Gần ñây hơn, phẫu thuật qua 1 trocar (single port hay single incision) cũng
ñược phổ biến và áp dụng tại một số ñơn vị có kinh nghiệm
Thời gian phẫu thuật
Palanivelu công bố: Cắt ñại tràng P mất 82 phút (chúng tôi 137 phút), cắt ñại tràng T mất 95 phút
(chúng tôi 138 phút) Thời gian phẫu thuật chúng tôi thực hiện gần gấp ñôi, vì chúng tôi ñang trong giai
ñoạn hoàn thiện kỹ thuật mổ Cắt trước thấp mất 130 phút (chúng tôi 162 phút) Cắt toàn bộ ñại tràng mất
150 phút (chúng tôi 210 phút)