Đề cương truyền nhiễm

Câu 1: Cơ chế bệnh sinh sốt rét ác tính thể não? Một hiện tượng cơ bản đã được khẳng định trong sốt rét ác tính là sự vón kết các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở các mao mạch sâu của các nội tạng mà đặc biệt là não. Sự vón kết hồng cầu trong các mao mạch gây ra rối loạn vi tuần hoàn. Hậu quả của quá trình này làm thiếu oxy tổ chức và dẫn tới suy chức năng, thoái hoá và hoại tử tổ chức. Tuy vậy cơ chế nào dẫn tới sự vón kết hồng cầu ở các mao mạch lại là vấn đề rất phức tạp và cho tới nay vẫn chưa hiểu biết đầy đủ. Có 5 giả thuyết được đề xuất.

Câu 1: Cơ chế bệnh sinh sốt rét ác tính thể não?

Một hiện tượng cơ bản đã được khẳng định trong sốt rét ác tính là sự vón kết các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở các mao mạch sâu của các nội tạng mà đặc biệt là não Sự vón kết hồng cầu trong các mao mạch gây ra rối loạn vi tuần hoàn Hậu quả của quá trình này làm thiếu oxy tổ chức và dẫn tới suy chức năng, thoái hoá và hoại tử tổ chức Tuy vậy cơ chế nào dẫn tới sự vón kết hồng cầu ở các mao mạch lại là vấn đề rất phức tạp và cho tới nay vẫn chưa hiểu biết đầy

đủ Có 5 giả thuyết được đề xuất

Giả thuyết bệnh lý của màng hồng cầu (Miller và CS, 1971 Lee và CS, 1992)

Các tác giả trên cho rằng những hồng cầu nhiễm P falciparum trở nên cứng do màng hồng

cầu dày ra và có những bướu (Knobs) Do vậy hồng cầu không thể luồn lách được qua các mao mạch và chứng vón lại gây tắc nghẽn Hậu quả của sự tắc nghẽn mao mạch là gây thiếu oxy và cuối cùng là gây thoái hoá và hoại tử tế bào

Giả thuyết bệnh lý thành mạch (Maegraith và Fletcher, 1972).

Sự tắc mạch bởi các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét được các tác giả này giải thích là do tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương ra ngoài khoảng gian bào làm cho cô máu và tắc lại Theo các tác giả thì ở bệnh nhân sốt rét có hiện tượng viêm thành mạch do các độc tố và các chất trung gian hoá học của ký sinh trùng sốt rét tạo ra Như vậy hiện tượng phù tổ chức (phù não trong sốt rét ác tính thể não) là hiện tượng bệnh lý hàng đầu cần quan tâm Cũng vì lẽ đó đã có một thời gian dài việc điều trị cơ chế bệnh sinh sốt rét ác tính thể não nhiều tác giả đã chủ chương chống phù nề não tích cực Họ cho rằng sở dĩ bệnh nhân hôn mê là do phù não

Năm 1986 Warrell D.A và cộng sự đưa ra những bằng chứng để chứng minh là sốt rét ác tính thể não không hề có phù não

Giả thuyết kết dính tế bào (Citoadherence)

Nhiều tác giả thấy rằng có sự kết dính giữa hồng cầu nhiễm P falciparum với tế bào nội mạc

mạch máu Mặt khác các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét lại kết dính với các hồng cầu chưa

bị nhiễm

Người ta đã tìm thấy những điểm dính (adhesion) trên màng hồng cầu chứa đựng ở nụ lồi và

cả những vùng màng khác, đó là các protein giàu các histidin và protein của màng hồng cầu Howard R.J và CS (1987) đã tìm ra các điểm dính đó là: HRP1 (Histidin rich Protein 1), HRP.2, EMP.1 (Erythrocyte membrane protein1), EMP.2 Ở tế bào nội mạc mao mạch cũng có các thụ cảm thể (Receptor) tương ứng với các điểm dính của màng hồng cầu Muanza K (1996) đã tìm thấy 5 thụ cảm thể khác nhau: CD 36 (CD = Cluster of differentiation), Thrombspondin, ICAM - 1 (Intercellular adhesion molecule 1), VCAM - 1 (Vascular cellular adhesion molecule 1), E.Selectin

Hiện tượng kết dính giữa những hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét và hồng cầu không nhiễm là hiện tượng tạo hoa hồng Năm 1992 Wahlgren M đã tìm ra 2 thành phần tham gia tạo hoa hồng (rosettine) có trên mặt các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét

Giả thuyết về rối loạn đáp ứng miễn dịch

Nghiên cứu của Michael F.Good (1997) cùng nhiều tác giả khác cho thấy đáp ứng của miễn dịch tế bào có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của sốt rét ác tính, đặc biệt là TCD4 Theo các tác giả này thì lymphocyt T là quyết định trong đáp ứng miễn dịch của túc chủ với ký sinh trùng sốt rét Tuy nhiên các nhà lâm sàng đều nhận thấy rằng sốt rét ác tính chỉ hay xảy ra ở những người mới vào vùng sốt rét, chưa có miễn dịch Tại vùng sốt rét lưu hành, ở những người địa phương sốt rét ác tính chỉ gặp ở trẻ em, rất ít khi gặp ở người trưởng thành và lớn tuổi Karlon D.C (1994) đã chứng minh cấu trúc của hệ kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét rất phức tạp Ngoài các kháng thể chống lại các kháng nguyên của ký sinh trùng sốt rét cơ thể còn sản xuất ra kháng thể chống lại các độc tố, các Cytokin Như vậy có thể nói là đáp ứng miễn dịch dịch thể trong sốt rét ác tính rất phức tạp và chưa được nghiên cứu đầy đủ

Trong bệnh sinh của sốt rét ác tính người ta còn thấy sự tham gia của các Cytokines như: TNF (Tumor necrosis factor), NPT (Neopterin), IL - 6 (Interleukin - 6), IL - 10, IFN8 (Interferon gama) Nhiều công trình gần đây chứng minh rằng ở những bệnh nhân sốt rét ác tính xét nghiệm thấy TNF tăng rất cao Trên thực nghiệm các tác giả cũng thấy gây ra được một số biến chứng như trong sốt rét ác tính như hạ đường máu, sốc, tăng dính kết bào Ngược lại khi dùng anti - TNF có thể ngăn ngừa sốt rét ác tính xảy ra hoặc hạn chế tử vong ở những bệnh nhân sốt rét ác tính Các cytokin khác (NPT, IL - 6, IL - 10, IFN 8) cũng đều tăng cao trong sốt rét ác tính

Khi dùng các chất hoặc ức chế các cytokin trên cũng làm giảm nhẹ được bệnh cảnh của sốt rét

ác tính

Sốt rét ác tính là quá trình viêm

Viêm được hiểu đơn giản là một quá trình bệnh lý được biểu hiện bằng các triệu chứng: sưng, nóng, đỏ, đau và những rối loạn chức năng Cuối thế kỷ XIX, Elic Metchnhicôp đã phát hiện ra vai trò của đại thực bào trong viêm và đã được giải thưởng Nobel Nửa cuối thế kỷ XX nhờ sự phát triển của hoá sinh các nhà nghiên cứu đã tìm ra nhiều chất được tiết ra tại ổ viêm có hoạt tính sinh vật học cao, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của quá trình viêm như: kinin, serotonin, bradykinin, histamin Những năm gần đây với sự phát triển của chuyên ngành miễn dịch học đã cho phép người ta mở rộng khái niệm viêm như một biểu hiện của đáp ứng miễn dịch trong đó có vai trò rất quan trọng của Nitric oxid (NO) và các Cytokin Clark I.A.(1996) đã thấy rằng khi NO tăng cao

sẽ gây giãn mạch, ức chế hô hấp tế bào, gây hoại tử tế bào của các cơ quan nội tạng và dẫn tới sốc, trụy tim mạch Năm 1996 Anstey N.M cũng đã chứng minh NO tăng cao ở các bệnh nhân sốt rét ác tính Mức độ tăng của NO phù hợp với mức độ nặng của bệnh Như vậy sốt rét ác tính nhìn ở khía cạnh này cũng là một quá trình viêm

Câu 2: Chẩn đoán sốt rét ác tính thể não?

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của sốt rét ác tính thể não là:

- Hôn mê (rối loạn ý thức nặng):

Khoảng 80% các trường hợp sốt rét ác tính thể não hôn mê xảy ra từ từ sau một số ngày sốt rét cơn rồi dần dần chuyển vào trạng thái li bì hoặc kích thích vật vã mê sảng rồi vào hôn mê Khoảng 20% trường hợp sốt rét ác tính thể não còn lại có hôn mê xảy ra đột ngột Bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường đột nhiên ngã ra bất tỉnh, vật vã và có thể có kèm theo cơn co giật kiểu động kinh Có trường hợp bệnh nhân vào hôn mê đột ngột rồi mới sốt sau Đại đa số các trường hợp hôn

mê không kèm theo triệu chứng định khu Thông thường nếu được điều trị đúng bằng thuốc sốt rét thì hôn mê chỉ kéo dài 1 - 3 ngày, rất ít khi gặp hôn mê kéo dài > 6 ngày nếu như không có những biến chứng nhồi máu hoặc xuất huyết não Sau khi ra khỏi hôn mê bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, rất ít khi để lại di chứng

- Cơn co giật kiểu động kinh:

Có khoảng 20 - 30% trường hợp sốt rét ác tính não có cơn co giật kiểu động kinh Co giật thường xảy ra muộn khi bệnh nhân đã vào hôn mê sâu Tuy nhiên ở những bệnh nhân hôn mê xảy

ra đột ngột thì co giật cũng có thể có ngay từ những giờ đầu, ngày đầu Đa số các trường hợp là co giật toàn thân, kéo dài 1 - 2 phút hoặc ngắn hơn, thưa thì 2 – 3 cơn/ngày hoặc mau 1 - 2giờ/cơn Những trường hợp có cơn co giật mau thường kèm khó thở, tím tái và đe dọa ngạt, loại này cần phải hồi sức tích cực Một số ít bệnh nhân sốt rét ác tính não có co giật cục bộ kiểu Bravais - Jackson (thường giật bàn tay, bàn chân, cơ nhai, nhãn cầu)

- Hội chứng thần kinh khu trú:

Trong sốt rét ác tính thể não ít khi gặp hội chứng khu trú, thường chỉ thấy các dấu hiệu định khu ở những trường hợp có biến chứng nhồi huyết hoặc xuất huyết não Tuy vậy một số trường hợp sốt rét ác tính thể não đơn thuần khi khám các dấu hiệu tổn thương tháp (babinski, oppenhem, gordon ) thấy dương tính cả 2 bên bó tháp bị kích thích

- Rối loạn tâm thần:

Một số bệnh nhân sốt rét ác tính thể não mà hôn mê xảy ra từ từ thì có thể có những biểu hiện rối loạn tâm thần trước khi vào hôn mê Biểu hiện rối loạn tâm thần diễn ra đa dạng như: trầm uất,

mê sảng, thao cuồng đi lại, nói năng lung tung Một số ít trường hợp rối loạn tâm thần lại xảy ra sau khi bệnh nhân thoát khỏi hôn mê Tuy vậy những rối loạn này chỉ tồn tại trong vài ngày rồi trở

về bình thường

Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính

- Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã )

- Sốt cao liên tục

- Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp

- Đau đầu dữ dội

- Mật độ ký sinh trùng cao (P.falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 ký sinh trùng/µl máu).

- Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt

Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng:

+ Rối loạn ý thức (Glasgow ≤ 15 điểm đối với người lớn, Blantyre ≤ 5 điểm đối với trẻ em) + Hôn mê (Glasgow ≤ 10 điểm đối với người lớn, Blantyre ≤ 3 điểm đối với trẻ em)

+ Mệt lả (người bệnh không có khả năng tự ngồi, đứng và đi lại mà không có sự hỗ trợ)

+ Co giật > 2 cơn/ 24 giờ

+ Thở sâu (>20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở

+ Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi

+ Hoặc có hội chứng suy hô hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và SpO2 < 92% + Suy tuần hoàn hoặc sốc (huyết áp tâm thu < 80mmHg ở người lớn và < 50mmHg ở trẻ em) + Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ (ở cả người lớn và trẻ em)

+ Vàng da niêm mạc

+ Chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặc tại chỗ tiêm

- Xét nghiệm:

+ Hạ đường huyết (đường huyết < 70mg/dl hoặc < 4mmol/l, nếu < 50mg/dl hoặc < 2,7mmol/l thì gọi là hạ đường huyết nặng)

+ Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicacbonate huyết tương < 15mmol/l)

+ Thiếu máu nặng (người lớn hemoglobin < 7g/dl, hematocrit < 20%; trẻ em hemoglobin < 5g/dl hay hematocrit < 15%)

+ Nước tiểu có màu đỏ nâu sau đó chuyển màu đen do có hemoglobulin (đái huyết cầu tố) + Tăng lactat máu (lactat > 5mmol/l)

+ Suy thận: creatinin huyết thanh > 3mg% (> 265µmol/l) ở cả người lớn và trẻ em

+ Phù phổi cấp: chụp XQ phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi

+ Thiếu máu thể vàng da (bilirubin toàn phần > 3mg%)

Câu 3: Chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính thể não?

Viêm não virus

Viêm não do virus cũng là bệnh hay gặp ở Việt Nam Lứa tuổi trẻ em (< 15 tuổi đặc biệt là <

7 tuổi) thường mắc viêm não do virus Arbo nhóm B hay còn gọi là viêm não Nhật Bản Viêm não

Nhật Bản, hôn mê cũng xảy ra nhanh nhưng kèm theo những dấu hiệu thần kinh khu trú Hay có viêm cả màng não kiểu thanh dịch, hôn mê thường kéo dài và có khi hàng tháng, sau khi hồi phục thường để lại di chứng

Đối với viêm não do virus ở người lớn, hôn mê cũng thường kéo dài ngày, dấu hiệu tổn thương tháp hay gặp, ký sinh trùng sốt rét âm tính, bệnh tiến triển nặng và nếu qua khỏi cũng đa số

để lại di chứng

Dengue xuất huyết thể não

- Sốt không thành cơn, kéo dài 4 - 7 ngày.

- Thường có xuất huyết da, niêm mạc hoặc xuất huyết, dấu hiệu dây thắt (+)

- Tiểu cầu giảm và hematocrit tăng

- Hôn mê xảy ra từ từ, ít khi có co giật kiểu động kinh

- Xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét (-), xét nghiệm Mac ELISA (+) hoặc ngăn ngưng kết hồng cầu IH (+)

Xuất huyết não

- Hôn mê cũng đột ngột (giống 20 - 30% sốt rét ác tính thể não) nhưng thường trước khi sốt nhiều giờ hoặc 1 - 2 ngày, có thể sốt vừa hoặc sốt cao nhưng không thành cơn và không có rét run

- Không có thiếu máu, gan lách không to, hồng cầu không giảm rõ

- Thường có hội chứng thần kinh khu trú (nếu xuất huyết ở bán cầu đại não)

- Thường trên những bệnh nhân có bệnh huyết áp cao, bệnh tim mạch, người cao tuổi

- Hôn mê kéo dài nếu ổ xuất huyết lớn, bệnh nhân thở sâu, phì phò

- Xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét (-)

- Chụp CT hoặc MRI sẽ thấy vùng tăng tỷ trọng

Một số hôn mê do các nguyên nhân khác

- Loạn tõm thần do căn nguyên tâm lý: ngó đột ngột khi đang lao động/ BN vẫn biết mọi

việc xung quanh Thường không sốt, hồi phục nhanh

- Hôn mê do hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết: thường biết rõ tiền sử đái tháo dường hoặc hạ đường huyết trong điều kiện lao động nặng lại bị đói Xét nghiệm đường huyết sẽ cho

chẩn đoán chính xác, một điểm đáng lưu ý là ở bệnh nhân sốt rét do P falciparum lại được điều trị

bằng quinin thì thường sẽ gây hạ đường huyết, lúc đó hôn mê hạ đường huyết sẽ nhầm với sốt rét

ác tính thể não Do đó khi bệnh nhân bị hôn mê có ký sinh trùng sốt rét cũng phải làm xét nghiệm đường huyết để loại trừ

- Rối loạn nước, điện giải nặng: trong các trường hợp mất nước nặng khi lao động dưới nắng nóng cũng có thể dẫn tới hôn mê Những trường hợp này xét nghiệm điện giải đồ và hematocrit sẽ thấy có biến đổi rõ rệt

Tóm lại:

- Chẩn đoán sốt rét ác tính thể não dựa vào những tiêu chuẩn cơ bản là:

+ Có triệu chứng của sốt rét và được khẳng định bằng xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét (+) loại

P falciparum.

+ Có hôn mê dù là xuất hiện từ từ hay đột ngột, sau khi đã loại trừ các hôn mê do các bệnh lý khác Tuy vậy để tránh bỏ sót trong chẩn đoán cần phải lưu ý mấy điểm sau đây:

Khi không tìm thấy ký sinh trùng sốt rét ở máu ngoại vi chớ nên loại trừ sốt rét ác tính Bởi

vì xét nghiệm phụ thuộc vào dàn tiêu bản, nhuộm và kinh nghiệm khi soi Mặt khác ở một số bệnh nhân trong giai đoạn sốt rét ác tính (hôn mê) ký sinh trùng sốt rét ở máu ngoại vi lại rất ít mà chủ yếu tập trung ở máu nội tạng, nên nhiều khi sau điều trị, bệnh nhân ra khỏi hôn mê rồi lúc đo xét nghiệm máu ngoại vi lại bắt gặp ký sinh trùng sốt rét

Một số trường hợp sốt rét ác tính não vào hôn mê đột ngột khi bệnh nhân chưa hề có sốt Đôi

khi một số triệu chứng đầu tiên không điển hình (ỉa lỏng, đau bụng, co giật ) làm sai định hướng chẩn đoán

Khi khai thác tiền sử người hộ tống không rõ bệnh nhân đã ở vùng sốt rét lưu hành nên

không khai báo

Cõu 4: Nêu các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính theo tác giả Bùi Đại và cs 1995?

- Bùi Đại và cộng sự (1995) đưa ra 10 dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính thể não mà tác giả gọi là ‘‘hội chứng tiền ác tính” Các triệu chứng của ‘‘hội chứng tiền ác tính” được xếp theo thứ tự giá trị dự báo từ cao đến thấp:

+ Sốt liên tục, dao động kiểu chữ W - M, chồng cơn (2 - 3 cơn trong 24 giờ) hoặc cơn kéo dài > 24 giờ

+ Đôi lúc mất định hướng thoáng qua

+ Mất ngủ trắng đêm 1 - 2 ngày

+ Mồ hôi vã thành giọt

+ Ly bì hoặc kích thích (xao xuyến, vật vã hoặc bần thần, chậm chạp)

+ Nhức đầu dữ dội

+ Đái dầm (tuy chưa hôn mê nhưng lãng quên)

+ Nôn thốc tháo

+ Mật độ kí sinh trùng sốt rét > 40.000/mm3

+ Ỉa lỏng toé nước

Cõu 5: Nêu hiểu biết về các virus viêm gan (cấu trúc kháng nguyên, đường lây, tính chất gây bệnh)?

Virus viêm gan A

Virus viêm gan A là virus hướng tính gan thuộc họ Picornavirus, hình khối có đường kính

27nm, không có vỏ bọc Acid nhân là một sợi RNA xoắn mở hóa tổng hợp cho 4 capsid bề mặt VP1, VP2, VP3, VP4 VP1 và VP3 chứa các quyết định kháng nguyên HAV có ít nhất 7 genotyp nhưng chỉ có 1 týp huyết thanh duy nhất Genotyp 1 chịu trách nhiệm gây ra đa số các vụ dịch trên người

HAV là virus kháng cồn, kháng toan và chịu nhiệt, bị bất hoạt ở 1000C trong 1 phút và khi tiếp xúc với dung dịch formadehyd, clorine, tia cực tím

Thời gian nung bệnh của HAV khoảng 4 tuần HAV tìm thấy trong gan, dịch mật, phân và máu trong suốt thời kỳ nung bệnh và giai đoạn khởi phát nhưng chỉ có trong phân ở giai đoạn toàn phát HAV lây mạnh ở giai đoạn ủ bệnh và thời kỳ khởi phát, lây yếu ở giai đoạn toàn phát

HAV lây nhiễm qua đường phân - miệng là chủ yếu, lây nhiễm qua đường máu là thứ yếu bởi

vỡ sự tồn tại HAV trong máu trong thời gian rất ngắn Lây nhiễm qua đường phân - miệng có thể trực tiếp hoặc gián tiếp qua nguồn thực phẩm, nước, tay, chân và các dụng cụ (bát, đĩa, cốc ), trung gian truyền bệnh như ruồi, nhặng, động vật hai mảnh như hến, trai, ốc… HAV có thể lây nhiễm qua nước tiểu ở những ngày đầu của bệnh nhưng không mạnh

Người mắc bệnh chỉ cần nhiễm số lượng từ 10 - 1.000 virus Trẻ em, thanh thiếu niên là đối tượng mắc chủ yếu Bệnh lây lan mạnh ở nơi tập trung nhiều người như nhà trẻ, trường học, đơn vị tân binh Bệnh gặp nhiều ở các nước kém phát triển, các nước có khí hậu nhiệt đới

Người mắc bệnh khỏi có miễn dịch bền vững, miễn dịch sau tiêm vaccin cũng rất bền vững, tuy nhiên cần phải tiêm nhắc lại ở tuổi trưởng thành

Virus viêm gan B

Virus viêm gan B là virus hướng tính gan, thuộc họ Hepadnaviridae, hình cầu, có kích thước

đường kính 42 - 45nm, gồm hai lớp: Lớp ngoài hay là lớp vỏ bọc do các phân tử kháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg) tạo thành, có bản chất là glycoprotein; lớp trong hay là lõi capsid, hình hộp, đối xứng được cấu tạo bởi 240 capsomer, là kháng nguyên lõi của HBV (HBcAg), bên trong lõi capsid chứa bộ gen và các enzym của HBV Trong huyết thanh người nhiễm còn quan sát được thêm hai dạng: dạng hình cầu nhỏ, chiếm chủ yếu có đường kính 22nm và dạng hình ống có đường kính 22nm, chiều dài 200 - 400nm Đó chính là các phân tử HBsAg dư thừa tạo thành

Bộ gen của HBV là hai sợi DNA xoắn vòng, khôg khép kin, cd không bằng nhau Bộ gen của HBV có 4 gen nằm gối lên nhau đó là S, C, X, P Đến nay 10 kiểu gen ký hiệu từ A - J được xác nhận

HBV là virus có tốc độ sao chép rất lớn (> 1011 copies/ngày) Enzym polymerase phụ thuộc DNA và RNA là enzyme thiếu chức năng sửa chữa Vì vậy, đột biến điểm, mất đoạn và xen đoạn gen rất cao

HBV là virus kháng cồn, kháng toan và chịu nhiệt, ở nhiệt độ từ 0 - 200C nó tồn tại tới 20 năm,

ở nhiệt độ 580C trong 24 giờ, ở nhiệt độ 1000C trong vài phút, dung dịch formalin 1,5% trong 1 tuần, dung dịch phenol 2% trong 24 giờ, ether và cloroform trong 5 giờ

Thời gian nung bệnh của HBV dài từ 30 - 180 ngày Sau khi HBV xâm nhập vào máu, do tính hướng gan nên HBV hầu hết vào gan, thâm nhập vào trong tế bào gan, DNA của HBV gắn kết với DNA vật chủ dưới dạng cccDNA Ngoài việc phát hiện trong máu, trong gan thì cũn phát hiện HBV

ở trong các dịch tiết của cơ thể như tinh dịch, dịch âm đạo, nước bọt, sữa mẹ, nước mắt và trong bạch cầu mono HBV chưa nuôi cấy được trên môi trường in vitro

HBV - DNA được phát hiện bởi kỹ thuật PCR, ngưỡng phát hiện phụ thuộc vào độ nhạy của

kỹ

HBV có trong máu và các dịch tiết của người bệnh Tiếp xúc với máu và các dịch tiết của người bệnh có nguy cơ lây nhiễm cao Lây nhiễm HBV trên thực tế chủ yếu qua các phương thức: tiêm, truyền, sinh hoạt tình dục, sinh sản Lâyqua da, niờm mạc bị tổn thương, qua lọc máu chu kỳ, qua ghép có xu hướng gia tăng Lây nhiễm qua đường tiêu hóa đó được đề cập Ở khu vực châu Á

- Thái Bình Dương, lây nhiễm HBV chủ yếu qua đường mẹ - con Tiến triển mạn tính phụ thuộc vào tuổi nhiễm, trên 90% ở trẻ em dưới 1 tuổi, 25 - 50% ở trẻ dưới 5 tuổi, dưới 5% ở tuổi trưởng thành Người có HbeAg (+), tải lượng virus cao có khả năng lây nhiễm mạnh

Virus viêm gan C

Virus viêm gan C (HCV) là virus hướng tính gan, thuộc họ Flaviviridae, có vỏ bọc, hỡnh khối,

đường kính 55 - 65nm Bộ gen là một sợi đơn RNA Cho đến nay đó xác định được ít nhất 6 kiểu gen của HCV được ký hiệu bằng số từ 1 - 6 Phân bố kiểu gen của HCV có sự khác biệt theo vựng địa lý Nếu ở châu Âu và Mỹ kiểu gen phổ biến là 1a/b, 2, 3 thì ở Việt Nam là 6, 1a/b Kiểu gen liên quan đến hiệu quả điều trị Đáp ứng điều trị tốt ở kiểu gen 2, 3 và rất kém ở kiểu gen 1, 4 và 6 HCV là virus có sức đề kháng kém, ở nhiệt độ 800C tồn tại trong 72 giờ, ở 1000C bị tiờu diệt trong một vài phút, trong các dung mụi hữu cơ như cồn, ether, dung dịch cloramin 2% bị tiêu diệt trong vài phút

Thời gian nung bệnh của HCV từ 15 - 160 ngày, trung bình 50 ngày Sau khi xõm nhập vào mỏu, phần lớn HCV vào gan HCV được tìm thấy ở gan, mỏu, dịch tiết, tủy xương, mô tim, trong

tế bào bạch cầu đơn nhân

HCV có trong máu, dịch tiết và mô của người nhiễm Nhận máu, mô, tiếp xúc với dịch tiết chứa HCV có nguy cơ lây nhiễm cao Lây nhiễm HCV cũng như HBV, HIV thông qua 3 phương thức chủ yếu: tiêm truyền, sinh hoạt tình dục và từ mẹ nhiễm sang con Hiện nay, lây nhiễm chủ yếu ở đối tượng sử dụng ma túy đường tiêm, sinh hoạt tình dục không làn mạnh, thiếu phương tiện bảo vệ Lây nhiễm từ mẹ nhiễm sang con chỉ khoảng 6% Lây nhiễm ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nhân mô ghép có xu hướng gia tăng Lây nhiễm qua sữa mẹ ít được đề cập

Miễn dịch để lại sau nhiễm HCV không bền vững Anti HCV là kháng thể không có tác dụng chống tái nhiễm Cho đến nay, chưa có vaccin phòng nhiễm HCV Điều trị cho những người nhiễm HCV có tác dụng dự phòng tập thể

Virus viêm gan D

HDV là một virus không hoàn chỉnh, hỡnh cầu, có vỏ bọc cấu tạo từ các phân tử HBsAg của HBV acid nhân là một sợi RNA xoắn

Do có cấu tạo vỏ là các phân tử HBsAg nên sức đề kháng của HDV tương tự như HBV HDV

là virus không hoàn chỉnh cho nên HDV chỉ có khả năng đồng nhiễm hoặc bội nhiễm ở người nhiễm HBV Thời gian nung bệnh của HDV giống như HBV HDV cũng tìm thấy trong gan, mỏu, dịch tiết của người nhiễm HDV

HDAg là kháng nguyên có mặt trong tế bào gan và một vài trường hợp cũn phát hiện trong máu nhưng trong thời gian rất ngắn

Do phụ thuộc HBV nên hầu hết nhiễm HDV là bội nhiễm, có khoảng 5% số người nhiễm HBV bội nhiễm HDV Đồng nhiễm HBV/HDV hiếm gặp Lây nhiễm HDV về phương diện lý thuyết giống như lây nhiễm HBV, nhưng đtg hay gặp chủ yếu là người nghiện ma túy đường tiêm,

sinh hoạt tình dục thiếu phương tiện bảo vệ, những bệnh nhân lọc máu chu kỳ Lây nhiễm từ mẹ

sang con hiếm gặp

Bệnh do HDV gây ra phụ thuộc vào kiểu nhiễm Đồng nhiễm HBV/HDV thường gây ra viêm

gan virus cấp tính hồi phục, tỷ lệ tiến triển mạn tính tương tự nhiễm HBV, tỷ lệ viêm gan ác tính

tăng cao ở đối tượng nghiện ma túy Viêm gan xuất hiện và tiến triển nặng ở người mang HBV

mạn tính, làm bùng phát viêm gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính khi bội nhiễm HDV Hầu hết

nhiễm HDV đều tiến triển thành mạn tính

Vaccin phòng nhiễm HDV chớnh là vaccin phòng nhiễm HBV Đối tượng dự phòng là những

người chưa từng nhiễm HBV

Virus viêm gan E

HEV là virus hướng tính gan, thuộc họ Hepeviridae, hỡnh cầu, không có vỏ bọc.

HEV có sức đề kháng kém, dễ bị tiêu diệt khi tồn tại ngoài môi trường, bị tiêu diệt ở 1000C trong 1 -

2 phút, trong dung dịch cloramin 2%, ether, cồn trong vài phút

Thời gian nung bệnh của HEV từ 14 - 60 ngày kể từ khi phơi nhiễm HEV xâm nhập vào cơ

thể qua đường phân - miệng (một số ít qua đường máu), sau thời gian nhân lên tại hạch mạc treo

virus xâm nhập vào máu và đến gan HEV được tìm thấy trong trong tổ chức gan, phân, và mỏu

thời gian ngắn

Đến nay, nhiều bằng chứng khoa học chứng minh HEV là căn nguyên gây viêm gan ở đvật,

người nhiễm chỉ là mắt xích ngẫu nhiên HEV được phát hiện ở động vật hoang dó như lợn rừng,

hươu, nai, gấu; ở động vật nuôi như lợn, bũ, cừu Người nhiễm HEV do ăn, uống phải nguồn thực

phẩm, nguồn nước bị ô nhiễm phân của động vật nhiễm và của người nhiễm Thực phẩm sống như

thịt, tiết canh đó được ghi nhận HEV gây ra những vụ đại dịch ở các nước đang phát triển, bệnh

thường gặp vào mùa mưa Hay gặp trong độ tuổi lao động

Miễn dịch thu được sau nhiễm HEV không bền vững Tiêm globulin đặc hiệu không ngăn

ngừa được nhiễm HEV Hiện nay chưa có vaccin phòng nhiễm HEV

Cõu 6: Các biện pháp dự phòng không đặc hiệu và đặc hiệu bệnh viêm gan virus?

Những biện pháp dự phòng không đặc hiệu

- DP ko đhiệu với HAV, HEV: là những virus VG lây theo đường phân - miệng Do đó phải

ATVS ăn, uống Ăn chín, uống sôi, rửa tay xà phòng trước khi ăn Qlý người bệnh, đbiệt qlý nguồn

phân

- Dự phòng không đặc hiệu với HBV, HDV, HCV: là bệnh lây theo đường máu do vậy phải vô

trùng các phượng tiện, dụng cụ, trong tiêm truyền, trong thủ thuật, phẫu thuật Thực hiện an toàn

truyền mỏu Sinh hoạt tình dục với người mang mầm bệnh phải có phương tiện bảo vệ Kiểm soát

chặt chẽ những bà mẹ trước sinh, hướng dẫn dự phòng Lâynhiễm và cách phòng chống Lâynhiễm

trước, trong và sau khi sinh

Phòng bệnh đặc hiệu

- Phòng bệnh đặc hiệu HAV:

+ Tạo miễn dịch thụ động bằng tiêm gamma globulin đặc hiệu HAV với liều 0,02ml/kg Tiêm

trong vong 2 tuần kể từ khi phơi nhiễm, tốt nhất là ngay sau khi phơi nhiễm Thời gian bảo vệ của

gamma globulin trong vong 4 - 6 thỏng

+ Tạo miễn dịch chủ động bằng tiêm vaccin cho tất cả các đối tượng có nguy cơ lây nhiễm như

trẻ em trên 2 tuổi, nhân viên chăm sóc sức khỏe, những thành viên của gia đỡnh có người nhiễm

HAV… và những bệnh nhân viêm gan mạn tính do HBV, HCV, người được ghép tạng…

Tuổi tiêm Số lần tiêm Liều mỗi lần, tiêm bắp thịt Lịch tiêm, thỏng

HAVRIX (Glasxo-SmithKline)

>18 tuổi 2 1440 ELU (1ml) 0,6 hoặc 0,12

VAQTA (Merck)

- Phòng bệnh đặc hiệu HBV

+ Tạo miễn dịch thụ động cho tất cả trẻ em sinh từ những bà mẹ bị nhiễm HBV và những người phơi nhiễm HBV bằng tiêm HBIG (gamma globulin đặc hiệu HBV) Liều tiêm bắp 0,5ml cho trẻ ngay sau khi sinh; liều 0,06ml/kg cho những người phơi nhiễm ngay sau khi phơi nhiễm

+ Tạo miễn dịch chủ động bằng tiêm vaccin Với trẻ em sinh từ bà mẹ nhiễm HBV, tiêm trong vong 12 giờ sau khi sinh và sau khi tiêm HBIG Với người phơi nhiễm, tiêm trong vong 14 ngày kể

từ khi phơi nhiễm và ngay sau khi tiêm HBIG Tiêm phòng mở rộng trong chương trỡnh quốc gia cho tất cả trẻ em Tiêm phòng cho các đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao như nhân viên y tế, người sống trong gia đỡnh có người nhiễm HBV, gái mại dâm, người tiêm chích ma túy…

- Phòng bệnh đặc hiệu HDV

+ Kết quả phòng bệnh đặc hiệu viêm gan virus B là đồng thời phòng HDV

+ Ở bệnh nhân mang HBV mạn tính không thể phòng bội nhiễm HDV

- Phòng bệnh đặc hiệu HCV, HEV: Hiện nay chưa có vaccin phòng nhiễm HCV và HEV Các hướng nghiên cứu đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng

Cõu 7: Nêu các marker của virus viêm gan B và ý nghĩa của nó trong chẩn đoán và tiên

lượng bệnh?

Virus viêm gan B là virus hướng tính gan, thuộc họ Hepadnaviridae, hỡnh cầu, có kớch thước

đường kính 42 - 45nm, gồm hai lớp: Lớp ngoài hay là lớp vỏ bọc (envelope) do các phân tử kháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg) tạo thành, có bản chất là glycoprotein; lớp trong hay là lừi capsid, được cấu tạo bởi 240 capsomer, là kháng nguyờn lừi của HBV (HBcAg), bờn trong lừi capsid chứa bộ gen và các enzym của HBV Trong huyết thanh người nhiễm cũn quan sỏt được thêm hai dạng: dạng hỡnh cầu nhỏ, chiếm chủ yếu có đường kính 22nm và dạng hỡnh ống có đường kính 22nm, chiều dài 200 - 400nm Đó chính là các phân tử HBsAg dư thừa tạo thành

Bộ gen của HBV là hai sợi DNA xoắn vong, không khép kín, chiều dài không bằng nhau Bộ

gen của HBV có 4 gen nằm gối lên nhau đó là S, C, X, P.

HBsAg phát hiện trong máu sau chừng 1 - 12 tuần (trung bình 8 - 12 tuần) kể từ khi HBV xâm nhập vào cơ thể, đạt đỉnh cao trước khi ALT tăng và có triệu chứng lâm sàng từ 2 - 6 tuần, sau đó giảm dần và mất đi sau 1 - 2 tháng kể từ khi hết triệu chứng vàng da hoặc từ khi bệnh hồi phục Nếu HBsAg còn tồn tại sau 6 tháng kể từ khi xuất hiện thì bệnh chuyển mạn tính

Anti - HBs là kháng thể trung hòa HBsAg, được phát hiện trong máu sau 2 -16 tuần kể từ khi HBsAg (-), tồn tại kéo dài suốt đời Anti - HBs là kháng thể miễn nhiễm HBV, hiệu quả bảo vệ khi nồng độ kháng thể 10UI Ở bệnh nhân viêm gan virus B cấp tính hồi phục có một giai đoạn ngắn không phát hiện được cả HBsAg và anti - HBs, giai đoạn này được gọi là giai đoạn cửa sổ HBs Một số bệnh nhân viêm gan virus B cấp hồi phục không thấy xuất hiện anti - HBs

HBcAg không có ở dạng tự do trong huyết thanh Trong gan, HBcAg được phân tử MHC II trình diện lờn bề mặt tế bào gan nhiễm để tế bào CD8 - CTL nhận diện

Anti - HBc có 2 lớp kháng thể: IgM - antiHBc và IgG - antiHBc IgM - anti HBc là lớp kháng thể

có mặt đầu tiên trong máu sau một tháng kể từ khi HbsAg (+) hoặc trước 1 - 2 tuần kể từ khi ALT tăng cao, đạt đỉnh vào tuần 12 - 16 kể từ khi phơi nhiễm và giảm dần, nhường lại cho lớp IgG gia tăng IgM - antiHBc có thể tăng cao ở một số trường hợp viêm gan B mạn bùng phát (< 1%) IgG - anti HBc cũng xuất hiện sớm từ tuần 5 - 6 tính từ khi phơi nhiễm với hiệu giá thấp, sau đó tăng dần

và thay thế lớp IgM - antiHBc và tồn tại suốt đời IgM - antiHBc (+) có giá trị chẩn đoán nhiễm HBV cấp tính, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm HBV cấp tính giai đoạn cửa sổ HBs IgG - antiHBc (+) và anti - HBs (+) ở người nhiễm HBV cấp hồi phục Nếu HBsAg cũn tồn tại sau 6 thỏng kể từ khi xuất hiện thì bệnh chuyển mạn tính

HBeAg là marker phản ánh sự sao chép của HBV và tính chất lây nhiễm HBeAg luôn luôn được khám phá cùng với sự xuất hiện của HBV - DNA trong huyết thanh Ở người nhiễm HBV cấp hồi phục, HBeAg xuất hiện rất ngắn trong máu ngay sau khi HBsAg(+) và bao giờ cũng mất trước khi có chuyển đảo huyết thanh HBs Ở người nhiễm HBV từ mẹ, HBeAg(+) trong suốt thời gian dung nạp miễn dịch (10 tới 30 năm) ở bệnh nhân viêm gan B mạn, HBeAg(+) có thể từ vài năm đến hàng chục năm Trong thời gian này HBV - DNA luôn tăng cao trong máu, bệnh hoạt động Chuyển đảo huyết thanh HBeAg bao giờ cũng đi kèm với việc giảm HBV - DNA huyết thanh và bệnh có xu hướng ổn định, đôi khi có trường hợp bệnh nặng tiến triển bệnh gan mất bù hoặc ác tính Một số bệnh nhân có HBeAg(-) nhưng lại có HBV - DNA trong huyết thanh, bệnh hoạt động thì cần phải xác định có đột biến Precore hay chủng hoang dó hoạt động yếu

Anti - HBe xuất hiện sau khi HBeAg mất, htg này được gọi là chuyển đảo hth HBeAg, khi đó bệnh thường có xu hướng thoái lui, tải lượng virus giảm về mức không phát hiện trong huyết thanh Ở bệnh nhân viêm gan B cấp có hồi phục, chuyển đảo huyết thanh HBe xuất hiện trước chuyển đảo huyết thanh HBs Ở bệnh nhân viêm gan mạn, chuyển đảo huyết thanh HBe cho tiên lượng tốt, bệnh thoái lui

HBxAg xuất hiện sớm trong hthanh ngay ở giai đoạn nhiễm HBV cấp Sự có mặt của HBxAg phản ánh tốc độ sao chép của HBV trong tế bào gan và có mối liên quan chặt chẽ tới ung thư tế bào gan

HBV - DNA được phát hiện bởi kỹ thuật PCR, ngưỡng phát hiện phụ thuộc vào độ nhạy của

kỹ thuật HBV - DNA được phát hiện trong máu ở người nhiễm trùng cấp vào khoảng 1 tuần sau khi HbsAg (+), HBV - DNA tăng đạt đỉnh cao trước khi ALT đạt đỉnh sau đó giảm dần, đi ngược chiều ALT Ở người nhiễm HBV cấp hồi phục HBV - DNA (-) trước khi có chuyển đảo huyết thanh HBsAg HBV-DNA thường ≥ 105 copies/ml ở bệnh nhân viêm gan B mạn, HbeAg (+), ≥

104copies ở bệnh nhân viêm gan B mạn, HbeAg (-) HBV - DNA cho phép đánh giá mức độ sao chép của HBV và là tiêu chí quan trọng chỉ định điều trị, là marker giúp chẩn đoán quyết định nhiễm HBV ở bệnh nhân đột biến gen S (HBsAg (-)), viêm gan virus B ác tính

cccDNA chỉ có mặt trong nhân tế bào gan, sự tồn tại của cccDNA phản ánh tình trạng mạn tính của bệnh, cccDNA chỉ mất đi khi tế bào gan chết tự nhiên hoặc do đáp ứng miễn dịch thông qua vai trò của tế bào lympho T và các cytokin

Câu 8: Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết?

NKH là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng do sự xâm nhập liên tiếp vào máu của vi khuẩn gây bệnh và nội độc tố của nó

1 Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đa dạng Về cơ bản gồm những triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân và biểu hiện lâm sàng của những ổ nhiễm khuẩn tiên phát và thứ phát

Ổ nhiễm khuẩn tiên phát

- Nhiễm khuẩn huyết Gram (+) thường ổ tiên phát ở:

+ Da, cơ, mụn nhọt, đinh dâu, chín mé, hậu bội, vết thương nhiễm khuẩn, viêm cơ

+ Viêm tai, mũi, họng, xoang, răng

+ Ổ mủ sâu: áp xe quanh thận, áp xe dưới cơ hoành

+ Dụng cụ y tế: đặt sonde, catheter

- Nhiễm khuẩn huyết Gram (-) thường ổ thứ phát từ:

+ Đường tiêu hóa: viêm ruột, ổ áp xe

+ Đường tiết niệu, sinh dục: viêm đài bể thân, áp xe tiểu khung

+ Đường mật, gan: viêm đường mật, áp xe gan

+ Từ thủ thuật bệnh viện: catheter, mở khí quản, thẩm phân màng bụng

Nhiễm khuẩn huyết Gram (+) thường dễ tìm thấy đường vào hơn nhiễm khuẩn huyết Gram (-)

nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân nặng

- Sốt: Là triệu chứng thường gặp của nhiễm khuẩn huyết với đặc điểm sốt cao 39 - 410C, thường dao động mạnh, có khi liên tục Có gai rét và nhiều cơn rét run trong ngày (tương ứng lúc

vi khuẩn tràn vào máu)

Ở những bệnh nhân sốt rất cao hoặc ngược lại nhiệt độ hạ là tiên lượng nặng

- Da xanh tái, phớt vàng, mặt hốc hác, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc rõ Ở da thường thấy có ban: ban dát sẩn, ban mụn mủ hoặc ban xuất huyết, hoại tử

Ban là do những hạt nhiễm khuẩn theo máu đưa tới gây nên Cấy tại những ban này có thể thấy được vi khuẩn gây bệnh

- Tâm thần kinh: Ở các mức độ khác nhau như mệt mỏi, li bì, lơ mơ hoặc vật vã kích thích, nặng nhất là hôn mê

Rối loạn ý thức thường đi kèm với sốc nhiễm khuẩn

- Tim mạch: Mạch thường nhanh, dễ thay đổi, tiếng tim mờ, có tiếng thổi tâm thu, huyết áp động mạch thường thấp

- Hô hấp: thường thở nhanh, khó thở (do tổn thương đường hô hấp hoặc do nhiễm độc trung khu hô hấp)

- Gan, lách to là phản ứng của hệ võng nội mô, thường hay gặp gan to nhiều hơn lách to Đặc điểm

là gan lách to từ 1 đến 3cm dưới bờ sườn, mật độ mềm, ấn tức

Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn thứ phát

Tùy theo mầm bệnh trong nhiễm khuẩn huyết di căn đến cơ quan nào sẽ có biểu hiện nhiễm khuẩn tại cơ quan đó

- Phổi: viêm phổi, viêm phế quản, phế quản phế viêm, áp xe phổi

- Tim: viêm màng trong tim, viêm cơ tim

- Gan, lách: ổ áp xe

- Thận: viêm đài bể thận, viêm quanh thận

- Não - màng não: áp xe não, viêm màng não mủ

- Da cơ khớp: ổ mủ

- Tiêu hóa: viêm ruột hoại tử

2 Các thể lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

Theo tiến triển lâm sàng chia ra các thể

- Thể kịch phát: tiến triển rất cấp tính, triệu chứng nhiễm độc rất nặng, kèm theo trụy tim mạch Tử vong cao, thường trong tuần đầu của bệnh Nhiều khi các ổ thứ phát chưa kịp hình thành

- Thể cấp tính: tiến triển 2 - 4 tuần, có khi kéo dài đến 3 tháng

- Thể bán cấp: Bệnh kéo dài 3 - 6 tháng

- Thể mạn tính: Bệnh kéo dài 1 hay vài năm (hiếm gặp) Điển hình là bệnh Melioidosis do trực

khuẩn Whimore (Burkholderia-pseudomallei) gây nên

Theo mầm bệnh

Nhiễm khuẩn huyết Gram (+): tụ cầu, liên cầu

Nhiễm khuẩn huyết Gram (-): E coli, Proteus

Theo cửa vào

Nhiễm khuẩn huyết ngoại sinh: Xảy ra khi mầm bệnh xâm nhập từ ngoài vào bên trong cơ thể Nhiễm khuẩn huyết nội sinh: Do mầm bệnh đã có sẵn bên trong cơ thể, do một điều kiện nào

đó (vi khuẩn đổi chỗ cư trú, cơ thể suy giảm miễn dịch) các mầm bệnh đó thực sự trở thành vi sinh vật gây bệnh

Theo địa điểm bị nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn trong Bệnh viện: Là nhiễm khuẩn sau khi vào viện 48 giờ Thường do các chủng vi khuẩn đã kháng kháng sinh