Thuốc mê đường tĩnh mạch

Tác dụng trên TKTW Giảm nhu cầu chuyển hóa não  Giảm lưu lượng máu não  Giảm áp lực nội sọ  Áp lực tưới máu não tùy thuộc vào HATB  Chống co giật... Ảnh hưởng lên tim mạch Giảm s

Thuốc mê tĩnh mạch

TS Phạm Quang Minh

Bộ môn GMHS trường ĐHY Hà Nội

Giải phẫu não

10 January 2017 Dr (Brig) YD Singh

Cerebral Cortex

Brain Stem

Reticular Activating System

Chức năng vỏ não

 Nhận thức

 Vận động tùy ý

 Cảm giác

Đánh giá chức năng của thân não

NÃO GIỮA Dây TK III

 Chức năng của đồng tử

 Cử động nhãn cầu

Đánh giá chức năng của thân não

10 January 2017 Dr (Brig) YD Singh

CẦU NÃO

Dây thần kinh IV, V, VI

 Vận động nhãn cầu Vận động nhãn cầu

 Phản xạ giác mạc

Đánh giá chức năng của thân não

10 January 2017 Dr (Brig) YD Singh

HÀNH NÃO Dây thần kinh IX, X

 Phản xạ hầu họng Phản xạ hầu họng

 Phản xạ ho

Trung tâm hô hấp

HAI BIỂU HIỆN CỦA SỰ THỨC TỈNH

Các dạng khác nhau của không thức tỉnh

 Trạng thái thần kinh thực vật vĩnh viễn:

- được biết đến như chết vỏ não.

- chu kỳ thức – ngủ bình thường.

- không đáp ứng với kích thích từ môi trường xung quanh.

- tổn thương não lan tỏa, còn chức năng của thân não.

 Trạng thái khóa trong (Locked-in state): trạng thái liệt nhưng không mất ý thức (mất bó vận động) Bệnh nhân liệt hoàn toàn ngoại trừ các cơ được chi phối bởi các cấu trúc thần kinh ở não giữa (VD: cử động mắt theo chiều đứng, chớp mắt).

Các trạng thái ý thức

 Chết não : mất toàn bộ vỏ não và thân não – Ghép tạng

 Hôn mê : trạng thái mất ý thức không thể đánh thức kể

cả kích thích bằng cách ấn mạnh lên dây thần kinh

trên ổ mắt, góc hàm, nền móng tay, xương ức.

 Trạng thái mất ý thức khi ngủ bình thường, tỉnh khi

kích thích cảm giác trên ngưỡng và duy trì trạng thái thức sau khi tỉnh dậy.

TIẾP…

 Ý thức ức chế (Depressed consciousness) thức dậy khi

kích thích trên ngưỡng nhưng không duy trì được tình trạng thức nếu không kích thích liên tục

 Lơ mơ (Stuporous) có thể đánh thức bằng kích thích

mạnh, và khi thức không thể mô tả được nội dung bình thường một cách có ý thức.

TIẾP…

Định nghĩa gây mê

 Dùng các thuốc mê đưa vào bệnh nhân qua đường

tĩnh mạch hoặc hô hấp

 Dẫn đến một tình trạng mê có phục hồi trên lâm sàng hay có đảo ngược (mất tri giác, giảm đau, ổn định

thần kinh nội tiết, giãn cơ)

 Bệnh nhân tự thở hay chủ động kiểm soát đường thở

 TẠI SAO BỆNH NHÂN MÊ ĐƯỢC?

Horace Wells (1815 – 1848)

•Nha sỹ người Mỹ

•Người tiên phong về sử

dụng thuốc gây mê

•Cũng là bệnh nhân đầu tiên được gây mê trên thế giới để nhổ răng

Định nghĩa thuốc mê tĩnh

mạch

 Thuốc mê tĩnh mạch là thuốc đưa vào đường tĩnh

mạch có tác dụng làm mất ý thức, cảm giác, phản xạ

 Thuốc mê là thuốc ức chế có hồi phục hệ thần

kinh trung ương khi dùng ở liều điều trị

Lịch sử

 1934, một sự kiện quan trọng, Thiopental ra đời

 Không phải là thuốc mê lý tưởng ( 5 đặc điểm : gây ngủ, an thần, giảm đau, giãn cơ và không ảnh

hưởng nhiều đến HH, TH)

 Sự ra đời của nhiều thuốc mê khác

 Nghiên cứu 1988, TV/100000 cas GM → Sử dụng

 Ngày nay TMTM được sử dụng rất phổ biến

Đặc điểm của thuốc mê TM

 Thuốc đưa vào bằng đường TM, Ketamin

 Gây ra khởi mê dễ chịu

 Không có tác dụng giảm đau, Ketamin

 Gây ngủ nhanh, tỉnh tốt ít tác dụng phụ

 Có hoặc không giải phóng Histamin

 Đa số giảm áp lực nội sọ

 Hai nhóm chính: Barbituric và không phải

Barbituric

Vị trí tác dụng của thuốc mê TM

Récepteur: GABA-A, NMDA, α 2 -Adrenergic

 Được phân bố như thế nào?

 Hiệu quả tác dụng

Thứ tự ức chế của thuốc mê

Vỏ não

Dưới vỏ não Tủy sống

Ức chế hệ thần kinh

tự động

Receptor GABA

Các thuốc mê tĩnh mạch thường được sử

 Trận chiến Trân Châu Cảng (1941):

“the ideal form of euthanasia in war surgery”

Thiopental :

Đặc điểm sinh hóa

 Nhóm Barbiturique có lưu huỳnh

 pKa 7.6  Lượng lớn không bị ion hóa

ở pH sinh lý, 61%

 Tan trong nước dưới dạng muối

 Pha loãng bằng nước cất, muối sinh lí

 Dung dịch rất kiềm pH >10 

 Nguy cơ hoại tử mô

 Kết tủa với dung dịch acid (thuốc giãn cơ)

O

CH3CH2

CH3

5 2

Dược động học của thiopental

 Gắn rất mạnh với Albumine (Liều bolus)

 Đến rất nhanh tới vị trí tác dụng, phân bố ban đầu nhanh

 tác động gần như ngay lập tức với liều duy nhất

 Clairance chuyển hóa khoảng 250 ml/min

 Bị Oxy hóa bởi cytochromes P450

 Không chuyển hóa trực tiếp

 Tích lũy nhiều nếu tiêm nhắc lại hoặc truyền liên tục

→ Không nên sử dụng dể duy trì mê

Tác dụng trên TKTW

 Giảm nhu cầu chuyển hóa não

 Giảm lưu lượng máu não

 Giảm áp lực nội sọ

 Áp lực tưới máu não tùy thuộc vào HATB

 Chống co giật

Ảnh hưởng lên tim mạch

 Giảm sức co bóp cơ tim

 Giãn tĩnh mạch nhưng sức cản hệ thống ít thay đổi

 Giảm(10 à 25%) huyết áp và lưu lượng tim

 Nhịp nhanh (30%) thường gặp  tăng tiêu

thụ Oxy cơ tim

 Ảnh hưởng rất lớn trên bệnh nhân thiếu khối

lượng tuần hoàn hoặc BN có bệnh lý tim mạch

Ảnh hưởng trên hô hấp

 Ngừng thở tạm thời (80% trường hợp)

trong khi khởi mê với liều bolus

 Suy thở kéo dài đòi hỏi thông khí nhân tạo

 Giảm rất ít phản xạ của dây thanh âm →

không được phép đặt NKQ nếu không có thuốc giãn cơ ở liều thông thường

Các tác dụng không mong muốn

 Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân bị porphyrie cấp từng cơn

 Nếu tiêm ra ngoài mạch máu có thể dẫn tới hoại

tử mô

 Tiêm vào động mạch có thể dẫn tới co thắt mạch

rất mạnh và thiếu máu hạ lưu Điều trị:

Pha loãng thuốc bằng muối sinh lý

Heparin để phòng tắc mạch

Phong bế đám rối thần kinh cánh tay

Liều lượng

 Cách pha thuốc: lọ 1g

 Liều khởi mê: Người lớn 3-5mg/kg, nhắc

lại 20-30% liều đầu; TE 5-6mg/kg, (<1% với trẻ nhỏ); Duy trì hồi sức 15-35mg/kg.

 Hồi sức: Hôn mê do thiếu oxy

Tăng áp lực nội sọ

Co giật (ngộ độc thuốc tê…)

Tác động trên récepteur GABA-A

 Thêm vào chuỗi trung bình và dài Triglycerite

 Nếu cần pha loãng G5% vì: thay đổi về DĐH,

DLH; thoái giáng tự nhiên của thuốc; bẻ gẫy các liên kết mỡ

Ảnh hưởng trên TKTW

 Giảm nhu cầu chuyển hóa não

 Giảm lưu lượng máu não nhưng tự điều hòa

Ảnh hưởng trên huyết động

 Hạ HA rất mạnh (20 - 30%) trong lúc

khởi mê thông thường do giãn cả động mạch và tĩnh mạch

 Rất khó bù trừ trong trường hợp BN có

thiếu khối lượng tuần hoàn

 Trong lúc duy trì mê với nồng độ thông

thường huyết áp không giảm.

Ảnh hưởng trên hô hấp

 Ức chế hô hấp với nồng độ cao, cho phép duy trì mê

với thở tự nhiên.

 Ngừng thở tạm thời trong lúc khởi mê với liều bolus

 Giảm phản xạ dây thanh âm

 Vẫn duy trì phản xạ co thắt mạch phổi do thiếu oxy

 Giãn phế quản

Tác động không mong muốn

 Đau tại vị trí tiêm (dự phòng bằng phối hợp

lidocaine 0.1mg/kg, 0.4mg/kg ko thay đổi)

 Tiêm ra ngoài rất đau nhưng không hoại tử

 Tiêm nhầm ĐM đau dữ dội, không có di

chứng

 Shock phản vệ rất hiếm gặp

Tác dụng không mong muốn

Hội chứng sau truyền Propofol (kéo dài trên 48H) Thường gặp ở TE

 Lâm sàng: Bệnh lý cơ tim, suy tim

Toan chuyển hóa

Bệnh lý cơ vân

Tăng Kali, gan to, tăng mỡ máu

 Nguyên nhân: Bất thường chuyển hóa acid béo tự

do, ảnh hưởng đến chuỗi hô hấp ở ty lạp thể

Etomidate: Đặc điểm sinh hóa

Hoạt động trên récepteur GABA-A

CH CH3

N N

C

O

O CH2 CH3

Ảnh hưởng trên TKTW

 Giảm nhu cầu chuyển hóa não

 Giảm lưu lượng máu não nhưng tự điều hòa được

duy trì

 Giảm áp lực nội sọ

 Áp lực tưới máu não được cải thiện nếu HATB ổn

định

 Có cơ chế đặc biệt bảo vệ não ở mức độ tế bào

 Cử động bất thường do giải phóng vùng dưới vỏ

Ảnh hưởng trên huyết động

 Tác động tối thiểu trên huyết động , không nghiêm trọng trên BN có bệnh lý cơ tim

 Cải thiện cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu Oxy cơ tim

 Không xuất hiện đáp ứng giao cảm khi

đặt NKQ

Tác động không mong muốn

có 20% bệnh nhân bị viêm tắc mạch sau mổ

nhiều hơn nữa khi phối hợp với Morphin)

 Ức chế giải phóng tuyến vỏ thượng thận

 Phản ứng dị ứng rất hiếm gặp: Lưu ý khi BN

có tiền sử dị ứng với thuốc

Ketamin: Đặc điểm

 Không thuộc nhóm Barbituric

 Tổng hợp 1962, Corenn sử dụng 1966, 1970

 Tan trong nước pKa 7.5

 Tan trong mỡ cao, acid 5.5-3.5 tùy nồng độ

 Tác dụng trên Receptor NMDA

 Có thể sử dụng nhiều đường: IV, IM, uống,

HM, mũi

Tác dụng trên TKTW

 Mê phân ly : ức chế vỏ não, kích thích hệ viền

Lâm sàng: tăng trương lực, giảm đau, ngủ nông

Px ho, tăng tiết, cử động không liên quan đến mổ

 Giảm đau bề mặt

 Tăng áp lực nội sọ và lưu lượng máu não

 Không làm thay đổi đáp ứng vận mạch não với CO 2

Tác động trên TM

 Kích thích giao cảm (gp Nor): tăng HA

15%

 Tăng nhịp tim, tăng LLT, tăng SCNV,

tăng tiêu thụ oxy cơ tim 30-40%

 BN sốc: Tăng HA và LLT nhưng cũng có

thể hạ HA tùy thuộc giai đoạn

Tác động trên hô hấp

 Ít ức chế hô hấp, duy trì đáp ứng hô hấp với CO 2

 Không làm mất phản xạ đường thở, vẫn phải cẩn thận khi BN có dạ dầy đầy

 TE gây tăng tiết nước bọt , tắc nghẽn đường thở

Cần phối hợp Antropin 0.01-0.02mg/kg

 Có tác dụng giãn phế quản: BN HPQ

N CH3

Cl

Ảnh hưởng trên TKTW

 Giảm nhu cầu chuyển hóa não

 Giảm lưu lượng máu não nhưng tự điều hòa vẫn được duy trì

 Giảm áp lực nội sọ

 Chống co giật

 Ngày nay được sử dụng chủ yếu dể chống lo lắng giống như an thần

Ảnh hưởng trên huyết động

Ảnh hưởng trên hô hấp

 Ức chế hô hấp với liều phụ thuộc cho

phép duy trì mê thở tự nhiên

 Ngừng thở tạm thời với liều khởi mê

bolus, trước tiên là TTHH sau đó tắc

nghẽn (rất nguy hiểm do ảnh hưởng kéo dài và sử dụng thường xuyên nhưng

không kiểm soát đường thở)

Ảnh hưởng khác

 Giãn cơ nguần gốc trung tâm

 Có thể sử dụng trên BN sốt cao ác tính

 Có thể sử dụng cho BN porphyrique

Tác dụng không mong muốn

 Rất ít tác dụng phụ nội sinh

 Tai nạn thậm chí chết người nếu thiếu hiểu

biết về dược lý midazolam

 Rối loạn ý thức do tồn dư kéo dài

 Suy thở do tắc nghẽn

 Quá liều tương đối (tuổi cao +++)

 Sử dụng chủ yếu để an thần tạm thời

 Trên tim mạch: tác dụng 2 pha

Nồng độ cao gây tăng HA, Thấp gây hạ HA

 Tác dụng phụ: kéo dài QT

 Chủ yếu được sử dụng để dự phòng nôn

sau mổ

Loại nào dùng để khởi mê?

 Thiopental : Cuộc mổ kéo dài > 90min, duy trì bằng thuốc mê bốc hơi; dạ dầy đầy

Vì tích lũy nên chú ý giai đoạn sau mổ

Dùng mục đích khác (Chống co giật, Bảo vệ não)

 Propofol : Cuộc mổ ngắn và trung bình, có thể duy trì bằng propofol

 Ketamin: gây mê TE, Bệnh nhân nặng

Kết luận

 Nhiều loại TMTM được sử dụng cho bệnh nhân cần

gây mê toàn thân

 Việc lựa chọn tùy thuộc vào từng bệnh nhân và nhu

cầu của họ: An thần, Ngủ, Giảm đau

 Lưu tâm đến sinh lý, bệnh lý của bệnh nhân với dược

lực học đặc trưng của thuốc

 Các kiến thức về dược lực học của thuốc giúp

BSGMHS lựa chọn thuốc mê tốt hơn → Phẫu thuật

an toàn và hiệu quả

 Không có thuốc mê tối ưu cho bất kỳ bệnh nhân nào

Câu hỏi ngắn: trắc nghiệm

1 Loại nào nên chọn để khởi mê dạ dầy đầy

2 Loại nào cho BN HPQ

3 Mục đích sử dụng chính của Midazolam

4 Mục đích sử dụng chính của Thiopental

5 Mục đích sử dụng chính của Ketamin

Thank you…

"You don’t have to know

everything, but you should learn how and where to find the things you need and want

to know"

Sophonisba Breckinridge ,

American educator and social activist