Khảo sát cách sử dụng thuốc dùng đường tĩnh mạch tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện e

Việc kê đơn và thực hiện các thuốc dùng đường tĩnh mạch cũng phức tạp hơn do phải đảm bảo tính chính xác của nhiều yếu tố như dung môi, tốc độ tiêm truyền, cách thức pha chế ở một số loạ

HÀ NỘI- 2014

Người hướng dẫn:

1 ThS Trịnh Trung Hiếu

2 TS Vũ Thị Thu Hương Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược lâm sàng- Trường Đại học Dược Hà Nội

2 Bệnh viện E

HÀ NỘI – 2014

LỜI CẢM ƠN

Lời cảm ơn đầu tiên tôi xin được gửi đến ThS Trịnh Trung Hiếu, giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và TS Vũ Thị Thu

Hương, phó trưởng khoa Dược, bệnh viện E, là những người thầy trực tiếp hướng

dẫn và chỉ bảo cho tôi hết sức tận tình trong suốt quá trình tôi thực hiện đề tài tốt nghiệp của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Cao Thị Bích Thảo, giảng viên Trường Đại học Dược Hà Nội và DS Nguyễn Thị Hà, dược sĩ bệnh viện E vì những ý kiến

đóng góp hết sức quý báu và sự giúp đỡ nhiệt tình để tôi có thể hoàn thành đề tài này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã luôn hết lòng giải đáp những khúc mắc trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tập thể khoa Dược, khoa Thận - Tiết niệu và phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án thuộc bệnh viện E đã nhiệt tình giúp đỡ và góp phần rất lớn cùng tôi thực hiện đề tài

Nhân dịp này, xin được gửi lời cảm ơn trân trọng và chân thành đến các thầy

cô giáo ở Trường Đại học Dược Hà Nội, những kiến thức và kĩ năng mà thầy cô đã dạy được vận dụng không chỉ trong quá trình thực hiện đề tài này mà trên cả chặng đường tôi sẽ đi tiếp trong tương lai

Và cuối cùng, một cách sâu sắc nhất, xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên với những lời động viên kịp thời giúp tôi vượt qua những thời điểm khó khăn trong cuộc sống

Hà Nội, tháng 05/2014

Sinh viên

Võ Thị Anh Vũ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về dùng thuốc đường tiêm và truyền tĩnh mạch 2

1.1.1 Đại cương về dùng thuốc đường tĩnh mạch 2

1.1.2 Tiêm tĩnh mạch 3

1.1.3 Truyền tĩnh mạch 4

1.2 Sai sót trong chỉ định và thực hiện các thuốc dùng đường tĩnh mạch 6

1.2.1 Sai sót liên quan đến thuốc 6

1.2.2 Sai sót trong kê đơn 7

1.2.3 Sai sót trong thực hiện thuốc của điều dưỡng 9

1.2.4 Nghiên cứu về sai sót thuốc tại Việt Nam 11

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Khảo sát chỉ định của bác sĩ trong sử dụng các thuốc dùng đường tĩnh mạch 13

2.1.1 Mục tiêu nghiên cứu 13

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 13

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 13

2.2 Khảo sát các sai lệch trong thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch của điều dưỡng 14

2.2.1 Mục tiêu nghiên cứu 14

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 14

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 14

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 16

PHẦN 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 17

3.1 Khảo sát chỉ định của bác sĩ trong sử dụng thuốc dùng đường tĩnh mạch 17

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 17

3.1.2 Đặc điểm chỉ định thuốc dùng đường tĩnh mạch của bác sĩ 17

3.2 Các sai lệch gặp phải trong quá trình thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch của điều dưỡng 25

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 25

3.2.2 Đặc điểm của người thực hiện thuốc 26

3.2.3 Đặc điểm thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch của điều dưỡng 26

3.3 Bàn luận 31

3.3.1 Về việc chỉ định và thực hiện đường dùng các thuốc tiêm truyền tĩnh mạch 31 3.3.2 Về việc lựa chọn dung môi và thể tích dung môi 31

3.3.3 Về tốc độ tiêm truyền các thuốc 33

3.3.4 Về các trường hợp có nguy cơ xảy ra tương kị 36

3.3.5 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 37

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 38

1 Kết luận 38

1.1 Về chỉ định thuốc dùng đường tĩnh mạch trong các bệnh án 38

1.2 Về cách thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch của điều dưỡng 38

2 Đề xuất 39

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bảng 3.4 Đặc điểm lựa chọn dung môi pha loãng và thể tích dung môi

pha loãng trong chỉ định của bác sĩ

21

Bảng 3.5 Đặc điểm chỉ định tốc độ truyền 22 Bảng 3.6 Thông tin về tốc độ truyền của drotaverin, acid tranexamic,

piracetam, diazepam

23

Bảng 3.7 Các cặp chỉ định có nguy cơ gây tương kị 24

Bảng 3.8 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 25

Bảng 3.9 Đặc điểm của người thực hiện thuốc 26

Bảng 3.10 Đặc điểm chỉ định của bác sĩ và thực hiện thể tích dung

môi pha loãng của điều dưỡng

28

Bảng 3.11 Đặc điểm thực hiện tốc độ truyền của điều dưỡng 29

Bảng 3.12 Các trường hợp thực hiện thuốc có nguy cơ xảy ra tương kị 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại các bệnh viện hiện nay, với mô hình bệnh tật ngày càng phức tạp và các loại thuốc đa dạng cả về hoạt chất, dạng bào chế, đường dùng thì việc xảy ra sai sót trong sử dụng thuốc là khó tránh khỏi Trong đó, hai bước quan trọng để thuốc đến với bệnh nhân là kê đơn của bác sĩ và thực hiện thuốc của điều dưỡng tiềm ẩn không ít nguy cơ sai sót ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc và an toàn của bệnh nhân

Tiêm truyền tĩnh mạch là những đường dùng phổ biến nhất trong các bệnh viện, đặc biệt trên những bệnh nhân có thời gian nằm viện kéo dài Việc kê đơn và thực hiện các thuốc dùng đường tĩnh mạch cũng phức tạp hơn do phải đảm bảo tính chính xác của nhiều yếu tố như dung môi, tốc độ tiêm truyền, cách thức pha chế ở một số loại thuốc đặc biệt kéo theo nhiều nguy cơ sai sót hơn

Tại bệnh viện E ở thời điểm thực hiện đề tài, chưa có một hướng dẫn cụ thể về chỉ định và thực hiện các thuốc dùng đường tĩnh mạch Vì thế, chúng tôi thực hiện

đề tài “Khảo sát cách sử dụng thuốc dùng đường tĩnh mạch tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện E” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát sự phù hợp giữa chỉ định của bác sĩ so với các tài liệu tra cứu trong sử dụng các thuốc dùng đường tĩnh mạch

2 Khảo sát sự phù hợp trong thực hiện các thuốc dùng đường tĩnh mạch của điều

dưỡng so với chỉ định của bác sĩ

PHẦN 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về dùng thuốc đường tiêm và truyền tĩnh mạch

1.1.1 Đại cương về dùng thuốc đường tĩnh mạch

Tiêm truyền tĩnh mạch là đường dùng phổ biến hiện nay trong các bệnh viện

do có nhiều ưu điểm so với các đường dùng khác Thuốc sử dụng đường tiêm truyền tĩnh mạch cho hiệu quả nhanh, có thể tính toán liều chính xác và dự đoán được hiệu quả của thuốc Mặt khác, thuốc ít gây đau hơn so với đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da và có thể pha loãng nhiều lần để giảm kích ứng Đây được coi là đường dùng thích hợp khi bệnh nhân không thể uống thuốc hoặc không dung nạp thuốc qua đường uống

Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch cũng có một số nhược điểm cần lưu ý Trước hết là nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc tai biến khi dùng thuốc rất nguy hiểm, thậm chí có thể dẫn tới tử vong Các thuốc đường tĩnh mạch chỉ được thực hiện bởi nhân viên y tế có chuyên môn và yêu cầu có đầy đủ dụng cụ tiêm truyền Hơn nữa, giá thành của các dạng bào chế thuốc dùng đường tĩnh mạch thường đắt hơn đường uống [16],[35]

Chính vì vậy, trong chỉ định và thực hiện thuốc tiêm truyền tĩnh mạch cần lưu ý đến một số vấn đề như nguy cơ tương kị, thể tích gia tăng của thuốc và kĩ thuật kiểm tra trực quan trước khi tiêm truyền

Tương kị là các phản ứng hóa học hoặc vật lý xảy ra giữa thuốc với dung môi hoặc giữa các thuốc với nhau Tương kị có thể xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong một kim tiêm hoặc dịch truyền hoặc các thuốc được dùng chung qua dây truyền, qua ống thông, qua kim luồn Nguy cơ xảy ra tương kị tăng lên cùng với số lượng thuốc được sử dụng đồng thời Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tương kị giữa các chất với nhau Trước hết là nồng độ thuốc Nồng độ thuốc càng cao thì nguy cơ tương kị càng lớn, ví dụ: chỉ ở nồng độ cao thì aminophylin mới tương kị với một số thuốc Tương tác giữa các thuốc có thể xảy ra sau vài giây- vài ngày Thuốc càng tiếp xúc lâu với nhau càng dễ xảy ra tương kị, vì vậy thuốc chỉ

nên được pha ngay trước khi sử dụng và phải được bỏ đi sau 24-48 giờ Nhiệt độ cũng là một yếu tố ảnh hưởng bởi phần lớn các thuốc có độ ổn định tốt hơn trong điều kiện nhiệt độ thấp Một yếu tố nữa cần được xem xét là pH vì các dung dịch thuốc có độ pH khác nhau khi sử dụng đồng thời có thể gây kết tủa Ngoài ra, pH của dung môi cũng có thể ảnh hưởng đến độ ổn định của thuốc [35]

Để tránh bất kì vấn đề tương kị nào có thể xảy ra, cần đảm bảo luôn tráng dây truyền giữa 2 lần đưa thuốc khác nhau qua cùng dây truyền bằng dung môi tương hợp với cả 2 thuốc Dung môi thường dùng trong các trường hợp này là NaCl 0,9% hoặc glucose 5% Để tráng ống thông cần 5- 10 ml dung môi, tráng dây truyền cần 20 ml dung môi [16]

Vấn đề tiếp theo cần lưu ý là thể tích gia tăng Đối với các thuốc tiêm dạng bột đông khô cần được hoàn nguyên trước khi dùng, thể tích sau khi hoàn nguyên

có thể lớn hơn thể tích dung môi dùng để pha ban đầu Thể tích chênh lệch này gọi

là thể tích gia tăng Thể tích gia tăng có thể không ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn của thuốc trong trường hợp toàn bộ thuốc của một liều được chỉ định pha để sử dụng một lần Tuy nhiên, phải chú ý đến giá trị này để tính liều trong trường hợp chỉ sử dụng một phần thuốc đã pha [16]

Một vấn đề nữa là kĩ thuật kiểm tra trực quan trước khi tiêm truyền Kĩ thuật này phải được xem như là một phần trong quá trình chuẩn bị thuốc, do sản phẩm thuốc trước khi sử dụng trên bệnh nhân có thể bị lẫn các hạt vật chất bung ra từ vỏ cao su của lọ thuốc Một quy trình kiểm tra chuẩn được khuyến cáo như sau: cầm ống tiêm hoặc vật chứa dung dịch truyền đến trước nguồn sáng, nhìn thẳng và đảo ngược sản phẩm Các bọt khí thường di chuyển xoáy và hướng lên trên, cần quan sát thêm một vài giây để phát hiện bất cứ vật gì di chuyển xuống dưới hoặc bất cứ

sự thay đổi màu sắc nào [16]

1.1.2 Tiêm tĩnh mạch

Tiêm tĩnh mạch là cách đưa thuốc vào tĩnh mạch với một thể tích dung dịch nhỏ trong thời gian ngắn (thông thường ngắn hơn 5 phút) Tiêm tĩnh mạch có thể

thực hiện qua ống tiêm trên đường dây truyền, ống kim luồn trong tĩnh mạch hoặc ống tiêm thẳng vào tĩnh mạch

Tiêm tĩnh mạch thường được thực hiện trong các trường hợp: bệnh nhân cấp cứu, cần một nồng độ thuốc lớn trong thời gian ngắn, bệnh nhân cần hạn chế truyền chất lỏng hoặc với các thuốc được các nhà sản xuất khuyến cáo tiêm tĩnh mạch để phát huy hiệu quả cao nhất [16]

Thể tích dung dịch tiêm thường là 5 ml (10 ml) hoặc ít hơn, trừ một số trường hợp thuốc khó tan phải dùng thể tích dung môi hòa tan lớn, tuy nhiên không quá 25 ml [35]

Tốc độ tiêm là vấn đề rất quan trọng cần lưu ý trong quá trình thực hiện tiêm tĩnh mạch một thuốc Tốc độ tiêm quá nhanh có thể dẫn đến sốc do nồng độ thuốc trong máu tăng cao đột ngột [16] Theo các khuyến cáo, tiêm tĩnh mạch thường thực hiện dưới 5 phút, tuy nhiên không ít trường hợp cần phải tiêm chậm hơn, ví dụ: ampicillin + sulbactam cần được tiêm trong khoảng từ 10-15 phút [33]

1.1.3 Truyền tĩnh mạch

Truyền tĩnh mạch là cách thức đưa thuốc trực tiếp vào tĩnh mạch với thể tích dung dịch lớn và thời gian dài hơn đường tiêm tĩnh mạch Dịch truyền có thể được đưa vào cơ thể bằng cách cắm kim truyền trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc qua nhánh chữ Y

Thuốc truyền tĩnh mạch có thể ở dạng dịch truyền pha sẵn, dung dịch tiêm cần pha loãng hoặc thuốc bột cần hoàn nguyên và pha loãng trước khi truyền Các dung môi pha loãng thường được sử dụng là NaCl 0,9% hoặc glucose 5%, với các thể tích khác nhau Đây là các dung môi đẳng trương với máu và không gây ra tình trạng tan huyết trong khi truyền Thuốc được sử dụng có thể tương hợp với cả 2 loại dung môi trên, mặc dù tính tan và thời gian bảo quản sau khi pha thuốc với mỗi loại dung môi là khác nhau [16]

Trong thực hành lâm sàng, có hai cách truyền tĩnh mạch phổ biến là truyền tĩnh mạch liên tục và ngắt quãng

Truyền tĩnh mạch ngắt quãng là kĩ thuật truyền thuốc vào tĩnh mạch trong

thời gian từ 20 phút đến vài giờ với liều duy nhất hoặc liều lặp lại [16] Kĩ thuật này thích hợp trong các trường hợp đòi hỏi tốc độ đưa thuốc vào cơ thể chậm mà khó có thể thực hiện bằng đường tiêm tĩnh mạch Thuốc được đưa vào cơ thể bằng cách truyền tĩnh mạch ngắt quãng có thể đạt được nồng độ đỉnh và đáy cần thiết để phát huy tối đa hiệu quả [35] Thể tích của dịch truyền dùng để pha loãng thuốc là từ 50 – 500 ml Trong thực hành lâm sàng, thể tích 100 ml thường được lựa chọn để truyền dịch trong vòng từ 20-30 phút [16]

Truyền tĩnh mạch liên tục là kĩ thuật cho phép cung cấp và duy trì một nồng

độ thuốc ổn định trong một thời gian dài Trong một số trường hợp, một liều lớn được đưa vào cơ thể để đạt được nồng độ đỉnh trước khi thuốc được truyền liên tục

Kĩ thuật truyền tĩnh mạch liên tục làm tăng hiệu quả của một số thuốc như lidocain hoặc heparin [35]

Những vấn đề cần lưu ý khi thực hiện thuốc truyền tĩnh mạch là tốc độ truyền thuốc, hiện tượng quá tải dịch và nguy cơ tương kị

Trong quá trình truyền thuốc cần phải kiểm soát tốc độ để tránh trường hợp thuốc được đưa vào cơ thể quá nhanh Một số thuốc khi truyền tĩnh mạch cần có thiết bị đo thể tích thuốc được truyền vào, ví dụ: lidocain hoặc morphin [16]

Khi truyền tĩnh mạch ngắt quãng nhiều lần hoặc truyền liên tục với khối lượng dịch quá lớn cần lưu ý đến hiện tượng quá tải dịch, do số lượng dịch quá lớn

và tốc độ truyền nhanh gây tăng đột ngột thể tích tuần hoàn Khi có hiện tượng quá tải dịch, bệnh nhân có thể gặp các dấu hiệu suy tim, tăng huyết áp, phổi có rale, tĩnh mạch cổ nổi và khó thở [35]

Ngoài ra, cần cẩn trọng với tất cả các thuốc dùng cùng đường tĩnh mạch trong suốt thời gian truyền để tránh tương kị và chú ý đến hiện tượng thoát mạch tại

vị trí truyền [35]

1.2 Sai sót trong chỉ định và thực hiện các thuốc dùng đường tĩnh mạch

1.2.1 Sai sót liên quan đến thuốc

Sai sót thuốc được định nghĩa là bất cứ sự kiện nào có thể ngăn chặn được dẫn đến dùng thuốc một cách không thích hợp hoặc gây hại cho bệnh nhân khi thuốc đang được sử dụng bởi chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng [27] Tại Mỹ, người ta đã ước tính rằng có 44000 - 98000 ca tử vong mỗi năm liên quan đến sai sót thuốc [9]

Có nhiều phương pháp được dùng để phát hiện và kiểm tra các sai sót thuốc Đầu tiên là thông qua nguồn dữ liệu hành chính, tuy nhiên các thông tin lâm sàng ở nguồn dữ liệu này không nhiều Thứ hai là các báo cáo sự cố, nguồn thông tin này

có độ tin cậy cao nhưng nhiều khi còn mang tính đối phó hoặc trách nhiệm Cuối cùng, phương pháp sẵn có nhất là quan sát trực tiếp nhưng để có thể thực hiện được phương pháp này phải có sự đồng tình của tổ chức mà nghiên cứu hướng đến [22]

Trong một chu trình thực hiện thuốc có 5 giai đoạn là kê đơn, sao chép đơn, pha chế, cấp phát và thực hiện thuốc trên bệnh nhân thì sai sót thuốc xảy ra phổ biến nhất ở giai đoạn kê đơn và thực hiện thuốc Trong đó các sai sót thường gặp là sai

về liều, đường dùng, sai thuốc được kê, sai thời điểm dùng thuốc Nguyên nhân của sai sót thuốc nói chung là thiếu thông tin, thông tin về thuốc được kê đơn không rõ ràng, thiếu thông tin về bệnh nhân, hay cố tình vi phạm các quy định [26]

Tiêm truyền tĩnh mạch nói riêng được nhiều nghiên cứu đánh giá là đường dùng xảy ra sai sót nhiều nhất so với các đường dùng khác Một tổng quan hệ thống với dữ liệu là các nghiên cứu được công bố bằng tiếng Anh từ năm 1985 đến tháng 5/2012 nhằm xem xét tỉ lệ và bản chất của các sai sót thuốc cho thấy sai sót thuốc dùng đường tĩnh mạch xảy ra ở mức 53,3% so với 20,1% sai sót thuốc xảy ra với các đường dùng khác [19] Nghiên cứu tại 1 bệnh viện Nhi của Anh trên cơ sở hồi cứu các báo cáo sai sót thuốc từ 04/1994 đến 08/1999 cũng cho thấy sai sót thuốc xảy ra phổ biến nhất đối với các thuốc dùng đường tĩnh mạch (56%) [27] Một nghiên cứu đánh giá 73769 sai sót có liên quan đến sử dụng thuốc đường tĩnh mạch

từ các dữ liệu báo cáo sai sót thuốc quốc gia của Mỹ từ năm 2000 đến 2005 đã chỉ

ra rằng 2,92%-5,03% các sai sót liên quan đến thuốc dùng đường tĩnh mạch là có hại và tỉ lệ này luôn cao hơn tỉ lệ sai sót thuốc có hại ở tất cả các đường dùng Nghiên cứu này cũng nhận định chương trình báo cáo lỗi tự nguyện là một cơ hội

để cải thiện chăm sóc bệnh nhân và cần tiếp tục tìm hiểu về bản chất các sai sót liên quan đến thuốc đường tĩnh mạch [18]

Cohen đã liệt kê các vấn đề mang tính hệ thống liên quan đến sai sót thuốc,

đó là thông tin về thuốc và bệnh nhân, cách tiếp nhận và trao đổi thông tin về việc

sử dụng thuốc, quy trình bảo quản, phân phối, dán nhãn và đóng gói thuốc, các thiết

bị để sử dụng thuốc, các yếu tố thuộc về môi trường làm việc, giáo dục cho nhân viên y tế và bệnh nhân, quy trình đảm bảo chất lượng và quản lý các yếu tố nguy cơ Đây là các yếu tố cần được xem xét khi một sai sót liên quan đến thuốc xảy ra nhằm tìm nguyên nhân của sai sót đó và cải thiện chúng [8]

1.2.2 Sai sót trong kê đơn

Sai sót trong kê đơn được định nghĩa là sự lựa chọn thuốc không phù hợp với các hướng dẫn, thuốc chống chỉ định, các tiền sử dị ứng đã biết, các thuốc hiện đang

sử dụng và các yếu tố khác [21] Một định nghĩa khác của sai sót trong kê đơn là những sai sót dẫn đến giảm đáng kể hiệu quả và tính kịp thời của việc điều trị, hoặc

làm tăng nguy cơ gây hại của thuốc so với các hướng dẫn chung [15]

Để xem xét tỉ lệ và bản chất của các sai sót trong kê đơn điều trị nội trú từ các nghiên cứu đã công bố, Lewis và cộng sự đã tiến hành một tổng quan hệ thống vào năm 2009 Kết quả cho thấy tỉ lệ sai sót trung bình là 7% (dao động từ 2% đến 14%) các đơn thuốc, cứ 100 bệnh nhân nhập viện thì có 52 (dao động từ 8 đến 227) lỗi kê đơn xảy ra Sai sót xảy ra phổ biến nhất với thuốc kháng sinh Dùng thuốc trên bệnh nhân là người lớn xảy ra sai sót nhiều hơn trên trẻ em và liều lượng thuốc không chính xác là sai sót phổ biến nhất trong nghiên cứu này [21]

Nghiên cứu tại một bệnh viện ở Anh trong thời gian 4 tuần với 36200 đơn thuốc được kê đã xác định được sai sót trong kê đơn xảy ra ở mức 1,5% (KTC 95%: 1,4-1,6), trong đó tỉ lệ lỗi nghiêm trọng là 0,4% (KTC 95%: 0,3-0,5) Khoảng một

nửa sai sót thuốc (54%) có liên quan đến liều Tỉ lệ sai sót có khác biệt đáng kể ở những giai đoạn khác nhau của bệnh nhân, theo đó đơn thuốc trong thời gian điều trị nội trú có sai sót nhiều hơn đơn thuốc nhập hoặc xuất viện [11]

Nhiều sai sót liên quan đến kê đơn không được phát hiện và báo cáo nhưng

có thể đã gây nên hậu quả đáng kể trên lâm sàng Nghiên cứu tiến cứu tiến hành trong 3 tháng hè năm 2009 tại 3 bệnh viện ở Anh phát hiện được 1025 sai sót trong

974 trên tổng số 6605 đơn thuốc Khi đánh giá mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng của

183 sai sót thì kết quả cho thấy 34 sai sót trong số đó là nghiêm trọng Các sai sót thuốc nghiêm trọng thường là lỗi thiếu thuốc, dùng thuốc không đúng chỉ định, dùng sai liều Đáng chú ý hơn, trung bình 2 liều thuốc đã được thực hiện trên mỗi bệnh nhân trước khi các sai sót được sửa chữa [15]

Đối với các thuốc đường tiêm truyền, việc kê đơn và thực hiện thuốc phải có

sự liên kết chặt chẽ với nhau Đơn kê phải bao gồm đầy đủ các thông tin cần thiết: tên thuốc, liều dùng, số lần dùng, đường dùng, loại dung môi dùng để hòa tan, pha loãng và thể tích, nồng độ sau cùng của dung dịch, tốc độ tiêm truyền đồng thời phải được trình bày rõ ràng để các y tá có thể thực hiện chính xác y lệnh Bác sĩ cũng cần hạn chế việc sử dụng các thuốc tiêm truyền, chỉ khi không có phương pháp nào khác có hiệu quả lâm sàng hơn và cần chắc chắn rằng có những thiết bị tiêm truyền phù hợp và tương thích với loại thuốc sẽ kê trên bệnh nhân [16] Nghiên cứu tiến hành năm 1998 về các sai sót trong kê đơn và thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch nói riêng, kết quả cho thấy 14,0% đơn kê không phù hợp với các quy định chung, 0,6% đơn kê khó đọc, 4,5% sử dụng tên thương mại và 11,2% đơn kê được đánh giá là không thích hợp về mặt lâm sàng [17]

Có nhiều nguyên nhân gây ra sai sót trong kê đơn thuốc, như sự mất tập trung trong lúc kê đơn, hoặc không áp dụng các quy định có liên quan Nhiều yếu tố nguy cơ như môi trường làm việc, khối lượng công việc, vấn đề thể chất và tinh thần, kiến thức của bác sĩ Nhiều nguyên nhân mang tính hệ thống như đào tạo không đầy đủ, không đề cao tầm quan trọng của bước kê đơn, và không tự nhận thức được sai sót xảy ra [12] Đặc biệt đối với các bác sĩ mới (sau ra trường 1 hoặc

2 năm), khối lượng công việc và áp lực thời gian cũng như thiếu kiến thức và kinh nghiệm, thiếu tài liệu đầy đủ về các thuốc là những yếu tố nguy cơ cao đối với sai sót trong kê đơn thuốc [28]

Các biện pháp nhằm làm giảm sai sót trong kê đơn thuốc đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu, trong đó đáng chú ý là chiến lược phát triển giáo dục, cập nhật thông tin cho các bác sĩ kê đơn và sử dụng kê đơn điện tử trong bệnh viện [15] Ngoài ra, cần triển khai cho các dược sĩ thực hiện duyệt đơn thuốc trước khi đưa ra

sử dụng [11] Trong các biện pháp này, dược sĩ và điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện ra các sai sót trong đơn thuốc Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trong 6 tháng trên tất cả các bệnh nhân nhập viện tại hai bệnh viện đại học

ở Mỹ cho thấy gần một nửa các sai sót trong kê đơn đã được phát hiện, trong đó điều dưỡng phát hiện được 55 đơn và dược sĩ phát hiện được 8 đơn có sai sót [20]

1.2.3 Sai sót trong thực hiện thuốc của điều dưỡng

Sai sót trong quá trình thực hiện thuốc của điều dưỡng là sự sai lệch trong việc chuẩn bị các thuốc so với đơn thuốc của bác sĩ, hướng dẫn của bệnh viện hoặc nhà sản xuất [4],[25] Thực hiện các thuốc tiêm truyền tĩnh mạch phải thông qua nhiều bước khá phức tạp và tiềm ẩn nhiều nguy cơ sai sót Rất nhiều nghiên cứu về quy trình thực hiện thuốc tiêm truyền đã xem xét các sai sót về đường dùng, dung môi, tốc độ tiêm truyền, nguy cơ tương kị trong quá trình thực hiện thuốc cũng như nguyên nhân của vấn đề này

Nghiên cứu tiến cứu tại khoa Chỉnh hình, khoa Phẫu thuật và khoa Tiêu hóa của một bệnh viện giảng dạy ở Tehran (Iran) trên tổng số 357 lượt chuẩn bị và thực hiện thuốc cho bệnh nhân đã chỉ ra rằng với mỗi thuốc trong tổng số 28 thuốc được

kê đơn nhiều nhất thì có ít nhất 1 sai sót xảy ra Các sai sót thường gặp là sai tốc độ truyền và tiêm tĩnh mạch nhanh (20,6%) Trong tất cả các loại thuốc được đánh giá, metronidazole là thuốc bị dùng sai phổ biến nhất (24,3%), tiếp theo là ranitidin (21,8%), ceftriaxon (18,9%) Nghiên cứu rút ra một số nguyên nhân dẫn đến sai sót trong thực hiện thuốc như khối lượng công việc của các điều dưỡng, buồn ngủ và

mệt mỏi làm mất tập trung, đồng thời đề ra các giải pháp tăng số lượng điều dưỡng tại khoa để giảm áp lực công việc, có sự tham gia của dược sĩ lâm sàng trong chuẩn

bị, thực hiện thuốc, thành lập hệ thống báo cáo sai sót cũng như tối ưu hóa việc chuẩn bị thuốc [4]

Một nghiên cứu tiến cứu quan sát các lượt thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch trên các bệnh nhân tại một bệnh viện đại học ở Malaysia trong thời gian từ 12/2006 đến 03/2007 cho kết quả là 341 trong tổng số 349 lượt chuẩn bị và thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch có ít nhất 1 sai sót, trong đó tiêm tĩnh mạch nhanh hơn tốc độ khuyến cáo là một trong những sai sót chủ yếu [25]

Để xác định tỉ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng về mặt lâm sàng của các sai sót trong chuẩn bị và thực hiện thuốc đường tĩnh mạch của điều dưỡng, một nghiên cứu tiến cứu đã được tiến hành tại 10 bệnh viện ở Anh trong 6-10 ngày tại mỗi khoa phòng đã phát hiện 249 lỗi dùng thuốc 212 trên tổng số 430 lượt thực hiện thuốc đường tĩnh mạch có xảy ra ít nhất 1 sai sót (49%), trong đó 3 sai sót (1%) được đánh giá là nghiêm trọng, 126 sai sót (29%) ở mức độ vừa phải và 83 (19%) sai sót nhỏ Hầu hết các sai sót xảy ra trong tiêm tĩnh mạch và với các thuốc cần chuẩn bị nhiều bước [32]

Nhằm xác định nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót trong thực hiện thuốc của điều dưỡng, một nghiên cứu định tính tiến hành tại Đài Loan dựa vào bảng câu hỏi gồm 3 phần: mô tả sai sót, kiến thức của điều dưỡng và các yếu tố góp phần vào sai sót thuốc được tiến hành trên các điều dưỡng Các điều dưỡng tham gia nghiên cứu sẽ nhắc lại một trong những sai sót thuốc quan trọng nhất mà

họ từng mắc phải và xác định các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót thuốc từ bảng câu hỏi trên Trong 72 điều dưỡng tham gia, 55 người (76,4%) tin rằng có hơn 1 yếu tố góp phần vào các sai sót trong thực hiện thuốc Trong đó, 3 yếu tố chính là: xao lãng trách nhiệm cá nhân (86,1%), khối lượng công việc nặng nhọc (37,5%), nhân viên mới (37,5%) và 3 điều kiện hàng đầu dẫn đến sai sót trong thực hiện thuốc là: cần phải giải quyết công việc khác trong lúc thực hiện thuốc, chuẩn bị thuốc mà không kiểm tra lại, điều dưỡng mới tốt nghiệp Các sai sót phổ biến nhất là sai liều

(36,1%) và sai thuốc (26,4%), kháng sinh là loại thuốc bị dùng sai nhiều nhất (38,9%) [30]

Để giảm thiểu các sai sót xảy ra trong quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc dùng đường tiêm, điều dưỡng được khuyến cáo thực hiện một số nhiệm vụ sau Trước hết, phải kiểm tra tình trạng dị ứng của bệnh nhân và đảm bảo đã đầy đủ thông tin để có thể sử dụng thuốc an toàn Ngoài ra, cần xem xét sự phù hợp của thiết bị tiêm truyền với bệnh nhân loại thuốc đang sử dụng Một bước hết sức quan trọng trong quá trình thực hiện là dán nhãn thuốc chính xác cho từng bệnh nhân Cuối cùng, điều dưỡng cần theo dõi bệnh nhân và nhận thức được các phản ứng phụ

có thể xảy ra trong suốt quá trình thực hiện thuốc [16]

1.2.4 Nghiên cứu về sai sót thuốc tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu về sai sót thuốc là lĩnh vực còn khá mới mẻ và chưa phổ biến Các nghiên cứu chủ yếu tiến hành tại một số bệnh viện riêng lẻ, số lượng các nghiên cứu được công bố trên các tạp chí còn ít Chúng tôi xin được giới thiệu 2 nghiên cứu sau

Nghiên cứu tiến cứu nhằm xác định tỉ lệ, loại và mức độ nghiêm trọng của các sai sót trong chuẩn bị và thực hiện thuốc tại 2 bệnh viện ở Việt Nam 4 sinh viên dược quan sát các bước chuẩn bị và thực hiện thuốc của điều dưỡng tại 6 khoa trong

7 ngày liên tiếp Kết quả cho thấy tỉ lệ sai sót thuốc là 37,7% trong tổng số 5635 lượt quan sát Sai sót chủ yếu gặp phải ở kĩ thuật chuẩn bị và thực hiện, thiếu thuốc

và liều Các sai sót này được phân loại theo mức độ nghiêm trọng: cao (8,8%), trung bình (87,8%) và nhẹ (3,4%) Cũng theo nghiên cứu này, khoảng ba phần tư lượt dùng thuốc đường tĩnh mạch có xảy ra sai sót [24]

Nghiên cứu tiến hành tại khoa hồi sức tích cực (ICU) và khoa hậu phẫu (PSU) ở một bệnh viện Việt Nam đã theo dõi việc thực hiện các thuốc dùng đường tĩnh mạch của y tá trước và sau khi có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng Sự can thiệp bao gồm: các bài giảng, các buổi hướng dẫn dựa trên thực tế tại khoa, các tài liệu, đề cương được thực hiện bởi một dược sĩ lâm sàng và một y tá Kết quả quan

sát trên 1204 lượt thực hiện thuốc đường tĩnh mạch, bao gồm 516 lượt trước khi có hướng dẫn và 688 sau khi có hướng dẫn Tỉ lệ sai sót trên lâm sàng đã giảm đáng kể tại khoa ICU (từ 64% xuống 48,9%, p<0,001), tuy nhiên gần như không đổi tại khoa PSU (57,9% so với 64,1%, p=0,132) Kết quả này cho thấy việc đào tạo dược

sĩ lâm sàng bước đầu đã có hiệu quả trong việc giảm sai sót trong thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch, tuy nhiên hiệu quả này chưa cao Nhóm nghiên cứu đề xuất rằng, từng bước nâng cao chất lượng đào tạo dược sĩ lâm sàng là một biện pháp cụ thể để giảm thiểu sai sót liên quan đến thuốc nói chung và thuốc dùng đường tĩnh

mạch nói riêng [23]

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Khảo sát chỉ định của bác sĩ trong sử dụng các thuốc dùng đường tĩnh

mạch

2.1.1 Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát sự phù hợp giữa chỉ định của bác sĩ so với các tài liệu tra cứu trong

sử dụng các thuốc dùng đường tĩnh mạch

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh án của bệnh nhân có sử dụng thuốc đường tĩnh mạch tại khoa Thận - Tiết niệu, bệnh viện E

Chúng tôi lựa chọn tất cả những bệnh án tại khoa Thận - Tiếu niệu, bệnh viện E trong tháng 12/2013 và tháng 01/2014 Những bệnh án tử vong, bệnh án không sử dụng bất kì thuốc nào dùng đường tĩnh mạch sẽ được loại trừ khỏi nghiên cứu

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

2.1.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hồi cứu cắt ngang

2.1.3.2 Phương pháp lấy mẫu

Lấy mẫu ngẫu nhiên theo danh sách bệnh án tháng 12/2013 và tháng 01/2014 của phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Tổng số bệnh án được đưa vào nghiên cứu là 148 bệnh án

2.1.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng “Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án” (phụ lục 2) để trích xuất dữ liệu từ bệnh án tại phòng hồ sơ bệnh án Thời điểm lấy thông tin về một thuốc tiêm truyền tĩnh mạch là lần chỉ định đầu tiên của thuốc

đó trong một bệnh án

2.1.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Tỉ lệ chỉ định thuốc dùng đường tĩnh mạch có đường dùng phù hợp với khuyến cáo

- Tỉ lệ chỉ định dung môi và thể tích dung môi hòa tan và pha loãng cho thuốc dùng đường tĩnh mạch phù hợp với khuyến cáo

- Tỉ lệ chỉ định tốc độ tiêm/truyền tĩnh mạch phù hợp với khuyến cáo

- Tỉ lệ các chỉ định có thể gây tương kị

2.1.3.5 Tiêu chí đánh giá

Chúng tôi đánh giá sự phù hợp về đường dùng, dung môi hòa tan và pha loãng, tốc độ tiêm, truyền tĩnh mạch của các thuốc được chỉ định so với khuyến cáo cách sử dụng các thuốc dùng đường tĩnh mạch tại khoa Thận – tiết niệu, bệnh viện

E (phụ lục 1) được tổng hợp từ tờ hướng dẫn sử dụng các thuốc và các tài liệu tra cứu bao gồm: Dược thư Quốc gia Việt Nam 2012 [1], Handbook on injectable drugs

15th [33], Injectable drugs guide 2011 [16], Nursing I.V drugs Handbook 6th [35]

2.2 Khảo sát các sai lệch trong thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch của

điều dưỡng

2.2.1 Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát sự phù hợp trong thực hiện các thuốc dùng đường tĩnh mạch của điều dưỡng so với chỉ định của bác sĩ

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các điều dưỡng tại khoa Thận - Tiết niệu, bệnh viện E

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo dõi tiến cứu

Thời gian quan sát: 9 ngày làm việc, từ ngày 18/03/2014 đến ngày 28/03/2014 2.2.3.2 Phương pháp lấy mẫu

Lấy mẫu ngẫu nhiên thuận tiện

Cỡ mẫu: 104 lượt thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch

2.2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

Phương pháp quan sát: quan sát đơn thuần, không can thiệp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các quan sát được thực hiện bởi 1 thành viên của nhóm nghiên cứu trong 9 ngày làm việc Vì mỗi nhóm điều dưỡng

tại khoa được phân công thực hiện thuốc tại các phòng bệnh cụ thể trong vòng một tháng nên người quan sát sẽ quan sát theo từng nhóm điều dưỡng Có tất cả 3 nhóm điều dưỡng, mỗi nhóm được quan sát trong 3 ngày làm việc Chúng tôi thực hiện một ngày quan sát thử nhằm ghi nhận thông tin về số lượng điều dưỡng trong một nhóm và cách thức làm việc của từng nhóm, đồng thời xem xét tính phù hợp của bộ

công cụ nghiên cứu

Trước khi quan sát, chúng tôi xác định nhóm điều dưỡng sẽ quan sát, sau đó đọc bệnh án của của các bệnh nhân mà nhóm điều dưỡng đó sẽ thực hiện thuốc và lấy thông tin về các thuốc dùng đường tĩnh mạch mà bác sĩ đã chỉ định cho bệnh nhân Thông tin bao gồm tên thuốc, liều dùng, đường dùng, dung môi, tốc độ và thời gian tiêm truyền Trong các thuốc được chỉ định trên cùng bệnh nhân, chúng tôi xem xét các cặp thuốc có thể xảy ra tương kị với nhau và lưu ý cách sử dụng các thuốc này trong quá trình quan sát

Việc thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch chỉ được quan sát trên những bệnh nhân nào có thông tin về chỉ định của bác sĩ ghi nhận được từ bệnh án trước thời điểm quan sát Sau khi so sánh sự phù hợp trong việc thực hiện thuốc của điều dưỡng so với chỉ định của bác sĩ về các yếu tố: đường dùng thuốc, dung môi hòa tan

và thể tích dung môi hòa tan, dung môi pha loãng và thể tích dung môi pha loãng, tốc độ truyền, thời gian tiêm, chúng tôi điền thông tin vào “Bảng kiểm tra cách thực

hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch của điều dưỡng” (phụ lục 3)

Một lượt thực hiện được xem là có nguy cơ xảy ra tương kị khi có bất cứ thao tác nào của điều dưỡng có thể dẫn đến khả năng tương kị giữa các chất với nhau

2.2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không phân tích và đánh giá các sai sót trong

sử dụng thuốc (medication errors) Lý do là vì việc phân tích và đánh giá này cần có một tiêu chuẩn được đồng thuận tại cơ sở nghiên cứu và đội ngũ chuyên gia để đánh giá các sai sót gặp phải Vì nguồn lực có hạn, chúng tôi chỉ đánh giá các sai lệch trong thực hiện thuốc Các sai lệch này được định nghĩa là sự khác biệt giữa thực

hành và các hướng dẫn chuẩn Chúng tôi cũng không đánh giá mức độ nghiêm trọng của các sai lệch gặp phải Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phần này là:

- Tỉ lệ thực hiện đúng đường dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ

- Tỉ lệ sử dụng đúng dung môi hòa tan và pha loãng cho thuốc dùng đường tĩnh mạch theo chỉ định của bác sĩ

- Tỉ lệ thực hiện đúng tốc độ tiêm/truyền thuốc dùng đường tĩnh mạch theo chỉ định của bác sĩ

- Tỉ lệ thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch có nguy cơ xảy ra tương kị 2.2.3.5 Xử trí khi phát hiện sai lệch

Trong quá trình quan sát, nếu phát hiện các sai lệch có thể ảnh hưởng nghiêm trọng lên sự an toàn của bệnh nhân, chúng tôi sẽ can thiệp một cách tế nhị để người thực hiện thuốc nhận biết được sai lệch và sửa chữa kịp thời

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập vào phần mềm SPSS và xử lý bằng phương pháp thống kê

mô tả Các biến liên tục được mô tả theo giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu tuân theo phân phối chuẩn Nếu không tuân theo phân phối chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị sẽ được sử dụng để mô tả các biến Các biến phân hạng được mô tả theo tỉ

lệ phần trăm

3.1.2 Đặc điểm chỉ định thuốc dùng đường tĩnh mạch của bác sĩ

3.1.2.1 Lựa chọn đường dùng các thuốc

Về số lượng thuốc dùng đường tĩnh mạch trong mỗi bệnh án

Trong 148 bệnh án mà chúng tôi ghi nhận thông tin, số lượng thuốc dùng đường tĩnh mạch trong mỗi bệnh án của nghiên cứu dao động từ 1 đến 6, kết quả cụ thể trong bảng 3.1

Về việc lựa chọn đường dùng của các thuốc đường tĩnh mạch

Trong 338 lượt chỉ định, có 334 lượt chỉ định rõ đường dùng (tiêm hoặc truyền tĩnh mạch) và 4 lượt chỉ định không ghi rõ đường dùng (2 lượt furosemid và

2 lượt các acid amin hướng thận)

Trong 334 lượt chỉ định rõ đường dùng, có 178 lượt chỉ định tiêm tĩnh mạch đầu tiên và 156 lượt chỉ định truyền tĩnh mạch đầu tiên Tính hợp lý của việc lựa chọn đường dùng được thể hiện trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Tính hợp lý của việc lựa chọn đường dùng các thuốc

Tính hợp lý của việc lựa chọn đường dùng

Đường dùng Tiêm

tĩnh mạch

Truyền tĩnh mạch

Với các thuốc truyền tĩnh mạch, có 96 lượt chỉ định có đủ thông tin trong khuyến cáo để đánh giá đường dùng Trong đó chỉ có 1 lượt truyền tĩnh mạch diazepam là không phù hợp với khuyến cáo

Phân tích sâu hơn về 60 lượt chỉ định truyền tĩnh mạch chưa đủ thông tin để đánh giá lựa chọn đường dùng, chúng tôi ghi nhận 51 lượt chỉ định drotaverin và 9 lượt chỉ định acid tranexamic truyền tĩnh mạch Trong đó, theo hướng dẫn của nhà sản xuất, drotaverin (biệt dược Nospa, ống dung dịch tiêm 40mg/2ml) chỉ có thông tin về đường dùng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, chưa có đủ thông tin để kết luận về

tính hợp lý của việc dùng đường truyền tĩnh mạch Acid tranexamic (biệt dược Zentonamic, ống dung dịch tiêm 250mg/5ml) chỉ có thông tin về đường dùng tiêm tĩnh mạch

3.1.2.2 Lựa chọn dung môi hòa tan và thể tích dung môi hòa tan

Về lựa chọn dung môi hòa tan

Với các thuốc dùng đường tiêm, việc lựa chọn dung môi hòa tan và thể tích dung môi hòa tan phù hợp là quan trọng Trong 178 lượt chỉ định thuốc tiêm tĩnh mạch, có 121 lượt chỉ định các thuốc bột pha tiêm phải được hòa tan trước khi sử dụng, 57 lượt chỉ định các dung dịch tiêm không cần hòa tan

Trong 121 lượt chỉ định các thuốc bột pha tiêm, có 96,7% lượt chỉ định là phù hợp với khuyến cáo, 3,3% lượt chỉ định không có thông tin về dung môi hòa tan

Về lựa chọn thể tích dung môi hòa tan

Trong 117 lượt chỉ định dung môi hòa tan, có 20 lượt chỉ định không nêu rõ

số lần dùng trong ngày, do vậy không xác định được liều và thể tích dung môi hòa tan trong một lần Trong 97 lượt còn lại chỉ có 10 lượt chỉ định thể tích dung môi hòa tan là 10 ml Bên cạnh đó, 87 lượt chỉ định thể tích dung môi hòa tan là “4 ống nước cất pha tiêm chia 2 lần” mà không nêu rõ thể tích mỗi ống

Thể tích dung môi hòa tan 10 ml là phù hợp với các khuyến cáo, tuy nhiên đối với cefoperazon sulbactam, theo tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất, cần một thể tích dung môi hòa tan thích hợp để hòa tan thuốc và pha loãng đến 20 ml

Thông tin chi tiết về chỉ định dung môi hòa tan và thể tích dung môi hòa tan của các thuốc được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm lựa chọn dung môi hòa tan và thể tích dung môi

hòa tan trong chỉ định của bác sĩ

hòa tan Không chỉ định

dung môi hòa tan

3.1.2.3 Lựa chọn dung môi pha loãng và thể tích dung môi pha loãng

Đối với các thuốc truyền tĩnh mạch, việc lựa chọn dung môi pha loãng và thể tích dung môi pha loãng phù hợp là hết sức quan trọng nhằm đạt được nồng độ dung dịch thuốc mong muốn và đảm bảo độ ổn định của thuốc

Về lựa chọn dung môi pha loãng

Trong 156 lượt chỉ định truyền tĩnh mạch, có 9 lượt đủ thông tin để đánh giá tính phù hợp của dung môi pha loãng, 56 lượt không có đủ thông tin để đánh giá,

91 lượt sử dụng dịch truyền pha sẵn nên không cần lựa chọn dung môi pha loãng,

Trong 9 lượt có đủ thông tin để đánh giá tính phù hợp, 9/9 lượt đều được chỉ định dung môi pha loãng tương hợp với thuốc

Phân tích sâu hơn về 56 lượt chỉ định chưa đủ thông tin để đánh giá, có đến

51 lượt chỉ định truyền drotaverin, trong đó 22 lượt dùng dung môi NaCl 0,9% và

29 lượt dùng dung môi glucose 5%

Về lựa chọn thể tích dung môi pha loãng

Có 2 giá trị thể tích dung môi pha loãng được chỉ định cho các thuốc truyền tĩnh mạch là 250 ml hoặc 500 ml

Trong tất cả các lượt chỉ định thuốc truyền tĩnh mạch, chỉ có đủ thông tin để đánh giá thể tích dung môi dùng cho ornithin aspartat Trong trường hợp này, bác sĩ chỉ định thể tích dung môi pha loãng 250 ml là phù hợp với các khuyến cáo

Với các thuốc còn lại, thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng cũng như các tài liệu tra cứu không đủ để đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng các thể tích dung môi Thể tích dung môi pha loãng được chỉ định cho các thuốc này trong phần lớn trường hợp là 500 ml (90,8%)

Thông tin cụ thể về chỉ định dung môi pha loãng và thể tích dung môi pha loãng được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm lựa chọn dung môi pha loãng và thể tích dung môi

pha loãng trong chỉ định của bác sĩ

3.1.2.4 Đặc điểm chỉ định tốc độ tiêm, truyền tĩnh mạch

Đối với các thuốc tiêm truyền tĩnh mạch, tốc độ tiêm truyền là vấn đề đáng lưu ý nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị của thuốc và an toàn cho bệnh nhân

Về chỉ định tiêm tĩnh mạch, 100% các lượt tiêm tĩnh mạch đều được chỉ định

là tiêm tĩnh mạch chậm

Với chỉ định truyền tĩnh mạch, đặc điểm chỉ định tốc độ truyền được thể hiện trong bảng 3.3

Bảng 3.5 Đặc điểm chỉ định tốc độ truyền

Thông tin trong chỉ định Số lượt Tỉ lệ trên tổng

số lượt (%)

Tỉ lệ trên tổng số lượt có đủ thông tin đánh giá (%)

Phù hợp với khuyến cáo 59 37,8 67,8

Bảng 3.5 cho thấy, trong các lượt chỉ định truyền tĩnh mạch có đủ thông tin

để đánh giá tính hợp lý của tốc độ truyền thì tỉ lệ chỉ định tốc độ truyền phù hợp với khuyến cáo là 67,8% (59/87) Trong khi đó, tỉ lệ chỉ định tốc độ truyền không phù hợp với khuyến cáo chiếm 32,2% (28/87) và tất cả các trường hợp này đều có tốc

độ truyền nhanh hơn tốc độ khuyến cáo

Ngoài ra, có 62 lượt chỉ định chưa đủ thông tin trong khuyến cáo để đánh giá tính hợp lý của tốc độ truyền Các lượt chỉ định này gồm các thuốc drotaverin, piracetam, acid tranexamic, diazepam Thông tin cụ thể về tốc độ truyền chỉ định cho các thuốc này được thể hiện trong bảng 3.6

Bảng 3.6 Thông tin về tốc độ truyền của drotaverin, acid tranexamic,

piracetam, diazepam Tốc độ (giọt/phút)

20 giọt/phút đến 60 giọt/phút và nhiều nhất ở mức từ 40 giọt/phút trở lên (36 lượt)

3.1.2.5 Nguy cơ gặp tương kị của các thuốc trong chỉ định

Nhận biết khả năng tương kị giữa các chất trong truyền tĩnh mạch là hết sức cần thiết để tránh trường hợp tương kị xảy ra Trong 338 lượt chỉ định mà chúng tôi đánh giá, ghi nhận 8 lượt chỉ định có nguy cơ gây tương kị giữa các thuốc hoặc giữa các thuốc với dung môi (bảng 3.7)

Bảng 3.7 Các cặp chỉ định có nguy cơ gây tương kị

3.2 Các sai lệch gặp phải trong quá trình thực hiện thuốc dùng đường tĩnh

mạch của điều dưỡng

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân

Bảng 3.8 mô tả các đặc điểm nhân khẩu học của 54 bệnh nhân trong nghiên cứu

Bảng 3.8 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Sỏi khúc nối bể thận- niệu quản 1 1,9

3.2.2 Đặc điểm của người thực hiện thuốc

Trình độ và kinh nghiệm của người thực hiện thuốc được đánh giá là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng các sai lệch có thể xảy ra Đặc điểm của người thực hiện thuốc được thể hiện trong bảng 3.9

Bảng 3.9 Đặc điểm của người thực hiện thuốc

Có thể thấy rằng, trình độ phổ biến của người thực hiện thuốc là trung cấp

Số năm kinh nghiệm cao nhất là 14 năm, có 2 người chỉ mới có 6 tháng kinh nghiệm Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận 22 lượt thực hiện thuốc do sinh viên thực tập tại khoa thực hiện trên bệnh nhân

3.2.3 Đặc điểm thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch của điều dưỡng

3.2.3.1 Đặc điểm thực hiện đường dùng của các thuốc

Chúng tôi quan sát 104 lượt thực hiện thuốc dùng đường tĩnh mạch, trong đó

có 51 lượt tiêm tĩnh mạch và 53 lượt truyền tĩnh mạch 100% lượt thực hiện của điều dưỡng có đường dùng đúng theo chỉ định của bác sĩ

Trong đó, các thuốc: acid tranexamic, choline alfoscerat, ciprofloxacin, drotaverin, metronidazol, ofloxacin, ornithin aspartat, paracetamol chỉ được truyền tĩnh mạch Các thuốc amoxicillin sulbactam, cefepim, ceftriaxon, furosemid chỉ