Xử trí BN sử dụng kháng đông uốngcó nguy cơ đột quỵ và xuất huyết cao PGS TS Võ Thành Nhân Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy TP HCM... Câu hỏiYếu tố nào là quan trọng nhất khi chọn điều trị kh
Trang 1Xử trí BN sử dụng kháng đông uống
có nguy cơ đột quỵ và xuất huyết cao
PGS TS Võ Thành Nhân Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy TP HCM
Trang 2Từ cas lâm sàng khám ngoại trú
Trang 4Nguy cơ đột quỵ
Trang 5Lựa chọn kháng đông : ESC 2012
Trang 6Nguy cơ xuất huyết : thang điểm HAS-BLED
Trang 7Câu hỏi
Yếu tố nào là quan trọng nhất khi chọn điều trị khángđông ở bn có nguy cơ đột quỵ và nguy cơ xuất huyếtcao :
A) Phòng ngừa biến cố tắc mạch do huyết khối
B) Nguy cơ xuất huyết thấp
C) Cả 2 yếu tố trên = lợi ích ròng
Trang 8Nguy cơ tắc mạch lớn hơn nguy cơ xuất huyết
ở bn sau xuất huyết nội sọ
Tỉ số chênh của việc kê toa warfarin trước và sau biến cố xuất huyết nội sọ : 0.28 (95% CI, 0.24-0.33)
PB Nielsen et al Chest 2015
Trang 9Khuyến cáo ESC cho nhóm bn
HASBLED >3 ?
• …cẩn thận và xem xét thường xuyên…
• ….thang điểm HAS-BLED không nên được xem xét
• …hãy nghĩ đến các yếu tố nguy cơ xuất huyết có thểđiều chỉnh được như :
• Không kiểm soát được huyết áp
• Sử dụng đồng thời ASA/NSAIDs
• Bất thường INRs, …
A John Camm et al An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J 2012
Trang 10Kiểm soát huyết áp tốt hơn
• Đo HA tại phòng khám : 165/90mmHg
• Thêm amlodipin 5mg ngày 1 lần
• Kiểm tra HA 24 giờ (ABPM) cho thấy mức HA được kiểm soát tốt
Trang 11Sử dụng đồng thời ASA/NSAIDs
• Bn rung nhĩ kèm HCMVC cách đây hơn 1 năm
• Kháng đông dùng kèm (hoặc với VKA hoặc
NOACs) “không thêm kháng kết tập tiểu cầu nênxem xét ở hầu hết bn rung nhĩ có bệnh mạch vành
→ ngừng ASA
Trang 12VKA : thời gian trong ngưỡng điều trị
• Warfarin, lần đo INR cuối 3.6
• Xem lại giá trị INR : khoảng 50% các giá trị INR nằmngoài giới hạn ngưỡng có nghĩa là có vài lần có giátrị INR quá thấp và vài lần có giá trị quá cao
• Vì ít có khả năng có khoảng thời gian đạt ngưỡng
INR là 70%* nên bn này được chuyển qua dùng
NOAC
* De Caterina R, Husted S, Wallentin L, et al; Coordinating Committee New oral anticoagulants in atrial
fibrillation and acute coronary syndromes: ESC Working Group on Thrombosis—Task Force on Anticoagulants
in Heart Disease position paper J Am Coll Cardiol 2012;59:1413–1425.
A John Camm et al An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J 2012
Trang 13Những điều cần xem xét thêm khi sàng
lọc nguy cơ ở bn này là gì ?
A) Độ lọc cầu thận
B) Siêu âm tim
C) Chức năng đông máu (aPTT, prothrombin time)D) Chức năng đông máu đặc hiệu cho NOACs
E) Đánh giá về chức năng thần kinh
Trang 15NOACs: phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ trên
nhóm bn suy thận
Trang 16 PHân tích dưới nhóm của nghiên cứu
ROCKET AF pha 3, tiến cứu, mù đôi,
đa trung tâm
2,950 bn rung nhĩ (20.7% trong
ROCKEt AF) suy thận mức độ vừa
(CrCl 30–49 mL/min)
Thiết kế nghiên cứu
ROCKET AF: Rivaroxaban in Patients With
AF and Moderate Renal Impairment
CrCl 30–49 mL/min (%/year)
CrCl ≥50 mL/min (%/year)
p-value (int.) Riva Warf Riva Warf.
Major bleeding 4.49 4.70 3.39 3.17 0.48 Critical 0.76 1.39 0.83 1.13 0.39 ICH 0.71 0.88 0.44 0.71 0.51 Fatal 0.28 0.74 0.23 0.43 0.53
Renal impairment
Primary endpoint: stroke/SE
Days from randomization
0 120 240 480 600 720 0
1 2 3 4 5 6
840 360
Riva overall
1.7%/yr
2.8%/yr
2.2%/yr 2.3%/yr
HR (95% CI) riva vs warf.:
CrCl 30–49 mL/min: 0.84 (0.57–1.23) CrCl overall: 0.79 (0.66–0.96)
Hiệu quả và an toàn với rivaroxaban
(15 mg ngày 1 lần ) trên bn có CrCl
30–49 mL/min không kém hơn
warfarin chỉnh liều theo INR, kết quả
đồng nhất với kết quả trên dân số
chung trong ROCKEt AF
Kết quả
Fox KA et al Eur Heart J 2011;32(19):2387–2394; Patel MR et al N Engl J Med 2011;365(10):883–891.
ROCKET AF : Rivaroxaban trên bn rung nhĩ
kèm suy thận vừa
Rivaroxaban là kháng đông đường uống mới duy nhất được nghiên cứu tiến cứu với liều
chuyên biệt cho bn suy thận (CrCl 30–49 mL/min)
Trang 17NOACs và các test đông máu
Siegal, DM et al Eur Heart J 2013
Trang 1811 tháng sau
• Khám thường quy, phát hiện có máu trong phân Hb: 10.9 g/dl
• Soi đại tràng : có polyp được cắt bỏ thành công,
không có xuất huyết tiêu hóa khác
• Bn được khám ngoại trú với liều dự phòng LMWH
Trang 19Kháng đông nên chọn ?
A) Chỉ điều trị kháng kết tập tiểu cầu
B) VKA
C) NOAC liều chuẩn
D) NOAC giảm liều
E) Bít tiểu nhĩ trái
Trang 20VKA hoặc NOAC
CT Ruff et al Lancet 2013
Trang 21NOACs and nguy cơ xuất huyết tiêu hóa
Gomez-Outes et al A Thrombosis 2013
Trang 22Giảm liều của NOACs
Nếu dabigatran được dùng, đề nghị sử dụng 150mg ngày 2 lần cho hầu
hết bn, liều 110mg ngày 2 lần cho một số trường hợp :
• Bn lớn tuổi ≥ 80
• Sử dụng đồng thời các thuốc gây tương tác (vd verapamil)
• Nguy cơ xuất huyết cao (HAS-BLED ≥ 3)
• Suy thận mức độ vừa (CrCl 30-49 mL/min)
IIa
Nếu rivaroxaban được dùng, đề nghị sử dụng liều 20mg ngày một lần
cho hầu hết các bn, với liều 15mg ngày 1 lần cho một số trường hợp :
• Nguy cơ xuất huyết cao (HAS-BLED ≥ 3)
• Suy thận mức độ vừa (CrCl 30-49 mL/min)
IIb
A John Camm et al An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J 2012
Trang 23Biến cố xuất huyết và tắc mạch theo
Trang 24Bít tiểu nhĩ trái qua da
“Bn có nguy cơ huyết tắc cao (CHA2DS2-VASc >2) nhưng chống chỉ định kháng đông uống hoặc đường toàn thân (vd tiền căn xuất huyết đáng kể như xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết đe dọa tử vong, có nguồn gốc không thể loại trừ) là đối tượng có chỉ định lâm sàng được chấp nhận nhiều nhất cho tắc nghẽn tiểu nhĩ trái, mặc dù được ngoại suy từ kết quả của nghiên cứu PROTECT AF trên nhóm cohort đặc trưng Cho đến nay, chưa có sẵn nghiên cứu ngẫu nhiên đặc thù cho nhóm bn này.
Trang 25Điều gì xảy ra với bn của chúng tôi ?
• BN bị xuất huyết tiêu hóa mức độ vừa và eGFR giảmxuống còn 40ml/phút
• NOAC (nguy cơ xuất huyết tiêu hóa thấp hơn) đượcgiảm liều
• Hiện nay (6 tháng sau) không xuất huyết hoặc biến
cố tắc mạch
Trang 26Thông điệp mang về
• Xác định bệnh nhân có nguy cơ cao
• Điều trị các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh
được !
• Chọn kháng đông uống với liều phù hợp và