CÁC THUỐC GIÃN CƠ TRONG THỰC HÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC

Cơ chế tác dụng của thuốc • Giãn cơ khử cực succinylcholin – Là chất chủ vận thụ thể Ach, khử cực cơ kéo dài – Kích thích co cơ tiếp sau đó là phong bế dẫn truyền thần kinh cơ giãn cơ k

CÁC THUỐC GIÃN CƠ TRONG THỰC HÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC

Bs Nguyễn Toàn Thắng

Bộ môn Gây mê hồi sức

Mục tiêu bài giảng

1 Trình bày được sinh lý dẫn truyền thần kinh cơ

2 Trình bày được vai trò, cơ chế tác dụng và phân loại

các thuốc giãn cơ

3 Nêu được chỉ định, chống chỉ định và tác dụng

không mong muốn của succinylcholin

4 Hiểu được các cơ sở lựa chọn thuốc giãn cơ trong

gây mê

NỘI DUNG

• Vai trò của giãn cơ trong GMHS & phẫu thuật

• Lịch sử ra đời và phát triển

• Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ

• Phân loại các thuốc giãn cơ

• Cơ sở lựa chọn thuốc giãn cơ

• Một số thuốc giãn cơ thường dùng

• Tồn dư giãn cơ và giải giãn cơ

VAI TRÒ CỦA GIÃN CƠ TRONG GMHS

• Trong gây mê

- Tạo thuận lợi cho đặt NKQ

- Nhu cầu thông khí máy

- Khởi mê nhanh, co thắt thanh quản

• Trong phẫu thuật

- Nhu cầu giãn cơ

- Nhu cầu bất động

• Các tình huống khác

- Trong hồi sức

Vai trò của giãn cơ trong gây mê

- Dẫn truyền trên tủy

- Đường kiểm soát đi xuống

“Đau là những gì bệnh nhân nói

đó là đau”

• Đau luôn tồn tại sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến tâm lý

và quá trình hồi phục của bệnh nhân

• Kiểm soát đau thực tế chưa được như mong muốn mặc

dù tiến bộ về dược lý, phương tiện và kỹ thuật

ĐAU CẤP TÍNH SAU PHẪU THUẬT

Sau mổ 60-70% bệnh nhân

có mức độ đau từ trung bình trở lên

Đặt NKQ khó & thất bại thường gặp hơn

khi không dùng giãn cơ

Tỉ lệ đặt NKQ thất bại cao hơn khi không dùng giãn cơ trong cấp cứu

Tỉ lệ đặt NKQ khó & giãn cơ

Lịch sử phát triển

 1800s: Curare được phát hiện trong mũi tên của thổ dân da đỏ (Nam Mỹ), tác dụng liệt cơ của thuốc được xác định (1811: Sir Benjamin Brodie)

 1932: Dùng curare cho bn uốn ván và các RL gây co cứng cơ (Châu Âu)

 1941-1942: Curare dung trong GM toàn thân

(Griffith, Culler, and Rovenstine)

Strychnos Toxifera (họ mã tiền)

Lịch sử phát triển

1942: dTC , thời gian tác dụng dài, giải phóng histamine 1952: suxamethonium

1970’s Pancuronium bromide , Fazadinium

1980’s Vecuronium bromide, Atracurium besylate

Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ

Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ

Thụ thể ACh nicotinic

Cơ chế tác dụng của thuốc

• Giãn cơ khử cực (succinylcholin)

– Là chất chủ vận thụ thể Ach, khử cực cơ kéo dài – Kích thích co cơ tiếp sau đó là phong bế dẫn

truyền thần kinh cơ (giãn cơ không cạnh tranh)

• Giãn cơ không khử cực

– Gắn với thụ thể acetylcholine (AchR) nicotinic ở màng sau sinap thần kinh cơ

– Ngăn chặn có cạnh tranh gắn Ach với receptor – Đóng kênh ion, không có dòng điện thế đi qua

Phân loại thuốc giãn cơ

• Theo cơ chế

- Khử cực (succinylcholin) và không khử cực

- Cạnh tranh và không cạnh tranh (khử cực)

• Theo cấu trúc hoá học

- Steroids: Rocuronium bromide, Vecuronium

bromide, Pancuronium bromide, Pipecuronium

bromide

- Benzylisoquinolines (tự nhiên): curare, metocurine

- Benzylisoquinoliniums: Atracurium besylate,

Mivacurium chloride, Doxacurium chloride

- Cholinester và non

• Theo thời gian: Cực ngắn, ngắn, trung bình và dài

Giãn cơ không khử cực

Dược lý học các thuốc giãn cơ

Đáp ứng của cơ

• Các sợi cơ đ/ư nhanh (thanh quản) mật độ recepter nhiều hơn so với cơ đ/ư chậm (cơ khép ngón cái)

• Onset ngắn ở thanh quản do đạt được cân bằng

nhanh (lưu lượng máu đến nhiều)

• Liều cần để liệt cơ hoành gấp đôi liều để đạt được mức độ liệt tương ứng ở cơ khép ngón cái

• Trình tự bắt đầu tác dụng: các cơ nhỏ (mắt, đầu

chi)→ thân, bụng → cơ hoành

Dược lý học các thuốc giãn cơ

Hấp thụ và phân bố

Đường dùng thuốc

• Không hấp thụ qua đường uống

• Đường TM: xuất hiện td nhanh, phân bố nhanh

và đào thải có thể dự đoán

• Đường dưới da và bắp: cần liều cao, hấp thụ

khó dự đoán Succinylcholine hấp thụ nhanh và hiệu quả qua đường này (N.B; co thắt thanh

quản)

Dược lý học các thuốc giãn cơ

Thể tích phân bố (Vd)

• Các ammonium bậc bốn tích điên + ở trạng thái ion hoá → tan trong nước nên Vd = ECF (0.2 – 0.5 L / Kg)

• Khi dùng kéo dài Vd có thể tăng gấp 10 lần

Gắn protêin

• Albumin & Gamma globulins

Dược lý học các thuốc giãn cơ

Độ mạnh

• Ái tính thấp, liều cao bắt đầu td nhanh

• Ái tính cao, liều thấp bắt đầu td châm hơn

Thời gian xuất hiện td

• Tiêm nhanh, chênh lệch nđ nhiều td nhanh

• CO thấp →tgian bắt đầu td chậm

• Tưới máu vùng

• Cơ hoành< thanh quản<cơ vòng mi< cơ khép ngón cái

Dược lý học các thuốc giãn cơ

Béo phì

• Điện tích dương ngăn hấp thu chất béo

• Vd/kg và độ thanh thải giảm rõ rệt

• Thời gian bán huỷ không đổi

Nhiệt độ

• Kéo dài td khi có hạ nhiệt độ

• Giảm td của đào thải Hoffman

• Phân huỷ mivacurium không phụ thuộc nhiệt độ

Dược lý học các thuốc giãn cơ

Trẻ em

• Vd lớn hơn (cần liều cao hơn)

• Liên kết TKC nhạy cảm (thời gian td lâu hơn)

• Nhịp tim và CI tăng (bắt đầu td nhanh)

Người già

• Liên kết TKC mở rộng hơn, số lượng recepter ↓

• Phân bố và đào thải chậm

• Chuyển hoá, đào thải phụ thuộc các cơ quan bị thay đổi (loại steroid)

Dược lý học các thuốc giãn cơ

Thai nghén

• Không thay đổi

• Magnesium; tăng độ mạnh và thời gian td

• Ở trạng thái ion hoá rất ít qua rau thai (trừ khi dùng kéo dài)

• Hoạt tính cholinesterase huyết tương có thể ↓

Dược lý học các thuốc giãn cơ

Bỏng

• Điều hoà đi lên các recepter (30% bỏng)

• Kháng các thuốc không KC ( ngày 10-40th )

• Thay đổi ái lực, không tăng ở các R ngoài lkết

• Nhạy cảm với succinylcholine (tăng kali máu)

• Giảm cholinesterase huyết tương

Dược lý học các thuốc giãn cơ

Giới

• Nhu cầu vecuronium ở nữ it hơn 22% so với

nam

• Nữ; 30% nhạy cảm hơn với rocu

• Nguyên nhân; khác biệt về các thành phần cơ thể, % khối cơ xương, Vd và thành phần protein huyết tương

Thời gian hồi phục 95 %

Thuốc giãn cơ lý tưởng

• Không khử cực

• Bắt đầu tác dụng nhanh (onset ngắn)

• Thời gian tác dụng phụ thuộc liều

• Không có tác dụng phụ

• Đào thải không phụ thuộc các cơ quan

• Chất chuyển hoá bất hoạt và không gây độc

→ KHÔNG TỒN TẠI

Cơ sở chọn lựa giãn cơ

 Nhu cầu phẫu thuật, khởi mê nhanh

 Ổn định tim mạch

 Thải trừ không phụ thuộc gan, thận

 Chất chuyển hoá độc, có hoạt tính

 Khả năng dự đoán thời gian tác dụng

 Hiệu ứng tích luỹ

 Khả năng phục hồi (giải giãn cơ)

 Thời gian xuất hiện tác dụng (onset)

 Tính ổn định của dung dịch

 Giá thành

Áp dụng lâm sàng

Dùng giãn cơ = Ngừng thông khí, TDKMM

Do đó phải;

- Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện ks đường thở

- Chỉ dùng sau khi dùng thuốc mê và/ hoặc an thần,

giãn cơ ≠ giảm đau

- Đánh giá khả năng tk = úp mask, NKQ khó, trào ngược

- Chọn lựa thuốc phù hợp nhất, tôn trọng các CCĐ

- Theo dõi giãn cơ, tồn dư giãn cơ, giải giãn cơ

- Biết một số tương tác thuốc, thuốc-bệnh lý

Các tình huống lâm sàng

• Dạ dày đầy (nguy cơ trào ngược)→ khởi mê nhanh

• Dự đoán đặt NKQ khó: không giãn cơ ↔ giãn cơ

• Bệnh lý tim mạch: rapacuronium > pancuronium >

rocuronium > vecuronium (nhịp tim↑)

• Cơ địa dị ứng: dTc > atracurium > mivacurium >

cisatracurium (gp histamin) Rapacuronium

• Bệnh gan thận: atracurium, cisatracurium, mivacurium

• Cấu tạo: gồm hai phân tử ACh nối với nhau

• Chủ vận thu thể ACh và kéo dài quá trình khử cực tại cơ

• Xuất hiện tác dụng sau 30-60 giây, thời gian tác dụng 10 phút (tùy liều)

• Chuyển hóa nhanh bởi pseudocholinesterase

• 1/3000 BN có bất thường về cholinesterase dẫn đến giãn cơ kéo dài 3-8 giờ

• Chỉ định: Khởi mê nhanh, co thắt thanh quản, NKQK

• Tác dụng phụ: kt muscarinic AChR, Ganglionic

Liều dùng các thuốc giãn cơ

Tên thuốc Liều đặt NKQ

(mg/kg)

Onset (phút)

Thời gian tác dung Nhắc lại

(mg/kg)

Liều duy trì (tm liên tục )

20-35 55-61 22-67 25-30

0,08-0,1 0,03 0,1-0,2 0,01-0,015

9-10 mcg/kg/p 1-2 mcg/kg/p 10-12 mcg/kg/p

2-4 3-5 3-5

60-100 60-90 40-70

0,01 0,05-0,3 1-6 mcg/kg/p

Dược động lực

Đào thải thuốc

Rocuronium Tối thiểu (gan) 30 – 40 % 60 %

Yếu tố ảnh hưởng đến giãn cơ

Thuốc tăng tác dụng giãn cơ Thuốc giảm tác dụng giãn cơ

Thuốc mê bốc hơi, thuốc gây tê

Thuốc kháng sinh (aminoglycosides,

vancomycin, tetracyclines, bacitracin,

Canxi Azathioprin

Theo dõi khi dùng giãn cơ

Đánh giá giãn cơ sau mổ

Các tiêu chuẩn lâm sàng

–Nâng đầu > 5 giây –Có khả năng đối kháng răng cửa –Áp lực âm tính thở vào > - 25 cm H2O –Nắm tay mạnh

–Nâng giữ được tay/chân –Chất lượng của tiếng nói –Thè lưỡi

Độ tin cậy và chính xác thấp

Kopman AF, et al Anesthesiology, 1997:86;765

Đánh giá giãn cơ bằng máy

Chỉ định theo dõi:

• Các phẫu thuật kéo dài (>2-3 giờ)

• Dược động lực bị thay đổi

• PT cần bất động tuyệt đối, tránh gồng cứng

• Không muốn dùng biện pháp giải giãn cơ

• Rối loạn cân bằng điện giải

• Tương tác thuốc

Máy kt thần kinh ngoại vi

- Trước đây; chỉ số TOF > 70% là tiêu chuẩn vàng rút NKQ

Ali HH, et al Br J Anaesth 1975;47:570

Viby-Mogensen J, et al Anesthesiology 1979;50:539

- TOF>90% mới được coi là an toàn

Kopman AF, et al Anesthesiology 1994;81:1394 Eriksson, LI, et al Anesthesiology 1997;87:1035

Giải giãn cơ

khe SN→ cạnh tranh với

giãn cơ không khử cực

Neostigmin

• Chất tổng hợp (ester của axit carbamic) chứa N bậc bốn Kém hấp thụ qua đường tiêu hóa và

AchE giống physostigmin

• Thời gian tác dụng từ 30 phút - 1 giờ

• Chỉ định: Kích thích bàng quang và nhu động

ruột Đối kháng cạnh tranh với giãn cơ không khử cực Điều trị nhược cơ (myasthenia gravis)

• TDKMM: tăng nước bọt, bốc hỏa, ↓HA, buồn

nôn, đau bụng , IC, co thắt phế quản

KẾT LUẬN

• Vai trò của giãn cơ

• Cơ chế tác dụng của giãn cơ

• Phân loại giãn cơ

• Cơ sở chọn lựa giãn cơ

• Một số giãn cơ thường dùng

thanggmhs@gmail.com