cơn đau quặn thận cấp, cơn cường giáp cấp và cơn hen phế quản cấp

Đại cương Cơn cường giáp cấp hay còn gọi là cơn bão tuyến giáp thyrotoxic storm là một biến chứng tương đối hiếm của tình trạng nhiễm độc giáp.. Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1-2% trong số bệ

CƠN ĐAU QUẶN THẬN CẤP

Khoa Cấp cứu – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Đau xuất hiện khi sỏi di chuyển từ bể thận xuống niệu quản Vị trí đau thường liên quan đến vị trí tắc nghẽn Trong cấp cứu chủ yếu là điều trị giảm đau, xử trí các trường hợp có biến chứng và phát hiện các trường hợp cần xử trí ngoại tiết niệu cấp cứu

2 Chẩn đoán

2.1 Lâm sàng

Đau bụng: thường là một bên đau cơn dữ dội, đau lan xuống bộ phận sinh dục ngoài nếu sỏi vùng thấp Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí sỏi và sự di chuyển của sỏi

Đái máu: đại thể, vi thể hoặc có thể không có

Có thể buồn nôn, nôn; đái khó, đái dắt (sỏi thấp)

Dấu hiệu biến chứng: ứ nước bể thận, viêm bể thận

2.2 Các thăm dò cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh:

É Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: có thể phát hiện sỏi cản quang, đặc biệt bệnh nhân đã có tiền sử sỏi cản quang, không chỉ định cho phụ nữ có thai, phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ cần loại trừ khả năng có thai trước khi chụp (chậm kinh, test thai), tốt nhất là không nên chụp mà làm siêu âm hệ tiết niệu

É Siêu âm hệ tiết niệu: lựa chọn đầu tay, tuy nhiên có thể không thấy nếu sỏi bé ở vùng thấp

É CT hệ tiết niệu không cản quang: lựa chọn số 1 để xác định vị trí và kích thước của sỏi, có thể thay thế cho cả xquang và siêu âm, có thể tiêm thuốc cản quang để đánh giá độ ngấm thuốc của thận

Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu thấy hồng cầu, nếu không có hồng cầu niệu vẫn không loại trừ được sỏi niệu quản

2.3 Chẩn đoán xác định

Đau quặn cơn vùng mạng sườn một bên

Siêu âm hệ tiết niệu, chụp bụng hệ tiết niệu hoặc chụp CT không cản quang hệ tiết niệu có sỏi niệu quản

Xét nghiệm nước tiểu thường có hồng cầu niệu

2.4 Chẩn đoán phân biệt

Chửa ngoài tử cung vỡ: chậm kinh, ra máu âm đạo, test thai dương tính, siêu âm xác định khối vỡ

Vỡ phình động mạch chủ bụng: THA, đái tháo đường, khối phồng đập theo mạch, tiếng thổi…

Tắc ruột cấp: nôn, bí trung đại tiện, bụng chướng, chụp Xq bụng không chuẩn bị có mức nước-mức hơi, không đái máu

Viêm ruột thừa: sốt nhẹ, không có đái máu

Nhồi máu thận: cơ địa bệnh lý tắc mạch như rung nhĩ, suy tim, rối loạn mỡ

máu…chụp cắt lớp có thuốc cản quang chẩn đoán xác định

3 Điều trị

Giảm đau:

É Thuốc giảm đau chống viêm không steroid: Piroxicam (Feldene) 20 mg tiêm bắp, hoặc indomethacin 100 mg đặt hậu môn

É Perfalgan 1g truyền tĩnh mạch

É Nếu không đỡ đau, Morphin 5mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 10 phút nếu còn đau

É Thuốc chống co thắt: Buscopan 20 mg TM, Spasmaverin, Visceralgin TM

Hội chẩn chuyên khoa ngoại tiết niệu cấp cứu nếu

É Thận đơn độc, sỏi niệu quản cả hai bên

É Biến chứng:

· Sốt (cần cho kháng sinh cấp cứu: quinolone, cephalosporin…)

· Suy thận, vô niệu

· Hình ảnh: Ngấm thuốc cản quang quanh thận; hình mờ lớp mỡ quanh thận; phù

nề quanh niệu quản; viêm thận-bể thận, thận ứ mủ, abces, chậm tiết, thận câm

É Sỏi > 7mm

É Đau không khống chế được bằng thuốc

Thuốc ra viện và giấy khám chuyên khoa khi không có những yêu cầu xử trí cấp cứu ngoại khoa

É Khi có đau nên uống hạn chế < 500 ml/24h

É Feldene 20 mg uống 2 viên/ngày

É Khám chuyên khoa thận tiết niệu xem xét lấy sỏi:

· Tán sỏi ngoài cơ thể

· Tán sỏi qua nội soi đường tiết niệu

· Tán sỏi qua da

· Tán sỏi qua phẫu thuật nội soi

4 Phòng bệnh

Uống nhiều nước

Nếu là sỏi canxi thì cần giảm hàm lượng thức ăn có chứa canxi, có thể dùng lợi tiểu nhóm thiazit

Nếu là sỏi urat thì nên uống bicarbonat hàng ngày, uống allopurinol làm giảm uric máu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mary B Fishman, MDMark D Aronson, MD, Differential diagnosis of abdominal pain in adults Uptodate 18.1

2 Gary C Curhan, MD, ScD; Glenn M Preminger, MD; Diagnosis and acute

management of suspected nephrolithiasis in adults

CƠN CƯỜNG GIÁP CẤP

Gs Ts Nguyễn Đạt Anh

1 Đại cương

Cơn cường giáp cấp hay còn gọi là cơn bão tuyến giáp (thyrotoxic storm) là một biến chứng tương đối hiếm của tình trạng nhiễm độc giáp Nguyên nhân do sự giải phóng T3, T4 vào máu với nồng độ cao và đột ngột dẫn đến mất bù của nhiều cơ quan đích Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1-2% trong số bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp phải nhập viện, là một thể nặng của cường tuyến giáp, có tỉ lệ tử vong cao (20-50%)

Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát chủ yếu gặp ở bệnh nhân Basedow, song

có thể gặp ở cả bệnh nhân bướu nhân có nhiễm độc hoặc các nguyên nhân hiếm gặp khác

Mức độ nặng của cơn cường giáp phụ thuộc nhiều vào cơ địa (người già, tình trạng suy tim và các biến chứng đi kèm như rối loạn nhịp tim, mất bù tâm thần hay lồi mắt

ác tính)

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1 Nguyên nhân

Hoàn cảnh xẩy ra: Đôi khi cơn cường giáp cấp xẩy ra tự phát Chỉ khoảng 70% các trường hợp, có thể thấy các nguyên nhân khởi phát

Yếu tố khởi phát kinh điển là cơn cường giáp xẩy ra sau phẫu thuật tuyến giáp trên bệnh nhân bị cường giáp song trước mổ chưa được kiểm soát tốt tình trạng cường giáp Cơn cường giáp thường xẩy ra trong vòng 4-16 giờ sau phẫu thuật Hiện ít gặp

do chuẩn bị trước mổ tốt bằng thuốc kháng giáp trạng và thuốc chẹn beta giao cảm Hay gặp các cơn cường giáp nội khoa trên bệnh nhân cường giáp song chưa được điều trị hay điều trị chưa tốt: Một số yếu tố khởi phát sau được biết

É Ngừng thuốc điều trị kháng giáp trạng đột ngột

É Thăm khám tuyến giáp quá thô bạo, sau làm test kìm hãm bài xuất hormon giáp bằng T3

É Do dùng một số thuốc:

· Các thuốc có iod nhất là thuốc cản quang có iod như acid opanoid, ipodate hay sau liệu trình điều trị bằng iod phóng xạ

· Amiodarone, amphetamine, haloperidol

Cần lưu ý tới các bệnh lý cấp tính, tình trạng stress đóng vai trò khởi phát đối với cơn cường giáp cấp:

É Can thiệp phẫu thuật

É Nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm khuẩn hô hấp)

É Bệnh lý cấp cứu của hệ tim mạch và hô hấp: (nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu phổi) hay các bệnh lý chuyển hoá cấp (nhiễm toan xêtôn do tiểu đường, tình trạng mất nước nặng)

É Stress tâm thần

2.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát đến nay chưa hoàn toàn sáng tỏ Tuy vậy có 2 cơ chế nói chung đóng vai trò quan trọng

É Cơ chế thứ nhất liên quan đến việc tăng một cách đột ngột hormon tuyến giáp do được giải phóng từ các nang tuyến giáp vào máu Ví dụ như bệnh nhân bị phẫu thuật hoặc kích thích mạnh, kéo dài đối với tuyến giáp, tương tự như vậy cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát xuất hiện theo cơ chế này khi bệnh nhân điều trị bằng phóng xạ 131I hoặc ngừng đột ngột thuốc kháng giáp tổng hợp

É Cơ chế thứ 2 liên quan đến việc tăng đột ngột hormon tuyến giáp tự do đã có sẵn Hiện tượng này xuất hiện khi khả năng gắn kết của các protein huyết thanh đối với hormon tuyến giáp giảm đi đáng kể, ví dụ khi nhiễm trùng như viêm phổi, viêm thận bể thận

Cũng có trường hợp cơn nhiễm độc giáp xảy ra lại không có tăng nồng độ T3, T4 một cách đáng kể, ví dụ như sự kết hợp nhiễm độc hormon giáp nặng với hôn mê tăng ceton do đái tháo đường gây ra cơn bão giáp Vì vậy một số trường hợp gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp mức độ nặng có biến chứng với bệnh nhân có cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát

3 Chẩn đoán

3.1 Lâm sàng

Có tính chất điển hình và dễ chẩn đoán

Thường xẩy ra ở bệnh nhân 50-60 tuổi bị bệnh cường giáp mức độ nặng và thường mới được chẩn đoán bệnh Cũng thường gặp ở BN nữ do ưu thế bị mặc bệnh tuyến giáp đối với giới nữ (80% các trường hợp)

Đôi khi thấy một số dấu hiệu báo hiệu cơn cường giáp: sốt, rối loạn nhận thức hay tâm thần, tình trạng kích động, lo lắng, mệt mỏi hay sút cân tăng nhanh Nói chung khởi đầu của cơn cường giáp thường đột ngột với gia tăng nhanh các biểu hiện tình trạng cường giáp

Tăng thân nhiệt và các biến đổi toàn trạng: là dấu hiệu gần như hằng định Thân nhiệt nói chung > 39oC và có thể rất cao tới 41oC, kèm với các biến đổi toàn trạng: thở nhanh, da nóng, khát nước và nhiều khi thấy rõ tình trạng mất nước toàn thể nặng với sút cân rất nhanh

Biểu hiện tim mạch:

É Nhịp nhanh xoang (>160 ck/p) hay cơn rung nhĩ nhanh hay cuồng nhĩ

É Không hiếm gặp bệnh nhân có suy tim hay sốc: Thăm dò huyết động cho thấy đó

là tình trạng suy tim cung lượng tim cao

É Hiếm thấy các dấu hiệu suy vành

Các biểu hiện thần kinh tâm thần cũng thường gặp:

É Tình trạng kích động, run, lú lẫn với mất định hướng không gian và thời gian, ảo giác, sảng thậm chí cơn loạn thần cấp

É Đôi khi BN có tình trạng không tiếp xúc, hay tiến triển tới hôn mê thực sự

Các triệu chứng của hệ vận động thay đổi tuỳ theo bệnh nhân làm bệnh cảnh lâm sàng của cơn cường giáp thêm phức tạp Bệnh cơ của Basedow thường biểu hiện ở mức độ nặng và lan toả: liệt tứ chi, rối loạn nuốt, rối loạn phát âm, tổn thương các dây vận nhãn hay liệt cơ hô hấp gây suy hô hấp

Các dấu hiệu tiêu hoá: đa dạng với đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy thậm chí vàng da

và gan to

Các dấu hiệu khác:

É Bướu cổ với thể tích trung bình: Thường thấy (90% các ca)

É Dấu hiệu mắt của cường giáp phát hiện được trong khoảng 50% các ca

É Lồi mắt ác tính hiếm gặp song rất nặng

Đôi khi biểu hiện không điển hình xẩy ra ở bệnh nhân có tuổi, phụ nữ có thai hay sau

mổ đòi hỏi phải đặt nghi vấn chẩn đoán và tìm kiếm hệ thống trước các đối tượng có nguy cơ bị cơn cường giáp cấp (bệnh nhân có tiền sử cường giáp bị một hay nhiều yếu

tố thúc đẩy bệnh)

3.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm FT3, FT4 tăng rất cao TSH giảm

Đường máu tăng mức độ vừa phải ở người trước đó không có đái tháo đường tụy, có thể do sự giải phóng insulin bị ức chế

Số lượng bạch cầu ở máu ngoại vi có thể tăng mức trung bình không phải do nhiễm trùng trong khi có chỉ số khác của huyết học lại bình thường

Nồng độ cortisol có thể tăng giống như trong một số tình huống chấn thương tâm lý cấp tính, còn dự trữ adrenalin lại giảm sút do cơ chế tự miễn dịch Nếu sự thiếu hụt adrenalin không xảy ra thì sự dự trữ của nó có thể tăng

Đôi khi chẩn đoán cơn cường giáp cấp rất khó nhất là trên các bệnh nhân cường giáp sau một phẫu thuật bị biến chứng như: nhiễm khuẩn huyết, chảy máu, phản ứng truyền máu hay phản ứng do thuốc

Tìm nguyên nhân gây mất bù: nhiễm khuẩn (phổi, tiết niệu)

4 Xử trí cấp cứu

4.1 Các biện pháp xử trí ban đầu

Cho thở O2 Theo dõi điện tim và các chức năng sống nhất là thân nhiệt

Xử trí ngay tình trạng tụt huyết áp hay phù phổi (nếu có) theo phác đồ

Thảo luận cho dùng thuốc chẹn bêta giao cảm TM (propranolol 0,5-1 mg) khi:

É Chắc chắn BN không bị suy tim và

É Có cơn đau thắt ngực khi nghỉ hoặc

É Tần số thất > 150 ck/phút hoặc

É Có tình trạng kích động nặng

Sau khi dùng liều đầu tiên, nếu không thấy có biểu hiện rối loạn huyết động, dùng nhắc lại 15 phút/lần tới khi đưa được tần số tim xuống khoảng 100-120 ck/phút

Nếu bệnh nhân có tình trạng rung nhĩ hay flutter nhĩ có thể chỉ định dùng digoxin

É Liều tấn công: 0,5 mg TM trong vòng 30 phút sau đó 0,25 mg TM trong vòng 30 phút x 2h/lần tới khi khống chế được tần số thất (100-120 ck/min) hay tới khi đạt tổng liều 1,5 mg

É Liều duy trì: 0,25-0,5 mg/ngày đường uống

Nếu bệnh nhân có tình trạng kích động nặng, cho chlorpromazine (100-200 mg) tiêm bắp (Chú ý không dùng khi bệnh nhân bị tụt huyết áp)

4.2 Điều trị tại phòng khám cấp cứu

Dùng ngay thuốc kháng giáp trạng: bắt đầu PTU hay carbimazole (thuốc ức chế tổng hợp thyroxine)

É Carbimazole: Bắt đầu 10- 15 mg uống x 4 lần/ngày Sau 1 tuần giảm liều xuống 10

mg x 3 lần/ngày

É PTU: bắt đầu 150-250 mg x 4lần/ngày Sau 24h giảm liều xuống 100-200 mg x 4 lần/ngày Nên dùng propylthiouracil (PTU) nếu tình trạng cường giáp nặng do thuốc bắt đầu có tác dụng nhanh hơn so với carbimazol

É Iod: Chỉ bắt đầu dùng sau khi đã cho uống carbimazole hay PTU Uống dung dịch Lugol iodin 60 ml/ngày chia 3 lần/ngày hay natri iodin 0,5-1g truyền TM 12

giờ/lần Giảm và cắt Iode sau 2 ngày nếu dùng PTU hay sau 1 tuần nếu dùng

carbimazol

Nếu không thấy yếu tố khởi phát rõ rệt (chấn thương, phẫu thuật, hay rối loạn chuyển hoá) cần tìm các biểu hiện nhiễm khuẩn và dùng KS phổ rộng (như amoxycillin 500

mg x 8h/lần tiêm TM)

Các điều trị khác:

É Truyền dịch: Glucoza 5% và Natri clurua 0,9%

É Hạ sốt: Có thể làm giảm sốt bằng dùng propanolol và chlorpromazin áp dụng các biện pháp hạ sốt khác như: quạt mát, đắp lạnh

É Nếu cần có thể dùng paracetamol

É Tránh dùng aspirin do thuốc gây giải phóng thyroxin từ globulin mang hormon làm tăng nồng độ T4 và T3 tự do trong máu

4.3 Điều trị chuyên khoa

Thuốc chống đông: nếu có tình trạng rung nhĩ Bắt đầu truyền heparin liều 1000 U/giờ Dùng Warfarin sau đó 3 ngày và dùng liên tục trong vòng 3 tháng sau khi phục hồi lại nhịp xoang

Corticoid: Không có bằng chứng rõ rệt chứng minh hiệu quả của việc sử dụng

corticoid trong làm giảm quá trình chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên Hydrocortisone liều 50 mg x 6h/lần và giảm liều nhanh khi thấy có cải thiện trên lâm sàng Lý do dùng corticoid trong cơn cường giáp là BN cường giáp có tăng nhu cầu đối với corticoid và

dự trữ của thượng thận thường bị suy giảm

Thay máu hay lọc máu được cân nhắc ở các bệnh nhân không cải thiện triệu chứng sau điều trị tích cực 24-48h

Ngoại khoa: sau khi điều trị tốt tình trạng cường giáp

CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP

Bs Đặng Quốc Tuấn

Bộ môn HSCC - BVBM

1 Đại cương

Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc

2 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Hen là một trong những bệnh mạn tính phổ biến, ngày càng gia tăng, tỷ lệ TV còn cao Theo WHO:

É Hiện có khoảng 300 triệu người mắc HPQ trên phạm vi toàn cầu

É Năm 2025: tăng lên 400 triệu

É Tỉ lệ mắc hen tăng nhanh chóng từ 1980

É Trung bình 10-12% trẻ < 15 tuổi, 6-8% người lớn

É Việt Nam: ước tính khoảng 5%

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố chủ thể:

É Di truyền

É Dị ứng

É Tình trạng tăng phản ứng phế quản

É Giới

Yếu tố môi trường ảnh huởng đến xuất hiện bệnh HPQ

É Dị nguyên trong nhà ở và ngoài môi trường

É Dị nguyên nghề nghiệp

É Thuốc lá

É Ô nhiễm không khí

É Nhiễm khuẩn hô hấp

Yếu tố kịch phát cơn hen

É Các yếu tố nguy cơ gây bệnh HPQ

É Các yếu tố khác: gắng sức, tăng thông khí, thay đổi thời tiết, thuốc, đồ ăn, xúc cảm, bệnh lý mũi-họng, trào ngược DD-TQ

3 Sinh lý bệnh

Tắc nghẽn phế quản:

É Co thắt cơ trơn phế quản, phì đại cơ trơn phế quản

É Viêm niêm mạc phế quản

É Ứ đọng chất tiết, nút đờm

Tình trạng tắc nghẽn không ổn định, lan toả khắp đường hô hấp

Tắc nghẽn trong cơn hen cấp: trội ở PQ trung tâm

Ngoài cơn: tồn tại tắc nghẽn ở PQ ngoại vi

4 Chẩn đoán

4.1 Khai thác BN

Nghĩ đến HPQ khi thấy một trong các biểu hiện sau:

É Cơn khò khè tái phát nhiều lần

É Cơn ho về đêm tái phát nhiều lần

É Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức

É Ho, khò khè, khó thở và nặng ngực khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay khói ô nhiễm

É Có triệu chứng “cảm cúm” kéo dài hơn 10 ngày

É Các triệu chứng của bệnh có cải thiện khi điều trị thuốc hen

Các triệu chứng trên:

É Xuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm

É Hoặc khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay các yếu tố nguy cơ

Cần khai thác tiền sử BN và gia đình về các bệnh dị ứng: hen, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng thức ăn, v.v

4.2 Chẩn đoán xác định cơn hen điển hình

Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho

Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít, mức độ khó thở tăng dần, (+/-) vã

mồ hôi, nói khó