ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức cấp cứu khu B của Bệnh viện Chợ Rẫy, tập trung vào các bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật ECMO, dựa trên các tiêu chuẩn đã được xác định.
Bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật ECMO tại khoa HSCC khu B Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2019 – 31/12/2019.
Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau bị loại ra khỏi nghiên cứu:
─ Bệnh nhân nhỏ hơn 18 tuổi.
─ Bệnh nhân có tiền căn bệnh thận mạn.
─ Thời gian điều trị ECMO nhỏ hơn 24 giờ.
─ Bệnh nhân không có đủ số liệu cần thiết cho nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Anonucci và cộng sự đã tổng hợp dữ liệu từ 135 bệnh nhân hồi sức sử dụng kỹ thuật ECMO, trong đó có 95 bệnh nhân (chiếm 70%) có tình trạng tim mạch Sử dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho tỷ lệ với các giá trị α = 0,05; d = 0,1; P = 0,7, cỡ mẫu cần thiết được xác định là 81 bệnh nhân.
Hồ sơ bệnh án tại khoa HSCC khu B Bệnh viện Chợ Rẫy được hồi cứu từ 01/01/2019 đến 31/12/2019, tập trung vào những bệnh nhân đã thực hiện ECMO trong khoảng thời gian này Những bệnh nhân dưới 18 tuổi, có tiền căn bệnh thận mạn, hoặc được điều trị bằng kỹ thuật ECMO dưới 24 giờ sẽ bị loại trừ Các hồ sơ bệnh án còn lại sẽ được thu thập dữ liệu để phục vụ nghiên cứu, đồng thời những bệnh nhân có thông tin dữ liệu thiết yếu không đầy đủ cũng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
Các biến số như tuổi, giới tính, tiền căn bệnh lý mạn tính và chẩn đoán được thu thập khi nhập khoa HSCC Mức độ nặng của bệnh được đánh giá qua thang điểm APACHE II và SOFA, cùng với điểm sử dụng vận mạch (VIS), lactate máu, và tỷ lệ ngưng tim trước khi đặt ECMO Thông tin về đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm được ghi nhận trong vòng 24 giờ trước khi thực hiện ECMO, lấy giá trị xét nghiệm xấu nhất.
Các thông số ECMO được thu thập bao gồm chỉ định, phương thức, tốc độ bơm, lưu lượng máu và thời gian điều trị Chúng tôi ghi nhận các can thiệp và biến chứng như đặt bóng đối xung, máy tạo nhịp, xuất huyết quan trọng, nhiễm khuẩn, số lượng HCL truyền và bilirubin cao nhất trong quá trình ECMO Đánh giá tình trạng thận tại ba thời điểm: trước ECMO, 24 giờ sau ECMO và trong suốt quá trình ECMO, với giai đoạn nặng nhất được chọn là giai đoạn TTTC Để đánh giá TTTC, chúng tôi ghi nhận lượng nước tiểu và sCr máu trong 24 giờ sau ECMO, cùng với lượng nước tiểu thấp nhất và sCr cao nhất trong quá trình điều trị Cuối cùng, chúng tôi ghi nhận kết quả điều trị của bệnh nhân, bao gồm sống, tử vong (cả bệnh nặng xin về), thời gian ECMO, kết quả cai ECMO, thời gian điều trị tại khoa HSCC và thời gian nằm viện.
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
2.3.2 Quy trình kỹ thuật ECMO
Quy trình thực hiện và theo dõi bệnh nhân ECMO tại khoa HSCC được xây dựng dựa trên quy trình kỹ thuật ECMO của Bộ Y Tế và khuyến cáo từ tổ chức ELSO Quy trình này đã được Hội đồng khoa học Bệnh viện Chợ Rẫy phê duyệt vào năm 2008 và được cập nhật định kỳ khi có khuyến cáo mới từ Bộ Y Tế hoặc tổ chức ELSO.
Máy ECMO: máy Rotaflow và Cardiohelp do công ty Maquet - Getinge group sản xuất.
Hệ thống ECMO: cannula, dây dẫn máu, bơm và màng ECMO do công ty Maquet - Getinge group sản xuất.
Máy thở: sử dụng máy thở Bennett 840 hoặc Evita 4.
2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu
Chúng tôi ước tính nồng độ Creatinine (bsCr) dựa trên công thức ước tính GFR từ nghiên cứu MDRD, giả định rằng tất cả bệnh nhân có GFR nền là 75 ml/phút/1,73 m² da Công thức ước tính ngược cho bsCr được xác định như sau: bsCr = (75 / [186 x (tuổi - 0,203) x (0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu da đen)]) - 0,887.
Chúng tôi tiến hành so sánh giá trị sCr ước tính (bsCr) với sCr thực tế của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện Nếu sCr lúc nhập viện thấp hơn giá trị bsCr ước tính, chúng tôi sẽ chọn sCr nền là sCr lúc nhập viện.
2.3.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp
TTTC được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn KDIGO [34] Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau sẽ được chẩn đoán TTTC.
─ sCr ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 μMol/L) trong 48 giờ.
─ sCr > 1,5 lần so với nền trong vòng 7 ngày.
─ Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờ.
Bệnh nhân có TTTC được phân giai đoạn dựa vào tiêu chuẩn KDIGO (Bảng
1.3) Nếu bệnh nhân có cả 2 tiêu chuẩn thay đổi sCr và nước tiểu, thì giai đoạn nặng hơn sẽ được dùng làm giai đoạn cho TTTC.
2.3.3.3 Thời điểm chẩn đoán tổn thương thận cấp
TTTC trước khi thực hiện ECMO được xác định dựa vào sự thay đổi sCr trước lúc thực hiện ECMO so với sCr nền.
TTTC 24 giờ sau khi thực hiện ECMO dựa vào sự thay đổi sCr ngày thứ nhất sau khi thực hiện ECMO so với sCr nền và lượng nước tiểu trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân được thực hiện ECMO.
TTTC trong quá trình ECMO được xem là giai đoạn nặng nhất, xác định dựa trên sự gia tăng cao nhất của sCr so với mức sCr nền và lượng nước tiểu thấp nhất trong thời gian điều trị bằng ECMO.
Sử dụng mẫu phiếu thu thập số liệu ở phần phụ lục 1.
Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm cần thiết liên quan.
Bảng 2.1 Biến số định lƣợng
Tên biến số Đơn vị Định nghĩa
Tuổi Tuổi Tuổi (tính theo năm dương lịch). Điểm APACHE II Điểm Thang điểm APACHE II (phụ lục 2). Điểm SOFA Điểm Thang điểm SOFA (phụ lục 2).
Hct % Giá trị thấp nhất trong vòng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
Bạch cầu K/àL Giỏ trị cao nhất trong vũng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
Tiểu cầu K/àL Giỏ trị thấp nhất trong vũng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
The VIS score is calculated using the formula: VIS = Dopamine (µg/kg/min) + Dobutamine (µg/kg/min) + 100 x Epinephrine (µg/kg/min) + 10 x Milrinone (µg/kg/min) + 10,000 x Vasopressin (units/kg/min) + 100 x Norepinephrine (mcg/kg/min).
Liều vận mạch thu thập là liều vận mạch cao nhất trong vòng 24 giờ trước khi thực hiện ECMO.
Natri máu mmol/L Giá trị thấp nhất trong vòng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
Kali máu mmol/L Giá trị cao nhất trong vòng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
EF % Thu thập dựa vào siêu âm tim trong vòng 24 giờ trước lúc thực hiện ECMO.
Dựa vào kết quả xét nghiệm khí máu động mạch, lactate máu mmol/L được thu thập từ kết quả xấu nhất trong vòng 24 giờ trước khi thực hiện ECMO Bên cạnh đó, sCr lúc nhập viện được ghi nhận bằng mg/dL, cùng với mức sCr nền và sCr 24 giờ sau cũng được đo để theo dõi tình trạng sức khỏe bệnh nhân.
ECMO mg/dL sCr sau khi thực hiện ECMO 24 giờ. sCr cao nhất mg/dL sCr cao nhất trong quá trình ECMO.
Nước tiểu 24 giờ sau thực hiện ECMO
Lít Lượng nước tiểu 24 giờ đầu sau khi thực hiện
Nước tiểu thấp nhất Lít Lượng nước tiểu thấp nhất trong quá trình điều trị bằng kỹ thuật ECMO.
Tốc độ bơm 100 vòng/phút
Tốc độ bơm ban đầu của máy ECMO.
Lưu lượng máu L/phút Lưu lượng máu ban đầu của máy ECMO.
Số HCL truyền 350 mL Số đơn vị HCL truyền trong quá trình ECMO. Bilirubin cao nhất mg/dL Bilirubin cao nhất trong quá trình ECMO.
Thời gian nằm viện trước ECMO
Ngày Thời gian từ lúc nhập viện cho đến lúc thực hiện kỹ thuật ECMO.
Thời gian ECMO Ngày Thời gian điều trị bằng kỹ thuật ECMO.
Thời gian nằm tại khoa HSCC
Ngày Thời gian tính từ lúc nhập khoa HSCC đến rời khoa HSCC.
Thời gian nằm viện Ngày Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện.
Bảng 2.2 Biến số định tính
Tên biến số Đơn vị Định nghĩa
Giới Nam, nữ Giới tính của bệnh nhân.
Nhiều hơn 1 bệnh lý Tim mạch
Hô hấp Đái tháo đường
Thu thập từ hồ sơ bệnh án.
Liên quan thai kỳ Có
Bệnh nhân được thực hiện ECMO khi đang mang thai hoặc trong vòng 1 tuần sau sinh.
Chẩn đoán Viêm cơ tim
ARDS Nhồi máu cơ tim Sốc phản vệ Khác
Chẩn đoán lúc nhập viện.
Ngưng tim trước thực hiện ECMO
Bệnh nhân có ngưng tim trước khi thực hiện ECMO và đã hồi sức thành công với thời gian hồi phục tuần hoàn tự nhiên kéo dài hơn 20 phút.
Bệnh nhân có sử dụng vận mạch trong vòng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
Bệnh nhân được đặt máy tao nhịp.
Bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật ECMO để hỗ trợ tuần hoàn khi hồi sức tim phổi không đạt hiệu quả hoặc trong trường hợp ngưng tim lặp lại, đặc biệt khi thời gian hồi phục tuần hoàn tự nhiên là ngắn.
Phương thức ECMO được sử dụng chính trong quá trình ECMO.
Kết hợp: V-VA hoặc VV-VA ECMO.
Bệnh nhân được đặt bóng đối xung động mạch chủ.
TTTC theo tiêu chuẩn KDIGO.
Không Điều trị thay thế thận.
Lý do RRT Suy đa cơ quan nặng
Quá tải dịch BUN cao Toan chuyển hóa Tăng kali máu Chưa rõ
Suy đa cơ quan nặng là tình trạng diễn tiến nhanh sau khi hồi sức tối ưu, với tình trạng tăng liều vận mạch và suy chức năng các cơ quan ngày càng nghiêm trọng.
Quá tải dịch: dựa vào dấu hiệu quá tải dịch trên làm sàng và cận lâm sàng. BUN cao: khi BUN > 100 mg/dL.
Toan chuyển hóa: pH < 7,2 và HCO 3 -
< 15 mmol/L và không đáp ứng điều trị nội khoa.
Tăng kali máu: kali > 6 và không đáp ứng điều trị nội khoa.
Chưa rõ: khi không tìm được lý do RRT thỏa các tiểu chuẩn trên.
Xuất huyết dẫn đến tử vong hoặc đe dọa tử vong.
Xuất huyết cần can thiệp phẫu thuật.
Truyền ≥ 2 đơn vị HCL hoặc hemoglobin giảm nhanh ≥ 2 g/dL.
Xuất huyết nội sọ bao gồm xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện và tủy sống Ngoài ra, còn có xuất huyết võng mạc và xuất huyết nội tạng, xảy ra ở các vị trí như khớp, màng ngoài tim, sau phúc mạc và cơ có hội chứng chèn ép khoang.
Nhiễm khuẩn xảy ra trong khoảng thời gian từ 24 giờ sau khi thực hiện ECMO cho đến 48 giờ trước khi kết thúc ECMO.
Kết quả cai ECMO thành công khi bệnh nhân sống kéo dài hơn 48 giờ sau khi rút ECMO.
Bệnh nhân bệnh nặng xin về hoặc tử vong trong lúc điều trị tại khoa HSCC.
Tử vong nội viện Sống
Bệnh nhân bệnh nặng xin về hoặc tử vong trong quá trình điều trị nội viện.
2.5.1 Phần mềm dùng trong nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu hồ sơ bệnh án tại khoa HSCC khu B Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2019 đến 31/12/2019, nghiên cứu tập trung vào những bệnh nhân được thực hiện ECMO trong thời gian này Các hồ sơ bệnh nhân dưới 18 tuổi, có tiền sử bệnh thận mạn, hoặc được điều trị bằng kỹ thuật ECMO dưới 24 giờ sẽ bị loại trừ Chỉ những hồ sơ bệnh án còn lại với thông tin đầy đủ mới được đưa vào nghiên cứu.
Các biến số như tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý mạn tính và chẩn đoán được ghi nhận tại thời điểm nhập khoa HSCC Mức độ nặng của bệnh được đánh giá qua thang điểm APACHE II và SOFA, kết hợp với điểm sử dụng vận mạch (VIS), lactate máu và tỷ lệ ngưng tim trước khi thực hiện ECMO Các giá trị lâm sàng và kết quả xét nghiệm được thu thập trong vòng 24 giờ trước khi tiến hành ECMO, với giá trị xét nghiệm xấu nhất được ghi nhận.
Các thông số ECMO được thu thập bao gồm chỉ định, phương thức, tốc độ bơm, lưu lượng máu và thời gian điều trị Chúng tôi ghi nhận các can thiệp và biến chứng như đặt bóng đối xung, đặt máy tạo nhịp, xuất huyết quan trọng, nhiễm khuẩn, lượng HCL truyền và bilirubin cao nhất trong quá trình ECMO Đánh giá tình trạng thận cấp (TTTC) được thực hiện tại ba thời điểm: trước ECMO, 24 giờ sau khi thực hiện ECMO và trong suốt quá trình ECMO, với giai đoạn nặng nhất được chọn làm giai đoạn TTTC Để đánh giá TTTC, chúng tôi ghi nhận lượng nước tiểu và sCr máu trong 24 giờ sau ECMO, cũng như lượng nước tiểu thấp nhất và sCr cao nhất trong quá trình điều trị Cuối cùng, kết quả điều trị của bệnh nhân được ghi nhận là sống, tử vong (bao gồm cả trường hợp xin về) cùng với thời gian ECMO, kết quả cai ECMO, thời gian điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện.
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
2.3.2 Quy trình kỹ thuật ECMO
Quy trình thực hiện và theo dõi bệnh nhân ECMO tại khoa HSCC được xây dựng dựa trên quy trình kỹ thuật ECMO của Bộ Y Tế và khuyến cáo từ tổ chức ELSO Quy trình này đã được Hội đồng Khoa học Bệnh viện Chợ Rẫy phê duyệt vào năm 2008 và được cập nhật theo các khuyến cáo mới từ Bộ Y Tế hoặc tổ chức ELSO.
Máy ECMO: máy Rotaflow và Cardiohelp do công ty Maquet - Getinge group sản xuất.
Hệ thống ECMO: cannula, dây dẫn máu, bơm và màng ECMO do công ty Maquet - Getinge group sản xuất.
Máy thở: sử dụng máy thở Bennett 840 hoặc Evita 4.
2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu
Chúng tôi ước tính nồng độ Creatinine (bsCr) bằng cách sử dụng công thức từ nghiên cứu ước tính GFR MDRD, giả định rằng mọi bệnh nhân có GFR nền là 75 ml/phút/1,73 m² da Công thức ước tính ngược bsCr được xác định như sau: bsCr = (75 / [186 x (tuổi - 0,203) x (0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu da đen)]) - 0,887.
Chúng tôi tiến hành so sánh giá trị creatinine huyết thanh ước tính (bsCr) với creatinine huyết thanh (sCr) của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện Nếu giá trị sCr tại thời điểm nhập viện thấp hơn giá trị bsCr ước tính, thì chúng tôi sẽ chọn sCr lúc nhập viện làm giá trị nền.
2.3.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp
TTTC được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn KDIGO [34] Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau sẽ được chẩn đoán TTTC.
─ sCr ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 μMol/L) trong 48 giờ.
─ sCr > 1,5 lần so với nền trong vòng 7 ngày.
─ Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờ.
Bệnh nhân có TTTC được phân giai đoạn dựa vào tiêu chuẩn KDIGO (Bảng
1.3) Nếu bệnh nhân có cả 2 tiêu chuẩn thay đổi sCr và nước tiểu, thì giai đoạn nặng hơn sẽ được dùng làm giai đoạn cho TTTC.
2.3.3.3 Thời điểm chẩn đoán tổn thương thận cấp
TTTC trước khi thực hiện ECMO được xác định dựa vào sự thay đổi sCr trước lúc thực hiện ECMO so với sCr nền.
TTTC 24 giờ sau khi thực hiện ECMO dựa vào sự thay đổi sCr ngày thứ nhất sau khi thực hiện ECMO so với sCr nền và lượng nước tiểu trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân được thực hiện ECMO.
TTTC trong quá trình ECMO được xác định là giai đoạn nghiêm trọng nhất, dựa trên sự gia tăng cao nhất của sCr so với mức nền và lượng nước tiểu thấp nhất trong thời gian điều trị bằng ECMO.
Sử dụng mẫu phiếu thu thập số liệu ở phần phụ lục 1.
Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm cần thiết liên quan.
Biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Biến số định lƣợng
Tên biến số Đơn vị Định nghĩa
Tuổi Tuổi Tuổi (tính theo năm dương lịch). Điểm APACHE II Điểm Thang điểm APACHE II (phụ lục 2). Điểm SOFA Điểm Thang điểm SOFA (phụ lục 2).
Hct % Giá trị thấp nhất trong vòng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
Bạch cầu K/àL Giỏ trị cao nhất trong vũng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
Tiểu cầu K/àL Giỏ trị thấp nhất trong vũng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
The VIS score is calculated using the formula: VIS = Dopamine (µg/kg/min) + Dobutamine (µg/kg/min) + 100 x Epinephrine (µg/kg/min) + 10 x Milrinone (µg/kg/min) + 10,000 x Vasopressin (units/kg/min) + 100 x Norepinephrine (mcg/kg/min).
Liều vận mạch thu thập là liều vận mạch cao nhất trong vòng 24 giờ trước khi thực hiện ECMO.
Natri máu mmol/L Giá trị thấp nhất trong vòng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
Kali máu mmol/L Giá trị cao nhất trong vòng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
EF % Thu thập dựa vào siêu âm tim trong vòng 24 giờ trước lúc thực hiện ECMO.
Khi thực hiện ECMO, cần thu thập kết quả xét nghiệm khí máu động mạch trong vòng 24 giờ trước đó, đặc biệt là lactate máu mmol/L Đồng thời, ghi nhận mức sCr lúc nhập viện (mg/dL) và sCr nền (mg/dL) để đánh giá tình trạng thận Cuối cùng, theo dõi sCr 24 giờ sau để có cái nhìn tổng quát về sự thay đổi của chỉ số này.
ECMO mg/dL sCr sau khi thực hiện ECMO 24 giờ. sCr cao nhất mg/dL sCr cao nhất trong quá trình ECMO.
Nước tiểu 24 giờ sau thực hiện ECMO
Lít Lượng nước tiểu 24 giờ đầu sau khi thực hiện
Nước tiểu thấp nhất Lít Lượng nước tiểu thấp nhất trong quá trình điều trị bằng kỹ thuật ECMO.
Tốc độ bơm 100 vòng/phút
Tốc độ bơm ban đầu của máy ECMO.
Lưu lượng máu L/phút Lưu lượng máu ban đầu của máy ECMO.
Số HCL truyền 350 mL Số đơn vị HCL truyền trong quá trình ECMO. Bilirubin cao nhất mg/dL Bilirubin cao nhất trong quá trình ECMO.
Thời gian nằm viện trước ECMO
Ngày Thời gian từ lúc nhập viện cho đến lúc thực hiện kỹ thuật ECMO.
Thời gian ECMO Ngày Thời gian điều trị bằng kỹ thuật ECMO.
Thời gian nằm tại khoa HSCC
Ngày Thời gian tính từ lúc nhập khoa HSCC đến rời khoa HSCC.
Thời gian nằm viện Ngày Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện.
Bảng 2.2 Biến số định tính
Tên biến số Đơn vị Định nghĩa
Giới Nam, nữ Giới tính của bệnh nhân.
Nhiều hơn 1 bệnh lý Tim mạch
Hô hấp Đái tháo đường
Thu thập từ hồ sơ bệnh án.
Liên quan thai kỳ Có
Bệnh nhân được thực hiện ECMO khi đang mang thai hoặc trong vòng 1 tuần sau sinh.
Chẩn đoán Viêm cơ tim
ARDS Nhồi máu cơ tim Sốc phản vệ Khác
Chẩn đoán lúc nhập viện.
Ngưng tim trước thực hiện ECMO
Bệnh nhân có ngưng tim trước khi thực hiện ECMO và đã hồi sức thành công với thời gian hồi phục tuần hoàn tự nhiên kéo dài hơn 20 phút.
Bệnh nhân có sử dụng vận mạch trong vòng 24 giờ trước thực hiện ECMO.
Bệnh nhân được đặt máy tao nhịp.
Bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật ECMO nhằm hỗ trợ tuần hoàn trong trường hợp hồi sức tim phổi không hiệu quả hoặc xảy ra ngưng tim nhiều lần, đặc biệt khi thời gian hồi phục tuần hoàn tự nhiên quá ngắn.
Phương thức ECMO được sử dụng chính trong quá trình ECMO.
Kết hợp: V-VA hoặc VV-VA ECMO.
Bệnh nhân được đặt bóng đối xung động mạch chủ.
TTTC theo tiêu chuẩn KDIGO.
Không Điều trị thay thế thận.
Lý do RRT Suy đa cơ quan nặng
Quá tải dịch BUN cao Toan chuyển hóa Tăng kali máu Chưa rõ
Suy đa cơ quan nặng xảy ra sau khi hồi sức tối ưu, với diễn tiến tình trạng thiếu máu não (TTTC) nặng ngày càng nhanh Liều vận mạch cần thiết cũng tăng lên, dẫn đến sự gia tăng suy chức năng của các cơ quan.
Quá tải dịch: dựa vào dấu hiệu quá tải dịch trên làm sàng và cận lâm sàng. BUN cao: khi BUN > 100 mg/dL.
Toan chuyển hóa: pH < 7,2 và HCO 3 -
< 15 mmol/L và không đáp ứng điều trị nội khoa.
Tăng kali máu: kali > 6 và không đáp ứng điều trị nội khoa.
Chưa rõ: khi không tìm được lý do RRT thỏa các tiểu chuẩn trên.
Xuất huyết dẫn đến tử vong hoặc đe dọa tử vong.
Xuất huyết cần can thiệp phẫu thuật.
Truyền ≥ 2 đơn vị HCL hoặc hemoglobin giảm nhanh ≥ 2 g/dL.
Xuất huyết có thể xảy ra ở nhiều vị trí khác nhau, bao gồm xuất huyết nội sọ như xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện, cũng như xuất huyết tủy sống Ngoài ra, xuất huyết cũng có thể xảy ra ở võng mạc và các cơ quan nội tạng như khớp, màng ngoài tim, sau phúc mạc, và cơ có hội chứng chèn ép khoang.
Nhiễm khuẩn xảy ra trong khoảng thời gian từ 24 giờ sau khi thực hiện ECMO cho đến 48 giờ trước khi kết thúc ECMO.
Kết quả cai ECMO thành công khi bệnh nhân sống kéo dài hơn 48 giờ sau khi rút ECMO.
Bệnh nhân bệnh nặng xin về hoặc tử vong trong lúc điều trị tại khoa HSCC.
Tử vong nội viện Sống
Bệnh nhân bệnh nặng xin về hoặc tử vong trong quá trình điều trị nội viện.
Xử lý số liệu
2.5.1 Phần mềm dùng trong nghiên cứu
Dữ liệu được nhập bằng phần mềm Epidata phiên bản 3.1, được lưu trữ trong Microsoft Excel 2016 và phân tích thông qua phần mềm thống kê R phiên bản 3.5.1.
Để kiểm tra xem biến định lượng có phân bố chuẩn hay không, sử dụng phép kiểm Kolmogorov-Smirnov cho cỡ mẫu lớn hơn 50 và phép kiểm Shapiro-Wilk cho cỡ mẫu nhỏ hơn 50, với điều kiện p > 0,05 cho thấy biến có phân phối chuẩn Biến định lượng có phân phối chuẩn được thể hiện dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn, trong khi biến không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị 25 đến 75 Để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân, kiểm định T-Student áp dụng cho biến định lượng có phân phối chuẩn, trong khi kiểm định Wilcoxon được sử dụng cho biến không có phân phối chuẩn Đối với biến không liên tục, số lượng và phần trăm được sử dụng để trình bày, và kiểm định Chi-square được áp dụng để so sánh sự khác biệt giữa hai biến định tính.
Các yếu tố nguy cơ tiên lượng tình trạng tim mạch, rối loạn chức năng thận (RRT) và tử vong nội viện được đánh giá qua hồi quy logistic đơn biến, với ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Mô hình tối ưu cho việc tiên lượng tình trạng tim mạch, RRT và tử vong nội viện được xây dựng bằng hồi quy logistic đa biến, sử dụng phương pháp BMA (Bayesian Model Average) để chọn biến độc lập Để ước tính tỷ lệ sống, phương pháp Kaplan – Meier được áp dụng cho hai nhóm bệnh nhân: có RRT và không có RRT, với kiểm định Log – Rank để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm, và sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Y đức
Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Hội đồng đạo đức khoa học của bệnh viện Chợ Rẫy Đây là một nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp điều trị trên bệnh nhân, được thực hiện thông qua việc thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án Tất cả thông tin liên quan đến danh tính bệnh nhân sẽ được bảo mật hoàn toàn, và các thông tin về bệnh án, điều trị chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Trong số 94 bệnh nhân nghiên cứu, có 43 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 46% Tỷ số nam/nữ là 0,84/1.
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi Nhận xét:
Độ tuổi trung vị của dân số nghiên cứu là 39 tuổi, với khoảng tứ phân vị từ 29 đến 50,75 tuổi Bệnh nhân trẻ nhất trong nghiên cứu là 18 tuổi, trong khi bệnh nhân lớn tuổi nhất là 69 tuổi.
─ Đa số bệnh nhân nhỏ hơn 60 tuổi chiếm tỷ lệ 89,4%.
3.1.2 Tiền căn bệnh lý nền
Trong nghiên cứu với 94 bệnh nhân, 34% (32 bệnh nhân) có tiền căn bệnh lý nền, chủ yếu là một bệnh lý duy nhất Chỉ có 10 bệnh nhân, tương đương 10,6%, mắc nhiều hơn một bệnh lý nền Đặc biệt, có 5 bệnh nhân (5,3%) được thực hiện ECMO trong bối cảnh liên quan đến thai kỳ.
Bảng 3.1 Tiền căn bệnh lý nền
Tiền căn bệnh lý nền Số bệnh nhân (N = 94)
Có nhiều hơn 1 bệnh lý nền, n (%) 10 (10,6)
Hô hấp, n (%) 2 (2,1) Đái tháo đường, n (%) 7 (7,4)
─ Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất là 12,8%
Biểu đồ 3.2 Chẩn đoán bệnh Nhận xét:
─ Trong số 94 bệnh nhân được thực hiện ECMO, đa số bệnh nhân được chẩn đoán là viêm cơ tim chiếm tỷ lệ 43% và ARDS chiếm tỷ lệ 33%
ARDS NHỒI MÁU CƠ TIM
─ Các chẩn đoán khác gồm có: thuyên tắc phổi, ngộ độc, điện giật, tim bẩm sinh
3.1.4 Mức độ nặng của bệnh
Bảng 3.2 Mức độ nặng của bệnh ngày thực hiện ECMO
Ngưng tim trước thực hiện ECMO, n (%) 12 (12,8)
APACHE II (điểm), TV (KTPV 25 th – 75 th ) 20 (14,25 – 24,75)
SOFA (điểm), TV (KTPV 25 th – 75 th ) 11 (9 – 13)
Lactate máu (mmol/L), TV (KTPV 25 th – 75 th ) 4,6 (2,32 – 9,65)
VIS (điểm), TV (KTPV 25 th – 75 th ) 49,5 (16,75 – 118,75)
─ Trong số 94 bệnh nhân được thực hiện ECMO, có 12 bệnh nhân ngưng tim trước khi thực hiện ECMO, chiếm tỷ lệ 12,8%
─ Bệnh nhân ngày thực hiện ECMO có tình trạng bệnh lý khá nặng với điểm APACHE II là 20 (14,25 – 24,75) điểm, điểm SOFA là 11 (9 – 13) điểm
─ Tại thời điểm thực hiện ECMO, lactate máu là 4,6 (2,32 – 9,65) mmol/L, có
75 (79,8%) bệnh nhân có lactate máu ≥ 2 mmol/L
─ Tại thời điểm thực hiện ECMO, VIS là 49,5 (16,75 – 118,75) điểm, có 80 (85,1%) bệnh nhân sử dụng vận mạch trước khi thực hiện ECMO
3.1.5 Đặc điểm chung về ECMO
Thời gian từ lúc nhập viện cho đến lúc thực hiện ECMO là 0 (0 – 1) ngày, thấp nhất là 0 ngày, cao nhất là 18 ngày
Trong số 94 bệnh nhân được thực hiện ECMO, có 1 bệnh nhân được thực hiện
ECPR, chiếm tỷ lệ 1% Có 14 bệnh nhân được đặt bóng đối xung, chiếm tỷ lệ 14,9% Có 24 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tạm thời, chiếm tỷ lệ 25,5%
Biểu đồ 3.3 Phương thức ECMO Nhận xét:
Trong nghiên cứu với 94 bệnh nhân, 56,4% (53 bệnh nhân) đã được thực hiện V-A ECMO, 35,1% (33 bệnh nhân) được áp dụng V-V ECMO, và 8,5% (8 bệnh nhân) thực hiện ECMO kết hợp (V-VA hoặc VV-VA).
Bảng 3.3 Thời gian điều trị
Thời gian điều trị khoa HSCC (ngày),
Thời gian nằm viện (ngày),
─ Đối với bệnh nhân sống thời gian điều trị bằng kỹ thuật ECMO là 5 (3 – 8) ngày, thời gian điều trị tại khoa HSCC là 11 (8 – 19) ngày, thời gian nằm viện là
─ Đối với bệnh nhân tử vong thời gian điều trị bằng kỹ thuật ECMO là 8 (3 –
11) ngày, thời gian điều trị tại khoa HSCC là 10 (5 – 12) ngày, thời gian nằm viện là 9 (4 – 11) ngày
Trong một nghiên cứu với 94 bệnh nhân sử dụng ECMO, có 71 bệnh nhân đã cai ECMO thành công, đạt tỷ lệ 75,5% Đáng chú ý, trong số 71 bệnh nhân này, 68 người đã sống sót và xuất viện, tương đương với tỷ lệ 96%.
Biểu đồ 3.4 Kết cục tử vong Nhận xét:
─ Tỷ lệ tử vong tại khoa HSCC là 25,5%, tỷ lệ tử vong nội viện là 26,6% Một bệnh nhân tử vong sau khi chuyển ra khỏi khoa HSCC.
Tỷ lệ tổn thương thận cấp
3.2.1 Tỷ lệ tổn thương thận cấp trước khi thực hiện ECMO
Bảng 3.4 Giá trị sCr trước khi thực hiện ECMO
Giá trị p sCr nhập viện (mg/dL),
Mức sCr trung vị khi nhập viện là 1,03 mg/dL, với khoảng từ 0,8 đến 1,7 mg/dL Không có sự khác biệt đáng kể về mức sCr giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong, với giá trị p lớn hơn 0,05.
Trong nghiên cứu, mức sCr nền được chọn có trung vị là 0,89 mg/dL (trong khoảng 0,8 – 1,0 mg/dL) Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về sCr nền giữa nhóm bệnh nhân sống và nhóm bệnh nhân tử vong, với giá trị p > 0,05.
Bảng 3.5 Tỷ lệ tổn thương thận cấp trước khi thực hiện ECMO
Trong 9 bệnh nhân TTTC giai đoạn 3, có 4 (44,4%) bệnh nhân cần phải RRT
Trong nghiên cứu với 94 bệnh nhân, 33 bệnh nhân (35,1%) có tình trạng tình trạng thiếu máu trước khi thực hiện ECMO Cụ thể, số bệnh nhân ở giai đoạn 1, giai đoạn 2 và giai đoạn 3 lần lượt là 17 (18,1%), 7 (7,4%) và 9 (9,6%) Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tình trạng thiếu máu cũng như các giai đoạn giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong, với giá trị p > 0,05.
─ Trong số 94 bệnh nhân nghiên cứu, có 4 (4,3%) bệnh nhân RRT trước khi thực hiện ECMO
3.2.2 Tỷ lệ tổn thương thận cấp 24 giờ sau thực hiện ECMO
Bảng 3.6 Nước tiểu và sCr 24 giờ sau thực hiện ECMO
Có 34 bệnh nhân RRT sau khi thực hiện ECMO
Sau khi thực hiện ECMO, lượng nước tiểu trong 24 giờ có trung vị là 1,5 lít (khoảng từ 0,47 đến 2,7 lít) Nhóm bệnh nhân sống sót có lượng nước tiểu trung vị cao hơn, đạt 2,1 lít (1,1 – 3,2 lít), so với nhóm bệnh nhân tử vong chỉ có 0,28 lít (0 – 1,1 lít), với giá trị p < 0,001, cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Sau 24 giờ thực hiện ECMO, mức sCr trung vị là 1,21 (0,8 – 1,73) mg/dL Nhóm bệnh nhân sống có mức sCr 1,05 (0,7 – 1,5) mg/dL, thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân tử vong với mức sCr là 1,68 (1,2 – 2,3) mg/dL, với giá trị p < 0,01.
Biểu đồ 3.5 Lượng nước tiểu và sCr 24 giờ sau khi thực hiện ECMO Nhận xét:
Sau khi thực hiện ECMO, lượng nước tiểu trong 24 giờ ở nhóm bệnh nhân không có tình trạng thiếu máu cục bộ (TTTC) đạt trung vị 2,5 L (1,7 – 3,3 L), cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân có TTTC với trung vị chỉ 0,55 L (0,05 – 1,55 L), với giá trị p < 0,001.
Sau 24 giờ thực hiện ECMO, mức sCr ở nhóm bệnh nhân không TTTC có giá trị trung vị là 0,81 (0,58 – 1,05) mg/dL, thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân có TTTC với mức trung vị là 1,67 (1,25 – 2,16) mg/dL, với giá trị p < 0,001.
Bảng 3.7 Tỷ lệ tổn thương thận cấp 24 giờ sau thực hiện ECMO
Trong số 38 bệnh nhân TTTC giai đoạn 3, có 34 (89,5%) bệnh nhân RRT
Trong một nghiên cứu với 94 bệnh nhân, 53 bệnh nhân đã trải qua tình trạng tai biến tim mạch (TTTC) sau 24 giờ thực hiện ECMO, chiếm tỷ lệ 56,4% Tỷ lệ TTTC ở nhóm bệnh nhân sống là 44,9%, thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân tử vong, có tỷ lệ lên tới 88%, với giá trị p < 0,001.
─ Số bệnh nhân TTTC giai đoạn 1, giai đoạn 2, giai đoạn 3 lần lượt là 8 (8,5%);
Tỷ lệ tử vong trong giai đoạn 1 và 2 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong (p > 0,05) Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn 3 trong nhóm bệnh nhân sống là 30,4%, thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân tử vong là 68% (p < 0,01).
─ Trong số 94 bệnh nhân nghiên cứu, có 34 (36,2%) bệnh nhân cần phải RRT trong vòng 24 giờ sau khi thực hiện ECMO
3.2.3 Tỷ lệ tổn thương thận cấp trong quá trình ECMO
Bảng 3.8 Lượng nước tiểu thấp nhất và sCr cao nhất trong quá trình ECMO
Nước tiểu thấp nhất (Lít),
< 0,001* sCr cao nhất (mg/dL),
Có 46 bệnh nhân RRT trong quá trình ECMO
Trong quá trình ECMO, lượng nước tiểu thấp nhất có trung vị là 1 lít (dao động từ 0,05 đến 1,9 lít) Nhóm bệnh nhân sống có lượng nước tiểu thấp nhất là 1,3 lít (từ 1 đến 2 lít), cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân tử vong.
Trong quá trình ECMO, mức sCr cao nhất có trung vị là 1,54 (0,94 – 2,3) mg/dL Bệnh nhân sống có mức sCr thấp nhất là 1,28 (0,91 – 2,04) mg/dL, thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân tử vong với mức sCr là 2,13 (1,45 – 3,27) mg/dL, với giá trị p < 0,001.
Biểu đồ 3.6 Lượng nước tiểu thấp nhất và sCr cao nhất trong quá trình
Trong quá trình ECMO, nhóm bệnh nhân không có tình trạng thiếu máu não (TTTC) ghi nhận lượng nước tiểu thấp nhất với trung vị là 1,7 L (1,18 – 2,1 L), cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân có TTTC với trung vị là 0,55 L (0 – 1,3 L), với giá trị p < 0,001.
Trong nghiên cứu, nồng độ sCr cao nhất trong quá trình ECMO ở nhóm bệnh nhân không có tình trạng tăng huyết áp (TTTC) được ghi nhận với giá trị trung vị là 0,93 mg/dL (khoảng 0,7 – 1,11 mg/dL), thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có TTTC, có giá trị trung vị là 2,04 mg/dL (khoảng 1,54 – 3,09 mg/dL), với giá trị p < 0,001.
Trong quá trình ECMO, chúng tôi ghi nhận lượng nước tiểu thấp nhất và giá trị sCr cao nhất, sau đó so sánh với giá trị sCr nền để chẩn đoán và phân giai đoạn TTTC Giai đoạn nặng nhất của TTTC trong quá trình ECMO được xác định là giai đoạn của TTTC Những bệnh nhân cần RRT trong quá trình ECMO được phân loại vào TTTC giai đoạn 3.
Bảng 3.9 Tỷ lệ tổn thương thận cấp trong quá trình ECMO
Trong số 50 bệnh nhân TTTC giai đoạn 3, có 46 (92%) bệnh nhân có RRT
Trong nghiên cứu với 94 bệnh nhân, 63 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật ECMO cho thấy tỷ lệ tử vong do tình trạng thiếu oxy (TTTC) là 67% Tỷ lệ TTTC ở nhóm bệnh nhân sống là 56,6%, thấp hơn đáng kể so với 96% ở nhóm bệnh nhân tử vong, với giá trị p < 0,01.
─ Số bệnh nhân TTTC giai đoạn 1, giai đoạn 2, giai đoạn 3 lần lượt là 8 (8,5%);
Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp
3.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân tổn thương thận cấp
Trong quá trình ECMO, có 63 bệnh nhân TTTC và 31 bệnh nhân không TTTC Chúng tôi so sánh đặc điểm bệnh nhân TTTC và không TTTC trong quá trình ECMO
Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh nhân tổn thương thận cấp trong quá trình ECMO Đặc điểm của bệnh nhân TTTC
Sốc phản vệ, n (%) 4 (6,35) 3 (9,7) 0,68** Đặc điểm trước ECMO TTTC
0,353* Đặc điểm về ECMO TTTC
Tốc độ bơm (100 vòng/phút),
Bilirubin cao nhất (mg/dL),
Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm bệnh nhân có và không có tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch trung ương (TTTC) về các yếu tố như tuổi, mức lactate máu, chỉ số VIS, tốc độ bơm ban đầu, số lượng HCL truyền trong quá trình ECMO và mức bilirubin cao nhất, với giá trị p < 0,05.
3.3.2 Yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp trong quá trình ECMO
Bảng 3.11 Mô hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục tổn thương thận cấp
Tốc độ bơm (100 vòng/phút) 1,41 1,09 – 1,83 0,008*
Số HCL truyền (350mL) 1,22 1,04 – 1,43 0,016* Bilirubin cao nhất (mg/dL) 1,47 1,09 – 1,99 0,012*
Trong mô hình hồi quy logistic đơn biến, các yếu tố như tuổi, lactate máu, VIS, tốc độ bơm ban đầu, số lượng HCL truyền trong quá trình ECMO và mức bilirubin cao nhất đều có mối liên quan đến tỷ lệ tử vong trong quá trình ECMO, với giá trị p < 0,05.
Các biến độ lập có ý nghĩa thống kê trong mô hình hồi quy logistic đơn biến đã được đưa vào mô hình hồi quy logistic đa biến với biến kết cục là TTTC trong quá trình ECMO Mô hình tối ưu tiên lượng TTTC bằng phương pháp BMA bao gồm các yếu tố như tuổi, lactate máu và số HCL được truyền trong quá trình ECMO Công thức logarit của odds TTTC được xác định là: -3,67 + 0,06 x tuổi + 0,33 x lactate máu + 0,15 x số HCL.
Bảng 3.12 Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục tổn thương thận cấp
─ Khi bệnh nhân tăng thêm 1 tuổi thì OR TTTC là 1,07 (KTC 95% 1,02 – 1,11), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,004
─ Khi lactate máu của bệnh nhân tăng thêm 1 mmol/L thì OR TTTC là 1,25 (KTC 95% 1,08 – 1,45), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,002
─ Khi số HCL truyền trong quá trình ECMO tăng 350 mL thì OR TTTC là 1,17 (KTC 95% 1,01 – 1,36), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,046
3.3.3 Đặc điểm của bệnh nhân RRT
Bảng 3.13 Chỉ định RRT ở bệnh nhân đƣợc ECMO
Lý do RRT Số bệnh nhân (N = 46)
Suy đa cơ quan nặng, n (%) 22 (47,8)
Suy đa cơ quan nặng là chỉ định RRT phổ biến nhất, chiếm 47,8% Trong quá trình điều trị bằng ECMO, có 46 bệnh nhân sử dụng RRT và 48 bệnh nhân không sử dụng RRT Chúng tôi tiến hành so sánh đặc điểm giữa hai nhóm bệnh nhân này để tìm ra sự khác biệt trong quá trình điều trị.
Bảng 3.14 Đặc điểm bệnh nhân RRT trong quá trình ECMO Đặc điểm của bệnh nhân RRT
Sốc phản vệ, n (%) 4 (8,7) 3 (6,25) 0,71** Đặc điểm trước ECMO RRT
0,069* Đặc điểm về ECMO RRT
Xuất huyết quan trọng, n (%) 21 (45,7) 8 (16,7) 0,005** Nhiễm khuẩn, n (%) 23 (50) 13 (27,1) 0,038**
Bilirubin cao nhất (mg/dL),
Các yếu tố như tuổi, lactate máu, VIS, tốc độ bơm ban đầu, xuất huyết, nhiễm khuẩn, số lượng HCL truyền và bilirubin cao nhất trong quá trình ECMO có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm bệnh nhân RRT và không RRT, với giá trị p < 0,05.
3.3.4 Yếu tố liên quan đến RRT trong quá trình ECMO
Bảng 3.15 Mô hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục là RRT
Tốc độ bơm (100 vòng/phút) 1,53 1,18 – 1,97 < 0,001*
Số HCL truyền (350 mL) 1,19 1,04 – 1,35 0,001* Bilirun cao nhất (mg/dL) 1,44 1,15 – 1,81 < 0,001*
Trong mô hình hồi quy logistic đơn biến, các yếu tố như tuổi, lactate máu, VIS, tốc độ bơm ban đầu, xuất huyết, nhiễm khuẩn, số lượng HCL truyền và bilirubin cao nhất trong quá trình ECMO đều có mối liên hệ đáng kể với tỷ lệ RRT, với giá trị p < 0,05.
Mô hình hồi quy logistic đa biến với biến kết cục là RRT trong quá trình ECMO đã được xây dựng dựa trên các biến độ lập có ý nghĩa thống kê Mô hình tối ưu tiên lượng RRT sử dụng phương pháp BMA, bao gồm các yếu tố như tuổi, tốc độ bơm ban đầu và số HCL được truyền Công thức logarit của odds RRT được xác định là: -13,27 + 0,03 x tuổi + 0,39 x tốc độ bơm + 0,15 x số HCL.
Bảng 3.16 Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục RRT
Tốc độ bơm (100 vòng/phút) 1,48 1,13 – 1,94 0,005*
─ Khi bệnh nhân tăng thêm 1 tuổi thì OR RRT trong quá trình ECMO là 1,03
(KTC 95% 0,99 – 1,07), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, giá trị p 0,085
Khi tốc độ bơm ban đầu của máy ECMO tăng thêm 100 vòng/phút, tỷ lệ RRT trong quá trình ECMO đạt 1,48 (KTC 95% 1,13 – 1,94), cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,005.
Trong quá trình ECMO, khi bệnh nhân được truyền thêm 350 mL HCL, tỷ lệ OR RRT đạt 1,16 (KTC 95% 1,01 – 1,33), cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,035.
Tốc độ bơm của máy ECMO ảnh hưởng đến tán huyết, do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá mối tương quan giữa tốc độ bơm ban đầu của máy và mức bilirubin cao nhất trong quá trình sử dụng ECMO.
Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa tốc độ bơm và bilirubin toàn phần Nhận xét:
Có sự tương quan thuận đáng kể giữa tốc độ bơm ban đầu của máy ECMO và mức bilirubin toàn phần cao nhất trong quá trình điều trị ECMO, với hệ số tương quan Spearman là 0,35 và giá trị p < 0,001.
Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến tử vong
3.4.1 Giá trị tiên đoán tử vong nội viện của tổn thương thận cấp
Bảng 3.17 Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tổn thương thận cấp theo KDIGO
So với không TTTC (N = 31) OR KTC 95% Giá trị p Giai đoạn 1 (N = 8) 4,29 0,24 – 77,22 0,324*
Trong nghiên cứu hồi quy logistic đơn biến, bệnh nhân mắc TTTC giai đoạn 1 và 2 không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong nội viện Ngược lại, bệnh nhân TTTC giai đoạn 3 có nguy cơ tử vong cao gấp 23,57 lần so với bệnh nhân không bị TTTC, với khoảng tin cậy 95% từ 2,98 đến 186,64, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,01.
Trong số 94 bệnh nhân được thực hiện ECMO, có 50 bệnh nhân TTTC giai đoạn
Trong quá trình ECMO, tỷ lệ bệnh nhân TTTC giai đoạn 3 chiếm 53,2% Trong số 50 bệnh nhân này, có đến 46 người cần RRT, tương đương 92% Điều này cho thấy nguyên nhân khiến bệnh nhân TTTC giai đoạn 3 có nguy cơ tử vong cao hơn so với bệnh nhân không bị TTTC có thể liên quan đến RRT Chúng tôi phân chia bệnh nhân thành 3 nhóm: bệnh nhân không TTTC, bệnh nhân TTTC không cần RRT và bệnh nhân TTTC cần RRT.
Bảng 3.18 Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tổn thương thận cấp và RRT
So với không TTTC (N = 31) OR KTC 95% Giá trị p TTTC không RRT (N = 17) 6,48 0,61 – 67,43 0,121*
Trong nghiên cứu hồi quy logistic đơn biến, bệnh nhân mắc hội chứng Thận Tiến Triển (TTTC) không cần liệu pháp thay thế thận (RRT) không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong nội viện Tuy nhiên, bệnh nhân TTTC có RRT có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân không mắc TTTC, với tỷ lệ Odds Ratio (OR) là 25,2 (KTC 95%: 3,16 - 200,73), và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05.
Bảng 3.19 So sánh hai phương pháp đánh giá mức độ tổn thương thận cấp
Phân loại AUROC KTC 95% Giá trị p
Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC tiên lượng tử vong Nhận xét:
Cả hai phương pháp phân loại tình trạng thận cấp (TTTC) đều có khả năng tiên lượng tử vong nội viện với giá trị p < 0,001 Việc phân loại bệnh nhân thành ba nhóm: không TTTC, TTTC không cần liệu pháp thay thế thận (RRT) và TTTC có RRT cho giá trị AUC là 0,761 ± 0,0018, cho thấy độ chính xác tốt hơn so với phân loại TTTC theo giai đoạn KDIGO với AUC là 0,752 ± 0,0017.
Bảng 3.20 Điểm cắt tối ƣu tiên lƣợng tử vong nội viện của phân loại 3 nhóm Điểm cắt Chỉ số
Youden Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
─ Sử dụng phương pháp Youden, điểm cắt tối ưu cho mô hình là TTTC có RRT
3.4.2 Phân tích sống còn với bệnh nhân có RRT
Biểu đồ 3.9 Đường Kaplan – Meier giữa bệnh nhân RRT và không RRT Nhận xét:
─ Nhóm bệnh nhân RRT có tỷ lệ sống tích lũy thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không RRT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,00043
3.4.3 Các yếu tố liên quan đến tử vong nội viện
Trong nghiên cứu với 94 bệnh nhân, có 25 trường hợp tử vong nội viện và 69 bệnh nhân sống sót xuất viện Chúng tôi tiến hành so sánh đặc điểm giữa hai nhóm bệnh nhân sống và tử vong để xác định sự khác biệt (Bảng 3.21) Những đặc điểm này sẽ được sử dụng để xây dựng mô hình tiên lượng tử vong nội viện cho bệnh nhân điều trị bằng ECMO.
Bảng 3.21 Đặc điểm bệnh nhân sống và tử vong
Xuất huyết quan trọng, n (%) 15 (21,7) 14 (56) 0,003** Nhiễm khuẩn, n (%) 23 (33,3) 13 (52) 0,16**
Bilirubin cao nhất (mg/dL),
Nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố như tuổi, điểm APACHE II, điểm SOFA, VIS, lactate máu trước ECMO, việc đặt bóng đối xung, xuất huyết quan trọng, số lượng HCL truyền, bilirubin cao nhất và RRT trong quá trình ECMO có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong, với giá trị p < 0,05.
Chúng tôi đã xác định mô hình tối ưu để dự đoán tỷ lệ tử vong nội viện bằng phương pháp BMA, dựa trên các yếu tố như tuổi tác, xuất huyết nghiêm trọng, mức bilirubin cao nhất và liệu pháp thay thế thận (RRT) trong quá trình ECMO.
Bảng 3.22 Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục tử vong nội viện aOR KTC 95% Giá trị p
Bilirubin cao nhất (mg/dL) 1,1 0,98 – 1,23 0,068*
─ Khi bệnh nhân tăng thêm 1 tuổi thì aOR tử vong là 1,07 (KTC 95% 1,01 – 1,11), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,016
─ Bệnh nhân xuất huyết quan trọng trong quá trình ECMO có aOR tử vong là 3,16 (KTC 95% 1,03 – 12,64), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p 0,044
─ Trong mô hình hồi quy logistic đa biến, RRT không còn là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tử vong nội viện với giá trị p = 0,05.
BÀN LUẬN
Tỷ lệ tổn thương thận cấp
Tỷ lệ tỷ lệ tử vong sau điều trị bằng kỹ thuật ECMO ở bệnh nhân lớn tuổi, như được liệt kê trong Bảng 4.1, dao động từ 41,6% đến 85% theo các nghiên cứu [5],[15],[36],[40],[41],[63],[66] Sự khác biệt này chủ yếu phụ thuộc vào hai yếu tố chính.
Chẩn đoán tình trạng tổn thương thận cấp (TTTC) dựa trên các tiêu chuẩn như RIFLE, AKIN hoặc KDIGO Việc lựa chọn nồng độ creatinine huyết thanh (sCr) nền và thời điểm chẩn đoán TTTC trong quá trình ECMO là rất quan trọng, có thể thực hiện sau 24 giờ, 48 giờ hoặc trong suốt quá trình ECMO.
─ Đặc điểm đối tượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu (chẩn đoán lúc nhập viện, khoa HSTC đang điều trị, mức độ nặng của bệnh, phương thức ECMO)
Bảng 4.1 Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân ECMO
Tác giả Năm Đối tƣợng bệnh nhân Tiêu chuẩn
Nhóm bệnh nhân sốc tim sau PTT là chủ yếu
Tsai [63] 2017 Sốc sau PTT (62,9%), loại bệnh nhân ARDS
Chen [15] 2011 Sốc sau PTT (59%) AKIN 102 N0 (75,5)
N1 (81,4) N2 (60,8) Yan [66] 2010 Sốc sau PTT (100%) RIFLE 67 N2 (59)
AKIN N2 (58) Lin [41] 2006 Sốc sau PTT (76%) RIFLE 46 N1 (78,3)
N0: trước ECMO; N1, N2: ngày 1 và 2 sau ECMO; QT: trong quá trình ECMO
4.1.1 Chẩn đoán tổn thương thận cấp
4.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp
Một trong những thách thức lớn trong nghiên cứu dịch tễ học của tổn thương thận cấp (TTTC) là sự thiếu đồng thuận trong định nghĩa của nó Hiện có ba tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC phổ biến là RIFLE, AKIN và KDIGO Tuy nhiên, các tiêu chí về sự thay đổi nồng độ creatinin huyết thanh (sCr) và nước tiểu trong các tiêu chuẩn này là hoàn toàn tùy ý, do đó cần tiến hành các nghiên cứu kiểm định giá trị lâm sàng cho từng nhóm bệnh nhân cụ thể Đối với bệnh nhân sử dụng ECMO, một số nghiên cứu như của Lin, Yan và Tsai đã đánh giá khả năng tiên đoán tử vong khi áp dụng ba tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC này.
Biểu đồ 4.1 Nghiên cứu so sánh tỷ lệ TTTC giữa các tiêu chuẩn chẩn đoán
Năm 2004, nhóm nghiên cứu ADQI đã giới thiệu tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán tình trạng thận cấp tính (TTTC) Năm 2006, Lin và cộng sự thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 46 bệnh nhân điều trị bằng kỹ thuật ECMO, nhằm đánh giá khả năng tiên lượng tử vong ngắn hạn của tiêu chuẩn RIFLE Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 65,2%, trong đó sốc tim sau phẫu thuật tim mạch chiếm 76% nguyên nhân hỗ trợ ECMO Tỷ lệ TTTC trong nghiên cứu đạt 78,3%, cho thấy tiêu chuẩn RIFLE có khả năng tiên lượng tử vong nội viện tốt cho bệnh nhân sử dụng ECMO.
Vào năm 2007, hiệp hội AKIN đã bổ sung phân loại RIFLE và đưa ra định nghĩa mới về tình trạng thận cấp tính (TTTC) Năm 2010, Yan và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu để đánh giá tỷ lệ TTTC và giá trị tiên lượng tử vong của cả hai tiêu chuẩn RIFLE và AKIN trên bệnh nhân ECMO Nghiên cứu này được tiến hành trên 67 bệnh nhân lớn tuổi sau phẫu thuật tim, với tỷ lệ tử vong chung đạt 51% Kết quả cho thấy tỷ lệ TTTC theo tiêu chuẩn RIFLE là 81% và theo tiêu chuẩn AKIN là 85% Nghiên cứu kết luận rằng không có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ TTTC và tiên lượng tử vong nội viện giữa hai tiêu chuẩn RIFLE và AKIN.
Lin Yan* Tsai Chúng tôi
Năm 2012, Hiệp hội KDIGO của Hoa Kỳ đã kết hợp hai tiêu chuẩn RIFLE và AKIN để đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC Năm 2017, nghiên cứu của Tsai và cộng sự đã so sánh giá trị tiên lượng tử vong giữa ba tiêu chuẩn này trên 167 bệnh nhân ECMO, với 63% bệnh nhân gặp sốc sau PTT và tỷ lệ tử vong chung là 55,7% Tỷ lệ TTTC theo tiêu chuẩn RIFLE, AKIN và KDIGO vào ngày thứ nhất sau khi thực hiện ECMO lần lượt là 75,4%, 84,4% và 85% Kết quả cho thấy cả ba tiêu chuẩn đều có khả năng tiên lượng tử vong tốt, trong đó tiêu chuẩn KDIGO có AUC 0,84 ± 0,032, cho thấy khả năng phân định tử vong tương đối tốt hơn.
Chúng tôi đã sử dụng tiêu chuẩn KDIGO để chẩn đoán tình trạng thận cấp (TTTC) trong nghiên cứu của mình, với kết quả cho thấy tỷ lệ TTTC vào ngày thứ nhất sau khi thực hiện ECMO là 56,4%, thấp hơn so với các nghiên cứu của Tsai và cộng sự cũng như các tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC khác (Biểu đồ 4.1) Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 29,1%, cũng thấp hơn so với các nghiên cứu khác, có thể do sự khác biệt trong đối tượng bệnh nhân Chẩn đoán của chúng tôi chủ yếu tập trung vào bệnh nhân viêm cơ tim (43%) và ARDS (33%), trong khi các nghiên cứu của Lin và Tsai chủ yếu tập trung vào bệnh nhân sốc sau phẫu thuật tim với tỷ lệ lần lượt là 76% và 63%, và nghiên cứu của Yan hoàn toàn thực hiện trên bệnh nhân sau phẫu thuật tim.
Giá trị sCr nền đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán TTTC Năm 2004, nhóm nghiên cứu ADQI khuyến cáo sử dụng công thức ngược MDRD để ước tính sCr nền ở bệnh nhân không rõ chức năng thận Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tiền căn bệnh thận mạn, việc sử dụng công thức này có thể dẫn đến tỷ lệ TTTC cao hơn do sCr nền ước đoán thấp hơn thực tế Nghiên cứu của chúng tôi loại trừ bệnh nhân có tiền căn bệnh thận mạn, với chỉ 12,8% có tiền sử bệnh lý tim mạch và 7,4% có tiền sử đái tháo đường, độ tuổi trung vị là 39, cho thấy nguy cơ bệnh thận mạn là rất thấp Do đó, việc sử dụng sCr nền ước đoán từ công thức MDRD trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ không khác biệt nhiều so với sCr nền thực tế của bệnh nhân.
Một phương pháp để xác định sCr nền là sử dụng giá trị sCr lúc nhập viện của bệnh nhân Nghiên cứu của Yan và cộng sự cũng như Chen và cộng sự đã áp dụng cách này, tuy nhiên, việc sử dụng sCr lúc nhập viện có thể làm giảm độ nhạy trong chẩn đoán TTTC, do sCr lúc này có thể đã cao hơn giá trị thực tế Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu tập trung vào bệnh nhân viêm cơ tim và ARDS, là những bệnh có nguy cơ TTTC cao, vì vậy việc sử dụng sCr lúc nhập viện làm sCr nền là không phù hợp Chúng tôi ước tính giá trị sCr nền bằng cách tính ngược từ công thức MDRD với GFR là 75 mL/phút/1,73 m² da Nếu sCr lúc nhập viện thấp hơn giá trị sCr nền ước tính, chúng tôi sẽ chọn sCr lúc nhập viện làm sCr nền cho nghiên cứu Kết quả cho thấy giá trị sCr nền giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong không có sự khác biệt, do đó, phương pháp chọn giá trị sCr nền này không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu.
Nghiên cứu của Lin và cộng sự [41] áp dụng tiêu chuẩn RIFLE, trong khi nghiên cứu của Antonucci và cộng sự [5] sử dụng tiêu chuẩn AKIN để chẩn đoán tình trạng tổn thương thận cấp tính (TTTC) Cả hai nghiên cứu đều xem xét nồng độ creatinine huyết thanh (sCr) tại thời điểm nhập viện làm giá trị nền Trong trường hợp không có sCr lúc nhập viện, công thức MDRD sẽ được sử dụng để ước tính giá trị sCr nền.
Một phương pháp lựa chọn sCr nền trong nghiên cứu của Tsai và cộng sự là sử dụng sCr thấp nhất trong 48 giờ trước khi thực hiện ECMO theo tiêu chuẩn AKIN, trong khi tiêu chuẩn RIFLE và KDIGO sử dụng sCr thấp nhất trong 7 ngày trước đó Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian trung vị từ khi nhập viện đến khi thực hiện ECMO là 1.
(0 – 1) ngày, do đó cách lựa chọn sCr nền này không phù hợp
4.1.1.3 Thời điểm chẩn đoán tổn thương thận cấp
Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ TTTC, giai đoạn TTTC và RRT tại các thời điểm
Thời điểm chẩn đoán tình trạng tim mạch (TTTC) rất quan trọng, vì tỷ lệ TTTC và giá trị tiên lượng tử vong thay đổi theo từng thời điểm Trong nghiên cứu với 94 bệnh nhân, tỷ lệ TTTC trước, 24 giờ sau và trong quá trình thực hiện kỹ thuật ECMO lần lượt là 35,1%, 56,4% và 67% Tương tự, tỷ lệ cần can thiệp thay thế thận (RRT) cũng tăng từ 4,3% lên 36,2% và 48,9%.
Tỷ lệ TTTC và RRT trong nghiên cứu của chúng tôi có xu hướng tăng theo thời gian Sau khi thực hiện ECMO, tỷ lệ TTTC không chỉ không giảm mà còn tăng lên, với sự chuyển dịch từ giai đoạn 1 sang giai đoạn 3 Đặc biệt, hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn 3 đều được chỉ định RRT, như thể hiện trong Biểu đồ 4.2.
Trước ECMO 24 giờ sau ECMO Trong quá trình ECMO
TTTC GĐ1 GĐ2 GĐ3 RRT
ECMO thường được áp dụng cho bệnh nhân có tình trạng tổn thương thận cấp (TTTC) ở giai đoạn nhẹ, tuy nhiên, sau khi thực hiện ECMO, tỷ lệ TTTC có xu hướng gia tăng đáng kể, từ 35,1% lên 56,4% chỉ trong 24 giờ Điều này cho thấy rằng, mặc dù ECMO có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh nhân, nhưng nguyên nhân chính dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ TTTC nhiều khả năng là do diễn biến nặng hơn của bệnh Trong suốt quá trình điều trị bằng ECMO, tỷ lệ TTTC chỉ tăng từ 56,4% lên 67%, cho thấy rằng sự tiến triển của bệnh có tác động lớn hơn so với ảnh hưởng trực tiếp của ECMO.
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong trước khi thực hiện ECMO giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tại thời điểm 24 giờ sau khi thực hiện ECMO và trong quá trình ECMO lại có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm này.
Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp
4.2.1 Yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp
Tổn thương thận cấp là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân sử dụng ECMO, với tỷ lệ lên đến 67% trong nghiên cứu của chúng tôi Việc phân tích các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp trong quá trình ECMO là rất quan trọng Mô hình hồi quy logistic đơn biến cho thấy các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi, lactate máu, VIS trước ECMO, tốc độ bơm ban đầu của máy ECMO, lượng HCL truyền và mức bilirubin cao nhất trong quá trình ECMO Mô hình hồi quy logistic đa biến dự đoán tổn thương thận cấp dựa trên tuổi, lactate máu trước ECMO và lượng HCL truyền trong quá trình điều trị.
Tuổi tác là một yếu tố nguy cơ độc lập trong việc tiên lượng tình trạng tổn thương thận cấp (TTTC) Cấu trúc và chức năng của thận thay đổi theo tuổi, dẫn đến sự giảm dần của tỷ lệ lọc cầu thận (GFR) và chức năng thận còn lại Do đó, bệnh nhân lớn tuổi dễ bị TTTC khi gặp phải các yếu tố gây tổn thương thận trong các tình huống bệnh lý.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do thận cấp (TTTC) ở bệnh nhân hồi sức tăng theo độ tuổi, ngay cả khi chức năng thận trước đó tương tự Bệnh nhân lớn tuổi dễ mắc TTTC hơn do nhiều yếu tố, bao gồm sự gia tăng các bệnh lý nền mạn tính như tăng huyết áp, bệnh tim mạch và đái tháo đường Những bệnh lý này dẫn đến việc sử dụng nhiều loại thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng thận, cũng như nhu cầu can thiệp y tế như phẫu thuật, làm tăng nguy cơ TTTC Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân được thực hiện ECMO, tuổi tác cũng được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến TTTC với tỷ lệ odds (OR) là 1,07.
4.2.1.2 Lactate máu trước khi thực hiện ECMO
Tăng lactate máu là chỉ số quan trọng phản ánh mức độ giảm oxy mô và tổn thương cơ quan Mức lactate máu cao trước khi thực hiện kỹ thuật ECMO cho thấy tình trạng giảm oxy mô nghiêm trọng, làm tăng nguy cơ xảy ra tình trạng thiếu máu cục bộ Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng lactate máu cao nhất trong 24 giờ trước khi thực hiện ECMO là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tình trạng thiếu máu cục bộ, với tỷ lệ odds (OR) là 1,25 (KTC 95% 1,08 – 1,45; giá trị p = 0,002).
Việc sử dụng vận mạch liều cao trước khi thực hiện ECMO nhằm đạt huyết áp mục tiêu có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ do co mạch quá mức Trong mô hình tiên lượng thiếu máu cục bộ của chúng tôi, vận mạch không được xem là yếu tố tiên đoán Sau khi tiến hành ECMO, tình trạng tưới máu và oxy hóa ở các cơ quan sẽ được cải thiện, dẫn đến việc giảm liều vận mạch và khả năng hồi phục chức năng thận Tuy nhiên, nếu tổn thương do thiếu oxy kéo dài và nồng độ lactate trong máu tăng cao, sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ không hồi phục Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá tưới máu mô trước khi thực hiện ECMO, để đảm bảo cung cấp oxy cho mô là ưu tiên hàng đầu, thay vì chỉ dựa vào liều vận mạch để đạt huyết áp mong muốn.
Nghiên cứu của Liao và cộng sự [40] chỉ ra rằng mức lactate máu cao là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tình trạng tụt huyết áp trong quá trình điều trị bằng ECMO Bên cạnh đó, việc sử dụng vận mạch liều cao trong quá trình ECMO cũng được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập của tình trạng này Tuy nhiên, cần lưu ý rằng đây là liều vận mạch trong quá trình ECMO, không phải liều trước khi thực hiện kỹ thuật này.
4.2.1.3 Số HCL được truyền trong quá trình ECMO
Theo giả thuyết, truyền HCL có thể tăng số lượng hồng cầu và cung cấp oxy cho mô, đồng thời cải thiện cung lượng tim nếu bệnh nhân có đáp ứng bù dịch Điều này lý thuyết cho rằng truyền máu sẽ cải thiện oxy mô và tưới máu thận, giúp bảo vệ thận khỏi tình trạng thiểu năng thận cấp (TTTC) Tuy nhiên, nhiều cơ chế sinh lý cho thấy HCL cũng có thể là yếu tố thúc đẩy dẫn đến TTTC HCL được dự trữ có thể bị thay đổi hình dạng, làm giảm khả năng cung cấp oxy cho mô thận Nồng độ các dấu ấn sinh học của phản ứng viêm và IL-6 cũng tăng lên đáng kể ở bệnh nhân được truyền HCL Nghiên cứu của Donadee và cộng sự cho thấy HCL bảo quản trong môi trường chuẩn bị có thể mất tính toàn vẹn của màng tế bào, gây rối loạn chức năng mạch máu và co mạch.
[22] Hồng cầu bị vỡ trong túi máu dữ trữ khi truyền vào bệnh nhân sẽ làm tăng hemoglobin tự do và sắt làm rối loạn vi tuần hoàn
Trong mô hình tiên lượng tình trạng thiếu máu cục bộ (TTTC) của chúng tôi, khi lượng HCL truyền trong quá trình ECMO tăng lên 350 mL, tỷ lệ Odds Ratio (OR) của TTTC đạt 1,17 (KTC 95% 1,01 – 1,36), cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,046.
4.2.2 Yếu tố liên quan đến RRT
Mô hình hồi quy logistic đơn biến cho thấy các yếu tố như tuổi, lactate máu, VIS trước ECMO, tốc độ bơm ban đầu của máy ECMO, xuất huyết quan trọng, nhiễm khuẩn, số lượng HCL truyền và bilirubin cao nhất đều là yếu tố nguy cơ liên quan đến RRT trong quá trình ECMO Trong khi đó, mô hình hồi quy logistic đa biến xác định tuổi, tốc độ bơm ban đầu của máy ECMO và số HCL truyền là những yếu tố tiên lượng chính cho RRT trong quá trình ECMO.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, khi tăng tốc độ bơm ban đầu của máy ECMO thêm 100 vòng/phút, tỷ lệ OR RRT đạt 1,48 (KTC 95% 1,13 – 1,94; p = 0,005), trong khi lưu lượng máu của máy ECMO không ảnh hưởng đến RRT Lưu lượng máu được bơm bởi máy ECMO phụ thuộc vào lực hút trước bơm và lực đẩy sau bơm, với sự xoay tròn của cánh quạt tạo ra vòng xoáy hút máu và đẩy máu qua màng trao đổi Tốc độ bơm cao có thể làm tăng khả năng tán huyết, gây hại cho tiểu cầu và bạch cầu, cũng như kích hoạt bổ thể Theo tác giả Lou và cộng sự, tốc độ bơm là yếu tố nguy cơ gây tán huyết, và tán huyết lại liên quan đến kết cục xấu ở bệnh nhi sử dụng ECMO.
Nghiên cứu của chúng tôi có hạn chế là hồi cứu, dẫn đến việc không thu thập đầy đủ số liệu xét nghiệm đánh giá tán huyết trong quá trình ECMO cho mọi bệnh nhân Tăng bilirubin, mặc dù là chỉ dấu của tán huyết, nhưng không có độ đặc hiệu cao và có thể xuất hiện ở bệnh nhân suy gan Chúng tôi đã phát hiện mối tương quan thuận giữa tốc độ bơm ban đầu của máy ECMO và mức bilirubin cao nhất, với hệ số tương quan Spearman là 0,35 và giá trị p < 0,001 Chúng tôi cho rằng tăng bilirubin có thể do tán huyết gây ra bởi tốc độ bơm cao, dẫn đến tình trạng thiếu máu và cần can thiệp RRT Để duy trì cung lượng tim trong V-A ECMO và oxy hóa máu trong V-V ECMO, bác sĩ thường tăng tốc độ bơm, nhưng điều này cũng làm tăng nguy cơ tán huyết, đặc biệt ở bệnh nhân thiếu dịch, cannula không đủ lớn, hoặc áp lực trong lồng ngực quá âm Một hạn chế khác trong nghiên cứu là không đánh giá tình trạng thể tích dịch, vị trí và kích thước cannula, cũng như tình trạng hô hấp của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của Lee và cộng sự [38], tốc độ bơm được xác định là yếu tố nguy cơ chính của tình trạng thiếu máu do thiếu sắt (TTTC), thay vì lưu lượng máu Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chỉ số RDW (Red cell Distribution Width) thường cao hơn ở bệnh nhân mắc TTTC giai đoạn 3 Mặc dù cơ chế chính xác của RDW trong việc gây ra TTTC vẫn chưa được làm rõ, nhưng tác giả cho rằng nó có liên quan đến phản ứng viêm, vì những bệnh nhân có RDW cao thường có mức CRP cao hơn.
Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến tử vong
4.3.1 Giá trị tiên đoán tử vong nội viện của tổn thương thận cấp
Theo dữ liệu của ELSO từ năm 2000 đến 2012, tỷ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân ECMO do suy hô hấp cấp là 43% trên 2.355 bệnh nhân Đối với bệnh nhân ECMO do sốc tim kháng trị, từ năm 2003 đến 2013, tỷ lệ tử vong nội viện đạt 58% trong số 3.846 bệnh nhân Tại Việt Nam, nghiên cứu về ECMO vẫn còn hạn chế Tuy nhiên, với sự tiến bộ trong thực hành và kỹ thuật ECMO, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện vào năm
2019, tỷ lệ tử vong nội viện là 29,1% thấp hơn so với thế giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ sau khi thực hiện ECMO, vì không thể đánh giá tình trạng thận theo tiêu chuẩn KDIGO So với các nghiên cứu về tình trạng thận toàn cầu, nhiều nghiên cứu cũng loại bỏ bệnh nhân có thời gian ECMO ngắn hơn 24 giờ, với tỷ lệ tử vong như Lee (51,6%), Chang (54,9%), Antonucci (53%) và Tsai (55,7%) Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác, cho thấy yếu tố bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến kết quả Ví dụ, nghiên cứu của Nguyễn Bá Duy trên 9 bệnh nhân sốc phản vệ nặng điều trị bằng ECMO tại cùng trung tâm cho thấy tỷ lệ tử vong chỉ 0% Tại Việt Nam, nghiên cứu về ECMO vẫn còn hạn chế; nghiên cứu của Phạm Thế Thạch trên 30 bệnh nhân ARDS nặng cho thấy tỷ lệ tử vong là 56,67%.
Trong nghiên cứu với 94 bệnh nhân, có 63 bệnh nhân mắc tình trạng thiếu máu cục bộ (TTTC), chiếm 67% Trong số này, 50 bệnh nhân (79,4%) thuộc giai đoạn 3 của TTTC Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân có TTTC trong quá trình ECMO là ở mức độ nặng giai đoạn 3 Qua mô hình hồi quy logistic đơn biến, chúng tôi nhận thấy chỉ có bệnh nhân TTTC giai đoạn 3 có nguy cơ tử vong nội viện cao hơn so với những bệnh nhân không mắc TTTC.
Kết quả nghiên cứu cho thấy OR là 23,57 (KTC 95%: 2,98 – 186,64, giá trị p = 0,003), chỉ ra rằng TTTC giai đoạn 3 là yếu tố nguy cơ đáng kể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân được điều trị bằng ECMO, tương tự như kết quả từ nghiên cứu của tác giả Lee và cộng sự.
HR 2,69 (KTC 95% 1,472 – 4,915, giá trị p = 0.001) Nghiên cứu của Haneya và cộng sự [27] cũng cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở bệnh nhân TTTC giai đoạn 3
Phân tích thêm trong 50 bệnh nhân TTTC giai đoạn 3 này, chúng tôi thấy có đến
Trong nghiên cứu, 46 bệnh nhân cần RRT trong quá trình ECMO, chiếm 92% số bệnh nhân TTTC giai đoạn 3, cho thấy nguyên nhân dẫn đến nguy cơ tử vong cao hơn ở nhóm bệnh nhân này có thể liên quan đến yếu tố RRT Chúng tôi đã phân loại bệnh nhân thành ba nhóm: không TTTC, TTTC không RRT và TTTC có RRT, từ đó xây dựng mô hình tiên lượng tử vong Kết quả từ mô hình hồi quy logistic đơn biến chỉ ra rằng bệnh nhân TTTC có RRT có nguy cơ tử vong nội viện cao hơn đáng kể so với bệnh nhân không TTTC, với OR là 25,2 (KTC 95% 3,16 – 200,73, giá trị p 0,002).
Chúng tôi đã so sánh phân loại bệnh nhân thành 3 nhóm: Không TTTC, TTTC không RRT và TTTC có RRT với giá trị phân loại theo giai đoạn của KDIGO thông qua việc tính AUC Kết quả cho thấy cả hai phương pháp phân loại đều có giá trị AUC có ý nghĩa thống kê trong việc tiên lượng tử vong nội viện, với AUC của phân loại ba nhóm đạt 0,761 ± 0,0018, cao hơn so với KDIGO là 0,752 ± 0,0017 Phương pháp phân loại ba nhóm đơn giản và dễ áp dụng trong lâm sàng, trong đó bệnh nhân TTTC được chia thành hai nhóm chính: có RRT và không RRT Đối với phân loại ba nhóm, điểm cắt tối ưu để tiên lượng tử vong nội viện có chỉ số Youden cao nhất thuộc về nhóm bệnh nhân TTTC có RRT, với độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 64%, giá trị tiên đoán dương 69% và giá trị tiên đoán âm 80%.
4.3.2 Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp và RRT đến tử vong
Chúng tôi phân chia bệnh nhân thành hai nhóm: có RRT và không RRT Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân có RRT có tỷ lệ sống tích lũy thấp hơn so với nhóm không RRT (Biểu đồ 3.9) Tuy nhiên, ngày càng nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng RRT không làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ECMO (Bảng 4.2).
Bảng 4.2 Các nghiên cứu về RRT ở bệnh nhân ECMO Tác giả Năm Cỡ mẫu Thiết kế Kết quả
Chúng tôi 2019 95 Đoàn hệ hồi cứu
Bệnh nhân RRT có tỷ lệ sống tích lũy thấp hơn so với bệnh nhân không RRT
Sau khi điều chỉnh các yếu tố như tuổi tác, xuất huyết và mức bilirubin cao trong quá trình ECMO, kết quả cho thấy RRT không còn là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tử vong nội viện, với giá trị p = 0,05.
Askenazi [6] 2011 7.941 trẻ sơ sinh và 1.962 trẻ em
Hồi cứu aOR của tử vong ở trẻ sơ sinh và bệnh nhi sau TTTC lần lượt là 3,2 và 1,7 với giá trị p < 0,0001 Trong khi đó, aOR của tử vong ở trẻ sơ sinh và bệnh nhi sau RRT là 2,6 và 2,9, cũng với giá trị p < 0,0001.
Schmidt [57] 2014 172 Hồi cứu CRRT từ ngày thứ 1 – 3 sau khi thực hiện ECMO là yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong nội viện (aOR 4,1; KTC 95% 1,71 – 9,82; p = 0,002)
Cân bằng dịch dương tính vào ngày thứ 3 là yếu tố nguy cơ tử vong (aOR 3,74 mỗi Lít dịch; KTC 95% 1,44 – 9,7; p = 0,007)
Haneya [27] 2015 262 Hồi cứu RRT trước khi thực hiện kỹ thuật
ECMO là yếu tố nguy cơ độc lập tử vong (aOR 5,31; KTC 95% KTC 0,77 – 0,88; p < 0,001)
RRT trong quá trình ECMO không là yếu tố nguy cơ độc lập tử vong (aOR 1,72; KTC 95% 0,53 – 5,59; p = 0,37)
Antonucci [5] 2016 162 Hồi cứu CRRT không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân được ECMO sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu (aOR 1,38; KTC 95% 0,47 – 4,06; p = 0,08)
Nghiên cứu năm 2018 cho thấy nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân ARDS được điều trị bằng V-V ECMO không phải do suy hô hấp hay tình trạng thiếu oxy mà chủ yếu là do suy chức năng của các cơ quan khác như gan hoặc các biến chứng xuất huyết.
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào bệnh nhân người lớn, nhưng ECMO ban đầu phát triển cho trẻ em, dẫn đến hầu hết các nghiên cứu lâm sàng về ảnh hưởng của TTTC và RRT trên bệnh nhân ECMO đều bắt nguồn từ trẻ em Nghiên cứu của Askenazi và cộng sự cho thấy TTTC và RRT là yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán tử vong nội viện ở trẻ sơ sinh và bệnh nhi được thực hiện ECMO, với aOR tử vong ở trẻ sơ sinh là 3,2 và ở bệnh nhi là 1,7 (p < 0,0001) Đối với RRT, aOR tử vong ở trẻ sơ sinh là 2,6 và ở bệnh nhi là 2,9 (p < 0,0001).
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TTTC có thể gia tăng do tình trạng này làm giảm lượng nước tiểu, dẫn đến tích lũy dịch ngoại mạch và quá tải tuần hoàn, từ đó giảm khả năng vận chuyển oxy đến mô và làm giảm hiệu quả trao đổi oxy ở phổi Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân TTTC có lượng nước tiểu thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân không mắc TTTC Theo nghiên cứu của Hsiao và cộng sự, lượng nước tiểu trong ngày đầu tiên sau khi thực hiện ECMO ở bệnh nhân ARDS có thể dự đoán tốt nguy cơ tử vong nội viện Do đó, RRT đôi khi chỉ phản ánh tình trạng quá tải dịch của bệnh nhân, dẫn đến suy chức năng cơ quan nghiêm trọng hơn.
Nghiên cứu của Schmidt và cộng sự tại một trung tâm ghép tim và phổi ở Úc đã chỉ ra mối liên quan giữa cân bằng dịch trong 3 ngày đầu thực hiện ECMO và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân Trong tổng số 172 bệnh nhân ECMO từ 03/2006 đến 03/2013, có 115 bệnh nhân do suy tim và 57 bệnh nhân do suy hô hấp, trong đó 60% bệnh nhân được điều trị bằng CRRT Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, CRRT trong 3 ngày đầu sau ECMO được xác định là yếu tố nguy cơ tử vong nội viện với aOR 4,1 (KTC 95% 1,71 – 9,82; p = 0,002) Nguyên nhân chính dẫn đến việc sử dụng CRRT trong giai đoạn này là suy thận cấp (76%), quá tải dịch (21%) và rối loạn điện giải (3%) Kết quả cho thấy CRRT sớm sau ECMO có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, nhưng có thể chỉ phản ánh tình trạng bệnh nặng và nhu cầu cần RRT.
Nghiên cứu của Schmidt và cộng sự [57] cho thấy có mối liên quan giữa cân bằng dịch dương tính vào ngày thứ 3 và tỷ lệ tử vong, với aOR là 3,74 trên mỗi Lít dịch (KTC 95%: 1,44 – 9,7; p = 0,007) Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý bù dịch cẩn thận ở bệnh nhân ECMO sau 48 giờ đầu, đồng thời cần giảm quá tải dịch sớm Việc sử dụng CRRT và lợi tiểu đã chứng minh là hiệu quả trong việc giảm quá tải cân bằng dịch Nghiên cứu của Hoover và cộng sự [29] trên trẻ sơ sinh thực hiện ECMO cho thấy CRRT giúp giảm tỷ lệ tử vong bằng cách rút ngắn thời gian ECMO và thở máy thông qua cải thiện cân bằng dịch Tương tự, nghiên cứu trên mô hình heo của Mu và cộng sự [45] chỉ ra rằng CRRT làm giảm phản ứng viêm, cải thiện áp lực tưới máu cơ quan và cung cấp oxy Schmidt và cộng sự [57] kết luận rằng cân bằng dịch dương tính vào ngày thứ 3 và chỉ định CRRT có thể phản ánh mức độ nặng của bệnh Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong chung tại thời điểm 90 ngày chỉ là 24%, khiến nhiều tác giả nghi ngờ về mức độ nặng của bệnh nhân và khả năng có nhiễu trong phương pháp chọn mẫu.
Cân bằng dịch là yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân ECMO, và CRRT là biện pháp hiệu quả để điều chỉnh cân bằng này, đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương phổi cần V-V ECMO Nghiên cứu của Haneya và cộng sự (2015) trên 262 bệnh nhân ARDS điều trị bằng V-V ECMO cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 40,1% Trong số này, 30,1% bệnh nhân đã nhận RRT trước khi thực hiện ECMO, chủ yếu do suy thận và quá tải dịch Tỷ lệ sống tích lũy khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân không RRT và bệnh nhân RRT trước ECMO (71,8% so với 43,4%; p = 0,003) RRT trước ECMO là yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong nội viện (aOR 5,31; p < 0,001), trong khi RRT trong quá trình ECMO không làm tăng nguy cơ tử vong (aOR 1,72; p = 0,37) Các biến chứng như xuất huyết và rối loạn huyết động là yếu tố nguy cơ tử vong chính, cho thấy RRT trong quá trình ECMO có tác dụng hỗ trợ điều trị mà không làm tăng tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ mang tính chất quan sát và tập trung vào bệnh nhân V-V ECMO.
