Bệnh động mạch vành

Thế nào là bệnh mạch vành CAD?Tình trạng hẹp ĐM vành của Tim Phần lớn CAD là do xơ vữa động mạch Cơ tim không đủ Oxygen vì tưới máu giảm do hẹp các ĐM này bệnh tim thiếu máu Thiếu

Bệnh

Động mạch Vành

Dr Mai Văn Bôn

Giải phẫu của Tim

Nhĩ Phải & Trái ≈ Thông với van Ba lá & Hai lá

Thất Phải & Trái ≈ Thông với van ĐM phổi & ĐM chủ

ĐM Vành cung cấp máu đáp ứng cho Nhu cầu năng lượng và Dinh dưỡng của Tim

Sự phân phối máu của các

CUNG CẤP MÁU CHO

THẤT TRÁI:

- ĐM TRƯỚC XUỐNG TRÁI

- ĐM MŨ

TRÁI DỌC THEO CỦ

THẤT TRƯỚC

THEO CỦ ĐM (TÁCH

RA TỪ NHĨ ĐẾN TÂM

THẤT) VỀ HƯỚNG

TRÁI VÀ VÒNG

QUANH RIÀ CỦA TIM

ĐỘNG MẠCH VÀNH

PHẢI

 XUẤT PHÁT TỪ XOANG

VÀNH CUNG CẤP 1

NHÁNH CHO NÚT

- 1 NHÁNH SAU BÊN

- VÀ 1 NHÁNH SAU DƯỚI

Thế nào là bệnh mạch vành (CAD)?

Tình trạng hẹp ĐM vành của Tim

Phần lớn CAD là do xơ vữa

động mạch

Cơ tim không đủ Oxygen vì tưới máu giảm do hẹp các ĐM này (bệnh tim

thiếu máu)

Thiếu toàn bộ sự cung cấp Oxygen đến

cơ tim (nhồi máu cơ tim )

Pathogenesis of atherosclerotic plaques

Protective response results in production of

cellular adhesion molecules

Monocytes and T lymphocytes attach to

‘sticky’ surface of endothelial cells Migrate through arterial wall to subendothelial space

Lipid-rich foam cells Endothelial damage

Macrophages take up oxidised LDL cholesterol

Normal arterial wall

Tunica adventitia Tunica media Tunica intima

Endothelium Subendothelial connective tissue

Smooth muscle cells Internal elastic membrane

Elastic/collagen fibres

External elastic membrane

Development of atherosclerotic plaques

Xơ vữa Động mạch

Tiến triển Xơ vữa Động mạch

Tế bào bọt Sợi mỡ Tổn thương

trung gian Vữa ĐM Mảng xơ TThương có B/chứng/Vỡ

RL chức năng Nội mô

Cơ trơn và Collagen

Từ thập kỷ đầu tiên Từ thập kỷ thứ 3û Từ thập kỷthứ 4

Phát triển chủ yếu là tích tụ mỡ Thuyên tắc , Tụ máu

Adapted from Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374.

Libby Circulation 1995;91:2844–2850.

– Tế bào lympho T – Tế bào bọt thực bào (yếu tố tổ chức + ) – Tế bào cơ trơn nội mạc “Hoạt hoá” (HLA-DR + ) – TBCT Trung mạc bình thường

Phần mũ của Xơ Trung mạc

Lòng mạch

Vị trí chi tiết

Lòng mạch Nhân

Lipid

Nhân Lipid

Mảng dễ vỡ

Mảng bền vững

Những đặc tính của Mảng xơ vữa dễ bị vỡ và

bền vững

Mảng xơ vữa động mạch bền vững

Dày, mũ của xơ - giàu tế bào

cơ trơn mạch máu (VSMC)

Mũ của xơ mỏng

Nhân Lipid

Mảng xơ vữa dễ vỡ

Cơn đau thắt ngực Không ổn định do

Vỡ Mảng xơ vữa

Davies Atlas of Coronary Artery Disease Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:81

Thuyên tắc Các tế bào viêm

Ít SMCs

Các Đại thực bào hoạt hoá

Mảng vỡ

Chụp Động mạch trong Cơn đau thắt ngực

Davies Atlas of Coronary Artery Disease Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:79

Các Dấu chứng và Triệu chứng cơ năng

của Bệnh mạch vành

Không triệu chứng

Cơn đau thắt ngực

Đau ngực, ép sau xương ức, kéo

dài 5-15 phút, xảy ra do

Thiếu máu thầm lặng

Cơn đau thắt ngực ổn định

Cơn đau thắt ngực ổn định

Các Dấu chứng và Triệu chứng cơ năng

của Bệnh mạch vành

Cơn Nhồi máu cơ tim

Đau ngực dữ dội kéo dài >30phút

Mô cơ tim bị chết (nhồi máu cơ

tim)

Dấu chứng Thực thể Không có

Hạ HA, ↑ Nhịp tim

Các dấu của Suy tim – TM cổ nổi,

rales, gan lớn và phù 2 chi dưới

Các yếu tố nguy cơ của

Bệnh tim mạch

Có thể điều chỉnh Không thể điều chỉnh

- Hút thuốc - Tiền sử bản thân bệnh tim mạch

- RL Lipít máu: - Tiền sử gia đình bệnh tim mạch + Tăng LDL cholesterol - Tuổi

+ Hạ HDL cholesterol - Giới

+ Tăng Triglicerid

- Tăng Huyết áp

- Đái tháo đường

- Béo phì

- Chế độ ăn

- Tác nhân gây thuyên tắc

- Thiếu vận động

- Uống nhiều rượu

Levels of risk associated with smoking, hypertension and hypercholesterolaemia

Các Nghiệm pháp Chẩn đoán

Bệnh mạch vành

Điện tâm đồ (ECG)

Nghiệm pháp Gắng sức (Stress Test)

Siêu âm tim (Echocardiogram)

NP Y học hạt nhân (CT, MRI…)

Chụp mạch vành (Coronary Angiography)

Chụp chùm điện tử vi tính (Electron-beam computed tomography) (EBTC)

Điện tâm đồ

Ghi nhận thay đổi điện tử trong tim

 Sự kích thích tế bào tim sinh ra hoạt động diện

Các điện cực đặt ở tay và chân (limb leads) và ở ngực ( chest leads) Các sóng EKG có thể xáx định:

 Đường dẫn truyền bất thường

 Sự phì đại của tim

 Vị trí tổn thương của tim

Sóng EKG

Sóng P

 Sóng nhỏ nhô lên biểu hiện sự xung động di điện của tâm nhĩ

Phức hợp QRS

 Các thành phần

 1) sóng nhỏ đi xuống

 2) sóng lớn nhô thẳng lên

 3) sóng hnỏ đi xuống

 Biểu hiện kích thích điện của tâm thất

Sóng T

 Sóng nhô lên biểu hiện sử dãn của thất (táikhử cực)

P

wave wave T QRS

Nghiệm pháp gắng sức

Có các NP khác nahu để

kiểm tra khả năng dung

nạp vể thể lực hoặc thuốc

của tim

NP gắng sức bằng đạp xe

NP gắng sức bằng thuốc

NP gắng sức bằng chẩn đoán

hình ảnh

Áp dụng để chẩn đoán

(BMV) trong các trường

hợp gắng sức

Siêu âm tim

Sử dụng các sóng để tạo ra hình ảnh động của tim

Chẩn đoán dựa vào các dấu chứng bất thường của thành tim

Giảm động RL động

Bất động

SA qua thành ngực và/hoặc qua thực quản

Y học Hạt nhân

Một lượng các chất nhuộm phóng xạ sẽ được tiêm vào máu để vào động mạch vành

Các phương tiện ghi hình đặc biệt sẽ phát hiện các vùng tưới máu kém phóng đại vị trí tắc nghẽn

Chụp mạch vành

NP xáx định bệnh mạch

vành

Dùng ống nhỏ catheter)

đưa vào động mạch cánh

tay hoặc bẹn và đưa vào

tim

Một chất nhuộm (chất

cản quang) được tiêmvào

trong ống thông Khi

chất nhuộm vào tim,

những vị trí bị hẹp của

ĐMV sẽ được nhìn thấy

Chụp chùm điện tử vi tính

Điều trị Bệnh mạch vành

Thay đổi lối sống

Chế độ ăn phù hợp

Tập thể dục

Ngung hút thuốc

Thuốc

ASA, BB, CCB, Nitrates,

ACEI, Hạ lipid máu chống

thiếu máu

Tái tạo mạch vành

Các thuốc điều trị và/hoặc dự phòng

Bệnh mạch vành

Thuốc Cơ chế tác dụng Hiệu quả

Aspirin (ASA) ↓ Tạo máu động trong

động mạch ↓NMCT/đột quỵ nguy cơ Betablockers ↓ Nhịp tim & HA ↓ Công tim

Calcium Channel

Blockers

Dãn mạch vành;

↓ HA & /or ↓ Nhịp tim

↑ tưới máu cơ tim;

↓ công tim Nitrates Dãn mạch vành ↑ tưới máu cơ tim

ACE Inhibitor ↓ Angiotensin II

↓ vữa ĐM & ↓ HA

↓ công tim

↑ tưới máu cơ tim

Lipid-lowering agents ↓ Cholesterol

↓ vữa ĐM

↑ tưới máu cơ tim

Các thuốc chứng minh có caỉ thiện kết quả lâm sàng và/hoặc sống còn trong bệnh mạch vành

 Aspirin liều thấp

Thử nghiệm Y học chứng cứ của Aspirin

NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN KẾT QUẢ

34% ↓ NMCT &

chết đột ngột 32% ↓ biến cố mạch máu thứ phát

Aspirin 75 - 325 mg ngày dùng thường xuyên ở tất cả bệnh nhân thiếu máu

cơ tim cấp và mạn có hoặc không có triệu chứng, không có chống chỉ định

ACC/AHA CSAP Guideline JACC 1999; 33(7) : 2137

Thử nghiệm Y học chứng cứ của

26%↓ tử vong toàn bộ

28%↓ chết đột ngột 23% ↓ chết do tái-

NM & BMV Beta-blocker

Pooling Project

(BBBP)

Eur Heart J 1988: 9: 8-16

NMCT cũ có CĐTN ↓tử vong, đặc biệt

chết đột ngột

44%↓ chết kết hợp , VT/VF, MI, nhập viện, CĐTN & tái tạo Thời điểm xa hơn đ/v sự kiện 1 st

Thử nghiệm Y học chứng cứ của

30-35% ↓ tỉ lệ TVong sự kiện TMạch.

Chol & Recurrent

Events (CARE)

N Engl J Med 1996;

335: 1001-9

NM cũ 3-20 mo (4,159pts)

Baseline TC <240 mg/dl and LDL 115-174 mg/dl

24% ↓ NM gây TV/không TV

Long term Interv with

3-<445mg/dl

22%↓ Tử vong toàn bộ 24%↓ TV BMV

25%↓ TV TM 29%↓ NM

Thử nghiệm Y học chứng cứ của

2,531 patients dùng gemfibrozil or placebo

Theo doĩ trong : 5.1 năm

24%↓ chết, đột quỵ, NMCT không TV do BMV

23%↓ chết do BMV hoặc NMCT không TV

ACC/AHA CSAP Guideline JACC 1999; 33(7) : 2137

Thử nghiệm Y học chứng cứ của

22%↓ Tử vong toàn bộ

25%↓ Tử vong TM

24%↓ Tử vong đột ngột

N Engl J Med Jan2000

Nguy cơ cao có sư cố

TM nặng : Hx of CAD, PVD, stroke

or DM+ 1 RF (9,297 pts)

22%↓ TVong TM kết hợp, NM hoặ đột quỵ

16%↓ TV toàn bộ

Thử nghiệm Y học chứng cứ của

Nifedipine & Verapamil

NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN KẾT QUẢ

NMCT không TV (5.1% vs 4.2%)

Danish Study group on

TID

vs placebo

Không thay đổ Tỉ lê TV

 TVong ơ bn không có STim; không thay đổi v/ST

Tỉ lệ sự cố nặng (18.0% vs 21.6%)

Thử nghiệm Y học chứng cứ của

11%  ít sự kiện TM tái phát hơn (TV TM / NM không TV)

Không thay đổi TVong  Các sự kiện TM ở Bn có RLCN Thất trái

Thử nghiệm Y học chứng cứ của

Chưa sẵn có

Thử nghiệm Y học chứng cứ của

Không có hiệu quả khác nhau trên tổn thương ĐM vành (QCA);

↓carotid IMT (β-mode US)

Không hiệu quả trên TVong hoặc sự cố Tim mạch nặng35% ↓ CĐTN không ổn định & ST

43% ↓ PTCA / CABG

Quy trình Tái tạo mạch máu Revascularization Procedures

Dùng ống thông có bóng nhỏ đưa

vào chỗ nghẽn ĐMV để làm

rộng ĐM và caỉ thiện dòng

chảy; Cùng lúc, stents (ống

kim loại nhỏ) được đặt để

tránh ĐM hẹp trở lại

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

Thủ thuật bắt cầu MV Dự phòng cho những trường hợp nghẽ ĐMV trầm trọng Gây tê toàn thân, dùng mạch máu nhỏ ở chân hoặc ngực như là “ghép bắt cấu”

Bắt cầu nối 1 đà6u với ĐM chủ và 1 đầu nối với ĐM vành xa ngoài chỗ hẹp

Thủ thuật nong mạch vành qua da

Percutaneous Transluminal Coronary

Angioplasty (PTCA)

PTCA với đặt giá đỡ (stent)

Thủ thuật bắt cầu ĐMV

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)