Độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trên siêu âm tim qua thành ngực ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

trong đó tác động của mô mỡ thượng tâm mạc đối với nguy cơ tim mạch ngày càngđược quan tâm.Trên thế giới có nhiều giả thuyết và nghiên cứu cho rằng có mối liên quan giữa độ dày lớp mỡ th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-THÁI PHẠM VĂN MINH

ĐỘ DÀY LỚP MỠ THƯỢNG TÂM MẠC TRÊN SIÊU ÂM TIM QUA THÀNH NGỰC

Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-THÁI PHẠM VĂN MINH

ĐỘ DÀY LỚP MỠ THƯỢNG TÂM MẠC TRÊN SIÊU ÂM TIM QUA THÀNH NGỰC

Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

MÃ SỐ : 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS TRẦN KIM TRANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan luận văn tốt nghiệp Cao học “Độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trên siêu âm tim qua thành ngực ở bệnh nhân bệnh động mạch vành” là công trình

nghiên cứu của tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trần Kim Trang, được PGS.TS.Trần Kim Trang đồng thuận và cho phép tôi sử dụng kết quả nghiên cứu báo cáo luậnvăn Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là số liệu trung thực, kháchquan

Tác giả luận văn

Thái Phạm Văn Minh

LỜI CẢM ƠN

Em gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến cô PGS.TS.BS Trần KimTrang Cô đã dành nhiều thời gian quý báu để hướng dẫn giúp em hoàn thành luậnvăn

Em chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh việnĐại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, các bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên khoaTim mạch can thiệp và Khoa Nội tim mạch đã tạo điều kiện thuận lợi cho em hoànthành luận đề tài nghiên cứu này

Em chân thành cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Nội tổng quát trường Đạihọc Y dược thành phố Hồ Chí Minh đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức,giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu

Em trân trọng cảm ơn

Thái Phạm Văn Minh

MỤC LỤC

Trang

Danh mục chữ viết tắt i

Danh mục các bảng iii

Danh mục các hình iv

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ v

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Tổng quan bệnh mạch vành 4

1.2 Đại cương về lớp mỡ thượng tâm mạc: 10

1.3 Các nghiên cứu về tương quan giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc với bệnh động mạch vành 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 30

2.5 Xác định các biến số 31

2.6 Công cụ đo lường, thu thập số liệu 36

2.7 Quy trình nghiên cứu 37

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 40

2.9 Kiểm soát sai số 41

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ 43

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 43

3.2 Trị số và mối tương quan giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc với độ nặng của bệnh động mạch vành theo thang điểm Gensini 46

3.3 Giá trị tiên đoán của độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trong bệnh động mạch vành 50

3.4 Liên quan giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc và các yếu tố nguy cơ bệnh mạchvành 52

KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Phiếu đồng thuận của bệnh nhân

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4: Giấy chấp thuận của Hội đồng Y đức

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

KỳAHA American Heart Association Hội tim Hoa Kỳ

ATP III The Adult Treatment Panel III Khuyến cáo điều trị rối loạn

lipid máu theo ATP III

Angiography

Chụp cắt lớp vi tính động mạchvành

trái

cản quang

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại mô mỡ ở tim 12

Bảng 1.2 So sánh các phương pháp hình ảnh học đo lớp mỡ thượng tâm mạc 21

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo VNHA/VSH 2018 32

Bảng 2.2 Phân loại chỉ số khối cơ thể người lớn Châu Á 33

Bảng 2.3 Phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III 33

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán lâm sàng và theo kết quả chụp mạch vành 43

Bảng 3.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo các nhóm chẩn đoán trên chụp mạch vành 44

Bảng 3.3 Độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc theo các nhóm đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.4 Độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trên siêu âm qua thành ngực theo các nhóm điểm Gensini 48

Bảng 3.5 So sánh độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc giữa các nhóm Gensini 49

Bảng 3.6 Phân tích đường cong ROC độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trong tiên đoán hẹp động mạch vành có ý nghĩa (≥ 50%) 51

Bảng 3.7 Phân tích đường cong ROC của độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trong tiên đoán độ nặng bệnh mạch vành theo điểm Gensini 52

Bảng 3.8 Liên quan giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc và yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 52

Bảng 4.1 Trị số độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trên siêu âm tim của các nghiên cứu trên đối tượng được chụp mạch vành 61

Bảng 4.2 Liên quan giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trên siêu âm tim qua thành ngực và đái tháo đường qua các nghiên cứu 70

DANH MỤC CÁC HÌNH

TrangHình 1.1 Hình thái học lớp mỡ thượng tâm mạc 12Hình 1.2 Cơ chế sinh bệnh khi rối loạn chức năng lớp mỡ thượng tâm mạc 15Hình 1.3 Cơ chế ảnh hưởng của mỡ thượng tâm mạc trên động mạch vành và mảng

xơ vữa 17

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc qua mặt cắt cạnh ức trụcdọc và cạnh ức trục ngang 23Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm phân biệt lớp mỡ màng ngoài tim và lớp mỡ thượng tâmmạc 24Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm phân biệt lớp mỡ thượng tâm mạc và tràn dịch màngngoài tim 25Hình 1.7 MRI tim đánh giá lớp mỡ thượng tâm mạc 27Hình 1.8 CTscan tim định lượng lớp mỡ thượng tâm mạc 28Hình 2.1 Phương pháp đo lớp mỡ thượng tâm mạc trên mặt cắt cạnh ức trục dọc bằngsiêu âm tim qua thành ngực 39Hình 2.2 Phương pháp đo lớp mỡ thượng tâm mạc trên mặt cắt cạnh ức trục ngangbằng siêu âm tim qua thành ngực 40Hình 4.1 Minh hoạ 1 trường hợp siêu âm tim đo độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trênhai mặt cắt cạnh ức tại BV Đại học Y dược TP.HCM 61

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Các bước tiếp cận chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn 8

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.1 Mối tương quan giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trên mặt cạnh ứctrục dọc và mức độ nặng của bệnh động mạch vành theo điểm Gensini 47Biểu đồ 3.2 Mối tương quan giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trên mặt cắt cạnh

ức trục ngang và mức độ nặng của bệnh mạch vành theo điểm Gensini 48Biểu đồ 3.3 Độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc theo các nhóm điểm Gensini 50Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC của độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trong tiên đoánhẹp động mạch vành có ý nghĩa (≥ 50%) 50Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC của độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc để tiên đoán độnặng bệnh mạch vành theo điểm Gensini 51Biều đồ 4.1 Yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành trong dân số nghiên cứu 59

MỞ ĐẦU

Bệnh mạch vành (BMV) là một trong các bệnh tim mạch hay gặp và là nguyênnhân gây tử vong cũng như tàn tật hàng đầu trên thế giới, cả ở những nước thu nhập

mạch vành ước tính là 5,7 % trong số người Da trắng, 5,4 % trong số người Da màu,

Năm 2018, bệnh mạch vành gây ra 365.744 trường hợp tử vong (42,1%), là

và tử vong, BMV còn tạo ra gánh nặng chi phí, kinh tế - xã hội rất lớn Theo ước tính,tổng chi phí cho chăm sóc sức khỏe liên quan bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Hoa Kỳnăm 2016 là 89,3 tỷ đô, gần một nửa số này dành cho chăm sóc bệnh nhân nội trú

Theo những dữ liệu phân tích tổng hợp về dịch tễ học bệnh tật các quốc gia ởChâu Á, bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Châu Á (năm 2019)gây ra 10,8 triệu ca tử vong Trong đó, bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ là hainguyên nhân chính của bệnh tim mạch Bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhânchính gây tử vong tim mạch ở các khu vực Trung Á, Tây Á và Nam Á, lần lượt với

tỉ lệ 62 %, 60 % và 57 %, trong khi tử vong do đột quỵ phổ biến hơn ở khu vực Đông

Nguyên nhân chính của bệnh ĐMV là xơ vữa động mạch Mảng xơ vữa làmdày thành động mạch, tích tụ dần vào trong lòng mạch gây hẹp khẩu kính, dẫn đếngiảm lưu lượng dòng chảy tưới máu cơ tim, gây tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim.Mảng xơ vữa còn có thể bị rách, vỡ tạo điều kiện hình thành huyết khối gây thuyêntắc lòng mạch, dẫn đến biến chứng NMCT cấp

Bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàngđầu toàn cầu Các chiến lược phòng ngừa hiệu quả đòi hỏi sự nỗ lực tập trung làm rõcác yếu tố nguy cơ BTMDXV trong các nhóm dân số khác nhau Hiện nay, có nhiềuyếu tố nguy cơ BTMDXV nói chung, của bệnh mạch vành nói riêng và những chỉdấu viêm liên quan đến bệnh tim mạch do xơ vữa đã được chứng minh trong y văn,

trong đó tác động của mô mỡ thượng tâm mạc đối với nguy cơ tim mạch ngày càngđược quan tâm.

Trên thế giới có nhiều giả thuyết và nghiên cứu cho rằng có mối liên quan giữa

độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc với tổn thương xơ vữa ĐMV Theo các tác giả này,

sự rối loạn chức năng lớp mỡ thượng tâm mạc (tăng độ dày hoặc tăng thể tích) có liênquan đến sự hiện diện và mức độ nặng của bệnh ĐMV Hai yếu tố chính góp phầntạo nên sự liên quan giữa lớp mỡ thượng tâm mạc, động mạch vành và cơ tim: Một

là do cấu trúc giải phẫu của các mô này nằm gần nhau, hai là do mô mỡ thượng tâmmạc tiết ra các cytokines và các phân tử hóa học khác tác động trên hệ tim mạch qua

cơ chế nội tiết - mạch máu (vasocrin) và cơ chế cận tiết Trong điều kiện sinh lý, lớp

mỡ thượng tâm mạc có những đặc tính bảo vệ tim mạch, tiết ra các chất chống xơ vữađộng mạch Tuy nhiên, trong tình trạng rối loạn chuyển hóa, lớp mỡ thượng tâm mạc

bị rối loạn chức năng, tiết ra các chất thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch, đóng vai

Một số tác giả sử dụng siêu âm Doppler tim để đo độ dày lớp mỡ thượng tâmmạc và ghi nhận sự tương quan thuận giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc và bệnh

đến bệnh mạch vành (hẹp ≥ 20%) với OR 4,57 (KTC 95% 2,8 – 7,8); Mustelier (2011)

mạch vành (hẹp ≥ 50%) với OR 1,27 (KTC 95% 1,1-1,7); Nghiên cứu của Shemirani

và không có BMV lần lượt là 5,4 ± 1,9 mm và 4,4 ± 1,8 mm (p=0,001)

Ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm được nghiên cứa về liên quan độ dày lớp mỡthượng tâm mạc và bệnh động mạch vành Do khả năng có sự khác biệt trong kíchthước và phân bố lớp mỡ thượng tâm mạc giữa các chủng tộc, giữa các đặc điểm nhântrắc hoặc bệnh đồng mắc nên chúng tôi mong muốn xác định độ dày lớp mỡ thượngtâm mạc có liên quan chăng đến BMV, có thể được xem là một yếu tố nguy cơ BMV,giá trị tiên đoán BMV Từ đó, góp phần quản lý bệnh tim mạch do xơ vữa hay không

Lớp mỡ thượng tâm mạc có thể đo đạc bằng siêu âm tim (đo được độ dày lớp

mỡ thượng tâm mạc), CTscan tim và MRI tim (đo được cả độ dày và thể tích lớp mỡthượng tâm mạc) CT scan tim và MRI tim có nhiều ưu điểm về mặt hình ảnh và độchính xác hơn so với siêu âm Doppler tim, nhưng với giá thành cao, khó tiếp cận nênkhông khả thi khi dùng làm công cụ để tầm soát BMV trong cộng đồng Chính vì vậy,chúng tôi chọn siêu âm tim qua thành ngực, vốn được trang bị phổ biến ở nhiều tuyến

y tế, là phương tiện để đo độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc bằng siêu âm tim qua thành ngực ởngười bệnh mạch vành được xác định qua chụp mạch vành cản quang

Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định trị số độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc và mối tương quan với mức

độ nặng của bệnh động mạch vành theo thang điểm Gensini

2 Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong và điểm cắt của

độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc trong tiên đoán hẹp động mạch vành có ý nghĩa (≥50% trên chụp mạch vành) và độ nặng bệnh động mạch vành theo điểm Gensini

3 Nhận định mối liên quan giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc và các yếu tốnguy cơ (giới nam, béo phì, hút thuốc lá, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành sớm,tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu) của bệnh động mạch vành

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh mạch vành

1.1.1 Một số định nghĩa

Bệnh tim mạch do xơ vữa (Atherosclerotic cardiovascular disease: ASCVD)

là quá trình bệnh lý ảnh hưởng đến toàn bộ hệ thống tuần hoàn động mạch, không chỉđộng mạch vành Đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, cơn đau thắt ngực, nhồimáu cơ tim, đau cách hồi và bệnh động mạch ngoại biên là biểu hiện của bệnh timmạch do xơ vữa

Bệnh động mạch vành thường được dùng để đề cập đến quá trình bệnh lý ảnh

hưởng đến động mạch vành ( thường do mảng xơ vữa) Bệnh động mạch vành gồm

Hội chứng động mạch vành mạn (HCMV mạn), gọi tắt là hội chứng mạch

vành mạn, là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội nghị tim Châu Âu (ESC 2019), thaycho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh BMV ổn định, bệnh cơ tim thiếumáu cục bộ mạn tính hoặc suy vành

Hội chứng động mạch vành cấp (HCMV cấp) gọi tắt là hội chứng mạch vành

cấp, bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh,nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Theo những cập nhật thống kê bệnh tim mạch và đột quỵ của AHA 2021: Trênthế giới có khoảng 18,6 triệu người tử vong do nguyên nhân tim mạch (năm 2019),

Theo dữ liệu mới nhất của WHO 2020, tử vong do bệnh ĐMV ước tính ViệtNam đạt đến con số 91.939 người, chiếm 13,41% tử vong toàn bộ Tỷ lệ tử vong hiệu

chỉnh theo tuổi là 86,67 trên 100.000 dân, xếp Việt Nam đứng hàng thứ 125 trên thế

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 10

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:

Tuổi:

cơ bệnh ĐMV càng tăng Từ 70 tuổi trở lên, có đến 15% nam giới và 9% nữgiới có bệnh ĐMV có triệu chứng và tăng lên 20% ở tuổi 80

Giới và tình trạng mãn kinh:

nam giới sau 65 tuổi do vai trò của hormone sinh dục Mặc dù ít phổ biến hơnnhưng bệnh ĐMV vẫn là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở nữ giới Tuynhiên, liệu pháp hormone thay thế không được khuyến cáo trong dự phòng tiênphát xơ vữa động mạch ở phụ nữ sau mãn kinh

Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm:

xuất hiện ở thế hệ thứ nhất với nam giới trước tuổi 55 và nữ giới trước tuổi 65

Yếu tố chủng tộc:

so với nhóm người da trắng bản địa ở các nước phát triển

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV, bệnh

động mạch ngoại biên Số đo huyết áp tâm thu là chỉ số tiên lượng tốt hơn so với số

đo huyết áp tâm trương ở đối tượng bệnh nhân trên 50 tuổi Tăng huyết áp tâm trươngliên quan đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi

Đái tháo đường: Đái tháo đường là một trong các yếu tố nguy cơ tim mạch chính

của bệnh lý tim mạch do xơ vữa Đái tháo đường làm tăng 2 lần biến cố tim mạch(bao gồm bệnh lý ĐMV, đột quỵ và tử vong chung liên quan tới bệnh lý mạch máu)

và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác

Rối loạn lipid máu: Có một mối liên quan liên tục, bền vững và độc lập giữa

nồng độ Cholesterol TP hoặc cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) với cácbiến cố tim mạch do xơ vữa

Béo phì: Chỉ số khối cơ thể (CSKCT) cao đóng góp 25-49% bệnh ĐMV ở các

trạng thừa mỡ ở bụng, xác định bởi tỉ lệ vòng eo – hông cao và có mối liên quan chặtchẽ tới bệnh ĐMV nếu vòng eo > 90 cm ở nam và > 80 cm ở nữ

Lối sống ít vận động: Sự liên quan giữa ít hoạt động thể chất với tử vong do bệnh

tim mạch rất khó ước tính Tuy nhiên, những người hoạt động thể chất có nguy cơmắc bệnh ĐMV thấp hơn Tập thể dục thường xuyên, cường độ vừa đến nhiều nênthực hiện ít nhất 5 ngày mỗi tuần, mỗi lần ít nhất 30 phút, với thời gian và tần suấttập luyện nhiều hơn có thể tăng lợi ích

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên gần 50% với tỉ

lệ tử vong trên 60% (lên đến 85% ở nhóm người nghiện thuốc lá) Hút thuốc lá thụđộng có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh ĐMV lên khoảng 25% Ngừng hút thuốc lámang lại nhiều lợi ích và cần làm ở mọi bệnh nhân

Rượu bia: Người nghiện rượu có liên quan đến tăng nguy cơ mắc các bệnh tim

mạch Nên hạn chế tối đa việc uống rượu, bia, nếu uống thì số lượng chỉ nên ≤ 2 đơnvị/ngày đối với nam hoặc ≤ 1 đơn vị/ngày với nữ và tổng cộng ≤ 14 đơn vị/tuần vớinam hoặc ≤ 8 đơn vị/tuần với nữ Không uống nhiều vào một thời điểm

Tình trạng viêm: Một số nghiên cứu lớn chỉ ra rằng dấu ấn viêm, thường dùng

nhất là CRP có giá trị tiên đoán nguy cơ biến cố tim mạch

- Nồng độ CRP > 3mg/L: Nguy cơ biến cố tim mạch cao.

Các biện pháp điều trị BMV cũng giúp giảm tình trạng viêm như aspirin và statin.Tuy vậy, các thuốc chống viêm thuần túy chưa chứng minh được vai trò giảm nguy

cơ biến cố bệnh ĐMV

Các stress tâm lý: Gia tăng căng thẳng trong công việc, ít hỗ trợ xã hội, cuộc

sống cô đơn, trầm cảm là các yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch

1.1.4 Biến chứng 10,11

Biến chứng nhồi máu cơ tim cấp

Suy tim và sốc tim sau NMCT

Biến chứng cơ học:

Biến chứng hội chứng mạch vành mạn:

Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn cần được điều trị và theodõi lâu dài vì sau một thời gian ổn định, bệnh nhân có thể gặp những biến chứng hoặccác biến cố tim mạch như:

bệnh nhân đau ngực cảm giác thắt lại, bóp nghẹt, đau lan lên hàm, vai trái, tay trái vàsau lưng, xuất hiện khi gắng sức và xúc động, giảm khi nghỉ ngơi hay khi xịt hayngậm dưới lưỡi nitroglycerine, cơn đau ngực thường kéo dài vài phút (3-5 phút), cóthể dài hơn nhưng thường không quá 30 phút Một số bệnh nhân bị đau thắt ngực ổnđịnh ghi nhận họ có thể đoán trước được đau thắt ngực sẽ xuất hiện khi họ gắng sứcvượt quá một ngưỡng nào đó và họ đã cố gắng tránh để nó xảy ra Ở những bệnh nhânnày, ngưỡng đau ngực cố định gợi ý rằng tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim đượcgây ra do tăng nhu cầu oxy quá mức khi sang thương hẹp động mạch vành cố định.

Sơ đồ 1.1 Các bước tiếp cận chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn.

Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp:

Hội chứng động mạch vành cấp bao gồm hội chứng động mạch vành cấpkhông ST chênh lên (nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và đau ngực không ổnđịnh) và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ):

Bước 1 Đánh giá triệu chứng và thăm khám lâm sàng

Đánh giá các bệnh lý phối hợp và chất lượng cuộc sống

Điện tâm đồ khi nghỉ, xét nghiệm máu, Xquang ngực, Siêu

Nguyên nhân đau ngực khác không do bệnh BMV

Tìm nguyên nhân và điều trị thích hợp

Điều trị theo triệu chứng và nguy cơ xảy ra biến cố

Làm xét nghiệm chẩn đoán

Chụp CLVT ĐMV

Chụp ĐMV qua da Không có Lựa chọn XN chẩn đoán dựa trên (kèm iwFR/FFR) chỉ định thăm dò khả năng mắc bệnh ĐMV, kinh nghiệm

của cơ sở y tế và cơ sở vật chất Thăm dò tình trạng thiếu máu cơ tim

(Ưu tiên chẩn đoán hình ảnh)

Rất thấp Khả năng mắc bệnh ĐMV Rất cao

Bệnh nhân có đau ngực, đau thắt, bóp nghẹt sau xương ức, có thể lan lên hàm,vai trái, cơn đau có thể xảy ra khi gắng sức hoặc khi nghỉ, thường kéo dài trên 20phút, đau ngực có thể mới xuất hiện hoặc bệnh nhân đã có tiền sử đau ngực trước đóhiện đau ngực tăng lên về thời gian và cường độ, đồng thời ngưỡng xuất hiện cũnggiảm; không kèm theo dấu hiệu ST chênh lên trên điện tâm đồ và không có men timthay đổi động học phù hợp với nhồi máu cơ tim.

NMCT cấp ST không chênh lên:

Về mặt lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa 2 bệnh cảnh đauthắt ngực không ổn định và NMCT cấp không ST chênh lên, sự phân biệt ở chỗ làNMCT cấp không ST chênh lên có sự thay đổi động học dấu ấn sinh học cơ tim (tănghoặc giảm men tim) trên các xét nghiệm còn đau thắt ngực không ổn định thì không

NMCT cấp ST chênh lên:

Bệnh cảnh đau ngực có thể giống đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấpkhông ST chênh lên nhưng có kèm men tim (troponin I hoặc CK-MB) tăng hoặc giảmtheo động học phù hợp với nhồi máu cơ tim và đoạn ST chênh lên ít nhất 2 mm trong

ít nhất hai chuyển đạo có liên quan thì chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên

1.1.6 Điều trị 10,12

Thay đổi lối sống được khuyến cáo chung trong bệnh lý ĐMV, bao gồm: Bỏthuốc lá, chế độ ăn lành mạnh, hạn chế rượu, kiểm soát cân nặng, tập thể dục đều đặn,điều trị các rối loạn tâm lý nếu có, tránh môi trường ô nhiễm, tiêm phòng cúm hằngnăm

Hội chứng mạch vành mạn:

Mục tiêu chính của điều trị hội chứng mạch vành mạn là giảm triệu chứng đauthắt ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, phòng ngừa biến cố timmạch và tử vong nhằm kéo dài đời sống Các thuốc có hiệu quả giảm triệu chứng đaungực bao gồm thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm, nitrate, ức chế kênh canxi và cácnhóm thuốc khác như ivabradine, nicorandil, trimetazidine, ranolazine Các thuốc đãđược nghiên cứu có khả năng cải thiện tiên lượng của bệnh nhân, phòng ngừa biến

cố tim mạch là kháng kết tập tiểu cầu (aspirin là nền tảng), statin và thuốc ức chế hệ

renin-angiotensin-aldosterone như ức chế men chuyển và ức chế thụ thể (được dùng

ở những bệnh nhân có tăng huyết áp, đái tháo đường, phân suất tống máu thất tráigiảm EF ≤40%, bệnh thận mạn)

Hội chứng vành cấp:

Mục tiêu điều trị hội chứng mạch vành cấp là chẩn đoán sớm để lựa chọn biệnpháp điều trị và tái tưới máu thích hợp cho bệnh nhân, chẩn đoán và điều trị kịp thờicác biến chứng nguy hiểm của NMCT cấp

Sau HCMV cấp là giai đoạn ổn định tương đối và bệnh nhân bước sang giaiđoạn HCMV mạn chứ không phải là khỏi bệnh Bệnh nhân được đánh giá và có nhữngchiến lược điều trị lâu dài thích hợp

1.2 Đại cương về lớp mỡ thượng tâm mạc

1.2.1 Khái quát về mô mỡ trong cơ thể và mỡ thượng tâm mạc 13

Mô mỡ từng chỉ được xem là khoang dự trữ đơn thuần, ngày nay được biếtđến với nhiều chức năng nội tiết và chuyển hóa Mô mỡ được phân loại dựa vào hìnhthái, sinh lý và nguồn gốc mô phôi Hiện nay, mô mỡ được phân thành 2 nhóm: mô

mỡ trắng và mô mỡ nâu Mỡ trắng có nguồn gốc tế bào gốc trung bì và có vai tròtrong dự trữ mỡ và nguồn năng lượng dự trữ Dựa theo phân bố giải phẫu, mô mỡtrắng chia thành mô mỡ dưới da và mô mỡ nội tạng; Mô mỡ nội tạng nằm ở các cơthành bụng bao phủ các cơ quan nội tạng, trong khi mỡ dưới da nằm ở các mô dưới

da, đặc biệt hạ bì Mô mỡ nâu có nguồn gốc từ các tế bào tiền thân ở da cơ(dermomyotome precursor cells) , thấy rằng có vài điểm tương tự với tế bào cơ vân

vì chúng phát triển từ những con đường tín hiệu tương tự nhau Mô mỡ nâu thườngnơi dự trữ nhỏ (khác với mô mỡ trắng) và thường có nhiều phân bố thần kinh và mạchmáu, tạo nên vẻ ngoài màu nâu đặc biệt Loại mô này cũng chuyển hóa mỡ, sinh nhiệt

và góp phần vào tăng chuyển hóa chung của cơ thể

Béo phì là một bệnh liên quan viêm, có đặc điểm sự tăng số lượng và kíchthước các tế bào mỡ, liên quan sự thiếu oxy tiến triển, tăng các cytokines tiền viêm,

và sự điều hòa hóa học các tế bào viêm Hiện tượng này được gọi là “mô mỡ bệnhlý” Theo nhiều báo cáo ghi nhận, có sự liên quan rõ rệt giữa béo phì và bệnh tim

mạch, liên quan đến dự trữ mỡ nội tạng, tăng đường huyết và tình trạng tiền đông, và

sự mất cân bằng các adipokines tiền viêm, adipokines kháng viêm, ảnh hưởng nhiềuđến chức năng tim mạch Trong những năm gần đây, chuyển hóa mô mỡ nội tạngđược chứng minh có vai trò quan trọng trong bệnh mạch vành

Mỡ thượng tâm mạc thuộc nhóm mô mỡ trắng, bao phủ 80% bề mặt tim, chiếmkhoảng 20 % cân nặng toàn phần của cơ quan Vì vậy, mô mỡ thượng tâm mạc đượcxem là mô mỡ nội tạng thật sự Sự tích tụ mỡ ở thượng tâm mạc là một nguồn tạo racác phân tử sinh học, các cytokines và các hormones, tác động như một tuyến nội tiếtcục bộ Hơn thế nữa, chúng điều hòa sinh lý tim và mạch máu, thông qua cơ chế cận

có vai trò như nguồn dự trữ năng lượng cho các tế bào cơ tim phụ thuộc vào sự oxyhóa acid béo Mặc dù, độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc cần thiết cho hoạt động chứcnăng của cơ tim, những thập kỷ gần đây đã ghi nhận sự tăng độ dày lớp mỡ thượngtâm mạc làm tăng nguy cơ phát triển bệnh động mạch vành và hội chứng chuyển hóa,đang dần trở thành là một mục tiêu để đánh giá những chiến lược phòng ngừa nguyênphát và thứ phát

1.2.2 Hình thái học lớp mỡ thượng tâm mạc

Lớp mỡ thượng tâm mạc thuộc nhóm mỡ nội tạng, có liên quan đến các tácđộng cục bộ hoặc hệ thống Lớp mỡ ở tim được phân thành mỡ thượng tâm mạc và

mỡ màng ngoài tim Mỡ thượng tâm mạc là lớp mô mỡ lắng đọng ở vị trí giữa cơtim và lá tạng màng ngoài tim Tác động của mỡ thượng tâm mạc trên nguy cơ timmạch càng được quan tâm làm các nhà khoa học càng muốn tìm hiểu sâu hơn về chứcnăng sinh học của mô mỡ thượng tâm mạc

Hình 1.1 Hình thái học lớp mỡ thượng tâm mạc

Bảng 1.1 Phân loại mô mỡ ở tim 15

Mỡ nội tạng Mô mỡ quanh các cơ quan nội tạng

Mỡ thượng tâm mạc Mô mỡ nằm giữa cơ tim và lá tạng của màng ngoài tim

Mỡ màng ngoài tim Mô mỡ nằm giữa 2 lớp màng ngoài tim (giữa lá thành và

lá tạng) và vệt mỡ ở bề mặt ngoài của lá tạng

Mỡ cận tim Mô mỡ nằm bên ngoài lá thành màng ngoài tim (hiện

nay không còn dùng khái niệm này)Lớp mỡ thượng tâm mạc có mô phôi học và hình thái học tương tự mới mô

mỡ nội tạng, cả hai đều có nguồn gốc từ lá tạng trung bì Lớp mỡ thượng tâm mạcnằm giữa cơ tim và lá tạng màng ngoài tim, chủ yếu trên bề mặt thất phải và thànhsau thất trái Lớp mỡ thượng tâm mạc cũng có xung quanh các rãnh nhĩ thất và cácnhánh động mạch vành chính, có độ dày lớn nhất ở thành trước và thành bên của nhĩphải Nhờ có tính đàn hồi và chịu lực, lớp mỡ thượng tâm mạc có chức năng cơ học,bảo vệ các động mạch vành chống lại lực quá mức gây ra bởi mạch đập của động

bị chia cách bởi các mô liên kết, nên sẽ có sự tương tác chặt chẽ giữa 2 cấu trúc này

Trong điều kiện sinh lý bình thường, lớp mỡ thượng tâm mạc bao phủ gần80% bề mặt tim và chiếm khoảng 20% trọng lượng toàn bộ tim Thể tích và độ dày

Lá tạng màng ngoài tim

Lá thành màng ngoài tim

Cơ tim

Mô mỡ thượng tâm mạc

Mô mỡ màng ngoài tim

lớp mỡ thượng tâm mạc có thể ảnh hưởng bởi các các yếu tố gen, yếu tố ngoài gen

và môi trường Về mặt này, số lượng mô mỡ thượng tâm mạc tăng gấp 2 lần được

như tuổi tác, chế độ ăn quá nhiều năng lượng, lối sống tĩnh tại, ô nhiễm môi trường

Phân tích mô học lớp mỡ thượng tâm mạc thấy rằng hỗn hợp nhiều tế bào cóđặc điểm nhiều các tế bào cơ chất tế bào mỡ và lượng lớn các tế bào viêm tại chỗ như

chú ý, lớp mỡ thượng tâm mạc cũng chứa các mô hạch và mô thần kinh sản xuất mộtlượng lớn các yếu tố tăng trưởng Lớp mỡ thượng tâm mạc có tiềm năng như mộtkhung nâng đỡ đối với các dây thần kinh tự động của tim và mạng lưới hạch Khácvới lớp mỡ màng ngoài tim, mạng lưới mạch máu của lớp mỡ thượng tâm mạc phụthuộc vào các nhánh của động mạch vành, càng cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa

1.2.3 Sinh lý học của lớp mỡ thượng tâm mạc 3

Mô mỡ không chỉ đơn giản là các đơn vị dự trữ lipid, mà còn có vai trò như

cơ quan nội tiết hoặc cận tiết, có vai trò quan trọng trong chuyển hóa mỡ và chuyểnhóa đường Đặc biệt, lớp mỡ thượng tâm mạc có vai trò dự trữ khi có tình trạng tăngquá mức các acid béo tự do, do đó giúp duy trì nguồn cung cấp năng lượng cho cơtim và ngăn chặn những tác động bất lợi khi các acid béo tự do lưu hành cao trongtuần hoàn trên cơ tim và các động mạch vành Ngược lại, trong các tình trạng có stresschuyển hóa, lớp mỡ thượng tâm mạc có thể phóng thích acid béo tự do với tốc độ caohơn các mô mỡ vùng khác Lớp mỡ thượng tâm mạc điều hòa cân bằng acid béo tự

do qua tuần hoàn mạch vành, vận chuyển 2 chiều qua dịch mô kẽ và sự biểu hiện các

hòa cân bằng nội môi của lớp mỡ thượng tâm mạc cũng gồm sự kiểm soát trương lựcmạch máu Lớp mỡ thượng tâm mạc kiểm soát tác động của insulin trên các mạnglưới vi tuần hoàn, do đó thúc đẩy hoạt động vận mạch qua trung gian và hấp thu

(chủ yếu adiponectin, adrenomedullin và omentin) và các yếu tố giãn mạch nguồngốc từ tế bào mỡ, lớp mỡ thượng tâm mạc càng làm giảm trương lực mạch máu và

Adipo2, hoạt hóa chuỗi tín hiệu thúc đẩy tổng hợp và phóng thích nitric oxide và làmchậm tín hiệu tiền viêm qua trung gian NF-κB Trong điều kiện bình thường, cũngphóng thích một lượng lớn adrenomedullin - một peptide giãn mạch có tiềm năng.Adrenomedullin có tác dụng đối kháng các stress oxy hóa, ức chế sự di tản và tăngsinh các tế bào cơ trơn mạch máu, ức chế sự chết theo chương trình của tế bào nội

hưởng đến cung lượng tim do làm tăng nồng độ canxi nội bào ở tế bào cơ tim

1.2.3.1 Sinh lý bệnh của lớp mỡ thượng tâm mạc 3

Lớp mỡ thượng tâm mạc bị rối loạn chức năng khi tăng về độ dày và thể tích,

có những ảnh hưởng tại chỗ và ảnh hưởng trên hệ thống Khi lớp mỡ thượng tâm mạcdày lên hoặc tăng thể tích, góp phần vào nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa và đóngvai trò quan trọng góp phần dẫn đến hội chứng chuyển hóa

Hình 1.2 Cơ chế sinh bệnh khi rối loạn chức năng lớp mỡ thượng tâm

mạc.

1.2.3.2 Sự chuyển dạng rối loạn của mô mỡ thượng tâm mạc 3

Lớp mỡ thượng tâm mạc không chỉ đơn giản là một nơi chứa các mô mỡ, nócòn được xem là một cơ quan nội tiết hoạt động và các chất phóng thích ra từ lớp mỡthượng tâm mạc tác động có thể có lợi hoặc bất lợi của nó còn phụ thuộc vào vi môi

như béo phì, đề kháng insulin, đái tháo đường và sự tổn thương mạch máu có thể thúcđẩy sự chuyển đổi mỡ nội tâm mạc sang dạng tiền viêm hoặc tiền xơ hóa Trong điềukiện này, gảy ra những thay đổi đáng kể do các chất phóng thích ra từ lớp mỡ thượngtâm mạc, dẫn đến phì đại tế bào mỡ, suy chức năng dự trữ triglyceride, tăng ly giải

mỡ và phản ứng viêm

Đại thực bào M1

Rối loạn chức năng mô mỡ thượng tâm mạc:

 Tăng thể tích hoặc tăng độ dày

Ở các bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc cóthể đạt đến 7,5 mm so với nhóm chứng là 4 mm Do giải phẫu lớp mỡ thượng tâmmạc gần với các động mạch vành, một người có lớp mỡ thượng tâm mạc dày hơn vàrối loạn chức năng có thể trực tiếp liên quan đến sự hình thành và tiến triển các bệnhmạch vành và các bệnh cơ tim Các tế bào mỡ trong lớp mỡ thượng tâm mạc càngnhiều thì càng làm tăng đáp ứng của các yếu tố tiền viêm và thâm nhập các tế bàomiễn dịch (như các tế bào tua gai, tế bào T và B, các đại thực bào và eosinophils).Đặc hiệu hơn, sự tăng các hoạt động yến tố nhân κB (nuclear factor NF-κB) và c-JunN-terminal kinase (JNK) làm tăng sự dịch mã mRNA các chất trung gian viêm (nhưIL-1β, IL-6, TNFα, MCP-1), toll-like receptor (TLR)-2 và -4, sPLA2-IIA, resistin và

chống viêm M2, được tìm thấy nhiều ở lớp mỡ thượng tâm mạc, được chuyển đổi

chuyển sang dạng M1 này có liên quan mật thiết với sự mất enzyme ACE2

rối loạn dung nạp glucose, viêm lớp mỡ thượng tâm mạc và đại thực bào chuyển dạngM1 Ngược lại, với ảnh hưởng của Angiotensin 1-7, một sản phẩm thoái giáng củaAngiotensin II qua trung gian ACE2, làm giảm viêm lớp mỡ thượng tâm mạc và làm

tân sinh mạch máu của lớp mỡ thượng tâm mạc, can thiệp vào cả quá trình tạo raadiponectin và FABP-4

Tất cả những đặc tính này có thể làm thay đổi cân bằng nội môi của các độngmạch ở thượng tâm mạc xung quanh, do đó, có khả năng khuyếch đại phản ứng viêm

tâm mạc là nguyên nhân hay là kết quả của các mảng xơ vữa của động mạch vành

trú của lớp mỡ thượng tâm mạc cũng được xem xét là một con đường phụ gây ra rốiloạn chức năng mô mỡ Một phổ rộng các vi khuẩn liên quan đến sự hoạt hoá con

đường NALP3/inflammasome xảy ra trong lớp mỡ thượng tâm mạc ở các bệnh nhân

mỡ thượng tâm mạc khuếch tán qua dịch kẽ vào các lớp của thành động mạch vàtương tác với nội mô và các tế bào cơ trơn mạch máu Một cơ chế khác có liên quan

là các cytokines và các acid béo tự do từ lớp mỡ thượng tâm mạc có thể phóng thíchtrực tiếp vào trong vasa vasorum của thành động mạch vành Do những mạch máunày thường khó tiếp cận vào tuần hoàn hệ thống, do đó hoạt động của nó chỉ giới hạn

ở nội mô mạch máu của các tiểu động mạch và mao mạch, cơ chế này được gọi là cơchế nội tiết - mạch máu Cơ chế này ngày càng được xem là cơ chế chính ở nhữngtrường hợp có các tổn thương xơ vữa động mạch tiến triển, khi mà cơ chế khuyếchtán cận tiết khó xảy ra ở những người có mạch máu xơ vữa

Hình 1.3 Cơ chế ảnh hưởng của mỡ thượng tâm mạc trên động mạch vành và

mảng xơ vữa

Nhiều nghiên cứu gần đây nhấn mạnh vai trò của chuyển đổi gen qua vi hạt(microparticlemediated genetic exchange) trong sự tương tác giữa lớp mỡ thượng tâmmạc và thành động mạch vành Đặc biệt, exosomes là các hạt ngoại bào có kích thước

Cơ chế cận tiết

Cơ chế “vasocrine”

Lòng ĐM vành

Mảng xơ vữa

nano (30–100 nm) Chức năng exosome rất thay đổi và đa dạng phụ thuộc vào cácloại tế bào và vi môi trường Trong số đó, exosomes có thể tạo thuận lợi trong việcvận chuyển và chuyên chở microRNAs (miRNAs) đến các tế bào đích MiRNAs làmột loại RNAs ngắn không mã hóa (có chiều dài 21–25 nucleotides) điều hòa tổnghợp protein sau phiên mã bằng cách can thiệp vào phiên mã và dịch mã của mRNA.Thường liên quan đến làm giảm số lượng protein, miRNA cũng có thể có tác dụngđối nghịch làm tăng phiên mã protein Trong tế bào mỡ, miRNAs được chứng minh

có tác động trên nhiều đối tượng đích, ảnh hưởng trên sự biệt hóa tế bào mỡ và cânbằng nội môi trong chuyển hóa Trong các bệnh chuyển hóa, các miRNAs (như miR-103-3b và miR-143) được điều hòa một cách khác biệt ở mô mỡ, ức chế các thụ thểnhân nhận cảm retinoid và lipid, hoạt hóa các đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và miễndịch thích nghi (như điều hòa tăng biểu hiện MHC Class II) và tăng cường giao tiếpcác tế bào viêm (như điều hòa tăng biểu hiện CCL5, CCL13, và CCL5R)

Mức độ tương tác giữa các vi hạt bắt nguồn từ lớp mỡ thượng tâm mạc và các

tế bào xung quanh vẫn chưa rõ ràng, nhưng các nghiên cứu thực nghiệm đưa ra giảthuyết rằng các hạt này có thể thúc đẩy sự di tản bạch cầu đơn nhân và phân cực

thượng tâm mạc của các tế bào gần đây đã được ghi nhận Truyền tĩnh mạch các vihạt bắt nguồn từ tế bào nội mô mạch máu chứa miR-19b trên chuột có apoE-/-, kếtquả cho thấy làm tăng tốc độ xơ vữa mạch máu và thúc đẩy phản ứng viêm lớp mỡ

1.2.4 Liên quan giữa mô mỡ thượng tâm mạc và xơ vữa động mạch vành 3

Mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng, nhưng có một bằngchứng ngày càng được ủng hộ là vai trò của lớp mỡ thượng tâm mạc như là một chấtthúc đẩy tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành và sự không ổn định của mảng xơ

tâm mạc ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành, tập trung chủ yếu vào cơ chế 103-3p downregulation, được xem là các đặc điểm nổi trội Mô hình này ảnh hưởngđến các con đường trao đổi chất bởi sự ức chế các thụ thể nhân cảm ứng retinoid và

miR-lipid; các hoạt động phiên mã có đặc điểm sự ức chế phóng thích adionectin, tạolượng lớn IL-1, IL-6, IL-8, CCL-2, CCL-5, CCL-13, TNFα, and GRO-α để duy trìmôi trường tiền viêm.

Thậm chí trong giai đoạn sớm sự hình thành mảng xơ vữa, các chất phóngthích từ lớp mỡ thượng tâm mạc (secretome) bị biến đổi làm kích thích sự kết dínhmonocyte bằng cơ chế điều hòa tăng biểu hiện ICAM-1 của bề mặt tế bào nội mômạch máu Secretome điển hình của lớp mỡ thượng tâm mạc rối loạn chức năng cũngliên quan đến hoạt hóa và biến đổi tế bào cơ trơn mạch máu nhưng hiệu ứng này bị

Với các bằng chứng thực nghiệm, các nghiên cứu lâm sàng cũng ủng hộ giảthuyết có liên quan mật thiết giữa rối loạn chức năng lớp mỡ thượng tâm mạc và mức

độ nghiêm trọng của bệnh động mạch vành Hai nghiên cứu phân tích tổng hợp xuấtbản năm 2017 xác nhận mối liên quan độc lập của rối loạn chức năng lớp mỡ thượngtâm mạc và bệnh động mạch vành: hẹp động mạch vành đáng kể hoặc tắc động mạch

các dữ liệu lâm sàng nhấn mạnh mối liên quan giữa lớp mỡ thượng tâm mạc và cácđặc điểm khác nhau của mảng xơ vữa không ổn định, như màng mỏng của mảng xơvữa bị xơ hóa (thin-cap of the fibroatheromas), tỷ lệ hoại tử cao, hẹp trong lòng ống

báo của lớp mỡ thượng tâm mạc rối loạn chức năng đối với sự xuất hiện các biến cốtim mạch bất lợi chính như đột tử do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt

liên quan đến các tổn thương mạch vành thủ phạm (culprit lesions) và sự hồi phụcdòng chảy ở động mạch vành bị tổn thương (infarct-related artery patency), là mộtyếu tố dự đoán dòng chảy TIMI thấp hơn ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

trong phát sinh xơ vữa động mạch, có thể do sự biểu hiện các gen liên quan đến tăng

ảnh hưởng đến quá trình làm lành cơ tim bằng cách điều hòa quá trình tạo mô hạt, tạo

1.2.5 Liên quan giữa lớp mỡ thượng tâm mạc và các rối loạn chuyển hóa 3

Lớp mỡ thượng tâm mạc đánh giá qua siêu âm tim được xem là một chỉ dấucủa mỡ nội tạng Thật vậy, độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc liên quan mật thiết đến

mỡ bụng, thường tăng ở những đối tượng thừa cân béo phì Giống như dự đoán, độdày lớp mỡ thượng tâm mạc cũng liên quan đến hội chứng chuyển hóa và các tìnhtrạng lâm sàng liên quan như tăng huyết áp, tăng LDL-C và tình trạng đề kháng

bệnh chuyển hóa thấp hơn một nửa ở bệnh nhân không có béo phì so với bệnh nhân

dày lớp mỡ thượng tâm mạc liên quan đến tỷ lệ lưu hành hoặc nguy cơ của hội chứng

mạch vành chính trái cho thấy có sự tăng tuyến tính với sự tăng số các rối loạn chuyểnhóa trong hội chứng chuyển hóa, do đó lớp mỡ thượng tâm mạc là công cụ đơn giản

Đặc biệt, mối quan hệ giữa lớp mỡ thượng tâm mạc và đái tháo đường type 2gần đây cũng được đánh giá Lớp mỡ thượng tâm mạc được xem như chất chỉ điểm

từ nội mô mạch máu bị rối loạn chức năng có thể trực tiếp góp phần làm giảm tín hiệuInsulin bằng cách đảo ngược tỷ số GLUT4 glucose transporter-4 (GLUT4) trên

tổng hợp lipid kèm với sự tăng phóng thích acid béo tự do được ghi nhận trên bệnh

các giá trị ngưỡng cắt khác nhau cũng được đề xuất Ở những bệnh nhân có lớp mỡthượng tâm mạc dày hơn và có tương quan nghịch với chức năng nội mô, độc lập với

1.2.6 Các phương pháp hình ảnh học đo lớp mỡ thượng tâm mạc

Lớp mỡ thượng tâm mạc có thể dễ dàng đánh giá bằng nhiều kỹ thuật hình ảnhkhác nhau Siêu âm tim hai chiều qua thành ngực là kỹ thuật an toàn và dễ tiếp cận

nhất để đo lớp mỡ thượng tâm mạc Giá trị 5 mm được xem là ngưỡng để xác định

có tài liệu đồng thuận thống nhất ở những đối tượng béo phì

Với những tiến bộ gần đây cho phép đánh giá mỡ thượng tâm mạc bằngphương pháp khác, khi siêu âm tim còn có những khuyết điểm do khả năng tạo dựnghình ảnh thấp Chụp cộng hưởng từ MRI và chụp cắt lớp điện toán CT tim, có thểdùng như phương pháp bổ sung cho siêu âm tim, chiếm ưu thế khi xét về khả năngtái tạo hình ảnh của chúng, với độ phân giải cao và định lượng được thể tích của lớp

mỡ thượng tâm mạc MRI tim hiện tại được xem là tiêu chuẩn vàng khi đo lớp mỡ

biệt khi MRI tim dựa trên 3D-Dixon 3 chiều đã được phát triển Tuy nhiên, giá thànhcao, tính sẵn có và tốn thời gian vẫn là một giới hạn của việc dùng thường quy MRItrong thực hành lâm sàng Trong khi đó, CT cho đánh giá lớp mỡ thượng tâm mạcchính xác và độ nhạy tốt nhất do độ phân giải cao khi so sánh với siêu âm và MRItim Đo độ dày hoặc thể tích lớp mỡ thượng tâm mạc có thể được đánh giá và có

Bảng 1.2 So sánh các phương pháp hình ảnh học đo lớp mỡ thượng tâm mạc

Ảnh hưởng tia xạ 0 0 +

1.2.6.1 Siêu âm tim lớp mỡ thượng tâm mạc

Lớp mỡ thượng tâm mạc là một phần của mô mỡ nội tạng nằm giữa cơ tim và

lá tạng màng ngoài tim, đặc biệt ở rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất (atrioventricular &

Đánh giá bằng siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp lựa chọn ban đầu vì cónhiều thuận lợi như tính sẵn có, giá thành thấp, không bị ảnh hưởng bởi tia phóng xạ,nhanh và có khả năng đánh giá hình ảnh lớp mỡ thượng tâm mạc

Đo độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc bằng siêu âm tim qua thành ngực lần đầu

vùng giảm âm tương đối trên thành tự do thất phải qua siêu âm tim qua thành ngực

và đo độ dày phía trước của thành tự do thất phải qua mặt cắt cạnh ức trục ngắn vàtrục dài Nguyên nhân lựa chọn vị trí này để đo lớp mỡ thượng tâm mạc là do là vị trílớp mỡ thượng tâm mạc có độ dày cao nhất và hướng đầu dò tối ưu trong mỗi mặt cắt Bằng phương pháp này, cho thấy kết quả đo lớp mỡ thượng tâm mạc bằng siêu âmtim khá tương quan với đo bằng MRI tim

Để đo lớp mỡ thượng tâm mạc, bệnh nhân nằm nghiêng trái và cửa sổ tối ưu

để khảo sát là cạnh ức trục dài (trục dọc) , tại vị trí khoảng liên sườn 2-3 trái Váchliên thất và một phần gốc động mạch chủ được xem là các điểm tham khảo để đánhgiá từ mặt cắt cạnh ức trục dài Lấy gốc động mạch chủ làm điểm tham khảo, đặtthanh đường giữa đi qua thành tự do thất phải và lỗ van động mạch chủ (Hình 1.4a)

5,66-68 Vùng giảm echo từ cơ tim đến lá tạng của màng ngoài tim ở trước thành tự dothất phải ta đo ngang qua vị trí dày nhất (Hình 1.4) Phương pháp đo càng nhạy khiđược cài đặt tăng độ sâu và phóng to hình ảnh để đánh giá độ dày lớp mỡ thượng tâm

hồ 90°, ta được mặt cắt cạnh ức trục ngắn Ở mặt cắt cạnh ức trục ngắn, lát cắt vùnggiữa dây chằng, đầu của các cơ nhú, và vách liên thất có thể xem là các mốc tham

khảo 70 Lớp mỡ thượng tâm mạc là khoảng giảm âm giữa cơ thất phải và lá tạng của

tâm mạc ở cạnh ức trục dài và trục ngắn rồi lấy giá trị trung bình Một số tác giả đo

không bị đè ép, nhưng một số tài liệu đo lớp mỡ thượng tâm mạc ở cuối tâm trương

66,69,70 để thống nhất với khi đo mỡ màng ngoài tim bằng MRI hoặc CT scan tim Việcchọn cách đo độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc cuối tâm thu hoặc cuối tâm trương cầnthiết giải thích rõ khi công bố nghiên cứu Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn đo

độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc ở cuối tâm trương

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc qua mặt cắt cạnh

ức trục dọc và cạnh ức trục ngang

(LMTTM: Lớp mỡ thượng tâm mạc, TP: Thất phải,

TT: Thất trái, ĐMC: Động mạch chủ)

Phân biệt lớp giữa lớp mỡ thượng tâm mạc và lớp mỡ màng ngoài tim

Một trong những vấn đề cần chú ý khi đo độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc làcần phân biệt lớp mô mỡ thượng tâm mạc và lớp mô mỡ màng ngoài tim Lớp mỡmàng ngoài tim (pericardial adipose tissue) và lớp mỡ thượng tâm mạc ( epicardialadipose tissue) có nguồn gốc mô phôi khác nhau; vị trí và các đặc tinh sinh học phân

tâm mạc, nằm giữa 2 lá màng ngoài tim (lá tạng và lá thành) (Hình 1.5) Lớp mỡ

thượng tâm mạc và lớp mỡ màng ngoài tim cũng được phân biệt bởi đặc điểm là lớp

mỡ thượng tâm mạc thay đổi theo chu chuyển tim, nhưng lớp mỡ màng ngoài tim

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm phân biệt lớp mỡ màng ngoài tim và lớp mỡ

thượng tâm mạc

(LMMNT: Lớp mỡ màng ngoài tim, LMTTM: Lớp mỡ thượng tâm mạc)

Phân biệt giữa lớp mỡ thượng tâm mạc và tràn dịch màng ngoài tim

Lớp mỡ thượng tâm mạc là vùng giảm âm, có các đặc tính khác biệt với tràndịch màng ngoài tim Lớp mỡ thượng tâm mạc bao gồm những vùng giảm echo và

với hình ảnh lớp mỡ thượng tâm mạc Ngoài ra, lớp mỡ thượng tâm mạc giới hạn ởtrước thất phải, còn tràn dịch màng ngoài tim thường có vùng rộng hơn, và thường

dễ thấy ở thành sau bên của thất trái khi bệnh nhân nằm nghiêng bên trái

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm phân biệt lớp mỡ thượng tâm mạc và tràn

dịch màng ngoài tim

(LMTTM: Lớp mỡ thượng tâm mạc, TDMNT: Tràn dịch màng ngoài tim, TP: Thất phải, TT: Thất trái, VLT: Vách liên thất, NT: Nhĩ trái, ĐMC: Động mạch chủ)

Giá trị bình thường của lớp mỡ thượng tâm mạc

Vẫn chưa có giá trị chính xác của độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc được xem

là bình thường, vẫn chưa có nhất quán trong các y văn về độ dày lớp mỡ thượng tâm

độ dày tối thiểu là 1mm và tối đa 22,6mm, giá trị trung bình ở nam là 7mm, ở nữ là6,5mm trong số những đối tượng được siêu âm tim theo các chỉ định lâm sàng chuẩn

mm ở các bệnh nhân không có triệu chứng bệnh

các bất thường về tim (dãn nhĩ trái, phân suất tống máu thấp hơn, tăng khối lượng cơthất trái và rối loạn chức năng tâm thu) phát hiện qua siêu âm tim

tâm mạc >5mm là ngưỡng cắt để định nghĩa dày lớp mỡ thượng tâm mạc, đặc biệt ởnhóm đối tượng nguy cơ thấp Nhưng cần thêm nhiều nghiên cứu ủng hộ giả thuyếtnày Khi giải thích các giá trị ngưỡng này, cần chú ý rằng độ dày lớp mỡ thượng tâm

mạc có thể bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới và chủng tộc và khác biệt khi đo lớp mỡ thượngtâm mạc ở cuối kỳ tâm thu hay cuối kỳ tâm trương.

1.2.6.2 MRI tim đo lớp mỡ thượng tâm mạc 75

MRI tim được xem là phương pháp tham chiếu đo hình ảnh tổng lượng mỡcủa cơ thể, và có một số ưu điểm khi đo độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc MRI timcho kết quả hình ảnh rõ ràng về lá thành và lá tạng của màng ngoài tim, cho phép dễdàng đánh giá và định lượng thể tích lớp mỡ thượng tâm mạc Hơn thế nữa, MRI timkhông bị ảnh hưởng bởi sự phơi nhiễm bức xạ hoặc thuốc cản quang Tuy nhiên,nhược điểm của kỹ thuật này là ít có sẵn và chi phí cao Các chuỗi xung MRI khácnhau có thể được dùng để ghi nhận hình ảnh lớp mỡ thượng tâm mạc Kỹ thuật chụpcộng hưởng từ tạo ảnh T1W dùng chuỗi xung fast spin echo (FSE) dựa trên nguyên

lý hiệu ứng black-blood (Fast Spin Echo T1 weighted black blood sequences) đã đượcchứng minh trong các nghiên cứu là phương pháp đáng tin cậy để định lượng lớp mỡthượng tâm mạc Tuy nhiên, các chuỗi Fast Spin Echo không được tiến hành thườngquy ở những bệnh nhân chụp MRI tim Những hình ảnh bằng chuỗi xung SSFP(Steady State Free Precession) được dùng để đánh giá chức năng và thể tích thất trái,giúp đánh giá chính xác và tái tạo được hình ảnh mô mỡ màng tim (Hình 1.7A và1.7B) Thể tích lớp mỡ thượng tâm mạc được đánh giá bằng MRI tim bằng cách đo

vẽ thủ công vùng lớp mỡ thượng tâm mạc cuối tâm trương ở những lát cát trục ngắn;diện tích lớp mỡ thượng tâm mạc sau đó được nhân với độ dày của lát cắt, ta đượcthể tích lớp mỡ thượng tâm mạc và tổng thể tích lớp mỡ thượng tâm mạc là tổng dữliệu từ các lát cắt Việc định lượng hoàn toàn tự động hóa độ dày lớp mỡ thượng tâmmạc bằng hình ảnh MRI tim không tương phản cũng được mô tả gần đây

Hình 1.7 MRI tim đánh giá lớp mỡ thượng tâm mạc

1.2.6.3 CT scan tim đo lớp mỡ thượng tâm mạc 75

Do có độ phân giải cao và cho thấy hình ảnh ba chiều của tim, chụp CT timhiện nay là phương pháp được ưa thích để đánh giá lớp mỡ thượng tâm mạc so vớisiêu âm tim hoặc MRI tim Chụp CT tim không cản quang (Non-contrast cardiac CT: NCCT) thường được dùng để đánh giá điểm canxi hóa động mạch vành ở nhữngbệnh nhân không có triệu chứng, trong khi chụp cắt lớp vi tính động mạch vành(Coronary Computed Tomography Angiography: CCTA) là phương pháp hình ảnhhọc ban đầu để chẩn đoán bệnh mạch vành hiện nay, do tiếp xúc với tia xạ ít và đánhgiá tiên lượng khá tốt CCTA không chỉ giới hạn ở việc đánh giá mức độ hẹp độngmạch vành, mà còn đánh giá các đặc điểm của mảng xơ vữa và xác định các đặc tính

có nguy cơ cao Điều quan trọng, CCTA đồng thời cung cấp hình ảnh của các nhánhđộng mạch vành và các mô mỡ xung quanh động mạch vành (pericoronary adiposetissue: PCAT), cho một cái nhìn rõ hơn mối liên quan giữa xơ vữa thành mạch máu

và mô mỡ quanh mạch vành liền kề Khuyết điểm chính của CCTA là tiếp xúc vớibức xạ ion và các chất cản quang Tuy nhiên, trong những thập niên vừa qua, sự phơinhiễm với bức xạ liên quan đến chụp CCTA đã giảm đáng kể

Hình 1.8 CTscan tim định lượng lớp mỡ thượng tâm mạc

nhân được chụp mạch vành (100 bệnh nhân được xác định có bệnh mạch vành và 50bệnh nhân có động mạch vành bình thường) được siêu âm tim qua thành ngực đo độdày lớp mỡ thượng tâm mạc Kết quả thấy rằng ở nhóm bệnh nhân có bệnh mạchvành, độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc lớn hơn so với nhóm có động mạch vành bìnhthường (6,9 ± 1,5 mm với 4,4 ± 0,8 mm; p< 0,001) Hơn thế nữa, độ dày lớp mỡthượng tâm mạc ở nhóm bệnh nhiều nhánh mạch vành lớn hơn nhóm bệnh 1 nhánhmạch vành (7,4 ± 1,2 mm với 5,7 ± 1,7 mm; p< 0,001) Thang điểm Gensini có tươngquan thuận với độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc (r = 0,60, p < 0,001) Độ dày lớp mỡthượng tâm mạc ≥ 5,2 mm tiên đoán bệnh mạch vành, với độ nhạy 85% và độ đặchiệu 81% (diện tích dưới đường cong ROC: 0,914, p < 0,001, KTC 95%: 0,86-0,96)

thấy sự liên quan thuận giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc và sự hiện diện bệnhnhiều nhánh mạch vành, nghiên cứu trên 45 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được canthiệp mạch vành nguyên phát Kết quả phân tích đa biến cho thấy độ dày lớp mỡthượng tâm mạc là một yếu tố tiên đoán độc lập bệnh mạch vành nhiều nhánh (OR =

1,987; KTC 95%: 1,089 – 3,626, p= 0,025) Độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc 2,3mmđược xác định là giá trị ngưỡng cắt tối ưu để tiên đoán bệnh mạch vành.

cứu trên 200 bệnh nhân đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim ,được đo độ dày lớp mỡthượng tâm mạc nằng siêu âm tim qua thành ngực và được chụp mạch vành để xácđịnh mức độ bệnh mạch vành Kết quả cho thấy, giá trị ngưỡng cắt độ dày lớp mỡthượng tâm mạc dự đoán bệnh mạch vành là 7.8mm (ROC/AUC:0,876; p < 0,001,KTC 95%: 0,822 – 0,927) với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 81,8 và 82,5% Quanghiên cứu cho thấy tăng độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc liên quan đến bệnh mạchvành

quan giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc và bệnh mạch vành trên 549 bệnh nhân hộichứng vành cấp hoặc đau thắt ngực ổn định cho thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống

kê (p < 0,005) giữa độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc và sự hiện diện bệnh mạch vành

Độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc càng cao có liên quan đến bệnh động mạch vànhcàng nặng và sự hiện điện ở nhiều nhánh mạch vành Phân tích ROC, với độ dày lớp

mỡ thượng tâm mạc > 4,65 mm tiên đoán sự hiện diện bệnh mạch vành có ý nghĩavới độ nhạy là 71,6% và độ đặc hiệu 73,1 %

Trên cơ sở những phát hiện này, độ dày lớp mỡ thượng tâm mạc càng cao gợi

ý như là một chất chỉ dấu tiên đoán của bệnh động mạch vành