nghiên cứu tình trạng suy yếu trên bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh động mạch vành mạn tính

Tỷ lệ suy yếu, đặc điểm các tiêu chí thành phần chẩn đoán suy yếu theo tiêu chuẩn Fried và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh động mạch vành mạn tính.. Nhiều nghiên cứ

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SUY YẾU TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

Mã số:………

Đồng Chủ nhiệm đề tài: 1 Ths Huỳnh Trung Quốc Hiếu

2 TS Nguyễn Văn Tân

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SUY YẾU TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

Mã số:………

Chủ nhiệm đề tài

MỤC LỤC

Trang

MỤC LỤC i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC HÌNH vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về suy yếu (Frailty syndrome) 4

1.1.1 Suy yếu ở NCT 4

1.1.2 Các giai đoạn của suy yếu 6

1.1.3 Một số tiêu chuẩn đánh giá suy yếu 7

1.2 Suy yếu và bệnh tim mạch 8

1.3 Bệnh ĐMV ở NCT 9

1.3.1 Đại cương bệnh mạch vành 9

1.4 Các nghiên cứu về suy yếu trên bệnh nhân bệnh ĐMV 13

1.4.1 Các nghiên cứu về suy yếu ở Việt Nam 13

1.4.2 Các nghiên cứu về suy yếu trên bệnh nhân mắc bệnh ĐMV ở nước ngoài 13

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Dân số mục tiêu 15

2.1.2 Dân số chọn mẫu 15

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 15

2.1.4 Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 15

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 15

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 16

2.3 Xử lý số liệu 22

2.4 Y đức trong nghiên cứu 23

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Tỉ lệ suy yếu 26

3.3 Đặc điểm các tiêu chí thành phần trong xác định suy yếu theo tiêu chuẩn của Fried 26 3.4 Suy yếu và một số yếu tố liên quan 28

3.4.1 Liên quan giữa mức độ suy yếu và giới tính 28

3.4.2 Liên quan giữa mức độ suy yếu và tuổi 29

3.4.3 Liên quan giữa mức độ của suy yếu và chỉ số khối cơ thể 30

3.4.4 Liên quan giữa mức độ suy yếu và hoàn cảnh sống một mình 31

3.4.5 Liên quan giữa mức độ suy yếu và hút thuốc lá 31

3.4.6 Liên quan giữa mức độ suy yếu và tăng huyết áp 31

3.4.7 Liên quan giữa mức độ suy yếu và rối loạn Lipid máu 32

3.4.8 Liên quan giữa mức độ suy yếu và bệnh đái tháo đường 32

3.4.9 Liên quan giữa mức độ suy yếu và bệnh thận mạn 32

3.4.10 Liên quan giữa mức độ suy yếu và suy tim 33

3.4.11 Phân tích hồi quy đa biến với tình trạng suy yếu 33

3.5 Suy yếu và các biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 3 tháng 33

BÀN LUẬN 36

4.1 Bàn luận về một số đặc điểm quần thể nghiên cứu 36

4.2 Tỉ lệ suy yếu 37

4.3 Đặc điểm các tiêu chí thành phần trong xác định suy yếu theo tiêu chuẩn của Fried 38 4.4 Suy yếu và các yếu tố liên quan 39

4.4.1 Liên quan giữa mức độ suy yếu và giới tính 39

4.4.2 Liên quan giữa mức độ suy yếu và tuổi 39

4.4.4 Liên quan giữa mức độ suy yếu và hoàn cảnh sống một mình 41

4.4.5 Liên quan giữa mức độ suy yếu và hút thuốc lá 42

4.4.6 Liên quan giữa mức độ suy yếu và tăng huyết áp 42

4.4.7 Liên quan giữa mức độ suy yếu và rối loạn Lipid máu 43

4.4.8 Liên quan giữa mức độ suy yếu và bệnh đái tháo đường 44

4.4.9 Liên quan giữa mức độ suy yếu và bệnh thận mạn 45

4.4.10 Liên quan giữa mức độ suy yếu và suy tim 46

4.4.11 Các yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan với suy yếu 46

4.5 Mối liên quan giữa suy yếu và biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 3 tháng 47

KẾT LUẬN 49

KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

ĐMV: Động mạch vành BMV: Bệnh mạch vành NCT: Người cao tuổi CĐTN: Cơn đau thắt ngực THA: Tăng huyết áp XVĐM: Xơ vữa động mạch ĐTĐ: Điện tâm đồ

TMCB: Thiếu máu cục bộ SA: Siêu âm

KTC: Khoảng tin cậy

Tiếng Anh

BMI: Body Max Index – Chỉ số khối cơ thể CCS: Canadian Cardiovascular Society – Hiệp Hội Tim mạch Canada IL: Interleukin

CHS: the Cardiovascular Health Study – Nghiên cứu sức khỏe tim mạch

FI: Frailty Index - Chỉ số hội chứng dễ bị tổn thương (Frailty Index) CES–D: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale - Thang điểm

tự báo cáo trầm cảm CSHA: The Canadian Study of Health and Aging - Nghiên cứu Sức khoẻ và Lão hóa Canada

CFS: Clinical Frailty Scale – Thang điểm lâm sàng đánh giá Suy yếu IPAQ: International physical activity questionnaire – Bộ câu hỏi quốc tế về hoạt động thể lực

MSCT: Multislice computer tomography - Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt

METS: Metabolic equivalents - Đơn vị chuyển hóa tương đương

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Đáp ứng co bóp của cơ tim khi siêu âm gắng sức 12

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham 18

Bảng 2.2 Giá trị thời gian đi bộ hiệu chỉnh theo giới và chiều cao 19

Bảng 2.3 Giá trị sức mạnh bàn tay hiệu chỉnh theo giới và BMI 19

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.2 Tốc độ đi bộ của các mức độ suy yếu 27

Bảng 3.3 Liên quan giữa các mức độ của suy yếu và nhóm tuổi theo tiêu chuẩn Fried 29

Bảng 3.4 Liên quan giữa các mức độ của suy yếu và chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn Fried 30

Bảng 3.5 Liên quan giữa các mức độ của suy yếu và hoàn cảnh sống một mình 31 Bảng 3.6 Liên quan giữa các mức độ của suy yếu và hút thuốc lá 31

Bảng 3.7 Liên quan giữa các mức độ của suy yếu và tăng huyết áp 31

Bảng 3.8 Liên quan giữa các mức độ của suy yếu và bệnh đái tháo đường 32

Bảng 3.9 Liên quan giữa các mức độ của suy yếu và bệnh thận mạn 32

Bảng 3.10 Liên quan giữa các mức độ của suy yếu và suy tim 33

Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến suy yếu qua phân tích hồi quy đa biến 33

Bảng 3.12 Các biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 3 tháng 33

Bảng 3.13 Liên quan giữa suy yếu và tỉ lệ tử vong tại thời điểm 3 tháng 34

Bảng 3.14 Liên quan giữa suy yếu và biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 3 tháng 34

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các tiêu chí thành phần chẩn đoán suy yếu với biến cố tim mạch nặng 34

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Lực kế cầm tay Camry EH101 20 Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 22

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ % theo giới tính 24 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ % theo nhóm tuổi 24 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ suy yếu theo tiêu chuẩn Fried 26 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm các tiêu chí thành phần trong xác định suy yếu theo tiêu chuẩn của Fried 26 Biểu đồ 3.5 Trung bình thời gian đi bộ 5m của các mức độ suy yếu 27 Biểu đồ 3.6 Lực bóp bàn tay trung bình của các mức độ suy yếu 28 Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa các mức độ của suy yếu và giới tính theo tiêu chuẩn Fried 28 Biểu đồ 3.8 Tuổi trung bình của các mức độ suy yếu 29 Biểu đồ 3.9 Trung bình chỉ số BMI của các mức độ suy yếu 30 Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa các mức độ của suy yếu theo tiêu chuẩn Fried và rối loạn lipid máu 32

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1 Thông tin chung:

- Tên đề tài: Nghiên cứu tình trạng suy yếu trên bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh động

2 TS Nguyễn Văn Tân, Điện thoại: 0903739237, Email:

- Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Bộ môn Lão khoa

- Thời gian thực hiện: từ 01/09/2016 đến 30/04/2018

2 Mục tiêu: Khảo sát tình trạng suy yếu ở bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV tại

Trung tâm Tim mạch bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh

2 Tỷ lệ suy yếu, đặc điểm các tiêu chí thành phần chẩn đoán suy yếu theo tiêu chuẩn Fried và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh động mạch vành mạn tính

5 Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:

- Kết quả nghiên cứu được chuyển giao: Đề tài đã được báo cáo và ứng dụng tại Bệnh

viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo quy ước của Liên Hiệp Quốc, người cao tuổi (NCT) là những người từ 60 tuổi trở lên Số lượng NCT trên thế giới trong những năm gần đây đã tăng nhanh chưa từng thấy trong lịch sử Từ năm 2015 đến 2030, Liên Hiệp Quốc ước tính số lượng người trên thế giới từ

60 tuổi trở lên dự kiến sẽ tăng 56%, trong khoảng 901.000.000-1.400.000.000 người và đến năm 2050, dân số NCT toàn cầu được dự đoán nhiều hơn gấp đôi năm 2015, đạt gần 2,1 tỷ người Mặc dù NCT tăng nhanh ở tất cả các khu vực trên thế giới nhưng số NCT ở các nước đang phát triển chiếm một tỉ lệ rất lớn Theo ước tính của Liên Hiệp Quốc, trong 15 năm tới số lượng NCT sẽ tăng nhanh nhất ở Mỹ La tinh và vùng Caribê, với dự báo tăng 71%, tiếp theo

là châu Á (66%), châu Phi (64%), châu Đại Dương (47%), Bắc Mỹ (41%) và châu Âu (23%) (82)

của dân số Việt Nam tăng mạnh trong 35 năm qua Nếu như năm 1979,

cứ 100 trẻ em dưới 15 tuổi chỉ có 16,6 người từ 60 tuổi trở lên, thì sau 20 năm (1999) chỉ số này đã tăng 1,5 lần và đến năm 2014, chỉ số này đã là 43,3, cao gấp gần 3 lần so với năm 1979 Trong số 10 nước ASEAN, chỉ số già hóa của Việt Nam chỉ thấp hơn 2 nước Singapore và Thái Lan (80)

Già hóa dân số là một thành tựu của quá trình phát triển, và nâng cao tuổi thọ là một trong những thành tựu vĩ đại nhất của loài người Tuy nhiên điều đó cũng đặt ra một thách thức lớn đối với ngành y tế trong chăm sóc sức khỏe NCT vì NCT phải đối mặt với nhiều bệnh mạn tính do suy giảm chức năng của nhiều cơ quan, tổ chức

Suy yếu hay Hội chứng dễ bị tổn thương (Frailty syndrome) là một hội chứng lão khoa, xảy ra do sự tích tụ của quá trình suy giảm chức năng nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể, biểu hiện là trạng thái dễ bị tổn thương với các yếu tố về thể chất, xã hội

và môi trường (37) Suy yếu có thể dẫn đến nhiều hậu quả bất lợi trên NCT như ngã, suy giảm nhận thức, khuyết tật, sống phụ thuộc, cũng như gia tăng tỉ lệ tử vong, sử dụng quá nhiều thuốc, kéo dài thời gian nằm viện nhưng đồng thời đây cũng là một dấu hiệu tiên lượng quan trọng góp phần ngăn chặn, trì hoãn tình trạng tiến triển nặng hơn (16),(39) Do đó phát hiện, sàng lọc và can thiệp sớm những bệnh nhân cao tuổi có suy yếu là nền tảng trong y học lão khoa nhằm phòng ngừa mất khả năng độc lập và những hậu quả bất lợi Tỉ lệ suy yếu trong dân số ngày càng tăng nhất là trong hoàn cảnh lão hóa của dân số toàn cầu và vì thế suy yếu cũng trở thành chủ đề nghiên cứu chính trong

lý thuyết và thực hành lão khoa (55)

Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có sự liên quan giữa suy yếu và bệnh tim mạch Bệnh tim mạch có thể gây ra suy yếu và suy yếu có thể làm trầm trọng hơn bệnh tim mạch Hơn nữa, suy yếu là một yếu tố dự báo mạnh mẽ tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân tim mạch độc lập với tuổi tác, mức độ trầm trọng của bệnh nền và các bệnh kèm theo Suy yếu cũng cho phép sớm chẩn đoán và phân loại điều trị trên bệnh nhân cao tuổi dễ bị tổn thương, và cho phép ước tính chính xác các nguy cơ tim mạch Vì vậy Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Lão khoa Tim mạch đã kêu gọi cần có sự hiểu biết tốt hơn về suy yếu nhằm nâng cao chăm sóc sức khỏe tim mạch ở NCT (1)

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nhập viện ở Hoa Kỳ, Châu Âu và trên thế giới (48) Số bệnh nhân cao tuổi (65 tuổi) và rất cao tuổi (80 tuổi) mắc bệnh ĐMV đang gia tăng trong xã hội của chúng ta với một tỉ lệ rất lớn Trong số những trường hợp tử vong do bệnh ĐMV, 80% là những người >65 tuổi (5) Tỉ lệ tử suất và bệnh suất do tim mạch đang gia tăng một cách nhanh chóng ở những người sau 75 tuổi Tổ chức Y tế Thế giới dự đoán tử vong do bệnh ĐMV sẽ gia tăng khoảng 120% đối với nữ và 137% đối với nam trong hai thập kỷ tới (36) Bệnh ĐMV ở NCT thường nặng, tổn thương thường xảy ra

ở cả 3 nhánh và thân chung ĐMV Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt giữa tần suất các thể bệnh của bệnh ĐMV mạn tính giữa NCT và quần thể chung (49)

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được tiến hành nhằm xác định tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ liên quan đến suy yếu ở NCT mắc bệnh ĐMV Tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam suy yếu vẫn còn là một vấn đề khá mới và chúng tôi chưa ghi nhận báo cáo số liệu về tỉ lệ suy yếu trên NCT mắc bệnh ĐMV Vậy đặc điểm suy yếu của NCT Việt Nam mắc bệnh ĐMV có gì đặc biệt và cần lưu ý? Nhận thấy tầm quan trọng và cần thiết của vấn đề, đồng thời mong muốn tìm hiểu câu hỏi trên nhằm có thêm dữ liệu về suy yếu trên NCT Việt Nam, cũng như góp phần thông báo những điểm cần lưu ý để chăm sóc bệnh nhân bệnh ĐMV thêm hiệu quả, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu tình trạng suy yếu trên bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV nhằm các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát

Khảo sát tình trạng suy yếu ở bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỉ lệ suy yếu theo tiêu chuẩn Fried ở bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV mạn tính

2 Mô tả đặc điểm các tiêu chí thành phần chẩn đoán suy yếu và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV theo tiêu chuẩn Fried

3 Xác định mối liên quan giữa suy yếu với các biến cố tim mạch nặng (bao gồm

tử vong, tái nhập viện) tại thời điểm 3 tháng trên bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV mạn tính

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về suy yếu (Frailty syndrome)

1.1.1 Suy yếu ở NCT

Suy yếu hay Hội chứng dễ bị tổn thương (Frailty syndrome) là một hội chứng lâm sàng thường gặp ở NCT, dự báo nguy cơ cao những bất lợi về sức khỏe như ngã, khuyết tật, tăng số lần nhập viện, đi khám cấp cứu và thậm chí tử vong Khái niệm về suy yếu xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1968 trong một nghiên cứu cắt ngang trên các đối tượng cao tuổi trong cộng đồng Nghiên cứu này đã phác thảo suy yếu như một phản ứng quá mức và không tương xứng của NCT với những sự kiện bất lợi (23)

NCT là những người có nguy cơ cao suy yếu nên y học lão khoa là tìm kiếm, can thiệp

để phòng ngừa và giảm thấp nhất tỉ lệ bệnh tật và sự phụ thuộc Suy yếu được biểu hiện như là

sự suy giảm khả năng đương đầu với những “thử thách” sức khỏe và giảm khả năng trở về tình trạng sức khỏe ổn định, có thể liên quan đến giảm dự trữ chức năng Mức độ suy yếu có thể thay đổi từ dưới lâm sàng tới giai đoạn lâm sàng rõ ràng đến giai đoạn cuối đời (55)

Nhận thức được tầm quan trọng và lợi ích trong việc phát hiện, sàng lọc và can thiệp sớm, trong hai thập kỷ gần đây đã có rất nhiều tài liệu nghiên cứu về hội chứng này được công bố Sự đồng thuận giữa các nhà lão khoa và tích tuổi học cho rằng suy yếu là “tình trạng lâm sàng làm tăng khả năng dễ tổn thương và giảm khả năng duy trì nội mô mà có đặc tính chính là giảm dự trữ hệ thống chức năng sinh lý theo tuổi” (83)

Ở NCT suy yếu, những tác động lâm sàng hay thậm chí chỉ là những bệnh lý dưới lâm sàng làm lộ rõ sự giảm khả năng biến thiên của tình trạng chức năng và sức khỏe Càng lớn tuổi càng làm tăng khả năng dễ tổn thương mà không có mối liên hệ (bệnh học) rõ ràng (87)

Suy yếu là sự tích lũy của các bệnh lý tiềm tàng, các rối loạn dưới lâm sàng, mất chức năng các cơ quan, bộ phận và hệ thống của cơ thể Suy yếu là biểu hiện thiếu sót nguyên phát liên quan đến giảm chức năng sinh lý, thậm chí là làm phá vỡ hằng định nội môi (55), đồng thời suy yếu là kết quả của thay đổi sinh lý hay sinh học, có liên quan đến tuổi, kết hợp một hay nhiều bệnh lý hay thậm chí là giai đoạn cuối của bệnh trầm trọng Hệ cơ xương khớp,

hệ nội tiết, hệ miễn dịch, quá trình viêm và hệ thần kinh trung ương – tự chủ có thể liên quan đến sự phát triển chính đến suy yếu Mất khối lượng cơ theo tuổi là biểu hiện chính của suy yếu Tuy nhiên, các yếu tố sinh lý như yếu tố viêm, kích thích tố, sự toàn vẹn của thần kinh, tình trạng dinh dưỡng, hoạt động thể chất giúp điều hòa một cách sâu sắc đến sức mạnh khối

cơ và khối lượng cơ bắp mà suy giảm theo tuổi tác Rối loạn đa hệ thống sinh lý tác động đến việc mất khối cơ bên cạnh việc thay đổi theo tuổi, kết quả là dễ tổn thương và biểu hiện thành suy yếu (47)

Có hai giả thuyết chính được xem như là những nguyên nhân sinh lý dễ tổn thương

và làm tổn hại hằng định nội môi của suy yếu:

- Thuyết thứ nhất: suy yếu là sự tích lũy của các bệnh lý tiềm tàng, các rối loạn dưới lâm sàng, mất chức năng các cơ quan, bộ phận và hệ thống của cơ thể Rockwood và cộng sự

đã đưa ra cách tiếp cận bằng cách làm bảng tóm tắt tất cả những biểu hiện thiếu sót tiềm tàng:

triệu chứng, dấu hiệu, bệnh lý, tình trạng lão hóa, xét nghiệm, bất thường, mất chức năng Tổng hợp tất cả các thiếu sót vừa đánh giá trên, người ta phân thành nhiều mức độ tình trạng sức khỏe khác nhau (chức năng, sinh lý, lâm sàng) và từ đó có thể dự đoán nguy cơ tử vong Suy yếu là hình thức trung gian, hầu như tiềm ẩn, tạo ra hiệu quả tổng hợp của tất cả các thiếu sót của dự trữ hằng định nội môi và số lượng các thiếu sót này dẫn đến mối liên hệ đáp ứng – liều lượng liên quan đến tử vong (55)

- Thuyết thứ hai: suy yếu là tiến trình sinh bệnh học duy nhất: giả thuyết này cho rằng suy yếu là biểu hiện thiếu sót nguyên phát liên quan đến giảm chức năng sinh lý, thậm chí là làm phá vỡ hằng định nội môi Điều này có thể là do những thay đổi ở một loạt các cơ chế sinh học cơ bản, sau đó dẫn đến mất điều hòa đa hệ thống sinh lý Các hệ thống này có ảnh hưởng qua lại lẫn nhau tạo thành mạng lưới điều hòa và giúp bù trừ hằng định nội môi tới một mức độ mà khi có bất kỳ hệ thống bị tổn thương Mạng lưới điều hòa và hệ thống có chức năng nguyên vẹn, chứa đựng khả năng dự trữ và tạo khả năng hồi phục khỏi yếu tốcăng thẳng Mất điều hòa đa hệ thống xảy ra theo tuổi và giảm hiệu quả của liên kết lẫn nhau đưa tới thiếu hụt dự trữ và làm hại khả năng duy trì hằng định nội môi khi đối mặt với yếu tố căng thẳng Cuối cùng điều này có thể dẫn đến vòng xoắn suy giảm chức năng (55)

Lý thuyết liên quan đến sự mất điều hòa năng lượng trong điều kiện mất ổn định hằng định nội môi và được biểu hiện ra lâm sàng: giảm sức mạnh cơ bắp, giảm mức dung nạp với gắng sức, giảm tốc độ vận động và xa hơn làm giảm hoạt động thể chất, dễ mệt mỏi hay kiệt sức Nên chú ý rằng tình trạng mất cơ tiến triển có thể bị che đậy bởi sự gia tăng song song khối lượng mỡ, có thể dẫn đến béo phì nhưng thực chất là thiếu cơ Về nguyên nhân, thực tế nguồn gốc mất năng lượng của suy yếu phù hợp với các bệnh lý di truyền có đột biến AND tại mô cơ và mô tế bào thần kinh trung ương Hậu quả sự suy giảm năng lượng có thể khởi phát từ tình trạng dị hóa và thông thường là chứng biếng ăn do tuổi, cả hai đều giảm dinh dưỡng nhập vào mà không liên quan mức độ tiêu thụ năng lượng từ hoạt động thể chất Những hoàn cảnh này, kết hợp việc mất điều hòa năng lượng như trên và thêm vào mất khối lượng cơ, sẽ biểu hiện lâm sàng là sụt cân (55)

Theo đó, một cơ chế bệnh học duy nhất được xác định có thể giải thích cho biểu hiện lâm sàng của suy yếu Theo Fried và Walston trình bày sự mất điều hòa năng lượng sẽ khởi phát vòng bệnh lý với biểu hiện lâm sàng của suy yếu Hơn nữa các bằng chứng gần đây từ Bandeen –Roche cho rằng suy yếu là một hội chứng lão khoa lâm sàng, theo cách đó mà số lượng các dấu hiệu và triệu chứng trung tâm biểu hiện nó có liên quan đến bệnh nền bên dưới (32),(55)

Trong một nỗ lực để chuẩn hóa và thực hành các định nghĩa về suy yếu, Fried và các đồng nghiệp vào năm 2001 đã đề xuất một kiểu hình lâm sàng của suy yếu như là một hội chứng suy yếu thể chất được xác định rõ do sự mất điều hòa năng lượng Họ đưa ra giả thuyết rằng các biểu hiện lâm sàng của suy yếu có liên quan với nhau tạo vòng xoắn bệnh lý: giảm sức mạnh cơ bắp, năng lượng, tốc độ đi bộ, hoạt động thể chất và sụt cân (trong 01 năm) NCT có từ ba tiêu chí trở lên được chẩn đoán là có suy yếu Định nghĩa này đã được công nhận dựa trên 05 nhóm dân số nghiên cứu để xác định ai là nguy cơ cao của tình trạng suy

giảm chức năng, té ngã, nhập viện, gãy xương đùi và tử vong Nguy cơ của các hậu quả bất lợi liên quan đến nhóm những triệu chứng hơn là một hay hai triệu chứng chuyên biệt Cách tiếp nhận này xác định đặc điểm suy yếu của NCT dựa vào giả thuyết những hội chứng chuyên biệt và xác định nguyên nhânsinh học và nguyên nhân môi trường (32)

Theo cách định nghĩa này thì tỉ lệ hiện mắc là 7% NCT trên 65 tuổi và tăng 3% từ người 65 đến 74 tuổi và 25% người trên 85 tuổi Tỉ lệ này cao gấp 2 lần ở người Mỹ gốc Phi

Và cũng sử dụng định nghĩa này, bệnh sử suy yếu biểu hiện mạn tính và tiến triển, 43% chuyển sang giai đoạn nặng hơn trong 18 tháng, trong khi 23% chuyển sang giai đoạn ít suy yếu hơn và không có trường hợp nào từ suy yếu mà chuyển thành không suy yếu Hơn nữa biểu hiện giảm sức cơ và giảm tốc độ đi bộ là yếu tố dự đoán biểu hiện suy yếu lâm sàng, với biểu hiện1-2 triệu chứng tăng gấp 2 lần tiến triển thành 3-4-5 triệu chứng trong 3 năm tới, người ta đề nghị là phân vào tiền suy yếu (32),(55)

Phương pháp đánh giá này ghi lại những nhận định lâm sàng của suy yếu nội sinh (sức cơ, sự cân bằng, dinh dưỡng, sức chịu đựng, hoạt động thể lực, chức năng thần kinh vận động và di chuyển) dễ nhận thấy nhất, bệnh nội khoa phức tạp, kết cục của suy yếu (mất chức năng thể chất cơ bản, thiết bị hỗ trợ, chức năng cao cấp, tình trạng cảm xúc và xã hội Những đánh giá này có tính giá trị, tin cậy và khả thi, dễ chấp nhận đối với nhà lâm sàng và giúp xếp loại mức độ nặng của suy yếu (15),(55)

1.1.2 Các giai đoạn của suy yếu

Suy yếu phát triển qua ba giai đoạn, mỗi giai đoạn đều có liên quan với suy giảm dự trữ cân bằng nội môi

Tiền suy yếu (Pre frailty)

Tiền suy yếu là giai đoạn lâm sàng diễn ra một cách thầm lặng, đây là một trạng thái

dự trữ sinh lý đủ để cho phép cơ thể phản ứng đầy đủ với bất kỳ tác nhân gây bệnh như bệnh cấp tính, tổn thương hoặc các yếu tố căng thẳng, với một cơ hội hồi phục hoàn toàn (2),(70)

đè, rối loạn dáng đi, suy nhược toàn thể, sút cân, chán ăn, ngã, mất trí nhớ, gãy xương hông,

mê sảng, lú lẫn và tình trạng dùng quá nhiều thuốc Điểm quan trọng là suy yếu không phải

là tình trạng khuyết tật, chỉ dưới tác động của các yếu tố sang chấn tâm lý, hội chứng này mới dẫn đến tình trạng khuyết tật (2)

Biến chứng suy yếu

Các biến chứng của suy yếu có liên quan trực tiếp với những tổn thương sinh lý do

sự suy giảm cân bằng dự trữ nội môi và giảm khả năng chịu đựng với các yếu tố căng thẳng của cơ thể Hậu quả là dẫn đến tăng nguy cơ bị ngã, suy giảm chức năng dẫn đến khuyết tật,

tình trạng dùng quá nhiều thuốc, gia tăng nguy cơ nằm viện, lây nhiễm chéo và tử vong (2),(66),(71)

1.1.3 Một số tiêu chuẩn đánh giá suy yếu

Hiện nay, tiêu chuẩn đánh giá suy yếu trên NCT vẫn chưa được thống nhất Từ năm

2001, các nhà lão khoa đã nghiên cứu và xây dựng hơn 27 tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán hội chứng này, tuy nhiên mục đích cuối cùng vẫn là dự báo những kết quả bất lợi trong sức khỏe NCT (6)

Kiểu hình của suy yếu (Fried's Frailty Phenotype – the Cardiovascular Health Study (CHS) index)

Năm 2000, Fried`s Frailty Phenotype hay thường được gọi là chỉ số CHS đã được Fried và đồng nghiệp đề xuất gồm năm tiêu chí: sụt cân không chủ ý, tình trạng yếu cơ, kiệt sức (sức bền và năng lượng kém), sự chậm chạp, và mức hoạt động thể lực thấp Suy yếu xác định theo tiêu chí của Fried ngày càng nhận được sự đồng thuận cao của các nhà khoa học, thống nhất đây là một hội chứng lâm sàng bao gồm nhiều dấu hiệu và triệu chứng Bên cạnh

đó lý thuyết của tác giả đưa ra tạo điều kiện nghiên cứu, tìm hiểu cơ chế sự phát triển của hội chứng này (20)

Các tiêu chí thành phần:

1 Sụt cân không chủ ý 4,5 kg hoặc giảm 5% trọng lượng cơ thể so với năm trước

2 Tình trạng yếu cơ: cơ lực tay thấp hơn so với mức cơ bản (đã điều chỉnh theo giới

và chỉ số khối cơ thể)

3 Kiệt sức (Sức bền và năng lượng kém): Tự báo cáo về tình trạng kiệt sức, xác định bằng hai câu hỏi trong thang điểm tự báo cáo trầm cảm CES–D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)

4 Sự chậm chạp: nhỏ hơn mức cơ bản đã được điều chỉnh theo giới tính và chiều cao đứng, dựa trên thời gian đi bộ 5m

5 Mức hoạt động thể lực thấp: Tổng số kilocalo tiêu hao trong mỗi tuần được tính toán dựa trên bộ câu hỏi các hoạt động trong tuần qua

Khi đối tượng nghiên cứu đáp ứng ba trong số năm tiêu chí thì xác định là có suy yếu (Frailty), từ một đến hai tiêu chí là tiền suy yếu (Pre-frailty), bệnh nhân không có tiêu chí nào là không có suy yếu (20)

Đây là tiêu chuẩn được trích dẫn nhiều nhất và đã được chứng minh là có thể tiên đoán tử vong và các biến cố bất lợi bởi những nghiên cứu đoàn hệ lớn trên NCT ở cộng đồng

và bệnh nhân bệnh tim mạch (2),(4)

Thang điểm suy yếu Edmonton (Edmonton Frail Scale)

Thang điểm suy yếu Edmonton được thiết lập dựa trên chín lĩnh vực với ưu điểm là đánh giá suy yếu trên cả lĩnh vực hỗ trợ về mặt xã hội, đây là một thang điểm có giá trị, đáng tin cậy và khả thi để sử dụng thường xuyên bởi không cần người có chuyên môn sâu về lão khoa Tổng điểm là 17 điểm và bệnh nhân có suy yếu khi ≥ 7/17 điểm (52),(67)

Nhiều nghiên cứu áp dụng thang điểm này trên các cộng đồng khác nhau cũng chứng minh tính khả dụng, có giá trị và đáng tin cậy để đánh giá suy yếu ở NCT, đồng thời hữu ích cho các chuyên gia y tế, trong nghiên cứu và trong thực hành lâm sàng (51),(67)

Chỉ số suy yếu (FI) theo CSHA (The Canadian Study of Health and Aging)

Chỉ số suy yếu được phát triển như là một phần của nghiên cứu CSHA, một nghiên cứu đoàn hệ 05 năm (n = 10.263) được thiết kế để điều tra dịch tễ học và gánh nặng của sa sút trí tuệ ở NCT tại Canada (tuổi trung bình 82 tuổi) Chỉ số suy yếu được xem là một phương pháp đơn giản để xác định sự hiện diện của suy yếu (46)

Sự phân bố thống kê của chỉ số suy yếu là phù hợp với mô hình xác suất thường được mô tả trong xây dựng các hệ thống y học dự phòng Đây là một mô hình toán học chứng minh rằng chỉ số suy yếu ủng hộ hoàn toàn lý thuyết về giảm dự trữ cân bằng nội môi Ý tưởng này là phù hợp với sự gia tăng tính dễ tổn thương và nguy cơ mất cân bằng nội môi, cần thiết để xây dựng các khái niệm về suy yếu Mô hình này cũng là công cụ lâm sàng hữu ích bởi vì nó cho phép phân độ suy yếu, chứ không chỉ đơn thuần là có suy yếu hay không (15)

Thang điểm lâm sàng đánh giá suy yếu (Clinical Frailty Scale - CFS)

Thang điểm lâm sàng đánh giá suy yếu (Clinical Fraity Scale - CFS) là một phương pháp đánh giá rất dễ xác định suy yếu trên lâm sàng được phát triển bởi Đại học Dalhousie - Canada Nó được đánh giá theo thang điểm từ 1 (rất khỏe) đến 9 (bệnh giai đoạn cuối) và dựa trên đánh giá lâm sàng Mỗi điểm về mức độ suy yếu tương ứng với một mô tả bằng văn bản

về đặc tính của suy yếu, bổ sung bằng một hình ảnh trực quan để hỗ trợ việc phân loại suy yếu Điểm số ≥ 5 được coi là suy yếu CFS đã được xác nhận là một yếu tố tiên đoán bất lợi

ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện (26)

1.2 Suy yếu và bệnh tim mạch

Suy yếu đã trở thành một chủ đề nghiên cứu được ưu tiên cao trong y học tim mạch

do tính chất lão hóa và biểu hiện lâm sàng ngày càng phức tạp của các bệnh nhân cao tuổi (2),(31) Các tiến bộ khoa học kỹ thuật tiên tiến đã cho phép người bác sĩ điều trị tiến những bước xa hơn trong chăm sóc sức khỏe tim mạch NCT, điều mà nhiều người trước đây xem

là "không đủ điều kiện" (2),(85)

Đánh giá suy yếu được xem là công cụ để dự đoán các nguy cơ của bệnh nhân và hướng dẫn bác sĩ lâm sàng cá thể hóa điều trị nhằm phát huy tối đa “khả năng chịu đựng tổn thương” của bệnh nhân, hướng về một kết quả điều trị tích cực Ví dụ, cùng 2 bệnh nhân suy tim tương đồng về tuổi, thời gian mắc bệnh và các bệnh đi kèm, sự hiện diện của suy yếu một cách khách quan là một cảnh báo cho các bác sĩ rằng 1 trong những 2 bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đáng kể về tử vong và tình trạng bệnh Hơn nữa, bệnh nhân suy yếu phải đối mặt với nguy cơ cao hơn từ các thủ thuật xâm lấn cũng như giảm khả năng hồi phục từ các can thiệp

để chống lại các khiếm khuyết thực thể của suy yếu (63),(76)

Sự phát triển của lão hóa và suy yếu có liên quan đến tình trạng tiền viêm nhẹ nên làm tăng các chất chỉ điểm tiền viêm Người ta chứng minh, giữa những người cao tuổi không mất chức năng có IL-6 cao thì có nguy cơ cao mất chức năng sau 4 năm theo dõi, NCT có

IL-6 tăng, CRP cao làm tăng tỉ lệ tử vong Và bằng chứng cho thấy rằng, tăng IL-6 ngắn hạn

là một yếu tố độc lập dự báo mạnh tử vong (42),(55)

Gần đây nhiều nghiên cứu chứng minh rằng suy yếu và bệnh tim mạch chia sẽ nhiều

sự tương đồng về sinh lý bệnh, đặc biệt là mối liên quan với các dấu ấn sinh học viêm CRP và IL-6 (42) Cũng giống như các tế bào miễn dịch và các cytokine gây những ảnh hưởng bất thường trên thành động mạch để thúc đẩy XVĐM, qua đó chúng làm ảnh hưởng đến lão hóa tế bào và là một thành phần thúc đẩy sự suy yếu Hơn nữa, bệnh tim mạch làm suy giảm chức năng nhiều cơ quan quan trọng của cơ thể, từ đó góp phần dẫn đến suy yếu (30) Chính mối liên kết sinh học này là cơ sở dữ liệu dịch tễ học, cho thấy suy yếu và bệnh tim mạch cùng tồn tại trong một số lượng lớn bệnh nhân, đặc biệt là NCT (2),(30)

hs-Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và hs-Hiệp hội lão khoa Tim mạch đã kêu gọi một sự hiểu biết tốt hơn về suy yếu như một hội chứng lão khoa của tăng tính dễ tổn thương trước những căng thẳng, được xem như là một nguyên nhân và là yếu tố tiên lượng ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch (74)

Ở những bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV nặng hoặc suy tim, tỉ lệ của sự suy yếu

là 50% đến 60% (85) Nhiều nghiên cứu gần đây đã kết luận tồn tại một mối liên quan giữa suy yếu và bệnh tim mạch; suy yếu có thể dẫn đến bệnh tim mạch, cũng như bệnh tim mạch

có thể dẫn đến suy yếu Sự hiện diện của suy yếu làm gia tăng tỉ lệ tử vong Đánh giá, và theo dõi sự suy yếu trong thực hành lâm sàng có thể giúp ước tính chính xác các nguy cơ tim mạch

là bệnh mạch vành (49)

Hiện nay, BMV là bệnh thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất nhanh ở các nước đang phát triển Theo ước tính ở Hoa Kỳ hiện có khoảng 13 triệu người mắc bệnh và BMV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở cả nam lẫn nữ giới (24)

Ở độ tuổi trung niên, tỉ lệ nam mắc BMV nhiều hơn nữ Tuy nhiên ở phụ nữ tuổi mãn kinh, tỉ lệ bệnh tăng cao gấp 2-3 lần nên tỉ lệ bệnh cao xấp xỉ nam CĐTN ổn định là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của BMV ở 50% bệnh nhân CĐTN ổn định ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và chi phí cho chăm sóc y tế (49)

Tần suất CĐTN ổn định khó ước lượng Có một cách ước lượng là dựa vào số bệnh nhân NMCT cấp, vì 50% bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử CĐTN ổn định Dựa vào cách này số bệnh nhân CĐTN ổn định tại Hoa Kỳ là 16.500.000 người trên dân số khoảng 250 triệu người Con số thực tế có thể cao hơn, vì còn nhiều người đau ngực nhưng không đến viện Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn nhưng với dân số bằng 1/3 Hoa Kỳ, cũng có đến hàng triệu bệnh nhân CĐTN (24)

CĐTN là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máu của ĐMV không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim Sự gia tăng này có thể gia tăng tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim: Tăng tần số tim, tăng lực co bóp và tăng sức căng thành tâm thu Quan trọng nhất là sự gia tăng tần số tim Các trường hợp xảy ra có thể là: vội vã, stress tâm

lý, sự tức giận, gắng sức và xúc động (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tăng giao cảm) Hầu hết bệnh nhân đều đã có nghẽn một phần ĐMV Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực (24)

Không chỉ xảy ra ở CĐTN không ổn định, CĐTN ổn định có giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim do hiện tượng co ĐMV Tổn thương ĐMV do XVĐM làm thay đổi chức năng nội mạc, làm tăng đáp ứng co mạch khi có kích thích Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra chất co mạch như Serotonin và Thromboxane A2 Do đó bệnh nhân CĐTN ổn định có thể có ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi, do sự thay đổi co mạch (24)

Cơ chế của đau ngực do tim chưa được hiểu rõ Có thể các đợt thiếu máu cục bộ làm kích hoạt thụ thể hóa học và thụ thể cơ học của tim Sự kích hoạt các thụ thể này làm phóng thích adenosin, bradykinin và một số chất khác Các chất này kích hoạt hệ giao cảm

và các sợi dẫn truyền về não Dựa vào các phát hiện của chụp cắt lớp phóng tia Positron (PET: Positron Emission Tomography), nhận thấy có sự thay đổi lưu lượng máu não từng vùng ở bệnh nhân đang bị CĐTN, có thể nói là sự kích hoạt vỏ não là cần thiết cho cảm giác đau và vùng hạ đồi hoạt động như là cửa ngõ cho các dấu hiệu đau truyền về (49)

Chẩn đoán bệnh ĐMV

CĐTN ổn định là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ở ngực, hàm, vai, lưng hoặc cánh tay Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức hoặc stress tình cảm, biến mất khi ngậm Nitroglycerin

Một bệnh nhân đến khám vì đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm: hỏi bệnh sử, khám thực thể, lượng giá các yếu tố nguy cơ bằng lâm sàng và cận lâm sàng Sau cùng là thực hiện các biện pháp cận lâm sàng cần thiết (Điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký cơ tim gắng sức ) giúp chẩn đoán xác định bệnh (49)

Vấn đề chính trong chẩn đoán CĐTN ổn định là chẩn đoán dương tính quá mức (dương giả: không có bệnh chẩn đoán là có) Thăm khám lâm sàng có hệ thống kết hợp với phương tiện cận lâm sàng thích hợp giúp giảm sai lầm trong chẩn đoán Điều trị bệnh ngày càng hoàn thiện nhờ hiểu biết hơn về cơ chế bệnh, tiến bộ của thuốc điều trị, thông tim can thiệp và phẫu thuật ĐMV (49)

Cơn đau thắt ngực ổn định điển hình có các tính chất sau:

Vị trí: thường đau ở vùng sau xương ức hoặc ngực trái, đau có thể lan lên cổ, hàm dưới, vai trái, và lan đến mặt trong cánh tay, cẳng tay trái, các ngón tay 4,5

Tính chất: đau ngực có cảm giác giác như bóp chặt, thắt nghẹt, đè nặng trước ngực Hướng lan: ra hai cánh tay, thường là bên trái nhiều hơn, có khi lan lên cổ tới hàm dưới

Thời gian cơn đau: thường kéo dài khoảng vài phút (5-10 phút), nếu đau ngực kéo dài trên 20 phút phải nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim

Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn chiều

Cơn đau thắt ngực giảm khi bệnh nhân ngưng gắng sức hoặc sau khi ngậm nitroglycerin dưới lưỡi

Đau ngực có thể kèm theo buồn nôn, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực (24)

Theo Hội Tim Hoa Kỳ/Trường môn tim Hoa Kỳ (AHA/ACC), triệu chứng đau ngực được chia ra 03 nhóm (24):

CĐTN điển hình do BMV gồm 3 đặc điểm: (1) đau thắt ngực ở vùng sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc cảm xúc nhiều; (3) giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

Đau thắt ngực không điển hình: chỉ có 2 trong 3 đặc điểm trên

Đau thắt ngực không đặc hiệu (không phải CĐTN): chỉ có một hoặc không có đặc điểm nào nói trên

Các cận lâm sàng chẩn đoán bệnh ĐMV:

- Điện tâm đồ lúc nghỉ: đặc trưng của ĐTĐ trong bệnh ĐMV mạn là những biến

đổi hình thái và biên độ của đoạn ST và Sóng T (24):

+ Sóng T dẹt hoặc Sóng T âm đảo ngược

+ Sóng T cao bất thường

+ Sóng T “bình thường hóa “ giả hiệu

+ Đoạn ST chênh xuống hoặc đi ngang

+ Đoạn ST chênh lên

- Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dò không xâm lấn quan trọng trong chẩn

đoán xác định, phân tầng nguy cơ và theo dõi điều trị Các tiêu chuẩn trên ĐTĐ gắng sức chẩn đoán bệnh ĐMV (24):

+ Đoạn ST chênh xuống là biểu hiện thường gặp nhất của thiếu máu cơ tim do gắng sức:

a ST chênh xuống > 1mm dạng đi ngang hoặc dạng dốc xuống ở điểm J, kéo dài

> 80s là tiêu chuẩn chẩn đoán dương tính

b ST chênh xuống dạng dốc đặc hiệu hơn dạng đi ngang hoặc đi lên

c Độ chênh, thời gian xuất hiện, thời gian kéo dài, số chuyển đạo có ST chênh xuống giúp tiên đoán khả năng mắc bệnh và độ nặng của bệnh ĐMV

d ST chênh xuống ở mức gắng sức càng thấp tiên lượng càng nặng và nguy cơ cao có tổn thương nhiều ĐMV ST chênh xuống càng kéo dài trong giai đoạn hồi phục, bệnh ĐMV càng nặng

+ ST chênh lên: ST chênh lên ở bệnh nhân có sóng Q, thường gặp, liên quan với sự giảm động nặng hoặc vô động của vùng thất trái đã bị nhồi máu ST chênh lên ở bệnh nhân không có sóng Q: thường định vị vùng thiếu máu cơ tim nặng thoáng qua do tổn thương quan trọng của đoạn gần hoặc do co thắt ĐMV

+ Bình thường hóa đoạn ST: ST chênh xuống và T âm đảo ngược trên ĐTĐ lúc nghỉ có thể trở về bình thường kèm với cơn đau ngực khi gắng sức ở bệnh nhân BĐV

- Chụp MSCT động mạch vành: Là phương pháp được sử dụng khá phổ biến hiện

nay để chẩn đoán bệnh BMV MSCT cho phép tái tạo hình ảnh mạch vành rõ nét và độ chính xác khá cao, giúp xác định bao nhiêu nhánh mạch vành bị tổn thương và ước lượng mức độ tổn thương

- Chụp ĐMV là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BMV (49)

Chụp ĐMV giúp chẩn đoán xác định BMV, nếu có thì bao nhiêu nhánh bị hẹp và xác định chính xác mức độ hẹp, qua đó giúp thầy thuốc có hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân Chụp ĐMV là phương pháp thăm dò xâm lấn nên phải cân nhắc trước khi chỉ định:

Chỉ định chụp ĐMV (49):

-Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định vẫn còn triệu chứng đau ngực mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu

-Bệnh nhân có đau thắt ngực sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn

-Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ dựa trên các xét nghiệm cận lâm sàng không xâm lấn

-Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu suy tim -Để xác định chẩn đoán hoặc loại trừ BMV ở các trường hợp đau ngực khó chẩn đoán nguyên nhân và bệnh nhân có nhu cầu xác định bệnh

-Bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực mà nghề nghiệp liên quan đến sự an toàn của người khác (phi công, lính cứu hỏa, cảnh sát…)

-Bệnh nhân nam > 45 tuổi và nữ > 55 tuổi có chỉ định phẫu thuật tim để thay hoặc sửa van tim

-Bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ, hoặc bệnh cơ tim phì đại có đau thắt ngực -Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn

- Siêu âm tim gắng sức: Giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đoán

vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương (60)

Bảng 1.1 Đáp ứng co bóp của cơ tim khi siêu âm gắng sức (14)

Liều cao/sau gắng sức

Bình thường (mặc dù thiếu máu cơ tim do hẹp ĐMV nặng

Giảm động so với lúc nghỉ,

co bóp chậm

C

Cơ tim tổn thương, còn sống, không thiếu máu

kéo dài

D

Cơ tim tổn thương do thiếu máu cơ tim, có thể còn sống

với liều thấp

đổi

Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định

Cho đến nay cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society -CCS) là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế (24):

- Độ I: Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực (Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh)

- Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng lầu thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn hai dãy nhà

- Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao một tầng lầu

- Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

1.4 Các nghiên cứu về suy yếu trên bệnh nhân bệnh ĐMV

1.4.1 Các nghiên cứu về suy yếu ở Việt Nam

Hiện nay chúng tôi chưa ghi nhận báo cáo số liệu về suy yếu – hội chứng dễ bị tổn thương trên bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV, tuy nhiên gần đây có một số nghiên cứu về

tỉ lệ suy yếu – Hội chứng dễ bị tổn thương trên bệnh nhân cao tuổi tại Việt Nam được ghi nhận như sau:

Nghiên cứu “Hội chứng dễ bị tổn thương (frailty syndrome) và các yếu tố liên quan

trên bệnh nhân cao tuổi điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương” của tác giả Nguyễn

Xuân Thanh năm 2015 thực hiện trên 461 bệnh nhân cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, tác giả rút ra kết luận tỉ lệ suy yếu – Hội chứng dễ bị tổn thương theo tiêu chuẩn Fried là 35,4%, các yếu tố có liên quan tỉ lệ thuận đến suy yếu bao gồm tuổi, chế độ ăn nghèo nàn, suy giảm nhận thức, trầm cảm, nhóm bệnh nhân có trình độ học vấn trên đại học, đã nhập viện trên hai lần trong năm qua, tình trạng đa bệnh lý (56)

Nghiên cứu “Đánh giá hội chứng dễ bị tổn thương (frailty syndrom) ở NCT mắc đái

tháo đường týp 2” của tác giả Nguyễn Thị Minh Hải năm 2015 thực hiện trên 357 bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, tác giả kết luận tỉ lệ suy yếu – Hội chứng dễ bị tổn thương theo tiêu chuẩn Fried là 49,98%, các yếu tố có liên quan tỉ

lệ thuận đến suy yếu bao gồm tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh (53)

1.4.2 Các nghiên cứu về suy yếu trên bệnh nhân mắc bệnh ĐMV ở nước ngoài

Nghiên cứu “Identifying frailty in hospitalized older adults with significant coronary

artery disease” (Xác định sự suy yếu ở NCT nhập viện với bệnh ĐMV) của tác giả Purser

và cộng sự năm 2006 thực hiện trên 309 bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV Thiết kế nghiên

cứu này là đoàn hệ Tác giả rút ra kết luận như sau: tỉ lệ suy yếu ở NCT mắc bệnh ĐMV theo tiêu chuẩn Fried scale > 3 là 27% Tỉ lệ tử vong 6 tháng ở nhóm suy yếu là 12% so với 8% ở nhóm không suy yếu, OR: 1,9 (KTC 95%: 0,6–6,0) (62)

Nghiên cứu “Influence of frailty and health status on outcomes in patients with

coronary disease undergoing percutaneous revascularization” (Ảnh hưởng của sự suy yếu

và tình trạng sức khỏe trên các kết cục điều trị ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành trải qua tái thông mạch máu qua da) của tác giả Singh và cộng sự năm 2011 thực hiện trên 629 bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV Thiết kế nghiên cứu này là đoàn hệ Tác giả rút ra kết luận như sau: tỉ lệ suy yếu ở NCT mắc bệnh ĐMV theo tiêu chuẩn Fried scale > 3 là 21% Tỉ

lệ tử vong sau 3 năm ở nhóm suy yếu là 28% so với 6% ở nhóm không suy yếu, OR: 2,74 (KTC 95%: 1,12–6,71) (74)

Nghiên cứu “Comparison of frail patients versus nonfrail patients 65 years of age

undergoing percutaneous coronary intervention” (So sánh các bệnh nhân suy yếu với bệnh

nhân không suy yếu trên 65 tuổi trải qua can thiệp mạch vành qua da) của tác giả Gharacholou

và cộng sự năm 2012 thực hiện trên 629 bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV Thiết kế nghiên cứu này là cắt ngang mô tả có phân tích Tác giả rút ra kết luận như sau: tỉ lệ suy yếu ở NCT mắc bệnh ĐMV theo tiêu chuẩn Fried scale > 3 là 19% (34)

Nghiên cứu “Impact of Frailty on the First 30 Days of Major Cardiac Events in

Elderly Patients with Coronary Artery Disease Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention” (Tác động của suy yếu tới các biến cố tim mạch chính 30 ngày sau can thiệp

mạch vành qua da ở bệnh nhân cao tuổi) của tác giả Hamonangan và cộng sự năm 2016 thực hiện trên 100 bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV tại Indonesia Thiết kế nghiên cứu này là đoàn hệ Tác giả rút ra kết luận như sau: tỉ lệ suy yếu ở NCT mắc bệnh ĐMV theo tiêu chuẩn Fried scale > 3 là 61% (38)

Nghiên cứu “Percutaneous coronary intervention and recurrent hospitalizations in

elderly patients with non ST-segment acute coronary syndrome: The role of frailty” (Vai trò

của suy yếu với can thiệp mạch vành qua da và tỉ lệ tái nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lênh) của tác giả Julio Núñez và cộng sự báo cáo năm 2017 thực hiện trên 270 bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐMV tại Tây Ban Nha Thiết kế nghiên cứu này

là cắt ngang mô tả Tác giả rút ra kết luận như sau: tỉ lệ suy yếu ở NCT mắc bệnh ĐMV theo tiêu chuẩn Fried scale > 3 là 35,6% (57)

Tóm lại, các nghiên cứu trong nước về suy yếu trên các đối tượng là NCT cho tới hôm nay còn rất ít, vẫn chưa có báo cáo nào về tình trạng suy yếu trên NCT Việt Nam mắc bệnh ĐMV, trong khi suy yếu đã và đang trở thành một chủ đề được quan tâm nghiên cứu trên thế giới, nhằm phòng ngừa các yếu tố nguy cơ bất lợi và qua đó góp phần nâng cao chất lượng sức khỏe cho NCT Do đó, cần có một nghiên cứu đầy đủ hơn để làm sáng tỏ các vấn

đề này

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả bệnh nhân cao tuổi ( ≥ 65 tuổi, sinh từ tháng 01/1951 trở đi) được chẩn đoán xác định là bệnh ĐMV được điều trị tại Trung tâm Tim Mạch bệnh viện Thống Nhất

- Bệnh nhân phải có tình trạng tinh thần tỉnh táo, có khả năng nghe và trả lời phỏng vấn

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu

Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp sau:

- Hội chứng vành cấp

- Bệnh nhân có di chứng thần kinh sau cơn đột quỵ

- Bệnh Parkinson nặng

- Sa sút trí tuệ

- Bệnh nhân không thể vận động, đi lại

- Chống chỉ định vận động và hoạt động thể lực của bác sĩ điều trị

- Bệnh nội khoa cấp tính

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang theo dõi dọc, tiến cứu

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 09/2016 đến tháng 04/2017

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

Phương pháp: Chọn tất cả bệnh nhân thỏa các tiêu chí đưa vào như trên trong thời gian nghiên cứu, theo cách chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo trình tự thời gian, không phân biệt giới tính cũng như tình trạng bệnh khi nhập viện của người bệnh

Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu cho xác định/ước lượng một tỉ lệ (cỡ quần thể không xác định)

n =

𝑍

1−𝛼22

𝑑 2 P(1-P) P: tỉ lệ ước tính NCT có suy yếu, p = 19% (34)

d : độ chính xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around the point estimate), thường lấy = 0,05 (5%)

Z : Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường lấy 95% - 95% CI, 2-side test Z = 1,96

Từ công thức trên ta được cỡ mẫu n = 237 người

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập dữ liệu từ bệnh nhân

Chúng tôi trực tiếp hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng bệnh nhân khi nhập viện, theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện Xem xét kết quả chụp ĐMV sau đó tiến hành thu thập các dữ liệu theo tiêu chuẩn Fried Mỗi bệnh nhân cần 10 – 15 phút để cân, đo sức mạnh bàn tay, tốc độ đi bộ, hỏi hai câu hỏi liên quan tới “kiệt sức”

và bảng câu hỏi về hoạt động thể lực

Khám lâm sàng: nhằm đánh giá tình trạng chung, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bệnh tim mạch, đánh giá mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS)

Theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện: Tất cả bệnh nhân sau khi xuất viện sẽ được theo dõi tại phòng khám A (đối với bệnh nhân là cán bộ thuộc bảo hiểm y tế của bệnh viện Thống Nhất), phòng khám B (đối với bệnh nhân không phải là cán bộ có hoặc không có bảo hiểm y tế) Nếu bệnh nhân không tái khám thì chúng tôi sẽ liên hệ trực tiếp qua điện thoại Toàn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sẽ được chúng tôi trực tiếp gọi điện thoại để biết được tình trạng sống còn và tử vong sau khi xuất viện tại thời điểm 3 tháng kể từ ngày xuất viện

Thu thập thông tin cá nhân, đánh giá theo bộ câu hỏi soạn sẵn

Số liệu được xử lý mỗi ngày, để cung cấp lại thông tin ngay khi có phát hiện sai sót

Công cụ thu thập số liệu: Phiếu thu thập số liệu soạn sẵn

Các biến được sử dụng trong nghiên cứu

Các biến liên quan đến suy yếu:

-Tuổi: Tuổi là biến định lượng tính tuổi từ năm sinh đến lúc ghi nhận trong

nghiên cứu

-Giới: Giới tính là biến nhị giá: nam hoặc nữ

-Nghề: Nghề chính mà NCT đã làm trước đây, nghề là biến định tính, được phân

làm 6 nhóm: nông dân, công nhân, nội trợ, cán bộ kỹ thuật (bác sĩ, kĩ sư, giáo viên), buôn bán, nghề khác

-Hoàn cảnh sống gia đình: Hoàn cảnh gia đình là biến định tính, chia làm 2

nhóm: sống với người thân, sống một mình

- Các tiêu chuẩn cận lâm sàng chẩn đoán bệnh ĐMV:

a Điện tâm đồ lúc nghỉ: đặc trưng gợi ý của ĐTĐ trong bệnh ĐMV mạn là

những biến đổi hình thái và biên độ của đoạn ST và Sóng T (24):

+ Sóng T dẹt hoặc Sóng T âm đảo ngược

+ Sóng T cao bất thường

+ Sóng T “bình thường hóa “ giả hiệu

+ Đoạn ST chênh xuống hoặc đi ngang

+ Đoạn ST chênh lên

b Điện tâm đồ gắng sức: ST chênh xuống > 1mm dạng đi ngang hoặc dạng dốc

xuống ở điểm J, kéo dài > 80s là tiêu chuẩn chẩn đoán dương tính ST chênh lên chỉ có

ý nghĩa khi xảy ra ở các chuyển đạo không có sóng Q của NMCT cũ; biểu hiện của co thắt ĐMV hay tổn thương nặng ĐMV (24)

c Chụp MSCT động mạch vành: các đoạn ĐMV được đánh giá mức độ hẹp quan trọng khi tổn thương ĐMVgây hẹp ≥ 50 % khẩu kính lòng ĐMV, chẩn đoán có vôi hóa ĐMV (14)

d Siêu âm tim gắng sức: Giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ giảm

động hoặc có rối loạn vận động vùng (60)

Các dấu hiệu SAT gắng sức gợi ý bệnh ĐMV bao gồm (14):

+ Giảm vận động thành > 1 vùng + Giảm dầy thành tim > 1 vùng + Tăng động bù trừ ở vùng cơ tim không TMCB

e Chụp ĐMV: bệnh nhân được xác định là có bệnh ĐMV 1 nhánh là khi có hẹp

khít (>75% đường kính) của 1 trong 3 thân ĐMV chính (ĐM liên thất trước, ĐM vành

mũ, ĐM vành phải; trong khi 2 thân ĐMV chính còn lại có thể bình thường hoặc hẹp

<50% đường kính Bệnh nhân được xác định có bệnh nhiều ĐMV là khi chụp ĐMV có

ít nhất 2 ĐMV chính hẹp ≥50% đường kính lòng mạch Bệnh nhân được xác định có bệnh thân chung ĐMV trái nếu chụp ĐMV có hẹp ≥ 50% đường kính của thân chung ĐMV trái dù có hoặc không có tổn thương các vị trí khác Tất cả các trường hợp tổn thương thân chung ĐMV trái đều được xem là có bệnh nhiều ĐMV (54), (33)

- Phân loại mức độ đau thắt ngực là biến định tính được phân thành 4 nhóm độ

I, độ II, độ III, độ IV

- Hút thuốc lá: gọi là có hút thuốc lá khi có hút ≥5 điếu mỗi ngày từ 1 tháng trở

lên (9) Gồm có 2 giá trị: có và không hút thuốc lá

- Chỉ số khối cơ thể (BMI), gồm có 4 giá trị (theo phân loại BMI dùng chẩn đoán

béo phì cho người châu Á trưởng thành) (58) Gọi là gầy khi BMI <18,5; bình thường khi BMI từ 18,5- <23; thừa cân khi BMI từ 23- <25; béo phì khi khi BMI ≥ 25

- Bệnh đi kèm: ghi nhận cụ thể tại thời điểm nhận vào nghiên cứu, chủ yếu các

bệnh lý sau:

+ Tăng huyết áp: gọi là có tăng huyết áp khi bệnh nhân có huyết áp tâm thu

≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc

hạ huyết áp Phân chia mức độ tăng huyết áp theo JNC VII (18)

+ Rối loạn Lipid máu: gọi là có rối loạn lipid máu khi có ít nhất 1 trong 4 dấu

hiệu sau (theo ATP IV): cholesterol toàn phần >240 mg% (5,2 mmol/L), LDL-C >160 mg% (3,4 mmol/L), HDL-C <40 mg% (1,03 mmol/L), Triglyceride >200 mg% (1,7 mmol/L) (77)

+Đái tháo đường: gọi là có đái tháo đường khi đường huyết lúc đói ≥126

mg% (7 mmol/L) (qua ít nhất 2 lần xét nghiệm) hoặc bệnh nhân đang được điều trị đái tháo đường (7)

+ Suy tim: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Framingham (61)

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham (61)

- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối

đa - Tim nhanh (>120 lần/phút)

Tiêu chuẩn chính hay phụ: Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

+Bệnh thận mạn: khi có độ thanh lọc creatinin ước đoán <60 ml/phút kéo dài

>3 tháng hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn hoặc đang lọc thận chu kì

Độ thanh lọc creatinin ước đoán (ml/phút) được tính dựa theo công thức Cockroft- Gault (45)

- Biến cố tim mạch nặng: được định nghĩa khi đối tượng nghiên cứu trong quá

trình theo dõi xảy ra một hoặc nhiều kết cục sau: 1 tử vong; 2 tái nhập viện

(25),(34),(83)

+ Tái nhập viện: gọi là tái nhập viện khi trong thời gian theo dõi bệnh nhân phải

nhập viện vì bệnh tim mạch như tăng huyết áp, suy tim, bệnh ĐMV, bệnh mạch máu ngoại biên, đột quỵ (74)

- Tử vong trong quá trình theo dõi: ghi nhận tất cả những trường hợp tử vong,

nguyên nhân của tử vong là do tim mạch hay không do tim mạch

+ Gọi là tử vong do tim mạch khi bệnh nhân tử vong do nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp thất (nhanh thất hay rung thất), suy tim nặng, đột quỵ (38)

+ Tử vong do mọi nguyên nhân: tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, ghi nhận tất

cả các trường hợp tử vong bất kể nguyên nhân là gì (38)

-Tình trạng suy yếu:

Tình trạng suy yếu là biến định tính, được phân làm 3 nhóm: Không suy yếu (Fried scale < 1), tiền suy yếu (Fried Scale 1-2), suy yếu (Fried Scale ≥3 )

-Test đi bộ 5m (Sự chậm chạp) : Đánh giá dựa trên thời gian đi bộ một quãng

đường dài 5m với tốc độ bình thường Những người tham gia nghiên cứu được yêu cầu

đi bộ “nhanh nhất nhưng vẫn thấy an toàn” Thời gian đi bộ được hiệu chỉnh theo giới

và chiều cao để chẩn đoán suy yếu

Bảng 2.2 Giá trị thời gian đi bộ hiệu chỉnh theo giới và chiều cao (32)

-Lực bóp bàn tay (Yếu cơ): Tình trạng yếu cơ được đánh giá bằng đo lực bàn

tay Dụng cụ đo là áp lực kế cầm tay Camry EH101, đơn vị đo tính bằng kilôgam (kg) Nghiên cứu viên sẽ cho đối tượng nghiên cứu ngồi thẳng, vai khép, cẳng tay để thoải mái, khuỷu tay gập 900 so với cẳng tay, hướng dẫn đối tượng nghiên cứu bóp thật mạnh vào tay nắm của máy đo áp lực kế, trong quá trình bóp động viên đối tượng nghiên cứu

cố gắng bóp hết sức có thể Thực hiện đo lực cơ mỗi tay một lần và một lần nữa với tay thuận, kết quả cao nhất sẽ được lấy làm kết quả cuối cùng

Bảng 2.3 Giá trị sức mạnh bàn tay hiệu chỉnh theo giới và BMI(32)

Hình 2.1 Lực kế cầm tay Camry EH101

Lực bóp bàn tay là biến định lượng, được mã hóa thành biến định tính, khi phân làm 2 nhóm: có hoặc không

-Kiệt sức (sức bền và năng lượng kém): Gọi là kiệt sức khi đối tượng nghiên

cứu phải làm mọi thứ một cách nỗ lực hoặc không thể tiếp tục Đối tượng nghiên cứu tự báo cáo về tình trạng Kiệt sức thông qua hai câu hỏi trong thang điểm đánh giá trầm cảm CES-D

+ Trong tuần vừa rồi, có bao nhiêu ngày cô/chú cảm thấy phải cố gắng nỗ lực

để có thể xoay sở làm mọi việc?

+ Trong tuần vừa rồi, có bao nhiêu ngày cô/chú cảm thấy không thể bắt đầu làm mọi việc?

+ Đối tượng nghiên cứu trả lời có từ ba ngày trở lên trong một tuần cho một trong hai câu hỏi trên tính là một tiêu chí trong chẩn đoán suy yếu

+ Kiệt sức là biến định tính, được phân làm 2 nhóm: có hoặc không

-Hoạt động thể lực: được tính là một tiêu chí chẩn đoán suy yếu khi Nam: <

Có hai phiên bản của bộ câu hỏi IPAQ: bản ngắn và bản dài Bộ câu hỏi IPAQ bản ngắn đã được chuẩn hóa, dịch sang tiếng Việt và đánh giá trên NCT tại Việt Nam, các kết quả cho thấy giá trị và độ tin cậy của nó cũng tương đương với các công cụ khác Đơn vị được sử dụng để tính mức độ hoạt động thể lực theo bộ câu hỏi IPAQ là MET–minutes (11),(81)

MET-minutes có thể quy đổi thành Kilocalories theo công thức:

Kilocalories = MET-min x (Cân nặng(Kg)/60)

-Sụt cân không chủ ý: gọi là có sụt cân khi sụt 4,5 Kg/năm

Sụt cân không chủ ý: là biến định lượng, được mã hoá thành biến định tính, phân làm 2 nhóm: có hoặc không

Ghi nhận sụt cân không chủ ý trên 4,5 kg trong năm vừa qua bằng câu hỏi:

“Trong năm qua, ông/bà có bị sụt hơn 4,5 kg không chủ ý (nghĩa là không phải

do chế độ ăn kiêng hoặc tập thể dục)”?

Hoặc (Cân nặng trong năm trước - Cân nặng hiện tại)/ Cân nặng trong năm trước

≥ 0,05

Nếu đối tượng nghiên cứu đáp ứng một trong hai điều kiện trên thì được tính là một tiêu chí cho suy yếu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 2.3 Xử lý số liệu

- Nhập liệu bằng phần mềm Epi Data và phân tích theo phần mềm STATA 11.0

Bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi) nhập viện do bệnh ĐMV tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh

Sàng lọc

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Thu thập số liệu theo bộ câu hỏi có sẵn, phỏng vấn bệnh nhân về tình trạng sụt cân, hoạt động thể lực, kiệt sức (trước nhập viện), đồng thời đo lực bóp bàn tay và thời gian đi bộ (n=314)

Chẩn đoán Suy yếu Tiêu chuẩn Fried

Các yếu tố có liên quan và các yếu

tố có khả năng dự đoán sự xuất hiện của Suy yếu

Biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 3 tháng (n=295)

- Kiểm tra bảng câu hỏi và kết quả từng đối tượng ngay trong ngày, nếu cần thiết trở lại gặp đối tượng khảo sát lần 2

- Kết quả được trình bày dưới dạng tần suất, tỉ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn (có phân phối chuẩn), trung vị và khoảng tứ vị 25%-75% (có phân phối không chuẩn)

- Dùng phép kiểm chi bình phương để so sánh 2 biến định tính Sử dụng mô hình hồi quy Logistic đa biến phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện của suy yếu

- Để theo dõi và đánh giá biến cố tim mạch nặng giữa hai nhóm suy yếu và không suy yếu, chúng tôi dùng thuật toán phân tích sống còn (survival analysis) với đường biểu diễn Kaplan-Meier

- Sai số và xử lý sai số: Lời khai không chính xác hoặc không thống nhất: tiến hành phỏng vấn lần hai vào thời điểm thích hợp hơn, kết hợp khai thác từ người nhà và các chứng từ liên quan trước đây Nếu bệnh nhân chưa hiểu nội dung câu hỏi trong phiếu phỏng vấn: phối hợp cùng người nhà giải thích với cách phù hợp

2.4 Y đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này không can thiệp vào quá trình điều trị của người bệnh Những bệnh nhân nếu có chỉ định chụp và can thiệp ĐMV qua da thì bệnh nhân và thân nhân

sẽ được giải thích kỹ về lợi ích, nguy cơ có thể của thủ thuật

Nghiên cứu được thực hiện có sự đồng ý của Hội đồng Y Đức Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh Khi thu thập thông tin có hỏi ý kiến và được sự đồng thuận của người tham gia nghiên cứu bằng văn bản

Mọi thông tin liên quan đến cá nhân như tên và địa chỉ sẽ được xóa khỏi các thông tin khác để đảm bảo người khác không biết được người tham gia là ai, tất cả thông tin đó không nhằm mục đích xác định danh tính của người tham gia chỉ được dùng cho mục đích nghiên cứu