CHẨN đoán HÌNH ẢNH hệ TIÊU HOÁ

Nguyên lý chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hoá - Chụp X quang thường quy có chuẩn bị Đối với các cấu trúc hình ống ống tiêu hoá: sử dụng thuốc cản quang dương hoặc âm → thấy được bề mặt: chụ

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HOÁ

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƯỜNG QUY

HỆ TIÊU HOÁ Mục tiêu học tập

(1) Phân tích được vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với hệ tiêu hoá

(2) Trình bày được hình ảnh cơ bản của các loại tổn thương ở hệ tiêu hoá

I Nguyên lý chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hoá

- Chụp X quang thường quy có chuẩn bị

Đối với các cấu trúc hình ống (ống tiêu hoá): sử dụng

thuốc cản quang dương hoặc âm → thấy được bề mặt:

chụp thực quản, dạ dày, ruột

- Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng

Đối với ống có lỗ thông tự nhiên (miệng, thanh quản,

hậu môn): đưa ống soi mềm (endofibroscopy) vào để

xem trực tiếp tổn thương hoặc sinh thiết:

- Các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi

tính, cộng hưởng từ)

Đối với các tuyến tiêu hoá như: nước bọt, gan mật, tuỵ

và các tạng đặc nói chung thì rất có hiệu quả hơn trong đánh giá tổng thể, tương quan hoặc chi tiết của các tạng đặc Các phương pháp này không những đem lại các thông tin chẩn đoán cho tạng đặc mà còn cả tạng rỗng,

do vậy càng ngày càng được chỉ định nhiều hơn.

II Các dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên phim X quang thường quy

Trên nguyên lý: đối quang được đưa vào

đối quang tự nhiên

2.1 Tăng độ cản quang (hyperdensity):

vùng trắng hơn so với mức bình thường của

Khối u trong lòng dạ

dày

Hình khuyết

Pô líp thực

quản

Hình khuyết

Túi thừa

Hình lồi

ổ loét

Hình lồi

2.5 Hình nhiễm cứng: là hình ảnh mất

sóng nhu động bình thường, gồm nhiều loại.

- Nhiễm cứng giới hạn.

- Nhiễm cứng lan toả.

- Nhiễm cứng bậc thang, nhiễm cứng uốn sóng.

- Nhiễm cứng trên các ổ loét, sùi.

• Hình ngấn lõm,

hình khuyết

• Đục khoét vào

thành ống tiêu hoá

• Gặp trong viêm xơ

hoặc ung thư.

Hình nhiễm cứng

Hình nhiễm cứng

Hình nhiễm cứng

2.6 Hình hơi dịch bất thường

- Hình ảnh hơi trên, dịch dưới và mức hơi dịch nằm ngang (chỉ thấy khi chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ tư thế nào)

- Bình thường, trên phim bụng không chuẩn bị ta

có thể thấy vài mức hơi dịch trong ống tiêu hoá

- Hơi dịch xuất hiện ở các vị trí bất thường →

chẩn đoán được một số bệnh lý cấp cứu ổ bụng

Ví dụ, liềm hơi ở dưới cơ hoành, hơi ở ngoài

ống tiêu hoá, trong phúc mạc là những dấu hiệu của thủng tạng rỗng

Hình mức hơi dịch bất thường

Thủng tạng rỗng

Hình mức hơi dịch bất thường

Hình hơi ở trong và ngoài thành ruột “dấu Rigler”

Hình mức hơi dịch bất thường

2.7 Hình các dị vật bất thường

Thường dễ thấy trên phim X quang thường quy

Ví dụ: mảnh kim khí, dụng cụ cấy ghép kim loại, Máy tạo nhịp, các van tim, vòng tránh thai

III Hình ảnh X quang thực quản

3.1 Kỹ thuật

Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang:

- loại dịch treo barít

- loại cản quang có iốt tan trong nước Uống từng ngụm để chụp từng đoạn, nhiều tư thế, sau đó chụp toàn bộ thực quản.

3.2 Hình ảnh thực quản bình thường

Bờ rõ nét, các nếp niêm mạc chạy song song nhau, được chia làm ba đoạn:

- Đoạn cổ ngắn,

- Đoạn ngực dài nhất, nằm sát bờ sau tim, có hai dấu

ấn của động mạch chủ và phế quản gốc trái đè vào

- Đoạn bụng rất ngắn, sau khi chui qua lỗ hoành và

kết thúc bởi tâm vị, đổ vào mặt sau trong phình vị lớn

dạ dày và tạo với phần này một góc nhọn đó là góc His(chống trào ngược dạ dày -thực quản)

3.3 Các dấu hiệu bệnh lý thực quản thường

gặp

- Rối loạn vận động thực quản:

+ Rối loạn chức năng do sóng thứ cấp (phản nhu động): xuất phát từ phần dưới thực quản ngực,

đi ngược dần lên cao

+ Rối loạn chức năng do sóng nhiều tầng: tạo nên những chỗ lõm sâu do nhiều tầng nhu động gặp nhau dọc theo chiều dài thực quản

+ Hình khuyết: là hình xâm nhập vào lòng thực

quản hoặc bị đè ép từ ngoài vào tạo nên hình

khuyết sáng bờ đều hoặc nham nhở tuỳ nguyên nhân

IV Hình ảnh X quang dạ dày

4.1 Kỹ thuật khám X quang dạ dày

- Barít: số lượng từ 250 - 300ml (tùy tuổi và tình trạng bn)

- Để xem niêm mạc: uống 50 - 100ml là đủ

- Có thể bơm hơi (đối quang kép) 500 - 600ml O2/kkhí

phát hiện được nhiều khối u, ổ loét mặt khá rõ rệt

chụp nhiều tư thế khác nhau: đứng thẳng nghiêng, nằm ngửa, sấp, anti-trendelenbourg để bộc lộ mọi chi tiết của

dạ dày và tổn thương

Lưu ý: hình ảnh X quang là hình thấy được trong lòng dd

đánh giá thành dạ dày và các tạng chung quanh: bổ sung các phương pháp chụp cắt lớp như SA, CLVT

xu hướng chẩn đoán bệnh lý dạ dày: nội soi

4.2 Dạ dày bình thường

Hình thể: trên X quang, hình dáng dạ dày tương tự như ở

giải phẫu bình thường

- Ở tư thế đứng chụp thẳng, dạ dày có hình chữ J đối với người bình thường Phần túi hơi ở trên cùng và có

Trương lực: là sức căng của cơ lúc nghỉ, khi co bóp làm

gia tăng trương lực này (sức căng của cơ), trương lực chịu ảnh hưởng của dây thần kinh lang thang (X) là chủ yếu Khi:

- Trương lực bình thường: hình chữ J

- Tăng trương lực: ngắn có hình sừng bò

- Giảm trương lực: dài thòng xuống hình bít tất

- Mất trương lực: giãn to hình đáy chậu

Hình thể và trương lực không đơn thuần chịu ảnh hưởng tại chỗ của thành mà còn tuỳ thuộc vào:

- Thể tạng bệnh nhân: béo phì dạ dày bị đẩy lên cao,

hang vị bị kéo ra sau Ở phụ nữ có thai cũng có thể bị tương tự

- Độ căng cứng của thành bụng có ảnh hưởng đến tương quan của các cơ quan trong ổ bụng, thành bụng nhão làm giảm toàn bộ trương lực này

- Tình trạng của các cơ quan lân cận: gan, lách, ruột

non, ruột già

Tương quan của dạ dày:

Phần này, trước hết chúng ta phải nắm chắc giải phẫu học Sau đó nhờ các hình ảnh cắt lớp trên siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng

hưởng từ sẽ cho thấy sự tương quan trực tiếp giữa dạ dày với các tạng lân cận.

• Nhu động của dạ dày:

Tức là sự co bóp của các cơ thành dạ dày biểu hiện dưới dạng những làn sóng khởi phát ở bờ cong lớn rồi đến bờ cong nhỏ Sóng khởi đầu ở giữa bờ cong lớn thường

là nông và sau đó sâu dần, sâu nhất ở ở

phần hang tiền môn vị, có khi 2 sóng ở 2

bờ gần sát nhau tạo nên hình giả hành tá tràng Thường 2 - 3 sóng đi liền nhau và cách nhau khoảng 1/10gy.

• Vận động của dạ dày:

Dạ dày di động theo nhịp thở, vận động của thành bụng, sự ép nắn ngoài thành bụng.

• Bài xuất:

Bình thường sau 2 giờ kể từ khi ăn xong dạ dày đã bài xuất hết barít Thời gian này còn thay đổi tuỳ theo chất ăn hoặc uống vào, và còn tuỳ thuộc vào nhiệt độ của

thức ăn Ứng dụng tính chất này để tăng gia tốc bài xuất ngâm thuốc: lạnh.

• Niêm mạc:

thay đổi tuỳ theo vùng (trên Xq và trên nội soi):

- Ở phình vị niêm mạc không đều, thô và ngắn,

có xoang.

- Ở tâm vị đi suốt dọc theo BCN niêm mạc mịn

xếp song song nhau cho đến tận môn vị, thỉnh thoảng có vài niêm mạc bắt chéo qua bờ cong lớn ở vùng hang vị.

- Ở hai mặt, niêm mạc to hơn xếp song song nhau

ở phần thân, ở hang vị có nếp bắt chéo.

- Ở bờ cong lớn niêm mạc thô các nếp chạy thẳng góc với bờ này tạo nên hình răng cưa.

- Ở môn vị niêm mạc ít hơn và nối song song cho đến tá tràng.

- Niêm mạc không thay đổi theo nhu động, nhưng thay đổi theo trương lực: khi tăng thể hiện niêm mạc dẹt

và không rõ; khi giảm niêm mạc

rõ, nếp sâu.

4.3 Các dấu hiệu bệnh lý dạ dày

4.3.1 Thay đổi tương quan

- Thoát vị hoành là một phần dạ dày chui ra khỏi ổ bụng lên lồng ngực

- Liệt cơ hoành trái: dạ dày di động nghịch lý

- Xoắn dạ dày (hiếm)

- Các khối u làm đẩy

- Cổ chướng, phụ nữ có thai

- Hơi trong ruột

4.3.2 Thay đ ổ i hình th ể

- Kéo dài trục đứng (bình thường chiều dài

dạ dày 23cm, đáy ở trên mào chậu) làm

sa quá mào chậu gọi là sa dạ dày.

- Giãn rộng khi tắc hẹp không bài xuất

được.

- Dạ dày teo nhỏ gọi là dạ dày Squirrheux (Linite gastrique).

+ Hình ấn lõm vào: (soustraction) Gọi là hình khuyết:

Tuỳ mức độ thành dạ dày có bị tổn thương hay

không ta có:

- Hình khuyết do các khối u ở bên ngoài chèn ép vào: tuỵ, gan, lách, ruột chướng hơi: thay đổi khi thay đổi

tư thế, bờ mềm mại,

- Hình khuyết của u lành tính: có bờ tròn đều, khá

thường xuyên trên nhiều phim khác nhau: polype,

- Hình khuyết của ung thư dạ dày: hình khuyết thường xuyên cố định có bờ nhiễm cứng nham nhở

- Hình khuyết nhỏ kiểu răng cưa: viêm dạ dày, loét

nhỏ, viêm quanh dạ dày

- Hình giả khuyết: đó là những hình khuyết không tồn tại thường xuyên mất đi khi nắn ép, thường ở bên

trong dạ dày: thức ăn, ổ đọng thuốc giả

+ Hình ngấn co thắt: tuỳ mức độ, có nhiều loại

- Ngấn nông : 2 - 3cm do sóng nhu động thay đổi thường xuyên.

- Ngấn sâu : > 3cm (cố định thường xuyên) có

thể do hơi đại tràng góc lách chèn ép vào, dùng tay ép lên phình vị ngấn sẽ biến mất.

- Ngấn sâu hơn nữa (# 5cm ): chia dd thành 2 túi

- Ngấn cơ năng do sự co thắt của các sợi cơ

vòng dạ dày, ở bờ cong lớn Ngấn này thường

đi kèm với một ổ loét ở bờ cong nhỏ, tồn tại

khá thường xuyên chỉ mất đi khi chích atropin.

- Ngấn thực thể: do sự co rút xơ sẹo của ổ loét ở

bờ cong nhỏ hoặc sự thâm nhiễm K tạo nên

hình khuyết dạng ống Ngấn này không mất đi

mà còn phát triển thêm khi chích atropin.

+ Hình lồi hay túi thừa: tức là ổ đọng thuốc, do tổn

thương hoặc dị dạng của thành dạ dày:

- Hình lồi cố định, thường xuyên: do tổn thương khoét sâu vào thành dạ dày tạo nên ổ loét

- Hình lồi cố định vị trí nhưng thay đổi về kích

thước: túi thừa dạ dày thường thấy ở phần trên của dạ dày, thực quản và điển hình nhất là có cuống

4.4 Các bệnh lý dạ dày thường gặp

4.4.1 Loét dạ dày

Hình ảnh trực tiếp:

+ Ổ loét điển hình của Haudek: ổ loét là do sự

phá huỷ tại chỗ của niêm mạc dạ dày tạo nên

một ổ khuyết Khi chụp X quang thuốc sẽ chui vào ổ loét đó

Trên phim thẳng chụp ở bờ ta thấy một hình lồi ra ngoài thành dạ dày, chụp ở bề mặt ta thấy được

+ Vị trí của ổ loét: thường thấy nhất là ở BCN;

ít hơn là ở mặt sau, ngay dưới tâm vị, mặt trước

- Các ổ loét ở vùng tiền môn vị và ống môn vị

thường rất nhỏ, có phù nề ở chung quanh dưới dạng gai hồng

- Loét ở BCL rất hiếm: có hình ngấn lõm ở bờ

cong lớn và ổ loét thường lồi ra ở tâm của ngấn

đó, ổ loét thường có bờ không đều nhưng luôn luôn ác tính

- Theo Gutmann thì ổ loét phần đứng ở hai bờ đều

là lành tính, loét ở phần ngang có khả năng ác tính, vì thế cần phẫu thuật cắt dạ dày (nội soi

sinh thiết để chẩn đoán)

- Ổ loét cũng có khi thủng vào một cơ quan phụ

cận: lách, tuỵ, gan, đại tràng

- Thành ổ loét “ulcus wall“ thường có phù nề làm gồ lên trên mặt, ngoài ra những ổ loét lâu ngày có thể có dấu niêm mạc hội tụ,

dày lên các nếp và có thể co kéo.

a: Hình ảnh đại thể b: Hình ảnh tổng thể c: Hình ảnh X quang

Hình ảnh gián tiếp: chỉ có giá trị hàng thứ yếu

- Làm mất nhu động một phần, hay nhiễm cứng giới hạn của bờ cong nhỏ

- Ngấn lõm ở bờ cong lớn

- Co thắt ống môn vị

- Tăng nhu động:

- Chậm bài xuất dạ dày

- Dạ dày còn nhiều dịch cặn tiết

- Đau khi ấn vào

- Gập góc ống môn vị

- Kéo dài ống môn vị

- Lệch trục ống môn vị hành tá tràng

Chẩn đoán phân biệt:

Biến chứng của loét dạ dày:

- Dạ dày thắt hai túi

- Loét gây thủng dạ dày thể nhiễm cứng

- Co rút ở góc bờ cong nhỏ

- Hẹp môn vị

4.5 Ung thư dạ dày

Chủ yếu là ung thư thể tuyến (Adenocarcinoma), đây là loại K thường gặp nhất

Ở gđ sớm chỉ khu trú ở lớp niêm mạc: kín đáo rất khó thấy

Ở gđ tiến triển có sự xâm lấn vào các lớp cơ niêm thành dạ dày, đồng thời xâm nhập vào lòng dạ dày với các triệu chứng như sau:

- Thể nhiễm cứng: ta thấy được hình ảnh mất

sóng nhu động trên một đoạn hoặc nhiều đoạn của các bờ cong

- Thể sùi: tương ứng với các hình khuyết bờ nham nhở

- Thể loét: là các hình lồi, có chân nhiễm cứng,

đáy nham nhở, hình thấu kính

- Thể hỗn hợp

1 và 2: Nhiễm cứng giới hạn

3: Dạ dày teo nhỏ trong ung thư toàn phát dạ dày (Linite gastrique)

4: Ung thư thể loét ở góc

bờ cong nhỏ 5: Ung thư ở phình vị 6: Ung thư thể sùi dạng vòng ở thân dạ dày

7: Ung thư hang vị: “hình lõi táo”

8: Hẹp môn vị, giãn dạ dày

9: Ung thư thể loét, co rút ở góc bờ cong nhỏ

10: Ung thư thể nhiễm cứng bề mặt gây mở rộng góc bờ cong nhỏ

- Phần thứ ba D3 và thứ tư D4: tạo đường cong

ôm lấy đầu tuỵ Hai gối trên và gối dưới Kết thúc ở góc tá hổng tràng Treitz

- Hành tá tràng thường trên L2 và góc tá hổng tràng cao bằng hoặc hơn 1/2 thân đốt sống so với hành tá tràng

- Hình ảnh tá tràng giống "móng sắt của ngựa"

5.2 Hoạt động của

tá tràng

- Nếp niêm mạc tá tràng giống lá cây

dương xỉ (feuille de fougière)

- Hình đàn xếp, mai rùa: viêm

- Hạt ngọc xâu chỉ: loét tá tràng

5.3 Dấu hiệu bất thường ở tá tràng

5.3.1 Thay đổi tương quan

5.3.3 Thay đổi hoạt động

- Không thấy được hành tá tràng: loét xơ chai, bài tiết rất nhanh

- Bài xuất chậm: tắc phần 3 hoặc phần 4 của tá

+ Loét bờ: hình lồi nhọn, tròn, có cuống.

Hình ảnh phối hợp ở hành tá tràng:

- Hành tá tràng không biến dạng

+ Viền sáng phù nề: hình bia tập bắn gặp trong viêm.

+ Niêm mạc hội tụ: bắt đầu viêm mãn tính

có xơ.

- Hành tá tràng biến dạng: do phối hợp giữa viêm

phù nề và xơ

+ Hình ngấn lõm: do co kéo, xơ: hình đuôi én

+ Hình thắt: Thành hai túi.- Hình cánh