các phương pháp chấn đoán hình ảnh hệ tiết niệu

+ K/sát thận theo 3 chiều không gian, thấy được khối u nhu mô, p/biệt khối đặc hay lỏng, có thể thấy được khoang quanh thận.. Những hình ảnh bất thường ở thận- Bất thường về số lượng.. C

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẤN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIẾT

Nín thở để hình ảnh cấu trúc rõ nét

- Khi có tr/c về niệu đạo, chụp tư thế niệu đạo

(chếch 450).

- Có thể bổ sung: chụp khu trú, chụp nghiêng, chụp chếch sau.

1.3 Kết quả

- Bờ ngoài cơ TLC, cột sống, xương

chậu, khớp háng 2 bên.

- Bóng thận (lớp

mỡ quanh thận và chụp đúng hằng

số).

- Bóng mờ bầu dục của BQ đầy NT, bờ dưới gan, lách.

Nang thận T

U xơ TC

Hình mức hơi dịch bất thường

Thủng tạng rỗng

Tắc ở đoạn giữa ĐT xuống

3 Siêu âm

Thăm dò tốt nhu mô thận và khoangquanh thận, là kỹ thuật thăm khámTLT tốt nhất SÂ Doppler nghiên cứucác mạch máu thận

- Ưu điểm:

+ Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, hiệu quả tốt.

+ Có thể tái khám nhiều lần.

+ Có thể thực hiện tại giường bệnh.

+ Không có hại cho sức khỏe.

+ K/sát thận theo 3 chiều không gian, thấy được khối u nhu mô, p/biệt khối đặc hay lỏng, có thể thấy được khoang quanh thận.

+ Có thể thấy NQ đoạn đầu sát bể thận và đoạn thành BQ.

+ Thấy thành BQ, lòng BQ, qua BQ có thể thấy được TLT.

- Hạn chế:

+ Lệ thuộc trình độ người khám

+ Lệ thuộc chất lượng máy siêu âm

+ Lệ thuộc bệnh nhân (vóc dáng, hợptác)

+ Không thấy ĐBT, NQ khi không giãn.Không đánh giá chức năng thận

+ Chẩn đoán giãn đường bài xuất rất

nhạy nhưng có (-) giả và (+) giả

THẬN TRẺ SƠ SINH

Có hồi âm tương đương

nhu mô gan.Các tháp thận

có hồi âm kém rõ rệt.

THẬN TRẺ EM Vùng nhu mô thận có hồi âm kém hơn nhu mô gan.Các tháp thận có

hồi âm kém rõ rệt.

THẬN TRẺ EM Các tháp Malpighi (P) có hồi

âm kém rõ rệt ở vùng vỏ thận.

THẬN NGƯỜI LỚN Các tháp Malpighi (P) và trụ Bertin (C) có cấu trúc hồi âm

kém gần như nhau.

Mặt cắt vành: mặt cắt đi qua rốn thận thấy ĐBT

Matthias Hofer et al Ultrasound Teaching Manual.Thieme.1999.

Matthias Hofer et al Ultrasound Teaching Manual.Thieme.1999.

2 Niệu đồ tĩnh mạch

(NĐTM, UIV)

2.1 Kỹ thuật

- Chuẩn bị BN sạch ruột (Nhịn ăn uống 6h trước khi chụp trừ trường hợp suy thận, bệnh Kahler không nên nhịn uống).

- Chụp phim ASP ngay trước khi chụp UIV.

- TCQ: tan trong nước Urografin

370mgI/ml Télébrix 370mg I/ml (ĐTTcao) hoặc Ultravist 370mgI/ml,

Iopamiron 370mg I/ml (ĐTT thấp)

Liều 1-2ml/kg tối đa 3ml/kg

- Tiêm TCQ vào TM, tiêm nhanh

- Hạn chế TE < 2 tuần, người già > 70

- 2 lần chụp TCQ cách nhau > 5 ngày

- Lưu ý các yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc có Iode: tiền sử dị ứng, suy tim, THA,

xơ gan, h/c thận hư, suy thận

- Cho thuốc ngừa tốt nhất 3 ngày trước

- Nên chọn TCQ ĐTT thấp

- Phản ứng TCQ thường sau tiêm TM

trong vòng 15 phút, nhưng phải theo dõi sát BN cho đến khi kết thúc XN

- Các p/ứ do TCQ có thể mức độ nhẹ

không cần điều trị hoặc vừa thì điều trị triệu chứng, nếu nặng cần điều trị tại

khoa CĐHA và sau đó tại khoa HSCC

- Tỉ lệ tai biến nặng 131/100.000

- Tỉ lệ chết 1/100.000(170.000)

-Thời điểm chụp:

+ Phim 3‘: ch/n bài tiết thận

Sau tiêm 3‘: x/hiện thuốc ở đài thận

Sau tiêm 5‘: NQ hiện hình

Tùy y/cầu chụp thì mô thận cq 60"

+ Phim tiếp trong vòng 15' xem rõ ĐBT, nếu cần phải ép NQ hoặc cho đầu BN

nằm thấp, thường chụp chếch 2 bên

+ Kết luận thận câm trên phim Xq chụp

ở thời điểm 2-3g nếu không có thuốc bài tiết Thận câm thật sự chụp sau 24g

2.2 Chỉ định và chống chỉ định

CĐ rộng rãi khi có thay đổi LS, sinh học

- Các CĐ cụ thể:

+ Đái máu chưa rõ nguyên nhân

- Đường dẫn niệu: ĐT, BT, NQ, BQ, NĐ.

2.3.1 Tiểu đài - đài - bể thận

Tiểu đài hình chân ly rượu

Số lượng = tháp Malpighi, thay đổi từ 7-15

Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hìnhảnh Xq có hình tam giác, tròn hay hìnhkhuyết trong hình bể thận

Các tiểu đài họp lại thành 3-5 đài thận, có 3nhóm đài: trên, giữa, dưới, các đài thận nốivào bể thận

BT hình tam giác khi đầy NT, bờ trên lồi, bờdưới lõm, nhỏ dần và liên tục với NQ, có thểchia 2/nhiều hơn, có thể ngoài xoang thận

2.3.2 Niệu quản

Hình ảnh NQ là cột TCQ, không liên tục, chia 2 đoạn là TL và chậu, 3 chỗ hẹp: chỗ nối NQ - BT, chỗ bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ đổ vào BQ Không bao giờ thấy toàn bộ NQ trên 1 phim (nhu động).

2.3.3 Bàng quang

TCQ đến BQ sau 5 phút Vòm BQ khi đầy thuốc có thể lõm do TC gập trước, khi căng có trục thẳng đứng, ngang mức S1; đáy ngang bờ trên xương mu TLT lớn đẩy đáy BQ lên Khi đi tiểu

BQ nhỏ lại hướng tâm, không có tồn đọng nước tiểu.

2.3.4 Niệu đạo

- NĐ nam thì đi tiểu có 4 đoạn: NĐ tiền liệt hình thoi, NĐ màng hẹp, NĐ hành đk lớn nhất, NĐ hang có hố thuyền tận cùng.

- NĐ nữ ngắn trong TSM, thẳng đứng hay chếch ra trước ĐK giảm dần và tận cùng bằng hố thyền.

Thận thẳng thật và nghiêng thật (chếch BN)

Thay đổi bình thường số lượng đài thận

NQ chia 3 đoạn dựa vào bờ trên

10 Bầu đài thận

11 Gai thận

NĐTM thì vỏ thận 30-60 s

NĐTM thì tuỷ thận 60-100 s

NĐTM thì bài tiết trên 3 phút

NĐTM: khảo sát bể thận NQ bụng

2.3.5 Những hình ảnh bất thường căn bản

- Hình lồi là bóng mờ TCQ ở nhu mô,nằm ngoài đường Hodson Ngnhânthường gặp là hang lao và túi thừa đàithận bẩm sinh

- Hình khuyết là bóng sáng trên nền mờTCQ trong đường dẫn niệu Ngnhânthường gặp là sỏi KCQ, máu cục, uđường dẫn niệu

2.3.6 Những hình ảnh bất thường ở thận

- Bất thường về số lượng (Có thể gặp 3thận hay 1 thận)

- Bất thường về vị trí và trục thận

- Bất thường bờ thận

- Bất thường về kích thước

- Bất thường về vị trí và trục thận: Thận

sa, trục thận thay đổi và NQ ngoằnngoèo Thận sa BS hay MP (bị đè đẩy).Thận lạc chỗ là bất thường BS dongừng di chuyển của mầm thận trong

TK bào thai, lạc chỗ có thể cùng hoặckhác bên thận lành Có nhiều bấtthường kết hợp: thận xoay, NQ ngắn.Bất thường trục thận có thể đơn thuần.Thận hình móng ngựa (BS), cực dướithận dính nhau, 2 BT-NQ riêng

- Bất thường bờ thận: Những thay đổi khôngcó ý nghĩa blý:

+ Tồn tại thùy thận tk bào thai, bờ thận cóngấn ngang với mức các cột Bertin

+ Thận trái hình lưng lạc đà, có thể nhầm u.+ Phì đại các cột Bertin, hình ảnh giả u

+ Thay đổi bờ thận do bệnh lý như u nhu môthận, kén thận làm bờ thận có múi Bờ thậncó ngấn lõm do viêm thận bể thận mạn, vếtngấn ở ngang mức đài thận Bờ thận lõm dothiểu sản một phần thận

- Bất thường về kích thước:

+ Thận lớn do hoạt động bù, ứ nước

giai đoạn chưa teo nhu mô, nang thận,

u thận

+ Thận nhỏ (cd < 3 đốt TL) do thiểu

sản, teo nhu mô thận sau nhiễm trùng mạn tính, ứ nước mạn tính

+ Bình thường 10cm, 5cm, 4.5cm hoặc 3.5 đốt TL  1/2 đốt

4 Cắt lớp vi tính: Có một vị trí quan trọng

- Các lớp cắt theo trục cơ thể từ thận đến TLTcho phép xem xét nhu mô, các đường bàixuất, ĐBT, NQ, BQ, TLT

- Đo tỉ trọng: phân biệt máu, mỡ, vôi hóa, hoạitử, dịch

- CLVT tiêm CQTM phân biệt rõ hơn các cấutrúc, biết tổn thương giàu, nghèo hay vômạch, nghiên cứu được các mạch máu thận

- Xem HTN ở vị trí GP, giữa các cơ quan kháctrong ổ bụng

CLVT thì vỏ thận

CLVT thì tuỷ thận

CLVT thì bài tiết

CLVT tuyến thượng thận bình thường

+ Chấn thương thận, là k/th đầy đủ và rõ ràngnhất CLVT đồng thời đgiá các tổn thươngcác tạng đặc, tạng rỗng trong ổ bụng.

+ Nghẽn tắc NQ nguyên nhân chưa rõ

+ Bệnh lý sau phúc mạc, tiểu khung ảnh hưởng lên hệ tiết niệu

+ Xem mạch máu không cần TCQ.

+ Có độ phân giải cấu trúc cao

+ Không gây nhiễm xạ và tai biến do bn, phùhợp phụ nữ có thai

+ Có thể tiêm thuốc ĐQT tác dụng như tiêm

CQ Iode (CLVT)

+ CCĐ đối với BN có vật kim loại.

+ Trang bị tốn kém, chi phí gấp 4 lần CLVT

CĐ đối với HTN còn hạn chế: chủ yếu đối với u vùng BQ, TLT, đánh giá hẹp động

mạch thận

Chôp céng hëng tõ

CHT thận bình thường trước (a) và sau tiêm thuốc đối quang

từ (b) thì vỏ thận (25-30s), (c) thì tủy thận (60-90s) và (d) thì bài tiết (120 s)

Chụp phim CHT: tiêm đối quang từ (gadolinium) thấy

đờng dẫn niệu không dãn (NĐTM cộng hởng từ)

Chôp phim CHT: Kh¶o s¸t m¹ch m¸u

Chụp phim CHT không tiêm gado Khảo sát đợc đờng dẫn niệu dãn

Chụp nhấp nháy (Scintigraphie) :

+ Được sử dụng thu thập thông tin về chức năng thận.

+ Ưu điểm: liều bức xạ thấp hơn so với CLVT, không tác dụng phụ ngoại trừ bức xạ.

+ Nhược điểm: Thời gian thu thập hình ảnh dài, chỉ dẫn cụ thể, bức xạ.

PET/ CT:

PET/CT: Cho phép đánh giá hình ảnh, đánh giá chức năng thận và đánh giá di căn.

6 Các kỹ thuật chụp nhuộm trực tiếp

6.1 Chụp ngược dòng

Thực hiện ở phòng vô trùng kết hợp với Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu để soi bàng quang đưa sonde vào cuối niệu quản hay vào đến bể thận rồi bơm thuốc cản quang.

bài xuất khi NĐTM không thấy được chỗ tắc hoặc là xem các hình khuyết trong đường dẫn niệu chưa rõ trên các kỹ thuật khác.

khó khăn đặt sonde.

6.2 Chụp xuôi dòng

Ít gây biến chứng, ít phức tạp hơn kỹ thuật ngược dòng Chọc dò vào đài thận, bơm thuốc cản quang Có ý nghĩa điều trị vì dẫn lưu nước tiểu và có thể lấy sỏi qua đường chọc dò.

bể thận không giãn, niệu quản dưới chỗ tắc nhìn không rõ.

Chụp BT-NQ xuôi dòng Chụp NQ-BT ngược dòng

Chụp NQ-BT ngược dòng

6.3 Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng

Đặt sonde ở hố thuyền niệu đạo nam bơm thuốc cản quang xem niệu đạo hẹp do chấn thương, nhiễm khuẩn, dò túi thừa niệu đạo hoặc đặt sonde vào bàng quang, bơm thuốc cản quang tìm trào ngược bàng quang niệu quản Chụp phim ở thì bơm thuốc, thì đi tiểu, thì sau khi đi tiểu (tìm nước tiểu tồn dư).

NĐ nam thì ngược dòng đầy thuốc

Niệu đạo nam, thi đi tiểu

Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng

7 Chụp động mạch thận (Angiography)

Vai trò của chụp động mạch thận giảm nhiều từ vài thập kỷ nay khi có siêu âm, siêu âm Doppler, CLVT, cộng hưởng từ ra đời Chỉ định chủ yếu hiện nay là để can thiệp như nút mạch, nong mạch thận.

Đưa catheter vào động mạch đùi rồi động mạch chủ bụng, chụp động mạch thận hai bên hoặc đưa catheter vào động mạch thận chụp chọn lọc.

Kỹ thuật chụp động mạch cổ điển ngày nay được thay thế bằng chụp mạch số hóa xóa nền (DSA: digital subtraction angiography) Chỉ cần tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch chỉ 50% lượng thuốc cản quang

so với chụp mạch kinh điển là thấy được động mạch chủ và động mạch thận.

Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA: CT Angiography) và chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA: Magnetic Resonance Angiography) đang cạnh tranh với DSA để chẩn đoán các bệnh mạch máu như túi phình động mạch, dò động mạch tĩnh mạch, u mạch máu, tắc hẹp động mạch thận, đái ra máu không rõ nguyên nhân

Chụp ĐM thận chọn lọc

CT angio

MRangio

Chụp ĐM thận số hoá xoá nền

Nong động mạch thận bằng sonde có bóng

Chụp động mạch thận cho phép đánh giá tình trạng mạch máu trước phẫu thuật, đánh giá sự tăng sinh mạch máu u (mạch ngoằn ngoèo,

khẩu kính không đều, phân bố không đều, có giả phình mạch và thông động- tĩnh mạch)

Bơm hơi SPM

Sái hÖ tiÕt niÖu

Môc tiªu häc tËp

ChÈn ®o¸n sái HTN

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt sái vµ c¸c v«i ho¸ bÊt thêng kh¸c

- Đa số sỏi hình thành ở cao → NQ, BQ, NĐ.

- Biến chứng của sỏi: ứ nước, ứ mủ ĐBT, đái máu, suy thận.

Cấu tạo:

+ 90% là sỏi CQ: Oxalate Calci , Phosphate

Calci , sỏi phối hợp (70%), sỏi Struvite

(Magnesium Ammonium Phosphate,

1.1 Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

- Là phương tiện căn bản phát hiện sỏi vì đa số CQ

- Sỏi CQ: hình ảnh bóng mờ đậm độ = xương.

- Các trrường hợp không phát hiện được:

sỏi KCQ,

sỏi kích thước nhỏ,

sỏi chồng lên cấu trúc xương,

bụng bẩn nhiều hơi và phân.

- Chẩn đoán: số lượng, vị trí, kích thước.

Sỏi có thể từ đài thận đến NĐ (Đa số được hình thành ở ĐBT sau đó di chuyển xuống dưới).

Kích thước thấy được: 2mm → > 10cm.

Hình dáng thay đổi tùy vị trí sỏi:

- Sỏi tiểu đài hình tròn, tam giác.

- Sỏi bể thận hình tam giác lớn.

- Sỏi ĐBT hình san hô.

- Sỏi NQ hình bầu dục theo trục NQ.

- Sỏi BQ hình bầu dục trục nằm ngang.

Chẩn đoán phân biệt:

- Sỏi mật: SÂ/phim nghiêng

- Sỏi tụy: vắt ngang L1 - L2.

- Vôi hóa hạch MT: CQ ít, không đồng nhất.

- U nang buồng trứng: chứa răng/xương.

- Vôi hóa TM tiểu khung: trung tâm ít mờ hơn, cạnh gai tọa/bờ trên x.mu.

- Vôi hóa TLT: vôi hóa lấm tấm chồng k.mu.

- Ngoài ra các vôi hóa khác dễ phân biệt hơn như vôi hóa ĐM, sụn sườn, gai CS, mấu ngang CS.

T¹o sái

bµng quang sau 3 th¸ng

lu sonde

C§o¸n khã

Soi NQ

Sái thËn, NQ

Sái tÜnh m¹ch

= v«I ho¸ tÜnh m¹ch

Sái tÜnh m¹ch

= v«I ho¸ tÜnh m¹ch

Sái tuþ

U nang buång trøng (x¬ng vµ r¨ng trong u)

1.2 Siêu âm

Kỹ thuật thông dụng phát hiện sỏi (kết hợp ASP)

- Thấy sỏi không liên quan thành phần hóa học.

- Sỏi có hình ảnh tăng âm kèm bóng lưng.

Sỏi nhỏ <3mm và nằm ở ĐBT khó thấy.

- Phát hiện sỏi ĐBT, đoạn đầu-cuối NQ, NĐ nam.

- Phát hiện giãn ĐBT, NQ do sỏi gây tắc, ứ nước.

- Có thể thấy teo nhu mô thận do ứ nước lâu ngày.

- Không thấy sỏi NQ đoạn bụng (vướng hơi), trừ một số trhợp sỏi lớn trong NQ giãn ở bệnh nhân gầy.

S¢/Sái thËn

Sái niÖu qu¶n

Sái niÖu qu¶n ®o¹n thµnh BQ

1.3 Niệu đồ tĩnh mạch

Hình thái - chức năng thận (sau ASP).

- Chẩn đoán bản chất vật gây tắc đường dẫn niệu: thường do sỏi:

sỏi kcq lă hình khuyết trong đdn chứa tcq, sỏi cq lă điểm dừng lại của đdn giên chứa tcq

- Đánh giá mức độ giãn hệ thống ĐBT.

- Đánh giá ả/h của sỏi lên ch/năng bài tiết và bài xuất.

- Bổ sung SÂ và phim ASP trong trương hợp chẩn đoán sớm, đầìy đủ h/ch tắc cấp đường bài xuất cao, thường do sỏi (có bh LS là CĐQT).

- NĐTM có thể phaút hiện những dị dạng HTN.

Một số tr/h không CĐ do suy thận nặng (h/ả kém): t/sử dị ứng nặng, một số b/lý ĐĐ, suy tim

Sái san h« thËn ph¶i

Sái san h« hai bªn cña thËn

dÞ d¹ng h×nh mãng ngùa

Sái bÓ thËn tr¸i

NĐTM: ứ nớc độ 3 phảI; độ 2 trái, vôi hoá hạch

vôi hoá hạch

Sỏi cản quang

Sỏi cản quang

N ĐTM: sỏi cản quang NQ trái

Sỏi không cản quang

1.4 Chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu

Chỉ được chỉ định khi phim niệu đồ tĩnh mạch không cho hình ảnh rõ.

Các kỹ thuật này khá phức tạp và có thể có biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, đau.

N ĐTM: Sỏi không cản quang NQ P

B ể thận –

NQ xuôi

dòng: sỏi không cản quang NQ P

UH, cao hơn nhiều so với phần mềm.

Thấy giãn ĐBT, NQ (không rõ = UIV).

Khám nhu mô thận và vùng quanh thận.

CLVT không cho biết chức năng thận, nếu cần thiết bổ sung UIV.

CLVT: t¸i t¹o mÆt ph¼ng tr¸n, s ỏi nq trái