Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá trong điều trị hở van hai lá do thoái hóa van 1

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh hở van hai lá HoHL do thoái hóa van là bệnh lý phổ biến ảnhhưởng đến khoảng 2% dân số, chủ yếu ở các quốc gia phát triển [15],[32].Nguyên nhân là do sự thay đổi về hình th

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

NGUYỄN TIẾN HẬU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ TRONG ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ DO THOÁI HÓA VAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

NGUYỄN TIẾN HẬU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT SỬA VAN HAI LÁ TRONG ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ DO THOÁI HÓA VAN

NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI – LỒNG NGỰC)

MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS TRẦN QUYẾT TIẾN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trongbất kì công trình nào khác

NGUYỄN TIẾN HẬU

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học ứng dụng van hai lá 4

1.2 Hoạt động của van hai lá 11

1.3 Tổng quan về hở van hai lá 12

1.4 Phẫu thuật sửa van do bệnh lý thoái hóa van 24

1.5 Đánh giá kết quả sửa van trong mổ 26

1.6 Các nghiên cứu về phẫu thuật sửa van hai lá 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp chọn mẫu 32

2.4 Phương pháp tiến hành 32

2.5 Định nghĩa biến số 34

2.6 Phương pháp thống kê 43

2.7 Vấn đề Y Đức nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm trước phẫu thuật 45

3.2 Đặc điểm trong phẫu thuật 51

3.3 Kết quả hậu phẫu 55

3.4 Kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc tính lâm sàng của bệnh nhân 61

4.2 Đặc điểm trong phẫu thuật 68

4.3 Kết quả sớm sau phẫu thuật sửa van hai lá 76

KẾT LUẬN 86

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước và trong phẫu thuật 86

2 Kết quả hậu phẫu và sự thay đổi kích thước và chức năng thất trái sau phẫu thuật 87

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

EROA Effective Regurgitant Orifice Area Diện tích lỗ dòng hở hiệu quảESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch Châu ÂuFED Fibroelastic Deficiency Bệnh thiếu xơ chun mô liên kếtLAD Left Atrial Diameter Đường kính nhĩ trái

LVEDD Left Ventricular End Diastolic

Dimension

Đường kính thất trái cuối tâmtrương

LVEF Left Ventricular Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái

LVESD Left Ventricular End Systolic

SAM Systolic Anterior Motion Chuyển động ra trước của látrước thì tâm thu

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN: Bệnh nhân

ĐMC: Động mạch chủ

ĐK: Đường kính

HoHL: Hở van hai lá

PSTM: Phân suất tống máu

PT: Phẫu thuật

THNCT: Tuần hoàn ngoài cơ thể

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể 46

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo mức độ suy tim 48

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo vị trí tổn thương lá van 48

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh theo kích thước vòng van 54

Biểu đồ 3.6 Mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật 58

Biểu đồ 3.7 Phân độ suy tim theo NYHA trước và sau phẫu thuật 58

Biểu đồ 4.1 Sự cải thiện nhịp tim trước - sau phẫu thuật 77

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn lượng giá độ nặng hở van hai lá 14

Bảng 1.2 Các thông số siêu âm tim bình thường 15

Bảng 1.3 Phân biệt giữa bệnh Barlow và thiếu xơ chun van hai lá 20

Bảng 1.4 Giai đoạn hở van hai lá mạn tính theo ACC/AHA 2014 21

Bảng 1.5 Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát 23

Bảng 2.1 Phân độ BMI của ITOF cho người châu Á - Thái Bình Dương 35

Bảng 2.2 Các biến số tiền phẫu 36

Bảng 2.3 Các biến số trong quá trình phẫu thuật 38

Bảng 2.4 Các biến số sau phẫu thuật 40

Bảng 2.5 Biến số trước xuất viện 42

Bảng 3.1 Lý do nhập viện 46

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh 47

Bảng 3.3 Cơ chế tổn thương lá van 49

Bảng 3.4 Phân bố theo mức độ hở van hai lá 49

Bảng 3.5 Các đặc điểm về siêu âm tim trước mổ 50

Bảng 3.6 Đường mổ 51

Bảng 3.7 Vị trí tổn thương van hai lá trên siêu âm và trong phẫu thuật 52

Bảng 3.8 Cơ chế hở van trên siêu âm và trong phẫu thuật 52

Bảng 3.9 Phân bố theo phương pháp sửa van hai lá 53

Bảng 3.10 Phẫu thuật đi kèm 54

Bảng 3.11 Thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐMC 55

Bảng 3.12 Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức 55

Bảng 3.13 Biến chứng sớm của phẫu thuật 56

Bảng 3.14 So sánh kết quả đường mổ giữa xương ức và đường ngực phải 57

Bảng 3.15 Thay đổi nhịp tim sau phẫu thuật 59

Bảng 3.16 Thay đổi mức độ hở van sau phẫu thuật 59

Bảng 3.17 Thay đổi các chỉ số siêu âm sau phẫu thuật 60

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các nghiên cứu 61

Bảng 4.2 Tỉ lệ nam - nữ trong các nghiên cứu 62

Bảng 4.3 Phân độ suy tim trước phẫu thuật so với nghiên cứu khác 64

Bảng 4.4 Nhịp tim trước phẫu thuật 65

Bảng 4.5 Vị trí tổn thương van hai lá với các nghiên cứu khác 69

Bảng 4.6 Kĩ thuật sửa van hai lá 70

Bảng 4.7 Tỉ lệ sử dụng vòng van 73

Bảng 4.8 Sự thay đổi PSTM và kích thước buồng tim sau phẫu thuật 79

Bảng 4.9 Biến chứng và tử vong 82

Bảng 4.10 Thời gian THNCT và kẹp ĐMC của hai đường mổ 84

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Van hai lá nhìn từ nhĩ trái 4

Hình 1.2 Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim 5

Hình 1.3 Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá 6

Hình 1.4 Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá 7

Hình 1.5 Chọn kích thước vòng van 9

Hình 1.6 Hệ thống treo van và các dạng cơ nhú 9

Hình 1.7 Dây chằng van hai lá 11

Hình 1.8 Sinh lý van hai lá 12

Hình 1.9 Hở van hai lá trên siêu âm 13

Hình 1.10 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier 17

Hình 1.11 Hình ảnh hở van lá trong bệnh lý thoái hóa 18

Hình 1.12 Phổ bệnh thoái hóa van 19

Hình 1.13 Cắt giảm hình tam giác và đặt vòng van 26

Hình 1.14 Sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo 26

Hình 1.15 Bơm nước kiểm tra sau sửa van 27

Hình 2.1 Biến chứng SAM sau phẫu thuật sửa van 40

Hình 3.1 Đường mổ ít xâm lấn 51

Hình 3.2 Dư thừa mô van trong bệnh Barlow 53

Hình 3.3 Tổn thương do thiếu xơ chun mô liên kết 53

Hình 4.1 Kiểm tra lá van và dây chằng 68

Hình 4.2 Sửa van bằng cách cắt giảm lá sau phần P3 71

Hình 4.3 Tạo dây chằng nhân tạo 71

Hình 4.4 Bộc lộ và cắm dây chằng 72

Hình 4.5 Đặt vòng van hai lá 74

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh hở van hai lá (HoHL) do thoái hóa van là bệnh lý phổ biến ảnhhưởng đến khoảng 2% dân số, chủ yếu ở các quốc gia phát triển [15],[32].Nguyên nhân là do sự thay đổi về hình thái học mô liên kết của van hai lá dẫnđến giãn dài hoặc đứt dây chằng làm van hai lá hở do sa lá van ở nhiều mức độkhác nhau Có hai dạng bệnh chính là bệnh Barlow và bệnh thiếu xơ chun môliên kết, ngoài ra còn gặp thoái hóa van hai lá trong hội chứng Marfan, hộichứng Ehlers - Danlos

Hở van hai lá do thoái hóa van là một bệnh lý khá thường gặp gây rốiloạn chức năng tâm thu thất trái, lâu dần nếu không được điều trị sẽ dẫn đếnsuy tim, làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong [12],[23],[50] Siêu âm tim làphương tiện hữu hiệu nhất để định hướng nguyên nhân cũng như đánh giá mức

độ hở van hai lá trước và sau phẫu thuật [13]

Điều trị nội khoa chỉ cải thiện triệu chứng cơ năng, không giải quyếtđược nguyên nhân hở van và không ngăn được tiến triển của bệnh do đó phẫuthuật được đặt lên hàng đầu Phẫu thuật sửa van hai lá là lựa chọn hàng đầutrong phẫu thuật điều trị bệnh lý van hai lá, đặc biệt là bệnh lý thoái hóa van ởngười lớn [14],[15],[26],[30] Phẫu thuật sửa van hai lá được hình thành từ đầunhững thập niên 60 Vào thời điểm đó, những biến chứng của van nhân tạo cònrất cao, đã thúc đẩy việc nghiên cứu và áp dụng các kĩ thuật sửa van Những kĩthuật sửa van khởi đầu còn rất đơn giản Ngày nay, các kĩ thuật này đã đượccải tiến và đa dạng hơn, giúp cho kết quả sửa van được tốt hơn [37]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả ngắn hạn, trung hạn và dàihạn của phẫu thuật sửa van hai lá đều tốt hơn so với thay van hai lá[28],[27],[51],[72],[74],[86] Phẫu thuật sửa van có tỉ lệ thành công cao, tửvong ít và tiên lượng lâu dài tốt, ngoài ra còn hạn chế được các nguy cơ của

van cơ học là nguy cơ cao với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và nguy cơ khi

sử dụng kháng đông Với kĩ thuật và thiết bị ngày càng tiến bộ, phẫu thuật sửavan hai lá đã mang lại lợi ích to lớn cho người bệnh, đặc biệt là bệnh lý thoáihóa van ở người lớn [82]

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật tim nói chung cũng như phẫu thuậtvan tim cũng có bề dày phát triển đáng kể Phẫu thuật sửa van hai lá được thựchiện thường quy nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả

sửa van hai lá do thoái hóa van Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật sửa van hai lá trong điều trị hở van hai lá do thoái hóa van” với câu hỏi nghiên cứu: “Hở van hai lá do thoái hóa van có đặc điểm như

thế nào và phẫu thuật sửa van hai lá có kết quả ra sao?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả các đặc điểm tổn thương van hai lá do bệnh lý thoái van

2 Đánh giá các kết quả sớm của phẫu thuật sửa van hai lá

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học ứng dụng van hai lá

Để tiếp cận hệ thống van hai lá chúng ta có thể dùng đường mở váchliên nhĩ hoặc qua rãnh liên nhĩ Sau khi mở nhĩ trái thì có 3 cấu trúc của vanhai lá có thể quan sát được là: vùng nối tiếp nhĩ - van, lá van và hệ thống treovan hai lá

1.1.1 Vùng nối tiếp nhĩ - van hai lá

Hình 1.1 Van hai lá nhìn từ nhĩ trái

“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]

Vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai lá được xác định bằng sự khác biệtmàu sắc giữa nhĩ trái và van hai lá, van hai lá có màu vàng nhạt và nhĩ trái cómàu hồng nhạt Vùng tiếp nối này là vùng khởi đầu cho sự hoạt động của lávan và giúp xác định vòng van hai lá thực sự Vòng sợi van hai lá nằm cáchkhớp nối tâm nhĩ trái - van hai lá 2 mm về phía ngoài [21] Cấu trúc này rấtquan trọng trong phẫu thuật van hai lá đặc biệt là phẫu thuật sửa van, vì cácmũi chỉ dùng để đặt vòng van nhân tạo cần phải đặt vào vòng sợi chứ khôngphải đặt vào vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai lá nhằm đảm bảo độ chắc chắnkhi cố định vòng van Vì vậy khi đặt chỉ vòng van hai lá cần đặt cách vùng tiếpnối tâm nhĩ trái - van hai lá khoảng 2 mm, hướng mũi kim về phía tâm thất trái

để đưa kim qua phần vòng sợi Cần lưu ý khi nội mạc nhĩ bị dày lên hoặc cótổn thương là không phân biệt được vùng nối này bằng màu sắc, cần phải diđộng mô van hai lá khi đặt mũi chỉ khâu để có thể nhận biết rõ vị trí của khớpnối.

Vòng van được cấu tạo từ những bó sợi dạng vòng và dạng chéo và tồntại chủ yếu ở vùng bám của lá sau van hai lá [83] Sự kết hợp của các bó sợinày đảm bảo sự liên tục của tâm nhĩ trái, lá van hai lá và mào trên tâm thấtnằm dưới van hai lá cũng như giúp tối ưu hoạt động của lá van Vòng van hai

lá thực sự không tồn tại ở chỗ nối của lá trước vì mô van ở đây liên tục vớimàng van động mạch chủ - van hai lá, cấu trúc này mở rộng từ vòng van độngmạch chủ đến lá trước van hai lá Tại mỗi đầu của mép lá trước vòng van đượctăng cường bởi tam giác sợi trước bên và tam giác sợi sau giữa Hai tam giácsợi này giúp cho vòng van được ổn định, chính vì vậy mà vòng van lá trướckhông bị giãn Ngược lại trong bệnh lý hở van hai lá, hơn 90% trường hợpvòng van sau bị giãn, chính vì vậy phẫu thuật chỉnh hình vòng van rất cần thiếtđối với những bệnh nhân hở hai lá Tạo hình vòng van giúp phục hồi hình dạng

và kích thước ban đầu, tạo điều kiện tối ưu diện áp lá van và ngăn chặn tổnthương tiến triển

Hình 1.2 Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim

“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]

Hình dạng vòng van hai lá biến đổi trong chu chuyển tim Trong thì tâmthu, vòng van có dạng hình quả thận với đường kính trước - sau nhỏ hơnđường kính ngang Diện tích lỗ van bình thường từ 5 đến 11,4 cm2

(trung bình7,6 cm2) [60] Diện tích lỗ van hai lá thay đổi khoảng 26% ± 3% trong suốt chuchuyển tim, do sự co bóp của cơ tim và sự di chuyển của màng động mạch chủ

- hai lá về phía trung tâm lỗ van [71]

Hình 1.3 Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá

“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]

Vòng van không thực sự nằm trên cùng một mặt phẳng mà có hình dạngyên ngựa [57] Hai điểm thấp nhất nằm tại hai tam giác xơ và hai điểm caonhất nằm tại trung điểm của vòng van lá trước và lá sau Mặt phẳng vòng vanhai lá tạo thành một góc 120 độ so với mặt phẳng của vòng van động mạchchủ Hình thái này giúp làm đầy buồng nhận thất trái trong thời kì tâm trương.Các khảo sát bằng cộng hưởng từ tim cho thấy vòng van hai lá di chuyển vềphía mỏm tim khoảng 5 - 10 mm trong thời kì tâm thu, vì vậy tăng kích thướctâm nhĩ trái và tạo thuận lợi cho quá trình làm đầy tim [21]

Ngoài ra, có 4 cấu trúc cần lưu ý để tránh không làm tổn thương trongquá trình phẫu thuật van hai lá:

- Động mạch mũ chạy giữa đáy của tiểu nhĩ trái và mép trước van hai lá,cách chỗ bám của van khoảng 3 – 4 mm, sau đó đi ra xa vòng van của lá sau

- Xoang tĩnh mạch vành bao quanh vòng van lá sau, ban đầu xoang tĩnhmạch vành nằm ngoài, sau đó bắt chéo qua động mạch và vào trong cách vòngvan khoảng 5 mm

- Bó His nằm gần tam giác xơ bên phải.

- Lá không vành và lá vành trái của van động mạch chủ nằm gần với đáycủa lá trước, điểm thấp nhất của các lá van này cách vòng van hai lá khoảng

6 – 10 mm [72]

Hình 1.4 Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá

“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]

1.1.2 Lá van

Van hai lá bao gồm lá van trước, lá van sau và hai vùng mép van TheoCarpentier thì mỗi lá van được chia làm ba vùng, lá trước: A1, A2, A3 và lásau: P1, P2, P3 Lá trước và lá sau được ngăn cách bởi hai mép van Các lá vannày là cấu trúc đóng mở của van hai lá Sự phân vùng này giúp định vị rõ ràngtổn thương, rất có giá trị cho sửa van

Lá trước và lá sau có hình dạng khác biệt nhau Lá trước mở rộng theochiều dọc, lá sau mở rộng theo chiều ngang với chiều cao ngắn hơn Vì vậydiện tích 2 lá van gần như bằng nhau [73] Lá trước liên quan với đường thoátthất trái và vùng tiếp nối van động mạch chủ - hai lá Lá sau liên quan đến cơthành bên thất trái Hoạt động đóng mở diễn ra chủ yếu ở lá van trước, lá saunhư một thanh ngăn sự chuyển động của lá trước khi 2 lá van áp vào nhau Vàkhi van hoạt động, áp lực lớn nhất là ở phần giữa của lá sau [21]

Lá trước còn gọi là lá động mạch chủ, có dạng hình thang, đáy lá vanrộng 32 ± 1,3 mm chiếm 1/3 chu vi vòng van, liên tục với màng động mạchchủ - hai lá và các tam giác xơ Bờ tự do của lá trước có hình dạng là đườngcong lồi nhẹ Tại đường giữa, chiều cao của lá trước trung bình khoảng 23 mm.

Lá trước có 2 vùng: vùng gần còn gọi là vùng nhĩ có cấu trúc mô đều đặn,mỏng và trong suốt và vùng xa hay vùng diện áp gồ ghề và dày hơn có nhiềudây chằng van bám vào phía mặt thất của lá van Hai vùng có diện tích gầnbằng nhau

Lá sau bám vào 2/3 chu vi của vòng van, bờ tự do lá sau có 2 chẽ chia lásau thành 3 vùng P1, P2, P3 Tương ứng với các vùng của lá sau, lá trước cũngđược chia làm 3 phần A1, A2, A3 Kích thước các vùng lá sau không đồngnhất, lớn nhất là vùng P2 và nhỏ nhất thường là vùng P1 Vùng P2 được ví nhưchiếc buồm, căng ra để chịu áp lực lớn nhất của thất trái, điều này giải thích vìsao vùng P2 thường bị sa hơn P1 và P3 [87]

Trên thực tế, chọn lựa vòng van hai lá thường dựa vào kích thước củahai lá van Tại lá trước phần đáy của dụng cụ đo sẽ phải tương thích khoảngcách của hai chỉ cố định tại ví trí mép van Chiều cao của lá trước không dàiquá 2 mm so với mép dưới của dụng cụ đo vòng van Trong trường hợp chiềucao của lá trước dài ≥ 2 mm thì nên chọn vòng van có kích thước lớn hơn đểngăn ngừa chuyển động ra trước của lá trước thì tâm thu Đo chiều cao của lásau thường không bắt buộc trong chọn kích thước vòng van, tuy nhiên chiềucao lá sau từ 10 – 15 mm thì sẽ giảm nguy cơ chuyển động ra trước của látrước thì tâm thu

Trong kì tâm thu, hai lá van áp sát lại với nhau Vùng áp là một đườngsong song với vòng van sau, cách vùng nối tâm nhĩ - vòng van hai lá trướckhoảng 15 mm, cách xa đường thoát thất trái và chia lỗ van thành 2 phần trước

và sau với diện tích tương ứng là 75% và 25% Tại đường giữa, chiều cao củadiện áp khoảng 7 – 9 mm [77].

Hình 1.5 Chọn kích thước vòng van

“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]

1.1.3 Bộ máy dưới van

Hình 1.6 Hệ thống treo van và các dạng cơ nhú

“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]

Các lá van được nối với thành thất trái bằng hệ thống treo được gọi là bộmáy dưới van Hệ thống treo van này có hai chức năng: làm cho van hai lá mởthuận lợi trong thời kì tâm trương và ngăn không cho lá van vượt qua khỏi mặtphẳng vòng van trong thời kì tâm thu Hệ thống treo bao gồm hai cấu trúc vớiđặc điểm khác nhau: Cơ nhú với khả năng co và các dây chằng với khả năngđàn hồi

Cơ nhú: liên tục với cơ tâm thất trái, thường có hai nhóm cơ: Nhóm cơ

sau giữa và nhóm cơ trước bên, nằm dưới các mép van tương ứng Mỗi nhóm

cơ sẽ phân bố dây chằng cho mỗi nửa lá van và bao gồm một cột cơ lớn vớinhiều dây chằng và nhiều trụ cơ nhỏ xung quanh Có 5 kiểu cơ được mô tả:

- I: Một trụ cơ lớn có một đầu cho ra nhiều dây chằng

- II: Một trụ cơ lớn có nhiều đầu nối với nhiều dây chằng

- III: Trụ cơ hẹp và có ít dây chằng

- IV: Trụ cơ dạng vòm với nhiều dây chằng

- V: Dính với thành thất trái và cho ra nhiều dây chằng [21]

Các trụ cơ nằm ở vị trí khoảng 2/3 từ vòng van và 1/3 kể từ mỏm tim.Trụ cơ trước được cấp máu bởi các nhánh từ động mạch liên thất trước và từđộng mạch chéo hoặc nhánh bờ tù của động mạch mũ Trụ cơ sau được cungcấp máu từ một số nhánh của động mạch mũ hoặc động mạch vành phải Sựkhác biệt này giải thích vì sau trụ cơ sau giữa thường dễ bị tổn thương và hoại

tử hơn trụ cơ trước bên trong bệnh lý thiếu máu cơ tim cấp tính [21]

Dây chằng là phần kết nối lá van với cơ nhú Có tác dụng làm cho van

hai lá mở thuận lợi trong kì tâm trương và ngăn không cho lá van vượt quá mặtphẳng vòng van, đảm bảo dòng máu không phụ ngược vào trong tâm nhĩ trái kìtâm thu

Dây chằng van hai lá là các dải sợ mảnh xuất phát từ đỉnh của cơ nhú tớibám vào mặt dưới van hai lá Có 3 loại dây chằng tùy thuộc vào vị trí cắm trên

bề mặt của van hai lá [21]

- Dây chằng sơ cấp: Xuất phát từ đỉnh của cơ nhú đến bám vào mặtdưới bờ tự do của lá van Có chức năng ngăn không cho lá van bị sa vào nhĩ tráitrong kì tâm thu

- Dây chằng thứ cấp: Xuất phát từ đỉnh cơ nhú đến bám vào mặtdưới của lá van ở vị trí giữa dây chằng nền và dây chằng sơ cấp Có chức năngchịu lực chính để giữ lại lá van trong kì tâm thu và có vai trò duy trì chức năngtâm thu thất trái

- Dây chằng nền: Đi từ cơ nhú hoặc trực tiếp từ thành tâm thất tráiđến bám vào đáy của lá van hoặc vòng van, ưu thế lá sau.

Có hai nhóm dây chằng xuất phát từ hai nhóm cơ nhú trước bên và saugiữa Mỗi nhóm phân bổ dây chằng đến hai nửa lá van trước, sau và mép van

Ở lá sau, chiều dài dây chằng sơ cấp khoảng 14mm ± 2,9 mm, dây chằng thứcấp khoảng 14 ± 8 mm Tại lá trước, dây chằng chính trước bên và sau giữalần lượt có chiều dài 17 ± 0,2 mm và 19 ± 0,4 mm [21] Sự co rút, giãn, đứtdây chằng đều dẫn đến sự hở van Khôi phục lại vị trí bám cũng như chiều dàithích hợp bằng cách sử dụng DCNT, chuyển vị hoặc làm ngắn dây chằng sẽgiúp lá van áp tốt hơn, giải quyết được tình trạng hở của lá van

Hình 1.7 Dây chằng van hai lá

“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]

1.2 Hoạt động của van hai lá

Trong thời kì tâm trương, tâm thất trái giãn, lá trước và lá sau van hai lá

mở ra và dòng máu vận tốc lớn chảy qua van Ngay sau đó lá van trở về vị trítrung gian khi dòng chảy qua van giảm

Trong thời kì tâm thu, tâm thất trái co để tống máu qua van động mạchchủ, van hai lá đóng lại, sau đó các cơ nhú co để giữa lá van không sa vàotrong tâm nhĩ trái Tuy vậy, chênh lệch thời gian giữa lúc tâm thất co bóp và cơnhú có thể tạo ra một dòng phụt ngược nhẹ qua lỗ van hai lá [21]

Hình 1.8 Sinh lý van hai lá

“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [21]

1.3 Tổng quan về hở van hai lá

Triệu chứng thực thể: Mạch tay và mạch cảnh thường mạnh và gọn.Mỏm tim thường mạnh và diện đập ở ngoài đường trung đòn nảy về phía trái(biểu hiện của giãn thất trái) T1 thường nhỏ do van hai lá bị hở nên đóng kém;T2 tách đôi rộng do van động mạch chủ đóng sớm Khi có T3 loại trừ khả nănghẹp van hai lá phối hợp Âm thổi tâm thu dạng tràn ở mỏm tim

Biểu hiện lâm sàng của HoHL cấp tính khác với HoHL mạn Bệnhthường biểu hiện bằng suy thất trái nặng và đột ngột, có thể gây phù phổi và

sau đó sốc tim Các triệu chứng cơ năng xuất hiện và tiến triển nặng nhanh dogia tăng áp lực đổ đầy thất trái trên tim chưa được chuẩn bị: khó thở nặng ngaykhi nghỉ, lo lắng Các dấu hiệu khám thực thể chủ yếu do suy thất trái [4],[5].

1.3.2.2 Cận lâm sàng

Điện tim: thường gặp là giãn nhĩ trái hoặc rung nhĩ Chỉ khoảng 1/3bệnh nhân HoHL có dấu hiệu giãn thất trái Khoảng 15% bệnh nhân có dấudày thất phải do tăng áp động mạch phổi [12], [14]

X quang ngực: phim X-Quang ngực thế sau trước có thể thấy nhĩ tráigiãn lớn, chỉ số tim ngực lớn hơn 0.5 khi buồng thất trái giãn Khi có suy tim,

có thể thấy dấu hiệu phù nề mô kẽ (đường Kerley) [14]

Siêu âm tim: giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, đánh giá kếtquả sửa van trong khi phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật Cần kết hợp nhiềuchỉ số khác nhau trong siêu âm tim theo hướng dẫn của Hội siêu âm Hoa Kỳ[91] Doppler xung giúp phát hiện HoHL với độ nhạy là 90% và độ chuyênbiệt khoảng 95% Doppler màu giúp phát hiện nhanh dòng hở với độ nhạykhoảng 94% và độ chuyên biệt 100%

Siêu âm qua thực quản bệnh nhân HoHL được thực hiện khi: siêu âmDoppler qua thành ngực chưa đánh giá đầy đủ hoặc chưa rõ về thương tổnHoHL, cơ chế gây HoHL, tình trạng chức năng thất trái; có chỉ định phẫu thuậtsửa van và cần trợ giúp của siêu âm qua thực quản trước và trong phẫu thuật

Hình 1.9 Hở van hai lá trên siêu âm

A: thang xám 2 chiều; B: dòng hở trên siêu âm màu 2 chiều;

C: vị trí trên siêu âm 3 chiều [33]

 Định lượng mức độ hở van hai lá:

Năm 2017, Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) đã đưa ra hướng dẫn đánhgiá mức độ HoHL và nhấn mạnh việc phối hợp các thông số đo mức độ HoHL[91]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn lượng giá độ nặng hở van hai lá [91]

Bất thường lávan vừa

Tổn thương lá van nặng(sa van, co rút nặng, đứt

cơ nhú, thủng lớn)Kích thước

Dòng hội tụ

Không nhìn thấy,thoáng qua hoặcnhỏ

Kích thướctrung bình vàkéo dài

Lớn, toàn tâm thu

 Hình thái của thất trái:

Bảng 1.2 Các thông số siêu âm tim bình thường

Nguồn: “Recommendations for cardiac chamber quantification by

X: giá trị trung bình; SD: độ lệch chuẩn; *: đơn vị mm

 Chức năng của thất trái:

Phân suất tống máu (EF: Ejection Fraction): được coi là chỉ số tâm thutin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trêncác chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và/ hoặc 2D

EDV: thể tích thất trái cuối tâm trương ESV: thể tích thất trái cuối tâm thu.

Thông tim: chụp buồng tim và khảo sát huyết động khi các biện pháp

cận lâm sàng không xâm lấn không kết luận được độ nặng HoHL, chức năngthất trái, hoặc khi có sự không tương xứng giữa lâm sàng và cận lâm sàngkhông xâm lấn về độ nặng của hở van hai lá

Chụp mạch vành được thực hiện trên bệnh nhân HoHL: nghi ngờ thiếu

máu cơ tim là nguyên nhân gây HoHL, dự định phẫu thuật ở bệnh nhân có cơnđau thắt ngực hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim

mở [40] Lượng máu phụt ngược phụ thuộc vào: kích thước lỗ hở và độ chênh

áp lực thất trái và nhĩ trái Áp lực buồng thất trái tùy thuộc vào sức cản mạchmáu ngoại vi và thể tích tuần hoàn Khi có gia tăng tiền tải, hậu tải và giảm sức

co bóp cơ tim sẽ dẫn đến buồng thất trái giãn, hậu quả lỗ van giãn rộng hơn

Do đó, điều trị bằng thuốc tăng sức co bóp cơ tim, lợi tiểu (giảm tiền tải) vàgiãn mạch (giảm hậu tải) sẽ làm giảm lượng máu phụt ngược về nhĩ trái

Trong HoHL mạn tính, cơ thể bù trừ lại bằng cách gia tăng thể tích máuthất trái Do đó, sức căng thành thất trái trở lại bình thường hay tăng cao, làmgiãn vòng van hai lá, gia tăng hơn nữa lượng máu thất trái Hậu quả là vòng lẩnquẩn: HoHL dẫn đến HoHL nhiều hơn

Ở bệnh nhân HoHL nặng và mạn tính, khi phân suất tống máu vàokhoảng 40 - 50% là đã tổn thương cơ tim nhiều Khi phân suất tống máu dưới40%, nguy cơ lúc mổ rất cao, dù có thay van, chức năng cơ tim cũng khó hồiphục được

1.3.4 Phân loại hở van hai lá

Dựa trên cử động của các lá van so với mặt phẳng vòng van, tác giảCarpentier phân loại tổn thương van hai lá gồm 3 loại:

Loại I: lá van cử động bình thường (giãn vòng van, thủng lá van).

Loại II: lá van cử động quá mức (sa van, đứt dây chằng, đứt cơ nhú).

Loại IIIa: lá van cử động hạn chế trong thì tâm thu và tâm trương (dày

lá van, co rút), thường gặp trong bệnh van tim hậu thấp

Loại IIIb: lá van cử động hạn chế chỉ trong thì tâm thu (do kéo căng),

thường gặp trong bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc hở cơ năng do giãn thất trái

Hình 1.10 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier

“Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery (2011)” [23]

Phối hợp các phân loại trên với phân vùng giải phẫu của lá van sẽ giúphiểu đặc điểm bệnh lý của từng bệnh nhân được quy định theo dạng mã số Vídụ: trên van hai lá bị hở, ta thấy vòng van không giãn, sa phần giữa của látrước (loại II A2) và hạn chế cử động lá sau (loại III P) Vậy hở van của bệnhnhân được ghi nhận là loại II A2 - IIIP Cách phân loại này giúp cho phân tích

và định vị tổn thương van chính xác trong lúc phẫu thuật

1.3.5 Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh lý HoHL có thể chia thành hai nhóm: HoHLnguyên phát và HoHL thứ phát

 Hở van hai lá nguyên phát: do các nguyên nhân xuất phát tại bất kì

phần nào của bộ máy van hai lá (lá van, dây chằng, cơ nhú và vòng van)

- Sa van hai lá: Đây là nguyên nhân HoHL thường gặp ở các nước pháttriển Về mặt bệnh lý, có hai loại thoái hóa mô van đã được mô tả và có sựchồng lấn giữa hai loại này: Bệnh Barlow do thoái hóa nhầy của mô van hai lá,

đặc trưng bởi sự tích tụ bất thường của chất mucopolysaccharide và thiếu xơchun mô liên kết dẫn đến mất tính toàn vẹn cơ học của lá van.

Hình 1.11 Hình ảnh hở van lá trong bệnh lý thoái hóa

Nguồn: “Recommendations for the echocardiographic assessment of native

valvular regurgitation” [58]

- Các nguyên nhân khác: bệnh van tim hậu thấp, vôi hóa vòng van hai lá,lupus ban đỏ, chấn thương, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bất thường bẩmsinh (chẽ van hai lá )

 Hở van hai lá thứ phát: xuất hiện do sự thay đổi cấu trúc thất trái dẫn

đến ảnh hưởng hoạt động của bộ máy van hai lá HoHL do cơ chế: tái cấu trúc

và mất đồng bộ thất trái, giãn vòng van, giảm co bóp cơ tim làm áp lực đóngvan hai lá bị giảm dẫn đến van đóng không kín trong kì tâm thu, thay đổi cấutrúc hình học thất trái làm căng dây chằng van và gây hở van Các nguyênnhân gây HoHL thứ phát có thể được chia thành 2 nhóm:

- HoHL do thiếu máu cục bộ: Rối loạn chức năng thất trái do bệnh mạchvành Thường có tiên lượng nặng và nguy cơ suy tim cao

- HoHL không do thiếu máu cục bộ: bao gồm bệnh lý cơ tim giãn nở,bệnh cơ tim hạn chế và bệnh cơ tim phì đại HoHL không do thiếu máu cục bộcòn có thể xuất hiện trên những bệnh nhân rung nhĩ (dẫn đến giãn vòng van)

và tạo nhịp thất phải (dẫn đến mất đồng bộ hai thất)

1.3.6 Bệnh thoái hóa van hai lá

HoHL do thoái hóa van là tình trạng thoái hóa lá van hoặc dây chằng với

cơ chế chính là sự di chuyển quá mức của lá van qua mặt phẳng vòng van vàotrong nhĩ trái ≥ 2 mm trong thì tâm thu (sa lá van), thoái hóa van có thể xảy ra

ở một hoặc hai lá van và một hoặc nhiều phần trên lá van [25]

Sa van hai lá do bệnh thoái hóa van được xác định bởi một loạt các tổnthương, thay đổi từ đứt một dây chằng gây ra sa một phần của lá van (thườnggặp phần P2) đến sa nhiều phần của một hoặc 2 lá van cùng với sự dư thừa môvan và giãn rộng vòng van

Hình 1.12 Phổ bệnh thoái hóa van

Nguồn: “Degenerative mitral valve regurgitation” [15]

Năm 1974 Carpentier phân biệt hai nhóm bệnh gây ra thoái hóa van hailá: bệnh thiếu xơ chun mô liên kết và bệnh Barlow

 Thiếu xơ chun mô liên kết: Carpentier mô tả tình trạng bệnh lýliên quan đến sự thiếu hụt các chất như collagen, elastin, proteoglycan làm cho

mô van mảnh mai Tuy nhiên ba lớp cấu trúc của mô van hai lá vẫn bảo tồn.Việc lắng đọng lớp nhầy dẫn tới dày và giãn rộng, tuy nhiên quá trình nàythường chỉ giới hạn trong phân đoạn lá van bị sa Trong một số trường hợp chỉ

có dây chằng mỏng và giãn dài đơn thuần Một số trường hợp khác, một phầncủa lá van bị thoái hóa nhầy và tích tụ mucopolysaccharide làm cho lá vanmỏng đi và dư thừa phần mô van Vòng van giãn ít hơn so với bệnh Barlow

 Bệnh Barlow: Trái ngược với sự thoái hóa sợi đàn hồi, bệnhBarlow được đặc trưng bởi tình trạng thâm nhiễm nhầy lá van, phá hủy cấutrúc cả ba lớp của lá van làm cho lá van dày và dư thừa mô van Về đại thể, tổn

thương lá van dạng sóng (billowing) và/ hoặc sa của nhiều phân đoạn van Dâychằng dài ra và dày, có thể mảnh hoặc bị đứt Vòng van giãn lớn cùng với sựvôi hóa vòng van, xơ hóa bộ máy dưới van và vôi hóa cơ nhú đặc biệt là cơnhú trước.

Bảng 1.3 Phân biệt giữa bệnh Barlow và thiếu xơ chun van hai lá [85]

Tổn thương mô Thâm nhiễm nhầy Giảm sản sinh mô liên kết

Siêu âm tim Thừa mô van lan tỏa,

dạng sóng Sa nhiều phânđoạn lá van hoặc cả 2 lávan

Lá van dày

Sa một phần lá van dođứt dây chằng

Lá van dày/ thừa chỉ giớihạn ở phần van bị sa, cònlại mỏng/ bình thường

Lá van

Có thể vôi hóa vòng van

Giãn nhẹ - trung bình.Không vôi hóa vòng van

Dày/ vôi hóa

Đứt dây chằng tại phầnvan bị sa

Cách sửa van

Bảo tồn mô van (tạo hìnhvòng van và cắm dâychằng)

Cắt giảm mô van(tạo hình vòng van, cắtgiảm, cắm dây chằng)

1.3.7 Diễn tiến bệnh

Theo hướng dẫn 2014 ACC/AHA về quản lý bệnh nhân bệnh van tim,bệnh nhân HoHL mạn tính nguyên phát được chia làm 4 giai đoạn:

Bảng 1.4 Giai đoạn hở van hai lá mạn tính theo ACC/AHA 2014 [63]

Giai

đoạn

Định nghĩa

của van

Hậu quả huyết động

Triệu chứng

A

Cónguy

cơ hởvanhai lá

Sa van 2 lá nhẹnhưng các lá van

áp sát nhau bìnhthường

Van hai lá dày và

co rút nhẹ

Không thấy dòng

hở hoặc dòng hởtrung tâm nhỏ

< 20% diện tích nhĩtrái

VC < 3 mm

B

Hởvanhai látiếntriển

Sa van 2 lá trungbình - nặngnhưng các lá van

áp sát nhau bìnhthường

Lá van tổnthương do thấp có

hở lệch tâm cuối thìtâm thu

Giãn nhẹnhĩ tráiKhông giãnthất trái

Áp lựcđộng mạchphổi bìnhthường

Không

áp van hay cửđộng nghịchthường lá van

Lá van tổnthương do thấp

có co rút vàkhông áp ởtrung tâm

Tiền căn viêmnội tâm mạc

Lá van dàytrong bệnh lýtim do tia xạ

Dòng hở trungtâm

> 40 % diệntích nhĩ tráihoặc dòng hởlệch tâm toànthì tâm thu

Giãn nhĩ tráitrung bình đếnnặng

Giãn thất tráiTăng áp lực độngmạch phổi lúcnghỉ hoặc gắngsức

C1:

LVEF > 60% vàLVESD < 40 mmC2:

Giãn thất tráiTăng áp phổi

Giảmkhả nănggắng sứcKhó thởkhi gắngsức

1.3.8 Điều trị hở van hai lá do thoái hóa van

 Điều trị nội khoa:

Điều trị suy tim do hở van hai lá: giảm hậu tải (ức chế men chuyển)được sử dụng đầu tiên Có thể dùng thêm lợi tiểu và digitalis Digitalis có hiệuquả nhiều khi có rung nhĩ hoặc suy chức năng tâm thu thất trái Tuy vậy, điều

trị nội khoa không giảm đƣợc tiến triển của bệnh Do đó, tốt nhất phải phẫuthuật sửa van hoặc thay van.

 Điều trị ngoại khoa:

Nếu hình thái van hai lá thích hợp cho sửa van, phẫu thuật sửa van sẽđƣợc ƣu tiên hơn so với phẫu thuật thay van vì nguy cơ phẫu thuật cũng nhƣtiên lƣợng lâu dài tốt hơn [27],[72],[75]

Bảng 1.5 Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát

“Nguồn: Nishimura (2017) [75] và Baumgartner (2017) [19]”

cáo theo ESC

Mức độ khuyến cáo theo AHA

Không có triệu chứng, khả năng sửa van

hai lá thành công và lâu dài > 95% với tỉ

lệ tử vong dự đoán < 1% tại một trung

tâm phẫu thuật tim kinh nghiệm

Không triệu chứng, HoHL do sa van,

LVESD ≥ 40 mm, nguy cơ phẫu thuật

thấp và khả năng sửa van thành công

cao

Không có triệu chứng, giãn nhĩ trái (≥

60 ml/m2) hoặc PAPs khi gắng sức ≥ 60

mmHg, nguy cơ phẫu thuật thấp và khả

năng sửa van thành công cao

1.4 Phẫu thuật sửa van do bệnh lý thoái hóa van

Theo Carpentier, phẫu thuật viên nên xác định hết tất cả các tổn thươngnguyên phát lẫn thứ phát Sửa van theo nguyên tắc một tổn thương tương ứngvới một kĩ thuật sửa van Mục tiêu sửa van hai lá cơ bản là phục hồi chức năngvan bình thường

Ba nguyên lý cơ bản trong sửa van để đạt được mục tiêu trên là: khôiphục lại sự vận động tối đa của lá van, tạo diện áp lá van lớn nhất, hiệu chỉnh

và làm ổn định lại toàn bộ vòng van

Thương tổn tương ứng trong HoHL do thoái hóa van: dây chằng dài, đứtdây chằng, dư thừa mô van dẫn đến sa lá van, mép van và dãn vòng van

Để lựa chọn kĩ thuật sửa van thích hợp đòi hỏi phẫu thuật viên phải hiểu

rõ về bệnh học thoái hóa van, tổn thương giải phẫu (phạm vi, mức độ sa van),tổn thương dây chằng Siêu âm tim qua thực quản 2D hoặc 3D trong mổ ngàycàng được áp dụng rộng rãi để hướng dẫn sửa van và đánh giá kết quả sửa van

Có 5 kỹ thuật sửa van được áp dụng khá phổ biến: cắt giảm lá van (tứ giác, tamgiác), dây chằng nhân tạo, tạo hình trượt lá van, tạo hình mép van và tạo hìnhvòng van

Hai quan điểm về sửa van được nhiều sự ủng hộ [15]:

- Kĩ thuật sửa van của Carpentier: cắt bỏ mô bất thường hoặc bệnh

lý và tái tạo lại giải phẫu van bình thường vẫn còn là hình thức sửa van phổbiến trên toàn cầu và kết quả sửa van tốt trong những theo dõi dài hạn

- Quan điểm mới “bảo tồn hơn là cắt bỏ” rất quan trọng đối vớibệnh nhân HoHL do sa lá van Dựa trên việc sử dụng dây chằng nhân tạo đểkhôi phục phần van bị sa đảm bảo diện áp lá van đủ rộng và bảo tồn sự chuyểnđộng bình thường của lá van Ngoài ra việc sử dụng dây chằng nhân tạo khônglàm thay đổi hình thái học của vòng van và cho phép đặt được vòng van lớn

hơn khi cần tạo hình vòng van Hiện nay, bảo tồn mô lá van bằng cách sử dụngdây chằng nhân tạo, để điều trị sa lá van với kết quả ban đầu rất tốt.

Dây chằng, cơ nhú, lá van và vòng van có thể bị vôi hóa Nhìn chung,cần phải làm sạch mô vôi hóa để khôi phục tính di động cho lá van và diện áp

Bất kể kĩ thuật sửa van là cắt bỏ mô van hay sử dụng dây chằng nhântạo, thì việc sử dụng vòng van nhân tạo hoặc tạo hình vòng van để khôi phụclại diện tích và hình dạng vòng van để đảm bảo sự vận động và diện áp lá van.Thất bại trong việc tạo hình vòng van trong phẫu thuật sửa van hai lá là mộttrong những yếu tố dự báo HoHL tái phát mức độ trung bình đến nặng

1.4.1 Sửa van hai lá do sa lá trước

Kĩ thuật cắt giảm tam giác thường được áp dụng đối với những trườnghợp sa van giới hạn (≤ 1/4 diện lá van)

Với những trường hợp thương tổn sa lá trước diện rộng do đứt dâychằng, chuyển vị dây chằng vẫn tỏ ra khá hiệu quả vì đây là mô tự thân Tuynhiên, nhiều trường hợp thương tổn phức tạp, mô dây chằng tự thân không đủ,dây chằng nhân tạo lại một lần nữa chứng minh được hiệu quả sử dụng củachính nó Đối với trường hợp giãn dây chằng, có thể áp dụng một số kĩ thuậtsau: làm ngắn dây chằng, làm ngắn trụ cơ hoặc dây chằng nhân tạo [22],[61]

1.4.2 Sửa van hai lá do sa lá sau

Với tổn thương sa giới hạn (< 1/3 bờ tự do của một phần lá van) có thểcắt giảm tam giác, chuyển vị dây chằng hoặc dùng dây chằng nhân tạo Nếu sadiện rộng có thể áp dụng cắt giảm lá van, tạo hình trượt lá van, chuyển vị dâychằng hoặc dùng dây chằng nhân tạo

Theo tác giả Carpentier, nếu sa lá van ở thành phần P2 thì cố gắng bảotồn dây chằng Nếu sa ở P3 có thể sửa van bằng cách tạo hình trượt lá van, nếu

sa quá nặng sửa van bằng cách chuyển vị dây chằng hoặc thay thế dây chằngbằng dây chằng nhân tạo [22]

Hình 1.13 Cắt giảm hình tam giác và đặt vòng van [21]

Hình 1.14 Sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo [27]

Tóm lại, trong sa lá sau với nhiều thương tổn khác nhau, có nhiều kĩthuật sửa van hai lá từ đơn giản đến phức tạp phụ thuộc vào diện sa lá van và

mô lá van còn lại

1.4.3 Sửa van hai lá do sa mép van, sa hai lá van

Sa mép van: các kĩ thuật được thực hiện là cắt giảm tam giác, chuyển vịdây chằng, cắt giảm tứ giác, thay thế dây chằng

Sa hai lá van: phối hợp tất cả các kĩ thuật sửa lá trước, lá sau, mép van

1.5 Đánh giá kết quả sửa van trong mổ

Độ kín của van cần được xác định sau khi vòng van nhân tạo được trượtxuống áp vào vòng van của bệnh nhân và trước khi cột chỉ Chúng ta sẽ bơmnước vào tâm thất trái thông qua lỗ van hai lá Áp lực của nước sẽ làm đầy tâmthất trái và hai lá van sẽ áp vào với nhau giống như thời kì tâm thu Nếu hai lávan áp sát nhau với đường đóng van song song với vòng van sau, không cónước dội lại từ tâm thất trái và tỉ lệ giữa diện tích lá trước và lá sau là 3:1 Điều

đường thoát thất trái với tỉ lệ giữa diện tích lá trước và lá sau nhỏ hơn 3:1 thìlàm tăng nguy cơ biến chứng SAM Nếu đường đóng van không song song vớivòng van sau và có nước trào ngược lại từ thất trái hoặc đường đóng van khôngđối xứng cho dù không có nước dội ngược thì cũng chứng tỏ sửa van chưa hiệuquả, cần tiến hành sửa lại.

Hình 1.15 Bơm nước kiểm tra sau sửa van [21]

Một phương pháp lượng giá chính xác độ HoHL trong phòng mổ là siêu

âm tim qua thực quản trong mổ Sau khi cho tim đập lại và trước khi ngừngmáy tim phổi nhân tạo

1.6 Các nghiên cứu về phẫu thuật sửa van hai lá

1.6.1 Các nghiên cứu ngoài nước về sửa van hai lá

Phẫu thuật van hai lá được xem như là tiêu chuẩn vàng trong điều trịHoHL do thoái hóa [30] Mặc dù không có các thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên nhưng so với phẫu thuật thay van hai lá thì phẫu thuật sửa van có tỉ lệ tửvong chu phẫu thấp hơn, cải thiện sống còn và giảm tỉ lệ mắc bệnh dài hạn baogồm huyết khối tắc mạch, chảy máu và viêm nội tâm mạc [51],[62],[86]

Tại các trung tâm lớn, tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật sửa van hai

lá do HoHL thoái hóa thấp hơn 1% [43],[46] Tỉ lệ sống và chất lượng cuộcsống nói chung tương tự với tỉ lệ sống và chất lượng cuộc sống của dân sốchung của người cùng tuổi khi được phẫu thuật sửa van hai lá vào thời điểmkhởi phát triệu chứng và thất trái bắt đầu suy Ngược lại, tuổi thọ sẽ giảm nếuphẫu thuật khi bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim sung huyết và giảmphân suất tống máu [35]

Theo nghiên cứu đa trung tâm của cơ sở dữ liệu quốc tế về HoHL doSiham Lazam và cộng sự (2017) đã phân tích 1709 trường hợp phẫu thuật sửavan hai lá và 213 trường hợp thay van hai lá Tác giả ghi nhận: tỉ lệ tử vong dophẫu thuật (được định nghĩa là tử vong xảy ra trong vòng 30 ngày kể từ khiphẫu thuật hoặc trong cùng một lần nhập viện) sửa van hai lá thấp hơn so vớithay van hai lá (1,3% so với 4,7%; p<0,001) Trong thời gian theo dõi trungbình 9,2 năm ghi nhận có 552 ca tử vong, trong đó có 207 trường hợp tử vong

do tim mạch Tỉ lệ sống còn sau 20 năm của phẫu thuật sửa van hai lá tốt hơn

so với phẫu thuật thay van hai lá trong toàn bộ dân số nghiên cứu (46% so với23%; p<0,001) Phẫu thuật sửa van hai lá cũng có liên quan đến việc giảm tỉ lệtái phẫu thuật và các biến chứng liên quan đến van [62]

Năm 2020, Tirone David và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu tiến cứu

“Đánh giá kết quả dài hạn của dây chằng nhân tạo PTFE trong sửa van hai lá

do sa van” trên 746 trường hợp và thời gian theo dõi trung bình là 11 năm.Trong 746 trường hợp có 186 trường hợp cắm dây chằng nhân tạo đơn thuần

và 560 trường hợp có kèm cắt giảm lá van Có 5 trường hợp tử vong chu phẫu

và 143 trường hợp tử vong muộn (trong đó có 52 trường hợp tử vong do timmạch, 5 trường hợp không rõ lí do) Về kết quả sửa van: có 25 trường hợp cầnphải phẫu thuật lại, trong đó 17 trường hợp do hở van tái phát mức độ trungbình đến nặng, 3 trường hợp tán huyết do van mặc dù HoHL nhẹ đến trungbình, 1 trường hợp do chuyển động ra trước thì tâm thu của van hai lá, 3trường hợp do viêm nội tâm mạc và 2 trường hợp hẹp van do tăng sinh mô van[27]

Đến nay, còn rất nhiều nghiên cứu về dây chằng nhân tạo cho kết quả rấtkhả quan

1.6.2 Nghiên cứu trong nước

Năm 2011, tác giả Trần Quyết Tiến đã thực hiện sửa van hai lá với dâychằng nhân tạo bằng chỉ polytetrafluoroethylene (PTFE) cho kết quả tốt ở 4