Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị hở van hai lá kết hợp bắc cầu mạch vành

Nguồn:” Nghiên cứu hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch và phân suất dự trữlưu lượng ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính” [4] 1.1.1.3 Động mạch vành mũ Cx Động mạch

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

MỤC LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT xi

MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

CHƯƠNG 1 : 1.1 Bệnh động mạch vành và bệnh hai lá thứ phát 3

1.1.1 Giải phẫu mạch vành 3

1.1.2 Giải phẫu học van hai lá: 9

1.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh mạch vành và hở hai lá: 10

1.1.4 Lâm sàng: 14

1.1.5 Cận Lâm Sàng: 18

1.1.6 Biến chứng Nhồi máu cơ tim: 32

1.2 Điều trị bệnh mạch vành và hở hai lá kèm theo: 35

1.2.1 Nội khoa: 35

1.2.2 Ngoại khoa: 36

1.3 Tiên lượng nguy cơ tử vong theo EUROSCORE và STS 39

1.4 Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới về kết quả của phẫu thuật sửa/ thay van hai lá trên bệnh tim thiếu máu cục bộ: 40

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

CHƯƠNG 2 : 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 43

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.2 Cỡ mẫu: 43

2.2.3 Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu 43

2.2.4 Phương pháp tiến hành 43

2.3 Các biến số nghiên cứu 47

2.3.1 Biến số về chỉ số nhân trắc: 47

2.3.2 Định nghĩa các biến số - Biến số về chỉ số sinh trắc 50

2.3.3 Các biến số yếu tố nguy cơ 50

2.3.4 Biến số các đặc điểm lâm sàng 53

2.3.5 Biến số cận lâm sàng 54

2.3.6 Các biến số trong phẫu thuật 57

2.3.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật 57

2.4 Xử lý số liệu 59

2.5 Vấn đề y đức của nghiên cứu: 59

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

CHƯƠNG 3 : 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 61

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 61

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 65

3.2 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành và sửa/ thay van hai lá: 72

3.2.1 Loại phẫu thuật 72

3.2.2 Loại mạch máu được sử dụng 72

3.2.3 Đặc điểm về cầu nối (vị trí, số lượng, loại mạch máu sử dụng) 73

3.2.4 Đặc điểm van hai lá khi phẫu thuật: 74

3.2.5 Các phương pháp hỗ trợ 75

3.2.6 Các biến định lượng trong mổ 76

3.3 Kết quả sớm sau phẫu thuật 78

3.3.1 Thời gian nằm săn sóc đặc biệt và nằm viện 78

3.3.2 Các biến chứng của phẫu thuật 79

3.3.3 Tử vong 80

3.3.4 Các chỉ số siêu âm tim sau mổ 81

3.3.5 Kết quả sửa van hai lá sau mổ: 82

3.4 Phân tích các yếu tố nguy cơ với tử vong sau phẫu thuật 82

3.4.1 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tử vong sau phẫu thuật 82

3.4.2 Mối liên quan giữa giới tính và tử vong sau phẫu thuật 86

3.4.3 Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật 86

3.4.4 Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và tử vong sau phẫu thuật 87

3.4.5 Mối liên quan giữa tiền căn nhồi máu cơ tim và tử vong sau phẫu thuật 87

3.4.6 Mối liên quan giữa bệnh phổi mạn tính và tử vong sau phẫu thuật 88

3.4.7 Mối liên quan giữa các nhóm phân suất tống máu đến tử vong sau phẫu thuật

88 3.4.8 Mối liên quan giữa sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) và tử vong sau phẫu thuật 89

3.4.9 Mối liên quan giữa dãn thất trái và tử vong sau phẫu thuật 89

3.4.10 Mối liên quan giữa rung nhĩ trước phẫu thuật và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật:

90 BÀN LUẬN 91

CHƯƠNG 4 : 4.1 Đặc điểm lâm sàng 91

4.1.1 Tuổi 91

4.1.2 Giới tính 92

4.1.3 Nghề nghiệp: 93

4.1.4 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 93

4.1.5 Các yếu tố nguy cơ 94

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 101

4.2.1 Điện tâm đồ 101

4.2.2 Siêu âm tim 102

4.2.3 Thương tổn động mạch vành 102

4.3 Bàn luận về chỉ định và một số yếu tố kỹ thuật phẫu thuật bắc cầu mạch vành 103

4.3.1 Chỉ định phẫu thuật 103

4.3.2 Kỹ thuật chọn cầu nối 103

4.3.1 Bóng đối xung nội động mạch chủ 109

4.3.2 Thuốc tăng co bóp cơ tim 109

4.3.3 Bàn luận về phẫu thuật bệnh lý van hai lá 109

4.4 Bàn luận về kết quả và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả phẫu thuật sửa van hai lá/ thay van hai lá kết hợp bắc cầu mạch vành 112

4.4.1 Thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện 112

4.4.2 Tử vong sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành kết hợp sửa van hai lá và thay van hai lá 112

4.4.3 Hiệu quả của phẫu thuật sửa van hai lá và thay van hai lá 115

4.4.4 Các biến chứng sau phẫu thuật bệnh lý van hai lá thứ phát kết hợp bắc cầu mạch vành 119

KẾT LUẬN 123

CHƯƠNG 5 : KIẾN NGHỊ 124 CHƯƠNG 6 :

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1: Phân bố theo nhóm tuổi 61

Biểu đồ 3 2; Phân bố theo giới tính 62

Biểu đồ 3 3: Phân bố nghề nghiệp 63

Biểu đồ 3 4: Phân độ suy tim theo NYHA trước mổ 65

Biểu đồ 3 5: Tỷ lệ phần trăm các rối loạn nhịp tim trước phẫu thuật 66

Biểu đồ 3 6: Tỷ lệ phần trăm tổn thương các nhánh mạch vành 70

Biểu đồ 3 7: Phân bố lượng máu cần truyền cho bệnh nhân trong và sau phẫu thuật 77

Biểu đồ 3 8 : Tỷ lệ tử vong 80

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1: Mặt phẳng ngang của xoang valsalva 3

Hình 1 2: Giải phẫu lỗ xuất phát của động mạch vành trái và phải 4

Hình 1 3: Giải phẫu động mạch vành trái 5

Hình 1 4: Giải phẫu các nhánh động mạch xuống trước trái 6

Hình 1 5: Giải phẫu các nhánh của động mạch mũ 7

Hình 1 6: Giải phẫu các nhánh của động mạch vành phải 8

Hình 1 7: Giải phẫu van hai lá 9

Hình 1 8: Phân loại tổn thương van tim theo carpentier 10

Hình 1 9: Quá trình tiến triển của mảng xơ vữa 11

Hình 1 10: Cơ chế hở van hai lá 12

Hình 1 11: Cơ chế ―lực kéo ― và ― lực đóng‖ trong hở hai lá thứ phát 13

Hình 1 12: Tái cấu trúc thất trái sẽ làm di lệch cơ nhú và làm tăng lực kéo, gây ra hở van hai lá thứ phát 13

Hình 1 13: Nhồi máu cơ tim loại 1 16

Hình 1 14: Nhồi máu cơ tim loại 2 17

Hình 1 15: Phân bố vùng cấp máu của động mạch vành phải (RCA), động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (Cx) 20

Hình 1 16: Các thông số bình thường trên siêu âm 21

Hình 1 17: Hình ảnh ―Hình nấm‖ trong giả phình thành thất 21

Hình 1 18: Hình ảnh phụt ngược của hở van hai lá trên siêu âm 22

Hình 1 19: Minh họa góc nhìn hẹp mạch về đường kính và diện tích 25

Hình 1 20: Phân loại tổn thương Động mạch vành theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 27

Hình 1 21: Hình ảnh thủng vách liên thất và vỡ thành tự do (đại thể) 34

Hình 1 22: Các loại vỡ thành tự do 34

Hình 1 23: Sơ đồ chỉ định phẫu thuật van hai lá thứ phát theo AHA/ACC

2017 37

Hình 1 24: Bộc lộ nhĩ trái và quan sát van hai lá 38

Hình 1 25: Phương pháp sửa van hai lá tạo hình vòng van hai lá 39

Hình 2 1: Phẫu tích động mạch ngực trong 44

Hình 2 2: Thực hiện cầu nối tĩnh mạch vào PDA 45

Hình 2 3: Sửa van hai lá test nước thấy kín 46

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1: Định nghĩa các loại nhồi máu cơ tim 16

Bảng 1 2: Các thông số định lượng phân độ nặng hở van hai lá 22

Bảng 1 3: Phân giai đoạn hở hai lá thứ phát mạn tính theo ACC/AHA 201723 Bảng 1 4: Phân độ hẹp mạch vành theo đường kính 27

Bảng 1 5: Phân độ TIMI dòng chảy mạch vành 29

Bảng 2 1: Liệt kê các biến số 47

Bảng 2 2:Tiêu chuẩn phân độ BMI của ITOF cho người châu Á- Thái Bình Dương 50

Bảng 2 3: Phân loại huyết áp theo JNC VII 51

Bảng 2 4: Phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam (2006) 52

Bảng 2 5: Phân loại suy tim theo NYHA 53

Bảng 2 6: Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội tim mạch Canada – CCS) 54 Bảng 2 7: Phân bố vị trí tổn thương theo Sianos 56

Bảng 3 1: Kết quả phân loại nhóm BMI 62

Bảng 3 2: Bệnh nội khoa và yếu tố nguy cơ 63

Bảng 3 3: Phân bố mức độ suy tim NYHA trước mổ 64

Bảng 3 4: Kết quả Phân nhóm phân suất tống máu 66

Bảng 3 5: Các chỉ số siêu âm tim trước mổ 67

Bảng 3 6: Mức độ hở van ba lá kèm theo 68

Bảng 3 7: Các rối loạn vận động vùng ghi nhận trên siêu âm tim 68

Bảng 3 8: Các tổn thương van hai lá của siêu âm trước phẫu thuật 69

Bảng 3 9: Phân bố tổn thương động mạch vành 69

Bảng 3 10: Thống kê thang điểm Euroscore II 70

Bảng 3 11: Thống kê thang điểm STS score 71

Bảng 3 12: Các loại cầu nối được sử dụng 72

Bảng 3 13: Đặc điểm về cầu nối 73

Bảng 3 14: Phân bố tần suất và tỉ lệ của số cầu nối 74

Bảng 3 15: Phân loại các tổn thương van hai lá 74

Bảng 3 16: Phương pháp sửa/ thay van hai lá 74

Bảng 3 17: Các phương pháp hỗ trợ sau phẫu thuật 75

Bảng 3 18: Các biến số định lượng trong khi phẫu thuật 76

Bảng 3 19: Phân bố số lượng tiểu cầu truyền trong và sau phẫu thuật 77

Bảng 3 20: Thời gian nằm săn sóc đặc biệt , thời gian thở máy và thời gian nằm viện 78

Bảng 3 21: Các biến chứng của phẫu thuật 79

Bảng 3 22: Các chỉ số siêu âm tim sau mổ 81

Bảng 3 23: Kết quả sửa van hai lá sau phẫu thuật 82

Bảng 3 24: Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tử vong sau phẫu thuật 82

Bảng 3 25: Mối liên quan giữa rối loạn lipid và tử vong sau phẫu thuật 83

Bảng 3 26: Mối liên quan giữa đái tháo đường và tử vong sau phẫu thuật 83

Bảng 3 27: Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tử vong sau phẫu thuật 84

Bảng 3 28: Mối liên quan giữa tiền căn tai biến mạch máu não với tỷ lệ tử vong 84

Bảng 3 29: Mối liên quan giữa tiền căn bệnh lý mạch máu ngoại biên với tử

vong sau phẫu thuật 85

Bảng 3 30: Mối liên quan giữa suy thận với tử vong sau phẫu thuật 85

Bảng 3 31: Mối liên quan giữa giới tính và tử vong sau phẫu thuật 86

Bảng 3 32: Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật 86

Bảng 3 33: Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật 87

Bảng 3 34: Mối liên quan giữa tiền căn nhồi máu cơ tim và tử vong sau phẫu thuật 87

Bảng 3 35: Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau phẫu thuật 88

Bảng 3 36: Mối liên quan giữa phân suất tống máu và tử vong sau phẫu thuật 88

Bảng 3 37: Mối liên quan giữa sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ và tử vong sau phẫu thuật 89

Bảng 3 38: Mối liên quan giữa dãn thất trái và tử vong sau phẫu thuật 89

Bảng 3 39: Mối liên quan giữa rung nhĩ trước phẫu thuật và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 90

Bảng 4 1: Tuổi trung bình theo các nghiên cứu 91

Bảng 4 2: Giới tính theo các nghiên cứu 92

Bảng 4 3: Tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường theo từng nghiên cứu 94

Bảng 4 4: So sánh tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật giữa các nghiên cứu 112

MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT AHA ( American Heart Asociation): Hiệp hội tim mạch Mỹ

ACC (American Cardiology College): Trường môn tim mạch Mỹ

ACCF ( American College of Cardiology Foundation): Hiệp hội và trường môn

tim mạch Mỹ

CCS (Canada Cardiovascular Society): Hiệp hội tim mạch Canada

ECG (Electrocardiogram): Điện tâm đồ

EF (Ejection Fraction): Phân suất tống máu

NYHA (New York Heart Association): Hiệp hội tim mạch New York

LAD (Left anterior descending branch): Nhánh liên thất trước

DIAGONAL (Diagonal Branch): Nhánh chéo

PDA (Posterior descending Artery): Nhánh liên thất sau

PL (Posterior Lateral branch): Nhánh sau bên

RAMUS (Ramus intermediate branch): Nhánh trung gian

GEA (Gastroepiploic Artery): Động mạch vị mạc nối phải

OM (Obtus Marginal branch) : Nhánh bờ tù

ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation): Oxy hóa màng ngoài cơ thể IABP (Intra-aortic balloon pump): Bóng đối xung động mạch chủ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến ngày nay, bệnh tim mạch vẫn là bệnh gây tử vong cao nhất trên thếgiới Mặc dù đã có nhiều sự tiến bộ trong khoa học kỹ thuật, phương tiện chẩn đoán vàđiều trị hiện đại, cải tiến, thế nhưng vẫn còn khá nhiều người dân mắc phải bệnh timcần được phẫu thuật Trong đó bệnh lý về van tim cụ thể là van hai lá và bệnh lý độngmạch vành là hai bệnh chiếm tỷ lệ hàng đầu

Bệnh động mạch vành là bệnh lý tổn thương động mạch vành với nguyên nhânchủ yếu là do xơ vữa động mạch (chiếm khoảng trên 90%) Bệnh diễn tiến âm thầm,kéo dài hàng năm, đến một mức độ nhất định gây tắc nghẽn mạch máu, làm thiếu máu

cơ tim cục bộ, dẫn đến mất cân bằng giữa khả năng cung cấp của hệ thống động mạchvành và nhu cầu oxy cũng như dinh dưỡng của cơ tim

Bệnh lý hở van hai lá là tổn thương của van hai lá do nhiều nguyên nhân nhưviêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hậu thấp, ….và còn là hậu quả của bệnh tim thiếu máucục bộ bệnh gây ra những rối loạn huyết động , rối loạn chức năng thất trái, lâu dầnkhông hồi phục, dẫn đến khả năng suy tim tăng cao, làm giảm chất lượng sống củabệnh nhân, tăng gánh nặng kinh tế, cũng như làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong chobệnh nhân Theo hiệp hội Tim mạch Mỹ ước tính cứ sau đợt nhồi máu cơ tim cókhoảng 5,7 triệu người Mỹ có suy tim vào năm 2006, và khoảng 11-55% bệnh nhân cótriệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hở hai lá thứ phát.

Hai bệnh lý trên khi kèm theo với nhau là nguyên nhân chính gây tử vong ởbệnh nhân có bệnh lý tim mạch Ở Mỹ, xấp xỉ 16,8 triệu người có bệnh mạch vành, thì

có 7,9 triệu người bị nhồi máu cơ tim, 1,2-2,1 triệu người kèm theo hở hai lá, trong đó

425000 người có hở hai lá trung bình nặng kèm theo suy tim Khi mắc phải hai bệnhcùng lúc, triệu chứng của bệnh nhân diễn tiến phức tạp và nặng nề hơn, gây giảm chấtlượng cuộc sống nhiều hơn vì làm thay đổi chức năng thất trái và khả năng co bóp thấttrái đồng thời Chính vì vậy mà phẫu thuật van hai lá kèm theo bệnh mạch vành thường

có nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân chỉ có bệnh mạch vành kèm theo

Mặc dù bệnh lý mạch vành kèm theo theo hở hai lá là bệnh phức tạp, gây hậuquả nặng nề nhưng không phải là không có phương pháp điều trị Phẫu thuật đượcxem là phương pháp điều trị chủ yếu, trong đó phẫu thuật thay/ sửa van hai lá kèmtheo bắc cầu mạch vành hiện nay vẫn còn được sử dụng Bởi vì bệnh lý phức tạp,chức năng thất trái suy giảm, thời gian mổ kéo dài sẽ dẫn đến biến chứng cao, hậuphẫu nặng nề, nguy cơ phẫu thuật cao Cho nên trong điều trị bệnh lý phối hợp nàycần có một chiến lược điều trị cho hiệu quả để làm giảm thiểu những nguy cơ trên.Mặc dù đã có guideline về phẫu thuật van hai lá theo ACC/AHA 2017 vẫn khuyếncáo về phẫu thuật là cần thiết ở những bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ có hở hai

lá nặng Ở Việt Nam, bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những bệnh viện lớn thựchiện được nhiều ca phẫu thuật thành công phức tạp như thế này, thu được các kếtquả khả quan Chính vì vậy, tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu ― Phẫu thuật bệnh lý hởvan hai lá ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành có hiệu quả ra sao?‖

Mục tiêu chính của nghiên cứu này là ―Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuậtbệnh lý hở van hai lá kết hợp bắc cầu mạch vành‖ với mục tiêu cụ thể là:

1/ Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnhnhân mắc bệnh lý hở van hai lá ở bệnh nhân có bệnh mạch vành

2/ Đánh giá kết quả sớm, tỷ lệ tử vong giai đoạn hậu phẫu của phẫu thuậtthay/sửa van hai lá kết hợp bắc cầu mạch vành trong thời gian bệnh nhân cònnằm viện

TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG 1 :

1.1 Bệnh động mạch vành và bệnh hai lá thứ phát

1.1.1 Giải phẫu mạch vành

Thuật ngữ ― động mạch vành‖ xuất phát từ tiếng Latin ―Corona‖ có ý nghĩa

là chiếc vương miện, ám chỉ các động mạch này chạy vòng quanh tim như mộtchiếc vương miện Hệ động mạch vành người được chia thành hai động mạch lớn,hay còn gọi là các động mạch thượng tâm mạc, và các mạch máu nhỏ hơn, hay còngọi là các vi mạch Đa phần các tác giả trong nước, ngoài nước và các nhà phẫuthuật đều phân chia hệ mạch vành gồm động mạch vành trái và động mạch vànhphải trong đó động mạch vành trái ngắn chia ra thành động mạch vành liên thấttrước và động mạch mũ Ba động mạch này kích thước lớn, gần xấp xỉ như nhau vàcấp máu cho từng vùng riêng biệt cho cơ tim nên khi có tổn thương bị tắc sẽ rấtnguy hiểm cho bệnh nhân Các động mạch vành trái và vành phải là những nhánhbên đầu tiên của động mạch chủ, tách ra từ xoang valsalva, ngay dưới mặt phẳngranh giới giữa xoang động mạch chủ và động mạch chủ lên, mặt phẳng này nghiêng

ra sau một góc 30 độ so với van động mạch phổi

Vị trí của các lỗ vành này được miêu tả cụ thể ở 2 thiết diện: Mặt phẳngngang và mặt phẳng dọc 3 xoang vành trái, xoang vành phải và xoang không vànhđược chia dựa vào diện áp của lá van động mạch chủ ở các vị trí 0 o

Theo luận án tiến sĩ của Vũ Duy Tùng năm 2016, đã miêu tả với động mạchvành trái 99,4% có nguyên ủy từ xoang động mạch chủ trái, 0,6% từ động mạch chủlên, Còn với động mạch vành phải 98,8% từ xoang động mạch chủ phải, 0,6% cónguyên ủy từ xoang động mạch chủ trái và 0,6% từ động mạch chủ lên.

Hình 1 2: Giải phẫu lỗ xuất phát của động mạch vành trái và phải Nguồn:

“Operative anatomy of the heart” [25]

1.1.1.1 Động mạch vành trái (LCA)

Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ xoang vành trái có hình bầudục với đường kính trung bình là 4,7 ± 1,2 mm, hướng đi thường hợp với trục dọccủa động mạch chủ một góc khoảng 38o

(từ 10 o -90 o) Chiều dài của thân chungtrái thay đổi từ 0 – 20 mm Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, chiều dài củathân chung thay đổi từ 6 – 15 mm, với đường kính trung bình từ 3 mm đến 6 mm.Thân chung trái sẽ chia thành động mạch xuống trước trái (LAD) và động mạchvành mũ (LCx) Hai nhánh này sẽ đi hai hướng khác nhau và hợp với nhau một góckhoảng 75 o

(70-120 o) Góc này theo nhiều tác giả mô tả nếu càng lớn thì sự lưuthông máu trong nội mạch càng tốt và phân bố máu đều vào cả hai động mạch, cácmạch máu ít gặp tổn thương hơn khi góc này nhỏ Đôi khi động mạch vành trái còn

có thể chia thêm một nhánh khác là nhánh trung gian (Ramus Intermedius: RI),trong đó RI có hướng đi tương tự như nhánh chéo 1 (Diagonal 1) hay nhánh bờ tù

Động mạch vành trái

Động mạch vành phải

Hình 1 3: Giải phẫu động mạch vành trái Nguồn: “Operative anatomy of the

sẽ nhỏ dần và số lượng thay đổi Bên cạnh các nhánh vách, các nhánh lớn xuất phát

từ LAD có hướng đi chéo ngoài dọc theo thành tự do trước bên của thất trái có tên

là nhánh chéo (Diagonal) Trung bình có nhánh chéo, mặc dù cũng có nhiều mạchmáu chéo nhỏ hơn được ghi nhận Trên đường đi động mạch đi giữa lớp cơ và látạng màng ngoài tim, vây quanh bởi lớp mỡ, đôi khi nó đi xuyên vào bề dày thành

cơ tim gọi là cầu cơ mạch vành Dạng biến đổi này về sau sẽ cản trở quá trình dãn

nỡ của động mạch trong tưới máu Ngoài ra các nhánh mạch máu nhỏ xuất phát từLAD cũng có thể hình thành mạng thông nối với các nhánh tương tự xuất phát từRCA

Thân chung động mạch vành trái

Hình 1 4: Giải phẫu các nhánh động mạch xuống trước trái Nguồn:” Nghiên cứu hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch và phân suất dự trữ

lưu lượng ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính” [4]

1.1.1.3 Động mạch vành mũ (Cx)

Động mạch mũ (LCx), thường xuất phát từ thân chung động mạch vành trái(LMCA) và thường tạo góc nhọn với nhánh động mạch này, nằm ở lớp thượng tâmmạc bên dưới tiểu nhĩ trái chạy xuống dưới và qua trái trong rãnh nhĩ thất Một khiđộng mạch xuống sau (hay còn gọi là động mạch liên thất sau: PDA) xuất phát từphần xa của động mạch mũ, tuần hoàn vành sẽ được định nghĩa là ưu thế trái hoặc

ưu thế cân bằng Động mạch mũ có thể cho 2 đến 3 nhánh bờ tù để tưới máu nuôicho thành bên thất trái Các nhánh này thường xuất hiện trên 90%, tách vuông gócvới động mạch mũ ngay khi động mạch mũ vượt qua bờ trái của tim, sau đó độngmạch đi theo bờ tù đến mỏm tim Trong khoảng 80% các trường hợp, động mạch

mũ trái (LCx) chia nhánh động mạch nhỏ cấp máu nuôi cho nút nhĩ thất, nhánhđộng mạch này là phần nối dài của động mạch vành mũ Thông thường thì nhánhđộng mạch này không đi qua trục của tim, tuy nhiên khoảng 10% trường hợp tuầnhoàn mạch vành ưu thế trái, nhánh động mạch nuôi nút nhĩ thất sẽ lớn và có đườngkính tương tự như động mạch vành mũ và phân nhánh cho cả động mạch liên thất

Hình 1 5: Giải phẫu các nhánh của động mạch mũ Nguồn:” Nghiên cứu hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch và phân suất dự trữ lưu

lượng ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính” [4]

1.1.1.4 Động mạch vành phải (RCA)

Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ xoang Valsava phải đi dọc ra phíatrước và sang bên phải theo rãnh nhĩ thất phân ra các nhánh lớn Đường kính trungbình là 3,2 ± 1,1 mm RCA chia thành các nhánh nhỏ:

- Nhánh động mạch nón (Conus) là nhánh động mạch đầu tiên xuất phát từRCA có chức năng nuôi buồng thoát thất phải, nhánh này thường có lỗ xuất pháttách biệt với RCA trong khoảng 50% các trường hợp

- Nhánh động mạch lớn thứ hai xuất phát từ RCA là nhánh động mạch nuôinút xoang (SA), nhánh này xuất phát từ RCA trong khoảng 60% các trường hợp vàkhoảng 40% còn lại xuất phát từ LCx

- Các nhánh bờ nhọn xuất phát từ phần gần và phần giữa RCA cung cấp máucho thành tự do của thất phải và cũng thường cho thông nối với các nhánh nhỏ củaLAD

- Phần xa của RCA thường đi vào rãnh liên thất sau và phân nhánh thànhđộng mạch liên thất sau (PDA; trong 90% các trường hợp) và các nhánh quặt ngược

thất trái Nhánh PDA thường tiếp tục chạy trong rãnh liên thất sau và tận cùng tạimỏm tim PDA cho các nhánh thông nối với các nhánh xa của LAD.

- Động mạch quặt ngược thất trái (PLV) là phần tiếp tục của RCA chạy quatrục của tim và cho nhánh nuôi nút nhĩ thất Động mạch quặt ngược thất trái (nhánhsau thất trái) tiếp tục phân thành 2 hay 3 nhánh nuôi thành sau bên và hướng xuốngmỏm tim Từ đoạn sau bên này động mạch vành phải sẽ cho ra nhánh nhĩ thất nuôinút nhĩ thất trong 90% các trường hợp Khi hệ mạch vành không ưu thế phải, RCA

có thể chỉ đi đến vùng tưới máu của nhánh bờ nhọn

Hình 1 6: Giải phẫu các nhánh của động mạch vành phải Nguồn:” Nghiên cứu hẹp động mạch vành mức độ trung gian bằng siêu âm nội mạch và phân suất dự trữ

lưu lượng ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính” [4]

1.1.1.5 Ƣu thế mạch vành:

Thuật ngữ ưu thế được dùng để chỉ động mạch vành nào chiếm ưu thế trongviệc cấp máu tới tim Theo các nhà phẫu thuật viên, động mạch nào tưới máu chophần sau cảu vách liên thất và mặt hoành của tim sẽ chiếm ưu thế, tức là động mạchnào cho ra nhánh liên thất sau sẽ chiếm ưu thế Trong 85% các trường hợp độngmạch vành phải chiếm ưu thế, 8% trường hợp động mạch mũ chiếm ưu thế và 7%các trường hợp là cân bằng: động mạch vành phải tận cùng bằng nhánh xuống saucòn động mạch mũ sẽ cho nhánh sau nuôi thành sau thất trái Tuần hoàn mạch vành

ưu thế cân bằng là tuần hoàn trong đó nhánh PDA xuất phát từ cả động mạch vành

phải và nhánh mũ Hệ mạch vành ưu thế cân bằng xảy ra khoảng nhỏ hơn 10% sốbệnh nhân, đặc trưng bởi những nhánh PDA nhỏ tưới máu dọc rãnh liên thất sauđến mỏm tim.

Cho dù ưu thế bên nào đi nữa thì ở các vùng cơ tim của tim bình thường đều

có các động mạch vành phân bố và chu cấp máu Hệ mạch vành ưu thế phải hay trái

có sự khác biệt ở tỉ lệ chu cấp máu cho thất trái từ hai hệ động mạch Do đó, mộttổn thương cũng từ một nhánh động mạch nhưng khi nó nằm ở hai hệ thống mạch

ưu thế khác nhau, ở những phân đoạn mạch khác nhau thì khả năng ảnh hưởng thấttrái hoàn toàn khác nhau

1.1.2 Giải phẫu học van hai lá:

Van hai lá nối liền giữa nhĩ trái và thất trái cho máu đi theo một chiều từ nhĩxuống thất Van hai lá gồm lá trước và lá sau Vào thời kỳ tâm trương diện tích mởvan trung bình từ 4-6 cm2

Hình 1 7: Giải phẫu van hai lá Nguồn: Carpentier's Reconstructive Valve Surgery

From Valve Analysis to Valve Reconstruction [16]

Hở van hai lá là do diện áp hai lá van trước và lá sau không khép kín, phảnánh sự thay đổi hình ảnh bệnh lý của các lá van Bởi vì các lá van và dây chằng là

mô vô mạch, không bị ảnh hưởng của thiếu máu cơ tim, nên sự thay đổi các cấutrúc khác ( thành tự do thất trái, vòng van, cơ nhú,…) và huyết động ( áp suất, dòngchảy của máu, ) có thể làm biến dạng lá van và gây hở van

Vách giữa van

2 lá và động mạch chủ

Tam giác trước bên Vùng nối giữa nhĩ và van

Màng vách Tam giác sau giữa

Lá trước

Phân loại hở van hai lá

Hình 1 8: Phân loại tổn thương van tim theo carpentier Nguồn: Carpentier's Reconstructive Valve Surgery From Valve Analysis to Valve Reconstruction [16]

Mỗi một nguyên nhân gây tổn thương các thành phần cấu tạo nên van hai láđều có thể gây hở van hai lá Hở hai lá trên bệnh mạch vành có 2 nguyên nhânchính đó là nguyên nhân nguyên phát có kết hợp mạch vành và nguyên nhân thứphát do bệnh mạch vành Bệnh hở hai lá nguyên phát có tổn thương chủ yếu ở type

I, II, IIIA Trong khi đó, hở hai lá thứ phát do thiếu máu có tổn thương van hai ládạng type I, II, IIIB Hở hai lá cấp sau nhồi máu cơ tim có thể là hậu quả của type 2

do đứt cơ nhú Tuy nhiên hở hai lá thứ phát cấp tính thường liên quan đến do dãnvòng van Hở hai lá thứ phát mạn tính điển hình thường là tổn thương type I vàIIIB

1.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh mạch vành và hở hai lá:

Xơ vữa động mạch chiếm tỷ lệ hơn 90% bệnh mạch vành, thành động mạchtrở nên dầy hơn do kết quả của sự tích tụ canxi và các chất béo, làm giảm tính đàn

Type IIIB: Hạn chế

vận động van trong thời kỳ tâm thu.

Thường gặp trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ảnh hưởng các vùng của cơ nhú hoặc trong bệnh tim giai đoạn cuối (do thất trái giãn lớn)

hồi của thành động mạch Các mảng xơ vữa là sự tích tụ của một nốt màu vàng ởtrung tâm mảng xơ vữa, là hiện tượng thành động mạch bị thâm nhiễm, dầy lên và

xơ vữa, tạo mảng xơ vữa và huyết khối, gây thuyên tắc mạch

Tổn thương đầu tiên của xơ vữa động mạch là vệt mỡ Vệt mỡ bao gồm cácđại thực bào có chứa cholesterol (còn gọi là tế bào bọt) và các tế bào lympho T,nằm ở lớp áo trong của động mạch Vệt mỡ là hậu quả của quá trình đáp ứng viêm.Các đại thực bào hiện diện bên trong vệt mỡ thu nhận lipid và trở thành tế bào bọt

Hình 1 9: Quá trình tiến triển của mảng xơ vữa Nguồn: A Definition of Advanced

Types of Atherosclerotic Lesions and a Histological Classification of

Atherosclerosis [32]

Trong khi sự tích lũy của các đại thực bào giàu lipid là đặc trưng của vệt mỡthì việc xây dựng mảng xơ vữa hình thành bởi lưới ngoại bào là điển hình của tổnthương tiến triển Mảng xơ bao gồm mũ xơ (mô liên kết dày đặc) nằm bên trên mộtlõi trong đó có các tế bào bọt, mảnh vỡ của tế bào hoại tử, tế bào lympho T và tếbào cơ trơn Mảng xơ vữa biến chứng là dạng tiến triển nhất của tổn thương xơ vữađộng mạch Mảng xơ vữa này có thể chiếm một phần lòng của động mạch, làmthành mạch máu hẹp lại với bề mặt nội mạc của nắp xơ bong trốc dễ vỡ, gây ra biếnchứng chảy máu vi mạch của động mạch, calci hóa, loét và nghẽn mạch, đôi khi cóthể tiến triển thành tổn thương lành sẹo ở thành mạch

Còn đối với van hai lá có 6 thành phần cấu tạo phụ thuộc vào nhau để thựchiện chức năng nhiệm vụ của van bao gồm: lá van, dây chằng, vòng van, cơ nhú,nhĩ trái, thất trái Với cấu tạo và hình dạng đặc biệt của van hai lá thì việc thực hiệnchức năng của van hai lá rất phức tạp đòi hỏi sự phối hợp cực kỳ chính xác của cácthành phần này với nhau Cho nên khi xảy ra bất thường một trong các thành phần

sẽ dẫn đến tổn thương van hai lá

Hình 1 10: Cơ chế hở van hai lá Nguồn : Textbook of Clinical

Echocardiography [21]

Đứt cơ nhú là một trong những biến chứng hiếm gặp nhưng lại gây tử vongrất cao, chiếm 1-5% bệnh nhân tử vong vì nhồi máu cơ tim Đứt cơ nhú gây sa lávan của van hai lá, dẫn đến hở hai lá cấp, rối loạn huyết động và phù phổi cấp.Mạch máu cung cấp dinh dưỡng cho cơ nhú sau giữa thường là động mạch vànhphải ,trong khi đó, cơ nhú trước bên lại nhận máu nuôi từ động mạch vành xuốngtrái trước Ở hở hai lá thứ phát mãn tính, hở hai lá phần lớn do dãn vòng van, co rút

cơ nhú và dây chằng do tái cấu trúc thất và thay đổi vị trí của cơ nhú

Trong hở hai lá nguyên phát, bệnh hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùnggây ra tổn thương rách lá van, đứt dây chằng, sa van hai lá Bình thường cơ chếđóng mở van hai lá phụ thuộc vào sự cân bằng giữa 2 lực kéo và lực đóng Khi tăng

Di động lá van Diện áp lá van

Di lệch lá van Dãn vòng van

Di lệch cơ nhú Dãn thất trái

Cơ chế hở van hai lá

áp suất trong thất trái sẽ đẩy các lá van hướng đến nhĩ trái, đây là lực đóng Trongkhi đó lực kéo của dây chằng sẽ kéo lá van hướng về cơ nhú để ngăn sa lá van vàonhĩ trái Cho nên khi có sự tăng lực kéo hoặc giảm lực đóng sẽ làm lệch vị trí lá van

và cả diện áp van gây ra hở van hai lá

Hình 1 11: Cơ chế “lực kéo “ và “ lực đóng” trong hở hai lá thứ phát Nguồn:

Mechanism of ischemic mitral regurgitation [43]

Lực kéo này liên quan trực tiếp đến vị trí của cơ nhú sau, nên khi có sự lệchchỗ của cơ nhú này do dãn thất sẽ làm tăng lực kéo Đây là cơ chế chính gây ra hởvan hai lá Khoảng cách giữa lá trước và đỉnh cơ nhú có thể đo để thể hiện mức độ

di lệch của cơ nhú cũng như lực kéo

Hình 1 12: Tái cấu trúc thất trái sẽ làm di lệch cơ nhú và làm tăng lực kéo, gây ra

hở van hai lá thứ phát Nguồn: Mechanism of ischemic mitral regurgitation [43]

Còn lực đóng giảm thì thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân có rốiloạn chức năng thất trái kèm theo dãn thất trái Tuy lực đóng này không phải là cơ

Lực kéo

Lực đóng

chế chính nhưng lại là yếu tố hỗ trợ gây ra hở hai lá Gorman và cộng sự quan sátthấy rằng hở van hai lá do thiếu máu thường thấy ở nhồi máu thành dưới hơn lànhồi máu thành trước hay nhồi máu diện rộng Còn Kumanohoso và cộng sự lạithấy ở nhồi máu thành dưới, ít dãn thất trái nhưng lại gây ra lệch chỗ cơ nhú saugiữa nhiều nhất Chính vì thế hở van hai lá do thiếu máu phụ thuộc vào mức độ thayđổi của bộ máy van hai lá, đặc biệt là cơ nhú sau hơn là dãn thất trái.

Dãn vòng van hai lá cũng là một trong những cơ chế gây ra hở hai lá nguyênphát và thứ phát Tuy nhiên vai trò của dãn vòng van vẫn còn bàn cãi nhưng đa sốđều cho rằng dãn vòng van làm tăng hậu quả của hở hai lá khi nguyên nhân chính làlệch cơ nhú kèm theo Cho nên làm nhỏ lại vòng van bằng vòng van tuy có thểkhông làm giảm lực kéo nhưng lại có thể nâng được vòng van phía sau và lá trướcvan hai lá để hình thành lại diện áp như ban đầu

Bệnh nhân hở van 2 lá nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng và hầu nhưkhông hề có ảnh hưởng đến huyết động trong nhiều năm, tuy nhiên bệnh có tiếntriển dần do tăng gánh thể tích khi diện tích hở cứ tăng dần theo thời gian Tiến triểncủa hở van 2 lá rất đa dạng và được xác định bởi tiến triển của thương tổn van hoặcbởi kích thước của vòng van 2 lá Gánh nặng về thể tích kéo dài cuối cùng cũng đưatới rối loạn chức năng thất trái Do vậy các can thiệp giải quyết hở van 2 lá nênđược tiến hành trước khi bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn chức năng thất trái mấtbù

1.1.4 Lâm sàng:

Tính chất cơn đau thắt ngực điển hình là:

- Vị trí và hướng lan: sau xương ức, lan xuống mặt trong cánh tay trái, cũng

có khi lan lên vai, ra sau lưng, lên xương hàm, răng, cổ

- Hoàn cảnh xuất hiện: khởi phát sau gắng sức hay lạnh

- Tính chất: đau mơ hồ như bị chẹn, bị đè ép ở ngực

- Thời gian: ngắn, kéo dài không quá vài phút

- Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành

Biểu hiện lâm sàng của bệnh mạch vành là Cơn đau thắt ngực ổn định , hộichứng vành cấp (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không STchênh lên, nhồi máu cơ tim ST chênh lên) và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ yên lặng

1.1.4.1 Cơn đau thắt ngực ổn định:

Cơn đau thắt ngực xảy ra sau một hoạt động nhất định mà nhu cầu oxy cơtim vượt quá mức khả năng cung cấp của mạch vành do hẹp bởi mảng vữa xơ độngmạch vành Cơn đau biểu hiện đầy đủ tính chất của một cơn đau thắt ngực điểnhình

1.1.4.2 Cơn đau thắt ngực không ổn định

Cơn đau thắt ngực không ổn định là cơn đau thắt ngực có thêm các đặc điểmsau: khởi phát cơn đau thắt ngực nặng < 2 tháng và hoặc ≥ 3 cơn / ngày, đau khinghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ nhàng, tần suất xảy ra tăng dần và kéo dài, với gắngsức nhẹ hơn Trên điện tim xuất hiện sóng ST chênh xuống và / hoặc T đảo chiềutrong cơn đau và hết khi không còn cơn đau Men tim không tăng

1.1.4.3 Thiếu máu cơ tim cục bộ yên lặng

Bệnh nhân có hẹp mạch vành nhưng không biểu hiện triệu chứng trên lâmsàng, được chẩn đoán dựa trên: sóng Q bệnh lý kèm hay không kèm theo triệuchứng lâm sàng, hoặc có bằng chứng về hình ảnh thiếu máu cơ tim phù hợp với tổnthương thiếu máu cơ tim hoặc bệnh lý của nhồi máu cơ tim trước đây

1.1.4.4 Nhồi máu cơ tim:

Nhồi máu cơ tim xảy ra khi có sự nghẽn tắc một hay nhiều nhánh của độngmạch vành, gây ra thiếu máu nặng cho cơ tim và làm hoại tử cơ tim

Theo Định nghĩa lần thứ 4 về nhồi máu cơ tim của ESC/ACC/AHA/WHFEXPERT CONSENSUS DOCUMENT [36], thì nhồi máu cơ tim là sự có mặt củatổn thương cơ tim cấp tính được phát hiện bởi các dấu ấn sinh học tim bất thường làbằng chứng của sự thiếu máu cục bộ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim hiện

nay đó là: có sự gia tăng giá trị cTn với ít nhất 1 giá trị trên giới hạn tham chiếu trênphân vị thứ 99 và có ít nhất 1 trong biểu hiện sau: triệu chứng thiếu máu cơ tim cục

bộ cấp tính, thay đổi ECG thiếu máu cục bộ mới, phát triển sóng Q bệnh lý, hìnhảnh bằng chứng về sự mất mới của cơ tim và chuyển động bất thường của cơ timsau nhồi máu phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ hoặc xác định có huyếtkhối mạch vành bới chụp mạch vành bao gồm cả hình ảnh trong mạch vành và tửthiết

Hình 1 13: Nhồi máu cơ tim loại 1 Nguồn: Fourth Universal Defnition of

Myocardial Infarction [35]

Ngoài ra còn phân loại ra các loại của nhồi máu cơ tim theo cơ chế vànguyên nhân sẽ giúp các bác sĩ phân biệt được các loại này và đề ra các phươngpháp chăm sóc và điều trị phù hợp , nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân

Bảng 1 1: Định nghĩa các loại nhồi máu cơ tim

1 Nhồi máu cơ tim loại 1 là do sự vỡ mảng xơ vữa hoặc sự xâm lấn của cụcmáu đông hình thành hoặc của sự chảy máu vào mảng bám

2 Nhồi máu cơ tim loại 2 là do sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy mà

không có sự vỡ mảng xơ vữa hay hình thành cục máu đông

3 Nhồi máu cơ tim loại 3 là sự chết tim đột ngọt trước khsi cTn đucợ đó vàkèm theo triệu chứng hoặc những thay đổi điện tâm đồ gợi ý về sự thiếu máu

Vỡ mảng xơ vữa và huyết khối gây tắc

nghẽn mạch vành

Vỡ mảng xơ vữa và huyết khối chưa gây tắc

nghẽn mạch vành

cơ tim hay nhồi máu cơ tim đucợ phát hiện bởi sinh thiết.

4

Nhồi máu cơ tim loại 4a liên quan đến can thiệp mạch vành và cTn tăng lên >

5 lần giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99

Nhồi máu cơ tim loại 4b là tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính liênquan đến huyết khối trong stent, xảy ra sau 24 giờ tới 1 năm sau khi đặt stentNhồi máu cơ tim loại 4c là tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim cấp liên quantới sự tắc stent trở lại của động mạch vành tại nơi stent đã được đặt trước đó.5

Nhồi máu cơ tim loại 5 là nhồi máu cơ tim liên quan đến thủ thuật cầu nốichủ vành CABG trong đó cTn tăng > 10 lần giá trị tham chiếu trên của phân

vị thứ 99 trong <= 48 giờ sau khi làm thủ thuật

Hình 1 14: Nhồi máu cơ tim loại 2 Nguồn: Fourth Universal Defnition of

Myocardial Infarction [35]

Khi có hở van hai lá kèm theo, sẽ xuất hiện các triệu chứng: khó thở khigắng sức, khó thở khi ngồi, khó thở kịch phát về đêm, ho ra máu, mỏm tim nẩymạch, lệch xuống dưới và ra ngoài, âm thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách trái, saulưng.T2 phân đôi rộng, T3 ở mỏm, thổi tâm thu của hở van ba lá cơ năng, tĩnh mạch

cổ nổi, gan to, phù, báng bụng

Mất cân bằng cung cầu do mảng xơ vữa

Co thắt mạch vành

Bóc tách mạch vành

Mất cân bằng cung cầu oxy đơn độc

1.1.5 Cận Lâm Sàng:

1.1.5.1 Điện tâm đồ:

Điện tâm đồ là một xét nghiệm thường quy để đánh giá tình trạng tim mạchcủa bệnh nhân Những bất thường trên điện tâm đồ có thể gợi ý những tổn thươngtrong cơ tim, trong dẫn truyền, phì đại các buồng tim,…Tuy nhiên nếu điện tâm đồbình thường cũng không loại trừ được bệnh mạch vành và nhiều bệnh lý khác nhau

có thể cùng cho các dấu hiệu chung trên điện tâm đồ Bên cạnh đó , điện tâm đồ còncho thấy có hình ảnh khi hở van hai lá kèm theo như: lớn nhĩ trái, rung nhĩ, rối loạnnhịp, lớn thất trái

1.1.5.2 Điện tâm đồ gắng sức:

Bệnh nhân được đo điện tâm đồ gắng sức bằng cách đạp xe hay chạy trênthảm có điều chỉnh tốc độ nhằm giúp tim hoạt động tối đa đến mức có thể Khi đótim sẽ cần nhiều oxy hơn , và nếu có hẹp mạch vành, bệnh nhân sẽ có triệu chứngđau ngực xuất hiện và kèm theo dấu hiệu trên điện tâm đồ

Điện tâm đồ gắng sức này giúp phát hiện ra khả năng gắng sức của tim thếnào với độ nhạy khoảng 68%, độ đặc hiệu 77% , hay dương tính giả cao ở phụ nữ

và âm tính giả cao ở người già Ngược điểm của nghiệm pháp này khó thực hiệnđược khi bệnh nhân không thể gắng sức, và cũng không đánh giá được mức độ hẹpmạch vành và vị trí chính xác vùng tim thiếu máu

1.1.5.3 X quang ngực:

X quang ngực là một xét nghiệm thường quy, ngoài đánh giá được tổnthương phổi, còn giúp thấy được hình ảnh của lớn nhĩ trái và thất trái, Sung huyếttĩnh mạch phổi, phù mô kẽ khi tăng áp phổi hay đường Kerley B

1.1.5.3 Siêu âm tim

Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ, siêu âm tim giúp chẩn đoán bệnh thiếumáu cục bộ trên bệnh nhân có triệu chứng cơ năng với độ nhạy và độ đặc hiệu trên

80% Siêu âm giúp cho định vị trí, ước lượng mức độ, tiên lượng của nhồi máu cơtim, phát hiện các biến chứng của nhồi máu cơ tim Ngoài ra siêu âm tim giúp:

- Khảo sát được tính chất lá van, vòng van , mép van và bộ máy dưới van,diện tích mở van, kích thước buồng tim, cục máu đông nhĩ trái, các tổn thương vankhác phối hợp, bệnh tim khác phối hợp

- Phát hiện các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim như: Vỡ thành tự dotâm thất, thủng vách liên thất, phình vách thất/ Giả phình thành thất, Hở van hai láthứ phát,… Huyết khối buồng tim cũng như là tràn dịch màng ngoài tim

Các tổn thương thấy được trên siêu âm của nhồi máu cơ tim bao gồm: Rốiloạn khu trú vận động tâm thất: giảm vân động, không vận động, hay vận độngnghịch thường, thay đổi độ dầy vách thất: mỏng hơn và thay đổi cấu trúc siêu âm cơtim: sáng hơn bình thường Trên siêu âm, chức năng từng vùng cơ tim được đánhgiá dựa vào quan sát sự dày lên của thành tim, và vận động nội mạc của từng vùng

cơ tim Cần tập trung phân tích sự biến dạng từng vùng (dày lên, co ngắn lại) do vậnđộng cơ tim có thể được tạo ra bởi sự dịch chuyển của vùng lân cận hoặc toàn bộthất trái Mỗi vùng vận động có thể được miêu tả như: bình thường, tăng động, giảmđộng, không vận động hoặc vận động nghịch thường như phình vách tâm thất.Phình vách là một trường hợp thay đổi về hình thái, biểu hiện sự dãn và mỏng khutrú cùng với sự vô động hay vận động nghích thường trong thì tâm thu Tùy vào dựtrữ mạch vành theo từng vùng mà siêu âm tim có thể phát hiện được tình trạng hẹp

ý nghĩa mạch vành, trên cơ sở khảo sát rối loạn vận động vùng các thành tim Sẹo

cơ tim có thể đánh giá không đúng mức số lượng vùng cơ tim bị thiếu máu do cònphụ thuộc vào hoạt động các vùng cơ tim lân cận, các điều kiện tải và tình trạng đờ

cơ tim

Hình 1 15: Phân bố vùng cấp máu của động mạch vành phải (RCA), động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (Cx).Nguồn: Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of

Cardiovascular Imaging [36]

Ngoài ra để đánh giá thất trái , siêu âm còn có thể đo được kích thước thấttrái (đường kính, thể tích), phân suất tống máu Để so sánh các cá thể có trọnglượng, chiều cao khác nhau, các số đo đều được hiệu chỉnh theo diện tích da Phânsuất tống máu (EF) được tính từ EDV và ESV như sau với EDV và ESV được đotrên siêu âm 2D: EF = (EDV – ESV) / EDV

Hình 1 16: Các thông số bình thường trên siêu âm Nguồn: Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of

Cardiovascular Imaging [36]

Trong phát hiện biến chứng nhồi máu cơ tim, siêu âm tim được xem là chỉđịnh nhóm 1 theo guidelines ACC/AHA 2003 Một số đặc điểm siêu âm tim trongcác biến chứng có thể như:

- Vỡ thành tự do thất : Tràn dịch màng tim tăng nhanh, > 5mm cuối kỳ tâmtrương, có khoảng sáng tăng âm trong khoang màng ngoài tim

- Thủng vách liên thất: cho thấy hình ảnh shunt từ thất trái qua thất phải

- Giả phình thành thất: khối phình thông với thất qua cổ nhỏ, có huyết khốitrong túi phình

Hình 1 17: Hình ảnh “Hình nấm” trong giả phình thành thất Nguồn: Đánh giá

biến chứng sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm [12]

- Phình thành thất: do vùng cơ tim bị sẹo hóa hoặc xơ hóa làm mỏng đi, vùngthành thất mỏng, nội mạc nhẵn, không có bè cơ, có thể có vôi hóa, thường ở vùngmỏm, và thành trước thất trái, không vận động hoặc vận động nghịch thường khitâm thu

- Huyết khối mỏm thất trái: có hình ảnh tổ chức echo giống huyết khối bámvào thành tâm thất, thường ở vùng mỏm, vùng cơ tim giảm vận động.

Năm 2003, Hội siêu âm Mỹ (ASE) và Hội siêu âm Châu âu đã đưa ra hướngdẫn đánh giá mức đô hở hai lá và nhấn mạnh việc phối hợp các thông số đo mức độ

hở van hai lá Siêu âm tim giúp định lượng chính xác được hở van hai lá qua mặtcắt cạnh ức trục dọc nhờ vào:

- Độ dài dòng hở bằng Doppler màu

Hình 1 18: Hình ảnh phụt ngược của hở van hai lá trên siêu âm Nguồn:Đánh giá

biến chứng sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm [12]

- Tỷ lệ độ rộng dòng hở trên bề mặt nhĩ trái

- Lượng máu phụt ngược theo vận tốc gần gia tốc (PISA)

- Diện tích lỗ hở van có tác động (ERO: Effective Reguritation Orifice Area)

- Bề cao sóng E

- Đường kính vùng hẹp nhất dòng hở (vena contracta: VC ): là nơi hẹp nhấtnằm giữa gia tốc gần và phần lan rộng của dòng xa, được đo vuông góc với chiềudòng máu

- Thể tích dòng hở ( regurgitant volume: RV) được tính dựa vào dòng chảyqua van hai lá (Qv) và dòng chảy qua đường ra thất trái (Qs): là một chỉ số để địnhlượng mức độ nặng của van hai lá

- EROA (diện tích lỗ van hở): Trong siêu âm tim, tiếp cận PISA để tính đượcdiện tích lỗ hở van có tác động

Bảng 1 2: Các thông số định lượng phân độ nặng hở van hai lá [45]

Hậu quả huyết

Khôngthấy dòng

hở hoặcdòng hởtrung tâm

< 20%

diện tíchnhĩ trái

• VC < 3

mm

Thất trái bình thườnghoặc dãn nhẹ, hoặcbất thường vận độngvùng kèm dãn hayrối loạn chức năngtâm

trương

Triệu chứng

do thiếu máucục

bộ hay suytim nhưng đápứng

với tái tướimáu hoặc điềutrị nội

Triệu chứng

do thiếu máucục bộ haysuy tim nhưngđáp ứng với

kèm mất độ áptrung tâm nhẹ

<50% thu do bệnh cơ tim

nguyên phát

tái tưới máuhoặc điều trịnội thích hợp

Dãn vòng van kèmmất độ áp trung tâmtrầm trọng

nguyên phát

Triệu chứng

do thiếu máucục bộ haysuy tim nhưngđáp ứng vớitái tưới máuhoặc điều trịnội thích hợp

Thất trái dãn nhẹkèm chức năng tâmthu

thất trái giảm nhẹThất trái dãn và rốiloạn chức năng tâmthu do bệnh cơ timnguyên

phát

Suy tim vẫntồn tại dù cho

có tái tướimáu và điềutrị nội khoatối ưu Giảmkhả năng gắngsức

1.1.5.4 Chụp mạch vành:

Để khảo sát và đánh giá động mạch vành một cách tốt nhất thì chụp mạchvành tuy là thủ thuật xâm lấn nhưng được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoánbệnh động mạch vành Những bệnh nhân cần được chụp mạch vành có thể là:

- Những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định vẫn còn triệu chứng đau ngực mặc

dù đã được điều trị nội khoa tối ưu, bệnh nhân có đau thắt ngực sống sót sau cấp

cứu ngưng tuần hoàn hoặc có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ dựa trên các xétnghiệm cận lâm sàng không xâm lấn hoặc đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu suytim.

- Để xác định chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh mạch vành ở các trường hợp đaungực khó chẩn đoán nguyên nhân và bệnh nhân có nhu cầu xác định bệnh

- Bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực mà nghề nghiệp liên quan tới sự antoàn của người khác như phi công, lính cứu hảo, cảnh sát,…

- Bệnh nhân nam > 45 tuổi và nữ >55 tuổi có chỉ định phẫu thuật tim để thay/sửa van tim, bị hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại có đau thắt ngựchay chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn, ghép tạng,

Dựa vào các hình ảnh của chụp mạch vành giúp đánh giá được những tổnthương của hệ động mạch vành như hẹp, tắc, bóc tách, huyết khối,…Hiện nay cókhá nhiều phương pháp đánh giá mạch vành qua chụp động mạch vành như:

a) Đánh giá đoạn mạch hẹp theo đường kính

Hình 1 19: Minh họa góc nhìn hẹp mạch về đường kính và diện tích Nguồn: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương mạch vành và độ cứng động mạch ở bệnh nhân

tăng huyết áp nguyên phát có bệnh động mạch vành [7]

Đánh giá độ hẹp theo tỉ lệ phần trăm giảm đường kính của tổn thương vànhtrong chụp mạch được sử dụng khá rộng rãi trong chụp mạch vành cũng như canthiệp mạch Việc đánh giá độ hẹp này chỉ dựa vào hình ảnh nhìn cắt ngang của độngmạch Đa phần tổn thương là lệch tâm không đồng tâm và thậm chí với hình dạng

50%

đường kính, (75%

diện tích)

70%

đường kính (90%

diện tích) 90%

đường kính (99%

diện tích)

không gian rất đa dạng và phức tạp vì thế ở các góc nhìn khác nhau có thể cho thấy

độ hẹp khác nhau, dẫn đến việc cần phải xem xét tổn thương mạch dưới nhiều gócnhìn khác nhau để tầm soát xem xét hết sức cẩn thận mức độ tổn thương nặng nhấtthực sự nếu có của tổn thương cần xem Với cùng một tổn thương thì về nguyên tắcgóc nhìn nào cho thấy độ hẹp cao nhất được chọn để đánh giá Tuy nhiên mức hẹp

về đường kính không diễn tả được mặt huyết động học của tổn thương hay dòngchảy của máu vì kết quả chụp vành thuần túy không cho phép chúng ta đánh giáđược điều đó trên góc nhìn cắt ngang của mạch đồ mà dựa chủ yếu vào sự khác biệt

độ tương phản của mô mềm xung quanh với lòng mạch mà thôi Dựa trên 2 yếu tố:thành mạch biến dạng và độ hẹp đường kính mạch máu người ta phân ra các độ hẹpdựa vào như sau :