Ung thu DD

+ Thâm nhiễm: UTDD đét linite plastique: u thâm nhiễm nông trên niêm mạc dạ dày tạo thành những mảng cứng làm nếp niêm mạc bị dẹt xuống, nhãn lớp niêm mạc trở thành đục, cứng và dính vào

Ung th dạ dày

I Đại cơng:

Ung th dạ dày là một bệnh ác tính của tổn thơng dạ dày, nguyên nhân cha rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm khó khăn, tiên lợng nặng, cha có phơng pháp điều trị đặc hiệu

1 Dịch tễ học:

Sự thờng gặp:

+ Đứng hàng thứ 1/3 trong các ung th và chiếm 40% ung th hệ tiêu hoá

+ Tỷ lệ tử vong cho 100.000 dân ở một số nớc:

+ ở Việt Nam: 17,2% (P.T.Liên 1993 thấy 340 ca UTDD/1974 ca ung th các loại) Năm 1994 N.Đ.Đức báo cáo một thống kê bệnh ung th ở Hà Nội trong 5 năm (1988-1992) cho biết ung th hệ tiêu hoá chiếm 31% tổng số ung th ở cả hai giới trong đó có 14,5% là UTDD

Tuổi thờng gặp: 50-60, các tuổi khác ít gặp hơn.

Giới: nam gặp nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2/1,5)

Cơ địa dễ UTDD:

Ngời có nhóm máu A có tỷ lệ UTDD cao hơn các nhóm máu khác

Ngời viêm DD mạn tính thể teo nhất là có thể dị sản ruột và viêm dạ dày mạn tính của bệnh thiếu máu Biermer (6-12%), các bệnh nhân này dễ bị ung th dạ dày

Bệnh Polyp to >2cm ở dạ dày

Yếu tố di truyền: gia đình có ngời bị K dạ dày sẽ bị ung th dạ dày nhiều gấp 4

lần các gia đình khác (Vida Beek Mosbeeck)

Các yếu tố khác: địa d, hoàn cảnh sống, sự chế biến thức ăn (xào, rán, nớng

chả, hun khói dự trữ ) Vai trò của Nitrosamin, Helicobacter Pylori

2 Phân loại:

Theo OMS 1977 chia UTDD thành 2 nhóm lớn:

UTDD dạng biểu mô (Carcinoma)

UTBM tuyến (Adenocarcinoma): tuyến nhú – tuyến ống – chế nhày – tế bào nhẫn

UTBM không biệt hoá (Undifferentated carcinoma)

Một số loại ít gặp: ung th tuyến biểu bì

+ Ung th không biểu mô gồm các Lipomas các Sarcome của cơ, mạch và đặc biệt là u lympho ác tính

- Trong thực tế dạng UTDD hay gặp là UTDD biểu mô

II Các bệnh UTDD

A Ung th biểu mô tuyến dạ dày (UTBMTDD)

1 Dịch tễ học:

* Sự thờng gặp:

+ Gặp tỷ lệ cao ở các nớc: Trung quốc, Nhật bản, các nớc Đông nam á, Mỹ la tinh

+ Mức độ vừa: các nớc châu Âu

+ Mức độ thấp: Co-oet, ấn độ, Nigieria, Mỹ, Anh, úc

Khoảng 50 năm trở lại đây UTDD đều giảm ở tất cả các nớc: ở Mỹ

-(1974-1983) tử vong do UTDD giảm bớt 20% ở nam da trắng và 15% ở nam

da đen

* Địa d: Ngời Nhật di c sang Mỹ vẫn có tỷ lệ mắc UTDD cao hơn.

* Mức sống: ở các nớc ngời nghèo bị UTDD cao hơn lớp ngời giàu, nhng với

trẻ em của họ tỷ lệ mắc bệnh UTDD ít hơn

* Giới tính: ở cả thế giới nam mắc UTDD gấp đôi nữ giới Việt nam: nam gấp

đôi nữ (P.T.Liên 1993 và N.B.Đức l994)

* Tuổi: Hay gặp ở tuổi trung bình 55 (thấp là <14 và cao là >60).

2 Các yếu tố gây UTDD:

+ Các thức ăn có chứa nhiều Nitrat (thịt, muối, thịt hun khói, thức ăn đóng hộp, nớc uống hoặc thực phẩm đợc trồng trên đất bùn giàu nitrat Khi ăn, uống các thức ăn có nitrat vào dạ dày (nitrat do vi khuẩn biến đổi thành nitrit), đến dạ dày Nitrit phản ứng với các amin cấp 2 hay cấp 3 thành Nitrosamin là chất gây UTDD (trên thí nghiệm cho con vật ăn N-methyl - N1 nitrosonidin gây ung th dạ dày dễ dàng)

ở nhiệt độ thấp (2-4 độ C) nitrat không thành nitrit đợc, do vậy ở các nớc bảo quản thức ăn bằng lạnh tần suất UTDD giảm bớt đi Acid Ascorbic làm giảm sản xuất nitrosamin vì ức chế phản ứng nitrit với acid amin (Giải thích Vitamin

C có tác dụng bảo vệ cơ thể) Ngợc lại một số thức ăn có cấu trúc tơng tự Nitrosamin trong thịt bò, trong một số cá ngời ta tìm thấy Methyl - guanidin và

nitro hóa sẽ tạo thành N-methyl- N- nitrocyanid là yếu tố gây UTDD

* Một số yếu tố có quan hệ đến UTDD

+ Di truyền: gia đình có ngời thân K dạ dày có tỷ lệ UTDD gấp 2-4 lần các gia

đình khác Sinh đôi đồng hợp tử có tỷ lệ K cao hơn loại sinh đôi dị hợp tử

Ng-ời có nhóm máu A dễ mắc UTDD hơn nhóm khác

+ Teo niêm mạc dạ dày nhất là dị sản ruột có nguy cơ cao bị K dạ dày, viêm

DD trong bệnh Biermer có khoảng 5% bị UTDD

+ Polip tuyến dạ dày

+ Loét dạ dày lành thành K: còn tranh luận

Helicobacter Pylory: tuyên bố của tổ chức y tế thế giới (WHO 1994) HP là tác nhân số 1 gây UTDD Một số tác giả cho rằng UTDD là một bệnh phụ thuộc vào tình trạng nhiễm HP kéo dài gây ra viêm DD qua nhiều giai đoạn tiến triển dẫn tới UTDD Frank A.Sinicrope et Bernare Levin đại học Texas, 1993 nêu giả thiết nh sau:

HP

Nhiều muối

Dạ dày bình th ờng

Viêm nông dạ dày

Viêm teo dạ dày

Loạn sản

Ung th tuyến dạ dày

HP cao Phát triển vi khuẩn Chất gây đột biến vàNotrosamin

3 Giải phẫu bệnh lý:

- Đại thể:

+ Thể loét: ổ loét 2-4cm, bờ méo mó lồi lên, mật độ cứng, có tổ chức K ở bờ và

đáy ổ loét Trong loét DD K hoá (tổ chức K ở bờ ổ loét)

+ Thể sùi: khối u to sùi nh súp lơ, đáy rộng, phát triển vào trong lòng DD Đ-ờng kính khối u 3-4cm có khi còn to hơn chiếm toàn bộ lòng DD

+ Thâm nhiễm: UTDD đét (linite plastique): u thâm nhiễm nông trên niêm mạc dạ dày tạo thành những mảng cứng làm nếp niêm mạc bị dẹt xuống, nhãn lớp niêm mạc trở thành đục, cứng và dính vào các lớp sâu hơn của thành DD, hiếm hơn ở u lan tràn toàn bộ dạ dày, thành dạ dày 2-3cm và cứng nh sụn

Ba thể trên đơn độc hoặc kết hợp với nhau

- Di căn của UTDD:

+ Theo bạch mạch, tĩnh mạch tới hạch mạc treo ruột, gan, lách, hạch trên đòn (hạch Troisier), hoặc hạch Winchow

+ Do tiếp giáp di căn tới: tuỵ, đại tràng, gan, lách, buồng trứng (khối u Krukenbeng), vào ống ngực, gây cổ trớng dỡng chấp

- Vi thể:

+ K biểu mô điển hình tuyến thiếu biệt hoá (Undifferentated carcinoma) có cấu trúc từng bè hay là dạng tuyến

+ K không điển hình: tế bào có tính chất ái toan, nhỏ, có không bào chứa nhầy (gọi là hình nhẵn mặt đá) hoặc có bọt

4 Triệu chứng học:

a Triệu chứng lâm sàng:

Lâm sàng lúc đầu chỉ là triệu chứng cơ năng khêu gợi K dạ dày

- Triệu chứng cơ năng: (dấu hiệu sớm của ung th dạ dày)

+ Đầy bụng sau khi ăn, khó tiêu, lúc đầu còn tha về sau thành liên tục

+ Ăn mất ngon, mới đầu chán ăn thịt mỡ, về sau chán ăn bất kỳ loại thức ăn nào

+ Buồn nôn sau khi ăn, ngày càng tăng rồi nôn, lúc đầu nôn ít sau nôn nhiều với bất kỳ loại thức ăn nào

+ Thay đổi đặc tính cơn đau: đau thợng vị mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm khi dùng thuốc (loại trớc đây cắt cơn đau tốt)

+ Thiếu máu (ù tai, hoa mắt) kèm theo ỉa phân đen rỉ rả không để ý, tình cờ bác sĩ phát hiện hoặc làm Weber-Mayer (+)

+ Suy nhợc, mệt mỏi, sút cân không cắt nghĩa đợc nguyên nhân

- Triệu chứng thực thể (thờng đã muộn)

+ Khám thấy khối u vùng thợng vị: thờng ở trên hoặc ngang rốn (có thể thấy ở dới rốn nếu dạ dày sa) u rắn chắc, nổi rõ sau bữa ăn, di động ít nhiều sang trái, phải di động theo nhịp thở lên xuống Tính di động không còn nếu K dính vào tạng lân cận (do K lan tràn)

+ Dấu hiệu hẹp môn vị, Bouveret (+) đột ngột Dấu hiệu thủng dạ dày: bụng co cứng, mất vùng đục trớc gan, choáng, nôn máu, ỉa phân đen

+ Dấu hiệu ngoài đờng tiêu hoá:

- Đột nhiên sốt kéo dài, phù 2 chân, viêm tắc tĩnh mạch tái phát

- Gan to đau, mặt gan lổn nhổn (có thể có di căn của UTDD)

- Di căn phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng

- Sờ thấy hạch Troisier (ở hố thợng đòn trái, di động dới da, nhỏ sờ kỹ mới thấy khi bệnh nhân hít sâu vào)

b Triệu chứng cận lâm sàng:

- X-quang

+ Hình ảnh X-quang thể loét của UTDD:

- Thể loét sùi (K ulcero-vegettant): hình ảnh ổ loét sâu, xung quanh có viền nổi cao lên thành gờ (H1)

H1: UTDD thể loét sùi nhìn nghiêng trên X-quang nh một thấu kính lồi Nhìn nghiêng nh một yên ngựa hang vị, môn vị hẹp, vòng tròn (H2: abc)

H2: Hình X-quang UTĐ thể loét sùi

- UTDD dạng loét (K.Ulceriforme): có trên X-quang hình ảnh các niêm mạc bất thờng tiếp cận với ổ loét (H3) cách một quầng sáng viền xung quanh ổ loét bị phù nề

H3: K dạng loét: ổ loét có viền sáng xung quanh

- UTDD dạng K bề mặt (K superficiel) về X-quang khó biết phải phối hợp với nội soi Nội soi thấy 1 đám rộng niêm mạc bị ăn mòn có thể bằng lòng bàn tay, bề mặt không đều, có thể có loét hơi sâu nổi lên một số đảo nhỏ của tổ chức lành niêm mạc

+ Hình ảnh X-quang thể xâm nhiễm đét dạ dày (linite plastique): có thể khu trú hay lan rộng toàn bộ dạ dày Lòng đoạn tổn thơng hẹp lại phía trên bị giãn rộng (khu trú) dạ dày không co bóp Khi tổn thơng lan rộng tâm vị và môn vị

hé mở làm thuốc rơi xuống nh hình tuyết rơi (H4)

H4a: K đét dạ dày khu trú ở thân H4b: K đét toàn thể DD nặng ở H vị + X-quang UTDD thể sùi (K vegetant): có hình khuyết vì tổn thơng phát triển trên bề mặt niêm mạc (H5)

H5: K thể sùi ở đáy dạ dày (biểu hiện rõ khi nén)

- Triệu chứng nội soi: soi khi dạ dày sinh thiết đảm bảo chính xác 95% Thờng

có 3 hình ảnh gặp khi nội soi (đơn độc hoặc kết hợp):

+ Thể loét:

- Một ổ loét sùi, méo mó không đều, đáy bẩn, hoại tử

- Bờ cao, dầy, nham nhở nhiều hạt to nhỏ không đều, thờng có chảy máu trên ổ loét

- Niêm mạc xung huyết, ổ loét nhạt màu, nếp niêm mạc dừng lại ở cách

xa ổ loét

+ Thể sùi: (vegetant)

- Một khối u xù xì to nhỏ không đều không có cuống

- Trên mặt và giữa các khối u sùi có đọng các chất hoại tử với các dịch nhầy máu

- Đáy và niêm mạc xung quanh các u sùi cứng và không có nhu động + Thể thâm nhiễm (Linite plastique) rất khó nhận định

- Nếu thâm nhiễm lan toả rộng việc bơm hơi vào dạ dày gặp trở ngại vì mới bơm vào một ít bệnh nhân đã nôn ra hết, có khi không tiến hành soi đợc

- Nếu khu trú một vùng cũng khó chẩn đoán nếu nó ở thân dạ dày niêm mạc chỉ hơi dày lên, nhợt nhạt không có nhu động nh niêm mạc xung quanh

- Ung th thâm nhiễm vùng hang vị làm cho vùng này méo mó mất nhu

động, màu nhợt nhạt, lỗ môn vị không đóng mở nhịp nhàng mà chỉ co bóp nhẹ hoặc thờng xuyên mở làm dịch tá tràng có thể trào ngợc lên đợc

Đối chiếu nội soi với các thể giải phẫu trong K bề mặt dạ dày

Hình ảnh nội soi Ung th bề mặt DD Thể giải phẫu

(Exophytique)

II Dạng nông bề mặt

(Superficiel)

- Lồi lên

- Phẳng

- Loét nông (exulcere)

III Dạng loét

I Polyp ác tính

II a

II b

II c III K loét

- Xét nghiệm sinh học:

+ Độ toan: nghiệm pháp Histamin hoặc Pentagastin Bình thờng HCl toàn phần 2g/l, HCl tự do 1,70g/l UTDD vô toan gặp trong 50% trờng hợp, thiểu toan gặp 25% trờng hợp

+ Các enzym của dịch vị: Lacticodehydrogenase (LDH) Bình thờng 0-350 đơn

vị, UTDD tăng 800-1000 đơn vị

+ Acid lactic: bình thờng 100mcg/l, trong UTDD trên 100mcg/l gặp 50% UTDD và 2% trong loét dạ dày lành tính

+ Định lợng CEA (Carcino Embryo Antigen) có ý nghĩa theo dõi bệnh nhân sau mổ, cắt khối u Nếu sau mổ nồng độ CEA cao dai dẳng hoặc đột nhiên CEA cao lên thì có lý do chắc chắn rằng khi mổ cha lấy hết tổ chức K hoặc K tái phát (nếu CEA dới 2,5mg/ml thì 80% bệnh nhân sống đợc >2 năm)

+ Huỳnh quang Tetracyclin: cho bệnh nhân uống 5 ngày Tetracyclin 1g/ngày, ngày thứ 6 bệnh nhân nhịn đói và đợc hút dịch vị hoặc rửa dạ dày lấy dịch vị (hay nớc dạ dày) quay ly tâm lấy cặn đem chiếu Ultraviolet tế bào K ngấm Tetracyclin thành màu hồng

+ Máu: HC, HST giảm

+ Phân: Werber-Mayer (+)

5 Chẩn đoán:

Để chẩn đoán giai đoạn UTDD trớc hết cần biết phân giai đoạn:

* Theo kinh điển: chia UTDD thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 0 (K institu): có tế bào bất thờng ở niêm mạc dạ dày, nhng cấu trúc niêm mạc cha bị đảo lộn, ít tìm thấy đợc

- Giai đoạn 1 (ung th niêm mạc): cùng với TBK đã có rối loạn cấu trúc nhng còn khu trú ở niêm mạc

- Giai đoạn 2 (ung th dới niêm mạc): có dấu hiệu nh giai đoạn 1 nhng đã ăn qua lớp cơ niêm

- Giai đoạn 3 (ung th thành): hiện tợng nh giai đoạn 2, nhng đã ăn qua các lớp của dạ dày

Vậy để chẩn đoán sớm UTDD là phát hiện K ở giai đoạn 1 và 2 nêu trên

*Xếp loại theo TNM (u, hạch, di căn)

* T: Ung th nguyên phát (căn cứ vào chiều sâu hơn là chiều rộng)

- Tx: không thể đánh giá đợc u nguyên phát

- To: cha rõ ràng có u nguyên phát

- Tis: K insitus: u ở lớp trong biểu mô cha xâm lấn ra lớp màng đáy (K tiền xâm lấn)

- T1: lan ra màng đáy hay lớp dới niêm mạc

- T2: U xâm lấn ra lớp cơ hay dới thanh mạc

- T3: U vợt qua lớp thanh mạc (vào phúc mạng tạng), nhng cha xâm lấn vào cấu trúc xung quanh

- T4: u xâm lấn ra cấu trúc xung quanh

* N: hạch bạch huyết vùng:

- Nx: hạch không thể đánh giá đợc

- No: không có di căn hạch bạch huyết vùng

- N1: Di căn vào hạch bạch huyết dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát 3cm

- N2: di căn vào hạch bạch huyết quanh dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát 3cm, dọc theo bờ trái dạ dày, động mạch gan chung, lách hay thân tạng

* M: di căn

- Mo: không có di căn

- M1: có di căn

- Mx: không rõ ràng có di căn hay không

Căn cứ vào TNM có thể xếp các giai đoạn bệnh nh sau:

- Giai đoạn 1: T1NoMo

- Giai đoạn 2: T2NoMo, T3NoMo

- Giai đoạn 3: T1, T2, T3N1, N2Mo, T1T2T3N2Mo, T4N các loại Mo

- Giai đoạn 4: T1T2T3N2Mo: cắt không có mục đích điều trị, T4 N các loại Mo: không kể T,NMo: giai đoạn sớm

a Chẩn đoán ung th DD giai đoạn sớm:

- Các triệu chứng cơ năng và toàn thể: một ngời >40 tuổi, đột xuất ăn khó tiêu,

đau thợng vị mơ hồ âm ỉ không rõ chu kỳ, kèm thêm mệt mỏi, thiếu máu, ỉa phân lỏng , cần chụp X-quang, nội soi dạ dày

- Dựa vào X-quang nội soi: nếu chỉ dùng X-quang hoặc nội soi đơn thuần có thể đúng 83% Hai phơng pháp kết hợp đúng 87%

- Dựa vào xét nghiệm tế bào dịch vị, sinh thiết:

+ Nếu tế bào dịch vị (-), sinh thiết (-) không loại trừ UTDD khi X-quang và nội soi chỉ rõ là K

+ Nếu X-quang, nội soi cha khẳng định chắc chắn, sinh thiết và tế bào dịch vị

âm tính cần điều trị thử nh phơng pháp của Guttman vận dụng: Atropin + Hydroxyt nhôm hoặc Mg + an thần (kinh điển: Bismuth + Atropin + Lanistin hoặc Oxyfericarbon) Tây Âu dùng Cimetidin sau 2-3 tháng theo dõi diễn biến

điều trị

Cơ năng X-quang Khả năng chẩn đoán Thái độ điều trị Hết hẳn Mất hẳn Chắc chắn lành tính Nội khoa

Hết hẳn Chỉ bớt Có thể lành tính Nội khoa, theo dõi Hết hẳn Không thay đổi Nghi ác tính Cần xét mổ

Không bớt Không đổi Rât nghi ác tính Nên mổ

Hết hoặc còn Tăng lên Chắc chắn ác tính Phải phẫu thuật

Xin l u ý: một loét ác tính khi dùng Cimetidin có thể liền sẹo nhng bản chất ác

tính vẫn còn nên phải sinh thiết mới an tâm

b Chẩn đoán ung th dạ dày giai đoạn muộn (giai đoạn 3):

Giai đoạn này chẩn đoán dễ nhng không còn khả năng phẫu thuật nữa

Chẩn đoán dựa vào:

- Khối u thợng vị không di động (do dính gan, tuỵ, đại tràng)

- Đã di căn hạch Troisier

- X-quang, nội soi dạ dày hoặc SOB loại trừ các K gan, tuỵ mạc treo

- Bằng sinh thiết tổ chức di căn (hạch, gan)

c Chẩn đoán phân biệt:

- Loét dạ dày lành tính dựa vào soi và sinh thiết

- U lành của dạ dày:

+ X-quang thấy một hình khuyết đều, tròn nếu phát triển trên một bề mặt dạ dày, hình viên phấn (segment de cercle) nếu nằm trên bờ cong Gần hình khuyết niêm mạc mềm mại nguyên vẹn tới sát khối u

+ Dựa vào nội sinh thiết:

- Viêm dạ dày phì đại: dựa vào nội soi và sinh thiết

- Giãn tĩnh mạch vùng đáy dạ dày: có hình giả u của Kirkling, chẩn đoán dựa vào soi dạ dày

- K của các cơ quan gần dạ dày: tuỵ, đại tràng, dựa vào X-quang

6 Các thể lâm sàng:

a K tiền môn vị:

- Thờng gặp nhất

- Nhanh chóng có hội chứng hẹp môn vị

b K tâm vị

- Có các triệu chứng của UTDD: đau, rối loạn tiêu hoá

- Các dấu hiệu khác: nuốt nghẹn nh K thực quản, đau nhiều do dây thần kinh hoành bị kích thích, dịch dạ dày trào ngợc lên thực quản

- Chụp dạ dày t thế Trendelenburg mới phát hiện đợc (t thế đầu lộn ngợc)

- Soi thực quản có giá trị chẩn đoán K tâm vị

c UTDD thể đét:

- Lâm sàng: đầy hơi, khó tiêu và nôn xuất hiện sớm, ỉa chảy nhiều, gầy sút suy mòn nhanh

- X-quang dạ dày có hình đồng hồ cát

- Nội soi sinh thiết: thành dạ dày cứng, màu xà cừ

7 Tiến triển và biến chứng:

a Tiến triển:

Không đợc phẫu thuật dạ dày chắc chắn dẫn đến tử vong, chỉ có 2% sống thêm

đợc >5 năm

b Biến chứng:

- Chảy máu tiêu hoá 5%

- Hẹp môn vị (1/3 số ca K dạ dày hẹp môn vị ít hoặc nhiều)

- Thủng dạ dày: 6%

- Di căn: 70% (palmer)

+ Hạch địa phơng: 58%

+ Thực quản 19%

+ Tuỵ: 16%

+ Vào gan: 47%

+ Vào phổi: 18%

+ Đại tràng: 14%

+ Các nơi khác: túi mật, sinh dục nữ, xơng

Chết suy mòn hoặc sau 1 trong các biến chứng trên

B Các loại ung th khác của dạ dày:

1 Lympho dạ dày không phải Hodgkin:

a Thờng gặp:

- Chiếm khoảng 3% trong các loại K dạ dày

- Thờng ở xa tâm và môn vị, gần góc bờ cong bé

b Tiên lợng:

- Tơng đối tốt so với loại Lympho dạ dày nguyên phát so với K biểu mô tuyến, 40% sống đợc 5 năm (trong 257 ca) Nếu không có tổn thơng hạch 50% sống

đợc 5 năm Nếu có hạch chỉ sống đợc 27% Thờng hạch ở thân tạng và trớc

động mạch chủ

- Tiến triển tại chỗ nhng có thể ra ngoài hệ tiêu hoá: vòm họng, hạch ngoại vi, các tạng khác

- Với Lympho dạ dày thứ phát: có tiên lợng xấu, tuỳ thuộc vào bệnh toàn thân

2 U ác tính hiếm của dạ dày:

a U nguồn gốc trung mô:

- Thuộc cơ: Sacom cơ trơn (Leiomyosarcome), Sarcome cơ vân (Rhabdommyosarcome) Sarcome cơ trơn hay gặp hơn và có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật

- Thuộc tổ chức liên kết (Fibrosarcome)

- Thuộc thần kinh và liên quan (Schawanome)

- Thuộc mạch máu (Angiosarcome)

b U nguồn gốc biểu mô:

- U carcinoit: hội chứng u carcinoit có: da đỏ ửng, đi lỏng, các biểu hiện về tim,

di căn gan

Tiên lợng chung tốt mặc dù đã có di căn, sống lâu đợc nhiều năm

- Carcinome dạng biểu bì

- Carcinosarcome: về mô học có cấu trúc giữa u trung mô và biểu mô

c Tổn thơng do di căn kế cận:

- Có nguồn gốc từ phế quản, vú, thận, tinh hoàn, ung th rau

Melannome ác tính

Carcinome tuỵ, K đại tràng, K gan có thể xâm nhiễm vào dạ dày

III Điều trị ung th dạ dày:

A Điều trị K biểu tuyến mô dạ dày:

1 Điều trị dự phòng:

- Phát hiện sớm UTDD ở ngời trên 40 tuổi có những rối loạn tiêu hoá cần đợc soi, X-quang, sinh thiết nếu có K cắt bỏ dạ dày sớm

- Quản lý và điều trị kịp thời những ngời có bệnh lý tiền K hoặc có nhiều khả năng K (cắt polyp dạ dày, điều trị các bệnh nhân viêm niêm mạc dạ dày)

2 Điều trị triệt để:

Điều trị triệt để chủ yếu phẫu thuật cắt dạ dày:

- Cắt bán phần dạ dày rộng: phần dạ dày bị K, các mạc nối lớn, tất cả các hạch

di căn và nghi ngờ di căn, có khi cắt cả lách, một phần tuỵ (cắt 2/3, 1/4, 4/5 dạ dày + hạch)

- Trớc đây do tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu khá cao 21% (Leowy) do choáng hoặc bục miệng nối Hiện nay từ 1959 chỉ còn 5,8% (Mouchet) Kết quả lâu dài có sự khác nhau tuỳ tác giả: sống sau 5 năm 8% (Leron), 18% (Mouchet), 14% (N.V.Vân)

- Cắt toàn bộ dạ dày: khối u quá lớn hoặc lan rộng có nhiều di căn hạch, tỷ lệ

tử vong cao Sau mổ 15 ngày có thể tiêm 5 FU với liều 10mg/1kg/24h pha 500ml HTN 5% truyền tĩnh mạch trong 4 ngày Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc

có thể tiêm tiếp 4 liều nh trên nhng cách nhật

- Tử vong mổ khá cao: 23% (Mouchet), 25% (Sortal), 9,4% (Lahey), 17% (N.V.Vân, N.Đ.Hối)

- Sống còn trên 5 năm: 17% (Mouchet), 12% (Lahey), 8% (N.V.Vân)

3 Điều trị tạm thời:

Trong điều kiện không đợc điều trị triệt để: mở thông dạ dày nối thông dạ dày- ruột chay, nối thông hỗng tràng Hoặc dùng hoá chất 5FU liều 15mg/kg/24h trong 2-3 ngày rồi hạ xuống 7,5mg/kg/24h cách nhật cho u nhỏ lại trong 5-6 tháng Rất tiếc có bệnh nhân lại bị chết sớm hơn vì bị suy tuỷ

x-ơng

HVQY có thuốc Phylamine có tác dụng hỗ trợ chống K: viên 0,10 x 6v/24h x 20 ngày, nghỉ 10 ngày, dùng trong 3 năm

B Lympho dạ dày không phải Hodgkin:

Điều trị có kết quả phẫu thuật kết hợp với tia xạ và hoá chất

Phẫu thuật cắt rộng dạ dày nhng không nạo hạch

IV Tiên lợng chung của UTDD:

Tiên lợng chung phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Thể bệnh: K thể loét tiên lợng nhẹ hơn loại xâm nhiễm, sùi

- Vị trí K ở trên 1/3 dạ dày nặng hơn K ở đoạn giữa và dới dạ dày

- Xâm nhập theo chiều sâu: càng ăn sâu càng nặng Nếu hạch không bị xâm nhiễm tỷ lệ sống còn 80% Nếu thanh mạc bị thì tỷ lệ hạ xuống còn 40%, khi tổn thơng qua lớp thanh mạc thì chỉ còn 18%

- Về mô bệnh học: tiên lợng càng kém nếu u kém biệt hoá Nếu nhiều lympho xâm nhiễm mạnh tiên lợng tốt hơn

- Sự xâm nhập vào hạch là một yếu tố tiên lợng chủ yếu sau mổ

+ Nếu mọi cái đều giống nhau mà không có tổn thơng hạch thì tỷ lệ sống 45% Nếu hạch bị xâm chiếm tỷ lệ sống 12%

+ Nếu hạch xa bị tổn thơng tiên lợng càng xấu Hạch càng dễ bị tổn thơng khi

tế bào K ít biệt hoá

+ Khi đại thể là ít thâm nhiễm, khi tổn thơng K càng ăn sâu vào thành dạ dày (<10% đối với K thuần tuý ở niêm mạc, >80% nếu thanh mạc đã bị K xâm nhiễm) hoặc khi K ở vị trí trên cao của dạ dày K ở phần trên dạ dày hay có tổn thơng vào hạch rất cao, đặc biệt 2/3 số ca đã có tổn thơng ở các hạch tuỵ, lách

và thờng là tiềm tàng

Phân loại ung th dạ dày theo OMS 1977

1 Ung th biểu mô (Carcinome):

- Ung th biểu mô tuyến (Adenocarcinome):

+ Ung th tuyến nhú: tế bào biểu mô của tuyến phát triển tạo thành nhú nh hình ngón tay có trục liên kết

+ Ung th tuyến ống: tế bào u sắp xếp theo hình ống phân nhánh nằm trong mô liên kết

+ Ung th tuyến chế nhày: tế bào sắp xếp gợi hình tuyến nằm trong “bể” chất nhầy

+ Ung th tế bào nhẫn: tế bào chế nhày đẩy nhân lệch về một phía giống nh nhẫn

- Ung th biểu mô không biệt hoá (Un differenttated carcinome) tế bào phân tán

không tạo thành tuyến (cấu trúc tuyến)

- Một số loại ít gặp: ung th tuyến biểu bì và ung th dạng biểu bì.

2 Ung th không biểu mô:

Gồm các lipomas, các sarcome của cơ mạch và đặc biệt là u lympho ác tính

Phân loại của Lauren 1965:

Ung th loại ruột và ung th lan toả:

- Typ ruột: khối u phân biệt rõ, cấu trúc đặc, giới hạn ngoại biên rõ Tổ chức học: cấu trúc ung th tuyến hình ống hay nhú, chất đệm phản ứng rõ

- Typ lan toả: khối u ranh giới không rõ Tổ chức học: u cấu tạo từ các tế bào

độc lập bài tiết chất nhày, không có phản ứng chất đệm

- Typ hỗn hợp: bao gồm cả typ ruột và typ lan toả

Trong phân loại này: typ ruột tơng ứng với ung th biểu mô tuyến Typ lan toả

t-ơng ứng với loại không biệt hoá

Các yếu tố gây ung th dạ dày

1 Yếu tố ăn uống và môi trờng:

- Muối ở trạng thái thô chứa một tỷ lệ cao nitrate và do đó có sự tiêu thụ nhiều

sẽ phù hợp cao với viêm teo dạ dày Nitrate có trong các thức ăn có muối, thức

ăn hun khói, thức ăn rán, rau quả đợc bảo quản, ngũ cốc

- Nitrosamine có trong thức ăn và hình thành tại chỗ bởi sự Nitro hoá của các Nitride dới tác dụng của vi khuẩn a khí đợc coi là có tác dụng sinh UTDD

2 Yếu tố di truyền: