Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc

Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc Bs Phùng Nam Lâm Khoa HSCC - Bệnh viện ĐKQT Vinmec Hà nội... Thuốc vận mạch và tưới máu mô Boerma EC... Thuốc vận mạch và tưới máu mô Boerma EC.. ICM 20

Sử dụng thuốc vận mạch

trong sốc

Bs Phùng Nam Lâm Khoa HSCC - Bệnh viện ĐKQT Vinmec Hà nội

Tiêu chí huyết động trong sốc

• HATB = 65-70 mmHg – đủ đảm bảo áp lực tưới

máu tạng

– AL tưới máu não (= HATB – ALNS) = 50-70 mmHg

– AL tưới máu thận, mô (= HATB – AL máu mô) = 70mmHg

• Đảm bảo tưới máu và chuyển hóa mô

– SvO2 >65-70%

– Cải thiện Lactate máu động mạch

– Cải thiện và duy trì chức năng các tạng (nước tiểu > 0,5ml/kg/h, ý thức…)

Mục đích của việc sử dụng thuốc vận mạch là

hồi phục/cải thiện tưới máu mô

Delivery Dependent Delivery Independent

Global tissue hypoxia

Hadian M, Pinsky MR Functional hemodynamic monitoring Curr Opin Crit Care 2007;13:318-23

Có nên sử dụng thuốc vận mạch để đạt được

IV 92.1-99.7 Dunser et al Crit Care 2009

Thuốc vận mạch và tưới máu mô

Boerma EC ICM 2010

Thuốc vận mạch và tưới máu mô

Boerma EC ICM 2010

Dùng thuốc vận mạch để nâng HA lên trên mức 65-75 mmHg

không cải thiện tưới máu vi tuần hoàn

• Noradrenaline: không cải thiện lactate, tưới máu da/niêm mạc lưỡi, nước tiểu, độ thanh thải creatinine

• Adrenaline: giảm pH niêm mạc dạ dày, giảm dòng máu tạng, tăng lactate máu tĩnh mạch gan

• Dopamine: giảm pH niêm mạc dạ dày

Mục tiêu HA khi dùng thuốc vận mạch

• Không khác biệt về tử vong ngày 28 và 90

• Tỷ lệ rung nhĩ cao hơn (6,7% vs 2,8%, p=0,02)

Asfar và cs NEJM 2014

HATB 80-85 mmHg vs 65-70 mmHg trong SNK

(Noradre (96,1% và 94,8%), Adrenaline, Dobutamine)

Redfors B ICM 2011

Thuốc vận mạch trong hồi sức tưới máu

vi tuần hoàn và đảm bảo ô xy hóa mô

• Không có bằng chứng là dùng thuốc vận mạch để nâng HA

lên mức cao sẽ cải thiện tưới máu vi tuần hoàn/oxy hóa mô

• Trong SNK, nâng HATB lên > 65 mmHg không cải thiện thêm tưới máu vi tuần hoàn

• Để đảm bảo được tưới máu mô, có vẻ mức HA đích là khác nhau giữa các bệnh nhân cụ thể

• Noradrenline có lợi đối với sốc giãn mạch và tổn thương thận cấp (cải thiện chỉ số huyết động và chức năng thận)

Boerma EC ICM 2010; Redfors B ICM 2011

Opene-label Noradrenaline, Adre or Vasopressine

N Engl J Med 2010

Noradrenaline vs Dopamine

N Engl J Med 2010

Noradrenaline vs Dopamine

De Backer et al., N Engl J Med 2010

Vasu TS et al J Intensive Care Med March 2011

Dopamine vs Noradrenaline

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm

khuẩn

Dopamine vs Noradrenaline

Tỷ lệ rối loạn nhịp

Vasu TS et al J Intensive Care Med March 2011

Nên dùng noradrenaline ngay từ đầu

trong sốc

• T/c chọn bn vào N/c

– HATB<70 mmHg hoặc HATT<100 mmHg

• kèm dấu hiệu giảm tưới máu – Sau khi đã đảm bảo thể tích và tiền gánh:

• Truyền 1000 ml dịch tinh thể hoặc 500 ml dịch colloid

• Hoặc CVP > 12 mmHg (hoặc Almm phổi bít PAOP > 14mmHg)

• 159 (19,4%) bn Noradr được dùng dobutamine (9±6 μg/kg/ph)

De Backer et al., N Engl J Med 2010

Norad có sử dụng được trong sốc tim?

Physio Res 2010

Norad có sử dụng được trong sốc tim?

Physio Res 2010

• Norad liều cao trong thời gian ngắn được dung nạp tốt

ở bn sốc tim có hoặc ko đang dùng inotrope

Thuốc vận mạch trong sốc tim do NMCT

• Noradre: tác dụng cải thiện huyết động và oxy mô?

• Nghiên cứu 25 sốc tim do NMCT

– 16 NTH

– Can thiệp tái thông mạch vành thành công

Shock 2014

Shock 2014

Noradrenaline cải thiện huyết động và tưới máu vi tuần hoàn/ô xy mô trong sốc tim do NMCT

30 BN sốc tim không phải do NMCT

Noradre + dobu

so với

Adrenaline

N Engl J Med 2010

Noradrenaline vs Dopamine

De Backer et al., N Engl J Med 2010

• 23 nghiên cứu

• Norad, Adr, dopamin

Vasopressin, Terlipressin, Phenylephrine

Cải thiện tử vong đối với Sốc tim

Eu Heart J 2015

Cập nhật các Guidelines

• Thuốc co mạnh ưu tiên là noradrenaline

– Inotrope khi có giảm co bóp gây giảm cung lượng tim

– Truyền dịch đảm bảo tiền gánh

Circulation 2008; European Heart J 2015; Annals of Intensive care 2015;

Intensive Care Med 2015;

Ưu tiên mục tiêu hồi sức huyết động

• Ban đầu: kiểm soát huyết động và cung cấp ô xy

– HA: 65-70 mmHg

• Truyền dịch

• Thuốc co mạch – Tối ưu DO2

• Truyền dịch tiếp? Truyền máu?

• Dobutamine – thuốc tăng co bóp

• Sau đó điều chỉnh tùy theo mức độ tưới máu mô

– Truyền dịch

– Thuốc vận mạch…

Thuốc vận mạch trong bức tranh tổng

thể hồi sức sốc

Mebazaa A ICM 2015

Tóm tắt

• Tiêu chí dùng thuốc vận mạch là nâng HATB 65-70

mmHg và đảm bảo tưới máu vi tuần hoàn

– Đảm bảo đủ thể tích lòng mạch: đáp ứng với truyền dịch?

– Liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất có thể

• Khuyến cáo dùng Noradrenaline (kết hợp Dobutamine)

– Nên dùng sớm Noradrenaline nếu HA thấp

– Không nên dùng Dopamine trong sốc tim

• Thuốc vận mạch tuy quan trọng nhưng chỉ là một trong tổng thể các biện pháp hồi sức sốc

– Đảm bảo huyết động để có thời gian chờ các biện pháp điều trị căn bản phát huy tác dụng

– Cải thiện HA và các chỉ số huyết động chung nhưng không chắc chắn cải thiện tưới máu vi tuần hoàn và oxy mô

– Cần đảm bảo các điều trị hồi sức phối hợp: hô hấp, lọc máu…và điều trị gốc bệnh và điều trị nguyên nhân