ho van 2 la moi

Đại cương Hở van hai lá là tình trạng van đóng không kín trong thì tâm thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu... * NGUYÊN NHÂN HỞ VAN 2

CHUYÊN ĐỀ:

BỆNH HỞ VAN 2 LÁ

(Mitralvalve regurgitation)

1 Đại cương

Hở van hai lá là tình trạng van đóng không kín trong thì tâm thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu Tỷ lệ gặp từ 5-24% trong tổng số các bệnh lý tim-mạch.

1.1 Định nghĩa:

* NGUYÊN NHÂN HỞ VAN 2 LÁ CẤP

❏ Đứt dây chằng

(Thoái hóa dạng mucin, chấn thương, viêm nội tâm mạc)

❏ Đứt cơ trụ

(Nhồi máu, chấn thương)

❏ Rối loạn chức năng cơ trụ

(Thiếu máu cục bộ )

❏ Rách lá van

(Viêm nội tâm mạc )

* NGUYÊN NHÂN HỞ VAN 2 LÁ MẠN (1)

Loại Điều kiện

Lupus ban đỏ

Xơ cứng bì

Thoái hóa Thoái hóa dạng mucin van 2 lá

(bệnh Barlow, sa van 2 lá) Hội chứng Marfan

Hội chứng Ehlers Danlos Pseudoxanthoma elasticum Vôi hóa vòng van 2 lá

Nhiễm trùng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van bình

thường, van bất thường hay van nhân tạo

* NGUYÊN NHÂN HỞ VAN 2 LÁ MẠN (2)

Cấu trúc Đứt dây chằng (tự nhiên hoặc do nhồi máu cơ tim,

chấn thương, sa van 2 lá, viêm nội tâm mạc)

Đứt hay rối loạn chức năng cơ trụ (thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim)Dãn vòng van 2 lá và buồng thất trái (bệnh cơ tim dãn nở, dãn dạng túi phình thất trái)

Bệnh cơ tim phì đại Khe hở cạnh van nhân tạo Bẩm sinh Kẽ van 2 lá

Bất thường hình dù van 2 láPhối hợp với : Kênh nhĩ thất

Biến đổi dạng xơ nội mạc (endocardial fibroelastosis) Chuyển vị đại động mạch Bất thường nơi xuất phát ĐMV

2 Sinh lý bệnh

- Hở van hai lá: phụ thuộc vào kích thước lỗ hở và độ chênh áp lực nhĩ trái và thất trái Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu nên gây ứ máu nhĩ trái; ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương

- Vì tăng thể tích cuối tâm trương thất trái nên thất trái giãn ra, dần dần gây suy tim trái, gây hở van hai lá nặng thêm

- Ứ máu nhĩ trái gây ứ máu ở tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch phổi làm cao áp động mạch phổi, nhưng triệu chứng này không nặng bằng trong bệnh hẹp lỗ van hai lá

HỘI CHỨNG HỞ VAN 2 LÁ

3 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng có khi kín đáo, nếu hở van hai lá mức độ nhẹ Triệu chứng rõ, suy tim diễn ra nặng và nhanh chóng nếu hở van hai

lá mức độ nặng

3 Lâm sàng

-TCCN tùy thuộc vào độ nặng của hở van, mức độ tiến triển nhanh chậm, áp lực ĐMP,tổn thương van tim,cơ tim và động mạch vành phối hợp.

-TCCN là triệu chứng của suy thất trái:

+ Bệnh nhân có thể mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, khó thở khi gắng sức.

3 Lâm sàng

- Mạch tay và mạch cảnh thường mạnh và gọn (khi chưa có suy tim)

- Mỏm tim đập mạnh và lệch sang trái.

- Nghe tim là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán:

T1 thường nhỏ do van 2 lá bị hở đóng kém.

Tiếng thổi tâm thu dạng tràn ở mõm.Nếu âm thổi lan về phía xương ức,có thể do tổn thương lá sau van 2 lá Tiếng thổi có đặc điểm: thô ráp, lan ra nách hoặc sau lưng, cường độ thường mạnh có khi có rung miu tâm thu.

T2 tách đôi rộng do van ĐMC đóng sớm.

Có khi nghe được một tiếng rù tâm trương nhẹ đi kèm ,trong hở van hai lá mức độ nặng Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi một thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương.

-Âm thổi toàn tâm thu hoặc âm thổi cuối tâm thu mỏm ,tương đối đặc hiệu của hở van 2 lá.

-Biểu hiện lâm sàng của hở van 2 lá cấp khác với hở 2 lá mạn Biểu hiện bằng suy thất trái nặng và đột ngột, có thể có ngay phù phổi và sau đó sốc tim.Khó thở nặng ngay khi nghỉ ngơi.Mỏm tim thường ở vị trí bình thường.

-Có thể có T3, T4.

3.1 Triệu chứng cơ năng:

3.2 Triệu chứng thực thể:

4 Cận lâm sàng

- Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái.

- Sóng P biểu hiện của dày nhĩ trái: P rộng và hai đỉnh ≥ 0,12 s ở DII; P hai pha, pha âm > pha dương ở V1 và V2.

- Có thể có rung nhĩ.

-1/3 trường hợp có dấu hiệu dãn thất trái.

- Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì có dấu hiệu dày thất phải, kết hợp thành dày 2 thất.

4.1 Điện tâm đồ

4 Cận lâm sàng

- Thấy hình ảnh nhĩ trái to và thất trái to

- Trên phim nghiêng trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản

- Trên phim thẳng: cung dưới trái giãn, chỉ số tim/lồng ngực > 50% khi có phì đại thất trái

4 Cận lâm sàng

Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai lá là siêu âm tim 2D và siêu âm Doppler màu Siêu âm giúp đánh giá tình trạng lá van, vòng van, dây chằng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong và sau mổ van, đánh giá chức năng tim trước và sau phẫu thuật

4.1 Điện tim đồ

4.2 Xquang tim phổi

4.3 Siêu âm tim

4.2 Xquang tim phổi

4.3 Siêu âm tim

4.4 Thông tim và chụp mạch vành:

 Được thực hiện khi:

- Dự định phẫu thuật van 2 lá ở BN có cơn đau thắt ngực hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim.

- Trên BN có hơn 1 yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV.

- Nghi ngờ thiếu máu cục bộ là nguyên nhân hở 2 lá.

5 Biến chứng của hở van 2 lá

Các biến chứng có thể gặp trong hở lỗ van 2 lá là:

- Viêm màng trong tim do vi khuẩn.

- Phù phổi cấp tính, bội nhiễm phổi.

- Rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác: ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất.

- Biến chứng tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch thân, nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp lỗ van hai lá.

- Suy tim: trước tiên là suy tim trái sau đó suy tim toàn bộ.

6 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm tim Doppler

- Nghe tim: ở mỏm thấy tiếng T1 mờ; có tiếng thổi tâm thu, cường độ mạnh thô ráp, chiếm toàn thì tâm thu, lan ra nách; có khi kèm theo rung miu tâm thu

- Nghe tim ở liên sườn II- III bên trái cạnh ức thấy T2 vang hoặc T2 tách đôi

- X quang, điện tim đồ: hình ảnh giãn nhĩ trái, giãn thất trái

- Siêu âm tim: hình ảnh van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu trên siêu

âm 2D Trên siêu âm Doppler tim thấy dòng phụt ngược lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu; vận tốc dòng phụt qua van hai lá 5-6 m/s

6.1 Chẩn đoán:

6 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

- Hở van hai lá do các nguyên nhân không phải do thấp:

7 Điều trị

- Điều trị suy tim do hở van hai lá đã được nhiều tác giả nghiên cứu và thống nhất, đầu tiên là thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu phụt ngược lên nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim:

+ Dùng thuốc ức chế men chuyển và giãn mạch nếu huyết áp cho phép

+ Dùng thuốc chẹn dòng Ca++ liều thấp

+ Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng thêm lợi tiểu và digitalis

- Tuy vậy, đối với trường hợp hở van hai lá thực thể mức độ nặng thì điều trị ngoại khoa vẫn là phương pháp tốt nhất

7.1 Điều trị nội khoa :

7 Điều trị

7.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật dựa vào:

- Mức độ nặng của hở van được lượng

định bằng lâm sàng , siêu âm tim hay chụp buồng tim

- Có hay không triệu chứng cơ năng

- Sự tiến triển của hở van

 Sau giải phẫu sửa van hay thay van BN cần được chăm sóc lâu dài.

 Khám lâm sàng mỗi tháng trong 6 tháng đầu, sau đó cách 2 tháng, 3 tháng.

 Dùng thuốc trợ giúp cơ tim trong 6 tháng đầu nếu trước mổ ở NYHA III, IV hoặc rối loạn chức năng cơ tim.

CÁM N S THEO DÕI C A Ơ Ự Ủ