chuyen de hở VAN 2 lá

Mệt khi đi lại, nặng ngực không thường xuyên.. Không phù, không khó thở, tim đều, phổi trong, bụng mềm... NGUYÊN NHÂN Viêm: thấp tim, lupus, xơ cứng bì  Thoái hóa: dạng mucin bệnh Barl

HỞ VAN 2 LÁ

BỆNH ÁN

• BN nữ, 73 tuổi, vào viện vì mệt, nặng ngực trái Tiền sử THA, đã được điều trị ngoại trú với với Clopidogrel 75mg, Tanatril 5mg, Furosemid 40mg, Cardivas 0.25mg Mệt khi

đi lại, nặng ngực không thường xuyên Không phù, không khó thở, tim đều, phổi trong, bụng mềm C, LDL tăng; HDL

giảm; BNP tăng; Troponin I, Creatinin bt; ECG:ST↓ (D1, aVL), Q (V1-V3), ST↑; Echo: EF 59%, Hở van 2 lá 3.5/4

type IIA2 van dầy nhẹ, PAPs 40mmHg, Dãn nhĩ trái-thất trái; Xq: tỉ lệ tim/LN >0.5

• ∆:BCTTMCB (EF 59%)-hở van 2 lá 3.5/4

• Chụp mv: IVA vôi hóa đoạn gần và giữa, hẹp 50%

NGUYÊN NHÂN

 Viêm: thấp tim, lupus, xơ cứng bì

 Thoái hóa: dạng mucin (bệnh Barlow, sa van), H/c Marfan, H/c Ehlers Danlos, vôi hóa vòng van 2 lá

 Nhiễm trùng: VNTMNT

 Cấu trúc: đứt dc (do NMCT, chấn thương, sa van 2 lá, VNTM), RLcn cơ trụ (TMCB, NMCT), giãn vòng van 2 lá và buồng thất T (BCT dãn nở, dạng túi phình thất T), BCT phì đại, khe hở cạnh van nhân tạo

 Bẩm sinh: kẽ van 2 lá, bất thường hình dù van 2 lá, phối hợp kênh nhĩ thất, hoán vị đại ĐM, bất thường nơi xuất phát ĐMV

SINH LÝ BỆNH

 Hở van 2 lá: bù trừ bằng tăng V máu cuối tâm trương thất T, sức căng thành tăng hay về bình thường, làm dãn vòng van và tăng thêm lượng máu thất T →hở van 2 lá nhiều hơn

 Tim còn bù: EF và FS tăng Do đó, khi mới có TCCN, FS và

EF về “bình thường”

 Tim mất bù: EF giảm nhẹ Vậy, khi EF ≠ 40-50% thì cơ tim đã tổn thương nhiều

 Thể tích máu cuối tâm thu (EVS):

 Bình thường < 30ml/1m2DTCT

 EVS > 90ml/1m2: nguy cơ cao

 30<EVS<90ml/1m2: chức năng TT giảm sau mổ

VAI TRÒ SIÊU ÂM TIM

 Giúp chẩn đoán xđ, lượng giá độ nặng, CĐ PT, phương pháp

PT, theo dõi kết quả, quyết định sử dụng thuốc trong điều trị nội khoa

 Doppler xung: độ nhạy 90%, độ chuyên biệt 95%

 Doppler màu: độ nhạy 94%, độ chuyên biệt 100%

 Doppler liên tục: phổ tâm thu 5-6m/s

CÁC TIÊU CHUẩN THƯờNG DÙNG LƯợNG GIÁ

Độ NặNG

Hở nhẹ Hở vừa Hở nặng Hở rất nặng

Độ lan dòng hở trong NT <1.5cm 1.5-3cm 3-4.5cm >4.5cm

Độ rộng dòng hở trong NT <20% 20-40% >60%

Phân suất tống máu ngược <20% 20-40% >40%

PHÂN LOạI Hở VAN 2 LÁ THEO Sự VậN ĐộNG LÁ VAN

Vận động lá van bình

thường (type 1) Giãn vòng vanRách lá van

Sa van (type 2) Đứt, giãn dây chằng

Đứt, giãn cột cơ

Vận động lá van bị hạn chế

(type 3) Dầy lá vanDính mép van

Vôi hóa vòng van

RL vận động vách thất T Cột cơ bi co rút

ĐIềU TRị NộI KHOA

 Phòng ngừa VNTMNT

 Kháng đông: rung nhĩ, dãn nhĩ trái, HK trước đó

 Giãn mạch (cải thiện huyết động học): giảm hậu tải

 Digoxin: lợi ích trên Bn suy chức năng tâm thu TT

 Lợi tiểu: giảm triệu chứng sung huyết

 Nitrates: giảm tiền tải và kích thước thất, giảm độ trầm trọng của hở van 2 lá

CHỉ ĐịNH PHẫU THUậT

 Bn hở van 2 lá triệu chứng nặng đến rất nặng không đáp ứng điều trị nội khoa: sửa van, thay van nếu LVEF > 40%

 BN không có triệu chứng cơ năng cần theo dõi sát chức năng tâm thu, kích thước thất T

 Khuyến cáo về PT trên BN không tccn (TNGS đạt 80% TS tim):

EF>60% và, hoặc LVESD>45mm Rung nhĩ và chức năng TT bình thường PAPs>50mmHg (nghỉ) và >60mmHg(gs)

KHUYếN CÁO ACC/AHA Về PT TRÊN BN MR NặNG KHÔNG DO THIếU MÁU CụC Bộ

CĐ loại I

MR cấp có tccn (sửa van)

NYHA 2,3,4 kèm EF>60% và LVESD>45mm

CN thất T giảm nhẹ EF 50-60% và LVESD 45-50mm

RL CN thất T EF 30-50% và, hoặc LVESD 50-55mm

CĐ loại II

Không tccn, cn thất T bảo tồn, có rung nhĩ

Có HTAP

EF 50-60%, LVESD<45mm

EF <30% và hoặc LVESD>55mm

YếU Tố TIÊN LƯợNG XấU CủA ĐIềU TRị PT

 Tuổi

 Độ NYHA

 Có bệnh ĐMV kết hợp

 Chỉ số tim/LN>0.78

 RL huyết động: áp lực ĐMP cao, CS tim<2L/ph/m2

 Chỉ số thể tích thất T cuối tâm thu >60ml/m2

 EF <40%

- CĐ đúng và PTV kinh nghiệm: sống còn sau 10 năm là 90%, sau 15 năm là 72.5%, nếu EF lúc mổ thấp thì sống còn sau 10 năm giảm nhiều

CHĂM SÓC SAU Mổ

 Trong 6 tháng đầu: khám LS mỗi tháng

 Cần dùng thuốc trợ cơ tim tối thiểu trong 6 tháng đầu nếu trước mổ NYHA 3,4 hoặc RLCN cơ tim Có thể dùng: digitalis, lợi tiểu, ucmc, nitrate

 Siêu âm kiểm tra trước ra viện, tháng thứ 6 và mỗi năm

 Bn thay van cơ học cần dùng kháng đông suốt đời

SửA VAN VÀ THAY VAN TRÊN BN MR

THIếU MÁU CụC Bộ [ JOURNAL OF CARDIOTHORACIC SURGERY  2010]

 Tỉ lệ tử vong sớm sau mổ: MVP=2.7%, MVR=3.8%

 Đường kính và cn thất T cuối tâm thu cải thiện hơn ở nhóm MVP

 Ước lượng sống còn (Kaplan-Meier) 1,3,5 năm tương tự ở 2 nhóm

 Sống còn giảm nếu có các yếu tố kết hợp: tuổi ≠75, cn thận suy giảm trước mổ, cn tống máu thất T thấp (<30% )

 MVP được lựa chọn phần lớn trên Bn MR nặng có TMCB

SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TRƯớC VÀ SAU CRT [ J 

AM COLL CARDIOL 2004; 44(8): 1619­1625]

GIÁ TRị TIÊN LƯợNG LÂU DÀI CủA MR

TRONG HCVC [ HEART 2010;96:1803E1808. DOI:10.1136/HRT.2010.203059]

 N/c trên 725 trường hợp BN với HCVC

 Xác định giá trị tăng cao của B-type natriuretic peptide (BNP) trong máu (ELISA), giảm LVEF (siêu âm tim), mức độ hở van 2 lá (siêu âm màu và liên tục), đặc điểm

LS ở BN HCVC (ACS)

CÁC ĐặC ĐIểM Về MứC Độ Hở VAN, LVEF, BNP

Tổng số BN n=725 MR>1 n=90 LVEF<40 %

n=110

BNP>373 n=180

Tiền sử

YTNC

Hút TL

Tăng C máu

CÁC ĐặC ĐIểM Về MứC Độ Hở VAN, LVEF, BNP

Tổng số BN n=725 MR>1 n=90 LVEF<40% n=110 BNP>373 n=180

Chẩn đoán