Tương tác thuốc và các yếu tố cơ thể

Ưu điểm: - Lợi dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi để tăng hiệu quả điều trị - Giảm tác động phụ hoặc để giải độc thuốc Nhược điểm: - Có những tình huống bất ngờ xảy ra cùng một thuốc

TƯƠNG TÁC THUỐC – THUỐC

1 Khái niệm chung.

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi dùng nhiều loại thuốc đồng thời

Sự thay đổi này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong những loại thuốc đó

Ưu điểm:

- Lợi dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi để tăng hiệu quả điều trị

- Giảm tác động phụ hoặc để giải độc thuốc

Nhược điểm:

- Có những tình huống bất ngờ xảy ra cùng một thuốc ở liều điều trị mà khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng, dùng với thuốc khác lại xảy ra ngộ độc

- Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp

2 Phân loại tương tác thuốc.

2.1 Các tương tác dược lực học

- Là những tương tác xảy ra trên cùng Recepter hoặc trên các Recepter khác nhau nên cường độ tác dụng hoặc độc tính của thuốc thay đổi

- Tương tác xảy ra tại Recepter giữa hai thuốc thường dẫn đến kết quả làm giảm hoặc mất tác dụng gây nên tính đối kháng

VD: antropin – pilocarpin, Morphin – Nalorphin

a Receptor (nơi tiếp nhận, điểm đích)

Là bất cứ thành phần nào của tế bào, kết hợp với thuốc và khởi đầu một chuỗi các hiện tượng sinh hóa để dẫn đến các tác động dược lực

Về bản chất hóa học, receptor là các đại phân tử sinh học như acid nucleic, lipid màng tế bào nhưng hầu hết chúng có bản chất protein

Liên kết giữa receptor với thuốc là các liên kết ion, hydro, kỵnước, vanderwal và liên kết cộng hóa trị

b Các cách tác dụng của thuốc

- Tác dụng tại chỗ: là tác dụng xuất hiện ở ngay nơi ta cung cấp thuốc

Ví dụ: sát trùng da: diệt vi khuẩn tại chỗ

- Tác dụng phản xạ: tác dụng dược lý có được thông qua sự dẫn truyền kích thích từ nơi cung cấp thuốc đến cơ quan khác qua hệ thần kinh trung ương

Ví dụ: ngửi amoniac: kích thích tuần hoàn, hô hấp

- Tác dụng chọn lọc: là tác dụng riêng, đặc hiệu đối với 1 hoặc 1 số cơ quan

Ví dụ: digitalin (Coramin) có tác dụng ưu tiên trên tim

- Tác dụng trực tiếp và gián tiếp: tác dụng gián tiếp là hậu quả của tác dụng trực tiếp

Ví dụ: Tác dụng trực tiếp của cafein là tăng cường tuần hoàn, tác dụng gián tiếp là gây lợi tiểu

- Tác dụng chính và tác dụng phụ: tác dụng chính là mục đích cần đạt của điều trị, tác dụng phụ là tác dụng không mong muốn, có khi còn gây độc cho cơ thể Do đó, các nhà điều chế dược phẩm lúc nào cũng cố gắng hạn chế hoặc loại

bỏ hoàn toàn tác dụng phụ của thuốc

Ví dụ: tác dụng chính của chloramphenicol là tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh, tác dụng phụ là gây suy tủy, thiếu máu vô tạo

c Tương tác giữa hai dược phẩm (thuốc)

* Hiệp lực:

Dược phẩm A gọi là hiệp lực với dược phẩm B khi A làm tăng hoạt tính của B về3 phương diện: thu ngắn tiềm thời, tăng cường độ tác động, tăng thời gian tác động

Ý nghĩa trong điều trị:

- Phối hợp thuốc làm tăng hoạt tính mà không làm tăng độc tính

- Tránh hiện tượng đề kháng thuốc

* Ðối kháng

Hai dược phẩm đối kháng nhau khi hoạt tính của một trong hai dược phẩm làm giảm hay tiêu hủy hoạt tính dược phẩm kia

Ý nghĩa trong điều trị:

- Tránh phối hợp hai dược phẩm đối kháng dẫn đến làm giảm hiệu lực thuốc

- Giải độc trong trường hợp ngộ độc

Ứng dụng: Giải độc thuốc trường hợp còn lại chống chỉ định hoặc nên tránh.

Những tương tác xảy ra tại các R khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng rất phổ biến trong điều trị

Ví dụ:

Phối hợp thuốc lợi tiểu – an thần với các thuốc chống tăng huyết áp để trị các bệnh cao huyết áp

Phối hợp các kháng sinh có cơ chế tác dụng khác nhau để trị bệnh lao

Phối hợp kháng sinh với thuốc giảm tiết HCl điều trị bệnh viêm loét đường tiêu hoá

Tương tác làm tăng tính độc gặp khi phối hợp các thuốc có cùng cơ chế tác dụng hoặc cùng kiểu độc tính, lúc này có sự hiệp đồng về tác dụng phụ và độc tính trên cùng cơ quan

Ví dụ:

Phối hợp các kháng sinh nhóm aminoacid: gentamycin + streptomycin dẫn tới tăng nguy cơ suy thận và điếc

Các thuốc chẹn beta giao cảm làm tăng nguy cơ choáng phản vệ do kháng sinh nhóm betalactam gây nên

I.2 Các tương tác dược động học

Tác động lên các quá trình :

-Hấp thu (A)

-Phân bố (D)

-Chuyển hoá (M)

-Thải trừ (E)

a Thay đổi hấp thu (A):

Quá trình hấp thu là sự xâm nhập của thuốc vào tuần hoàn của cơ thể, mức độ hấp thu ảnh hưởng rất lớn đến tác dụng của thuốc Khả năng hấp thu của một thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tính chất lý hóa và nồng độ của thuốc, trạng thái người bệnh, đường dùng thuốc

Trong các yếu tố trên, đường dùng thuốc là yếu tố ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình hấp thu, đồng thời cũng ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc

Các phương cách vận chuyển

Vận chuyển thụ động (khuyếch tán)

Vận chuyển chủ động (tích cực)

Các đường cấp thuốc thường dùng trong thú y

Ðường uống (đường tiêu hóa, oral, per os, P.O)

Ðường tiêm chích (đường ngoại tiêu hóa, parenteral) Tiêm trong da (intradermic I.D) thường gặp trong các thử nghiệm lao tố(tuberculin test)

Tiêm phúc mô (intraperitoneal, I.P) Tiêm tĩnh mạch (intravenous, I.V) Tiêm bắp (intramuscular, I.M) Tiêm dưới da (subcutaneous injection, S.C)

Các đường cấp thuốc khác:

Ðường thấm qua màng nhày khí quản, cuống phổi, bì mô phnang

Ðường trực tràng (rectum mucosa)

Ðường bôi ngoài da, đặt vào âm đạo, tcung

Phần lớn các thuốc khi dùng bằng đường tiêm, tác dụng xuất hiện sớm hơn dùng bằng đường uống Một số thuốc khi dùng bằng đường đưa thuốc khác nhau thì tác dụng của thuốc sẽ khác nhau

Tùy theo đường đưa thuốc vào cơ thể, thuốc sẽ được hấp thu theo các cơ chế khác nhau

*Do thay đổi độ ion của thuốc:

Sự vận chuyển thuốc qua màng sinh học chủ yếu theo cơ chế khuếch tán thụ động và sau đó phụ thuộc vào hệ số phân bố mỡ/nước của thuốc Chỉ những chất không ion hóa mới phân tán tốt trong mỡ và dễ qua màng theo cơ chế này

Các chất có bản chất acid yếu sẽ hấp thụ tốt trong môi trường acid, tương

tự với chất có bản chất base yếu

Việc thay đổi môi trường của một thuốc có thể do các thuốc dùng kèm, do thức ăn, các chất lỏng dùng để uống tạo ra

*Do thay đổi nhu động đường tiêu hoá

Các thuốc tác động lên hệ thần kinh thực vật có thể làm tăng hoặc giảm nhu động ống tiêu hóa Về mặt nguyên tắc, nếu một thuốc được tống nhanh ra khỏi dạ dày sẽ có lợi cho việc hấp thu vì ruột là vị trí tối ưu đối với mọi loại thuốc Ngược lại nếu một thuốc bị tống nhanh ra khỏi ruột sẽ bị giảm hấp thu

Do đó khi sử dụng những thuốc kích thích hoặc phong bế hệ thần kinh thực vật thì phải lưu ý đến sự hấp thu của thuốc dùng phối hợp, đặc biệt là các thuốc giải phóng chậm theo chương trình, thuốc bao tan trong ruột

*Do tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc dùng phối hợp

Hay xảy ra khi sử dụng đồng thời các thuốc có chứa các ion kim loại hóa trị cao, phức chất tạo ra giữa các ion kim loại với thuốc sẽ không qua được màng và do đó sự hấp thu bị cản trở Thuốc hay bị tạo chelat nhất là các kháng sinh thuộc nhóm tetracyclin

Cholestyramin- một chất làm tủa muối mật dùng để ngăn cản quá trình hấp thu các chất béo, gây hạ mức cholesterol/máu cũng có thể tạo phức với một

số thuốc và cản trở hấp thu

*Do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu hoá

Tương tác loại này thường do các thuốc bao che niêm mạc tiêu hóa như kaolin, smecta, sucralfat tạo ra hoặc khi uống đồng thời với bữa ăn

Nếu gặp những trường hợp này, biện pháp giải quyết là uống 2 loại thuốc này cách xa nhau tối thiểu 2 tiếng để tránh sự tiếp xúc giữa chúng

b Thay đổi phân bố (D)

Thuốc vào hệ tuần hoàn chung sẽ được phân bố chủ yếu đến nơi tác động,

từ đó sinh ra tác động dược lý Một phần bị chuyển hóa hay còn gọi là biến đổi sinh học, một phần nhỏ đến nơi dự trữ và một phần khác bị thải ra ngoài

Trong máu, thuốc tồn tại dưới 2 dạng: dạng tự do và dạng liên kết với protein huyết tương Khả năng gắn thuốc vào protein huyết tương mạnh hay yếu tùy thuộc vào từng loại thuốc

Giữa dạng thuốc liên kết với protein huyết tương và dạng thuốc tự do luôn

ở trạng thái cân bằng động Thuốc ở dạng tự do có tác dụng ngay, vì vậy tỷ lệ thuốc ở dạng tự do càng nhiều thì thuốc có tác dụng càng mạnh

Thuốc ở dạng liên kết với protein chưa có tác dụng ngay Khi thuốc ở dạng tự do giảm, thuốc ở dạng liên kết sẽ chuyển thành dạng tự do và khi đó thuốc mới có tác dụng

Thuốc nào có tỷ lệ liên kết nhiều với protein huyết tương thì thuốc đó sẽ tồn tại lâu trong cơ thể và tác dụng kéo dài hơn và tất nhiên sự đào thải thuốc ra khỏi cơ thể cũng chậm hơn

Sau khi vào máu, thuốc sẽ được chuyển tới các tổ chức Phần lớn các thuốc có sự phân bố chọn lọc ở một số tổ chức nhất định

Khi phối hợp thuốc cần lưu ý khả năng hai thuốc đẩy nhau ra khỏi protein liên kết, xảy ra với 2 thuốc cùng có thời điểm gắn với một protein : thuốc có ái lực với protein mạnh hơn sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi vị trí liên kết, làm cho nồng

đọ thuốc ở dạng tự do tăng, có nghĩa là tác dụng dược lý của thuốc bị đẩy tăng

Lưu ý tương tác với 3 nhóm thuốc sau:

Thuốc chống đông máu dạng uống: warfarin, dicoumarrol…

Thuốc chống đái đường dạng uống: tolbutamid, carbutamid…

Thuốc chống ung thư đặc biệt là methotrexat

Các thuốc đẩy được 3 loại thuốc trên mạnh nhất là miconazol, aspirin, phenylbutazon và các thuốc chống viêm phi steroid khác

c Thay đổi chuyển hoá (M)

Có thuốc vào cơ thể, gây tác dụng rồi được thải nguyên vẹn ra ngoài không qua chuyển hóa, có thuốc lại bị trung hòa ngay ở dạ dày khi gặp dịch vị trước khi hấp thu vào máu Nhưng đại đa số thuốc, sau khi gây tác dụng sẽ được chuyển hóa trước khi thải trừ ra khỏi cơ thể

Qua chuyển hóa, thuốc thường mất tác dụng, giảm hoặc hết độc tính và dễ đào thải ra ngoài Trong cơ thể, gan giữ vai trò quan trọng nhất trong quá trình chuyển hóa thuốc Ngoài ra thận, ruột, não, phổi cũng tham gia vào quá trình chuyển hóa thuốc ở một mức độ nhất định Vì vậy, những người có bệnh lý ở gan cần thận trọng khi dùng thuốc

Chuyển hóa thuốc là quá trình biến đổi rất phức tạp, làm thay đổi tính chất, cấu trúc và tác dụng của thuốc vì thuốc Chuyển hóa thuốc xảy ra theo nhiều cơ chế khác nhau Sau khi chuyển hóa, nói chung thuốc sẽ bị giảm hoặc mất tác dụng Nhưng trong một số trường hợp thì thuốc sau khi chuyển hóa mới

có tác dụng chữa bệnh

Thuốc có hệ số chiết xuất gan nhỏ (E<0.3) rất nhạy cảm với hiện tượng ức chế men gan

Nếu các thuốc dùng đồng thời với chúng có ảnh hưởng lên men gan (làm tăng hoặc kìm hãm) thì cũng có nghĩa là làm thay đổi lượng thuốc bị chuyển hoá khi qua gan, như vậy sinh khả dụng bị thay đổi

Các thuốc có ảnh hưởng đến hoạt tính của men gan

Phenyltoin

Glutethimid

Meprobamat

Carbamazepin

Primidon

Spironolacton

Griseofulvin

Rifampicin

Chất khác: Rượu, thuốc lá, DDT

Allopurinol IMAO Dissulfiram TAO

Erythromycin Josamicin Cimetidin Isoniazid Dicoumarol Omeprazol

Trong bảng trên lưu ý khi phối hợp : Các hormon, theophylin, thuốc chống động kinh, thuốc hạ đường huyết…

d Thay đổi bài xuất (E)

Thuốc được thải trừ ra khỏi cơ thể theo nhiều đường khác nhau nhưng trong đó có một đường chính Tốc độ thải trừ phụ thuộc và nhiều yếu tố như: tính chất của thuốc và trạng thái của các cơ quan bài tiết, đường đưa thuốc vào

cơ thể, tỷ lệ liên kết thuốc với protein huyết tương

Thải trừ thuốc qua thận là đường thải trừ quan trọng nhất, có khoảng 90% thuốc thải trừ qua đường thận Phần lớn các thuốc hay sản phẩm chuyển hóa dễ tan trong nước sẽ thải trừ chủ yếu qua đường này

Khả năng thải trừ thuốc qua thận phụ thuộc vào các yếu tố: sức lọc qua mao mạch cầu thận, sự bài tiết và tái hấp thu của ống thận, độ pH nước tiểu

Hầu hết các thuốc không tan trong nước hoặc tan trong nước nhưng không hấp thu qua đường uống đều được thải trừ qua đường tiêu hóa

Đường hô hấp là đường thải trừ nhanh nhất một số thuốc bay hơi như rượu, tinh dầu thảo mộc, Cloroform, Ether, Dinitrogen oxyd

Ngoài ra thuốc còn được thải trừ qua các đường khác như: qua sữa; qua tuyến mồ hôi; qua da, lông, sừng, tóc; qua niêm mạc mũi, tuyến nước bọt, nước mắt

Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều là thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Thuốc phối hợp có thể làm bài xuất của thuốc dùng kèm theo cơ chế:

-Thay đổi pH của nước tiểu:

Các antacid: gây kiềm hoá nước tiểu, do đó làm tăng thải trừ các thuốc có bản chất acid yếu như barbiturat, salicylat; ngược lại với các thuốc là alcaloid thì tốc độ bài xuất lại có nguy cơ bị giảm dẫn đến quá liều

Vitamin C liều cao: gây acid hoá nước tiểu, làm tăng thải trừ các thuốc

có bản chất alcaloid dẫn đến giảm tác dụng nhưng lại kéo dài thời gian tồn tại của salicylat gây tăng nguy cơ chảy máu

-Ảnh hưởng đến trao đổi chất của ống thận

2.3 Ý nghĩa của tương tác thuốc :

* Lợi dụng: Cải thiện tác dụng dược lý Cải thiện dược động học của thuốc Giải độc

* Tránh: Phối hợp làm tăng độc tính và tác dụng phụ Phối hợp làm giảm tác dụng dược lý và hiệu quả điều trị

II Kết luận

Quy trình hoạt động của thuốc khi đưa vào cơ thể: đầu tiên thuốc phải được hấp thu vào máu Sau đó, thuốc từ máu được phân bố khắp nơi để có tác dụng khắp cơ thể Song song với việc phân bố và cho tác dụng, thuốc được gan chuyển hóa Sau cùng, thuốc sẽ được thận đào thải ra khỏi cơ thể

Chính những nguy hiểm do tương tác thuốc gây ra, bác sỹ thú y cần nên thận trọng trong dùng thuốc, đặc biệt là những thuốc mua không theo đơn bác sĩ

Sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất và không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật