VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI VIỆT NAM VÀ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ BAN ĐẦU THÍCH HỢP Trần Văn Ngọc * THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI VIỆT NAM Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng
Trang 1VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI VIỆT NAM VÀ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
BAN ĐẦU THÍCH HỢP
Trần Văn Ngọc *
THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG
SINH TẠI VIỆT NAM
Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi
cộng đồng
VPCĐ là nguyên nhân nhiễm khuẩn hàng
đầu và nguyên nhân chết hàng thứ 6 tại Mỹ.
Gần 1 triệu trường hợp VPCĐ trên bệnh
nhân > 65 tuổi/ năm và 500. 000 trường hợp
nhập viện mỗi năm 45. 000 chết/ năm. (1)
Thất bại điều trị VPCĐ hiện nay khoảng 10 ‐
15%, khi điều trị thất bại Æ tỉ lệ tử vong tăng 5
lần. Nguyên nhân thất bại điều trị là do vi
khuẩn kháng thuốc hoặc nhiễm trùng do những
tác nhân hiếm gặp. Yếu tố nguy cơ của thất bại
điều trị thường do bệnh nặng từ đầu, có bệnh
đồng thời,do vi khuẩn gây bệnh có độc lực
mạnh hay do điều trị KS ban đầu không thích
hợp.
Tử vong do viêm phổi trên toàn thế giới
không giảm từ khi Penicilline được sử dụng đến
nay.
Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú <
1%
Bệnh nhân nội trú khoảng 10%‐14%
Bệnh nhân nhập ICU từ 30%‐40%. (2)
Phế cầu kháng thuốc:
Phế cầu kháng PNC: Tại Việt Nam: VPCĐ
nguyên nhân thường gặp nhất trong các bệnh
nhiễm trùng. Sử dụng KS không hợp lý, VK
kháng thuốc ngày càng tăng. Trong các quốc gia
Châu á, ViệT Nam có tỉ lệ kháng PNC V cao
nhất với 71% (MIC ≥4mg/l). Khi phế cầu kháng
PNC sẽ kháng các kháng sinh khác như
macrolide, bactrim, cycline… Trong một công
trình nghiên cứu đa trung tâm trên 204 chủng vi
khuẩn S. pneumoniae phân lập từ các bệnh phẩm
lấy trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp cấp
cho thấy, có đến 80% vi khuẩn S. pneumoniae
kháng penicillin (7,14,8). Trong công trình nghiên cứu Song JH và cộng sự nhận thấy phế cầu kháng ceftriaxone vùng Châu á là 8,6% và Việt Nam là 4,4%. (7)
Phế cầu kháng macrolide: Hiện cũng rất cao
trên khắp thế giới, đặc biệt tại các quốc gia Châu á như Việt nam, Đài loan, Hàn quốc, Nhật, Hongkong. Kết quả nghiên cứu cũng ghi
nhận tỷ lệ S. pneumoniae đề kháng khá cao với
macrolides: 89. 7% erythromycin (72%), azithromycin (76%) và clarithromycin (86%).
(2,7,16)
Phế cầu kháng quinolone: Tỉ lệ kháng còn thấp tại Châu á (2,4%). Chưa ghi nhận đề kháng tại Việt Nam, Nhật, Ấn độ, Malaysia (5,8,16). Khi
kháng FQ, phế cầu đều kháng PNC và liều lượng levofloxacine phải tăng lên 750 mg / ngày mới đạt hiệu quả diệt khuẩn. (2,16)
Hemophilius influenzae và M. catarrhalis
kháng thuốc:
Là hai tác nhân rất thường gặp gây VPCĐ. Sản xuất beta‐lactamase được phát hiện trong
56% H. influenzae và gần tất cả M. catarrhalis.
Khoảng 30% H. influenzae kháng với
azithromycin nhưng tất cả M. catarrhalis còn
nhậy với kháng sinh nầy. Tại Việt Nam, trong công trình nghiên cứu đa trung tâm trên 248
chủng vi khuẩn H. influenzae cho thấy có đến
49% vi khuẩn tiết được men β‐lactamse kháng
được ampicillin. H. influenzae còn nhậy cao đối
với kháng sinh amoxicillin/clavulanic acid (100%), azithromycin (92%) và các cephalosporin
* Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Trang 2(6,12)
ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI
KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY
Hiện nay nhiều công trình nghiên cứu trên
thế giới và tại Việt nam, vi khuẩn đa kháng
kháng sinh ngày càng gia tăng nhanh chóng đặc
biệt tại ICU, gây khó khăn trong điều trị và gia
tăng tỉ lệ tử vong và tăng thời gian nằm viện,
tăng chi phí điều trị lên gấp nhiều lần.
Nguyễn Thanh Bảo và cs, trên một nghiên
cứu đa trung tâm từ một số bệnh viện ở thành
phố Hồ Chí Minh (Chợ Rẫy, Nhân dân Gia
Định, Thống Nhất, bệnh viện 175 và Đại Học Y
Dược) trên tổng số 785 chủng phân lập được từ
nhiễm khuẩn bệnh viện, nhận thấy tỉ lệ viêm
phổi bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm đa
số (87,4%), trong đó cao nhất là Klebsiella spp
(32,99%), Acinetobacter spp (25,9%), Pseudomonas
spp (12,48%) và E. coli (8,79%). Vi khuẩn gram
dương chỉ chiếm 12,6%, chủ yếu là S. aureus
(4,9%) và S. coagulase âm (4,3%). Tuy nhiên số
liệu thu được cũng thể hiện nhiều khác biệt giữa
các trung tâm tham gia nghiên cứu (12).
Cao xuân Minh và cs (2010) nghiên cứu về
VPBV do A. baumannii nhận thấy A. baumannii
là tác nhân thường gặp nhất tại khoa Nội thần
kinh (28,6%), tiếp đến là khoa Hô hấp (27,7%) và
ICU (13,9%). Tỉ lệ tử vong 45,45% (3).
Các yếu tố nguy cơ gây VPBV với vi khuẩn
kháng đa kháng sinh bao gồm
Điều trị KS trong 90 ngày trước
Nhập viện ≥ 5 ngày
Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay
trong BV
Có yếu tố nguy cơ VPBV
Nhập viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước
Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm
chăm sóc
Điều trị truyền dịch tại nhà (bao gồm kháng
sinh)
Lọc máu trong vòng 30 ngày Chăm sóc vết thương tại nhà Thành viên gia đình có VK đa kháng kháng sinh.
Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch(1)
Acinetobacter và Pseudomonas aeruginosa
Hiện nay Acinetobacter được xem là vi
khuẩn hàng đầu gây VPBV tại những bệnh viện lớn trong nước và kháng với hầu hết kháng sinh kể cả những kháng sinh phổ rộng mạnh nhất hiện nay. Phần lớn những kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như ceftriaxone 70%, ceftazidime 64%, ciprofloxacine 55% và trở thành tác nhân hàng
đầu kháng tòan bộ kháng sinh cùng với P. aeruginosa gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị. A. baumannii cũng là nguyên nhân
hàng đầu gây viêm phổi bệnh viện tại BV Bạch Mai và viêm phổi thở máy tại bệnh viện Chợ Rẫy (42‐ 61%). Trong nghiên cứu của tác giả phạm Hùng Vân năm 2006, tình hình đề kháng của VK BV với những kháng sinh phổ rộng cũng ở mức báo động, nhiều kháng sinh phổ
rộng bị kháng ở mức rất cao. Hiện nay A. baumannii đề kháng rất cao với carbapenem,
đặc biệt tại ICU (50‐80%)(4,3,9,16,18,20,19).
Vi khuẩn sinh beta lac tamase phổ rộng (ESBL)
Sự đề kháng liên quan đến sản xuất betalactamase phổ rộng (ESBL) ngày càng gia tăng một cách đáng quan tâm gây đề kháng nhiều loại kháng sinh. Những vi khuẩn thường
sinh ESBL như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter là những vi khuẩn rất thường
gặp trong viêm phổi bệnh viện, làm gia tăng khả năng thất bại điều trị gấp đôi so với nhiễm trùng
do những tác nhân không sinh ESBL. Theo thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2004 tỉ lệ
Klebsiella sản xuất ESBL là 24% và Enterobacter là
20% và gia tăng nhanh chóng trong những năm gần đây. Tình hình tương tự cũng xảy ra trên toàn thế giới. Tại các đơn vị ICU trên cả nước vi
khuẩn E. coli và Klebsiella sinh ESBL là 77%(1,9,11,16).
Trang 3MRSA trong VPBV và VPTM là 80%. Không
những thế MIC của vancomycin với S. aureus
ngày càng gia tăng đồng nghĩa với cơ hợi điều
trị khỏi nhiễm trùng do vi khuẩn nầy càng ít đi
và chọn lựa những thuốc thay thế khác như
teicoplanin, linezolid là vấn đề thực tế hiện nay.
Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy và Bạch
mai trên 100 chủng MRSA cũng có kết quả
tương tự. Có đến 46 % MIC 90 ≥ 2 mg/L và 93%
≥ 1. 5 mg/L, gây mất hiệu quả điều trị của
vancomycine mặc dù kháng sinh đồ trên đĩa
thạch vẫn còn nhậy với kháng sinh nầy. (16,17)
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
BAN ĐẦU THÍCH HỢP
Mục tiêu điều trị
Đạt Hiệu quả lâm sàng cao, giảm tử vong và
tránh kháng thuốc. Nhiều hướng dẫn phân
nhóm bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy cơ vi
khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc và khả
năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của
bệnh.
Điều trị viêm phổi cộng đồng:
Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh
nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường
gặp ngoài cộng đồng như S. pneumoniae, H.
influenzae và M. catarrhlis. Kháng sinh có hiệu
quả là betalactam / ức chế betalactamase +/‐
macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin,
moxifloxacin).
Bệnh nhân VPCĐ nặng nhập viện nên lưu
ý tác nhân đường ruột gram âm (lưu ý bao gồm
P. aeruginosa nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm tác
nhân nầy) và điều trị nên bao phủ luôn tác nhân
không điển hình. Nên dùng kháng sinh đường
tiêm betalactam/ức chế betalactamase kết hợp
macrolide hay quinolone(2,16).
Điều trị VPBV, VPTM và VPCSYT
Hiện nay việc điều trị VPBV đang trở nên
khó khăn do vi khuẩn đề kháng với các kháng
sinh đang sử dụng trong khi thuốc kháng sinh
mới được phát minh rất ít.
Phương pháp tiếp cận điều trị hiện nay là sử dụng kháng sinh phổ rộng, thích hợp ngay từ đầu. Sau khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng và có kết quả vi sinh, điều trị kháng sinh sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc, giảm chi phí (liệu pháp xuống thang). Nguyên nhân gây VPBV đa dạng và tình hình đề kháng cũng rất thay đổi tùy từng cơ sở điều trị nên một hướng dẫn điều trị cụ thể là rất khó áp dụng chính xác. Cần có những nghiên cứu để có các dữ kiện vi sinh tại chỗ, thường xuyên, để trên cơ sở này xây dựng các phác đồ điều trị phù hợp(1,4,16).
Những điểm cần lưu ý lựa chọn kháng sinh điều trị VPBV, VPTM và VPCSYT(1,16).
Tác nhân gây bệnh: cần biết
Vi khuẩn chủ yếu tại bệnh viện, khoa phòng
và tính kháng thuốc của những tác nhân nầy
Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL
Tỉ lệ MRSA Những tác nhân khác (nấm, Legionella, kỵ khí…).
Cần thực hiện cấy định lượng trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh.
Bệnh nhân
Tình trạng dinh dưỡng Nguy cơ tạo khúm vi khuẩn nội tại hay ngoại lai (dụng cụ điều trị, nội khí quản, catheter, dây máy thở…)
Kháng sinh đã dùng trước đây Tác dụng phụ của kháng sinh Bệnh đi kèm.
Xem xét những điểm lưu ý kể trên sẽ giúp chọn kháng sinh phù hợp, giúp giảm tỉ lệ tử vong, giảm chi phí điều trị và giảm thời gian nằm viện. Cần phối hợp điều trị kháng sinh cho những trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng
do những tác nhân đa kháng hoặc cho các trường hợp VPBV nặng. Chọn lựa kháng sinh cần xem xét tình hình đề kháng kháng sinh cụ thể tại chỗ(1,4,16).
LN Kính và cs năm 2010 nhận thấy chỉ định kháng sinh ở một số đơn vị ICU Việt Nam
Trang 4thường là không thích hợp và tình trạng này
tăng lên nếu tác nhân gây bệnh là A. baumannii (9)
Chọn kháng sinh thích hợp: là lựa chọn các
kháng sinh còn nhậy cảm, sớm, đủ liều, tuân thủ
dược động học.
Các số liệu nghiên cứu tại các bệnh viện lớn
tại thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội đã công
bố trong thời gian qua có thể sẽ là những thông
tin tham khảo về tình hình kháng thuốc của vi
khuẩn gây bệnh phổ biến. Sau đây là một số gợi
ý sử dụng kháng sinh còn nhậy cảm được tóm
tắt từ các số liệu nói trên:
A. baumannii: Kháng với hầu hết các kháng
sinh phổ rộng hiện nay ngoại trừ Polymyxins, Sulbactam. Điều trị cần phối hợp 2‐3 kháng sinh như colistin, Sulbactam và Carbapenem
P. aeruginosa: Piperacilline/tazobactam, Cefoperazone/sulbactam và Carbapenem phối hợp Ciprofloxacin hay Levofloxacin
Enterobacteriacae sinh ESBL: Kháng sinh
Piperacillin/tazobactam MRSA: Vancomycine, Teicoplanin, Linezolide. (4,3,9,,11,16,18,20,19)
Sơ đồ 1: Tiếp cận bệnh nhân và điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu (2,16)
Ở Việt nam chưa có các nghiên cứu với kết
quả vi sinh đáng tin cậy về sự khác nhau giữa
VPBV sớm và muộn. Trong một nghiên cứu
phân tích đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trên hai
nhóm bệnh nhân VPBV khởi phát sớm và muộn
tại ICU, Ibrahim và cs nhận thấy tác nhân gây
bệnh của hai nhóm không khác nhau, đa số là
do P. aeruginosa, Enterobacter spp. Kết quả này có
lẽ là do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh
trước. Cả hai nhóm VPBV đều có tỉ lệ tử vong
cao hơn (37,9% do VPBV sớm và 41,1% do VPBV muộn) so với nhóm bệnh nhân không VPBV (13,1%) (p= 0,001) (19).
ATS 2005 cũng cho thấy rằng các trường hợp VPCSYT là những trường hợp có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa khaqng thuốc (MDR) nên phải điều trị bằng phác đồ điều trị theo nhóm có nguy cơ MDR (phác đồ thứ hai). Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong nhóm điều trị phác đồ thứ nhất giống như viêm phổi cộng đồng nặng,
Bệnh nhân VPBV, VPTM , VPCSYT
Cần đánh giá:
- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR)
- Dữ kiện đề kháng tại địa phương
- Tình trạng bệnh nhân và bệnh đồng mắc
- Nhuộm Gram và cấy định lượng chất tiết hô hấp dưới
- Khả năng dung nạp thuốc
- Giá thành
Chọn kháng sinh kinh nghiệm cho trị liệu ban đầu
Trang 5trong khi đó phác đồ thứ hai cần hướng tới P.
aeruginosa, K. pneumoniae (ESBL+), Acinetobacter
species, Methicillin‐resistant Staphylococcus
(MRSA) và Legionella pneumophila. Theo ATS
(2005), phác đồ thứ nhất dựa trên đơn trị liệu với
các kháng sinh là Ceftriaxone, Fluoroquinolone,
Ampicillin/sulbactam, Ertapenem. Phác đồ thứ
hai dựa trên sự kết hợp của một trong các
Betalactam kháng Pseudomonas (như
Cephalosporin: Cefepime, Ceftazidime;
Carbapenem: Imipenem, Meropenem;
Betalactam/kháng betalactamase:
Piperacillin/tazobactam) với hoặc
Fluoroquinolon kháng Pseudomonas, hoặc
Aminoglycoside và với kháng sinh kháng
MRSA(1).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American Thoracic Society Documents (2005). Guidelines for
the management of adults with hospital‐acquired, ventilator‐
asscociated, and healthcare‐asscociated pneumonia.
American Journal of respiratory and Critical Care Medicine
Vol 171.
2 American Thoracic Society Documents (2007). Guidelines for
the management of community acquired pneumonia.
American Journal of respiratory and Critical Care Medicine
3 Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, Trần văn Ngọc, Phạm
Hùng Vân (2010). Đặc điểm lâm sàng và mối liên quan giữa
kiểu gen và tính kháng thuốc của vi khuẩn Acinetobacter
baumannii trong viêm phổi BV tại BV CR. Y học thành phố
Hồ Chí Minh‐ Hội nghị KHKT ĐH YD TP Hồ Chí Minh lần
thứ 27 – tập 14‐phụ bản số 1: 128‐134
4 Cao Xuân Thục, Cao Xuân Minh, Lê Thị Huyền Trang, Trần
Văn Ngọc (2010). Đánh giá điêu trị kháng sinh thích hợp
trong viêm phổi nặng tại khoa hô hấp BVCR Y học thành phố
Hồ Chí Minh‐ Hội nghi KHKT ĐH YD TP Hồ Chí Minh lần
thứ 27 ‐ tập 14‐ phụ bản số 1: 142‐
5 Cheong HS, Kang C‐I, Wi YM, et al. (2008) Inappropriate
initial antimicrobial therapy as a risk factor for mortality in
patients with community‐onset Pseudomonas aeruginosa
bacteraemia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis;27: 1219–1225.
6 Critchley, et al (2002). Antimicrobial Resistance among
Respiratory Pathogens Collected in Thailand during 1999‐
2000. J Chemother; 14: 147‐154
7 Kang CI , Song JH (2013). Risk factors and pathogenic
significance of bacteremic pneumonia in adult patients with
community‐acquired pneumococcal pneumonia. Journal of
Infection 66, 34‐40
8 Kim SH, Song JH, Chung DR, et al (2013) Changing Trends in
Antimicrobial Resistance and Serotypes of Streptococcus
pneumoniae Isolates in Asian Countries: an Asian Network for
Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study.
9 Lý Ngọc Kính, Ngô thị Bích Hà (2010). Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh.
10 Nguyễn Thanh Bảo và cs. (2012). Chọn lưa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện. TP HCM. Y học TP HCM – HNKHKT –ĐHYD TP HCM lần thứ 29. tr 206‐214.
11 Phạm Hùng Vân và cs. (2009). Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng các kháng sinh của các trực khuẩn Gram (‐) dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 13: Phụ bản
Số 2.
12 Pham HV, et al (2007). Haemophilus pneumonia with beta‐ lactamase – Results from the multicenter study on 248 strains
isolated from Viet Nam. Hochiminh City Medicine. 11:
Supplement 3, 47‐55
13 Pham HV, et al (2007). The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S. pneumonia – The results from 204
clinical isolates. Hochiminh City Medicine. 11: Supplement 3, 67‐
77
14 Song JH and ANSORP members (2004). High Prevalence of
Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus
pneumonia Isolates in Asia (an ANSORP Study). Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107
15 Song JH and ANSORP members (2004). Macrolide resistance
and genotypic characterization of Streptococcus pneumonia in
Asian countries: a study of the Asian Network for
Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP). Journal of
Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: 457–463
16 Torres A, Mendez R (2008). Community‐Acquired Pneumonia. Strategies for Management. Wiley Blackwell.
17 Trần Thị Thanh Nga và cs (2009). Kết quả khảo sát nồng độ
ức chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng staphylococcus aureus được phân lập tại BV Chợ Rẫy từ tháng 5‐8/2008. Y Học TP HCM, tập 13, phụ bản của số 1 tr 295‐299.
18 Trần Văn Ngọc, Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, Lê Thị Huyền Trang (2010) Đánh giá hiệu quả của cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị viêm phổi nặng tại khoa hô hấp BVCR‐
Y học thành phố Hồ Chí Minh‐ Hội nghi KHKT ĐH YD TP
Hồ Chí Minh lần thứ 27 – tập 14‐phụ bản số 1
19 Võ Hữu Ngoan (2010). Nghiên cứu tình hình Viêm phổi liên quan
đến thở máy tại khoa săn sóc bặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn cao học Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới
không do lao. Hội Lao và Bệnh Phổi VN. First edition. Nhà
Xuất bản Y học.
20 Vũ Quỳnh Nga (2011). Đặc điểm lâm sàng của nhiễm Acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy. Luận văn thạc sỹ y học –ĐHYD TP HCM
Ngày nhận toàn văn: 01/11/2013 Ngày đăng báo: 05/01/2014