ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ

Vì vậy các điện cực này đồng khoảng cách về mặt điện học tính từ tim : - Chuyển đạo chuẩn I DI : điện cực âm đặt ở tay phải, điện cực dương đặt ở tay trái - Chuyển đạo chuẩn II DII : đ

ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ

Ths Đoàn Thị Tuyết Ngân

Mục tiêu:

1 Trình bày được những nguyên lý cơ bản

2 Phân tích một ECG theo các bước

3 Nhận dạng được một ECG bình thường

NỘI DUNG

1 NHỮNG NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

1.1 ĐỊNH NGHĨA :

ĐTĐ là đồ thị ghi lại các biến thiên của điện lực do tim phát ra khi hoạt động co bóp

1.2 GIẤY ECG:

- Giấy ECG được chia thành nhiều ô vuông lớn (25mm2), nhỏ (1mm2) tạo thành lưới tọa

độ thuận tiện cho việc đo đạt (i) các thông số thời gian (đo theo trục hoành) và (ii) thông

số biên độ (đo theo trục tung)

lớn tương ứng với 1s, một ô lớn tương ứng với 0,2s và 1 ô nhỏ tương ứng với 0,04s

1.3 MÁY ECG

Máy ECG là một dụng cụ đo điện tinh vi Nó phát hiện và ghi nhận những thay đổi về lực điện trường, giữa 2 điện cực của chuyển đạo Đường thẳng lý thuyết nối 2 điện cực được gọi là trục chuyển đạo

1.4 ĐIỆN TRƯỜNG TIM

Tim nằm ở trung tâm điện trường mà nó sinh ra, cường độ điện trường ghi được ở một điện cực giảm nhanh khi di chuyển điện cực xa tim một đoạn ngắn Với những khoảng cách xa tim >15cm, sự giảm của cường độ điện trường rất khó nhận ra, do đó tất cả các điện cực đặt xa tim >15cm về mức độ nhạy cảm điện được xem như đồng khoảng cách (equidistant) Thí dụ một điện cực đặt cách tim 25cm sẽ ghi được điện thế bằng một điện cực đặt cách tim 35cm

1.5 CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG DỤNG

Trong thực hành lâm sàng có 12 chuyển đạo thông dụng được phân chia một cách sinh lý thành 2 nhóm dựa vào hướng của chúng so với quả tim

- Các chuyển đạo tên mặt phẳng trán

- Các chuyển đạo trên mặt phẳng ngang

CÁC CHUYỂN ĐẠO TRÊN MẶT PHẲNG TRÁN

1/ Các chuyển đạo chuẩn

Một cách có tính toán Einthoven đã đặt các điện cực của 3 chuyển đạo chuẩn ở các chi càng xa tim càng tốt Tay phải, tay trái, chân trái Vì vậy các điện cực này đồng khoảng cách về mặt điện học tính từ tim :

- Chuyển đạo chuẩn I ( DI ): điện cực âm đặt ở tay phải, điện cực dương đặt ở tay trái

- Chuyển đạo chuẩn II ( DII ): điện cực âm đặt ở tay phải Điện cực dương đặt ở chân trái

- Chuyển đạo chuẩn III ( DIII ): điện cực âm đặt ở tay trái Điện cực dương đặt ở chân trái

Các trục chuyển đạo của 3 chuyển đạo này tạo thành một tam giác (tam giác Einthoven)

2/ Các chuyển đạo đơn cực chi:

- Điện cực dương là điện cực thăm dò, điện cực âm được xem như điện cực ở điện thế 0

Vì vậy điện cực thăm dò phản ánh điện thế thật tại vị trí thăm dò

- Tất cả các chuyển đạo đơn cực được đặt tên là chuyển đạo V Các chuyển đạo chi có điện thế thấp và để nhận được cần phải nhờ dụng cụ làm gia tăng lên Vì vậy những chuyển đạo chi tăng thêm này được gắn một tiếp đầu ngữ “a”

+ Chuyển đạo aVR điện cực thăm dò được đặt ở tay phải, vì các chi được xem như sự kéo dài của thân mình và điện cực đặt ở cổ tay, cánh tay hay vai là điều không quan

trọng Vì vậy chuyển đạo aVR được xem như hướng tới mặt đáy của tim từ vai phải

Chuyển đạo này hướng vào buồng tim do đó tất cả các sóng bình thường đều âm ở chuyển đạo này

+ Chuyển đạo aVL: là chuyển đạo đơn cực chi ở tay trái và hướng tới bề mặt tim từ vai

trái Chuyển đạo này hướng tới mặt trước bên hoặc mặt trên của thất trái

+ Chuyển đạo aVF là chuyển đạo đơn cực chân trái và hướng tới mặt dưới của tim

CÁC CHUYỂN ĐẠO TRÊN MẶT PHẲNG NGANG

Các chuyển đạo trước tim nằm trên mặt phẳng ngang và được đặt là chữ “V” chỉ là chữ

ký tự

Điện cực trước tim được đặt như sau:

1 Chuyển đạo V1 đặt ở liên sườn IV ngay sát bờ phải xương ức

2 Chuyển đạo V2 đặt ở liên sườn IV ngay sát bờ trái xương ức

3 Chuyển đạo V4 đặt ở liên sườn V đường giữa đòn

4 Chuyển đạo V3 được đặt ngay giữa vị trí điện cực V2 và V4

5 Chuyển đạo V5 được đặt ở mức ngang V4 trên đường nách trước

6 Chuyển đạo V6 được đặt ở mức ngang V4 trên đường nách giữa

Bên cạnh diện tâm đồ 12 chuyển đạo qui ước, có thể được bổ sung thêm các chuyển đạo khác trong trường hợp đặc biệt:

- Chuyển đạo trước tim phải V3R, V4R hữu ích trong việc phát hiện nhồi máu cơ tim thất phải cấp

- Chuyển đạo V8, V9 xác định nhồi máu cơ tim thành sau thất trái

- Các chuyển đạo thực quản có thể phát hiện những hoạt động của nhĩ không thể thấy được trên ECG bề mặt

- Ngoài ra còn có cách đặt điện cực riêng (3 hoặc 5 điện cực) của máy sốc điện hay máy theo dõi sinh hiệu

1.6 HOẠT ĐỘNG ĐIỆN CƠ BẢN

Điện tâm đồ dựa trên nguyên lý cơ bản sau:

1 Khi dòng lực điện trường hướng tới điện cực dương của một chuyển đạo, ECG sẽ ghi sóng dương

2 Khi dòng lực điện trường hướng xa khỏi điện cực dương của một chuyển đạo, ECG sẽ ghi sóng âm

Lực điện trường là một vectơ vì nó có biên độ và hướng

Khi tim ở trạng thái nghỉ không có dòng điện nào đi qua máy, bút ghi sẽ vẽ lên giấy một đường thẳng gọi là đường đẳng điện

NHĨ ĐỒ

- Xung động từ nút xoang hoạt hóa nhĩ theo hướng từ trên xuống dưới từ phải sang trái Do đó vectơ khử cực nhĩ hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái tạo với

đường ngang (DI) một góc 490 còn gọi là trục điện nhĩ

- Sóng P ở chuyển đạo DII thấy rõ nhất vì trục sóng P hướng tới chuyển đạo này, là

sóng có hình kim tự tháp , tròn đầu , 2 sườn đều đặn và nhẳn

- Ở V1 sóng P dạng 2 pha +/ - vì nút xoang nằm ở nhĩ phải, nhĩ phải được hoạt hóa

trước, nhĩ phải nằm ở phía trước và nhĩ trái nằm ở phía sau , vì vậy vectơ hoạt hóa nhĩ phải hướng phía trước và hơi sang trái tới điện cực V1 ghi được sóng dương , hoạt hóa nhĩ trái hơi muộn hơn so với nhĩ phải và vì nhĩ trái nằm ở phía sau và không nổi bật do đó vectơ này xa khỏi điện cực V1 nên ghi sóng âm , nông ( phần tận sóng P , 0,03s và < 1mm )

THẤT ĐỒ

- Khử cực thất:

+ Bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất sang mặt phải vách liên thất tạo ra vectơ khử cực đầu tiên hướng từ trái sang phải

+ Kế đến xung động truyền xuống và khử cực đồng thời 2 thất theo hướng từ dướï nội tâm mạc ra thượng tâm mạc vì thất trái dày hơn và tim nằm hướng trục giải phẫu về bên trái, do đó vectơ khử cực lúc này hướng từ phải sang trái

+ Sau cùng là khử cực nốt vùng đáy thất hướng từ trái sang phải

- Tái cực thất sẽ đi từ dưới thượng tâm mạc vào lớp dưới nội tâm mạc vì nó tiến hành

lúc tim co lại với cường độ mạnh nhất làm cho lớp cơ tim dưới nội tâm mạc bị lớp ngoài nén quá mạnh nên tái cực muộn đi, mặt khác quá trình tái cực tiến hành từ vùng có điện tích dương đến vùng có điện tích âm Do đó tuy quá trình tái cực ngược chiều với quá trình khử cực nó vẫn có vectơ hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái tạo ra một sóng dương thấp, đỉnh tầy gọi là sóng T

CÁC SÓNG TRÊN ECG

1/ Sóng P : đại diện cho thời gian khử cực nhĩ

Bình thường : sóng P < 0,11s , biên độ < 2mm ,trục trung bình 490 trên mặt phẳng trán Sóng P dương ở chuyển đạo DI, DII, aVF V3-V6, sóng P âm ở chuyển đạo aVR, thay đổi

ở aVL, DIII và các chuyển đạo ngực khác

Hình dạng sóng P tròn , không móc , không nhọn

Sóng P bất thường:

- Sóng P âm ở các chuyển đạo nó phải dương

Sóng P âm ở DI ( aVL , V5 , V6 ) : mắc nhầm dây hoặc tim sang phải

Sóng P âm ở DII, DIII, aVF : nhịp bộ nối

- Sóng P tăng biên độ

- Sóng P rộng , sóng P 2 pha , sóng P nhọn , có móc

- Mất sóng P

- Sóng P thay đổi hình dạng trên cùng một chuyển đạo

- Sóng Ta : sóng tạo ra bởi tái cực nhĩ , thường không thấy được ở 12 chuyển đạo thông dụng

2/ Thời gian PQ ( PR ): là thời gian dẫn truyền từ nhĩ xuống thất , là khoảng cách đo từ

khởi điểm của sóng P đến khởi đầu của phức bộ QRS Bình thường PQ = 0,12- 0,20s

Bất thường:

Khoảng PR kéo dài > 0,20s ( 0,22s ): block nhĩ thất độ I

Khoảng PR ngắn lại < 0,12s : nhịp bộ nối , HC kích thích sớm

Khoảng PR bị đứt : P và QRS không còn liên hệ với nhau

3/ Phức bộ QRS:

Sóng Q : sóng âm đầu tiên của khử cực thất

Sóng R : sóng dương đầu tiên của khử cực thất

Sóng S : sóng âm đầu tiên của khử cực thất đi sau sóng R đầu tiên

Sóng QS : sóng âm đơn độc không có sóng dương theo sau

Sóng R’ : sóng dương thứ 2 của khử cực thất, theo sau sóng S

Chữ hoa (Q, R, S): sóng có biên độ cao (> 5mm)

Chữ in thường (q, r, s): sóng có biên độ thấp (< 5mm)

Điểm tiếp nối giữa sườn lên sóng S hay sườn xuống sóng R nếu không có S và đoạn ST gọi

là điểm J

a Biên độ của phức bộ QRS:

Tăng biên độ

Giảm biên độ (điện thế thấp): khi chuyển đạo ngoại biên < 5mm, chuyển đạo trước tim

< 10mm ( hoặc V1,V6 < 5mm , V2,V5 < 7mm , V3,V4 <9mm

Thời gian:

Bình thường 0,05 - 0,10s

Thời gian nhánh nội điện (VAT) bình thường V1, V2 < 0,35s , V5,V6 < 0, 45s

b Trục QRS (trục điện học của tim)

c Sự hiện diện sóng Q

Bình thường có sóng q ở V5,V6, DI, aVF, đôi khi ở DIII

Q bệnh lý Q xuất hiện ở các chuyển đạo bình thường không có , Q sâu > 1/4R , rộng > 0,04s

d Hình dạng phức bộ QRS

Ở các chuyển đạo ngoại vi chịu ảnh hưởng nhiều bởi tư thế tim

Ở chuyển đạo trước tim:

V1,V2: chuyển đạo trước tim phải (dạng rS)

V5,V6: chuyển đạo trước tim trái (dạng qR hay dạng qRs)

V3, V4: chuyển đạo vùng chuyển tiếp (dạng đẳng pha RS)

Tuỳ theo tư thế tim xoay thuận hay nghịch mà vùng chuyển tiếp chuyển phải hay chuyển trái

4/ Sóng T : sóng được tạo ra bởi quá trình tái cực thất

a Sóng T bình thường:

Vectơ hướng sang trái và xuống dưới gần trùng với vectơ của phức bộ QRS

Hình dạng là sóng rộng đậm nét , đỉnh tầy , không đối xứng với sườn lên thoai thoải và sườn xuống dốc

Biên độ: <5mm ở chuyển đạo ngoại biên và <10mm ở chuyển đạo trước tim

Hướng của sóng T

Sóng T dương ở các chuyển đạo DI , DII, V3 - V6

Sóng T âm ở aVR

Sóng T thay đổi ở DIII, aVL, aVF , V1, V2

Từ V1 đến V6 sóng T sẽ chuyển từ âm sang dương, tuy nhiên sóng TV6 có thể thấp hơn T V5

Ở người lớn sóng TV3 phải dương

Nếu TV1 dương thì TV1 < TV6

b Sóng T bất thường

Sóng T âm ở chuyển đaọ mà nó phải dương

Sóng T quá tròn trĩnh nên nghĩ đến rối loạn điện giải

Sóng T dương và cao nhọn

Sóng T dẹt

Khi có sóng T bất thường cần xét xem thứ phát (kèm với dày thất hay QRS dãn rộng) hay

tiên phát (không kèm 2 hiện tượng trên)

Sóng U là sóng theo sau sóng T (0,01-0,03s) nhưng đi trước sóng P kế tiếp, người ta nghĩ là đại diện của tái cực của hệ thống dẫn truyền xuyên thành của mạng Purkinje, biên độ khoảng 10% của sóng T, thấy rõ nhất ở V2 (V3), cao 1-2mm cùng chiều với T

5/ Sóng U bất thường U cao ở nhiều chuyển đạo dính vơí sóng T hoặc lớn hơn sóng T gặp trong

giảm kali huyết Sóng U cao còn gặp trong chảy máu não, u não

6/ Khoảng RR Khoảng cách giữa 2 sóng R kế tiếp nhau , bình thường có thể có thay đổi nhỏ

khoảng RR trong nhịp xoang (< 0,16s)

7/ Khoảng PP khoảng cách giữa 2 sóng P liên tiếp nhau , bình thường tương tự như thời gian

RR trừ khi có loạn nhịp hoặc block nhĩ thất Khoảng PP phải đo cùng một điểm của 2 sóng P liên tiếp

8/ Đoạn ST: Thời gian đẳng điện giữa điểm cuối của sóng S và khởi đầu sóng T, đại

diện phần tái cực sớm của cơ tim , mức độ quan trọng trên lâm sàng tương quan vị trí

đẳng điện hơn là thời gian của nó, điểm tham khảo cho đường đẳng điện là khoảng thời

gian đẳng điện giữa điểm kết thúc sóng T và bắt đầu sóng P

a Đoạn ST bình thường:

Bình thường đoạn ST đồng điện hoặc chênh lên < 1mm ở chuyển đạo ngoại vi và < 2mm

ở các chuyển đạo trước tim, hoặc có thể chênh xuống nhẹ < 0,5mm với bất kỳ chuyển đạo

nào

Hình dạng hơi cong nhe , tiếp vào với T một cách mềm mại , không tạo góc

b Đoạn ST bất thường

Đoạn ST thẳng đuỗn tạo góc với T

Đoạn ST uốn cong xuống hoặc uốn cong lên

Đoạn ST chênh lên hay chênh xuống vượt quá giới hạn cho phép (0,08s sau J)

Khi phát hiện đoạn ST bất thường cần phân biệt ST tiên phát hay thứ phát

Thay đổi thứ phát: khi thay đổi ST đi kèm với dày thất hay phức bộ QRS dãn rộng

Thay đổi ST tiên phát khi không kèm với 2 hiện tương trên

9/ Khoảng QT đại diện cho tổng thời gian tâm thu điện học, đo từ bắt đầu phức bộ

QRS đến cuối sóng T, thay đổi gián tiếp với tần số tim Nó là chỉ số quan trọng của hiệu

quả của thuốc và điện giải trên cơ tim

a QT bình thường < 1/2 RR (0,36 ( 0,04s)

QT

QTc = - giá trị bình thường 0,39s ( 0,04s)

RR

Giá trị gần đúng giới hạn trên của khoảng QT hữu ích cho lâm sàng

b QT bất thường

QT dài ra: hạ kali, hạ canxi, giảm Mg huyết, QT kéo dài bẩm sinh, thuốc chống loạn nhịp nhóm IA , III

QT ngắn lại: Tăng canxi, tăng kali, tăng Mg huyết, digitalis

2 PHÂN TÍCH ECG

Cần xem điện tim có đạt chuẩn hóa và yêu cầu kỹ thuật trước khi phân tích

2.1 LỖI KỸ THUẬT CẦN LƯU Ý

1/ Mắc nhầm tay ( ( tim sang phải)

- aVF và chuyển đạo trước tim không bị ảnh hưởng

2/ Chuyển đổi vị trí điện cực tay trái và chân trái

3/ Chuyển đổi vị trí tay phải và chân trái

- Chuyển đạo aVL và V1-V6 không bị ảnh hưởng

4/ Hình ảnh giả

- Tốc độ nhanh gấp đôi: P, PR, QRS và T tất cả đều dãn rộng, có thể nhầm với chậm

xoang

- Đường đẳng điện lưu động

Do BN cử động quá mức, khó thở, hoặc điện cực không vững do đó khó đánh giá chính xác sóng P , điện thế , đặc biệt là đoạn ST

- Run cơ

Bn lạnh, không hợp tác hoặc thư dãn thích hợp, đánh giá P, Q, ST khó và không chính xác

- Ảnh hưởng của nguồn điện xoay chiều: do gần các nguồn điện xoay chiều , hoặc điện

cực không ổn định hoặc bị khô: các sóng hình sin nhỏ nhanh ở đường đẳng điện làm che lấp sóng T và thay đổi đoạn ST

- Các hình ảnh giả khác

BN cửí động tay nhanh hình ảnh giống như tim nhanh

Bơm truyền nhỏ giọt tĩnh mạch có thể biểu hiện như các sóng P nhanh

2.2 PHÂN TÍCH ECG

CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH

1/ Nhịp

Nhịp xoang : mỗi QRS có sóng P đi trước, hình dạng và trục sóng P bình thường, khoảng PR hằng định và bình thường, khoảng P-P đều hoặc hơi không đều, nhịp xoang bình thường tần

số từ 60-100/p Nếu không phải nhịp xoang cần xác định chính xác loạn nhịp gì

2/ Tần số

a Nhịp tim đều :

- Tần số tim = 60/RR (s)

- 300/ số ô lớn: mỗi ô lớn = 0,2s = 1/5s, 1phút = 300/5s, 300/số phần 5s của khoảng RR = Tần số tim

- Thước đo

b Nhịp tim không đều : ghi đoạn dài ít nhất 6 giây

- Đếm số chu chuyển tim trong 6s x 10

- Đếm số chu chuyển tim trong 5s x 12

3/ Trục điện học của tim

Có rất nhiều cách tính trục điện tim

a Phương pháp vectơ

Tổng đại số DI ( vectơ a )

Tổng đại số DIII ( vectơ b )

Kẻ 1 vectơ mới (vectơ c): từ trung tâm đến điểm mà vectơ a và b gặp nhau

*Phương pháp vectơ là phương pháp chính xác nhất

b Phương pháp gần đúng nhanh, tiện lợi là phương pháp ước lượng trục điện tim dựa trên tam trục kép Baley và vòng tròn đánh mốc

- Nhìn lướt 6 chuyển đạo ngoại biên tìm chuyển đạo có phức bộ QRS đẳng pha (triệt tiêu) Trục QRS trung bình sẽ thẳng góc với chuyển đạo đó

- Hoặc tìm chuyển đạo có biên độ lớn nhất, trục điện tim sẽ gần trùng vơí chuyển đạo này Một vài trường hợp hiếm trục QRS khó xác định, phức bộ QRS có đồng điện thế ở 3 chuyển đạo mẫu (HC S1, S2,S3) được gọi là trục khó xác định

c Phương pháp 1/4

Phương pháp này đơn giản đặt trục QRS ở bất kỳ 1/4 nào

vòng tròn được chia 4 phần: đường nằm ngang bởi DI, đường thẳng đứng bởi aVF

Qui định trục điện học:

* Cách 1

* Cách 2

+ Trục trung gian : -30 đến 900 + Trục trái : -30 đến - 900

4/ Sóng P

5/ Thời gian PR

6/ Phức bộ QRS

7/ Đoạn ST

8/ Sóng T

9/ Sóng U

10/ Khoảng QT

KẾT LUẬN: Tập hợp thành 2 hội chứng

- Hội chứng về nhịp

- Hội chứng về hình dạng sóng

BÀN LUẬN

Tài liệu tham khảo:

1 Đăng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, Điện tâm đồ trong thực hành lâm sàng, 2009

2 Galen S Wagner, Marriott’s Practical Electrocardiography, 10th edition, 2001

3 Leo Schamroth Electrocardiography, 7th edition, 1990

4 Shirley A Jones, ECG NOTES Interpretation and Management Guide, 2005