Siêu âm khung chậu nam

 Khung chậu nam liên quan bộ phận tiết niệu thấp – sinh dục: - bàng quang, tiền liệt tuyến, túi tinh, - mạch máu, mỡ, phúc mạc..  phát hiện được ung thư tiền liệt tuyết là nhờ : - Thăm

SIÊU ÂM

KHUNG CHẬU NAM

DR HOÀNG MINH LỢI

 Khung chậu nam liên quan bộ phận tiết niệu thấp – sinh dục:

- bàng quang, tiền liệt tuyến, túi tinh,

- mạch máu, mỡ, phúc mạc

 Vùng giải phẫu - chức năng, ngã tư sinh dục - tiết niệu,

- siêu âm trên xương mu,

- siêu âm đường trong trực tràng

 Theo cách chia cũ gồm 3 thùy :

- thùy giữa và 2 thùy bên

- hình dạng nón trụ, đáy là

bàng quang, đỉnh (apex) liên

quan với mặt sau trực tràng

- phần sau trên của tuyến là túi

 Theo cách chia mới gồm 3 vùng :

- Vùng chuyển tiếp,

- Vùng trung tâm,

- Vùng ngoại vi

GIẢI PHẪU

GIẢI PHẪU

GIẢI PHẪU

GIẢI PHẪU

GIẢI PHẪU

Vùng chuyển tiếp

Vùng trung tâm

GIẢI PHẪU

Nằm sau niệu đạo TLT đoạn gần

Từ đáy đến lồi tinh

25 % mô tuyến

GIẢI PHẪU

Cấu trúc âm bình thường :

 Kích thích hoạt động nội tiết tố nam (androgen) là chức năng chính của tiền liệt tuyến (TLT)

 Chế tiết các dịch keo, chất làm đông tinh dịch

 Protein tham gia vai trò che chở tinh trùng, tác

động lên chất nhầy ở cổ tử cung Đồng thời còn có vai trò ngăn ngừa thụ tinh số lượng lớn

 Các chất ở túi tinh gồm: seminogelin, fibronectin, lactoferin

Chức năng

 Siêu âm qua đường trực tràng

- tuyến trung tâm gồm phần trước, giữa, và trên,

 Tuyến phát triển khác nhau theo tuổi, càng già, tuyến càng quá sản lành tính

 U xơ thường phát triển ở trung tâm, đẩy phần tuyến còn lại ra ngoại vi

 Ung thư biểu mô tuyến (adénocarcinome) bao giờ

cũng ở ngoại vi

SIÊU ÂM

Ðường tầng sinh môn

 ít dùng từ khi có đường trong trực tràng

 với đầu dò tần số 5MHZ, khảo sát được hố tiền liệt

SIÊU ÂM

Ðường trong trực tràng

 tốt nhất phải có đầu dò 2 mặt

 đầu dò thẳng đo được chiều cao của tuyến,

 hướng dẫn chọc dò qua tầng sinh môn, qua trực

tràng

 tần số từ 5 - 7 MHz

 trước khi cho đầu dò vào, đặt 1 bóng nhỏ bơm nước vào cho bóng này căng Ngăn không khí hoặc dịch phân không lọt vào gây ảnh giả

SIÊU ÂM

HÌNH ẢNH BÌNH THƯỜNG

Ðường trên xương mu

 TLT có hình quả trứng trên mặt cắt ngang và hình tam giác trên mặt cắt dọc

 Cổ bàng quang là hình khuyết nhỏ ở đỉnh dưới

 Phía trên tiền liệt tuyến có túi tinh hình "ria mép",

 ở giữa lồi ra, đó là bóng ống dẫn tinh

SIÊU ÂM

SIÊU ÂM

Ðường trên xương mu

SIÊU ÂM

Ðường trong trực tràng

Ðường trong trực tràng

 TLT có hình tam giác, đối xứng qua tuyến trung

tâm,

 giảm âm, và có chỗ lồi nhỏ ở phía trước; tương

ứng với mô xơ cơ phía trước, vùng quanh niệu đạo,

và vùng trung tâm

 Làm cho âm đồng nhất ở phía sau, ta thấy được

tuyến ngoại vi,

 Chỗ lõm nhỏ ở giữa, mặt sau tuyến, tương ứng với rãnh giữa sờ thấy khi thăm hậu môn

SIÊU ÂM

Ðường trong trực tràng

âm không phải bao tuyến mà là lớp mỡ xung quanh

tăng âm, nhất là phía trước, tương ứng với đám rối tĩnh mạch quanh tuyến

SIÊU ÂM

Ðường trong trực tràng

phân biệt nhờ lớp mỡ và các đám rối tĩnh mạch.

với đầu dò tần số cao.

vi

SIÊU ÂM

Ðường trong trực tràng

 Nếu điều kiện tối ưu, nhìn thấy niệu đạo dưới dạng một viền tăng âm ở trung tâm Bình thường không phân biệt được ống phóng tinh

 Có khi ta cho đi tiểu để kiểm tra cổ bàng quang

mở

 Ðường này còn nhìn rõ túi tinh, đặc biệt ở mặt cắt ngang

 Túi tinh không đối xứng, dài, hình bầu dục, và giảm

âm, đôi khi có hồi âm nhỏ bên trong Kích thước túi tinh thay đổi theo tuổi và đời sống sinh dục người bệnh

 Bóng ống dẫn tinh thấy ở giữa và tròn

SIÊU ÂM

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT GIỮA VÙNG TLT BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ.

 U xơ

 Ung thư

 Viêm,

 vôi hóa,

 Nang tiền liệt tuyến

BỆNH LÝ TIỀN LIỆT TUYẾN

 U xơ bắt đầu phát triển từ vùng tuyến quanh niệu

đạo và vùng chuyển tiếp hoặc tuyến trong (theo

phân loại mới) hoặc phần đầu tuyến (theo phân loại

U xơ tiền liệt

 Phì đại kèm cấu trúc nốt, nang nhỏ, vôi hóa quanh niệu đạo hay thành chùm ở 2 thùy bên

 Phì đại lành tính ở phần trước bên tuyến, có thể phát triển lên cao làm cho thùy giữa dưới sâu bàng quang lồi lên

 Thùy giữa nằm sau tam giác cổ bàng quang nên

thăm trực tràng không thấy

 Siêu âm qua đường trên xương mu nhìn rõ

 Phì đại có thể nhầm với u (giả u)

U xơ tiền liệt

 Phì đại có thể ở thùy giữa đơn độc, hoặc phối hợp với phì đại các thùy bên

 Siêu âm đường TXM hay TTT có thể cùng lúc xác định được trọng lượng tuyến toàn phần và trọng lượng

nhân u xơ

 Nếu tuyến nặng ≥ 60 g có chỉ định bóc u xơ qua

đường bàng quang, ≤ 60g cắt qua niệu đạo

 Khi siêu âm phát hiện u xơ kết hợp với triệu chứng

lâm sàng rõ, cần xem thêm cặn bàng quang, để có chỉ

Ung thư tiền liệt

 là nguyên nhân tử vong thứ 2 sau ung thư phổi - phế quản, ở đàn ông trên 60 tuổi

 phát hiện được ung thư tiền liệt tuyết là nhờ :

- Thăm trực tràng hệ thống ở người chưa có triệu chứng

- Nhân đi khám bệnh tiết niệu

- Làm tổ chức học khi mổ u (qua bàng quang hay niệu đạo)

- Hoặc có biến chứng như di căn xa

 K tiền liệt tuyến ở vùng ngoại biên

 20% số ca u bắt đầu từ vùng chuyển tiếp,

 10% bắt đầu từ vùng trung tâm

- hai vùng này, nếu giai đoạn đầu, thăm trực tràng không phát hiện được

- nên định lượng kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA :antigene prostatique spécifique), rất nhạy, nhưng không đặc hiệu lắm

Siêu âm còn giúp kiểm tra tổn thương tại chổ,

Ung thư tiền liệt

Ung thư tiền liệt

 U dưới dạng một vòng tròn, bờ không đều, giảm âm, thường phát triển ở ngoại vi

 độ nhạy của siêu âm rất cao, nhưng không đặc hiệu

 dễ nhầm với nhân viêm đều

Chẩn đoán phân biệt các nhân giảm âm

 đám rối tĩnh mạch quanh tiền liệt tuyến có hình ảnh giống nhân, nhưng siêu âm phân biệt được ngay qua trục lớn của mạch

 nang bầu dục tiền liệt tuyến ở phía trên ụ núi cũng giảm âm hoặc rỗng âm, với độ lớn thay đổi

Ung thư tiền liệt

 Ung thư có thể đồng hoặc tăng âm, kèm biến dạng bờ viền chẩn đoán được khẳng định bằng chọc dò sinh thiết dưới siêu âm

 Nếu u ở vùng chuyển tiếp hay trung tâm, sinh thiết

cũng có thể làm qua đường trực tràng

 Tuy nhiên cùng hình ảnh tổ chức học cũng không cho phép khu trú chính xác vùng tổn thương vì hình ảnh quá sản thường lẫn lộn với tái tạo trong tiền liệt

Ung thư tiền liệt

 Siêu âm giúp đánh giá sự xâm lấn của ung thư ra

xung quanh

- nếu thấy bao tiền liệt tuyến bị phá vỡ là chắc chắn nhưng chẩn đoán khó khăn

- siêu âm qua trực tràng có thể phân biệt được lớp

mỡ quanh tuyến, bờ tuyến biến dạng và không đều

- phát hiện được u lan ra đám rối tĩnh mạch quanh tuyến khi tổn thương này vượt quá 1,5 cm,

- hoặc lan ra túi tinh, sàn bàng quang và thành trực tràng Các dữ kiện này cần đo chính xác bằng cắt lớp

vi tính hoặc cộng hưởng từ trước khi điều trị

Ung thư tiền liệt

 Sự lan rộng ra xung quanh có thể theo đường bạch huyết hoặc đường máu, đến xương và hạch

 Xương thường đặc lại ở vùng chậu và cột sống

 Hạch thường ở nhóm bịt, nhóm chậu ngoài, chuỗi chậu gốc và thắt lưng chủ

 Lan theo đường bạch huyết, siêu âm khó phát hiện hơn, phải dùng CLVT, CHT

 Cũng cần tìm di căn nội tạng (phổi, gan, thượng

thận)

Theo dõi sau điều trị

 Ðối với ung thư sau mổ cắt bỏ hoặc điều trị nội khoa dùng siêu âm qua trực tràng theo dõi tốt hơn thăm trực tràng

 nghi ngờ hay chẩn đoán là ung thư tiền liệt tuyến, phải dựa trên lâm sàng và sinh học

 chẩn đoán dương tính phải chọc dò - sinh thiết dưới siêu âm

Ung thư tiền liệt

 Nếu điều trị, tổn thương được tái tạo hoàn toàn, thường ở ngoại vi, dưới dang các nhân giảm âm

 Trường hợp biến chứng, có thể xuất hiện các

khoang rỗng, đó là các áp xe, những vùng tròn vồ

âm thành dày, không đều Hoặc túi tinh gần đấy sưng to

 Khi khỏi, xuất hiện những hạt vôi hóa

 Cần chú ý khi viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn cấp, phải xem cả tiền liệt tuyến kèm theo

Viêm tiền liệt tuyến cấp

 Chẩn đoán phân biệt khó, đặc biệt với ung thư

 Tiền liệt tuyến to không đồng nhất,

 Có nhiều nhân giảm, tăng, hay đồng âm khu túi ở ngoại vi Khi nghi ngờ phải làm tổ chức học

Viêm tiền liệt tuyến mạn

 Tương ứng với sỏi tiền liệt tuyến, hay gặp ở thanh niên mà không biểu hiện bệnh lý

 Có thể là di chứng của viêm,

 hay ở phần ngoài của tuyến

 Cũng có thể phát triển do một u xơ đè ép lên các ống tiết trong tiền liệt tuyến

 Cần phân tích kỹ càng vì chúng có thể đi kèm các nhân giảm âm nghi ung thư hoặc bị che lấp không phát hiện được

Vôi hóa tiền liệt tuyến

 Có thể xuất hiện một số nang không triệu chứng, nhờ siêu âm mà phát hiện ra

 Ðó là những nơi ống tuyến phình ra các nhân quá sản đè ép Nếu ở cổ bàng quang : rối loạn tiểu tiện,

đó là những nang mắc phải

 Có nang bẩm sinh từ ống Muller, xoang bầu dục

bàng quang (utricule) sinh ra

 Có những nang to hơn, gây nhiều triệu chứng : đái nhiều, đái dắt, bí đái, hoặc gây đau tầng sinh môn

Nang tiền liệt tuyến

 Có thể kết hợp với các loại bệnh khác : bất sản thận, tinh hoàn ẩn (cryptorchidies) và là nguyên nhân viêm mào tinh trẻ em.

 Siêu âm thấy một khối nang ở phía sau và giữa tuyến

 Bệnh học nang của tổ chức lân cận, hay gặp là túi tinh, túi thừa ống phóng tinh và bóng ống dẫn

tinh, mà siêu âm rất dễ tiếp cận và phát hiện

được

Nang tiền liệt tuyến

 Sau mổ u xơ, siêu âm có thể phát hiện thấy vùng

đó nhất là tam giác cổ bàng quang có một lớp

mỏng đi liền với cổ bàng quang, tương ứng với hố

u xơ đã bóc

 Trong mổ bóc u xơ, hình ảnh này ở trung tâm và phần trước, đều còn trong cắt u xơ qua niệu đạo hình ảnh này là những vòng ly tâm, bờ không đều lắm

 Siêu âm cũng cho phép kiểm tra tuyến còn sót

Tiền liệt tuyến sau mổ

 Hố u xơ rất thay đổi Nó có thể xẹp đi hoặc biến mất do tăng sinh mô hạt Hình ảnh này dễ nhầm nếu không biết tiền sử người bệnh.

 Khi tái phát triệu chứng lâm sàng trường hợp cắt

u qua niệu đạo, đó là u xơ tái phát, nhưng cũng

có thể là ung thư phát triển trong hố tiền liệt

tuyến

 Sau cùng, nhờ siêu âm phân tích vùng ngoại vi tiền liệt tuyến, có thể phát hiện được một nhân ung thư nhỏ phát triển ở đó

Tiền liệt tuyến sau mổ

Vai trò, ưu nhược điểm

của siêu âm trên xương mu và siêu âm qua trực tràng

 Đo được trọng lượng toàn phần của tuyến nhờ công thức trên

 Tính được thể tích cặn bàng quang sau khi đi tiểu

 Ðối chiếu siêu âm và phẫu thuật của nhiều tác giả cho thấy sai số giữa 2 đường siêu âm không vượt quá 10%

 Ðường trong trực tràng xác định trọng lượng u xơ

và đánh giá chính xác hơn đường trên xương mu

Cả 2 đường trên xương mu

(TXM) và trong trực tràng (TTT)

Ðường trên xương mu

 đầu dò cơ học hay điện tử từ 3 - 5 MHz

 bàng quang đầy nước vừa, quá căng không nhìn rõ đỉnh tiền liệt tuyến, bệnh nhân đau, khó chịu

 cặn bàng quang, khi thể tích tồn lưu trên 50ml

Hạn chế

 bụng dưới bệnh nhân bị băng bó, có sẹo, ống thông trên xương mu

 siêu âm không đánh giá được chức năng mà phải làm

Siêu âm trên xương mu

Siêu âm trên xương mu

 Ðể khảo sát tam giác và thành bàng quang Cần cho bàng quang đầy nước, nhưng không quá căng

 Dùng đầu dò tần số cao hoặc dụng cụ chèn để dễ phân tích phần bụng nông

 Như thế có thể thấy một khối tăng âm, lồi vào lòng bàng quang, với mức tăng âm trung bình, đôi khi

không đồng nhất Hình ảnh này có thể đánh giá quá cao do có nhiều cục máu đông, từ đái máu nặng,

trong đó

Siêu âm trên xương mu

 Các khối u nhú (papillaire), không cuống hay có

cuống, từ 5 - 7mm có thể nhìn thấy Chẩn đoán khó khi khối u phẳng hay lồi ít

 Siêu âm cho phép xác định thể tích, số lượng, vị trí,

và tầm vóc của khối u Ðặc điểm rỗng âmcủa bàng quang cho phép phân biệt với các viên sỏi: chuyển động và nằm chỗ thấp Máu cục cũng có thể biết

khi xem ở nhiều tư thế hay nằm nghiêng

 Mức độ thâm nhiễm thành bàng quang rất khó xác

Siêu âm trên xương mu

 Ngoài ra, siêu âm trên xương mu, còn cho biết

những biến đổi ở phần tiết niệu trên

 Có thể bổ sung bằng đường trong trực tràng để

xác định tam giác cổ bàng quang Siêu âm còn có lợi trong chẩn đoán sỏi không cản quang, nó cũng nhìn thấy như sỏi cản quang

 Và cũng không quên có thể có lắng đọng vôi trên dị vật trong bàng quang

Siêu âm qua trực tràng

 Nhìn rõ tam giác cổ bàng quang và các liên quan giữa túi tinh ống dẫn tinh với tiền liệt tuyến

 Siêu âm trong bàng quang dành cho thầy thuốc tiết niệu khi nội soi

Đánh giá tổng thể

 Hướng dẫn cho xử lý Phải dựa trên siêu âm, cắt lớp điện toán, và cộng hưởng từ

 Siêu âm đánh giá được sự lan rộng đến sâu bàng

quang, ăn vào tiền liệt tuyến, và làm thay đổi liên

quan cấu trúc túi - ống dẫn tinh

 Sự xâm lấn thành bụng trước ít gặp và phải có đầu dò tần số cao

 Xâm nhập vào ống tiêu hóa ở tiểu khung làm ta không nhìn rõ thành bàng quang bình thường

 Phải chú ý đến ung thư lan rộng ra lỗ niệu quản và

ảnh hưởng lên khoang tiết đài bể thận Nhưng siêu âm

có thể bỏ qua ứ nước bể thận mới khởi phát

 Lan tràn theo đường bạch huyết, siêu âm theo đường bụng khung chậu có thể thấy nhưng hạn chế

Siêu âm qua trực tràng

Siêu âm qua trực tràng

 Siêu âm còn giúp theo dõi điều trị sau mổ : đánh giá mức giãn đài bể thận, tái phát của ung thư bàng

quang sau cắt nội soi hay cắt bán phần

 Trong thực tế, chẩn đoán u bàng quang dựa trên siêu

âm trên xương mu và soi bàng quang kèm sinh thiết

 Tổng kê lan rộng được cắt lớp điện toán và cộng

hưởng từ giúp thêm

 Siêu âm và UIV vẫn là phương pháp khảo sát hình

thái và chức năng không thể thiếu trong chẩn đoán u đường tiết niệu

Stage T2b bladder cancer (T) On post contrast CT both bladder wall and tumor have identical signal intensity and cannot be separated