ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

Các dấu hiệu ĐTĐ của thiểu năng vành tương ứng với các thương tổn của cơ tim. Trong thiểu năng vành, lưu lượng vành giảm đáng kể đã gây ra giảm cung cấp oxy cho một vùng cơ tim lớn hoặc nhỏ. Trong tình trạng này, ĐTĐ gián tiếp phản ánh tình trạng tưới máu cơ tim, ĐTĐ chỉ đánh giá gần đúng tình trạng giải phẫu của các ĐMV. Tình trạng thiếu oxy của một vùng cơ tim lớn hoặc nhỏ, thiếu oxy thoáng qua hoặc kéo dài đã gây ra sự hư hại về mặt cấu trúc sinh hoá tế bào của cơ tim ở các mức độ khác nhau. Sự hư hại này có thể phục hồi một phần hoặc phục hồi hoàn toàn nhưng cũng có thể dẫn tới sự phá huỷ hoàn toàn tế bào cơ tim (gây chết tế bào). ĐTĐ diễn tả hoạt động của cơ tim gắn liền với sự sống của các tế bào, cácA thương tổn của các tế bào cơ tim sẽ được biểu hiện (thoáng qua hoặc kéo dài) bằng các hình ảnh ĐTĐ khác nhau tuỳ theo mức độ tổn thương tế bào. Các tổn thương tế bào từ nhẹ tới nặng là: thiếu máu, tổn thương, hoại tử.

Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành

Bs Trơng Thanh Hơng Viện Tim mạch

a.thiểu năng vành

i.đại cơng

ii Các Sơ đồ định khu tổn thơng thất trái

iii.các thơng tổn cơ bản của cơ tim

b.nhồi máu cơ tim

i.đại cơng

ii.Các dấu hiệu đtđ của nhồi máu thất trái

iii.các dấu hiệu đtđ của nhồi máu thất phải

iv.các dấu hiệu đtđ của nhồi máu tâm nhĩ

v.các dấu hiệu ĐTĐ của NMCT tái phát nhiều lần

c.vai trò chẩn đoán của sóng q trong một số bệnh lý tim mạch

a.thiểu năng vành

i.đại cơng

-Các dấu hiệu ĐTĐ của thiểu năng vành tơng ứng với các thơng tổn của cơ tim -Trong thiểu năng vành, lu lợng vành giảm đáng kể đã gây ra giảm cung cấp oxy cho một vùng cơ tim lớn hoặc nhỏ Trong tình trạng này, ĐTĐ gián tiếp phản

ánh tình trạng tới máu cơ tim, ĐTĐ chỉ đánh giá gần đúng tình trạng giải phẫu của các ĐMV.

-Tình trạng thiếu oxy của một vùng cơ tim lớn hoặc nhỏ, thiếu oxy thoáng qua hoặc kéo dài đã gây ra sự h hại về mặt cấu trúc sinh hoá - tế bào của cơ tim ở các mức độ khác nhau Sự h hại này có thể phục hồi một phần hoặc phục hồi hoàn toàn nhng cũng có thể dẫn tới sự phá huỷ hoàn toàn tế bào cơ tim (gây chết tế bào).

-ĐTĐ diễn tả hoạt động của cơ tim gắn liền với sự sống của các tế bào, cácA

th-ơng tổn của các tế bào cơ tim sẽ đợc biểu hiện (thoáng qua hoặc kéo dài) bằng các hình ảnh ĐTĐ khác nhau tuỳ theo mức độ tổn thơng tế bào Các tổn thơng tế bào từ nhẹ tới nặng là: thiếu máu, tổn thơng, hoại tử.

-ĐTĐ thăm dò chủ yếu các thành thất trái, thiểu năng vành gây thơng tổn u thế trên tâm thất trái, có lúc gần nh chỉ gây thơng tổn thát trái Thơng tổn tâm thất phải và các tâm nhĩ hiếm gặp hơn và luôn luôn phối hợp với thơng tổn tâm thất trái.

-ĐTĐ diễn tả hoạt động của cơ tim gắn liền với sự sống của các tế bào, các

th-ơng tổn của các tế bào cơ tim sẽ đợc biểu hiện (thoáng qua hoặc kéo dài) bằng các hình ảnh ĐTĐ khác nhau tuỳ theo mức độ tổn thơng tế bào Các tổn thơng tế bào từ nhẹ tới nặng là: thiếu máu, tổn thơng, hoại tử.

-ĐTĐ thăm dò chủ yếu các thành thất trái, thiểu năng vành gây thơng tổn u thế trên tâm thất trái, có lúc gần nh chỉ gây thơng tổn thát trái Thơng tổn tâm thất phải và các tâm nhĩ hiếm gặp hơn và luôn luôn phối hợp với thơng tổn tâm thất trái.

II.các Sơ đồ định khu tổn thơng thất trái

-Có thể xác định khá chính xác vùng cơ tim bị thơng tổn bằng cách xem xét tất cả các chuyển đạo: các cđ chuẩn, cđ đơn cực các chi, các cđ trớc tim (h.132, 132 bis).

h.132: Sơ đồ các chuyển đạo thăm dò tim.

-Trên sơ đồ chỉ là hình ảnh buồng thất trái, thất phải đã đợc lấy đi để ta có thể nhìn thấy mặt phải của VLT Thất trái đợc chia thành 2 phần bởi 1 đờng thẳng đi qua phần giữa VLT Trên thực tế 2 phần của VLT có 2 hớng khác nhau trong không gian: phần trên thẳng đứng, phần d-

ới gần nh nằm ngang tiếp nối với vùng hoành của tim (hay còn gọi là vùng sau của tim) -Các cđ trớc tim thăm dò tim theo mặt phẳng ngang, trong khi đó các cđ ngoại biên D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF) thăm dò tim theo mặt phẳng đứng Trên sơ đồ này, mặt phẳng của các cđ trớc tim đã đợc hạ thấp xuống để cho sơ đồ sáng tỏ thêm.

h.132 bis: Mặt sau hoành của tim nhìn từ bên trái khi thành trớc và thành bên đợc lấy bỏ đi.

-Điểm quan trọng là phải nhận biết đợc thơng tổn cơ tim theo định khu Các cđ

đặt trên bề mặt vùng thành tim bệnh lý cho thấy các dấu hiệu ĐTĐ trực tiếp Còn các cđ thăm dò vùng thành tim đối diện (theo đờng kính của quả tim) cho thấy các dấu hiệu ĐTĐgián tiếp (đợc gọi là hình ảnh soi gơng).

-Sơ đồ thơng tổn cơ thất trái đợc tóm tắt nh sau (các thơng tổn điện học này có thể là: thiếu máu, tổn thơng, hoại tử):

1.Vùng trớc - vách: Góc nhị diện trớc - vách, gồm 1/3 trớc trên của VLT và thành trớc thất trái vùng cận kề, các dấu hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđ từ V1V3 đôi khi thấy cả ở V4 (h.133, 134).

Xoay 1800

h.133: Sơ đồ định khu vùng trớc-vách.

-Thất trái đợc chia thành 3 phần, bao gồm: thành trớc vách, thành bên, thành sau dới.

-Trên sơ đồ này, phần có chấm nhỏ biểu diễn vùng trớc vách, vùng này đợc thăm dò bởi các cđ V1, V2, V3 và đôi khi V4 Vùng này gồm: góc nhị diện trớc vách, 1/3 trớc trên của VLT và phần giữa của thành trớc Thơng tổn cơ tim có thể chiếm 1 phần hoặc chiếm toàn bộ vùng này.

h.134: Biểu hiện bệnh lý ở vùng trớc-vách trên điện tâm đồ

-Sóng Q hoại tử ở V1, V2, V3: dạng Qr ở V1, Qrs ở V2, Qrs ở V3; thời gian sóng Q ở V1: 0,05s, sâu 10mm; thời gian sóng Q

ở V2: 0,03s, sâu 6mm; thời gian sóng Q ở V3: 0,04s, sâu 4mm.

-Đây là 1 NMCT trớc- vách cũ vì tái cực đã trở về bình thờng ở các cđ V1, V2, V3 nơi có sóng hoại tử.

-Chú ý trục QRS lệch trái -40 0 gợi ý 1 bloc phân nhánh trái trớc trên.

2.Vùng mỏm tim: gồm mỏm tim và vùng gần mỏm, các dấu hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđV4 và V5; dấu hiệu gián tiếp biểu hiện dới dạng điện thế thấp ở các cđ chuẩn (h.135,136).

h.135: Sơ đồ định khu vùng mỏm

-Phần có chấm nhỏ biểu diễn vùng mỏm, đợc thăm dò bởi các cđ V4 và nhất là V5; nó bao gồm mỏm tim và các vùng tiếp nối cận kề với mỏm tim: trớc, bên và sau.

h.136: Biểu hiện bệnh lý ở vùng mỏm trên điện tâm đồ

-Điện thế QRS thấp trong các cđ ngoại biên.

-Trục QRS vuông góc với các cđ ngoại biên, trục này thờng thấy khi điện thế QRS thấp -Sóng QS ở V3, V4, V5 biểu hiện 1 hoại tử ở mỏm tim Hoại tử mỏm thờng kèm theo điện thế thấp ở các cđ ngoại biên.

-Chú ý dạng Qr ở V6 với thời gian sóng Q = 0,04s gợi ý sự lan rộng của hoại tử sang thành bên Đoạn RST chênh lên nhẹ ở V3 và V4 với sóng T dơng làm cho nghi ngờ khả năng có phình vách thất bởi vì đây là 1 trờng hợp NMCT cũ trên lâm sàng.

-Cần phải chú ý tới sóng Q ở D2, D3, aVF, mặc dù chúng không đáp ứng các tiêu chuẩn ờng có của sóng hoại tử, nhng chúng làm ta nghi ngờ có 1 hoại tử vùng sau hoành phối hợp (vùng cận kề về phía sau của mỏm tim).

th-3.Vùng trớc-vách-mỏm: bao gồm cả 2 vùng kể trên cộng lại, các dấu hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđ từ V1  V5 Các dấu hiệu gián tiếp biểu hiện ở các cđ D3, aVF và /hoặc V8, V9 (là các cđ tơng ứng với thành tim đối diên: thành sau) (h.137, 138).

137: Sơ đồ định khu trớc-vách-mỏm.

-Vùng trớc-vách-mỏm gồm 2 vùng trớc vách và mỏm tim; vùng này đợc thăm dò bởi các cđ từ

h.138: Biểu hiện bệnh lý ở vùng trớc-vách-mỏm trên điện tâm đồ

-Điện thế QRS thấp ở các cđ ngoại biên.

h.139: Sơ đồ định khu thành bên cao

-Phần có chấm nhỏ biểu hiện thành bên cao đợc thăm dò bởi các cđ D1 và aVL; nó bao gồm nửa trên của thành bên.

h.140: Biểu hiện bệnh lý ở vùng bên cao trên điện tâm đồ

-AQRS: +60 0 ; AT: +130 0 ;

-Sóng T âm, nhọn, đối xứng ở D1 và aVL biểu hiện thiếu máu dới thợng tâm mạc thành bên cao; đoạn RST hơi chênh xuống (1/2 mm ở ở D1 và 1mm ở aVL) gợi ý có 1 dòng điện tổn th-

ơng dới nội tâm mạc đi kèm.

-Có hình ảnh đoạn RST chênh lên soi gơng ở D3 rõ hơn cả hình ảnh trực tiếp (cần biết rằng hình ảnh soi gơng có thể rõ hơn hình ảnh trực tiếp); cũng tơng tự nh trên, ta thấy sóng T cao dơng nhọn ở D3 và aVF là hình ảnh soi gơng của sóng T âm ở D1 và aVL.

-Chú ý có sóng T dẹt, hơi có 2 đỉnh ở V3, V4, V5 (vùng mỏm) biểu hiện 1 thiếu máu dới thợng tâm mạc kín đáo.

h.141: Sơ đồ định khu vùng bên thấp

-Phần có chấm nhỏ biểu hiện vùng bên thấp đợc thăm dò bởi các cđ V6 và V7; nó gồm nửa

d-ới của thành bên (trừ vùng mỏm tim).

h.142: Biểu hiện bệnh lý ở vùng bên trên điện tâm đồ

-AQRS: +120 0 ; AT: +150 0 ;

-Dạng QR ở D1, QS ở aVL (vùng bên cao); sóng Q sâu ở V5, V6, V7 (vùng bên thấp): ở V5 (3,5mm) ở V6 (4mm), và V7 (4mm), thời gian tơng đối ngắn (0,02-0,03s); tuy vậy dạng Qr cho thấy biên độ Q > 25% biên độ r đủ để chẩn đoán 1 hoại tử thành bên thấp.

-Chú ý sóng R lớn ở V1 và V2 là hình ảnh soi gơng của sóng Q ở V7 và cũng làm cho nghi ngờ

h.143: Sơ đồ định khu thành bên rộng

-Thành bên rộng gồm 2 vùng bên cao và bên thấp phối hợp; đợc thăm dò bởi các cđ D1, aVL, V6 và V7.

h144 Biểu hiện bệnh lý ở thành bên rộng trên điện tâm đồ

QRS điện thế thấp ở các chuyển đạo ngoại biên.

AQRS: vuông góc với mặt phẳng chắn; AT: +130 0 ; không có sóng Q bệnh lý rõ, nhng

Cũng cần lu ý đến dấu hiệu RST chênh lên nhẹ (1/2 mm) ở D1, avL, V6 và V7 gợi ý là

có 1 dòng điện tổn thơng dới thợng tâm mạc rất nhẹ.

Đây là hình ảnh điện tâm đồ của 1 NMCT mới ở thành bên rộng, có vẻ (không hoàn toàn) trong vùng bên thấp (V6, V7), vì không thấy sóng hoại tử ở vùng này.

5.Vùng trớc rộng: bao gồm cả 3 vùng trớc vách, vùng mỏm và vùng bên cộng lại (h.145, 146).

h.145: Sơ đồ định khu vùng trớc rộng

-Vùng trớc rộng gồm vùng trớc vách, vùng mỏm và vùng bên; đợc thăm dò bởi các cđ từ

vùng này.

h.146: Biểu hiện bệnh lý ở vùng trớc rộng trên điện tâm đồ

-Điện thế thấp ở các cđ chuẩn; AQRS vuông góc với mặt phẳng chắn; AT: +150 0 (?)

-Hoại tử trớc rộng: dạng Qs ở D1 và aVL (hoặc dạng Qrs); dạng Qr ở V1 và V2, và QS ở V3, V4, V5; sóng Q ở V6 có biên độ > 25% biên độ của sóng R đi sau nó Tổn thơng dới thợng tâm mạc phối hợp: RST chênh lên ở D1, aVL và từ V2 V7, cao nhất ở V4 và V5 (4mm) Thiếu

máu dới thợng tâm mạc phối hợp: sóng T âm nhọn ở D1, aVL và từ V4 V7.

-Đây là hình ảnh ĐTĐ của 1 NMCT trớc rộng mới (ngày thứ 4)

6.Vùng sau dới: Gồm phần giữa của thành sau dới và góc nhị diện sau-vách, các dấu hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđ D2, D3 và aVF (vùng này còn đợc gọi là vùng sau vách khi 1/3 sau-dới của VLT bị thơng tổn) Các dấu hiệu gián tiếp biểu hiện ở các cđ D1 và aVL (đôi khi thấy cả từ V1V4) (h.147, 148).

h.147: Sơ đồ định khu thành sau-dới

-Sơ đồ này biểu diễn mặt sau-dới hoặc mặt sau-hoành của quả tim trên 1 mặt phẳng nằm ngang, đợc kéo dài về phía trên bởi VLT; mặt sau-đáy đợc đặt trên mặt phẳng thẳng đứng

(mặt phẳng chắn), tim đã đợc phân tách ra và đợc quan sát từ phía bên trái (thành bên và thành trớc-vách đã đợc lấy đi): xem thêm h.132 và 132bis.

-Vùng có chấm nhỏ biểu diễn thành sau-dới đợc thăm dò bởi các cđ D3 và aVF và đôi khi cả D2; thành này bao gồm: phần giữa của thành sau dới, góc nhị diện sau vách và vùng cận kề với VLT (1/3 sau dới); thơng tổn cơ tim có thể chiếm 1 phần hoặc toàn bộ vùng này.

h.148: Biểu hiện bệnh lý ở vùng sau-dới trên điện tâm đồ

-AQRT: +50 0 ; AT: +110 0 ;

-Không có sóng Q hoại tử, nhng có rối loạn tái cực rất rõ: RST chênh lên ở D2, D3, aVF (3mm ở D2, 4mm ở D3, 3mm ở aVF) bao trùm lên sóng T dơng khổng lồ Đây là hình ảnh dòng điện tổn thơng dới thợng tâm mạc rất lớn và thiếu máu dới nội tâm mạc vùng sau-dới (D2, D3, aVF).

-Hình ảnh soi gơng của tổn thơng sau-dới biểu hiện bởi đoạn RST chênh xuống rõ ở D1 và aVL với sóng T âm Một tổn thơng dới thợng tâm mạc nh vậy gợi ý cho 1 giai đoạn khởi đầu của 1 NMCT sau dới hoặc cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmétal Chỉ dựa vào tiến triển của bệnh mới cho phép chẩn đoán phân biệt 2 tình trạng bệnh lý này.

-ở đây là hình ảnh ĐTĐ giai đoạn khởi đầu của 1 NMCT vùng sau-dới; ngời ta dự đoán là có

sự xuất hiện của 1 sóng Q nhỏ nhng rộng ở D3 (0,04s) và ở aVF Ngời ta cũng chú ý tới sự có mặt của 1 dòng điện tổn thơng dới thợng tâm mạc ở mức độ vừa phải từ V7 V9 (vùng bên

thấp và bên đáy), và sự có mặt của dấu hiệu đoạn RST chênh xuống nhẹ ở V2 với sóng T âm,

đây là hình ảnh soi gơng hoặc của các cđ D3 và aVF hoặc của các cđ V8 và V9.

7.Vùng sau-đáy: 1/3 trên của thành sau trải dài cho tới rãnh nhĩ thất, gồm góc nhị diện góc nhị diện sau-vách và vùng VLT cận kề, các dấu hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđ V8 và V9, các cđ này thờng không đợc ghi ở tất cả các bệnh nhân, vì vậy các dấu hiệu trực tiếp này có thể bị bỏ qua mà không thấy đợc và thơng tổn chỉ đợc biêủ hiện bằng các dấu hiệu gián tiếp trên các cđ từ V1V4 (là các cđ tơng ứng với vùng trớc-vách) (h.149, 150).

-Hoại tử sau đáy: Dạng QR ở V8 và V9 (cũng thấy dạng Qr ở V7, bbiên độ sóng Q >25% biên

độ sóng r) Sóng T âm và đối xứng ở V8 và V9, và cũng thấy T âm ở V7 biểu hiện thiếu máu

d-ới thợng tâm mạc.

-Đây là hình ảnh ĐTĐ của 1 NMCT bán cấp (ngày thứ 15).

-Hình ảnh soi gơng ở V1, V2, V3 của hoại tử thành sau đáy là hình ảnh sóng R lớn với tỷ lệ R/

-Vùng sau rộng bao gồm 2 vùng sau dới và sau đáy; đợc thăm dò bởi các cđ D2, D3, aVF và V8, V9.

-Vùng cơ tim bệnh lý có thể chiếm 1 phần hoặc toàn bộ vùng này.

h.152: Biểu hiện bệnh lý ở vùng sau rộng trên điện tâm đồ

-AQRS: -45 0 ; AT: -70 0 ;

-Hoại tử thành sau lan rộng: sóng Q có móc rộng và sâu ở D2, D3, aVF, V8, V9 (0,05s, 4mm

ở D2; 0,06s, 7mm ở D3; 0,06s, 3mm ở aVF; 0,06s, 2mm ở V8 với Q>r; 0,06s, 4mm ở V9 với Q>r).

-Cũng trên các cđ này ngời ta thấy có dấu hiệu thiếu máu dới thợng tâm mạc: sóng T âm nhọn

đối xứng; tình trạng thiếu máu dới thợng tâm mạc này lan rộng sang vùng bên thấp (V6, V7) -Hình ảnh soi gơng của hoại tử thành sau-đáy thấy từ V1 V3 dới dạng sóng R cao bất thờng

với tỷ lệ R/S>1 ở V1; tơng tự nh vậy, hình ảnh soi gơngcủa thiếu máu dới thợng tâm mạc sau

đáy thấy từ V1 V3 dới dạng sóng T dơng cao nhọn đối xứng.

- Mặc dù trục điện tim lệch trái (-45 0 ), chẩn đoán bloc phân nhánh trái trớc không đợc đặt ra, vì có dạng Qr ở D2, D3 (do NMCT) mà không phải dạng rS cần phải có trong các cđ này để chẩn đoán bloc phân nhánh trái trớc.

-Trục trái này là hậu quả của việc mất đi các vectơ hoạt động của thành sau-dới và sau-đáy

do nhôì máu, nên vectơ chính của tim buộc phải lệch hớng đi lên trên và sang trái.

-Đây là hình ảnh ĐTĐ của NMCT sau rộng bán cấp.

9.Vùng sau-bên: gồm thành bên và một vùng thành sau lớn hoặc nhỏ, các dấu hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđ D2, D3, aVF và V6, V7 (h.153, 154).

h.153: Sơ đồ định khu của thành sau-bên

-Vùng có chấm nhỏ biểu diễn vùng sau-bên, bao gồm vùng sau dới và vùng bên; đợc thăm dò bởi các cđ D2, D3, aVF và các cđ V6 và V7 (trong 1 số trờng hợp thơng tổn cũng có thể lan rộng sang vùng sau-đáy và gây ra các dấu hiệu ở vùng V8,V9).

H154: Biểu hiện bệnh lý ở vùng sau-bên trên điện tâm đồ

đây là dấu hiệu soi gơng của 1 NMCT sau-dới hoặc NMCT sau-đáy.

-Chú ý dạng P 2 đỉnh ở D1, D2, D3, V5, V6 Cần lu ý đến 1 dày nhĩ trái hoặc bloc trong nhĩ -Đây là hình ảnh ĐTĐ của 1 NMCT cũ " không hoàn toàn" vùng sau-bên.

10.Vùng vách rộng hoặc vách sâu: gồm toàn bộ VLT và các góc nhị diện cận kề, các dấu hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđ D2, D3, aVF và từ V1V4 (h.155, 156).

h.155: Sơ đồ định khu vùng vách sâu (cả khối VLT)

-Vùng có các chấm nhỏ biểu diễn cả khối VLT (hoặc vùng vách sâu) gồm toàn bộ VLT và 2 góc nhị diện cận kề là trớc- và sau-vách; vùng này đợc thăm dò bởi các cđ D3 và aVF (phụ thêm bởi D2) và bởi các cđ từ V1 V4.

h.156: Biểu hiện bệnh lý ở vùng vách sâu trên điện tâm đồ

-AQRS: -65 0 : AT: +95 0 ;

-Hoại tử vách sâu: là sự phối hợp của hoại tử sau-dới (QS ở D2, D3, aVF) và hoại tử vách (QS ở V1, V2, V3, V4) Hoại tử lan tới V5 với dạng Qrs, biểu hiện có hoại tử vùng trớc- mỏm Đây là 1 NMCT cũ vùng vách sâu vì sóng T đã dơng tính trở lại Có thể có phình vách thất vì có RST chênh lên nhẹ ở D3, V2, V3.

trớc Mặt khác, các sóng T âm nhọn và đối xứng ở DI, aVL, V5, V6 và 2 pha (-+) ở V7 biểu hiện 1 thiếu máu dới thợng tâm mạc vùng bên.

-Mặc dù trục điện tim lệch trái (-65 0 ), nhng vẫn không chẩn đoán có bloc phân nhánh trái

tr-ớc vì dạng QS ở D2, D3 (là do nhồi máu) mà không có dạng rS cần thiết trong cùng các cđ trên để chẩn đoán bloc phân nhánh trái trớc.

-Trục trái này đợc giải thích bởi sự mất đi các vectơ hoạt động của thành sau dới.

III.Các thơng tổn cơ bản của cơ tim

Theo kinh điển, ngời ta mô tả 3 dạng thơng tổn cơ bản của cơ tim theo trình tự nặng dần là: tình trạng thiếu máu cục bộ, tổn thơng và hoại tử Đây là các thuật ngữ điện tâm đồ thuần tuý vì chúng chỉ có sự tơng quan gần đúng với các thơng tổn giải phẫu tại cơ tim.

Sự thiếu máu cơ tim cục bộ

-Thiếu máu chỉ làm rối loạn phần cuối của quá trình tái cực thất, cụ thể là thiếu máu làm kéo dài phần cuối cùng của tiến trình tái cực thất.

-Thiếu máu không làm biến đổi sự phân cực và sự khử cực, cụ thể là thiếu máu không ảnh hởng tới hình dạng của phức bộ nhanh QRS Đoạn RS-T cũng còn bình thờng.

1.Thiếu máu cục bộ đợc đặc trng bởi sự biến đổi tiên phát của sóng T, đây

không phải là sự biến đổi thứ phát của sóng T do các biến đổi của quá trình khử cực thất tiếp sau phức bộ QRS (nh trong phì đại tâm thất và bloc nhánh):

1.1.Sóng T đối xứng và nhọn:

-Đối xứng: bình thờng sóng T không đối xứng với sờn lên thoai thoải và kém

dốc hơn sờn xuống, sóng T thiếu máu trở nên đối xứng là do quá trình tái cực bị kéo dài; sờn xuống của sóng T nh vậy sẽ kém dốc hơn so với bình thờng (dạng

đối xứng này cũng cho phép phân biệt sóng T thiếu máu với sóng T “không hoàn toàn” dthứ phát” d sau các biến đổi của QRS, các sóng T “không hoàn toàn” dthứ phát” d này vẫn còn giữ hình dạng không đối xứng).

-Nhọn: bình thờng sóng T có đỉnh tròn.

1.2.Sóng T thờng bị biến đổi cả chiều hớng và biên độ.

-Chiều hớng: sóng T có thể trở nên âm tính (ở nơi mà bình thờng thì nó phải

d-ơng tính) và trở nên dd-ơng tính (ở nơi mà bình thờng nó phải âm tính).

-Biên độ: sóng T có thể có biên độ rất lớn (>5mm), nhng nó có thể dẹt.

-Sự biến đổi chiều hớng và biên độ của sóng T thấy ở vùng cơ tim bị thiếu máu.

2.Thiếu máu dới thợng tâm mạc: các cđ đặt trên vùng “không hoàn toàn” dthiếu máu” d ghi nhận

đ-ợc một sóng T âm đối xứng và nhọn (h.159).

h.159: Thiếu máu dới thợng tâm mạc

-AQRS: -65 0 ; AT: -20 0 ;

-Thiếu máu dới thợng tâm mạc vùng sau dới (sóng T âm nhọn và đối xứng ở D3, aVF) và vùng sau đáy (sóng T âm ở V9, (-+) ở V8 Hình ảnh soi gơng của thiếu máu thành sau này biểu hiện ở thành trớc (sóng T dơng cao nhọn từ V1 V5) Hình ảnh soi gơng này có vẻ rõ hơn hình

ảnh trực tiếp ở thành sau, tình trạng này là thờng gặp, nên ở đây không có chẩn đoán thiếu máu dới nội tâm mạc trớc-vách-mỏm.

-Các sóng q nhỏ thấy ở V1, V2, V3 có liên quan thực sự với 1 bloc phân nhánh trái trớc (AQRS: -65 0 ) mà không chắc là di chứng của 1 NMCT trớc vách phối hợp: để chẩn đoán phân biệt cần phải ghi các cđ trớc tim phải với điện cực đặt thấp xuống 1 khoảng liên sờn so với vị trí điện cực bình thờng để tìm sự xuất hiện trở lại của sóng r.

-Tuy nhiên, đặc điẻm đối xứng và nhọn thờng thấy rõ ở các sóng T âm sâu, không thấy rõ ràng ở các sóng T âm với biên độ thấp: khi thiếu máu dới thợng tâm mạc hồi phục hoặc chỉ thiếu máu nhẹ kín đáo, thì sóng T trở nên âm nhẹ hơn, mất tính chất đối xứng và nhọn; nó có thể trở thành đẳng điện hoặc thậm chí dơng tính nhng vẫn có dạng rất dẹt (h.160).

h.160: Thiếu máu dới thợng tâm mạc kín đáo

-AQRS: +60 0 ; AT: không tính đợc;

-QRS điện thế thấp ở các cđ chuẩn.

-Thiếu máu dới thợng tâm mạc kín đáo ở thành bên: sóng T dẹt ở các cđ nằm trên mặt phẳng chắn (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF) và V6, V7 Sự dẹt đi của sóng T ở các cđ nằm trên mặt phẳng chắn không bắt buộc là 1 dấu hiệu có ý nghĩa bệnh lý vì QRS có điện thế thấp, nhng nó

có thể đợc coi nh 1 thiếu máu dới thợng tâm mạc ở giai đoạn khởi đầu trên các cđ V6 và V7 (vùng bên thấp): thực vậy, ở đây là các rối loạn tái cực tiên phát bởi vì các rối loạn này không xảy ra thứ phát sau 1 biến đổi của QRS.

-Để chẩn đoán thiếu máu dới thợng tâm mạc cần phải thấy sóng T âm trên nhiều cđ tơng ứng với 1 vùng cơ tim nhất định: 1 sóng T âm đơn độc ở D3 hoặc V1 không bắt buộc là phải có ý nghĩa bệnh lý mà có thể là dạng sinh lý.

3.Thiếu máu dới thợng tâm mạc: Các cđ đặt trên vùng “không hoàn toàn” dthiếu máu” d ghi nhận

đ-ợc 1 sóng T dơng nhọn, đối xứng và cao, với biên độ >5mm, cao hơn rõ ràng so

-Chú ý sóng T dẹt ở V7 phản ánh1 thiếu máu dới thợng tâm mạc vùng bên thấp.

h.162: Thiếu máu dới nội tâm mạc trong cơn đau thắt ngực

-ĐTĐ phía trên: ngoài cơn đau.

*Thiếu máu dới thợng tâm mạc vùng mỏm kín đáo (sóng T(+ -) ở V3 và V4 và vùng bên cao (T dẹt ở D1 và (-) ở aVL).

*Dạng gãy góc điểm nối giữa ST và T ở D3 và aVF gợi ý 1 thiếu máu kín đáo vùng sau dới -ĐTĐ phía dới: trong cơn đau.

*Xuất hiện tổn thơng dới thợng tâm mạc trớc-vách- mỏm mức độ vừa (V2, V3, V4, V5) và vùng bên cao (aVL) và thiếu máu dới nội tâm mạc trớc-vách-mỏm (sóng T dơng cao nhọn đối xứng

từ V2 V5).

*Đoạn RST chênh xuống ở D2, D3, aVF (hình ảnh soi gơng của tổn thơng dới thợng tâm mạc trớc).

*Không có hình ảnh soi gơng xuống vùng sau của 1 thiếu máu dới nội tâm mạc thành trớc (điều này cũng thờng gặp)

4.Cơ chế: các biến đổi bệnh lý kể trên đợc giải thích bởi sự tồn tại của 1 tình trạng lỡng cực bất thờng do quá trình tái cực thất bệnh lý sinh ra, bình th-

ờng quá trình tái cực thất đi từ thợng tâm mạc tới nội tâm mạc làm phát sinh ra sóng T dơng tính ở các cđ thăm dò tâm thất trái và nh vậy các cđ này nằm ngay trên cực dơng thợng tâm mạc (tình trạng lỡng cực bình thờng do tiến trình tái cực bình thờng tạo nên)

4.1.Trong trờng hợp thiếu máu dới thợng tâm mạc (h.157): quá trình tái cực

diễn ra theo chiều ngợc lại với chiều bình thờng nói trên, tức là tái cực đi từ lớp dới nội tâm mạc về phía lớp dới thợng tâm mạc là vùng tái cực bị chậm trễ (tình trạng lỡng cực bệnh lý).

h.157: Cơ chế của thiếu máu dới thợng tâm mạc

-Đây là sơ đồ cắt ngang thất trái, phần có chấm nhỏ biểu diễn vùng thiếu máu dới thợng tâm mạc là nơi tái cực bị chậm trễ;

-Vì vậy, tiến trình tái cực diễn ra theo hớng ngợc với hớng bình thờng, từ nội tâm mạc tới ợng tâm mạc, từ đó tạo ra 1 lỡng cực bệnh lý (mũi tên đen) với cực âm ở vùng dới thợng tâm mạc và cực dơng ở vùng dới nội tâm mạc.

th Lỡng cực bệnh lý này giải thích cho sự có mặt của sóng T âm ở các cđ đặt trên vùng thiếu máu và sóng T dơng ở các cđ đặt ở thành tim đối diện với vùng thiếu máu.

-Dấu hiệu trực tiếp là sự có mặt của 1 sóng T âm trên các cđ đặt trên vùng “không hoàn toàn” dthiếu máu” d , bởi vì trong trờng hợp này, điện cực thăm dò đợc đặt ngay trên cực

âm của tình trạng lỡng cực bệnh lý.

-Ngợc lại ở các cđ đợc đặt trên vùng đối diện với vùng “không hoàn toàn” dthiếu máu” d, ngời ta thấy

1 sóng T dơng, nhọn và đối xứng (hình ảnh soi gơng): hình ảnh soi gơng quá trình tái cực của vùng thành tim bệnh lý gây ra bởi sự gia tăng hình ảnh dơng tính bình thờng, sự dơng tính bình thờng này là do tái cực ở vùng thành tim không bệnh lý tạo nên (tình trạng lỡng cực tạo nên bởi quá trình tái cực ở 2 vùng thành tim đối diện nhau đã diễn ra theo cùng 1 hớng, trong khi bình thờng thì chúng phải diễn ra theo 2 hớng trái ngợc nhau).

4.2.Trờng hợp thiếu máu dới nội tâm mạc (h.158): tiến trình tái cực diễn ra

theo hớng bình thờng từ thợng tâm mạc tới nội tâm mạc vì trong trờng hợp này chính lớp dới nội tâm mạc bị thơng tổn.

h.158: Cơ chế của thiếu máu dới nội tâm mạc

-Đây là sơ đồ cắt ngang thất trái, phần có chấm nhỏ biểu diễn vùng thiếu máu dới nội tâm mạc là nơi tái cực bị chậm trễ bất thờng;

-Tiến trình tái cực thất, vì thế, diễn ra giống nh bình thờng, từ thợng tâm mạc về phía nội tâm mạc Vậy là lỡng cực ở đây có 1 cực âm dới nội tâm mạc và 1 cực dơng dới thợng tâm mạc (mũi tên đen) Lỡng cực này làm tăng cờng lỡng cực bình thờng và giải thích cho sự có mặt của 1 sóng T dơng và cao ở cđ đặt trên vùng tim bị thiếu máu.

-Tại vùng cơ tim đối diện với vùng thiếu máu, nhìn chung ngời ta không thấy hình ảnh soi

g-ơng (sóng T âm) bởi vì lỡng cực bệnh lý của vùng thiếu máu rất gần với lỡng cực bình thờng.

-Dấu hiệu trực tiếp là sự có mặt của 1 sóng T dơng tính ở các cđ thăm dò vùng thiếu máu bởi vì ở đây điện cực đợc đặt ở phía cực dơng của lỡng cực bệnh lý -ở các cđ thăm dò vùng thành tim đối diện với vùng thành tim bị thiếu máu, theo

lý thuyết ngời ta phải thấy 1 sóng T âm tính, nhng tình trạng lỡng cực tạo nên do quá trình tái cực ở vùng này, vì theo hớng ngợc lại với tình trạng lỡng cực của vùng thành tim bệnh lý nên thờng bị triệt tiêu (vì vậy mà không có hình ảnh soi gơng)

4.2.Trờng hợp thiếu máu dới nội tâm mạc (h.158): tiến trình tái cực diễn ra

theo hớng bình thờng từ thợng tâm mạc tới nội tâm mạc vì trong trờng hợp này chính lớp dới nội tâm mạc bị thơng tổn.

-Dấu hiệu trực tiếp là sự có mặt của 1 sóng T dơng tính ở các cđ thăm dò vùng thiếu máu bởi vì ở đây điện cực đợc đặt ở phía cực dơng của lỡng cực bệnh lý -ở các cđ thăm dò vùng thành tim đối diện với vùng thành tim bị thiếu máu, theo

lý thuyết ngời ta phải thấy 1 sóng T âm tính, nhng tình trạng lỡng cực tạo nên do quá trình tái cực ở vùng này, vì theo hớng ngợc lại với tình trạng lỡng cực của

vùng thành tim bệnh lý nên thờng bị triệt tiêu (vì vậy mà không có hình ảnh soi gơng)

5.Cơ sở giải phẫu.

-Tình trạng thiếu máu cục bộ nếu xảy ra thoáng qua và hồi phục nhanh chóng ngay trên các bản ĐTĐ thì không có tổn thơng về mặt giải phẫu và tổ chức học Nhng, tình trạng thiếu máu cục bộ này có thể kéo dài thờng xuyên và tạo nên các

ổ xơ nhỏ rải rác trong thành tim thậm chí có thể tạo nên các ổ nhồi máu nhỏ trong thành tim.

-Nh vậy, hình ảnh thiếu máu dới thợng tâm mạc đơn độc kéo dài không kèm tổn thơng, không kèm hoại tử nhng có mặt một cách thờng xuyên trên nhiều cđ có thể là biểu hiện NMCT dới thợng tâm mạc hoặc NMCT trong thành của vùng cơ tim tơng ứng.

Tổn thơng

Tình trạng tổn thơng cơ tim tác động tới cả 3 giai đoạn của quá trình hình thành dòng điện tim: giai đoạn phân cực, giai đoạn khử cực và giai đoạn tái cực Nhng trên ĐTĐ ngời ta chỉ nhận thấy sự rối loạn tái cực (biến đổi của đoạn RST).

1.Dấu hiệu chính của rối loạn tái cực là sự chênh nhiều hay ít của đoạn RST , kèm theo với sự chênh của điểm J, mức chênh của điểm J luôn ở mức > 1mm.

-Sóng T lúc thì hoà nhập vào đoạn RST bị chênh đó, lúc thì rời ra khoi đoạn RST, với nhiều hình dạng khác nhau.

-Hớng chênh của RST (chênh lên hoặc chênh xuống) là tuỳ theo vị trí tổn thơng trong thành tim.

2.Tổn thơng dới thợng tâm mạc (h.167): các cđ đặt trên thành tim bị tổn thơng ghi nhận dấu hiệu RST chệnh lên, kèm với điểm J chênh lên >1mm (dấu hiệu

trực tiếp).

h.167: Tổn thơng dới thợng tâm mạc

-AQRS: -10 0 ; AT: +10 0 ;

-Tổn thơng dới thợng tâm mạc thành trớc rộng: RST chênh lên, đo từ bờ trên của đờng đẳng

điện tới bờ trên của đoạn chênh lên, ở D1 (2,5mm), aVL (3mm), V1 (1,5mm), V3 (6mm), V4 (12mm), V5 (12mm), V6 (6mm) và V7 (3mm).

-Đoạn RST chênh lên bao gồm cả sóng T Hình ảnh soi gơng của tổn thơng dới thợng tâm mạc thành trớc biểu hiện dới dạng chênh xuống của đoạn RST ở D3 và aVF.

-Chú ý sóng Q hoại tử từ V2 V5, và sóng q nhỏ ở D1, aVL, V6 và V7, sóng q nhỏ này không

có các đặc điểm của 1 sóng q bệnh lý nhng ngời ta không thể biết trớc đợc sự tiến triển của nó.

-Đây là hình ảnh ĐTĐ của 1 NMCT trớc rộng giai đoạn khởi đầu.

Ngợc lại, các cđ đặt ở vị trí đối diện với vùng thành tim bị tổn thơng ghi nhận dấu hiệu RST chênh xuống (hình ảnh soi gơng).

3.Tổn thơng dới nội tâm mạc (h.168): các cđ đặt trên thành tim bị tổn thơng

ghi nhận dấu hiệu RST chênh xuống đi ngang hoặc hơi dốc xuống, với điểm J chênh xuống >1mm (dấu hiệu trực tiếp).

Ngợc lại, các cđ đặt ở vị trí đối diện với vùng tổn thơng đôi khi ghi nhận đợc hình ảnh soi gơng: dấu hiệu RST chênh lên.

h.168: Tổn thơng dới nội tâm mạc

-AQRS: +70 0 ; AT: +110 0 ;

-Tổn thơng dới nội tâm mạc trớc rộng: đoạn RST chênh xuống ( đo từ bờ dới của đờng đẳng

điện tới bờ dới của đoạn RST bị chênh xuống): ở D1: 1,5mm; aVL: 2mm; V2: 0,5mm; V3: 1,5mm; V4: 2,5mm; V5: 2mm; V6: 3mm.

-Hình ảnh soi gơng của tổn thơng dới nội tâm mạc trớc này biểu hiện bằng hình ảnh chênh lên của đoạn RST ở D3 và aVF.

-Chú ý là ở đây không thấy sóng Q hoại tử; nhng biên độ R rất thấp từ V1 V5 gợi ý cho di

chứng của 1 NMCT trớc-vách-mỏm, mặc dù không có sóng Q hoại tử.

-Đây là hình ảnh ĐTĐ của tổn thơng dới nội tâm mạc ghi đợc trong cơn đau thắt ngực.

Trong thực hành

-Dấu hiệu RST chênh lên ở nhiều cđ có thể biểu hiện 1 tổn thơng dới thợng tâm

mạc của vùng thành tim tơng ứng hoặc là biểu hiện của tình trạng tổn thơng dới nội tâm mạc của vùng thành tim đối diện.

-Ngợc lại, dấu hiệu RST chênh xuống ở nhiều cđ có thể biểu hiện 1 tổn thơng

d-ới nội tâm mạc của vùng thành tim tơng ứng hoặc là biểu hiện của tình trạng tổn thơng dới thợng tâm mạc của vùng thành tim đối diện.

-Trên thực tế thì hình ảnh trực tiếp thờng rõ nét hơn hình ảnh soi gơng.

4.Cơ chế: các rối loạn tái cực đợc giải thích bởi 2 cơ chế riêng biệt, hoặc bởi

dòng điện tổn thơng tâm trơng, hoặc bởi dòng điện tổn thơng tâm thu.

4.1.Dòng điện tổn thơng tâm trơng

-Vùng tổn thơng ít bị phân cực trong thì tâm trơng hơn vùng cơ tim bình thờng, lợng điện tích dơng ở đó ít hơn so với vùng cơ tim lành, nh thế có nghĩa là, vùng tổn thơng có nhiều điện tích âm hơn so với vùng cơ tim không bị tổn thơng Kết

quả là, xuất hiện 1 dòng điện tâm trơng mà 2 cực của dòng điện này là: cực âm nằm trong vùng cơ tim bị tổn thơng và cực dơng nằm trong vùng cơ tim lành -Dòng điện tâm trơng này đợc biểu hiện trên ĐTĐ bởi sự chênh của đờng đẳng

điện Hớng chênh phụ thuộc vào vùng cơ tim bị tổn thơng (theo định khu giải phẫu) Bình thờng, dòng điện tâm trơng này bị hấp thu bởi tụ điện trong 1 mạch kín của máy ĐTĐ.

+Trờng hợp tổn thơng dới thợng tâm mạc (h.163):

h.163: Cơ chế của dòng điện tổn thơng tâm trơng dới thợng tâm mạc

A.Sơ đồ phân cực của thành thất trái trong thời kỳ tâm trơng: Sự phân cực đồng nhất, không

có sự khác nhau về điện thế nên điện cực thăm dò không ghi đợc 1 dòng điện nào trong thời kỳ tâm trơng (D) chỉ ghi nhận đợc 1 đờng đẳng điện Các hiện tợng điện học xảy ra trong thời kỳ tâm thu (S) xuất phát từ đờng đẳng điện này.

B.Trong trờng hợp tổn thơng dới thợng tâm mạc

-Vùng tổn thơng tích điện âm (ít điện tích dơng hơn) so với vùng lành, từ đó làm xuất hiện 1 hiệu điện thế giữa 2 vùng, hay 1 lỡng cực bệnh lý trong đó cực dơng hớng về phía nội tâm mạc (còn cực âm hớng về phía thợng tâm mạc tức là hớng về phía điện cực thăm dò trên sơ đồ này).

-Trong thời kỳ tâm trơng (D) có tồn tại 1 dòng điện tổn thơng đợc biểu hiện bởi sự chênh xuống của đờng cơ sở (đờng liền) so với đờng đẳng điện (đờng chấm) Các hiện tợng điện học trong thời kỳ tâm thu (S) xuất phát từ đờng cơ sở đã bị chênh xuống này, từ đó làm xuất hiện

sự chênh lên rõ của đoạn RST (vì sự khử cực này vẫn diễn ra bình thờng nên sự khử cực này quay trở lại đờng đẳng điện, đờng đẳng điện ở phía trên của đờng cơ sở )

*Một điện cực thăm dò vùng cơ tim bị tổn thơng sẽ ghi nhận đợc trong thời kỳ tâm trơng sự chênh xuống của đờng đẳng điện, bởi vì điện cực này nằm về phía cực âm của lỡng cực bệnh lý Trong thời kỳ tâm thu, quá trình khử cực diễn ra với 1 lỡng cực mà trong đó thì cực dơng ở phía trên nên điện cực thăm dò này ghi nhận đợc 1 sóng dơng.

*Vào thời điểm cuối của quá trình khử cực, không còn sự khác nhau về điện thế giữa vùng tổn thơng và vùng cơ tim lành, nên điện cực thăm dò này lại ghi nhận

đợc sự quay trở lại đờng cơ sở bình thờng, đờng cơ sở bình thờng này có vẻ chênh lên so với đờng cơ sở bệnh lý.

*Đoạn RST vì vậy có dạng chênh lên kéo dài cho tới thời điểm cuối của quá trình tái cực ( cuối tâm thu), lúc đó dòng điện tổn thơng tâm trơng lại tái xuất hiện, dòng điện tổn thơng tâm trơng này làm hạ thấp đờng cơ sở tới mức bệnh lý

nh ban đầu.

+Trờng hợp tổn thơng dới nội tâm mạc (h.164):

h.164: Cơ chế của dòng điện tổn thơng tâm trơng dới nội tâm mạc.

-Trong trờng hợp tổn thơng dới nội tâm mạc, vùng tổn thơng tích điện âm (ít điện tích dơng hơn) so với vùng lành, từ đó mà có sự tồn tại 1 hiệu điện thế giữa 2 vùng hay 1 lỡng cực bất thờng trong đó cực dơng hớng về phía thợng tâm mạc tức là hớng về phía điện cực thăm dò -Trong thời kỳ tâm trơng (D) có tồn tại 1 dòng điện tổn thơng đợc biểu hiện bởi sự chênh lên của đờng cơ sở (đờng liền nét) so với đờng đẳng điện (đờng chấm) Các hiện tợng điện học trong thời kỳ tâm thu (S) xuất phát từ đờng cơ sở đã bị chênh lên này, từ đó mà có sự chênh xuống rõ của đoạn RST, vì sự khử cực diễn ra bình thờng nên quay trở lại đờng đẳng điện, đ- ờng đẳng điện ở phía dới đờng cơ sở.

*Ngời ta thấy các hiện tợng trên xảy ra ngợc lại: điện cực thăm dò vùng tổn

th-ơng ghi nhận đợc trong thời kỳ tâm trth-ơng hình ảnh đờng đẳng điện chênh lên, bởi vì điện cực này nằm về phía cực dơng của lỡng cực bệnh lý.

*Nh vậy, đoạn RST có dạng chênh xuống Tóm lại, ngời ta không thể đánh giá trực tiếp sự chênh của đờng cơ sở , vì ngời ta không thể nhận biết đợc mức chính xác của đờng đẳng điện bình thờng trớc khi ghi ĐTĐ, ngời ta chỉ biết sự tơng quan giữa đờng đẳng điện và đoạn RST là bất thờng.

- Lỡng cực bệnh lý này giải thích cho hiện tợng không quay trở về đờng

đẳng điện của sóng khử cực và giải thích sự xuất hiện của hiện tợng chênh của

điểm J và đoạn RST Hớng chênh phụ thuộc vào vị trí vùng cơ tim bệnh lý

+Trờng hợp tổn thơng dới thợng tâm mạc : điện cực thăm dò vùng cơ tim bị

tổn thơng ghi nhận đợc trong thời kỳ tâm thu sự chênh lên của điểm J và đoạn RST, vì điện cực này đặt trên cực dơng của lỡng cực bệnh lý (h.165).

h.165: Cơ chế của dòng điện tổn thơng tâm thu dới thợng tâm mạc

-Đây là sơ đồ cắt ngang qua thất trái, phần có chấm nhỏ biểu diễn vùng tổn thơng dới thợng tâm mạc Khử cực diễn ra bình thờng ở vùng dới nội tâm mạc nhng khử cực vẫn cha hoàn tất

ở vùng cơ tim bệnh lý: Từ đó làm xuất hiện vào cuối giai đoạn khử cực 1 hiệu điện thế giữa vùng cơ tim lành và vùng cơ tim bệnh lý, từ đó mà có 1 lỡng cực bệnh lý (mũi tên đen trong hình chỉ ra hớng của lỡng cực bệnh lý này), trong đó cực dơng hớng về bên bệnh Lỡng cực bệnh lý này giải thích hiện tợng không quay trở lại đờng đẳng điện của sóng khử cực và làm xuất hiện hình ảnh chênh lên của điểm J và của đoạn RST trên các cđ thăm dò vùng bệnh lý (bởi vì lỡng cực bệnh lý đi hớng về phía điện cực thăm dò).

-Trên điện cực thăm dò thành tim đối diện với vùng cơ tim bệnh lý xuất hiện hình ảnh soi

g-ơng, tức là hình ảnh chênh xuống của điểm J và đoạn RST.

+Trờng hợp tổn thơng dới nội tâm mạc, ngời ta nhận thấy hiện tợng trên diễn

ra ngợc lại, có nghĩa là điện cực thăm dò ghi nhận đợc sự chênh xuống của điểm

J và đoạn RST (h.166).

h.166: Cơ chế của dòng điện tổn thơng tâm thu dới nội tâm mạc

-Đây là sơ đồ cắt ngang thất trái, phần có chấm nhỏ biểu diễn vùng tổn thơng dới nội tâm mạc Khử cực diễn ra bình thờng ở vùng dới thợng tâm mạc nhng vẫn cha hoàn tất ở vùng dới nội tâm mạc nh vậy là vùng này vẫn còn tích điện dơng nhẹ và tạo nên vào cuối giai đoạn khử

cực 1 hiệu điện thế giữa vùng cơ tim lành và vùng cơ tim bệnh lý, từ đó mà có 1 lỡng cực bệnh

lý với cực dơng hớng về vùng tổn thơng (hớng của lỡng cực bệnh lý này đợc chỉ bằng mũi tên

đen trên hình) Lỡng cực bệnh lý này giải thích hiện tợng không quay trở lại đờng đẳng điện của sóng khử cực và hiện tợng chênh xuống của điểm J và của đoạn RTS trên các điện cực thăm dò vùng cơ tim bị tổn thơng (bởi vì lỡng cực bệnh lý đi rời xa khỏi điện cực đó).

-Trên điện cực thăm dò vùng cơ tim đối diện với vùng cơ tim bị tổn thơng xuất hiện hình ảnh soi gơng của tổn thơng, đó là hình ảnh chênh lên của điểm J và đoạn RST.

4.3.Trong thực tế, ngời ta chắc chắn rằng, cả 2 cơ chế này đều tham gia vào việc hình thành dòng điện tổn thơng nhng ngời ta rất khó xác định vai trò riêng của từng cơ chế.

h.167: Tổn thơng dới thợng tâm mạc

-AQRS: -10 0 ; AT: +10 0 ;

-Tổn thơng dới thợng tâm mạc thành trớc rộng: RST chênh lên, đo từ bờ trên của đờng đẳng

điện tới bờ trên của đoạn chênh lên, ở D1 (2,5mm), aVL (3mm), V1 (1,5mm), V3 (6mm), V4 (12mm), V5 (12mm), V6 (6mm) và V7 (3mm).

-Đoạn RST chênh lên bao gồm cả sóng T Hình ảnh soi gơng của tổn thơng dới thợng tâm mạc thành trớc biểu hiện dới dạng chênh xuống của đoạn RST ở D3 và aVF.

-Chú ý sóng Q hoại tử từ V2 V5, và sóng q nhỏ ở D1, aVL, V6 và V7, sóng q nhỏ này không

có các đặc điểm của 1 sóng q bệnh lý nhng ngời ta không thể biết trớc đợc sự tiến triển của nó.

-Đây là hình ảnh ĐTĐ của 1 NMCT trớc rộng giai đoạn khởi đầu.

h.168: Tổn thơng dới nội tâm mạc

-AQRS: +70 0 ; AT: +110 0 ;

-Tổn thơng dới nội tâm mạc trớc rộng: đoạn RST chênh xuống ( đo từ bờ dới của đờng đẳng

điện tới bờ dới của đoạn RST bị chênh xuống): ở D1: 1,5mm; aVL: 2mm; V2: 0,5mm; V3: 1,5mm; V4: 2,5mm; V5: 2mm; V6: 3mm.

-Hình ảnh soi gơng của tổn thơng dới nội tâm mạc trớc này biểu hiện bằng hình ảnh chênh lên của đoạn RST ở D3 và aVF.

-Chú ý là ở đây không thấy sóng Q hoại tử; nhng biên độ R rất thấp từ V1 V5 gợi ý cho di

chứng của 1 NMCT trớc-vách-mỏm, mặc dù không có sóng Q hoại tử.

-Đây là hình ảnh ĐTĐ của tổn thơng dới nội tâm mạc ghi đợc trong cơn đau thắt ngực.

5.Cơ sở giải phẫu: nói chung, các tổn thơng này tơng ứng với các biến đổi về

mặt giải phẫu Các tổn thơng thoáng qua tơng ứng với tình trạng thâm nhiễm dịch phù và các tế bào lympho vào cơ tim, tình trạng thâm nhiễm này có thể hồi phục đợc, nhng tổn thơng có thể không phục hồi và khi đó nó tơng ứng với các ổ xơ trong cơ tim: đó là tình trạng nhồi máu dới nội tâm mạc.

6.Một số hình ảnh tổn thơng đặc biệt trong một số bệnh lý.

6.1.Hình ảnh tổn thơng dới thợng tâm mạc có thể gặp trong các tình huống

sau đây:

6.1.1.Giai đoạn bắt đầu của NMCT (h.169): tổn thơng dới thợng tâm mạc

trong giai đoạn bắt đầu của NMCT tạo nên hình ảnh sóng vòm 1 pha Tổn thơng này có thể hồi phục và hình ảnh này mất đi hoàn toàn sau vài tuần.

h.169: NMCT sau-bên giai đoạn khởi đầu.

6.1.2.Giãn phình thành tâm thất (h.170, 171): hình ảnh tổn thơng dới thợng

tâm mạc tồn tại trên 4 tuần sau NMCT là do giãn phình thành tâm thất vùng cơ tim bị nhồi máu Trên thực tế lâm sàng, bệnh nhân không còn đau ngực đã lâu nhng trên ĐTĐ ngời ta vẫn thấy hình ảnh 1 tổn thơng dới thợng tâm mạc

h.170: Phình thành thất trái

-AQRS: -90 0 ; AT: +100 0 ;

-Sẹo nhồi máu trớc vách và bên cao: sóng QS từ V1 V4 (hình ảnh sóng q và sóng r rất nhỏ

còn sóng S rất lớn ở đây tơng đơng với dạng QS), sự tồn tại của 1 bloc phân nhánh trái trớc trên (AQRS: -90 0 ) có thể giải thích sự có mặt của các sóng q nhỏ từ V1 V4; nhng ở đây, nếu

ngời ta đặt các cđ trớc tim xuống dới 1-2 khoảng liên sờn so với vị trí bình thờng của chúng, thì các sóng q này không bị mất đi;

-Sóng q ở aVL với q > 25% biên độ R Sóng T âm với đỉnh tròn ở D1, aVL, sóng T bị bao trùm lên bởi đoạn RST và có dạng (+ -) từ V2 V4.

-Tổn thơng dới thợng tâm mạc tồn tại kéo dài ở D1, aVL, (+ 0,5mm) và ở V1 (+ 0,5mm),

nh-ng rõ nhất ở V2 (2,5mm), V3 (3mm) và V4(3mm).

-Tổn thơng dới thợng tâm mạc kéo dài, nh trong trờng hợp này, tồn tại trên 5 tuần sau 1 NMCT, là 1 dấu hiệu đặc trng của tình trạng giãn phình thành tâm thất bệnh lý (thành trớc vách).