Nhi Khoa tập 1 sơ sinh-cấp cứu

MỤC LỤC TTTên bài giảngTrang 1.Chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi13-40 2.Sơ sinh có nguy cơ cao41-50 3.Hồi sức sơ sinh51-59 4.Trẻ đẻ non60-74 5.Sơ sinh đẻ yếu75-88 6.Sơ sinh già tháng 89-94 7.Suy hô hấp sơ sinh95-116 8.Vàng da ở trẻ sơ sinh117-141 9.Nhiễm trùng sơ sinh sớm do vi khuẩn truyền bằng đường mẹ - thai142-164 10.Viêm phổi sơ sinh165-167 11.Co giật ở trẻ sơ sinh168-181 12.Những bệnh lý não cấp ở trẻ sơ sinh182-192 13.Nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh193-200 CẤP CỨU 14.Nhận biết trẻ bị bệnh nặng203-208 15.Cấp cứu cơ bản209-219 16.Cấp cứu nâng cao đường thở và thông khí220-228 17.Xử trí ngừng tim229-240 18.Tiếp cận trẻ bị bệnh nặng 241-249 19.Trẻ bị khó thở250-269 20.Sốc ở trẻ em270-282 21.Trẻ bị rối loạn mạch/nhịp283-296 22.Trẻ bị giảm tri giác297-323 23.Trẻ bị co giật324-337 24.Chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp ở trẻ em338-364 25.Trẻ bị đuối nước365-370 26.Thăng bằng toan-kiềm371-387

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

SƠ SINH

MỤC LỤC

9 Nhiễm trùng sơ sinh sớm do vi khuẩn truyền bằng đường mẹ - thai 142-164

CHĂM SÓC SƠ SINH THEO MÔ HÌNH KẾT HỢP SẢN - NHI

MỤC TIÊU

1 Nêu những điểm chính của cơ sở lý luận việc chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi

2 Trình bày chu trình kín việc chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi

3 Trình bày những kiến thức cơ bản cần có của bac sĩ nhi khoa để thực hiện việc chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi

NỘI DUNG

1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VIỆC TIẾN HÀNH CHĂM SÓC SƠ SINH THEO KẾT HỢP SẢN-NHI

Laugier J (Pháp) trong tác phẩm Chăm sóc sơ sinh trước, trong và sau đẻ đã khẳng

định việc chăm sóc sơ sinh giai đoạn sau sinh theo chuyên ngành sơ sinh là thật sự cần thiết Muốn làm tốt phải có sự kết hợp sản - nhi Chu sinh học là thuật ngữ y học nói lên mối liên quan kết hợp giữa sản và nhi, đó là giai đoạn từ 0 - 6 ngày Trẻ sơ sinh có thể sinh ra hoàn toàn bình thường nhưng lại lập tức có thể bệnh lý sau đó Vì vậy phải có kế hoạch hoạt động cùng nhau giữa chuyên khoa sản và chuyên khoa nhi trong chăm sóc trẻ sơ sinh giai đoạn sau sinh

Lequien P.- tổng thư ký hội sơ sinh học của Pháp, đã nêu rằng: Lịch sử đã trải qua

những thời kỳ mà bác sĩ sản khoa và bác sĩ nhi khoa tranh cãi nhau về trách nhiệm chăm sóc trẻ sơ sinh, đó là những năm trước 1980

Với sự phát triển của những ngành khoa học trong đó có ngành sơ sinh học đã khẳng định rằng: Bác sĩ sản khoa và bác sĩ nhi khoa cần phải làm việc cùng nhau, mang những thông tin ra trao đổi cùng nhau với mục đích cuối cùng để “mẹ tròn con vuông” Sơ sinh học không chỉ liên quan đến bệnh lý sơ sinh mà còn đề cập đến việc theo dõi tỉ mỉ với kiến thức hoàn hảo giúp chấn đoán sớm và điều trị sớm nhằm dự phòng bệnh không tiến triển nặng Chẩn đoán sớm khi cơ thể trẻ chưa bị bệnh nặng, bệnh đầu tiên chưa bị biến tính thành những biến chứng hoặc bệnh lý khác tạo thuận lợi cho kết quả điều trị Làm được như thế còn đảm bảo tính kinh tế và giảm bớt nỗi lo âu, căng thẳng cho gia đình

Thomas Hoehn (Đức) đã viết trong tác phẩm Chăm sóc sơ sinh trong sản khoa: Con

đường phát triển từ bệnh viện phụ sản vào thế kỷ 19 ở Anh đến những hiểu biết hiện đại ngày nay về chu sinh học đưa chúng ta quay lại khái niệm nguyên thủy của bệnh viện sản: khoa sản

và khoa nhi phải xây trên cùng một khu vực địa lý gọi là khu sản - nhi Sự kết hợp này không chỉ về mặt địa lý tạo thuận lợi cho hồi sức tức thì, chuyển bệnh gần mà còn để thông tin, giao tiếp chặt chẽ, đều đặn giữa khoa sản và nhi sơ sinh về những cháu bé sơ sinh được chăm sóc cùng nhau

Papiernick Emile và Galiban Jean - Claude trong thống kê tỷ lệ tử vong sơ sinh và trẻ

em ở các nước phát triển đã nêu: tỷ lệ tử vong sơ sinh sớm từ 0 - 6 ngày tuổi giảm đáng kể từ 7,7 ‰ năm 1970 xuống còn 6,7 ‰ năm 1974 Sự giảm tỷ lệ tử vong này có thể được giải

thích do áp dụng những cải tiến về y tế ở 2 thời điểm khác nhau lúc sinh: theo dõi cuộc sinh

và chăm sóc sơ sinh ngay tức thì bởi kíp sản - nhi Ở Pháp việc chăm sóc sơ sinh theo kết hợp sản - nhi được thực hiện từ năm 1965, từ những năm 1970 được thực hiện rộng khắp và được kiện toàn dần lên trong những thập niên sau đó Chất lượng chăm sóc trong thời kỳ thai nghén, trong khi sinh và trong tuần đầu sau sinh đều được thực hiện tốt hơn theo thời gian Dựa vào sự giảm tỷ lệ tử vong giai đoạn sơ sinh sớm rõ nét trên biểu đồ của số liệu thống kê

đã chứng minh tính hiệu quả của những can thiệp sản - nhi trong môi trường bệnh viện Điều không thể thay đổi đó là tử vong do những trường hợp dị tật bẩm sinh với tỷ lệ 4 - 5 ‰ một năm Trong khi những nguyên nhân khác có thể được làm giảm nhờ những hoạt động hiệu quả và thích hợp qua việc chăm sóc sơ sinh theo kết hợp sản - nhi

Thiếu oxy cấp có thể được giảm nếu hiện diện ở phòng sinh kíp làm việc nhiều người để

có thể theo dõi nhịp tim thai, đo pH máu ở da đầu trong khi sinh và quyết định thời điểm cho

đẻ hỗ trợ bằng forcep hay giác hút Thiếu oxy ngay tức thì sau sinh (ngạt) do đẻ khó sẽ được giảm nếu hiện diện tại phòng sinh: nữ hộ sinh, bác sĩ đỡ đẻ, bác sĩ gây mê, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ sơ sinh biết thực hiện chính xác những thao tác hồi sức đúng thời điểm cho việc hồi sức

sơ sinh ngay tức thì Chiến lược can thiệp tức thì như vậy sau sinh đã có thể giảm được những trường hợp bệnh nặng cần hồi sức trong những đơn vị chăm sóc đặc biệt của khoa nhi Tình trạng này vẫn còn rất phổ biến ở những đơn vị chưa có sự chăm sóc sơ sinh theo kết hợp sản - nhi tại khoa sản

Thiếu oxy ngay tức thì sau sinh còn gặp trong những trường hợp như: tụ máu sau nhau,

đẻ non do nhau tiền đạo, thiếu khí không phục hồi vì rốn bị chèn ép trong trường hợp rốn quấn cổ, rốn sa… Những tình huống này cần đến sự hiện diện của kíp sản - nhi trong đó bác

sĩ nhi khoa hay nhi sơ sinh chịu trách nhiệm hồi sức chính và những thành phần khác trong kíp hỗ trợ thêm

Tỷ lệ NTSS sớm được giảm nhờ vào kiến thức nhận biết sớm các dấu chứng nhiễm trùng

sơ sinh ở trẻ để điều trị Việc kết hợp sản - nhi trong trường hợp này nhằm mục đích trao đổi giữa bác sĩ sản khoa và nhi khoa hay nhi sơ sinh về những loại vi khuẩn có thể gây NTSS sớm qua đường mẹ - thai cho con để điều trị kháng sinh thích hợp cho mẹ Việc làm này có thể làm nhẹ hẳn độ nặng của bệnh NTSS sớm trên con sau sinh Chiến lược tầm soát những bệnh lý phụ khoa của mẹ khi đang mang thai có thể gây NTSS sớm cho con mà không gây triệu chứng ở mẹ

đã làm giảm rõ tỷ lệ bệnh lý này góp phần giảm tử vong giai đoạn sơ sinh sớm

2 NỘI DUNG CÁC LOẠI HÌNH CAN THIỆP SẢN – NHI GIAI ĐOẠN SAU SINH 2.1 Loại hình can thiệp tại cộng đồng

Ít có nghiên cứu nói về những loại hình kết hợp sản - nhi tại cộng đồng

Zulfiquar A Bhutta, Gary L Darmstadt 2005 đã trình bày những nghiên cứu về những can thiệp tại cộng đồng để cải thiện sức khỏe sơ sinh và chu sinh

Nghiên cứu không đề cập đến con người tham gia nhưng đưa ra những biện pháp đã can thiệp trên trẻ sơ sinh sau sinh và trình bày kết quả của những biện pháp can thiệp gồm: hồi sức tức thì sau sinh, cặp rốn chậm lại, sát khuẩn cuống rốn, ngăn ngừa và xử trí hạ thân nhiệt, ngăn ngừa và xử trí hạ đường máu, bú mẹ, ngăn ngừa viêm kết mạc mắt, dự phòng vitamin K, tiêm vaccin viêm gan B, cho uống vitamin A, mẹ ấp con theo kiểu canguru, tầm soát vàng da

tăng bilirubin, xử trí viêm phổi Nghiên cứu đã trình bày một số kết quả thu được về những thử nghiệm can thiệp dựa trên cộng đồng

2.2 Loại hình can thiệp tại bệnh viện

Mô hình kết hợp sản - nhi trong chăm sóc sơ sinh tại trung tâm bệnh viện đại học Rennes - Pháp

Khoa sản và khoa nhi cùng họp bàn các điều khoản trong bản quy ước, các quy định cụ thể của công việc, quy định các buổi họp giữa khoa sản và khoa nhi Chăm sóc sơ sinh theo

mô hình kết hợp sản - nhi thực chất là thực hành nhi khoa trong sản khoa

Như vậy nền tảng khoa học của việc kết hợp là những thông tin trao đổi hai bên và những phác đồ điều trị nhi khoa theo từng giai đoạn: hồi sức tức thì sau sinh, nối tiếp sau hồi sức và chuyển nhi sơ sinh Tất cả nằm trong 1 chu trình kín, bác sĩ nhi khoa đặc biệt bác sĩ sơ sinh chịu trách nhiệm chính về chuyên môn trong quá trình thực hiện:

Các giai đoạn can thiệp sản - nhi tại bệnh viện:

+ Quy ước của phòng sinh: gồm các mục quy định cụ thể như sau:

* Những người chịu trách nhiệm bảo dưỡng dụng cụ:

Lau chùi, bảo dưỡng: nền nhà, bàn sưởi ấm, những hệ thống ống…: hộ lý của phòng sinh khoa sản

Kiểm tra dụng cụ hư hỏng, chuẩn bị dụng cụ hồi sức sẵn sàng xử dụng được: nữ hộ sinh trưởng, ủy nhiệm cho 1 trong 2 nữ hộ sinh của kíp trực

* Những người chịu trách nhiệm thực hiện chuyên môn: nữ hộ sinh, nội trú khoa sản,

nội trú khoa nhi, điều dưỡng chuyên nhi, các bác sĩ sơ sinh chính, nội trú khoa gây mê, y tá

khoa gây mê

* Thời khóa biểu nhận xử trí sơ sinh trong phòng sinh:

Ban ngày từ 8 giờ 30 - 18 giờ 30: những trường hợp hẹn trước theo chương trình: gọi bác

sĩ sơ sinh + nội trú chuyên nhi; những trường hợp đến đột xuất: thay đổi tùy theo con người sẵn có: có thể là nữ hộ sinh, y tá gây mê hoặc bác sĩ gây mê, sau đó sẽ gọi bác sĩ sơ sinh

Bác sĩ nhi khoa hiện diện tại phòng sinh

Hồi sức tức thì

Xử trí nối tiếp sau hồi sức

Chuyển nhi sơ sinh

Ban đêm từ 18giờ 30 - 8 giờ 30: những trường hợp hẹn trước theo chương trình: bác sĩ trực xe vận chuyển cấp cứu và / hoặc bác sĩ trực chính; những trường hợp đột xuất: thay đổi tùy theo con người sẵn có: có thể là nữ hộ sinh, y tá gây mê hoặc bác sĩ gây mê, bác sĩ nhi khoa sau đó sẽ gọi bác sĩ nhi khoa

Trên đây chỉ là sơ đồ, trường hợp cần thiết phải có sự kết hợp chặt chẽ trong những thời điểm khác nhau

Chuyển đến bằng phương tiện nào

Họ và tên cha Tuổi Nghề nghiệp

Họ và tên mẹ Tuổi Nghề nghiệp

Địa chỉ:

3.1.2 Phần khai thác tiền sử

Tìm hiểu gia đình bệnh tính di truyền, DTBS, TỐ BẨM DI TRUYỀN

- Tiền sử nội khoa của mẹ:

+ Đái tháo đường

+ Cao huyết áp

+ Bướu giáp Basedow

- Tiền sử ngoại khoa của mẹ

- Tình hình mang thai lần này:

Sinh con thứ mấy

Sinh một hay sinh đôi, ba

Tuổi thai theo ngày đầu KCC chắc chắn?

Kết quả những lần khám thai trước, siêu âm

Nhóm máu mẹ

Đẻ ở đâu? Ai đỡ đẻ?

- Khai thác bệnh sử mẹ lần mang thai này:

3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối

+ 3 tháng đầu: Mẹ sốt + phát ban: Rubella: yếu tố gây quái thai +++

Thời gian chuyển dạ

Biến chứng những thuốc đã xử dụng trong quá trình chuyển dạ

Suy thai cấp: nhịp tim thai <80/ph hoặc >140l/ph ngoài cơn co tử cung?

Đường sinh: đường dưới, thủ thuật sản khoa, mổ (thuốc gây mê)

Những dấu hiệu bệnh lý từ lúc sinh đến khi chuyển đến trung tâm

Nhựng biện pháp điều trị đã thực hiện tai 5phòng sinh: thông mũi họng, Thở Oxy, bóp bong 1qua mặt nạ, xoa bóp tim ngoài lồng ngực, thuốc, những ghi nhận trong khi chuyển viện

an sổ thai (rặn đẻ)

Ghi nhận bánh nhau

Hậu sản: mẹ có sốt từ khi sinh – 3 ngày sau sinh

3.1.4 Khám xét

Giờ thứ mấy kể từ lúc sinh

Thân nhiệt hậu môn

Nhịp thở đều hay không đều

Ngưng thở sinh lý hay bệnh lý

Thở không hiệu quả

Phân loại khó thở (WHO)

Nhịp thở /phút Thở rên hoặc rút lõm lồng ngực Phân loại

Bướu huyết thanh

Những phát hiện bất thường khác ở đầu

(6) Có bị trật khớp háng

(7) Khám thần kinh:

Phản xạ nguyên thuỷ tuỷ sống (thực hành lâm sàng)

Trương lực cơ thụ động (thực hành lâm sàng)

(8) Khám tiêu chuẩn hình thái đánh giá tuổi thai theo nhi khoa (thực hành lâm sàng)

3.1.4 Tóm tắt hội chứng, biện luận, chẩn đoán cuối cùng

- Loại sơ sinh

- Bệnh lý của loại sơ sinh đó

3.1.5 Cách xử trí

3.2 Phân loai sơ sinh và các bệnh lý thường gặp theo loại sơ sinh

Phải phân loại sơ sinh để có kế hoạch chăm sóc và tầm soát sớm bệnh lý của từng loại

sơ sinh giúp điều trị sớm Phân loại của WHO theo tuổi thai và cân nặng:

3.2.1 Sơ sinh đủ tháng

SSĐT cân nặng tương ứng tuổi thai (term AGA):

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Tuổi thai 38 - 42 tuần

- Cân nặng ≥ 2500 g

- Chiều cao tương ứng tuổi thai trên biểu đồ Lubchenco (từ mức 10 - 97)

- Vòng đầu tuơng ứng tuổi thai trên biểu đồ Lubchenco

Các bệnh lý thường gặp giai đoạn sơ sinh sớm:

- Ngạt, bệnh não thiếu khí

- Vàng da tăng Bilirubine tự do (Phác đồ xử trí vàng da tăng Bilirubine tự do ở trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh tại nhà hộ sinh của AAP)

- NTSS sớm qua đường mẹ - thai (phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và xử trí)

- Nhiễm trùng sơ sinh mắc phải

- Suy hô hấp: do chậm hấp thu dịch phế nang, hít phân su hoặc hít nước ối

- Hạ Calci máu

SSĐT cân nặng thấp so tuổi thai và / hoặc SDD bào thai (term SGA)

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Tuổi thai 38 - 42 tuần

- Cân nặng < 2500 g

- Và / hoặc chiều cao và / hoặc vòng đầu dưới mức tuổi thai đối chiếu trên biểu đồ Lubchenco (có ít nhất 2 chỉ số dưới mức 10)

Các bệnh lý thường gặp giai đoạn sơ sinh sớm: Ngạt, bệnh não thiếu khí; Suy hô hấp do

hít phân su; Hội chứng cô đặc máu - bệnh lý đa hồng cầu; Vàng da tăng Bilirubine tự do; NTSS sớm; Hạ đường máu; Tăng đường máu do đáp ứng bất thường với truyền Glucose ưu

trương 10%; Dị tật bẩm sinh

SSĐT cân nặng lớn hơn so tuổi thai (sơ sinh quá dưỡng: LGA)

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Tuổi thai 38 - 42 tuần

- Cân nặng > 4000 g (trên mức 97 của biểu đố Lubchenco)

Bệnh lý thường có: Hạ đường máu; NTSS sớm; Ngạt; Đa hồng cầu; Vàng da

3.2.2 Sơ sinh đẻ non

SSĐN cân nặng tương ứng tuổi thai < 28 tuần, 28-32 tuần (preterm AGA):

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa < 28 tuần, 28 -32 tuần

Bệnh lý thường gặp: SHH do bệnh màng trong; NTSS sớm qua đường mẹ - thai

NTSS mắc phải; Viêm ruột hoại tử; Vàng da tăng Bilirubine tự do

SSĐN 33- 37 tuần cân nặng tương ứng tuổi thai:

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa 33 - 37 tuần, cân nặng tương ứng tuổi thai

Các bệnh lý thường gặp: NTSS sớm; NTSS mắc phải; Vàng da

SSĐN tuổi thai 33 - 37 tuần cân nặng thấp so tuổi thai (preterm SGA):

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa 33 - 37 tuần

- Cân nặng thấp hơn so tuổi thai đối chiếu trên biểu đồ Lubchenco

Các bệnh lý thường gặp: Ngạt, bệnh não thiếu khí; NTSS sớm; NTSS mắc phải; SHH

hít phân su; Hội chứng cô đặc máu - bệnh lý đa hồng cầu; Vàng da; DTBS

3.2.3 Sơ sinh già tháng

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Tuổi thai ≥ 42 tuần

- Da bong khi miết nhẹ hoặc bong tự nhiên, rốn héo vàng úa hoặc xanh thẫm phân su

- Móng tay, móng chân dài vàng úa hoặc xanh thẫm phân su

Các bệnh lý thường gặp:

- Ngạt, bệnh não thiếu khí

- Suy hô hấp do hít phân su

- Nhiễm trùng sơ sinh sớm

- Hạ đường máu

- Cô đặc máu

Sơ sinh già tháng cân nặng < 2500 g tiên lượng xấu hơn

3.3 Những trường hợp bác sĩ nhi khoa cân làm hồ sơ trẻ sơ sinh và chuyển khoa nhi chăm sóc điều trị

- SSĐT có nguy cơ đã hồi sức sau sinh nhưng trẻ vẫn kém hồng, vẫn suy hô hấp từ nhẹ

→ trung bình → nặng

- Các loại sơ sinh bệnh lý:

+ SSĐT hoặc suy dinh dưỡng bào thai cân nặng < 2500 g

+ SSĐN tuổi thai < 37 tuần thai, đánh giá tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa + Sơ sinh già tháng độ I, II, III

+ Sơ sinh quá dưỡng (cân nặng lúc sinh > 4000g): cần làm test đường máu nhanh để tầm soát bệnh hạ đường máu (tần suất hạ đường máu 10,8% ở trẻ sơ sinh đủ tháng quá dưỡng)

- Con sinh ra hồng hào khóc to nhưng mẹ có các yếu tố nguy cơ chính sau đây:

+ Nhiễm trùng ối (ối thối, hôi, thu lượm thông tin qua hỏi bác sĩ sản khoa)

+ Mẹ sốt trước, trong, 3 ngày sau sinh

+ Vỡ ối ≥ 18 giờ phải điều trị kháng sinh ngay

+ Vỡ ối < 18 giờ tùy trường hợp nhưng nhớ bàn giao lại cho phiên ngày hoặc phiên trực của bác sĩ và điều dưỡng nhi

- Dị tật bẩm sinh ở mọi bộ phận

- Sơ sinh nằm tại khoa sản có dấu hiệu bệnh lý sản mời hội chẩn: cần chuyển nhi để làm

xét nghiệm, xử trí sau đó tùy trường hợp có thể chuyển lại khoa sản cho nằm với mẹ nhưng quản lý hồ sơ để điều trị, theo dõi hàng ngày

Chú ý: Tất cả các tình huống trên đều có sự trao đổi, thỏa thuận của cả 2 phía sản - nhi

3.4 Phác độ chăm sóc sơ sinh nhỏ cân (đẻ non và/hoặc cân nặng thấp so tuổi thai) theo WHO 2003

Đánh giá tuổi thai: Theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa có các mức tuổi thai:

- < 28 tuần

- 28 - 32 tuần

- 33 - 37 tuần

Đánh giá cân nặng: Có các mức sau: 1,75 - 2,5 kg; 1,5 - 1,749 kg; 1,25 -1,49 kg; < 1,25kg

Giải thích cho bà mẹ và người nhà:

- Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ trong giai đoạn này

- Bú mẹ là quan trọng nhất

- Có thể cần thời gian để trẻ có thể bú mẹ chủ động

- Được xem như là bình thường nếu:

+ Trẻ mút yêú lúc đầu

+ Chỉ mút một ít thời gian rồi nghỉ

+ Ngủ trong suốt thời gian mẹ cho bú

Nguyên tắc chung:

- Đảm bảo trẻ được cho ăn thường xuyên như sau:

+ Cân nặng 1,25 - 2,5 kg cho ăn ít nhất 8 xuất/24 giờ (mỗi 3 giờ một lần)

+ Cân nặng < 1,25 kg cho ăn ít nhất 12 lần/24 giờ (mỗi 2 giờ)

Xem các bảng chi tiết sau

- Nếu trẻ không bú được hoặc bú không hiệu quả để có thể nhận đủ lượng sữa cần thiết theo nhu cầu trong ngày cần:

+ Động viên mẹ vắt sữa để bơm qua ống thông dạ dày

+ Cần cho trẻ tự mút vú mẹ trước khi vắt sữa để bơm qua ống thông dạ dày ngoại trừ khi trẻ không bú được

+ Nếu cần mẹ có thể ấn vú cho sữa chảy vào miệng trẻ để nhử cho trẻ ngậm bắt vú sau đó + Nếu trẻ nôn mữa, hoặc chướng bụng, hoặc có cơn ngưng thở hoặc dịch hút dạ dày > 20% lượng sữa đưa vào của xuất trước đó ngay trước xuất sữa kế tiếp:

 Ngừng bơm sữa qua ống thông dạ dày Truyền tĩnh mạch lượng dịch tính theo các bảng 8, 9 trong 12 giờ

 Đánh giá lại trẻ sau 12 giờ:

Nếu tình trạng trẻ cải thiện cho sữa trở lại, theo dõi sát

Nếu trẻ không cải thiện, tiếp tục cho dịch bằng đường tĩnh mạch lượng dịch được tính trong 12 giờ tiếp Rồi cho sữa trở lại, cho cùng lượng sữa bằng lượng sữa của lần cho ăn trước

đó, theo dõi bệnh nhân cẩn thận

- Nếu trẻ đang được nuôi dưỡng sữa mẹ qua ống thông dạ dày mà sữa vẫn không tiêu trong dạ dày phải cảnh giác viêm ruột hoại tử

Phác đồ nuôi dưỡng bằng sữa mẹ và dịch truyền qua đường tĩnh mạch:

(1) Phác đồ nuôi dưỡng 7 ngày đầu sau đẻ (Tuần 1)

Trẻ sơ sinh không có bệnh nặng:

- 1,75 – 2,5 kg

Thường tương ứng tuổi thai 33 - 37 tuần:

 Cho trẻ bú mẹ ngay Nếu trẻ không bú được vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày ít

nhất 8 lần / 24 giờ = mỗi 3 giờ

Bảng 1 Tổng thể tích sữa cung cấp cho trẻ mỗi ngày

Ngày tuổi 1 2 3 4 5 6 7

ml/kg/ngày sữa mẹ 60 80 100 120 140 150 160

- 1,5 – 1,749 kg, tuổi thai ≥ 33 tuần:

 Vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 giờ, tăng dần số lượng theo ngày cho đến khi trẻ tự bú được

Bảng F-3 Thể tích sữa mẹ cho trẻ cân nặng 1,5 - 1, 749 kg không có bệnh nặng

Ngày tuổi 1 2 3 4 5 6 7

ml/xuất sữa mẹ 12 18 22 26 30 33 35

mỗi 3 giờ

- 1,25 - 1,49 kg, tuổi thai ≥ 33 tuần:

+ Vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 giờ

+ Cho uống bằng tách và thìa ngay khi có thể được tăng dần lượng lên nếu không khó thở

Bảng 2 Thể tích sữa mẹ cho trẻ cân nặng 1,25 – 1,49 kg không có bệnh nặng

Ngày tuổi 1 2 3 4 5 6 7

ml/xuất sữa mẹ 10 15 18 22 26 28 30

mỗi 3 giờ

- < 1,25 kg, tuổi thai ≤ 28 tuần:

+ Cho truyền tĩnh mạch trong ít nhất 48 giờ đầu

+ Vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày mỗi 2 giờ từ ngày thứ 3 hoặc chậm hơn nếu tình trạng chung của trẻ vẫn chưa ổn và giảm dần lượng dịch chuyền, tăng dần lượng sữa nuôi qua ống thông dạ dày

+ Cho uống bằng tách và thìa ngay khi có thể được tăng dần lượng lên nếu không khó thở

Bảng 3 Thể tích dịch và sữa mẹ cho các trẻ có cân nặng < 1,25 kg

Ngày tuổi

1 2 3 4 5 6 7

Tốc độ dịch (ml/giờ hoặc giọt/phút) 4 4 3 3 2 2 0

Sữa mẹ mỗi 2 giờ (ml/xuất) 0 0 3 5 8 11 15

Trẻ sơ sinh có bệnh nặng:

- 1,75 – 2,5 kg tuổi thai ≥ 33 tuần:

+ Nếu trẻ không cần phải chuyền dịch có thể cho bú mẹ trực tiếp, nếu không bú được vắt sữa bơm qua óng thông dạ dày (bảng C-4)

+ Nếu cần truyền dịch:

Truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu tiên

Vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 giờ từ ngày thứ 2 hoặc chậm hơn nếu tình trạng trẻ chưa ổn, giảm dần lượng dịch truyền và tăng dần thể tích sữa mẹ

Bảng 4 Thể tích dịch truyền tĩnh mạch và sữa mẹ cho trẻ có bệnh nặng cân nặng 1,75 – 2,5 kg

Ngày tuổi

1 2 3 4 5 6 7

Tốc độ dịch (ml/giờ hoặc giọt/phút) 5 4 3 2 0 0 0

Sữa mẹ mỗi 2 giờ (ml/xuất) 0 6 14 22 30 35 38

- 1,5 – 1,749 kg:

+ Truyền tĩnh mạch trong ít nhất 24 giờ đầu

+ Từ ngày thứ 2 vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 giờ một lần hoặc chậm

hơn nếu tình trang chung của trẻ chưa ổn định, gỉam dần thể tích dịch truyền cùng lúc tăng

dần thể tích sữa bằng đường dạ dày

+ Tăng dần lượng sữa cho uống bằng tách và thìa hoặc bình bú (phải đảm bảo luộc sôi

trước mỗi xuất) ngay tức thì khi trẻ nuốt được mà không ho hoặc khó thở

Bảng 5 Thể tích dịch chuyền đường tĩnh mạch và sữa mẹ cho trẻ sơ sinh có bệnh

cân nặng 1,5 – 1,749 kg

Ngày tuổi

1 2 3 4 5 6 7

Tốc độ dịch (ml/giờ hoặc giọt/phút) 4 4 3 2 2 0 0

Sữa mẹ mỗi 3 giờ (ml/xuất) 0 6 13 20 24 33 35

- 1,25 – 1,49 kg:

+ Truyền tĩnh mạch trong ít nhất 24 giờ

+ Vắt sữa cho bơm qua ống thông dạ dày bắt đầu từ ngày thứ 2 nếu tình trạng chung ổn

và giảm dần lượng dịch truyền, tăng dần lượng sữa

+ Ngay khi trẻ có thể uống bằng cốc và thìa thì cho uống ngay nếu không khó thở hoặc ho

Bảng 6 Thể tích dịch chuyền và sữa mẹ cho trẻ sơ sinh có bệnh cân nặng 1,25 – 1,49 kg

Ngày tuổi

1 2 3 4 5 6 7

Tốc độ dịch (ml/giờ hoặc giọt/phút) 3 3 3 2 2 0 0

Sữa mẹ mỗi 3 giờ (ml/xuất) 0 6 9 16 20 28 30

- < 1,25 kg: Xem bảng F-5 giống như trẻ cân nặng < 1,25 kg không có bệnh nặng

Loại dịch và các chất điện giải:

+ G10%, Gluconate Calcium 10% 1ml/kg/ngày

+ Na+ 3 mEq/kg/ngày = 20 ml / kg / ngày NaCl 9 ‰ (NaCl 9 ‰: 15 mEq/100ml) Hòa

trong dung dịch Glucose 10% sẽ làm hòa loãng nồng độ Glucose 10% vì nếu truyền dịch đến

ngày thứ 3 có nguy cơ làm tăng nồng độ đường trong máu

+ K+ 2 mEq/kg = 1,5 ml/kg/ngày KCl 10% (KCl 10%: 13 mEq/100ml)

Đánh giá lên cân và nuôi tiếp bằng sữa sau 7 ngày tuổi (Tuần 2)

- Bình thường trẻ sơ sinh đẻ non sụt cân trong 7 -10 ngày sau đẻ Thường cân nặng bắt đầu tăng trở lại từ ngày thứ 14 trừ khi trẻ bị bệnh

- Xác định trẻ nhận đủ sữa bằng cách theo dõi cân nặng của trẻ sau đó Kể từ thời điểm trẻ bắt đầu nhận sữa mẹ sự tăng cân được đánh giá như sau: < 2500 g,

≤ 37 tuần thai trẻ không lên cân thậm chí mất cân, trẻ cân 1,5 - 2,5 kg mất 10% cân nặng lúc sinh trong 4 - 5 ngày đầu tiên sau sinh, trẻ cân < 1,5 kg mất trên 15% cân nặng lúc sinh trong 7 -10 ngày sau sinh

+ Nếu trẻ không đạt được cân nặng đầy đủ: < 15 g/ kg cân nặng cơ thể mỗi ngày trong hơn 3 ngày Bảo bà mẹ vắt sữa thành 2 tách cho trẻ ăn tách thứ 2 (chứa nhiều mỡ hơn) trước rồi nếu cần bổ sung thêm tách thứ nhất sau đó

- Nếu trẻ đã đạt được sự nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ bằng cách bơm qua sonde

- Nếu trẻ không lên cân (ít hơn 15 g/kg mỗi ngày qua hơn 3 ngày)

+ Tăng thể tích sữa lên đến 200 ml/kg

+ Nếu đã tăng đến 200ml/kg mà vẫn không lên cân: cho vắt sữa 2 tách, nếu vẫn không lên cân mẹ không vắt thêm sữa được sẽ cho bú thêm sữa đẻ non 10ml bằng tách và thìa sau mỗi xuất sữa mẹ

Mẹ ấp con Canguru:

- Mẹ có thể ấp con canguru khi trẻ đã hoàn toàn không có bệnh, mẹ có thể ấp con từng

thời gian ngắn lúc bắt đầu

- Khi tình trạng trẻ hoàn toàn ổn định không cần điều trị đặt biệt như thở oxy, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch mẹ có thể ấp con cả ngày và đêm

- Chuẩn bị vật dụng cho mẹ ấp con canguru

- Đảm bảo nhiệt độ phòng 25 độ

- Khi mọi việc đều thuận lợi có thể xem xét cho trẻ ra viện trong vòng 1 tuần hoặc hơn tùy trường hợp Lý tưởng cho ra viện khi cân nặng > 2500 g và đạt đến tuổi 40 tuần thai

Ghi chú: Nếu trẻ đủ tháng 38 - 42 tuần nhưng cân nặng thấp tùy trường hợp nếu trẻ khỏe

có thể cho bú mẹ chủ động ngay từ đầu Nếu trẻ bú không hiệu quả áp dụng phác đồ trên

3.5 Phác đồ xử trí sơ sinh già tháng

3.6 Phác đồ xử trí ngatt (theo WHO)

Chẩn đoán ngạt: Trẻ sơ sinh gọi là bị ngạt nếu sau khi sinh không thở cần phải thực hiện

các bước hồi sức Thường ghi nhận trong bệnh sử có chuyển dạ kéo dài, xổ thai lâu, suy thai

trong chuyển dạ

Xử trí:

- Xử dụng phác đồ hồi sức 4 bước trong phòng sinh

- Nếu co giật (xem phác đồ xử trí co giật), điều trị ngay đừng làm trẻ xấu hơn

- Xử trí khó thở (xem phác đồ xử trí khó thở)

- Phân loại độ nặng của ngạt:

+ Ngạt nhẹ nếu có triệu chứng lâm sàng sau khi đã hồi sức: tăng kích thích, tăng trương lực cơ, bú kém, nhịp thở nhanh hoặc bình thường Những triệu chứng này kéo dài 24 -

48 giờ sau đó thoái triển một cách tự phát

+ Ngạt trung bình: trẻ kém linh hoạt và bú kém, có những cơn ngưng thở hoặc co giật trong vài ngày Triệu chứng thoái triển trong vòng 1 tuần nhưng có thể có di chứng thần kinh sau này

+ Ngạt nặng: mất ý thức, hôn mê, không bú Co giật vài ngày, ngừng thở kéo dài thường xuất hiện Cải thiện sau nhiều tuần hoặc hoàn toàn không cài thiện Nếu trẻ sống thường di chứng thần kinh nặng nề

- Xử trí cụ thể:

+ Nếu ngạt nhẹ: trẻ không cần thở oxy nữa, cho trẻ bắt đầu bú

Nếu trẻ đang cần thở oxy hoặc không bú được vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày và thực hiện phần chăm sóc tiếp theo của ngạt sẽ trình bày ở dưới

Luôn chỉ định tiêm bắp vitamine K

Tùy trường hợp lâm sàng cho kháng sinh điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm

+ Nếu ngạt trung bình hoặc nặng:

Thở oxy qua hood mica, hoặc qua sonde mũi, không được thở oxy qua mặt nạ vì trẻ có nguy cơ thở CO2 trong khí mình thở ra càng tăng thiếu O2

Làm lạnh đầu ngay bằng các túi đá, toàn thân bằng nằm phòng điều hòa trong 6 giờ đầu sau đẻ để giảm phù não 6 giờ sau sinh Để thân nhiệt khoảng 35 độ 5

Truyền tĩnh mạch và cho truyền ít nhất 24 giờ đầu Chích Vitamine K

Thể tích dịch hạn chế 60 ml/kg trong ngày đầu tiên, theo dõi lượng nước tiểu, nếu trẻ tiểu nhiều thì tiên lượng tốt hơn

Tùy trường hợp cho kháng sinh phối hợp

Nếu trẻ tiều ít hơn 6 lần / ngày hoặc không đi tiểu: không tăng lượng dịch truyền ngày

kế tiếp

Nếu lượng nước tiểu bắt đầu tăng lên thì cho lượng dịch tăng dần lên như bảng C- 4 trang 12 bất chấp ngày tuổi ví dụ 4 ngày tuổi sẽ tăng từ 60ml/kg - 80ml/kg - 100 ml/kg…, mà không trực tiếp tăng 120 ml/kg ngày đầu tiên)

Khi hết triệu chứng co giật, đáp ứng được với kích thích, phản xạ bú xuất hiện trở lại, cho trẻ bắt đầu bú Nếu trẻ không bú được vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày Có thể cho Diaphylline 4,8% liều duy nhất 8 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngay sau sinh mục đích làm mở động mạch thận để làm lợi tiểu, nếu trẻ đi tiểu được là dấu hiệu tiên lượng tốt Thực hiện phần chăm sóc tiếp theo của ngạt

- Phần chăm sóc tiếp theo của ngạt:

Đánh giá trẻ mỗi 2 giờ:

- Nếu nhiệt độ trẻ < 35 độ 5 sẽ đắp chăn và tăng nhiệt độ phòng lên, cất túi đá chườm đầu Trẻ ngạt nặng thường có xu hướng tăng nhiệt hơn là hạ nhiệt có khi nhiệt độ hậu môn lên đến 39 - 40 độ, nhiệt độ thế này có thể triệu chứng co giật nặng thêm Làm lạnh sẽ cải thiện tình trạng trẻ

- Điều trị co giật hoặc khó thở

- Nếu trẻ không hề cải thiện sau 3 ngày đánh giá xem trẻ có bị nhiễm trùng không?

- Nếu trẻ hoàn toàn không cải thiện sau 1 tuần: không bú được, kém linh họat, không thể nằm viện tiếp có thể cho trẻ ra viện giải thích với người nhà

- Nếu trẻ hoàn toàn hết co giật sau khi đã cắt Phenobarbital 3 ngày, bú mẹ được, không cần xử trí tại bệnh viện, cho trẻ ra viện

Đòi hỏi phải có kích cỡ sơ sinh Dụng cụ kiểm tra dòng chạy mức thấp

Oxy lạnh trực tiếp vào phổi trẻ Ống thông

Nồng độ oxy hằng định được áp vào mũi

Đòi hỏi phải có kích cỡ sơ sinh Dụng cụ kiểm tra dòng chạy mức thấp

Oxy lạnh trực tiếp vào phổi trẻ

Carbone dioxide có thể bị tích tụ nếu dòng chảy thấp và mặt nạ nhỏ Khó cho trẻ bú vì vướng mặt nạ

cố định tại chỗ Khó để giữ cho mặt nạ cố định Lồng kính Nếu có hood mica

trong lồng kính: nt

Nối trực tiếp oxy vào

lồng kính; chế tạo

dụng cụ đặc biệt

Giữ ấm được oxy Dòng chảy rất cao để đạt được

nồng độ oxy mong muốn Khó để duy trì nồng độ oxy vì phải mở lồng kình để chăm sóc

và thao tác

Theo dõi đáp ứng của trẻ khi thở oxy:

+ Đánh giá xem trẻ thở oxy có hiệu quả không dựa vào máy đo SaO2 hoặc triệu chứng khó thở trên lâm sàng hoặc triệu chứng tím ở môi và lưỡi Những triệu chứng lâm sàng này không cho phép phân biệt nồng độ oxy bình thường hay quá thừa trong máu

+ Nếu thấy tím môi và lưỡi, những dấu hiệu này xuất hiện chậm chứng tỏ chưa nhận đủ oxy Nếu trẻ tím phải tăng liều oxy và tiếp tục tăng liều cho đến khi triệu chứng tím được cải thiện

- Nếu khó thở mức độ trung bình, nặng, phải cho thở oxy với lưu lượng trung bình gay lập tức

- Khi nhịp thở trở lại bình thường và không còn dấu hiệu khó thở (hết rút lõm lồng ngực, hết thở rên), ngừng oxy, quan sát trẻ trong 15 phút

+ Nếu môi, lưỡi hồng, không cho oxy nữa, theo dõi triệu chứng tím mỗi 15 phút trong suốt giờ tiếp theo

+ Nếu triệu chứng tím xuất hiện trở lại bất cứ lúc nào, cho oxy với cùng lưu lượng cho trước đây

+ Tiếp tục theo dõi trẻ 24 giờ sau khi ngưng oxy

 Nếu nhịp thở < 30 l/ph, theo dõi trẻ cẩn thận Nếu nhịp thở cứ < 20 l/ph, bóp bóng qua mặt nạ

 Nếu trẻ ngừng thở:

- Kích thích thở bằng cách xoa lưng trong 10 giây

- Nếu vẫn không thở sau khi xoa lưng sẽ bóp bóng qua mặt nạ

 Đo đường máu: nếu đường máu < 45 mg/dl (2,6 mmol/l), điều trị hạ đường máu (F - 91)

 Nếu có bệnh cảnh kèm theo khó thở: nhỏ cân, ngạt, nhiễm trùng sơ sinh điều trị bệnh nguyên

 Nếu nhịp thở > 60 l/ph và có tím (đã cho thở oxy liều cao) nhưng không có rút lõm lồng ngực hoặc thở rên, nghi ngờ tim bẩm sinh

 Phân loại khó thở thành nặng, trung bình, nhẹ và xử trí theo phác đồ thích hợp

- Khi lâm sàng trẻ bắt đầu cải thiện:

+ Vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày

+ Khi không cần thở oxy nữa bắt đầu cho bú mẹ Nếu không bú được vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày

- Nếu khó thở tăng lên, tím nhiều hơn:

+ Cho thở oxy lưu lượng cao

+ Nếu vẫn khó thở nặng, tím nhiều hơn mặc dù đã thở oxy 100%, chuyển trẻ đến trung tâm có trang bị máy thở, CPAP

- Theo dõi trẻ 24 giờ sau khi ngừng kháng sinh

- Nếu trẻ hồng, không cần thở oxy, không khó thở, bú được, cho ra viện

KHÓ THỞ TRUNG BÌNH:

KHÓ THỞ TRUNG BÌNH KHÔNG CÓ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP:

- Truyền tĩnh mạch, thể tích dịch được tính như sau, chuyền trong 12 giờ đầu

Bảng 8 Tổng thể tích dịch cung cấp cho trẻ mỗi ngày

Ngày tuổi 1 2 3 4 5 6 7 ml/kg dịch 60 80 100 120 140 150 160

- Theo dõi các dấu hiệu: nhịp thở, rút lõm lồng ngực, rên thì thở ra, ngưng thở mỗi 3 giờ cho đến khi trẻ không cần oxy trong 24 giờ tiếp theo

- Nếu khó thở không cải thiện, nặng hơn trong 2 giờ, xử trí khó thở nặng

- Theo dõi đáp ứng của trẻ khi thở oxy (tr 20-21)

- Khi lâm sàng bắt đầu cải thiện:

+ Vắt sữa mẹ bơm qua sonde dạ dày

+ Khi không cần thở oxy, cho bú mẹ Nếu không bú mẹ, vắt sữa mẹ bơm qua sonde

dạ dày, bơm mỗi xuất trong vòng 10 - 15 phút, tránh bơm quá nhanh

- Nếu môi hồng trong suốt 1 ngày không thở oxy, bú được cho ra viện

KHÓ THỞ TRUNG BÌNH CÓ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP

- Truyền tĩnh mạch, thể tích dịch được tính như sau, chuyền trong 12 giờ đầu

Bảng 9 Tổng thể tích dịch cung cấp cho trẻ mỗi ngày

Ngày tuổi 1 2 3 4 5 6 7 ml/kg dịch 60 80 100 120 140 150 160

- Theo dõi các dấu hiệu: Nhịp thở, rút lõm lồng ngực, rên thì thở ra, ngưng thở mỗi 3 giờ cho đến khi trẻ không cần oxy trong 24 giờ tiếp theo

- Nếu tình trạng trẻ không ổn định sau 2 ngày, xử trí như khó thở nặng

- Nếu trẻ bắt đầu cải thiện:

+ Vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày

+ Khi không cần thở oxy, cho bú mẹ Nếu không bú được, vắt sữa bơm qua ống thông

dạ dày

- Nếu môi hồng trong suốt 1 ngày không thở oxy, bú được cho ra viện

KHÓ THỞ NHẸ

- Cho vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày

- Theo dõi các dấu hiệu: nhịp thở, rút lõm lồng ngực, rên thì thở ra, ngưng thở mỗi 3 giờ cho đến khi trẻ không cần oxy trong 24 giờ tiếp theo

- Theo dõi đáp ứng của trẻ khi thở oxy (tr.20-21)

- Khi không cần thở oxy, cho bú mẹ Nếu không bú được, vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày

Cho oxy lưu lượng cao

Sữa mẹ vắt bơm qua ống thông dạ dày nếu trẻ không bú được

Nếu trẻ không dung nạp sữa, cho truyền tĩnh mạch theo bảng C -4

Cần chuyển trẻ đến tuyến cao hơn có chăm sóc đặc biệt bệnh lý tim mạch

NGƯNG THỞ

- Sơ sinh nhỏ cân

Trẻ sơ sinh nhỏ cân thường bị ngừng thở, thường xảy ở trẻ nhỏ cân nặng < 1,5 kg hoặc sinh < 32 tuần thai, cơn ngưng thở giảm khi trẻ lớn lên

Hướng dẫn điều dưỡng, mẹ theo dõi nhịp thở khi trẻ ngưng thở, kích thích bằng cách xoa lưng trẻ trong 10 giây Nếu trẻ vẫn không thở được hồi sức trẻ bằng bóp bóng qua mặt nạ Xem cách xử trí nuôi dưỡng bằng sữa và dịch truyền cho trẻ nhỏ cân (bảng F-26)

Động viên mẹ ấp con canguru sớm nhất có thể Sơ sinh được mẹ ấp canguru thường có ít cơn ngưng thở hơn, mẹ có thể trực tiếp theo dõi con sát hơn

Nếu ngưng thở xuất hiện ngày càng nhiều sẽ điều trị bệnh NTSS (F-41)

Nếu trẻ không ngưng thở trong vòng 7 ngày, bú tốt, không có vấn đề khác cần xử trí đặc biệt ở bệnh viện, cho trẻ ra viện

- Sơ sinh đủ tháng

Nếu trẻ sơ sinh đủ tháng chỉ có 1 cơn ngưng thở duy nhất:

Theo dõi trẻ trong 24 giờ để phát hiện cơn khó thở, hướng dẫn cho mẹ, điều dưỡng cách theo dõi Nếu trẻ không có cơn ngưng thở sau 24 giờ, bú tốt, không cần phải xử trí ở bệnh viện Cho ra viện

Nếu vẫn có cơn ngưng thở, xử trí như ở dưới

Nếu trẻ sơ sinh đủ tháng có nhiều cơn ngưng thở:

Điều trị nhiễm trùng sơ sinh (F-41)

Nếu trẻ không còn cơn ngưng thở trong 7 ngày qua, bú tốt, cho ra viện

3.7 Phác đồ xử trí đa triệu chứng (nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ - thai, ngạt, nhỏ cân đẻ non)

- Thường có nhiều triệu chứng phối hợp nhau Trước tình huống này cần nhớ:

+ Một vần đề sức khỏe đơn độc có thể được biểu hiện bằng nhiều triệu chứng (ví dụ, trẻ ngạt có thể có co giật, bú kém, thở khó), trong khi một dấu hiệu đơn độc có thể biểu hiện của nhiều vần đề sức khỏe (ví dụ, bú kém có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng, ngạt hoặc nhỏ cân đẻ non)

+ Có khi nhiều triệu chứng biểu hiện của một bệnh, tự những triệu chứng này cần được điều trị Vì vậy cần thiết phải soạn thảo phác đồ này để có huớng xử trí hợp lý Ví dụ, trẻ ngạt hoặc nhiễm trùng, cả 2 đều có khó thở, co giật, cần phải xử trí cả hai Vì có trường hợp ngạt

do nhiễm trùng sơ sinh sớm

- Những bệnh lý điển hình có nhiều triệu chứng giống nhau là: ngạt, nhiễm trùng và nhỏ cân đẻ non (cân nặng lúc sinh < 2500g, đẻ non < 37 tuần) Cần nhớ rằng:

+ Có sự chồng chéo giữa những triệu chứng của bệnh ngạt và nhiễm trùng, tuy nhiên rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt để có quyết định hướng xử trí thích hợp

+ Trẻ nhỏ cân, đẻ non có nhiều triệu chứng, một số triêu chứng chồng chéo với triệu chứng của ngạt và nhiễm trùng

KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG:

- Khai thác bệnh sử:

+ Đẻ khó hoặc chuyển dạ khó (suy thai)

+ Chuyển dạ kéo dài

+ Không thể tự thở sau sinh

+ Phải hồi sức sau sinh

+ Nhiễm trùng tử cung, sốt ở mẹ từ khi khởi phát chuyển dạ đến 3 ngày sau sinh + Ôí vỡ ≥ 18 giờ trước sinh

+ Trẻ nhỏ cân (< 2,5 kg lúc sinh, < 37 tuần thai)

- Đường máu: nếu < 45 mg/dl (2,6 mmol/l), điều trị hạ đường máu (xem phác đồ điều trị

hạ đường máu)

PHÂN LOẠI TRIỆU CHỨNG:

- Xem xét trẻ có những triệu chứng dưới đây, bảng dưới liệt kê những triệu chứng chung của cả bệnh ngạt và nhiễm trùng, xác định trẻ có triệu chứng thuộc phân loại triệu chứng A hoặc B, xử dụng những thông tin này để chọn phác đồ xử trí thích hợp

Bảng 10 Những triệu chứng chung của ngạt và nhiễm trùng sơ sinh

Khó thở (nhịp thở > 60 hoặc < 30 l/ph, rên thì thở

ra, rút lõm lồng ngực hoặc tím môi, lưỡi)

Không tự thở sau sinh phải hồi sức

(gợi ý ngạt)

Ngừng thở

Co giật

Mất ý thức

Thân nhiệt bất thường không đáp ứng với điều trị,

thân nhịêt không ổn định sau ≥ 3 lần lấy nhịêt,

hoặc nhiệt > 39 độ không do ủ ấm quá mức (gợi ý

nhiễm trùng)

Lâm sàng xấu lên nhanh chóng (gợi ý nhiễm trùng)

Bệnh sử mẹ khai thác có nhiễm trùng tử cung

hoặc sốt khi chuyển dạ đến 3 ngày sau đẻ hoặc vỡ

ối sớm trước 18 giờ (gợi ý nhiễm trùng)

Ngủ lịm hoặc mềm

Lơ mơ hoặc cử động ít Nôn mửa (gợi ý nhiễm trùng) Chướng bụng

Bú kém hoặc không bú sau khi đã bú tốt lúc mới sinh (gợi ý nhiễm trùng)

Triệu chứng xuầt hiện liền ngay sau sinh hoặc

1 ngày tuổi (gợi ý ngạt) Chuyển dạ kéo dài (gợi ý nhiễm trùng) Sinh không sạch (gợi ý nhiễm trùng) Chuyển dạ khó hoặc sinh khó (suy thai, gợi ý ngạt)

Bảng 11 Triệu chứng điển hình của trẻ nhỏ cân

< 2500 g lúc sinh hoặc sinh < 37 tuần

Nhiệt độ cơ thể < 36 độ 5

Ngưng thở

Hội chứng suy hô hấp (khó thở trung bình, nặng

khởi phát lúc sinh Tình trạng trẻ xấu hơn trong 2

ngày đầu của đời sống, cẩm chừng trong 1 - 2

ngày kế tiếp, bắt đầu cải thiện trong 4 - 7 ngày

tiếp theo)

Bú kém

Mềm

Trẻ nhỏ

NẾU NGHI NGỜ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH: Nếu trẻ ≤ 3 ngày tuổi, bệnh sử của mẹ có nguy

cơ nhiễm trùng, điều trị nhiễm trùng (tr F-41)

Nếu trẻ ≤ 3 ngày tuổi, bệnh sử của mẹ không có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng hoặc nếu

trẻ > 3 ngày tuổi, bệnh sử của mẹ không biết, dấu hiệu bệnh lý mới xuất hiện:

- Nếu trẻ có ≥ 2 triệu chứng thuộc phân loại triệu chứng A (bảng F-9) hoặc ≥ 3 triệu

chứng thuộc phân loại triệu chứng B, điều trị nhiễm trùng và điều trị triệu chứng đặc hiệu

(khó thở)

- Nếu trẻ có 1 triệu chứng thuộc phân loại triệu chứng A và 1 triệu chứng thuộc phân

loại triệu chứng B, điều trị bất kỳ dấu hiệu đặc hiệu nào (ví dụ khó thở) nhưng chưa bắt đầu

điều trị nhiễm trùng Cần theo dõi thêm trẻ những dấu hiệu của nhiễm trùng, đánh giá lại trẻ

mỗi 2 giờ trong vòng 12 giờ tiếp theo

- Nếu những triệu chứng khởi đầu của nhiễm trùng cải thiện trong suốt quá trình theo

dõi, đánh giá lại trẻ mỗi 4 giờ trong 24 giờ nữa Nếu trẻ tốt lên, bú tốt và không có bất kỳ

bệnh lý khác cần xử trí tại bệnh viện cho trẻ ra viện

NẾU NGHI NGỜ NGẠT: Lựa chọn triệu chứng thích hợp trong bảng dưới để có hướng xử trí

thích hợp:

Bảng 12 Bảng tóm tắt triệu chứng, quyết định xử trí phân biệt giữa ngạt

với nhiễm trùng sơ sinh

Tuổi trẻ và bệnh sử mẹ Triệu chứng thích hợp hơn với Điều trị cho bệnh

Nhiễm trùng Theo dõi nhiễm trùng, đánh giá

triệu chứng thuộc nhóm A hoặc

B, bảng F-9

+ Phác đồ xử trí khó thở: Có hội chứng suy hô hấp và ngưng thở (tr 20 - 23)

+ Không điều trị nhiễm trùng trừ khi được chỉ định điều trị nhiễm trùng để xử trí hội chứng suy hô hấp hoặc ngưng thở hoặc có yếu tố nguy cơ chính như đẻ non tự nhiên < 35 tuần thai hoặc ối vỡ non < 37 tuần thai

+ Kế hoạch chăm sóc chung cho trẻ nhỏ cân (phác đồ xử trí trẻ nhỏ cân)

- Nếu trẻ không có triệu chứng điển hình của nhiễm trùng hoặc ngạt:

+ Kế hoạch chăm sóc trẻ nhỏ cân (phác đồ xử trí trẻ nhỏ cân)

Chú ý rằng trẻ nhỏ cân, đẻ non thường có bệnh trong 7 ngày đầu của đời sống, hãy trở lại phần này bất kỳ lúc nào trẻ có ĐA TRIỆU CHỨNG phù hợp với bệnh nhiễm trùng hoặc ngạt

3.8 Phác đồ xử trí nhiễm trùng sơ sinh sớm

Triệu chứng: (xem Nhiễm trùng sơ sinh)

Xử trí nhiễm trùng:

- Truyền tĩnh mạch, cho dịch theo bảng 8, trong 12 giờ đầu tiên

- Lấy máu xét nghiệm cấy máu, CTM đo Hemoglobin

- Nếu Hb < 10g/dl (Hct < 30%), phải truyền máu

- Nếu trẻ co giật, cứng người, hoặc thóp phồng, nghi ngờ viêm màng não mủ:

+ Điều trị co giật

+ Chọc tủy sống và cho xét nghiệm: nhuộm gram, cấy, làm kháng sinh đồ

+ Bắt đầu điều trị kháng sinh của viêm màng não mủ (xem phác đồ) trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm dịch não tủy

+ Nếu loại chẩn đoán viêm màng não mủ cho Ampicilline (100 - 200 mg/kg) và Gentamycine (4 - 5 mg/kg tùy cân nặng, cho 1 lần hoặc 2 lần / ngày) tiêm tĩnh mạch theo liều lượng trọng lượng cơ thể

+ Theo dõi các triệu chứng lâm sàng để đánh giá đáp ứng điều trị mỗi 6 giờ:

- Nếu lâm sàng trẻ cải thiện sau 3 ngày điều trị kháng sinh:

- Cấy máu âm tính, ngừng kháng sinh Ampicilline và Gentamycine sau 5 ngày

- Nếu không làm được cấy máu, hoặc cấy máu dương tính, tiếp tục kháng sinh 10 ngày

- Nếu lâm sàng trẻ không cải thiện sau 3 ngày điều trị kháng sinh:

- Nếu cấy máu dương tính thay kháng sinh theo kết quả cấy và kháng sinh đồ, cho kháng sinh tiếp 7 ngày kể từ ngày ghi nhận triệu chứng cải thiện đầu tiên

- Nếu không cấy máu, hoặc không định danh được vi khuẩn, làm CTM (SLBC > 25.000/mm3 hoặc < 5000/mm3) hoặc CRP dương tính hoặc cao hơn trước (≥ 10 mg/l) ngưng Ampicilline Cho Cefotaxime tiêm tĩnh mạch (200 mg/kg/ngày, chia 2 lần/ ngày), kết hợp Gentamycine trong 3 ngày kể từ ngày ghi nhận triệu chứng cải thiện đầu tiên

+ Sau 12 giờ điều trị kháng sinh hoặc khi tình trạng trẻ bắt đầu cải thiện, cho trẻ bú Nếu không bú, vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày

+ Đo Hb trong quá trình nằm viện và lúc xuất viện Nếu Hb < 10g/dl (Hct < 30%), phải truyền máu

+ Theo dõi trẻ 24 giờ sau khi ngưng kháng sinh:

- Nếu bú tốt, không có bệnh gì khác, cho trẻ ra viện

- Nếu nhiễm trùng xuất hiện trở lại, làm lại cấy máu, kháng sinh đồ hoặc CTM, CRP, điều trị kháng sinh thêm nếu cần thiết

VIÊM MÀNG NÃO MỦ:

- Tiến hành chọc dịch não tủy nếu chưa làm

- Cho Ampicilline và Gentamycine tĩnh mạch Chú ý liều kháng sinh cho trong viêm màng não mủ gấp đôi liều kháng sinh cho trong bệnh nhiễm trùng

- Chẩn đoán xác định viêm màng não mủ nếu:

+ Bạch cầu dịch não tủy 20 con / mm3 hoặc hơn nếu trẻ < 7 ngày tuổi, hoặc 10 con / mm3 hoặc hơn nếu trẻ > 7 ngày tuổi; hoặc:

+ Nuôi cấy hoặc nhuộm gram dịch não tủy dương tính

- Sau 12 giờ điều trị với kháng sinh hoặc khi tình trạng trẻ bắt đầu cải thiện, cho trẻ bú

mẹ Nếu trẻ không bú được vắt sữa bơm quaôô1ng thông dạ dày

- Nếu lâm sàng cải thiện sau 48 giờ điều trị kháng sinh, tiếp tục kháng sinh trong 14 ngày hoặc 7 ngày tiếp theo ngày có dấu hiệu cải thiện lâm sàng lần đầu tiên, cho dù lâu hơn

- Nếu tình trạng trẻ không cải thiện sau 48 giờ điều trị kháng sinh, chọc lại dịch não tủy: + Nếu tìm thấy vi khuẩn khi nhuộm gram thay kháng sinh thích hợp và tiếp tục kháng sinh trong 14 ngày hoặc 7 ngày tiếp theo ngày có dấu hiệu cải thiện lâm sàng lần đầu tiên, cho

dù lâu hơn

+ Nếu không phân lập được vi khuẩn, ngưng kháng sinh Ampicillin Cho Cefoxtaxim tĩnh mạch kết hợp Gentamycin trong 14 ngày hoặc 7 ngày tiếp theo ngày có dấu hiệu cải thiện lâm sàng lần đầu tiên, cho dù lâu hơn

- Đo Hb trong quá trình nằm viện, và lúc xuất viện Nếu Hb < 10g/dl (Hct < 30%), phải truyền máu

- Theo dõi trẻ 24 giờ sau khi ngưng kháng sinh:

+ Nếu bú tốt, không có bệnh gì khác, cho trẻ ra viện

+ Nếu nhiễm trùng xuất hiện trở lại, làm lại cấy máu, kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh thêm nếu cần thiết

3.9 Mẹ bị nhiễm trùng tử cung, sốt trong chuyển dạ, sau sinh hoặc vỡ ối ≥ 18 giờ trước sinh

- Trẻ sơ sinh sinh ra có mẹ bị nhiễm trùng tử cung, sốt trong chuyển dạ hoặc sốt 3 ngày sau sinh, vỡ ối ≥ 18 giờ trước sinh, thường bình thường vào lúc sinh (khóc to, da môi hồng)

nhưng có thể có biểu hiện bệnh sau đó Xử trí theo phác đồ này có mục đích ngăn ngừa nhiễm trùng sơ sinh sớm có thể xảy ra sau đó Nếu trẻ có ĐA TRIỆU CHỨNG của bệnh xem Phác

đồ đa triệu chứng

- Yếu tố nguy cơ trong bệnh sử hoặc tiền sử mẹ:

+ Mẹ bị nhiễm trùng tử cung hoặc sốt bất cứ lúc nào: trong khi chuyển dạ đến 3 ngày sau sinh

+ Mẹ bị vỡ ối ≥ 18 giờ trước sinh

- Xử trí:

+ Nếu trẻ > 3 ngày tuổi (không kể tuổi thai), không điều trị kháng sinh, theo dõi cẩn thận Giải thích cho mẹ những dấu hiệu theo dõi nhiễm trùng

+ Nếu trẻ ≤ 3 ngày tuổi, điều trị theo tuổi thai có hai tình huống như sau:

 Tuổi thai ≥ 35 tuần (sinh sớm ≤ 1 tháng) hoặc cân nặng lúc sinh ≥ 2 kg:

(1) Nhiễm trùng tử cung có hoặc không có ối vỡ sớm

- Điều trị nhiễm trùng bằng cách cho kháng sinh kết hợp 2 hoặc 3 loại kháng sinh, xử trí tiếp như sau:

+ Nếu cấy máu dương tính hoặc CTM, CRP dương tính hoặc nếu trẻ biểu hiện lâm sàng những dấu hiệu nhiễm trùng, tiếp tục kháng sinh 10 ngày điều trị

+ Nếu cấy máu âm tính hoặc CTM, CRP bình thường và trẻ vẫn không biểu hiện những dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng sau 5 ngày điều trị kháng sinh, ngừng kháng sinh + Nếu không thể cấy máu, CTM và CRP bình thường và trẻ vẫn không biểu hiện những dấu hiệu nhiễm trùng sau 5 ngày điều trị kháng sinh, ngừng kháng sinh

- Theo dõi sát trẻ 24 giờ sau khi ngừng kháng sinh:

+ Nếu trẻ vẫn khỏe và không có những vần đề khác cần xử trí tại bệnh viện, cho trẻ ra viện + Giải thích cho bà mẹ dấu hiệu nhiễm trùng để theo dõi trẻ, dặn mẹ đem trẻ trở lại bệnh viện ngay khi biểu hiện những dấu hiệu nhiễm trùng

(2) Vỡ ối sớm không có nhiễm trùng tử cung hoặc sốt

- Nếu ối vỡ ≥ 18 giờ, cho ngay Ampicilline và Gentamycine, quản lý hồ sơ Theo dõi tiếp: + Nếu không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng trong 48 giờ, tiếp tục kháng sinh đủ 5 ngày

+ Nếu có biểu hiện triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng (nôn, bú kém hơn so với trước, rối loạn thân nhiệt, cử động kém, ngủ lì bì khó đánh thức), thêm kháng sinh Cephotaxime và tăng liều kháng sinh như điều trị viêm màng não mủ (200mg/kg/ngày)

- Nếu ối vỡ < 18 giờ:

+ Lấy máu làm xét nghiệm cấy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ hoặc CTM, CRP, nếu có thể nhưng chưa cho kháng sinh

+ Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng mỗi 4 giờ trong 48 giờ

+ Nếu cấy máu âm tính, trẻ không có triệu chứng nhiễm trùng sau 48 giờ, bú tốt, cho trẻ ra viện, giải thích cho mẹ những dấu hiệu nhiễm trùng và mang trẻ trở lại bệnh viện ngay khi biểu hiện những dấu hiệu nhiễm trùng

+ Nếu xét nghiệm cận lâm sàng dương tính hoặc trẻ có biểu hiện những triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng, điều trị nhiễm trùng bằng phối hợp 2 hoặc 3 kháng sinh (Claforan + Ampicilline + Gentamycine) tùy vi khuẩn nghi ngờ hoặc phân lập được

 Tuổi thai < 35 tuần (sinh sớm > 1 tháng) hoặc cân nặng lúc sinh < 2 kg:

- Điều trị nhiễm trùng và xử trí tiếp theo như sau:

+ Nếu xét nghiệm cận lâm sàng dương tính (cấy máu và / hoặc CTM, CRP) hoặc nếu trẻ biểu hiện những dấu hiệu nhiễm trùng, tiếp tục kháng sinh đủ 10 ngày (thường kết hợp 3 kháng sinh vì hay gặp E.Coli)

+ Nếu xét nghiệm cận lâm sàng âm tính và trẻ không có triệu chứng sau 5 ngày điều trị kháng sinh, ngưng kháng sinh

+ Nếu không xét nghiệm cận lâm sàng được nhưng trẻ vẫn không có triệu chứng lâm sàng sau 5 ngày điều trị kháng sinh, ngưng kháng sinh

+ Luôn phải kiểm tra CRP sau giờ thứ 72 để phát hiện nhiễm trùng sơ sinh mắc phải khi đang điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm bằng phối hợp kháng sinh Thường tiêu điểm từ đường tiêu hóa vì nuôi dưỡng sữa sớm cho trẻ đẻ non theo phác đồ chăm sóc trẻ sơ sinh nhỏ cân (trang 11) Nếu CRP dương tính so với xét nghiệm lúc đầu, có triệu chứng lâm sàng phải đổi kháng sinh thích hợp ví dụ từ Cefoxtaxim sang Ceftriaxone (Rocephin) hoặc Ceftazidime (Fortum) hoặc Tazocin, Imipénem nếu nghi ngờ Gram âm kháng thuốc hoặc Vancomycin nếu nghi ngờ Tụ cầu, luôn kết hợp với Amikacin

3.10 Phác đồ xử trí co giật

3.10.1 Xử trí ban đầu co giật

- Truyền tĩnh mạch, thể tích dịch được tính theo tuổi (bảng C-4) trong 12 giờ đầu Nếu

- Nếu chưa lấy được tĩnh mạch cho Phenobarbital liều 20 mg/kg tiêm bắp

- Nếu vẫn không cắt được cơn co giật trong 30 phút, lập lại liều Phenobarbital khác 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 5 phút (hoặc tiêm bắp nếu chưa có sẵn đường tiêm tĩnh mạch) Lập lại một liều nữa sau 30 phút khác nếu vẫn chưa cắt được cơn

- Nếu co giật liên tục hoặc trở lại trong vòng 6 giờ, cho phenyltoin tiêm tĩnh mạch Chỉ cho Phenyltoin tĩnh mạch Hòa liều phenyltoin trong 15 ml nước muối sinh lý và bơm 0,5 ml/ph trong 30 phút Chỉ được hòa thuốc với nước muối vì tất cả những dich khác sẽ làm kết tủa thuốc

Chú ý: không dùng DIAZEPAM để xử trí co giật; Diazepam dùng kèm Phenobarbital sẽ làm tăng nguy cơ trụy mạch và suy hô hấp

- Nếu trẻ có tím môi và lưỡi, hoặc khó thở cho oxy liếu trung bình (thở oxy- trang 20)

3.10.2 Xử trí tiếp sơ sinh bị co giật

- Theo dõi trẻ bị co giật tái đi tái lại, đặt biệt theo dõi những cơn co giật không rõ, kín đáo

- Nếu co giật tái lại trong vòng 2 ngày, cho phenobarbital liều 5 mg/kg 1 lần hàng ngày

bằng đường miệng cho đến khi trẻ hết cơn co giật trong 7 ngày

- Nếu co giật tái diễn lại 2 ngày sau khi đã hết co giật, lập lại liều phenobarbital như trong xử trí ban đầu của co giật và sau đó cho liều duy trì 5 mg/kg/ngày bằng đường uống cho đến khi ngừng hoàn toàn co giật trong 7 ngày

- Nếu trẻ đang được điều trị hàng ngày bằng Phenobarbital:

+ Tiếp tục phenobarbital 7 ngày sau lần co giật cuối cùng

+ Sau khi ngừng phenobarbital cần theo dõi trẻ tiếp trong 3 gày nữa

- Tiếp tục truyền dịch nếu cần thiết Nếu co giật do ngạt xem phác đồ xử trí ngạt

- Khi trẻ ổn cho bú mẹ, nếu không bú được cho vắt sữa bơm qua ống dạ dày

- Chăm sóc trẻ:

+ Động viên mẹ ôm trẻ để tránh ồn ào và động chạm vào trẻ quá nhiều

+ Vận động trẻ nhẹ nhàng tránh gây tổn thương trẻ khi trương lực cơ trẻ giảm

- Giải thích cho bà mẹ Phenobarbital có thể làm trẻ buồn ngủ trong vài ngày

- Giải thích cho mẹ nếu hết co giật, bú tốt vào 7 ngày tuổi, điều trị xem như đáp ứng

- Nếu tình trạng trẻ không cải thiện sau 1 tuần tuổi (trẻ tiếp tục kém linh họat, không bú hoặc bú kém, hoặc vẫn đang co giật), không thể ở bệnh viện hơn nữa có thể cho ra viện và điều trị tại nhà

- Nếu trẻ hết co giật sau 3 ngày điều trị Phenobarbital, bú tốt cho ra viện

3.12.2.1 MỨC ĐƯỜNG MÁU < 25 mg/dl (1,1 mmol/l)

- Truyền tĩnh mạch, bơm tĩnh mạch ngay 2ml/kg Glucose 10% trong 5 phút

- Nếu chưa lấy được tĩnh mạch cho ngay 2ml/kg Glucose 10% bơm qua ống thông dạ dày

- Cho truyền dịch glucose 10% theo bảng C-4 (trang 12)

- Đo đường máu mỗi 30 phút sau khi bơm trực tiếp tĩnh mạch, rổi mỗi 3 giờ:

+ Nếu mức đường máu < 25 mg/dl, lập lại liều bơm trực tiếp tĩnh mạch như trên, rồi truyền trong ngày

+ Nếu mức đường máu < 45 mg/dl nhưng ≥ 25 mg/dl, tiếp tục truyền đường và tiếp tục đo đường máu mỗi 3 giờ cho đến khi đường máu ≥ 45 mg/dl trên 2 lần đo đường máu liên tiếp

- Cho phép trẻ bắt đầu bú mẹ Nếu trẻ không bú mẹ, vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày

- Khi trẻ bú tốt, giảm chậm dịch chuyền trong 3 ngày đồng thời tăng thể tích sữa nuôi dưỡng Không được ngưng truyền đường đột ngột

3.12.2.2 MỨC ĐƯỜNG MÁU < 45 mg/dl nhưng ≥ 25 mg/dl

- Cho trẻ bú mẹ Nếu trẻ không bú vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày

- Đo đường máu hoặc trước khi cho bú tiếp theo

+ Nếu đường máu vẫn dưới 25 mg/dl, điều trị giống trên

+ Nếu đường máu vẫn dưới 45 mg/dl nhưng ≥ 25 mg/dl: Tăng số bữa bú hoặc tăng thể tích sữa vắt

- Khi đường máu > 45 mg/dl ở 2 lần xét nghiệm liên tiếp, cho bú và đo đường máu cho đến khi mức đường máu quay trở lại bình thường

3.13 Phác đồ xử trí hội chứng tăng hồng cầu (cô đặc máu)

3.13.1 Định nghĩa

Đa hồng cầu: Hct tĩnh mạch ≥ 65%

Yếu tố nguy cơ:

- Sơ sinh đẻ yếu, suy dinh dưỡng bào thai: 15 - 20% trẻ đẻ yếu bị đa hồng cầu kết hợp với Erythroblast (>2000/mm3)

- Sơ sinh già tháng

- Song thai thai nhận máu

- Sơ sinh quá dưỡng

3.13.2 Nguyên nhân

Do tăng khối máu thứ phát vì thiếu O2 trong tử cung

Lâm sàng: Tình trạng này dẫn đến hạ đường máu và tăng độ quánh của máu có những

triệu chứng lâm sàng như sau: đỏ ửng, tăng kích thích, thở nhanh, tiểu ít, không dung nạp tiêu hoá, tim to Nguy cơ thiếu máu cục bộ lan toả do tăng cô đặc máu (co giật, thuyên tắc mạch thận, bệnh cơ tim, suy gan)

3.13.3 Điều trị

Bằng cách trích bớt máu (tính toán tuỳ theo Hematocrit và cân nặng bệnh nhân) và thay thế thể tích máu trích ra bằng cùng thể tích Plasma, Albumine 5% hoặc NaCl 9‰ để đưa Hct

về giá trị # 50% Có thể sử dụng công thức tính lượng máu trích ra như sau:

P (kg)  80  (Hct bệnh nhân – Hct mong muốn)

Hct bệnh nhân

Rút chậm từng 10 ml và bơm vào tĩnh mạch 10 ml plasma hoặc Albumine Nếu 65% < Hct < 70% kèm 1 trong những triệu chứng lâm sàng nêu trên: trích 2/3 lượng máu theo công thức tính và truyền lượng thay thế bằng Nacl 9 ‰ Theo dõi bằng CTM, nếu Hct vẫn > 65%

nhưng số lượng tiểu cầu giảm < 100.000, trích máu tiếp rút từng 10 ml và truyền từng 10 ml

plasma tươi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Laugier J., Rozé J.C (2002), Soins aux nouveau - nés avant pendant et après la

naissance, Mason, pp 1- 552

2 Lequien P (1990), “Mortalité périnatale et mortalité tardive dans la région Nord - Pas

de Calais”, Université de Lille II, CHU Lille, pp 3-31

3 Terzidou V., Bennett P (2001), “Maternal risk factors fetal and neonatal brain

damage”, Biol Neonate, 79(3 - 4), pp 157 - 62

4 Terzidou V., Bennett P (2001), “Maternal risk factors fetal and neonatal brain

damage”, Biol Neonate, 79(3 - 4), pp 157 - 62

5 Pôle mère - enfant (2003), Pédiatrie dans la maternité, Convention, CHRU Rennes- France

6 World Health Organization, Geneva (2003), Managing newborn problems: A guide

for doctors, nurses, and midwives, Integrated management of pregnancy and child birth, P41

SƠ SINH CÓ NGUY CƠ CAO

MỤC TIÊU

1 Nêu được bệnh lý ảnh hưởng bởi tuổi thai và cân nặng lúc sinh

2 Trình bày được các bệnh lý của mẹ khi mang thai ảnh hưỡng đến thai

3 Kể được các bệnh mạn tính của mẹ gây nguy cơ cho thai

4 Kể tên các loại thốc mẹ dùng gây nguy hại cho thai

5 Trình bày những chấn thương trong khi sinh ảnh hưởng thai

NỘI DUNG

Sơ sinh được đánh giá có nguy cơ cao phụ thuộc vào tuổi thai, cân nặng lúc sinh và những tình huống xảy ra trong khi chuyển dạ liên quan từ mẹ sang con

1 BỆNH LÝ ẢNH HƯỞNG BỞI TUỔI THAI VÀ CÂN NẶNG LÚC SINH

- Phân loại trẻ sơ sinh theo tuổi thai và cân nặng lúc sinh (xem bài Chăm sóc trẻ sơ sinh)

- Tuổi thai được tính theo tuần theo tiêu chuẩn sản khoa kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng, theo tiêu chuẩn nhi khoa (tiêu chuẩn hình thái và tiêu chuẩn thần kinh)

- Sơ sinh đẻ non (SSĐN) tuổi thai < 37 tuần

- Sơ sinh đủ tháng (SSĐT) tuổi thai từ 38 - 42 tuần

- Sơ sinh già tháng (SSGT) tuổi thai ≥ 42 tuần

- Cân nặng vào lúc sinh tuỳ tuổi thai đối chiếu trên biểu đồ cân nặng so với tuổi thai: sơ sinh đẻ yếu so với tuổi thai khi cân nặng lúc sinh < 10 percentile; sơ sinh bình dưỡng khi cân nặng lúc sinh từ 10 - 90 percentile, sơ sinh quá dưỡng khi cân nặng lúc sinh > 90 percentile Chính xác phải dựa vào giống nòi, cân nặng và chiều cao của mẹ

1.1 Sơ sinh đẻ non

- Sinh trước 37 tuần thai

- Có các cách phân loại khác nhau:

+ Theo tuổi thai và mức dinh dưỡng:

Sơ sinh đẻ non (SSĐN) bình dưỡng

SSĐN thiểu dưỡng (sơ sinh non yếu)

- Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật thường gặp ở trẻ đẻ non hơn là trẻ đủ tháng, gặp ở trẻ đẻ non < 32 tuần thai hơn là mức đẻ non 33 - 37 tuần Như vậy muốn chăm sóc tốt sơ sinh đẻ non phải đặt vấn đề chẩn đoán đúng tuổi thai và mức độ dinh dưỡng của thai có phù hợp với tuổi thai không

- Tỷ lệ đẻ non:

Thay đổi tuỳ theo quốc gia, vùng và điều kiện kinh tế xã hội

Ở Pháp năm 1980: 5,6%, 2,5 % ở Phần Lan và Thuỵ Sĩ

Trong vùng Poitou - Charentes, tỷ lệ đẻ non 6,8 % năm 1981 đến 4,8 % năm 1988 Phần lớn đẻ non nằm trong tuổi thai 33 - 37 tuần; những SSĐN  32 tuần chiếm 1,4% tổng số sinh, tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh ở tuổi thai này cao hơn

Nghiên cứu tại Bệnh viện trung ương Huế (2003) tỷ lệ sơ sinh đẻ non 5,1%

- Nguyên nhân: Nguyên nhân thường gặp:

Đa thai: thường gặp trong những trường hợp thụ tinh nhân tạo, 10 -20 % doạ sinh non Suy dinh dưỡng bào thai: kèm theo hoặc không kèm dị tật bẩm sinh thai

Bất thường tử cung - nhau thai: Hở eo cổ tử cung, dị tật bẩm sinh tử cung, suy chức năng nhau, nhau tiền đạo, đa ối

Nhiễm độc thai nghén và cao huyết áp không được điều trị

Nhiễm trùng đường tiểu và bộ phận sinh dục (Liên cầu khuẩn nhóm B, E.Coli) hoặc nhiễm trùng toàn thân (Cúm, Sởi Đức, CMV, Toxoplasmose, Listeriose…)

Yếu tố làm dễ: tuổi < 18 hoặc > 35, hút thuốc lá, đẻ nhiều lần, điều kiện kinh tế xã hội khó khăn lao động cực nhọc, đi lại nhiều, đứng nhiều trong ngày, suy nhược cơ thể…

Đẻ non do chỉ định nội khoa:

Cần chỉ định sinh non hơn là để tiếp tục mang thai: Nhiễm độc thai nghén và mẹ cao huyết áp, Suy dinh dưỡng bào thai, Mẹ đái tháo đường, Bất đồng nhóm máu hệ Rhesus, Nhau tiền đạo xuất huyết và máu tụ sau nhau, Suy thai cấp

Trường hợp sinh non này chiếm tỷ lệ 20 - 30 % trong một khoa sơ sinh

- Chẩn đoán đẻ non: Xác định tuổi thai:

Để xác định tuổi thai cần dựa vào những tiêu chuẩn sau:

+ Ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng: Khó xác định nếu kinh nguyệt không đều hoặc rong kinh trong 3 tháng đầu tiên của thai nghén

+ Siêu âm sớm: (< 12 tuần thai): Nếu làm ở thời điểm này sẽ chính xác để xác định tuổi thai sau đó

Nếu những yếu tố về thời gian và siêu âm không xác định được thì tiêu chuẩn về hình thái vẫn đóng một vai trò quan trọng trong cách xác định tuổi thai

+ Giá trị của cân nặng, của chiều cao, và đường kính vòng đầu chỉ trong trường hợp có các biểu đồ theo dõi Những tiêu chuẩn này không đáng tin cậy trong trường hợp đẻ yếu hoặc suy dinh dưỡng bào thai, đường kính vòng đầu tương xứng nhất với tuổi thai ngoại trừ trường hợp suy dinh dưỡng bào thai toàn bộ

+ Tiêu chuẩn thần kinh (xem bài Chăm sóc trẻ sơ sinh)

Khám thần kinh cho phép xác định khá chính xác tuổi thai Nó đánh giá sự trưởng thành của não bộ trên nhiều tiêu chuẩn: Trương lực cơ thụ động (duỗi tứ chi ở trẻ đẻ non, co 2 chi trên kể từ 34 tuần, co tứ chi từ 40 tuần) (xem thêm giáo trình chăm sóc trẻ sơ sinh của Y 6 nhi khoa - Bộ môn Nhi), những cử động tự phát, phản xạ nguyên thuỷ tuỷ sống, và phản xạ mắt Tuy nhiên những khám xét này ít chính xác khi trẻ sinh ra bị tổn thương thần kinh hoặc trẻ bị bệnh nào khác giai đoạn sơ sinh sớm

+ Tiêu chuẩn hình thái: có nhiều tiêu chuẩn nhưng tiêu chuẩn của Valerie - Farr dễ thực hiện và được ứng dụng khá rộng rãi (tiêu chuẩn Valerie Farr - Giáo trình chăm sóc trẻ sơ sinh của bộ môn nhi - Đ H Y Huế dành cho Y 6 đa khoa) Thực dụng hơn tiêu chuẩn thần kinh Những tiêu chuẩn hình thái không bị ảnh hưởng bởi đẻ yếu hoặc những bệnh lý kèm theo trên trẻ đẻ non

+ Cân nặng của bánh nhau là tiêu chuẩn không chính xác

+ Tiêu chuẩn X.Q (sự xuất hiện của những điểm cốt hoá) hiếm được sử dụng

+ Sự chưa trưởng thành của các bộ phận cơ quan trong cơ thể: Điều nhiệt, Tổng hợp chất Surfactan, Hô hấp tự chủ, Nội mạc mạch máu, Chức năng ống thận, Chức năng hormone, Miễn dịch tế bào, Tổng hợp Prothrombine phụ thuộc vào Vitamine K, Gan kết hợp Glucuronyl vào Bilirubine, Tổng hợp Erythropoietine, Tiêu hoá mỡ

- Lâm sàng:

Trẻ đẻ non là trẻ nhỏ cân đối, khuôn mặt nhỏ và đáng yêu Người dính đầy chất gây Da mỏng đỏ và đôi khi đỏ thẫm Da mịn và trơn láng trong suốt Đôi khi phù ở mu bàn chân và bàn tay Lông tơ (lông măng) nhiều hoặc ít phủ ở vai và lưng Vành tai không uốn cong và sụn vành tai mềm Cơ quan sinh dục ngoài là hình thái quan trọng để chẩn đoán đẻ non So sánh với những tiêu chuẩn trưởng thành thần kinh của sơ sinh đủ tháng Sơ sinh đẻ non có trương lực tuỳ theo tuổi thai SSĐN<32 tuần có những cử động dạng sóng bất thường

- Bệnh lý trẻ đẻ non:

Bệnh lý trong những ngày đầu tiên:

+ Hạ thân nhiệt: Do mất cân bằng giữa sinh nhiệt hạn chế nhưng lại tiêu nhiệt mạnh

Nặng khi T0 < 35 độ có nguy cơ hạ đường máu, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh surfactan thứ phát và xuất huyết quanh và trong não thất Hạ nhiệt nặng làm nặng nề thêm tỷ lệ bệnh tật

và tỷ lệ tử vong Cần thiết một biện pháp ngăn ngừa thích hợp: Ủ ấm từ hồi sức trong phòng

sinh, trong khi vận chuyển đến khoa sơ sinh; môi trường với nhiệt độ tối thuận gần bằng nhiệt

độ trung bình của trẻ; độ ẩm không khí 50%; lồng kính có thành đôi và đường ống; mủ trùm đầu trẻ, giày, chăn bằng plastique hoặc bằng giấy Aluminium quấn quanh người trẻ để chống

mất nhiệt Cần phải theo dõi sát nhiệt độ hậu môn của trẻ có thể hàng giờ trong trường hợp hạ thân nhiệt <36 độ 5 lúc nhận bệnh Điều chỉnh nhiệt độ lồng ấp tuỳ theo thực tế lâm sàng trên bệnh nhi Mẹ ấp con Kangourou

+ Bệnh lý hô hấp (xem Bệnh lý hô hấp của trẻ sơ sinh)

+ Chậm hấp thu Surfactan (Retard de resorption du Surfactan: RRLA): Thường gặp ở

trẻ đẻ non sinh bằng cách mổ đẻ trước khi khởi phát chuyển dạ Chậm hấp thu Surfactan biểu hiện bằng một hội chứng kẽ thoáng qua nhưng tiến triển thường thuận lợi

+ Bệnh lý Surfactan: Bệnh màng trong là do thiếu Surfactan Triệu chứng lâm sàng biểu

hiện của một hội chứng phế nang Điều trị cần phải thông khí cơ học và oxy liều cao Hít dịch

ối trong hoặc dịch ối có phân su cũng gây hội chứng phế nang nhưng không phải chỉ có hội chứng này vì xen kẽ có hội chứng xẹp phổi và hội chứng kẽ Nhiễm trùng ở phổi có thể cho hình ảnh của một hội chứng phế nang Hội chứng phế nang cũng có thể biểu hiện một cách thứ phát ở trẻ đẻ non đã bị chậm hấp thu Surfactan trước đó với triệu chứng khó thở mạnh, kéo dài kèm thiếu oxy và toan hô hấp Những biến đổi về thể dịch có thể ức chế Methyl transferase chịu trách nhiệm tổng hợp Surfactan ở trẻ < 35 tuần Trong trường hợp này có tác giả khuyên nên cho liệu trình corticoide liều thấp từ 0,1 - 0,5 mg/kg/ ngày có thể làm giảm tỷ lệ bệnh giảm thiểu sản phổi bẩm sinh (Dysplasie bronchopulmonaire), chính bệnh lý này làm khó

để ngừng oxy trị liệu cho trẻ sơ sinh đẻ non, mà oxy liều cao và kéo dài sẽ nguy cơ cho bệnh lý võng mạc Ngày nay với sự sử dụng thở bằng CPAP (Continuous positive airway pressure) đã

có thể cứu sống suy hô hấp do bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh đẻ non

+ Ngưng thở: Thường xảy ra ở trẻ đẻ non < 32 tuần; đó là hội chứng ngưng thở, có thể

là biểu hiện của những bệnh lý khác (hô hấp, còn ống động mạch, xuất huyết quanh và trong não thất, viêm màng não, bệnh não thiếu khí, chuyển hoá, thiếu máu, trào ngược dạ dày thực quản, nhiễm trùng, tăng kích thích phế vị do những prothèses) hoặc ngưng thở không rõ nguyên nhân do thần kinh chưa hoàn chỉnh Do thần kinh chưa hoàn chỉnh có thể điều trị bằng Tri - methyl - xanthine: Caffeine hoặc Theophylline

Điều trị ngưng thở ở trẻ đẻ non bằng Methylxanthine

Theophylline Aminophylline

IV: Aminophylline PO: Theophylline 5mg/kg

2mg/kg/liều mỗi 6 – 8 giờ

7 - 13 mg/l

20 giờ

5 ngày Tim đập nhanh Tăng kích thích Rối loạn tiêu hoá

Tăng tần số thở và thông khí phút

IV: Caffeine PO: Caffeine 20mg/kg

5 mg/kg/liều hàng ngày

5 - 25 mg/l

100 giờ

14 ngày Hiếm

+ Huyết động học:

Sự quay trở về tuần hoàn bào thai (Retour en circulation foetale= RCF): Biểu hiện bằng triệu chứng thiếu Oxy không đáp ứng với oxy liệu pháp do Shunt phải lớn hơn trái bởi sự chưa đóng của lỗ Botal và còn ống động mạch RCF là do hạ nhiệt, nhiễm toan, thiếu oxy, hoặc tăng CO2 làm tăng áp lực phổi Bệnh lý xuất hiện khi áp lực động mạch phổi tăng hơn

áp lực động mạch hệ thống Điều trị bao gồm tăng thông khí, thuốc trợ tim, thuốc dãn mạch Còn ống động mạch: Ứ đọng ở phổi và suy tim, thứ phát shunt trái - phải qua ống động mạch Nguyên nhân chậm đóng ống động mạch là do có bệnh lý phổi Điều trị dựa trên hạn chế nước, làm nhanh tiến trình đóng ống động mạch bằng chỉ định thuốc Indomethacine (ức

chế Prostaglandines) hoặc ngoai khoa trong trường hợp thất bại với Indomethacine

+ Thần kinh:

Xuất huyết quanh và trong não thất: được tìm thấy trong 15 - 50% trường hợp ở trẻ đẻ non < 1500gr tuỳ theo loại Nguyên nhân do tính mong manh của nội mạc mạch máu não, rối loạn cầm máu, hạ thân nhiệt, thiếu oxy, hoặc tăng CO2 Xem thêm phần xuất huyết trong não thất của bài Bệnh lý não cấp ở trẻ sơ sinh

Bệnh nhuyễn hoá chất trắng quanh não thất: 15 - 20% trẻ đẻ non có cân nặng < 1500gr Hình ảnh hoại tử do thiếu máu cục bộ và hốc hoá sau đó.Tổn thương ở vùng sau não có tiên lượng xấu Xem thêm phần nhuyễn hoá chất trắng ở sơ sinh đẻ non của bài Bệnh lý não cấp ở trẻ sơ sinh

+ Chuyển hoá:

 Hạ đường máu: Thường xảy ra với tỷ lệ 6 – 10 % trẻ đẻ non so với 0,3 % trẻ sơ sinh bình thường Nguyên nhân do tiêu thụ tăng (cho hô hấp, và điều nhiệt), dự trữ ít, sự chưa

trưởng thành của tân sinh Glucogene (xem bài Hạ đường máu)

 Hạ Natri máu: Na < 130 mmol/l, nguyên nhân do chức năng ống thận chưa trưởng thành, làm mất muối, còn do thiếu hormone Có hiện tượng ứ nước trong khoang kẽ, cho nên phải hạn chế cung cấp dịch những ngày đầu sau sinh Việc chỉ định hay không Natri trong dịch chuyền phải dựa vào điện giải đồ

 Hạ Calci máu: Trung bình < 2 mmol/l, nặng < 1,75 mmol/l Nguyên nhân do hoạt động của Calcitonine, tăng Phosphorine máu, thiếu Vitamine D mẹ và ngừng cung cấp Calci

từ mẹ 50% trẻ đẻ non có hạ Calci máu mức độ trung bình Triệu chứng lâm sàng: tăng kích thích, run, tăng trương lực cơ, trường hợp nặng có co giật, tím, ngưng thở, nôn mửa, phù, tim

to, tim nhanh, rối loạn E.E.G (kéo dài đoạn QT) Điều trị dự phòng dựa trên sự cung cấp sớm Calcium 0,3 g/kg/ngày và Vitamine D 1500 UI/ ngày Nếu có hạ Calci máu thật sự phải cho Calci liều 1000 - 1500 mg/m2/ ngày Calcium nguyên tố IV tiếp đó thay thế bằng đường uống kết hợp với Vitamine D Nếu có triệu chứng rối loạn thần kinh IV chậm Chlorua Calcium với liều 10 - 20 mg/kg/ngày, nhớ phải hòa loãng trong dung dịch glucose 5%

 Nhạy cảm với nhiễm trùng: SSĐN là một cơ thể bị thiếu hụt miễn dịch, thiếu C3, IgA, IgM, đại thực bào, Lympho hoạt tính Thay đổi toàn bộ các giai đoạn chống lai nhiễm trùng Điều này giải thích bệnh nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ - thai thường hay tiến triển nặng thêm vì vậy phải tầm soát bệnh 1 cách chặt chẽ để điều trị sớm Nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện xảy ra 30% trẻ sinh non Trẻ đẻ càng non càng dễ có nguy cơ, và càng

dễ xảy ra ở trẻ đẻ non có can thiệp đặt ống nội khí quản, Catheter…Tất cả những triệu chứng bất thường ở trẻ sơ sinh đẻ non phải nghĩ đến đầu tiên trẻ bị nhiễm trùng

+ Gan:

 Giảm Vitamine K1: Giảm prothrombine có nguy cơ xuất huyết nặng Dự phòng bằng cách tiêm có hệ thống cho tất cả trẻ sơ sinh từ 3 – 5 mg Vitamine K1 trong giờ đầu tiên của đời sống

 Vàng da: Gặp 80% trẻ đẻ non, do thiếu sự kết hợp glucuronyl ở gan, tỷ albumine thấp, hạ đường máu, thiếu chu kỳ ruột gan Dễ dẫn đến tai biến vàng da nhân Dự phòng bằng cách theo dõi chặt chẽ nồng độ Bilirubine và chiếu đèn dự phòng

+ Huyết học: Thiếu máu sớm Do thiếu tổng hợp và / hoặc thiếu đáp ứng với Erythropoietine,

khối máu sơ sinh đẻ non thấp, tăng trưởng nhanh, bệnh phẩm máu xét nghiệm Điều trị dựa trên truyền máu, Erythropoietine

đã đi cầu ra phân su Bắt đầu bằng sữa mẹ là tốt cho trẻ đẻ non tuy nhiên chỉ với sữa mẹ thì không cung cấp đủ nhu cầu về proteine, calcium và phosphore cho SSĐN < 33 tuần Cần cho

bổ sung thêm sữa dành cho trẻ đẻ non vì sữa mẹ có đủ chất nhưng lại giảm proteine so với sữa nhân tạo

 Hội chứng nút phân su: Tắt ruột sơ sinh do phân su không được đào thải từ đại tràng trái Chỉ cần đặt ống nhiệt vào hậu môn hoặc thăm trực tràng có thể làm hết tắc ruột Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh mucovisidose và Hirschsprung

 Viêm ruột hoại tử: 1 - 3% sơ sinh đẻ non (< 32 tuần), 10 - 25 % trẻ đẻ non có suy hô hấp Nguyên nhân do: thiếu máu cục bộ mạc treo ruột, vi khuẩn sinh sản nhiều trong lòng ruột, tăng độ thẩm thấu trong lòng ruột Chẩn đoán xác định bằng hình ảnh bóng hơi trong lòng ruột Điều trị: thông khí, huyết động, dinh dưỡng, kháng sinh thích hợp trường hợp nặng cần chỉ định ngoại khoa

Bệnh lý biểu hiện chậm:

+ Thiếu máu chậm: Nó là do thiếu sắt: dự trữ sắt và folate kém, dự trữ này được hình

thành từ 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén Dự phòng bằng cách kê đơn một cách hệ thống cho tất cả trẻ sơ sinh đẻ non ra viện từ khoa nhi sơ sinh

+ Còi xương: Đầu tiên do thiếu phosphore và thiếu calci nên điều chỉnh sự thiếu hụt này

bằng cách cung cấp thêm Thiếu Vitamine D Dự phòng bằng cách cho thêm một cách có hệ thống Vitamine D 1500 UI/ ngày cho tất cả mọi trẻ sơ sinh

+ Theo dõi: Đánh giá phát triển thần kinh và giác quan:

 Siêu âm qua thóp để đánh giá khả năng tổn thương thần kinh, nhằm phát hiện 2 bệnh

lý lớn nhất: xuất huyết trong não thất và nhuyễn hoá chất trắng Lịch xét nghiệm siêu âm qua

thóp như sau: 2 lần làm siêu âm trong 10 ngày đầu, mỗi 10 ngày trong tháng đầu tiên, vào lúc

đủ tháng Nếu có hình ảnh bất thường ở chất trắng, phải xét nghiệm IRM

 Soi đáy mắt: Ở trẻ đẻ cực non cần xét nghiệm soi đáy mắt để phát hiện bệnh lý võng mạc vào tuần thứ sáu sau sinh Phát hiện sớm sẽ điều trị được, phát hiện muộn ở giai đoạn xơ sẹo sẽ không phục hồi

 Nguy cơ điếc khoảng 1/1000, 1% trẻ đẻ rất non Yếu tố nguy cơ: thiếu oxy, vàng da nặng, điều trị thuốc có hại cho tai (Amynoside, Vancomycine)

Phải hẹn tái khám đánh giá sự phát triển thể chất, tinh thần và vận động ở trẻ sơ sinh đẻ non SSĐN < 32 tuần và / hoặc < 1500g (Pop, n = 1338, Lancet 1991)

* Tỷ lệ tử vong: 30%

* Di chứng thần kinh nặng: 20%

* Di chứng thần kinh trung bình: 35%

* Bình thường: 15%

* 40% trẻ sống cần có chương trình giáo dục đặt biệt

- Những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong:

Tử vong tăng tuỳ theo tuổi thai: 100% 22 tuần; 30% 28 tuần (Working Group on Very Low Birth Infants 4 nước n = 910, Lancet 1990)

- Yếu tố tiên lượng sống cao:

* Tuổi thai lớn

* Cân nặng lúc sinh cao

* Trẻ gái

* Một thai

1.2 Sơ sinh già tháng

Hình thái lâm sàng gợi ý với những triệu chứng: gầy ốm, da khô, màu vàng sạm, không

có chất gây, mắt mở to, ngủ ít Thường khám phải tìm những biến chứng sau:

- Hít nước ối xanh thẫm phân su

- Bệnh não thiếu khí

- Hạ đường máu

Tỷ lệ tử vong chu sinh gia tăng vì tình trạng thiếu oxy trong bào thai do suy chức năng

nhau được làm nặng thêm trong trường hợp đẻ khó (xem thêm bài Sơ sinh già tháng)

1.3 Sơ sinh đẻ yếu (nhẹ cân so với tuổi thai)

Nguyên nhân thường do suy dinh dưỡng do bánh nhau nuôi dưỡng thai kém: Nhiễm độc thai nghén, đa thai, dị dạng tử cung, bất thường nhau thai, mẹ suy dinh dưỡng, nhiễm trùng mạn tính, hút thuốc lá, nghiện hút, dị tật bẩm sinh

Những vấn đế chủ yếu thường gặp:

- Hạ đường máu

- Hạ calci máu

- Cô đặc máu

- Nhiễm virus (RUBEOLE)

- Dị tật bẩm sinh

- Bệnh não thiếu khí (xem thêm bài Sơ sinh già tháng)

1.4 Sơ sinh quá dưỡng (quá nặng so với tuổi thai)

- Mẹ đái tháo đường

- Mẹ bị đái tháo đường không được phát hiện trước sinh

Phải luôn luôn cảnh giác hạ đường máu trẻ sơ sinh

2 TÌNH TRẠNG THAI NGHÉN ẢNH HƯỞNG ĐẾN THAI

Một số bệng lý của mẹ có thể ảnh hưởng cho thai, bác sĩ nhi khoa cần phải biết trước khi trẻ được sinh ra, những dự kiện này phải được ghi đầy đủ vào hồ sơ khi chuyển bệnh, bác sĩ nhi khoa phải có mặt vào lúc sinh

- Tiền sử bệnh lý những lần thai nghén trước: tử vong chu sinh, bệnh lý thời kỳ sơ sinh, tìm kiếm để hiểu về nguyên nhân của những lần mang thai trước như bệnh miễn dịch, bệnh di truyền

- Nhiễm độc thai nghén hoặc cao huyết áp là nguyên nhân gây đẻ yếu và suy thai cấp từ nhẹ đến nặng

- Đẻ yếu không rõ nguyên nhân được chẩn đoán từ thai tháng thứ sáu

- Suy thai mạn thường kèm đẻ yếu nhưng có khi không

Trước khi đẻ tìm hiểu:

+ Siêu âm thai: Đường kính lưỡng đỉnh liên quan tuổi thai

+ Định lượng hormone: Nồng độ thấp hoặc giảm đột ngột, đo Oetriol nước tiểu

+ Ghi nhịp tim thai trước chuyển dạ (xem những biến đổi của đường biểu diễn)

+ Soi buồng ối: Dịch ối trong hay xanh thẫm phân su

- Máu tụ sau nhau: Nguy cơ giữa suy thai và đẻ non, đo tỷ L/S (lecithine/ sphingomyeline, L/S < 0,5 nguy cơ suy hô hấp, L/S > 2 không có nguy cơ suy hô hấp)

- Bất đồng nhóm máu mẹ - con: nguy cơ cho thai cần phát hiện sớm: mẹ Rhesus âm, tiền

sử sơ sinh những con trước có vàng da, mẹ nhóm O, Mẹ có bệnh miễn dịch hồng cầu, mẹ được truyền má u

- Đa ối: Tìm dị tật bẩm sinh đường tiêu hoá, phát hiện bằng đặt ống sonde dạ dày và hậu môn, chụp film bụng không chuẩn bị Tìm dị tật bẩm sinh não; đái tháo đường không được phát hiện ở mẹ, có khi không tìm thấy nguyên nhân

- Thiểu ối: Tìm tổn thương giảm thiểu sản thận, tắc nghẽn đường tiểu hoặc hội chứng Potter có giảm sản phổi Biến dạng mặt hoặc chi do thai bị chèn ép trong tử cung (phải vật lý trị liệu ngay sau sinh)

- Đa thai: Thường gặp bệnh lý ở thai thứ 2, nếu sinh đôi một trứng cần tìm kiếm bệnh lý

đa hồng cầu ở một thai, thiếu máu ở thai khác, đẻ non, đẻ yếu

- Thai bị chảy máu trong trường hợp máu tụ sau nhau, nhau tiền đạo phải cảnh giác nguy

cơ thiếu máu cho thai cần điều trị cấp cứu, thiếu khí não trong khi sinh, suy hô hấp