Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ hạ đường máu giai đoạn sơ sinh sớm tại khoa nhi bệnh viện trường Đại học Y-Dược Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ glucose máu sơ sinh là tình trạng giảm nồng độ glucose trong máu, đây là hội chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh đặc biệt là những ngày đầu sau sinh [58], nguyên nhân gây bệnh thường là sự suy giảm sản xuất glucose hoặc dự trữ glycogen ở gan trong thời kỳ bào thai, hoặc sự gia tăng nhu cầu sử dụng glucose, rối loạn tân tạo glucose, phân hủy glycogen. Bình thường mức độ sử dụng glucose ở trẻ sơ sinh cao hơn người lớn trong đó não là nơi sử dụng glucose như một nguồn năng lượng chủ yếu. Đối với trẻ sơ sinh non tháng, thấp cân, dự trữ glycogen thường giảm, khả năng phân hủy glycogen tạo đường cũng giảm nên trẻ dễ bị hạ đường máu trong những giờ đầu sau sinh [53]. Từ trong bào thai glucose là loại thức ăn cung cấp năng lượng duy nhất, chính vì vậy sau sinh theo thời gian lượng đường trong máu trẻ giảm hoàn toàn là sinh lý, chính sự giảm này sẽ cân bằng hormone trong cơ thể đặc biệt là insulin. Khi mọi thứ hoạt động nhịp nhàng thì đường trong máu được duy trì, nếu không hạ đường máu sẽ xảy ra. Tuy nhiên, ở những trẻ có nguy cơ cao, chẳng hạn trẻ sinh ra từ mẹ đái tháo đường, do có quá nhiều nồng độ insulin trong máu nên trẻ luôn bị hạ đường máu sau sinh. Ngoài ra, những trẻ có yếu tố nguy cơ như dự trữ glucose kém, những trẻ được cung cấp dồi dào nguồn glucose trong thai kỳ hoặc trong thời gian chuyển dạ hoặc trẻ bị mắc bệnh lý giai đoạn sơ sinh sớm đều là những trẻ có nguy cơ hạ đường máu sau sinh [37]. Hạ đường máu trẻ sơ sinh triệu chứng rất nghèo nàn và không điển hình, có thể gây nhầm lẫn với các nguyên nhân khác trong giai đoạn sơ sinh đặc biệt là trong giai đoạn sơ sinh sớm. Glucose là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho tổ chức thần kinh và não sử dụng cho quá trình trao đổi chất nên thiếu glucose cũng như thiếu oxy nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ gây rối loạn chức năng tế bào não [58] và tổn thương não ngay cả không có triệu chứng lâm sàng của hạ đường máu [71], để lại di chứng nặng nề thậm chí có thể tử vong. Theo nghiên cứu hồi cứu của tác giả Kerstjens JM và cộng sự cho thấy trẻ đẻ non bị hạ đường máu thì nguy cơ chậm phát triển ở độ tuổi mẫu giáo gấp 2,19 lần [46]. Do đó kiểm soát đường máu ở trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ sơ sinh giai đoạn sơ sinh sớm là rất quan trọng nhằm tránh những hậu quả nặng nề và đáng tiết xảy ra [71]. Tuy nhiên rối loạn này có thể phát hiện và tầm soát sớm bằng xét nghiệm đường máu mao mạch ở trẻ sơ sinh và xử lý theo phát đồ của tổ chức y tế thế giới. Cho đến nay trong điều kiện kinh tế phát triển vấn đề phát hiện và tầm soát hạ đường máu trẻ sơ sinh rất đơn giản. Điều quan trọng là phải tiên lượng trước vấn đề cũng như các yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh và có kế hoạch để đối phó kịp thời bằng cách sàng lọc tất cả những trẻ có nguy cơ hạ đường máu trong giai đoạn sơ sinh sớm. Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ hạ đường máu giai đoạn sơ sinh sớm tại khoa nhi bệnh viện trường Đại học Y-Dược Huế’’ nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả tỉ lệ hạ đường máu theo loại sơ sinh và một số bệnh lý thường gặp giai đoạn sơ sinh sớm. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ từ mẹ, con liên quan đến hạ đường máu giai đoạn sơ sinh sớm.

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CHẾ THỊ ÁNH TUYẾT

Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ

hạ đờng máu giai đoạn sơ sinh sớm tại khoa nhi

bệnh viện trờng Đại học Y-Dợc Huế

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn PGS.TS NGUYấ̃N THỊ KIấ̀U NHI

HUẾ, 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạ glucose máu sơ sinh là tình trạng giảm nồng độ glucose trong máu,đây là hội chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh đặc biệt là những ngày đầu sau sinh[58], nguyên nhân gây bệnh thường là sự suy giảm sản xuất glucose hoặc dự trữglycogen ở gan trong thời kỳ bào thai, hoặc sự gia tăng nhu cầu sử dụng glucose,rối loạn tân tạo glucose, phân hủy glycogen Bình thường mức độ sử dụngglucose ở trẻ sơ sinh cao hơn người lớn trong đó não là nơi sử dụng glucose nhưmột nguồn năng lượng chủ yếu Đối với trẻ sơ sinh non tháng, thấp cân, dự trữglycogen thường giảm, khả năng phân hủy glycogen tạo đường cũng giảm nêntrẻ dễ bị hạ đường máu trong những giờ đầu sau sinh [53]

Từ trong bào thai glucose là loại thức ăn cung cấp năng lượng duy nhất,chính vì vậy sau sinh theo thời gian lượng đường trong máu trẻ giảm hoàntoàn là sinh lý, chính sự giảm này sẽ cân bằng hormone trong cơ thể đặc biệt

là insulin Khi mọi thứ hoạt động nhịp nhàng thì đường trong máu được duytrì, nếu không hạ đường máu sẽ xảy ra Tuy nhiên, ở những trẻ có nguy cơcao, chẳng hạn trẻ sinh ra từ mẹ đái tháo đường, do có quá nhiều nồng độinsulin trong máu nên trẻ luôn bị hạ đường máu sau sinh Ngoài ra, những trẻ

có yếu tố nguy cơ như dự trữ glucose kém, những trẻ được cung cấp dồi dàonguồn glucose trong thai kỳ hoặc trong thời gian chuyển dạ hoặc trẻ bị mắcbệnh lý giai đoạn sơ sinh sớm đều là những trẻ có nguy cơ hạ đường máu sausinh [37]

Hạ đường máu trẻ sơ sinh triệu chứng rất nghèo nàn và không điểnhình, có thể gây nhầm lẫn với các nguyên nhân khác trong giai đoạn sơ sinhđặc biệt là trong giai đoạn sơ sinh sớm Glucose là nguồn cung cấp nănglượng duy nhất cho tổ chức thần kinh và não sử dụng cho quá trình trao đổichất nên thiếu glucose cũng như thiếu oxy nếu không được chẩn đoán và xử

trí kịp thời sẽ gây rối loạn chức năng tế bào não [58] và tổn thương não ngay

cả không có triệu chứng lâm sàng của hạ đường máu [71], để lại di chứngnặng nề thậm chí có thể tử vong Theo nghiên cứu hồi cứu của tác giảKerstjens JM và cộng sự cho thấy trẻ đẻ non bị hạ đường máu thì nguy cơchậm phát triển ở độ tuổi mẫu giáo gấp 2,19 lần [46] Do đó kiểm soát đườngmáu ở trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ sơ sinh giai đoạn sơ sinh sớm là rất quan trọngnhằm tránh những hậu quả nặng nề và đáng tiết xảy ra [71] Tuy nhiên rốiloạn này có thể phát hiện và tầm soát sớm bằng xét nghiệm đường máu maomạch ở trẻ sơ sinh và xử lý theo phát đồ của tổ chức y tế thế giới

Cho đến nay trong điều kiện kinh tế phát triển vấn đề phát hiện và tầmsoát hạ đường máu trẻ sơ sinh rất đơn giản Điều quan trọng là phải tiên lượngtrước vấn đề cũng như các yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh và

có kế hoạch để đối phó kịp thời bằng cách sàng lọc tất cả những trẻ có nguy

cơ hạ đường máu trong giai đoạn sơ sinh sớm Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu

một số yếu tố nguy cơ hạ đường máu giai đoạn sơ sinh sớm tại khoa nhi bệnh viện trường Đại học Y-Dược Huế’’ nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả tỉ lệ hạ đường máu theo loại sơ sinh và một số bệnh lý thường gặp giai đoạn sơ sinh sớm

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ từ mẹ, con liên quan đến hạ đường máu giai đoạn sơ sinh sớm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN HẠ ĐƯỜNG MÁU SƠ SINH

1.1.1 Tầm quan trọng của nồng độ glucose bình thường ở trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh là con người duy nhất trong số động vật có vú có một bộnão rất lớn so với kích thước cơ thể Vấn đề chuyến hóa glucose có tươngquan với trọng lượng não vì não đòi hỏi lượng lớn glucose cho các hoạt độngchức năng bình thường của nó, cũng như nồng độ glucose ở não có quan hệtuyến tính với nồng độ glucose huyết tương, khi nồng độ glucose huyết tươngthấp thì nồng độ glucose trong não cũng giảm theo thậm chí bằng 0, trong khi

đó não không thể tổng hợp glucose cũng như không có nguồn dự trữglycogen, chính vì lẽ đó tổn thương não thường hay xảy ra [51] Nhiều nghiêncứu đã chứng minh các nguồn năng lượng glucose dự trữ thường là thấp ở trẻ

sơ sinh non, trẻ sơ sinh hạn chế tăng trưởng trong tử cung, cũng như nhữngtrẻ dễ bị tổn thương đó là những trẻ sơ sinh bị đa hồng cầu, tăng độ nhớt máu,

hạ huyết áp và giảm cung lượng tim, lại là những vấn đề gặp phổ biến trong

cả hai trẻ chậm tăng trưởng trong tử cung và trẻ sinh non Do đó, càng làmgiảm lưu lượng huyết não và càng giảm cung cấp glucose đến não hậu quả tổnthương chức năng của não cũng như thiếu oxy thiếu máu cục bộ ảnh hưởngrất lớn đến sự phát trển thần kinh sau này ở trẻ [65]

1.1.2 Chuyển hóa glucose ở thai nhi

Trong suốt thời kỳ mang thai, toàn bộ glucose của thai nhi do mẹ cungcấp cho thông qua con đường khuếch tán qua nhau thai Như vậy, quá trìnhtổng hợp glucose trong thai nhi bình thường là không xảy ra hoặcrất thấp, mặc dù các enzym cần cho tổng hợp glycogen ở thai nhi có mặt củatháng thứ ba thai kỳ Nếu nhu cầu glucose thai nhi không được đáp ứng bởi

tình trạng hạ đường huyết của mẹ hay suy nhau thai, thai nhi có thể sử dụngchất thay thế, chẳng hạn như các ceton có nguồn gốc từ các acid béo Vớinguồn cung cấp glucose thấp kéo dài, thai nhi phát triển sản xuất con đườngriêng, đầu tiên là quá trình phân giải glycogen và sau thời gian dài quá trìnhtổng hợp glycogen thiếu hụt gây những thay đổi phức tạp trong quá trìnhchuyển hóa glucose của thai nhi dẫn đến thai nhi chậm phát triển trong tử cung

và hậu quả là những thay đổi trong chuyển hóa glucose ở trẻ sơ sinh sau sinh

mà hay gặp là hạ đường máu sau sinh Ngược lại ở thai nhi được cung cấp quánhiều glucose sẽ có hiện tượng cường isnulin thứ phát từ trong tử cung [65]

1.1.3 Chuyển hóa glucose ở trẻ sơ sinh

Glucose chủ yếu do mẹ cung cấp qua rau thai, khả năng dự trữ chấtnày dưới dạng glycogen chỉ có sau 35 tuần tuổi thai Trẻ sinh non trướcthời gian này hầu như không có glycogen hoặc dưới 10g%, trong khi đó ở

trẻ đủ tháng lượng glycogen dự trữ # 34g% Theo Kayiran SM, khi kiểm tra

nồng độ glucose ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh cũng đã nhận thấy rằng lượngglucose trong máu tăng dần cùng với sự tăng của tuổi thai, sự khác biệt có ýnghĩa về nồng độ glucose trung bình giữa các nhóm tuổi 36-37 tuần,38-39tuần và ≥ 40 tuần (với p < 0,001) [45]

Sự vận chuyển glucose từ mẹ sang thai nhi theo cơ chế khuếch tán dễdàng theo cả 2 phía Số lượng đường cung cấp chỉ sử dụng cho thai khoảng40-50%, còn lại để rau thai sử dụng cho các phản ứng oxy hóa, vận chuyển,chuyển hóa đường, do có sự liên quan trao đổi qua lại giữa đường máu mẹ vàđường máu thai nhi nên nồng độ đường máu bào thai luôn giữ ở mức 70-80%máu mẹ Glucose khuyếch tán từ máu mẹ sang con dự trữ dưới 2 dạng chính:

+ Glycogen ở gan, cơ tim: bắt đầu từ tuần thứ 36

+ Mỡ dưới da và nơi khác: bắt đầu từ tuần thứ 28 đến tuần thứ 30

Sau khi sinh nguồn cung cấp glucose cho trẻ sơ sinh bị gián đoạn độtngột và nồng độ glucose trong máu giảm, hiện tượng này là phổ biến và làsinh lý bình thường cần thiết để kích hoạt chức năng sản xuất glucose ở trẻ sơsinh Những thay đổi hormon và chuyển hóa khi sinh tạo điều kiện thích nghicho trẻ sau sinh Nồng độ catecholamine tăng rõ rệt khi sinh và cùng vớiglucagon kích hoạt quá trình phosphoryl hóa glycogen tại gan và quá trìnhphân giải glycogen tại gan Sự tăng tiết cortisol kích thích glucose-6-phosphatase tại gan hoạt động và giải phóng glucose ở gan Tăngcatecholamine cũng kích thích sự phân giải lipid, cung cấp năng lượng (ATP)

và cùng yếu tố (NADPH) tăng cường hoạt động của các enzyme chịu tráchnhiệm tổng hợp glycogen [65]

Trong những ngày đầu năng lượng được cung cấp chủ yếu dựa vàocác dự trữ đường, quan trọng nhất là phản ứng của tụy tiết ra glucagon có lợicho nội tiết để nồng độ đường trong máu có thể được duy trì Các enzymetham gia sản xuất đường cũng tăng mạnh sau khi sinh đảm bảo nồng độđường cần thiết cho các hoạt động sống ngoài tử cung, bên cạnh đó nồng độinsulin cũng giảm dần theo giờ tuổi trung bình 1,17mU/l trong 12 giờ đầusau sinh xuống còn 1,03mU/l trong 12-24 giờ sau sinh [30] Cơ chế này cóthể giải thích một số nguyên nhân hạ đường máu sơ sinh dựa trên nhữngthay đổi không phù hợp trong tiết hormon và không có các nguồn dự trữ ởdạng glycogen ở gan, cơ bắp, nguồn acid amin để sản xuất đường và nguồnlipid cần cho sự chuyển hóa thành các acid béo [1] Điều này phù hợp vớinghiên cứu của Kumar A rằng nồng độ glucose ở trẻ sơ sinh đẻ non >33 tuần

và đủ tháng sẽ tăng dần từ lúc sau sinh và ổn định dần trong 48 giờ [49]

1.1.4 Điều hòa glucose máu ở trẻ sơ sinh

Khi sinh, nồng độ glucose trong máu tĩnh mạch rốn ở vào khoảng60%-80% nồng độ glucose trong máu tĩnh mạch mẹ Sự sụt giảm nhanh

chóng lượng glucose trong máu diễn ra trong khoảng từ 30-60 phút sau sinh

và sau đó là ổn định dần trong khoảng 2-4 giờ sau sinh [45]

Nồng độ glucose máu luôn được ổn định nhờ các yếu tố sau:

- Điều hòa đường máu do gan:

Do gan có tính chất thấm glucose dễ dàng hơn các mô khác, có khảnăng tân tạo đường, cân bằng giữa quá trình thoái hóa, tổng hợp glycogen tạigan nhờ vào enzym glucose-6-phosphatase (enzyme này không có ở các môkhác) giải phóng glucose vào máu, cung cấp glucose cho não, cơ và các môkhác sử dụng Khi mức glucose máu tăng sự giải phóng glucose máu ngưnglại và ở mức cao thì gan tăng cường sử dụng glucose

- Điều hòa đường máu do Hormon:

Hormon insulin do tụy tiết ra làm hạ đường máu do tăng sử dụngglucose trong tế bào, tăng quá trình đường phân và ức chế quá trình tân tạođường Các hormon adrenalin, glucagon … làm tăng đường máu do làm tăngquá trình phân ly glycogen thành glucose và giảm tổng hợp glycogen từglucose [1], [4]

1.1.5 Định nghĩa hạ đường máu sơ sinh

Có rất nhiều định nghĩa của hạ đường máu trẻ sơ sinh, từ điển y khoaStedman đã định nghĩa hạ đường máu là sự sụt giảm bất thường của glucose

trong máu, các câu hỏi đã được đặt ra là: so với cái gì? giảm như thế nào? liên

quan với những gì: chẳng hạn như lưu lượng máu não, nồng độ hemoglobinhoặc hematocrit, mức oxygen, tình trạng thiếu oxy hay thiếu máu cục bộ, tìnhtrạng nhiễm trùng ? Thuật ngữ hạ đường máu cũng liên quan đến sử dụngglucose ở các mô, tế bào, cơ quan Thuật ngữ hạ đường máu được định nghĩalần đầu tiên vào năm 1937 với mức nhẹ là từ 2,2-3,3mmol/l, vừa là 1,1-2,2mmol/l, nặng là <1,1mmol/l Trải qua 70 năm và gần đây sách giáo khoa

đã có nhiều định nghĩa theo các tác giả khác nhau: theo Kalhan và Parimi

định nghĩa hạ đường máu là < 2mmol/l, Ogata định nghĩa hạ đường máu là <

2mmol/l, McGowan định nghĩa hạ đường máu là < 2,2-2,5mmol/l [65].

Hiện nay, theo tổ chức y tế thế giới đã thống nhất định nghĩa hạ đườngmáu ở trẻ sơ sinh được xác định khi đường máu mao mạch giảm dưới 2,6mmol/l (< 45mg/dl) [5], [73]

1.1.6 Nguyên nhân hạ đường máu sơ sinh

Nguyên nhân gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh là do dự trữ glycogen và

mỡ rất ít Tổ chức não lại đã trưởng thành sử dụng nhiều đường nên đườnggiảm rất nhanh, chuyển hóa và tiêu thụ oxy cũng tăng trong mọi cơ quan,trong khi tụy sản xuất insulin nhiều, thượng thận lại phản ứng rất kém,catecholamine máu lại không tăng nên đường càng giảm trong đó có đồng vậnmạnh về đạm, TSH tăng cao mà năng lượng lại nghèo nên càng dễ bị thiếuđường Chính vì vậy những trẻ hạ đường máu có thể bị hạ đường máu táiphát Có 2 nhóm nguyên nhân chính gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh đó làkho dự trữ glycogen không đủ và nồng độ insulin máu quá cao [1], [27]:

+ Sơ sinh tăng đáp ứng tạm thời quá mức

+ Hội chứng Bechwith-Weideman (macrosomia, lưỡi to đầu nhỏ,thoát vị rốn, hạ đường huyết và lớn tạng đặc)

+ Thuốc dung cho mẹ: chloropamide (diabenese), lợi tiểu thiazide,beta-giao cảm (terbutalin), thuốc ức chế β (labetalol, propranolol), truyềndịch ưu trương trong chuyển dạ

+ Catheter động mạch rốn sai vị trí

+ Ngưng đột ngột dịch truyền đường nồng độ cao.

+ Sau thay máu

- Giảm sản xuất / tồn trữ:

+ Non tháng

+ Chậm phát triển trong tử cung (15% hạ đường huyết)

+ Nhập năng lượng không thích hợp

+ Cho bú trễ sau sinh

- Tăng sử dụng và / hoặc giảm sản xuất:

+ Stress chu sinh: nhiễm trùng, sốc, ngạt, hạ thân nhiệt, suy hô hấp.+Rối loạn chuyển hóa carbohydrate: bệnh tồn trữ glycogen, bất dungnạp fructose, galactosemie

+ Thiếu nội tiết tố: suy thượng thận, suy vùng dưới đồi, suy tuyếnyên bẩm sinh, thiếu glucagon, thiếu epinephrine

+ Rối loạn chuyển hóa amino acid

1.1.7 Các yếu tố nguy cơ hạ đường máu sơ sinh [7], [69].

- Về phía mẹ:

+ Mẹ bị đái tháo đường

+ Mẹ tăng cân quá mức

+ Mẹ sinh mổ có truyền đường

+ Mẹ đẻ thường có truyền đường

+ Mẹ dùng thuốc propranolon, cocain, amphetamin

Trên thực hành lâm sàng AAP cũng đã có hướng dẫn về các yếu tốnguy cơ của hạ đường máu sơ sinh cũng như các yếu tố giúp tiên lượng nồng

độ glucose cần phải truyền để duy trì nồng độ glucose bình thường trong máutrẻ sơ sinh giúp tránh các nguy cơ tổn thương não [27]

1.1.8 Phân mức hạ glucose máu sơ sinh

Hạ đường máu sơ sinh nhiều khi là một cấp cứu cần xử trí kịp thời,những trẻ có nguy cơ hạ đường máu cần phải kiểm tra glucose máu trong 2giờ đầu mới sinh để có kế hoạch đối phó xử trí kịp thời

Có thể chia thành 2 mức hạ đường máu như sau:

+ Mức đường máu < 25mg/dl ( 1,1mmol/l)

+ Mức đường máu < 45mg/dl nhưng ≥ 2,5mg/dl [5], [73]

1.1.9 Triệu chứng của hạ đường máu sơ sinh

- Các biểu hiện của tình trạng tăng catecholamin do hạ đường máu

như xanh tái, vã mồ hôi, cũng như các triệu chứng do ảnh hưởng tim mạch:tăng nhịp tim, hạ huyết áp, và suy tim [27], [69]

- Triệu chứng của giảm đường tới mô tế bào thần kinh bao gồm ngưngthở, co giật, hay hôn mê, là những triệu chứng hạ đường huyết rất nặng đòihỏi phải điều trị cấp cứu ngay tức thì Có khoảng 30% trẻ này sẽ có những dichứng bất thường về hệ thần kinh kể cả chậm phát triển tinh thần rất nặng nề.Theo nghiên cứu của tác giả Burns và cộng sự năm 2008 nhận thấy có mốiliên quan giữa hạ đường máu có triệu chứng với bất thường não sớm trên

MRI tại thời điểm < 6 tuần tuổi và phát triển bất thường thần kinh lúc 18tháng tuổi [26].

Như vậy triệu chứng của hạ đường huyết thường không đặc hiệu và cóthể đó là biểu hiện của các bệnh lý nhiễm trùng nặng ở trẻ sơ sinh như: Lừ

đừ, giảm cử động, bú kém, hạ thân nhiệt, Kích thích, rung cơ, giảm trươnglực, co giật, ngủ lịm, chậm nhịp tim, ngưng tim, ngưng thở [24], [69]

1.1.10 Điều trị hạ đường máu sơ sinh

Xử trí hạ đường máu theo phác đồ của WHO 2003 [5], [24], [73]:

- Mức đường máu < 25mgldl (1,1 mmol/l):

+ Truyền tĩnh mạch, bơm tĩnh mạch ngay 2ml/kg Glucose 10% trong

5 phút

+ Nếu chưa lấy được đường tĩnh mạch cho ngay 2ml/kg Glucose 10%bơm qua ống thông dạ dày

+ Cho truyền dung dịch Glucose 10% duy trì theo bảng sau:

Bảng 1.1 Tổng lượng sữa hoặc dịch hàng ngày của trẻ từ khi ra đời

Sữa hoặc

dịch ml/kg 60 80 100 120 140 150 160+ Đo đường máu mỗi 30 phút sau khi bơm trực tiếp tĩnh mạch, rồi mỗi

3 giờ:

Nếu đường máu <25mg/dl, lặp lại liều như trên rồi truyền trong ngày Nếu đường máu < 45mg/dl nhưng ≥25mg/dl, tiếp tục truyền đường vàtiếp tục đo đường máu mỗi 3 giờ cho đến khi đường máu ≥ 45mg/dl trên 2 lần

đo đường máu liên tiếp

+ Cho phép bắt đầu bú mẹ Nếu trẻ không bú mẹ, vắt sữa bơm qua ốngsonde dạ dày

+ Khi trẻ bú tốt, giảm chậm dịch truyền trong 3 ngày đồng thời tăng thểtích nuôi dưỡng Không được ngưng dịch truyền đột ngột.

- Nếu mức đường máu < 45mg/dl nhưng ≥ 25mg/dl:

+ Cho bú mẹ, nếu trẻ không bú vắt sữa bơm qua ống sonde dạ dày.+ Xét nghiệm lại đường máu sau 3 giờ hoặc trước khi cho bé bú

Nếu đường máu vẫn < 25mg/dl điều trị giống như trên

Nếu đường máu vẫn < 45mg/dl nhưng ≥ 25mg/dl tăng số cữ bú hoặctích cực vắt sữa cho trẻ

Nếu đường máu > 45mg/dl ở 2 lần xét nghiệm liên tiếp cho bú và đolại đường máu cho đến khi đường máu trở về bình thường [24]

1.2 TỔNG QUAN VỀ SƠ SINH

1.2.1 Thời kỳ bào thai và thời kỳ sơ sinh

Trứng phát triển liên tục suốt trong 37 tuần kể từ khi thụ thai đến khiđược đẻ ra Trong giai đoạn này sự chuyển hóa của thai dựa trên tuần hoànrau xảy ra một cách dễ dàng và tùy thuộc vào chất lượng của rau, sự chuyểnhóa này dựa trên hai loại chất dinh dưỡng chính là glucose và acid amin,trong đó glucose là loại thức ăn cung cấp năng lượng duy nhất của thai Nồng

độ glucose máu của thai bằng nồng độ glucose nước não tủy của mẹ, nghĩa là

≥ 50% nồng độ glucose máu của mẹ Glucose trong thai có nhiệm vụ tạo dựtrữ chất béo và glucose trong quí 3 của quá trình trưởng thành của thai [11]

Thời kỳ sơ sinh [2] là thời kỳ bắt đầu cuộc sống bên ngoài từ lúcsinh ra đến 4 tuần tuổi Thường được chia làm 2 giai đoạn đó là giai đoạn

sơ sinh sớm (ngày thứ 0 đến ngày thứ 6 sau sinh), giai đoạn sơ sinh muộn (

từ ngày thứ 7 đến ngày 28 sau sinh)

Có rất nhiều sự việc tác động vào lúc đẻ tạo sự chuyển tiếp hài hòa từcuộc sống phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ trong môi trường nước ối trong

tử cung sang một cuộc sống độc lập ngoài trời bao la, phóng khoáng Sựchuyển tiếp đó có 4 sự kiện cơ bản xảy ra đối với đứa trẻ:

+ Sự thay đổi về hệ thống tuần hoàn

+ Sự thành lập một hệ hô hấp có hiệu lực

+ Thận đảm bảo điều hòa môi trường bên trong cơ thể trẻ

+ Cơ thể trẻ phải tự điều hòa thân nhiệt

Như vậy, một trẻ sơ sinh muốn tồn tại bằng hoạt động của chính cơthể thì cần phải có một sự thích nghi tốt Để cho giai đoạn chuyển tiếp nàyđược điều hòa cần phải có các hoạt động: về hô hấp (phổi bắt đầu hoạtđộng để tự cung cấp oxy), tuần hoàn (vòng tuần hoàn khép kín thay thếvòng tuần hoàn nhau - thai), máu (thay HbF của bào thai thành HbA1,giảm số lượng hồng cầu), tự điều hòa thân nhiệt, tự điều hòa mức đườngmáu trong giới hạn bình thường (vào lúc sinh, sự cung cấp dinh dưỡng quanhau thai bị gián đoạn đột ngột, để duy trì đường máu phải có sự phân hủyglycogen ở gan, được thay thế nhanh chóng bằng sữa khi cho bú), cũngnhư các bộ phận khác như tiêu hoá, thận, thần kinh đều chưa hoàn thiện,nhưng nó biến đổi rất nhanh, đặc biệt trong tuần đầu đời sống [11]

1.2.2 Phân loại sơ sinh [2], [70].

Mục đích của phân loại sơ sinh là để có kế hoạch chăm sóc và tầm soátsớm bệnh lý của từng loại sơ sinh giúp điều trị sớm nhằm hạn chế tử vong sơsinh Từ năm 1963 Luchenco đã phân loại sơ sinh dựa vào cân nặng theo tuổithai, tuổi thai được đánh giá dựa vào tiêu chuẩn sản khoa hoặc dựa vào hìnhthái nhi khoa theo Varrier Farr, ngày nay WHO đã dùng phân loại củaLuchenco làm tiêu chí để phân loại sơ sinh

Phân loại sơ sinh của WHO theo tuổi thai và cân nặng

Sơ đồ 1.1 Phân loại sơ sinh của WHO theo tuổi thai và cân nặng

1.2.2.1 Sơ sinh đủ tháng

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Tuổi thai từ 37 tuần - 41 tuần 6 ngày

- Dựa vào cân nặng so với tuổi thai có thể phân thành 3 loại:

+ Sơ sinh già tháng cân nặng tương ứng so tuổi thai

+ Sơ sinh già tháng cân nặng thấp so tuổi thai

+ Sơ sinh già tháng cân nặng lớn so tuổi thai

1.2.2.2 Sơ sinh đẻ non

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Tuổi thai từ < 37 tuần

- Các mức độ đẻ non: Có 3 mức độ đẻ non theo tuổi thai:

+ Loại cực non: SSĐN < 28 tuần

+ Loại rất non: SSĐN 28 - 33 tuần

+ Loại đẻ non: SSĐN > 33 - 37 tuần

- Dựa vào cân nặng so với tuổi thai có thể phân thành:

+ Sơ sinh đẻ non cân nặng tương ứng tuổi thai < 28 tuần, 28 - 32 tuần

+ Sơ sinh đẻ non 33-37 tuần cân nặng tương ứng tuổi thai

+ Sơ sinh đẻ non 33-37 tuần cân nặng thấp hơn so tuổi thai

+ Sơ sinh đẻ non 33-37 tuần cân nặng lớn hơn so tuổi thai

1.2.2.3 Sơ sinh già tháng và/ hoặc rối loạn chức năng nhau

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Tuổi thai ≥ 42 tuần

+ Và /hoặc Da bong khi miết nhẹ hoặc bong tự nhiên, rốn héo vànghoặc xanh thẩm, hoặc móng tay, móng chân dài vàng hoặc xanh

Bảng 1.2 Phân độ già tháng Cliffort

Độ già tháng Độ 1 Độ 2 Độ 3

Da bong Khi miết Bong tựnhiên Bong từng mảng nhiều vị tríCuống rốn Héo Vàng úa Xanh thẫm phân su

Móng tay

móng chân Dài Dài, vàng Dài, xanh thẫm màu phân su

- Dựa vào cân nặng so với tuổi thai có thể phân thành 3 loại:

+ Sơ sinh già tháng cân nặng tương ứng so tuổi thai

+ Sơ sinh già tháng cân nặng thấp so tuổi thai

+ Sơ sinh già tháng cân nặng lớn so tuổi thai

1.2.3 Loại sơ sinh và hạ đường máu

1.2.3.1 Loại sơ sinh đủ tháng và hạ đường máu

Hạ đường máu trẻ sơ sinh có thể xảy ra ở mọi tuổi thai vì không đápứng đủ trao đổi chất do sự ngưng đột ngột của việc cung cấp glucose từ mẹsau khi sinh, tỷ lệ hạ đường máu là tỉ lệ nghịch với tuổi thai Trong vòng 12đến 24 giờ đầu tiên sau khi sinh, nồng độ các enzyme cần thiết cho chuyểnhóa glycogen và ceton tại gan tăng nhanh do đó hạ đường máu thường đượcgiải quyết [70]

Bình thường lượng đường trong máu ở trẻ sơ sinh đủ tháng là cao hơn

so với trẻ sơ sinh đẻ non, tác giả Kumar A đã đưa ra kết luận rằng nồng độglucose máu sau sinh ở nhóm trẻ sơ sinh non tháng luôn thấp hơn đáng kể so với

sơ sinh đủ tháng tại các thời điểm 1giờ, 2giờ, 12giờ, 24giờ, 48giờ Do khả năng

dự trữ glucose dưới dạng glycogen tốt có thể chịu đựng đường máu thấp màkhông có hiệu lực sinh bệnh do sự thích nghi trao đổi chất trong thời gian từcuộc sống phụ thuộc trong tử cung đến khi ra ngoài tự lập nên tỉ lệ hạ đườngmáu ở nhóm trẻ này thấp hơn ở trẻ sinh non [49]

1.2.3.2 Loại sơ sinh non tháng và hạ đường máu

Trẻ sinh non có nguy cơ lớn phát triển thành hạ đường máu sau khi sinhbởi vì quá trình phân giải glycogen ở gan và phân giải lipid ở mô mỡ còn nonyếu, dysregulation nội tiết tố, và quá trình tổng hợp glycogen, ceton ở gan cònthiếu Nồng độ đường trong máu ở những trẻ sinh non thường giảm xuốngthấp nhất tại thời điểm 1-2 giờ sau khi sinh và vẫn ở mức thấp cho đến khicon đường trao đổi chất có thể bù đắp được Tuy nhiên, cơ chế điều hòaglucose chưa trưởng thành và chỉ có ở những tháng cuối, bởi vậy hạ đườngmáu ở loại sơ sinh đẻ non đòi hỏi cần phải truyền glucose và phải điều trịtrong bệnh viện

Thời kỳ bào thai chức năng dự trữ glucose dưới dạng glycogen chỉ cósau 35 tuần tuổi thai Trẻ sinh non trước thời gian đó hầu như không cóglycogen dự trữ dưới 10g% trong khi đó glycogen dự trữ ở trẻ đủ thángkhoảng 34g% Lượng glycogen ở gan được đánh giá bằng test glycogen: ở trẻ

sơ sinh đủ tháng chỉ cần tiêm bắp 30µg glucagon chúng ta gây tăng đườngmáu trong thời gian dài 12-24 giờ, ở trẻ sinh non phải tiêm 300µg glucagontrong tuần lễ đầu và 30µg từ tuần thứ hai trở đi mới gây được tăng đường máu

và cũng chỉ trong thời gian ngắn là 12 giờ [11], [10] Trẻ sinh non sử dụngglucose rất kém chỉ có 60% và chủ yếu ở các tổ chức ngoài gan, bên cạnh cơ

chế điều hòa glucose chưa hoàn chỉnh cùng với đó lượng đường trong máu ởtrẻ sinh non là thấp hơn nên đó cũng là lý do hạ đường máu rất hay xảy ra ởnhóm trẻ này [70].

Hạ đường máu là một trong những vấn đề phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh,

đặc biệt là ở trẻ sinh non, hạ đường huyết có triệu chứng hoặc không có triệu

chứng có thể đưa ra các biến chứng quan trọng có thể gây tử vong hoặc chậmphát triển sau này trong đời Theo Asril Aminullah và cộng sự đã tiến hànhmột nghiên cứu cắt ngang từ tháng 09 năm 1999 đến tháng 05 năm 2000 đểxác định các yếu tố liên quan đến hạ đường máu ở trẻ sinh non được điều trịtại Phòng chu sinh, Bệnh viện Cipto Mangunkusumo, Jakarta Kết quả có 112trẻ sơ sinh với tuổi thai trong khoảng 22-37 tuần (trung bình là 33,3 tuần) , vàtrọng lượng khoảng 850-2440 gram (trung bình 1801 gam), có 27 trong số

112 trẻ sơ sinh hạ đường huyết, nhóm tác giả cũng đã nhận thấy: cân nặng lúcsinh, mức độ ngạt, cân nặng nhỏ hơn so tuổi thai (SGA), hội chứng suy hôhấp, con các bà mẹ truyền tĩnh mạch glucose đều có liên quan đáng kể với hạđường huyết ở trẻ sinh non [25]

1.2.3.3 Loại sơ sinh già tháng và hạ đường máu

Vì quá ngày nên thai bị nuôi dưỡng kém do nhau thai bị hủy hoại,mạch máu rốn bị tắt, tế bào nhau lắng đọng fibrin canxi hóa dẫn đến rối loạnvận chuyển các chất dinh dưỡng Lớp mỡ dưới da rất mỏng cân nặng giảm đi,

vì vậy trẻ sinh ra có có hình dạng giống như trẻ chậm phát triển trong tử cung,đây là nhóm trẻ có nguy cơ cao về các bệnh lý giai đoạn sơ sinh sớm đặt biệt

là giảm glucose máu Thống kê tỉ lệ chết chu sản nhóm trẻ này cao hơn gấpđôi so với trẻ đủ tháng và gấp 4 nếu như thai già tháng có cân nặng dưới 2500gram [10], [11] Nghiên cứu của tác giả Costello A cũng đã chứng minh đượcrằng chỉ số đường máu ở trẻ già tháng luôn thấp hơn so với trẻ đủ tháng [30]

1.2.3.4 Loại sơ sinh sơ sinh cân nặng nhỏ hơn so tuổi thai và hạ đường máu

Loại sơ sinh cân nặng nhỏ hơn so tuổi thai nguy cơ hạ đường máu cũng

dễ xảy ra vì trong những ngày đầu năng lượng cung cấp chủ yếu dựa vào các dựtrữ đường, nếu thiếu cơ thể sẽ huy động thêm các dự trữ mỡ vùng bã vai, trungthất, quanh thận và cuối cùng nếu cần là dự trữ đạm Ở trẻ sơ sinh cân nặng nhỏhơn so tuổi thai kho dự trữ glycogen và acid béo nghèo nàn, sự tân sinh glucosekhông hiệu quả, khối hồng cầu tăng, kèm có sự tiêu thụ lớn ở não do tỷ trọng củanão so với trọng lượng của cơ thể lớn trong khi đó glucose là nguồn cung cấpnăng lượng duy nhất cho tổ chức thần kinh và não sử dụng cho quá trình traođổi chất [2], [58] và nhiều tác giả cũng không tìm thấy hiện tượng cườnginsulin thứ phát ở nhóm sơ sinh này [30] Tác giả Kumar A và cộng sự đã nhậnthấy rằng 98% hạ đường máu ở trẻ sơ sinh SGA xảy ra trong 24 giờ đầu tiên củacuộc sống và tác giả cũng đã đưa ra kết luận rằng nồng độ glucose máu sau sinh

ở nhóm trẻ sơ sinh cân nặng thấp cũng như trẻ sơ sinh SGA luôn thấp hơn đáng

kể so với sơ sinh cân nặng bình thường cũng như sơ sinh AGA tại các thời điểm

1 giờ, 2 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ [49] Theo Ahmad S tác giả cũng đã chothấy nồng độ glucose trong máu ở trẻ sơ sinh có cân nặng thấp < 2,5 kg luônthấp hơn đáng kể so với nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng > 2,5 kg [20]

1.2.3.5 Loại sơ sinh cân nặng lớn hơn so tuổi thai và hạ đường máu

Bài tiết insulin là một yếu tố chính quyết định đến môi trường tồn tại củathai Sự đáp ứng bài tiết insulin chậm sau ăn và bài tiết insulin không đủ lúc đóidẫn đến hậu quả tăng đường máu kéo dài và tăng lượng glucose tới thai insulintrong huyết thanh người mẹ ảnh hưởng lớn tới nguồn năng lượng nội sinh, đặcbiệt là ceton qua rau thai dễ dàng và đây là nguồn cung cấp năng lượng đáng kểcho thai Sự hình thành và hoạt động sớm của tiểu đảo tụy nội tiết của thai cóảnh hưởng lớn đến tới mối quan hệ qua lại giữa nguồn năng lượng mẹ và con.Tăng cung cấp năng lượng từ mẹ làm tăng tiết insulin của thai, lượng insulin

thêm này làm tăng quá trình giữ các chất dinh dưỡng do mẹ cung cấp [10],[12] Hậu quả là thai to gây các biến chứng chuyển hóa hay gặp nhất là hạ

đường máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ Nghiên cứu của Akin Y và

cộng sự trên nhóm trẻ sơ sinh quá dưỡng có cân nặng > 4 kg và nhóm trẻ sơsinh có cân nặng từ 2,5 kg – 4 kg cho thấy hạ đường máu xảy ra nhiều hơncũng như các bệnh lý giai đoạn sơ sinh sớm như ngạt, đa hồng cầu ở nhóm trẻ

sơ sinh quá dưỡng [21]

1.3 TỔNG QUAN CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP GIAI ĐOẠN SƠ SINH SỚM

1.3.1 Ngạt sơ sinh

Có khoảng xấp xỉ 10% trẻ khi sinh ra cần phải được hỗ trợ hô hấp ngaysau khi sinh để giúp trẻ có được nhịp thở đầu tiên Khoảng 1% trẻ cần phảihồi sức tích cực hơn bao gồm cả thông khí áp lực dương Ngạt sơ sinh là yếu

tố quan trọng cần phải được dự đoán trước, can thiệp nhanh và hiệu quả nhằmlặp lại nhịp thở bình thường cho trẻ ngay sau sinh Ngạt sau sinh là một trongnhững yếu tố quan trọng góp phần làm tỷ lệ tử vong chu sinh ngày càng tăng.Theo nghiên cứu của Ersdal HL và cộng sự về nguyên nhân tử vong trong 24giờ đầu tiên sau đẻ tại một bệnh viện ở Tanzania, tác giả đã nhận thấy lên đến61% nguyên nhân tử vong trong 24 giờ đầu tiên là do ngạt sau sinh [35] Nhưvậy một trẻ sơ sinh sinh ra cần phải đánh giá xem rằng trẻ ngay sau đẻ có cầnphải hồi sức hay không, về phương diện lâm sàng việc đánh giá nhanh 4 điểmsau rất cần thiết :

Nếu tất cả 4 điểm trên đều có nghĩaứng tỏ là một trẻ sinh ra đủ tháng, nước

ối không có phân su, thở tốt, và trương lực cơ tốt, thì trẻ không cần phải hồi sức vàkhông cần phải tách mẹ, các trẻ này chỉ cần được chăm sóc thường qui Như vậytrẻ sơ sinh được chẩn đoán là ngạt nếu sau khi sinh không thở cần phải thực hiệncác bước hồi sức Bảng chỉ số Apgar được đánh giá trong 1 phút và 5 phút đầutiên hiện nay dù nó không còn quyết định để đánh giá trẻ có cần phải hồi sức sau

đẻ hay không nhưng nó rất có ích trong đánh giá quá trình hồi sức [7]

Trên thực hành lâm sàng việc đánh giá mức độ nặng của ngạt là rất cầnthiết nó không chỉ giúp cho vấn đề điều trị mà còn giúp cho vấn đề tiên lượng.Sarnat đã phân độ nặng của ngạt ra làm ba mức độ:

-Ngạt nhẹ: nếu có triệu chứng lâm sàng sau khi đã hồi sức: tăng kíchthích, tăng trương lực cơ, bú kém, nhịp thở nhanh hoặc bình thường Nhữngtriệu chứng này kéo dài 24- 48giờ sau đó thoái triển một cách tự phát

- Ngạt trung bình: trẻ kém linh hoạt và bú kém, có những cơn ngừngthở hoặc co giật trong vài ngày Triệu chứng thoái triển trong vòng 1 tuầnnhưng có thể có triệu chứng thần kinh sau này

- Ngạt nặng: mất ý thức, hôn mê, co giật vài ngày, ngừng thở kéo dàithường xuất hiện Cải thiện sau nhiều tuần hoặc hoàn toàn không cải thiện.Nếu trẻ sống thường để lai di chứng thần kinh nặng nề [2]

1.3.2 Nhiễm trùng sơ sinh sớm

Trẻ sơ sinh rất dễ bị nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) do sức đề kháng của

cơ thể còn yếu, 1% trẻ sơ sinh sinh ra bị nhiễm trùng, trong số trẻ sinh ra nhậpviện tại phòng hồi sức sơ sinh có 15% trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh Nghiên cứutại khoa sản bệnh viện TW Huế (2003) tỷ lệ NTSS sớm là 5,35%, nghiên cứutại khoa sản BV Đại học Y Huế (2003-2006) là 5%-12% [14] Nhiễm trùng sơsinh sớm vi khuẩn truyền từ mẹ sang thai là một bệnh lý phổ biến nhất trong

mô hình bệnh tật giai đoạn sơ sinh sớm Trẻ sơ sinh rất dễ bị nhiễm trùng là do

sức đề kháng cơ thể yếu vì da trẻ non yếu, PH da kiềm, niêm mạc đường tiêuhóa dễ thấm, số lượng thực bào giảm và ít hiệu quả, dễ bị nhiễm trùng máutrước khi sinh, có thể bị lây nhiễm trong khi sinh, miễn dịch tế bào yếu vào lúcsinh vì IgG được truyền từ mẹ và IgM không được truyền từ mẹ qua thai.

Triệu chứng lâm sàng của NTSS rất đa dạng, không điển hình, khôngđặc hiệu bao gồm: triệu chứng thay đổi thân nhiệt (thân nhiệt có thể tăng, bìnhthường hoặc hạ, hạ thân nhiệt hay gặp ở trẻ sinh non, sự chênh lệch nhiệt độhơn 3,5°C giữa nhiệt độ hậu môn và nhiệt độ lòng bàn tay cũng là dấu hiệucủa nhiễm trùng Triệu chứng hô hấp ( gồm các dấu hiệu như thở nhanh > 60lần/phút, co lõm ngực, thở rên, cơn ngưng thở, thở chậm > 30 lần/phút, ngưngthở là biểu hiện chậm của nhiễm trùng Triệu chứng tuần hoàn (nhịp timnhanh, kém tưới máu ngoại biên là dấu hiệu nhạy của nhiễm trùng huyết).Triệu chứng tiêu hóa (bú kém, chướng bụng, nôn ói, tiêu chảy thường là dấuhiệu sớm của nhiễm trùng huyết, gan to, lách to ít gặp) Triệu chứng thần kinh(kém thức tỉnh, kém vận động) Vàng da là dấu hiệu lâm sàng thường thấy nhất,

có thể xuất hiện từ từ hay đột ngột, gặp trong 1/3 trường hợp nhiễm trùng huyết,triệu chứng vàng da giảm khi tình trạng nhiễm trùng cải thiện [2], [12]

1.3.3 Vàng da tăng bilirubin tự do

Vàng da tăng bilirubin tự do chiếm 25-50% ở trẻ đủ tháng và cao hơn ởtrẻ non tháng Vàng da bệnh lý đôi khi khó phân biệt với vàng da sinh lý vì ởmột số trẻ có yếu tố nguy cơ và/ hoặc đẻ non với một nồng độ bilirubin dẫu ởmức sinh lý vẫn có thể gây vàng da nhân Những yếu tố nguy cơ làm vàng dasinh lý có thể chuyển thành bệnh lý như hạ đường máu, hạ thân nhiệt, giảmoxy sau sinh, khối máu tụ do sang chấn lúc sinh

Trên thực hành lâm sàng vàng da ở bất cứ vị trí nào trên cơ thể mà xuấthiện ngày đầu tiên hoặc vàng da lòng bàn tay, bàn chân xuất hiện ngày thứ 2

là vàng da nặng cần phải điều trị chiếu đèn ngay không phải đợi kết quả xét

nghiệm bilirubin máu Ánh sáng liệu pháp nên được can thiệp sớm hay muộn

là tùy thuộc theo tuổi thai, ngày tuổi, cân nặng, bệnh lý và kết quả đo đượcbilirubin trong máu [2]

1.3.4 Suy hô hấp không do nhiễm trùng

Suy hô hấp không nhiễm trùng là những trường hợp suy hô hấp khôngnằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng Suy hô hấp không nhiễm trùng thường gặptrong bệnh cảnh trẻ sơ sinh đẻ non bị bệnh màng trong, bị hội chứng hít phân

su ở trẻ sơ sinh đủ tháng, trẻ sơ sinh già tháng cũng như trẻ sơ sinh SGA Hộichứng suy hô hấp cấp là sự rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang vàmao mạch dẫn đến giảm O2 và tăng CO2 trong máu động mạch Suy hô hấp

sơ sinh là một hội chứng rất hay gặp trong thời kỳ sơ sinh đặc biệt là trẻ sơsinh đẻ non Tại Mỹ trong năm 2003 có 0,6% trẻ sơ sinh có suy hô hấp, tỷ lệ

tử vong do suy hô hấp giảm đáng kể từ 25000 trường hợp trong năm 1960xuống còn 860 trường hợp trong năm 2005 [64] Tử vong do suy hô hấp đứnghàng đầu của tử vong sơ sinh Nghiên cứu tại Mỹ, mỗi năm tử vong do suy hôhấp chiếm 20% tử vong chung ở trẻ sơ sinh

Hội chứng suy hô hấp: sẽ có triệu chứng khó thở biểu hiện bằng: rútlõm, thở rên thường kèm ngưng thở Tình trạng trẻ sẽ nặng hơn trong suốt 2ngày đầu, cầm chừng trong ngày thứ 3, bắt đầu cải thiện từ ngày thứ 4 đếnngày thứ 7 Hội chứng suy hô hấp không nhiễm trùng thường điển hình ở trẻ

sơ sinh đẻ non, ngăn chặn sinh non gần như giảm hẳn suy hô hấp ở trẻ sơsinh, một số nguyên nhân sinh non có thể phòng ngừa được bằng vấn đề quản

lý thai nghén tốt trước sinh cũng như vấn đề điều trị sớm corticoid cho nhữngthai nghén có nguy cơ sinh non [2], [3]

1.3.5 Hội chứng đa hồng cầu sơ sinh (cô đặc máu)

Đa hồng cầu được định nghĩa là HCT > 65%, hoặc Hemoglobin > 22 g/

dl, đa hồng cầu đặc trưng bởi sự tăng quá mức của các tế bào hồng cầu trong

máu nguyên nhân do tăng khối máu thứ phát vì thiếu oxy trong tử cung hoặc

do hội chứng thai cho máu nhận máu trong song thai, đa hồng cầu có liênquan đến nhiều bệnh khác nhau là do hậu quả của tăng độ nhớt máu, hìnhthành nên các micro huyết khối ảnh hưởng đến nhiều cơ quan đặc biệt là ruột,não, thận, thượng thận Những trẻ sơ sinh già tháng > 42 tuần, trẻ sơ sinhchậm phát triển trong tử cung, trẻ sơ sinh có cân nặng lớn hơn so tuổi thai, trẻsong sinh, trẻ sơ sinh con của các bà mẹ đái tháo đường và cả những trẻ sơsinh bất thường nhiễm sắc thể đều dễ bị đa hồng cầu [43] Đa hồng cầu làmtăng độ nhớt của máu và cản trở lưu lượng máu đến các cơ quan gây ra nhiềubiến chứng nặng nề thậm chí có thể tử vong, có 15-20% trẻ đẻ yếu bị đa hồngcầu kết hợp với Erythroblast (>2000/mm³) tình trạng này dẫn đến hạ đườngmáu và tăng độ quánh của máu

Triệu chứng lâm sàng của đa hồng cầu như là da đỏ ửng, đây là dấuhiệu thường gặp nhất và cũng là dấu hiệu giúp các nhà lâm sàng chẩn đoánsớm can thiệp đúng, kịp thời Ngoài ra các dấu hiệu khác như là triệu chứng

hô hấp, tim mạch (thở nhanh, suy hô hấp, ngưng thở , tím tái, suy tim), triệuchứng thần kinh (lừ đừ, kích thích, bú kém, co giật), các triệu chứng khác(vàng da, hạ đường máu, viêm ruột hoại tử…) Như vậy triệu chứng lâm sàngcủa bệnh lý đa hồng cầu thường nhầm lẫn với triệu chứng các bệnh lý khácnhư thiếu khí não, NTSS sớm vấn đề điều trị các bệnh lý giai đoạn sơ sinh

là theo nguyên nhân và theo cơ chế bệnh sinh Điều trị đa hồng cầu là thaymáu một phần nhằm loại bỏ bớt thể tích máu thay bằng dung dịch để pha loãngbớt nồng độ do đó nếu không có kế hoạch chủ động tầm soát bệnh trên lâm sàng

sẽ dẫn đến xử trí và điều trị sai lầm, làm bệnh nặng gây tử vong hoặc nếu sốngđược có thể để lại di chứng thần kinh nặng nề cho trẻ sau này [2] Theo tác giảJeevasanka M tỷ lệ đa hồng cầu chiếm 1,5 - 4% trường hợp trẻ sinh ra, tỷ lệ nàytăng lên đến 15% ở trẻ sơ sinh SGA so với 2% trẻ sơ sinh AGA [43]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HẠ ĐƯỜNG MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU

TỐ NGUY CƠ TRONG GIAI ĐOẠN SƠ SINH SỚM TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Các nghiên cứu đã thực hiện trong nước

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kiều Nhi tạiBệnh Viện TW Huế (2004) cho kết quả tỷ lệ hạ đường máu ở nhóm trẻ sơsinh bệnh lý giai đoạn sơ sinh sớm là 10,8 % [13]

Theo Lê Thị Hồng Huệ (2001) nghiên cứu tình trạng hạ glucose máu ởtrẻ có cân nặng thấp tại khoa nhi sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung Ương kếtquả hạ đường máu chiếm tỷ lệ 40,5% trong đó có hơn 2/3 trường hợp hạđường máu xảy ra trong 24 giờ đầu của đời sống [9]

Theo Lê Thị Hồng nghiên cứu trên 64 trẻ sơ sinh có cân nặng thấp sovới tuổi thai tại khoa nhi Bệnh Viện TW Huế (2003) cho kết quả 24,19%trong đó tỷ lệ hạ đường máu ở nhóm trẻ sơ sinh non tháng là 46,67% [8]

Theo Đặng Phúc Sơn (2006) nghiên cứu hạ đường máu ở trẻ từ 0 - 5tuổi nhận thấy tỷ lệ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh đẻ non là 53,49%, nhiễmtrùng sơ sinh 32,55%, ngạt 2,33% [18]

Theo Nguyễn Công Cảnh (2004) nghiên cứu hạ đường máu ở trẻ sơsinh cân nặng thấp < 2,5 kg, tỷ lệ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh thấp cân lên đến35,7%, trẻ sơ sinh suy dinh dưỡng bào thai chiếm 64,1% [6]

Theo Lê Vũ Phong (2010) trên tất cả trẻ sơ sinh đẻ ra tại bệnh việntrường Đại học Y Dược Huế không khỏe được chuyển lên khoa Nhi từ 0 - 6ngày tuổi thì thấy tỷ lệ hạ đường máu sơ sinh là 19%, sơ sinh suy dinh dưỡngbào thai là 41,7%, sơ sinh đẻ non là 36,59%, sơ sinh già tháng 19,78%, sơsinh đủ tháng là 10,42% [16]

1.4.2.Các nghiên cứu đã thực hiện trên thế giới

Trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu về hạ đường máu ở trẻ sơ sinh

Nghiên cứu của Meiji A và cộng sự nghiên cứu hạ đường máu trong 36giờ đầu tiên của cuộc sống trên trẻ sơ sinh đủ tháng cân nặng thấp tại mộtbệnh viện ở Quebec từ tháng 7 năm 2005 đến tháng 6 năm 2006 nhận thấy tỷ

lệ hạ đường máu là 26% [55]

Nghiên cứu của Croke J, nghiên cứu trên trẻ sơ sinh đủ tháng có cânnặng lớn hơn so với tuổi thai và nhỏ hơn so với tuổi thai có 36% là SGA và64% là LGA trong đó tác giả đã ghi nhận được có 26% trẻ sơ sinh đủ thángSGA bị hạ đường máu và 17% trẻ sơ sinh đủ tháng LGA có nồng độ thấp hơn2,6 mmol/l [28]

Nghiên cứu của Opara PI và cộng sự cho thấy tỉ lệ mắc và tử vong sơsinh ở các bà mẹ bị tiểu đường tại một đơn vị chăm sóc trẻ đặc biệt ở PortHarcourt , Nigeria cho thấy trẻ sơ sinh sinh ra từ mẹ mắc bệnh tiểu đường cómột số điểm khác biệt bao gồm thai to và tỉ lệ mắc bệnh lý sơ sinh cao, tửvong sơ sinh cao gấp 5 lần và cao hơn ở tất cả các tuổi thai [60]

Nghiên cứu của Hirst JE và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu thuầntập tương lai tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường trênphụ nữ có thai là 6,1% còn rối loạn dung nạp glucose là 20,3% và tương ứngnguy cơ hạ đường máu sơ sinh lên đến 4,94 lần so với 3,34 lần [38]

Nghiên cứu của Al-Khalifah R và cộng sự về hạ đường máu sơ sinhtiến hành trên hai nhóm có mẹ bị đái tháo đường và nhóm có mẹ không bị đáitháo đường thấy nhóm có mẹ đái tháo đường có nguy cơ hạ đường máu gấp3,19 lần và cần phải nhập viện cấp cứu [22], cũng như nghiên cứu của Chang

AL trên trẻ sơ sinh con của nhóm bà mẹ bị đái tháo đường và con của bà mẹkhông bị đái tháo đường nhận thấy tỷ lệ hạ đường máu sơ sinh tương ứng là49% so với 20% [29]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chọn bệnh:

+ Tuổi từ 0 - 6 ngày

+ Thuộc tất cả các loại sơ sinh được chuyển từ khoa Sản đến khoa NhiBệnh viện trường đại học Y - Dược Huế vì không khoẻ sau hồi sức tại phòngsinh hoặc không khoẻ sau sinh được nằm cạnh mẹ từ khi sinh đến 6 ngày tuổi

+ Được làm xét nghiệm đường máu mao mạch ngay từ thời điểm đầutiên vào điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện trường Đại học Y- Dược Huế

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại khỏi nhóm nghiên cứu những trường hợp sơ sinh mà:

+ Sơ sinh tuổi > 6 ngày

+ Sơ sinh từ ngoài vào

+ Sơ sinh không được làm xét nghiệm đường máu mao mạch tại thờiđiểm đầu tiên vào điều trị

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng sơ sinh Khoa Nhi Bệnh việntrường Đại học Y – Dược Huế

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4 năm 2012 đến tháng 4năm 2013

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc có phân tích bệnh - chứng Thiết kếnghiên cứu được trình bày bằng sơ đồ sau:

25

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

SƠ SINH BỆNH LÝ KHOA NHI

XÉT NGHIỆM ĐƯỜNG MÁU LÚC VÀO VIỆN

ĐƯỜNG MÁU

HẠ

ĐƯỜNG MÁU BÌNH THƯỜNG

CON:

Nghiên cứu mô tả

- Theo loại sơ sinh

- Theo bệnh lý giai

đoạn sơ sinh sớm

MẸ:

Nghiên cứu mô tả:

-Tăng cân trong thai

kỳ > 12 kg

- Mẹ đẻ có truyền đường lúc chuyển dạ

- Mẹ mắc bệnh đái tháo đường

Nghiên cứu mô tả ( có phân tích bệnh chứng )

- Mối liên quan giữa hạ đường máu với loại sơ sinh

- Mối liên quan giữa hạ đường máu

và các bệnh lý giai đoạn sơ sinh sớm

- Mối liên quan giữa hạ đường máu

và một số yếu tố nguy cơ ở mẹ

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 353 trẻ sơ sinh nhập viện tại phòng sơsinh Khoa Nhi Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Các biến số nghiên cứu về con

- Tuổi thai: bằng cách hỏi bà mẹ ngày kinh cuối cùng và thăm khámlâm sàng đánh giá tuổi thai theo tiêu chuẩn hình thái nhi khoa phối hợp vớichuẩn phân loại già tháng theo Cliffort

- Chiều cao: xác định bằng cách đo trẻ bằng thước dây từ đỉnh đầu đếngót chân

- Vòng đầu: xác định bằng cách đo quanh vòng đầu phía trước ngang ụtrán và phía sau ngang ụ chẩm

- Giới: ghi nhận bằng cách khám bộ phân sinh dục trẻ

- Xác định mức độ dinh dưỡng: bằng cách dựa vào cân nặng và tuổithai sau đó đối chiếu trên biểu đồ Luchenco

- Xác định tuổi thai:

+ Theo tiêu chuẩn sản khoa: Ngày sinh trừ đi ngày đầu kỳ kinh cuối =tổng số ngày / 7 = số tuần Tuy nhiên một số trường hợp không nhớ ngàykinh cuối cùng có thể áp dụng siêu âm thai sớm trước 12 tuần cho phép xácđịnh ngày có thai nhưng sai số 5 ngày

+ Theo hình thái nhi khoa (theo tiêu chuẩn Varrier Farr ở phụ lục).+ Theo phân loại hình thái già tháng của Cliffort

+ Gồm các biến số đó là sơ sinh đẻ non, sơ sinh đủ tháng, sơ sinh già tháng

- Dinh dưỡng (theo biểu đồ Luchenco ở phụ lục):

+ Sơ sinh bình dưỡng: cân nặng tương ứng với tuổi thai (cân nặng nằmtrong miền giới hạn từ trên đường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh thiểu dưỡng: cân nặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dướiđường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).

+ Sơ sinh quá dưỡng: cân nặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện cótrên đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

- Bệnh lý giai đoạn sơ sinh sớm: xác định bằng hỏi tiền sử, bệnh sử thainghén và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi trong 6 ngày đầu sausinh Các bệnh lý thường gặp giai đoạn sơ sinh sớm gồm:

+ Ngạt sơ sinh

+ Nhiễm trùng sơ sinh sớm

+ Đa hồng cầu sơ sinh

+ Suy hô hấp sơ sinh

+ Vàng da tăng bilirubin tự do

+ Dị tật bẩm sinh

+ Hạ đường máu sơ sinh

- Đường máu mao mạch: xác định bằng cách định lượng glucose máutại giường trên máy accutrend alpha, kết quả được ghi nhận ngay lần đầu tiênnhập viện khi chưa có biện pháp can thiệp bổ sung nuôi dưỡng trẻ

`2.2.3.2 Các biến số nghiên cứu về mẹ:

- Tăng cân của mẹ: xác định bằng cách hỏi bà mẹ cân nặng trước mangthai và cân nặng tại thời điểm trước sinh

- Mẹ bị đái tháo đường hoặc đái tháo đường thai nghén: xác định dựavào kết quả xét nghiệm đường máu mẹ hoặc kết quả nước tiểu 10 thông sốcủa mẹ trong quá trình khám thai hoặc mẹ có tiền sử được chẩn đoán xác định

là đái tháo đường

- Mẹ đẻ có truyền đường lúc chuyển dạ: xác định bằng cách tham khảo

hồ sơ điều trị của mẹ tại khoa sản

2.2.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán biến số

2.2.4.1 Chẩn đoán hạ đường máu sơ sinh theo WHO 2003 [5], [73].

Hạ đường máu khi nồng độ đường mao mạch < 45 mg/dl (2,6 mmol/l)Các mức hạ đường máu : - Mức đường máu < 25 mg/dl (1,1 mmol/l)

- Mức đường máu ≤ 2,5 mg/dl - < 45 mg/dl

2.2.4.2 Chẩn đoán loại sơ sinh [2], [69].

- Sơ sinh đủ tháng: là những sơ sinh có tuổi thai từ 37 tuần đến 41 tuần

6 ngày và không có hình thái già tháng theo Cliffort

+ Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng: là những sơ sinh đủ tháng và có cânnặng tương ứng với tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trênđường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thaitrên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh đủ tháng thiểu dưỡng: là những sơ sinh đủ tháng và có cânnặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị củatuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh đủ tháng quá dưỡng: là những sơ sinh đủ tháng và có cânnặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vịcủa tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

- Sơ sinh non tháng: là những sơ sinh có tuổi thai dưới 37 tuần

+ Sơ sinh non tháng bình dưỡng: là những sơ sinh non tháng và có cânnặng tương ứng với tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trênđường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thaitrên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh non tháng thiểu dưỡng: là những sơ sinh non tháng và có cânnặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị củatuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh non tháng quá dưỡng: là những sơ sinh non tháng và có cânnặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vịcủa tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).

- Sơ sinh già tháng và hoặc rối loạn chức năng nhau: là những sơ sinh

có tuổi thai từ 42 tuần trở lên và hoặc có hình thái già tháng theo Cliffort

+ Sơ sinh già tháng bình dưỡng: là những sơ sinh già tháng và có cânnặng tương ứng với tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trênđường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thaitrên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh già tháng thiểu dưỡng: là những sơ sinh già tháng và có cânnặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị củatuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

+ Sơ sinh già tháng quá dưỡng: là những sơ sinh già tháng và có cânnặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vịcủa tuổi thai trên biểu đồ Luchenco)

2.2.4.3 Chẩn đoán bệnh lý giai đoạn sơ sinh sớm [2].

Chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm: dựa theo Anaes là

những trẻ sơ sinh có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và hoặc xét nghiêmsinh học bất thường và hoặc cấy dịch ngoại biên dương tính:

- Các yếu tố nguy cơ: ối vỡ sớm ≥ 18 giờ, mẹ sốt ≥ 38° trước hoặc tronghoặc sau đẻ 3 ngày, nhiễm trùng ối, viêm nhiễm âm đạo - âm hộ hoặc chuyển dạ

đẻ non

- Triệu chứng lâm sàng: nhịp thở > 60 lần/phút, ngưng thở tái diễn > 20giây, nhịp tim nhanh > 160 lần/phút hoặc nhịp tim chậm < 100 lần/phút, búkém, nôn, li bì, kích thích không yên giấc, thân nhiệt không ổn định hoặcvàng da

- Triệu chứng cận lâm sàng: số lượng bạch cầu ≥ 25.000/mm3 hoặc ≤5000/mm3 và/ hoặc CRP >10 mg/l và hoặc cấy dịch ngoại biên dương tính.

Chẩn đoán bệnh lý ngạt sơ sinh: Trẻ sơ sinh gọi là bị ngạt nếu sau khi

sinh không thở cần phải thực hiện các bước hồi sức Chẩn đoán dựa vào chỉ

số APGAR ≤ 7 điểm/phút thứ nhất sau sinh

Chẩn đoán bệnh lý vàng da tăng bilirubine tự do: khi tăng bilirubin

Bilirubin > cân nặng lúc sinh (kg) × 5 + 2 ( có yếu tố nguy cơ)

Bilirubin > cân nặng lúc sinh (kg)  5 + 5 (không yếu tố nguy cơ)

Chẩn đoán hội chứng đa hồng cầu sơ sinh: HCT ≥ 65% hoặc Hb >

22 g/dl hoặc HCT > 60% kèm hai trong những triệu chứng lâm sàng sau:

- Da môi đỏ lựng hoặc tím bầm

- Bú kém hơn trước

- Nôn mửa hơn trước

- Kém linh hoạt, thẫn thờ

- Thở nhanh, suy hô hấp

Chẩn đoán hội chứng suy hô hấp không do nhiễm trùng: sử dụng

phân loại của WHO

- Xác định trẻ sơ sinh bị khó thở: tần số thở > 60 lần/phút hoặc tần sốthở < 30 lần/phút; tím trung tâm như tím dưới lưỡi và môi, rút lõm lồng ngực,rên thì thở ra, ngưng thở > 20 giây

- Hội chứng suy hô hấp: có triệu chứng khó thở biểu hiện bằng: rútlõm, thở rên thường kèm ngưng thở

2.2.3.4 Chẩn đoán đái tháo đường thai nghén [42], [17].

Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)

hoặc đường máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

hoặc đường niệu trong 10 thông số nước tiểu

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Tất cả trẻ sơ sinh bệnh lý vào khoa Nhi có đủ tiêu chuẩn chọn

bệnh sẽ được khám đánh giá tuổi thai, mức độ dinh dưỡng để phân loại sơ sinh

Bước 2: Được làm xét nghiệm đường máu mao mạch tại gường bằng máy

Accutrend Alpha lúc trẻ sơ sinh bệnh lý vào khoa nhi sơ sinh

Bước 3: Khai thác tiền sử bệnh lý, quá trình thai nghén, tham khảo hồ sơ

của mẹ tại khoa Sản góp phần chẩn đoán các bệnh lý sơ sinh cũng như một số yếu

tố nguy cơ mẹ liên quan đến hạ đường máu sơ sinh

Bước 4: Theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán

bệnh giai đoạn sơ sinh sớm

Bước 5: Số liệu sẽ được tổng hợp và thu thập bằng phiếu nghiên cứu Bước 6: Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2007.

2.2.5 Phương pháp định lượng Glucose máu mao mạch

Chúng tôi tiến hành định lượng Glucose máu mao mạch bằng phươngpháp enzym-màu Đó là phương pháp định lượng đường máu dựa trên phảnứng xúc tác của gluco-oxydase, thực hiện trên máy đo đường máu LIFESCAN

tên thương mại là ONETOUCH, SURESTEP của hãng Johnson của Mỹ với bộKit hóa chất có sẵn cùng hãng với các đặc điểm sau:

- Kích cở máy: 8,9cm x 6,1cm x 2,0cm

- Nặng 108g

- Bộ nhớ 150 kết quả

- Que thử: thành phần mỗi que thử gồm có:

Glucose oxydase 29UI

Peroxydase 4,7UI

8- Anillino-1-Naphalenesulfonic acid, ammonium salt 19.9 μgg

N-[sulfonyl-m-sodium benzene sulfonate]- 12.9 μgg

3- methyl-2-benzothiazolinone hydrazone

- Giới hạn đường máu của máy: 0 - 27,8mmol/l (0 – 500mg/dl)

- Hệ số chuyển đổi: mmol/l x 18 = mg% = mg/dl

mg/dl /1000 x 10 = mg/dl /100 = g/ L

- Nguyên tắc: Glucose oxydase (GOD) oxy hóa glucose thành acid

gluconic và peroxyd hydrogen (H202) Peroxyd hydrogen tạo thành bịenzyme peroxydase (POD) phân hủy và giải phóng oxy Oxy giải phóng oxyhóa 4-aminophenazon và phenol tạo phức chất quinonimin có màu đỏhồng.Cường độ màu tỷ lệ với hàm lượng glucose

Glucose + 02 + H20 GOD Acid gluconic + H202

2H202 +4-aminophenazon + phenol POD Quinonimin + 4 H20

Đo mật độ quang của đỏ quinoneimine ở bước sóng 500nm sẽ tínhđược kết quả đường máu [24]

- Kỹ thuật làm đường máu mao mạch: thực hiện theo các bước sau:

Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ:

+ Găng tay vô khuẩn

+ Gạc, bông, vô trùng

+ Bút phóng kim

+ Máy đo đường máu SURESTEP

+ Giấy thử đường máu mao mạch cùng hãng

Bước 2: Thao tác thử đường huyết: trước khi thử đường máu phảichỉnh mã số (CODE) của que thử và máy trùng nhau rồi thực hiện theo quytrình sau:

- Dùng bút phóng kim để trích máu vùng đầu ngón tay hoặc ở gót chân,thấm máu vào ô màu hồng trên mặt trước que thử

- Lật mặt sau que thử để kiểm tra máu đã đủ chưa Khi ô tròn đã chuyểnhoàn toàn sang màu xanh là mẩu máu đã đủ ( chú ý chỉ được nhỏ giọt máumột lần trên vùng tẩm thuốc thử, nếu giọt máu đã nhỏ vào không đủ thì khôngđược nhỏ tiếp chồng lên mà phải bỏ thanh giấy thử cũ, đặt thanh thử mới vào

để định lượng lại

- Gắn que thử vào máy khi màn hình của máy sẻ xuất hiện biểu tượngque thử và mũi tên

- Đọc kết quả trong vòng 30 giây

2.2.6 Kỹ thuật thu thập và xử lý số liệu

Tất cả các số liệu được nạp vào máy vi tính

Thu thập số liệu dựa theo phiếu điều tra bằng phương thức phỏng vấntrực tiếp người mẹ, khám lâm sàng trẻ sơ sinh và ghi nhận các kết quả cậnlâm sàng kết hợp ghi nhận một số yếu tố nguy cơ mẹ thông qua hồ sơ bệnh áncủa mẹ tại khoa Sản bệnh viện Trường Đại học Y

Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê y học Việc xử

lý, tính toán số liệu và vẽ biểu đồ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 16.0

và phần mềm Microsoft Office Excel 2007

Các số liệu được xử lý như sau:

Bước 1 Tính tỷ lệ hạ đường máu đối với các biến số: loại sơ sinh, bệnh

lý giai đoạn sơ sinh sớm

Bước 2 So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test χ2 : nếu một giá trịbất kỳ trong bảng liên quan < 5 chương trình sẽ tự động hiệu chỉnh theo Yates(gọi là χ2 hiệu chỉnh theo Yates), nếu có một giá trị trong bảng ≤ 3 thì dùngFisher’s exact test,

Bước 3 Ghi nhận giá trị của P: nếu p < 0,05 thì sự khác biệt giữa các tỷ

lệ có ý nghĩa thống kê, nếu p > 0,05 thì sự khác biệt giữa các tỷ lệ không có ýnghĩa thống kê

Bước 4 Xác định các yếu tố nguy cơ qua tỷ suất chênh OR và xác định

P như sau:

- So sánh tần số phơi nhiễm với mỗi yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh vànhóm chứng Để tính toán sự kết hợp, số liệu dịch tễ học được trình bày thànhbảng tiếp liên 2x2 như sau:

bd

a+bc+d

- Sử dụng công thức tính tỷ suất chênh OR như sau: OR = ad/bc

- Yếu tố nguy cơ được xác định khi OR > 1 và p < 0,05

- Yếu tố nguy cơ không được xác định khi OR < 1 hoặc OR > 1 nhưng

p > 0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung:

3.1.1 Tỷ lệ hạ đường máu chung của nhóm nghiên cứu

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 353 trường hợp sơ sinh trong

đó 70 trường hợp sơ sinh có đường máu < 2,6 mmol/l

- Tỷ lệ hạ đường máu chung của nhóm nghiên cứu là 19,8%

- Tỷ lệ không hạ đường máu của nhóm nghiên cứu là 80,2%

3.1.2 Tỷ lệ hạ đường máu theo giới của nhóm nghiên cứu

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 353 trường hợp sơ sinh có

170 trường hợp là sơ sinh nam trong đó 36 sơ sinh nam có hạ đường máu, có

113 trường hợp là sơ sinh nữ trong đó 34 sơ sinh nữ có hạ đường máu

- Tỷ lệ hạ đường máu ở nam chiếm 17,5% và ở nữ chiếm 23,1%.

- Mặc dù tỷ lệ hạ đường máu ở nữ cao hơn ở nam nhưng sự khác biệtnày không có ý nghĩa thống kê với χ² = 1,725 và p > 0,05

3.2 TỶ LỆ HẠ ĐƯỜNG MÁU GIAI ĐOẠN SƠ SINH SỚM THEO LOẠI SƠ SINH VÀ THEO BỆNH LÝ GIAI ĐOẠN SƠ SINH SỚM 3.2.1 Tỷ lệ hạ đường máu theo loại sơ sinh

3.2.1.1 Tỷ lệ hạ đường máu theo loại sơ sinh dựa vào tuổi thai

Bảng 3.1 Tỷ lệ hạ đường máu theo loại sơ sinh dựa vào tuổi thai

Loại sơ sinh

Không HĐM (N=283)

Có HĐM ( N = 70)

RLCN nhau )

Nhận xét:

- Tỷ lệ hạ đường máu ở nhóm sơ sinh đẻ non chiếm 30,5%

- Tỷ lệ hạ đường máu ở nhóm sơ sinh già tháng và hoặc RLCN nhauchiếm 16,2%

- Tỷ lệ hạ đường máu ở nhóm sơ sinh đủ tháng chiếm 14,9%

- Như vậy tỷ lệ hạ đường máu cao nhất ở nhóm sơ sinh đẻ non và thấpnhất là nhóm sơ sinh đủ tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với χ² =

11,147 và p < 0,01

3.2.1.2 Tỷ lệ hạ đường máu theo loại sơ sinh dựa vào cân nặng so với tuổi thai

- Loại sơ sinh cân nặng theo tuổi thai

Bảng 3.2 Tỷ lệ hạ đường máu theo loại sơ sinh dựa vào cân nặng

so với tuổi thai

Loại sơ sinh

Không HĐM (N=283)

Có HĐM ( N = 70)

χ² = 31,387

p < 0,001

Sơ sinh cân nặng thấp 79 73,8 28 26,2

Sơ sinh cân nặng tương ứng 197 86,8 30 13,2

Sơ sinh cân nặng lớn 7 36,8 12 63,2

- Như vậy tỷ lệ hạ đường máu cao nhất ở loại sơ sinh cân nặng lớn hơn

so tuổi thai và thấp nhất là loại sơ sinh cân nặng tương ứng so tuổi thai, sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với χ² = 31,387 và p < 0,001

- Loại sơ sinh đẻ non cân nặng theo tuổi thai

Bảng 3.3 Tỷ lệ hạ đường máu loại sơ sinh non tháng theo cân nặng

so với tuổi thai

Loại sơ sinh đẻ non

Không HĐM (N=72)

Có HĐM (N=32)

và p < 0,001