Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương

ðẶT VẤN ðỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay đang được các nhà y học trong và ngoài nước quan tâm một cách đặc biệt. ðây là những nhiễm khuẩn mắc phải tại các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện [28], [38], [43], [76]. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những BN có nguy cơ cao như: bệnh nặng, trẻ đẻ non, BN nằm trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, …[57]. NKBV ở các khoa ðTTC thường cao hơn các khoa khác từ 2- 5 lần, tỉ lệ NKBV ở ðTTC trung bình là 9,2% và NKBV ngày càng trở lên đặc biệt nghiêm trọng [1]. Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian điều trị [20], [21], [43], tăng tỉ lệ tử vong [29], [31], [32], [36], [39], [52], [67], tăng mức chi phí cho y tế và làm ảnh hưởng không nhỏ tới nền kinh tế [43]. Tại Hoa Kì, ước tính NKBV làm kéo dài thời gian điều trị lên 4 ngày, phải chi thêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là 2100 đô la [43], là nguyên nhân của 99000 trường hợp chết mỗi năm [32]. Hàng năm Hoa Kì phải chi tới 5- 10 tỉ USD cho việc mua KS và thời gian nằm viện kéo dài do các bệnh NKBV gây ra [1]. Các VK gây NKBV thường gặp trong các đơn vị ðTTC nhiều nhất là VK gram âm như: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas. Các VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci [1]. Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng. Theo số liệu của Hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS), S.aureus kháng methycillin là 59,5%, Enterococus kháng vancomycin 28,5%, K.pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ ba 20,6%, P.aeruginosa kháng imipenem 21,1% [62]. Nhìn chung tỉ lệ NKBV ở trẻ em thấp hơn ở người lớn. NKBV cao nhất ở trẻ sơ sinh, thấp nhất ở lứa tuổi vị thành niên [58]. Tại Việt Nam theo một số nghiên cứu trên trẻ em NKBV vẫn mắc tỉ lệ cao: nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và cộng sự tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi ðồng I, tỉ lệ NKBV chiếm 19,6% [12]; một điều tra ngang vào 04/2005 tại BV Nhi Trung ương thấy tỉ lệ NKBV là 12,1%, trong đó cao nhất ở khoa HSCC và sơ sinh [4]. ðặc điểm NKBV khác nhau giữa các địa phương, giữa các thời điểm. Việc sử dụng KS tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các chủng VK kháng thuốc. Vì vậy NKBV luôn mang tính thời sự, luôn được sự quan tâm của các nhà y học. Nghiên cứu NKBV ở các khu vực khác nhau, ở các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu được những nét đặc thù riêng của NKBV tại khu vực đó, từ đó xây dựng được phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do NKBV. Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1 .Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và tính kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện.

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THANH DUYÊN

XÁC ðỊNH TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2008

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

Lấ THANH DUYấN

xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu

bệnh viện nhi trung −ơng

Chuyờn ngành : Nhi khoa

Mó số : 60.72.16

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Văn Thắng

HÀ NỘI - 2008

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi ựược gửi lời cảm ơn tới: đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau ựại học Trường đại học Y

Hà Nội Ban lãnh ựạo Bệnh viện Nhi Trung ương, tập thể Bác sĩ, điều dưỡng

khoa Hồi sức cấp cứu và các khoa phòng khác của Bệnh viện Nhi Trung ương

ựã giúp ựỡ và tạo ựiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học và làm luận

văn tốt nghiệp

Với tất cả tấm lòng kắnh trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn Nhi Trường đại học Y Hà Nội Các thầy cô trong Hội ựồng thông qua ựề cương và Hội ựồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người ựã cho tôi nhiều ý kiến quý báu ựể hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ựến: PGS.TS Phạm Văn Thắng là người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, ựã giành nhiều thời gian, công sức, tận

tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh ựạo Sở Y tế Hải Dương, đảng ủy, Ban lãnh ựạo Bệnh viện ựa khoa tỉnh Hải Dương Tập thể Bác sĩ, điều dưỡng khoa Nhi Bệnh viện ựa khoa tỉnh Hải Dương là cơ quan chủ quản ựã tạo mọi

ựiều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia ựình, bạn bè, ựồng nghiệp ựã ựộng viên, chia sẻ, tạo ựiều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2008

Lê Thanh Duyên

Tôi xin cam ñoan ñề tài nghiên cứu “Xác ñịnh tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh

viện và một số yếu tố liên quan tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương” là ñề tài do bản thân tôi thực hiện Các số liệu là hoàn toàn

trung thực và chưa từng ñược công bố

Tác giả

Lê Thanh Duyên

BN Bệnh nhân

CDC Center for Disease Control

(Trung tâm kiểm soát bệnh tật của- Hoa Kì) CFU Colony Forming Unit ( ñơn vị khuẩn lạc )

ðẶT VẤN ðỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay ñang ñược các nhà y học trong và

ngoài nước quan tâm một cách ñặc biệt ðây là những nhiễm khuẩn mắc phải tại các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu chứng

hay ủ bệnh vào thời ñiểm nhập viện [28], [38], [43], [76]

Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những BN có nguy cơ cao như: bệnh nặng, trẻ ñẻ non, BN nằm trong các ñơn vị chăm sóc ñặc biệt,

…[57] NKBV ở các khoa ðTTC thường cao hơn các khoa khác từ 2- 5 lần, tỉ

lệ NKBV ở ðTTC trung bình là 9,2% và NKBV ngày càng trở lên ñặc biệt nghiêm trọng [1]

Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian ñiều trị [20], [21], [43], tăng tỉ lệ tử vong [29], [31], [32], [36], [39], [52], [67], tăng mức chi phí cho

y tế và làm ảnh hưởng không nhỏ tới nền kinh tế [43] Tại Hoa Kì, ước tính NKBV làm kéo dài thời gian ñiều trị lên 4 ngày, phải chi thêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là 2100 ñô la [43], là nguyên nhân của 99000 trường hợp chết mỗi năm [32] Hàng năm Hoa Kì phải chi tới 5- 10 tỉ USD cho việc mua KS và thời gian nằm viện kéo dài do các bệnh NKBV gây ra [1]

Các VK gây NKBV thường gặp trong các ñơn vị ðTTC nhiều nhất là

VK gram âm như: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas

Các VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau ñó ñến Streptococci và Enterococci [1]

Các VK này có ñặc ñiểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng Theo số

liệu của Hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS), S.aureus kháng methycillin là 59,5%, Enterococus kháng vancomycin 28,5%, K.pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ ba 20,6%, P.aeruginosa kháng imipenem 21,1% [62]

Nhìn chung tỉ lệ NKBV ở trẻ em thấp hơn ở người lớn NKBV cao nhất

ở trẻ sơ sinh, thấp nhất ở lứa tuổi vị thành niên [58] Tại Việt Nam theo một

số nghiên cứu trên trẻ em NKBV vẫn mắc tỉ lệ cao: nghiên cứu của Hoàng

Trọng Kim và cộng sự tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi ðồng I, tỉ lệ NKBV

chiếm 19,6% [12]; một ñiều tra ngang vào 04/2005 tại BV Nhi Trung ương thấy tỉ lệ NKBV là 12,1%, trong ñó cao nhất ở khoa HSCC và sơ sinh [4]

ðặc ñiểm NKBV khác nhau giữa các ñịa phương, giữa các thời ñiểm

Việc sử dụng KS tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các

chủng VK kháng thuốc Vì vậy NKBV luôn mang tính thời sự, luôn ñược sự

quan tâm của các nhà y học Nghiên cứu NKBV ở các khu vực khác nhau, ở

các mốc thời gian khác nhau giúp ta hiểu ñược những nét ñặc thù riêng của

NKBV tại khu vực ñó, từ ñó xây dựng ñược phác ñồ riêng biệt, ñặc trưng

giúp khống chế, giảm thiểu những tác hại do NKBV Với quan ñiểm ñó chúng

tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này với mục tiêu:

1 Xác ñịnh tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và tính kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng, xét nghiệm và một số yếu tố liên quan

ñế n nhiễm khuẩn bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định là nhiễm khuẩn được phát triển trong thời gian BN điều trị tại BV khơng cĩ sự biểu hiện và ủ bệnh vào thời

điểm BN nhập viện [28], [38], [43], [76] Nguyên nhân cĩ thể do VK, virus và

kí sinh trùng

Hầu hết các nhiễm khuẩn biểu hiện sau 48 giời kể từ khi nhập viện thì

được coi là NKBV ( thời kỳ ủ bệnh đặc trưng ) Tuy nhiên thời kỳ ủ bệnh cĩ

thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh và tùy thuộc vào BN Vì vậy mỗi nhiễm khuẩn phải được đánh giá riêng biệt và gắn liền với quá trình điều

trị tại BV [38]

Các tình huống đặc biệt sau được coi là NKBV: (1) các bằng chứng lâm sàng ghi nhận từ quan sát trực tiếp vị trí nhiễm khuẩn (ví dụ như vết thương ) hoặc tổng hợp các thơng tin ghi lại từ BN về lâm sàng hoặc các bảng biểu theo dõi, (2) bác sĩ hoặc phẫu thuật viên chẩn đốn nhiễm khuẩn ghi nhận từ quan sát trực tiếp trong quá trình phẫu thuật, trong nội soi hoặc các nghiên cứu chẩn đốn khác hoặc từ các đánh giá lâm sàng là một tiêu chuẩn

cĩ thể chấp nhận, trừ khi cĩ bằng chứng thuyết phục để bác bỏ, (3) nhiễm

khuẩn sơ sinh do hậu quả khi lọt qua đường dưới [76]

Nhiễm khuẩn trong các trường hợp sau thì khơng được xem là do BV: (1) nhiễm khuẩn cĩ liên quan đến biến chứng hoặc lan rộng của một ổ nhiễm khuẩn đã sẵn cĩ từ lúc nhập viện, trừ khi cĩ sự thay đổi về tác nhân hoặc triệu

chứng gợi ý mắc phải một nhiễm khuẩn mới; (2) ñối với trẻ sơ sinh, một nhiễm khuẩn ñược biết hoặc ñược chứng minh là mắc phải qua rau thai

(Toxoplasmosis, Rubella, Herpes simplex, Cytomegalovirus, …) và biểu hiện

rõ ràng ≤48 giờ sau sinh; (3) sự hoạt ñộng trở lại của một nhiễm khuẩn tiềm

tàng (Herpes zoster, Syphylis, Tuberculosis…) [76]

Các tình trạng sau không ñược coi là nhiễm khuẩn: (1) sự cư ngụ của

VK trên da, niêm mạc, các vết thương hở, các dịch tiết mà không gây ra các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng; (2) các phản ứng viêm do ñáp ứng của mô với tổn thương hoặc kích thích không nhiễm khuẩn như hóa chất [76]

1.2 Lịch sử nhiễm khuẩn bệnh viện

Thuật ngữ NKBV ( Nosocomial Infection ) có nguồn gốc từ tiếng Hi

Lạp: nosos có nghĩa là bệnh, komeion nghĩa là chăm sóc Lịch sử của NKBV

gắn liền với sự phát triển của BV Các BV ở Châu Âu thời kì Trung Cổ và

Phục Hưng quá ñông ñúc và không hợp vệ sinh, trẻ em phải chịu hậu quả của các bệnh truyền nhiễm lan truyền trong các BV trong thời kì này Tới thế kỉ

XVIII và XIX các kiến thức thô sơ về NKBV ở bệnh nhi bắt ñầu ñược hình thành

ðầu thế kỉ XX người ta quan tâm tới việc nghiên cứu các nhiễm khuẩn chéo trong BV như: sởi, thủy ñậu, ho gà, bạch hầu, … ñặc biệt trong các phòng chăm sóc sơ sinh và ñưa ra các biện pháp can thiệp ñể giảm thiểu vấn

ñề này [43]

Sự bùng nổ của nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng (S.aureus) ở trẻ sơ sinh

nằm viện ñã ñược ghi nhận từ cuối thế kỉ XIX và ñầu thế kỉ XX Tới thập niên

50 và 60 của thế kỉ XX các vụ dịch lớn trong BV do tụ cầu vàng ñã lôi cuốn

sự chú ý ñặc biệt Nhiễm khuẩn do tụ cầu là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong, ñặc biệt trong các phòng chăm sóc sơ sinh [43]

Năm 1934, cuộc họp chính thức ở Stockholm đã cung cấp bằng chứng NKBV là nguyên nhân gây ra bệnh tật và tử vong ở trẻ em nằm viện một cách

đáng kể [43]

Năm 1970, một chương trình theo dõi và kiểm sốt NKBV được thành lập tại BV Trẻ em ở Boston và các số liệu mới về nghiên cứu NKBV quốc gia

được báo cáo ở trung tâm kiểm sốt bệnh tật (CDC) Tỉ lệ mới mắc của

NKBV là 4,6% S.aureus là nguyên nhân phổ biến nhất nhưng hơn 60% là trực khuẩn gram âm bao gồm P.aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia [43]

Những tiến bộ về chẩn đốn virus vào những năm 70 của thế kỷ XX cho thấy NKBV do virus là nguyên nhân quan trọng nhất là ở bệnh nhi Virus

hợp bào hơ hấp và Rotavirus được phát hiện trở thành vấn đề lớn, đặc biệt

trong các phịng điều trị nhi khoa [43]

Các VK ngày càng trở lên kháng thuốc như: S.aureus kháng

methicillin, Enterococci kháng vancomycin và trực khuẩn gram âm tiết

β-lactamase phổ rộng ngày càng trở lên phức tạp Ngồi ra, cịn cĩ sự gia tăng

của nhiễm khuẩn do nấm như Candida và Aspergillus Những nguy cơ của

nhiễm khuẩn đường máu do HIV, viêm gan B,C đối với BN và nhân viên y tế

cũng đã được ghi nhận [43]

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong các đơn vị ðTTC trên thế giới

Tỉ lệ NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, các đơn vị

chăm sĩc BN khác nhau Nhưng nhìn chung tỉ lệ NKBV ở trẻ em thấp hơn ở người lớn Ở trẻ em, cao nhất ở trẻ sơ sinh [58], đặc biệt trẻ càng thấp cân

NKBV càng cao [25]; thấp nhất ở lứa tuổi vị thành niên [58] NKBV đã trở lên đặc biệt nghiêm trọng ở các đơn vị ðTTC, nơi cĩ tỉ lệ cao hơn nhiều so với những khoa khác [45], [65] Các đơn vị hồi sức là một mơi trường thuận lợi cho NKBV phát triển Những tình trạng bệnh lý nặng gây tổn thương đến

khả năng miễn dịch của cơ thể (tiểu đường, suy thận, sốc, các thuốc ức chế

miễn dịch,…), kết hợp với các biện pháp điều trị tăng cường bao gồm việc sử

dụng các kĩ thuật chẩn đốn và điều trị xâm nhập (ống thơng tĩnh mạch trung

tâm hoặc động mạch, thơng tiểu, ống NKQ,… ) đã loại bỏ một loạt các cơ chế

bảo vệ tự nhiên của cơ thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở các BN hồi sức [1]

Tại Mĩ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị ðTTC nhi trong

thời gian từ 1992 đến 1997 cho thấy tỉ lệ NKBV là 5,68% ;trong đĩ nhiễm khuẩn máu chiếm 28%, là nhiễm khuẩn phổ biến nhất; viêm phổi 21%; nhiễm khuẩn tiết niệu 15% [61], [74] Trong đĩ hơn 70% xảy ra ở trẻ < 5 tuổi

và hầu hết (39%) xảy ra ở trẻ < 2 tháng tuổi [74]

Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu, tỉ lệ NKBV ở các đơn vị ðTTC là 20,6%, viêm phổi chiếm 46,9%, nhiễm khuẩn máu 12%, nhiễm khuẩn tiết niệu 17,6% [79]

Tại Ấn ðộ, một nghiên cứu ở Mumbai cho thấy tỉ lệ NKBV trong đơn

vị ðTTC nhi là 27,3%, trong đĩ nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỉ lệ cao nhất là

56,52%, tiếp đến nhiễm khuẩn đường hơ hấp (34,78%) và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thơng nội mạch (10,52%) [24]

Nghiên cứu tại đơn vị ðTTC sơ sinh ở Hàn Quốc, tỉ lệ NKBV là 30,3% Trong đĩ viêm phổi là nguyên nhân phổ biến nhất chiếm 28%, nhiễm khuẩn máu 26%, viêm kết mạc 22% Nguyên nhân gây bệnh chính là VK

gram dương như S.aureus, Coagulase negative Staphylococci (NC Staphylococci- tụ cầu không ñông huyết tương) [44]

Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 ñơn vị ðTTC, tỉ lệ NKBV hiện mắc là

48,7% Viêm phổi và nhiễm khuẩn ñường hô hấp dưới chiếm 28%, nhiễm khuẩn máu 23,3%, nhiễm khuẩn ñường tiểu 15,7% [70]

1.3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, do ñiều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang

thiết bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chưa ñược ñầy ñủ

do ñó là ñiều kiện phát sinh, phát triển NKBV

Qua ñiều tra tình hình NKBV tại một số BV thuộc Sở y tế Thành phố

Hà Nội, tỉ lệ NKBV là 10% Nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ và

nhiễm khuẩn tiêu hóa là 3 loại nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất theo trình tự

là: 36,5%, 29,9% và 19,6% Tỉ lệ NKBV cao nhất ở khoa HSCC (25,8%), cao

hơn so với những khu vực khác [19]

Nghiên cứu tại khoa ðTTC Bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ NKBV là 20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu 18%, nhiễm khuẩn ống thông

tĩnh mạch 10,5%, nhiễm khuẩn huyết 6,3% [3] Một nghiên cứu khác cũng tại

Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 tỉ lệ NKBV trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong ñó 74,4% là nhiễm khuẩn hô hấp, 41,7% tổng số nhiễm khuẩn tập chung tại khu vực HSCC [18]

Tại BV Chợ Rẫy, nghiên cứu của Võ Hồng Lĩnh tại khoa Săn sóc ñặc

biệt, NKBV thường gặp nhất là viêm phổi (27,3%), kế ñến là nhiễm khuẩn vết

mổ (17,1%), nhiễm khuẩn huyết nguyên phát (11,9%) và nhiễm khuẩn ñường

tiểu (9,8%), tần xuất NKBV chung của 4 loại nhiễm khuẩn là 53,2/ 1000

ngày- BN [14]

Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ NKBV là 19,3%, trong ñó tỉ lệ nhiễm khuẩn ở các vị trí phổi phế quản, ñường tiết niệu, ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 64,3%, 24,7%, 6% và 5% [21]

Trong lĩnh vực ngoại khoa, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 4,2% [2] Nghiên cứu của Hoàng Hoa

Hải và CS tại khoa ngoại BV Chợ Rẫy, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm

14,3% [6]

Các nghiên cứu trên bệnh nhi cho thấy tỉ lệ khác nhau ở từng vị trí ñịa

lí, từng thời ñiểm Nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và CS tại khoa Hồi sức

tăng cường BV Nhi ðồng I, tỉ lệ NKBV là 19,6% trẻ nhập khoa ðTTC, viêm phổi BV chiếm tỉ lệ cao nhất (62,3%), kế ñến là nhiễm khuẩn tại vị trí ống thông mạch máu (18%), nhiễm khuẩn huyết BV (16%) [12] Một nghiên cứu

khác cũng tại BV Nhi ðồng I, tỉ lệ NKBV ở BN HSCC là 22,9%, trong ñó

viêm phổi BV cũng chiếm tỉ lệ cao nhất (49,3%) [20] ðiều tra của Khu Thị

Khánh Dung và CS tại BV Nhi Trung ương vào 04/2005, tỉ lệ NKBV hiện mắc là

12,1%, viêm phổi và nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 72,7%, nhiễm khuẩn tiêu hóa 15,2%, nhiễm khuẩn máu 4,5%, nhiễm khuẩn tiết niệu 3%, nhiễm khuẩn vết mổ 1,5%, nhiễm khuẩn da 3% HSCC và sơ sinh có tỉ lệ NKBV cao [4]

1.4 Nguồn bệnh

Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh Tác nhân nội sinh xuất

phát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, ñường tiêu hóa hoặc hô hấp Các

tác nhân ngoại sinh ñược lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên

ngoài sau khi BN nhập viện [48], [76]

Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhậy cảm với nhiễm khuẩn ở BN nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng

rào bảo vệ của vật chủ: tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấn thương, các thủ

thuật xâm nhập, các ống thông nội mạch, …[48]

ðặc ñiểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay ñổi khi BN nhập viện

Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện, hệ VK miệng hầu sẽ thay ñổi trở

thành phần lớn là trực khuẩn gram âm Phân và da cũng trở thành nơi cư ngụ của các VK bất thường Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các

VK mắc phải sau khi BN nhập viện [48]

Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm: nhân viên y tế, BN khác, người

nhà, môi trường nhiễm bẩn ( các trang thiết bị y tế, nước, không khí, ñôi khi

do thuốc ),… [48], [76]

1.5 Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh

Có 5 ñường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc,

qua các giọt nhỏ, ñường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh) Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con ñường khác nhau [48]

Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với nguồn bệnh như: khi BN ñụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không ñược rửa sạch Lây truyền qua tiếp

xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất Tác nhân theo con ñường

này bao gồm các VK ña kháng, các tác nhân ñường ruột như: Clostridium

difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm như: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và Varicella- zoster virus [48]

Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt ñờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào ñường hô hấp như: hút ñờm, nội soi phế quản Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và

ñọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN Các tác nhân lây truyền

theo con ñường này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [48]

Lây nhiễm qua ñường không khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ

hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium tuberculosis, virus sởi, virus thủy ñậu [48]

Lây nhiễm qua dược phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm bệnh [48]

Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhưng thường hiếm ở

các nước phát triển [48]

1.6 Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp trong ñơn vị ðTTC

Trong các ñơn vị ðTTC, NKBV thường gặp là nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi và nhiễm khuẩn tiết niệu [28], [61], [74], [78] Các thiết bị xâm nhập là nguyên nhân chính ñe dọa sự an toàn cho người bệnh [78] Các thiết

bị liên quan ñến nhiễm khuẩn trong các ñơn vị ðTTC hay gặp là: nhiễm

khuẩn liên quan ñến ống thông nội mạch, viêm phổi liên quan ñến thở máy, nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ñến thông tiểu [28], [78]

1.6.1 Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan ñến ống thông

1.6.1.1 Một số khái niệm

Nhiễm khuẩn huyết thứ phát là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ các ổ nhiễm khuẩn từ các nơi khác của cơ thể ( ñường tiết niệu, vết mổ, phổi, …),

loại này chiếm khoảng 30 – 40% nhiễm khuẩn huyết BV [48], [59]

Nhiễm khuẩn huyết không xác ñịnh ñược ñường vào cụ thể ñược gọi là nhiễm khuẩn huyết tiên phát Nhiễm khuẩn huyết BV tiên phát có liên quan hầu hết ñến các thiết bị nội mạch, khoảng 90% các thiết bị nội mạch liên quan

ñến ống thông tĩnh mạch trung tâm [48], [59]

Nhiễm khuẩn huyết liên quan ñến ống thông ñược xác ñịnh khi tác nhân phân lập ñược từ máu giống với tác nhân cư trú tại ống thông ở cùng thời ñiểm và không phải thứ phát do ổ nhiễm khuẩn nào khác có cùng căn

Tại Mĩ, ước tính hàng năm có khoảng 250000 người mắc nhiễm khuẩn

huyết BV, làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình lên 7 ngày và là nguyên nhân của khoảng 62000 người chết hàng năm Ở trẻ em, tỉ lệ mắc thay ñổi: nghiên cứu ở Mĩ cho thấy nhiễm khuẩn huyết BV chiếm tỉ lệ cao nhất trong

các ñơn vị ðTTC nhi [61], [74] Trong các ñơn vị ðTTC sơ sinh nhiễm

khuẩn huyết cũng phổ biến nhất [67], [68], [75] Tại Việt Nam, nghiên cứu

của Khu Thị Khánh Dung nhiễm khuẩn huyết là 4,5% sau nhiễm khuẩn hô

hấp và nhiễm khuẩn tiêu hóa [4]; một nghiên cứu khác tỉ lệ là 27,3% sau viêm phổi (49,4%) [20]

1.6.1.3 Nguyên nhân

Trong hai thập kỷ trước, sự gia tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết BV là do

trực khuẩn gram âm và Candida Ở Hoa Kì, hầu hết các nhiễm khuẩn huyết

tiên phát do các nguyên nhân theo thứ tự là: NC Staphylococci, S.aureus, Enterococcus spp, Candida spp, E.coli và K.pneumoniae Các nguyên nhân

gây nhiễm khuẩn huyết thứ phát thông thường bao gồm E.coli, S.aureus, K.pneumoniae, và P.aeruginosa [48] Theo Sarvikivi E và CS thì các nguyên nhân hay gặp là: NC Staphylococci (52%), S.aureus (7%) và Candida (6%)

[71] Nghiên cứu tại BV St Louis Children’s Hospital, Staphylococcus là nguyên nhân dẫn ñầu [46] Theo Lakshmi và CS, K.pneumoniae là nguyên

nhân phổ biến nhất trong ñơn vị chăm sóc ñặc biệt nhi [53]

1.6.1.4 Sinh bệnh học

Hầu hết các nhiễm khuẩn phát sinh từ các VK ñịnh cư trên da BN Tại

vị trí ñặt ống thông VK di chuyển dọc theo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồi vào máu [43], [48], [59] Sự ñịnh cư của VK trong ống thông xảy ra khi lòng ống bị nhiễm bẩn Hai cơ chế trên phụ thuộc vào thời gian lưu ống thông

Quan sát VK bằng kính hiển vi ñiện tử cho thấy trong 10 ngày ñầu các VK

ñịnh cư ưu thế ở mặt ngoài ống thông, trên 30 ngày các VK bên trong ống

thông phổ biến hơn [43], [59]

Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thông ở

vị trí ñặt, hoặc nhiễm bẩn trong lòng ống trong quá trình thao tác thủ thuật

hoặc trong duy trì dịch truyền cho BN [43]

1.6.1.5 Lâm sàng và chẩn đốn

Bệnh nhân cĩ sốt, khám thấy cĩ viêm, mưng mủ tại vị trí đặt ống thơng [43], [54], [59] Tuy nhiên, các biểu hiện tại chỗ bình thường khơng loại trừ nhiễm khuẩn tại chỗ và hệ thống liên quan đến ống thơng Tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn cơ quan, tổ chức như: võng mạc, da, xương, gan, thận, lách, phổi, các rối loạn chức năng cơ quan gây ra do lắng đọng phức hợp miễn dịch [43] BN nhiễm khuẩn huyết cĩ thể cĩ các biểu hiện sốt, rét run, hạ nhiệt độ, thở nhanh, hạ huyết áp, cĩ thể lú lẫn Ở trẻ sơ sinh: ngừng thở, nhịp tim chậm

cĩ thể là triệu chứng nổi bật [59] Biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết cĩ thể ở các mức độ khác nhau như: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng

nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn[43] Những BN mang

ống thơng nội mạch cĩ sốt và khơng cĩ biểu hiện nhiễm khuẩn ở vị trí nào khác cĩ giá trị tiên đốn nhiễm khuẩn máu liên quan đến ống thơng Tuy

nhiên trong số các BN cĩ mang ống thơng ở khoa ðTTC xuất hiện sốt, cĩ tới 75- 80% khơng liên quan đến nhiễm khuẩn ống thơng [59]

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến ống thơng cần lấy mẫu bệnh phẩm từ ống thơng và từ máu tĩnh mạch ngoại biên nuơi cấy trước khi liệu

pháp KS được thực hiện Cấy máu dương tính lặp lại gợi ý một nhiễm khuẩn

nội mạch Sự tồn tại dai dẳng của VK trong máu sau khi dời bỏ ống thơng gợi

ý viêm tĩnh mạch huyết khối hoặc viêm nội tâm mạc Nguy cơ viêm nội tâm mạc cao nhất ở BN cĩ catheter Swan-Ganz và thấp ở các catheter ngoại biên

[54] Siêu âm rất cĩ ích để phát hiện các huyết khối mạch máu hoặc sự hình

thành các nốt sùi trong tim Ở người trưởng thành siêu âm qua thực quản làm

tăng khả năng phát hiện các nốt sùi trong tim, trẻ em khĩ khăn hơn thường

địi hỏi phải gây mê trước khi siêu âm [54]

Kĩ thuật cấy bán định lượng đầu ống thơng thường được thực hiện để

chẩn đốn nhiễm khuẩn liên quan đến ống thơng, chẩn đốn dương tính khi

VK mọc trên 15CFU ở mơi trường thạch [43], [48], [54], [59] Một phương

pháp khác ít sử dụng là cấy định lượng VK bằng cách cho đầu ống thơng vào dịch lỏng và đánh bật các VK ra nhờ sử dụng năng lượng sĩng âm [54], [59]

1.6.1.6 ðiều trị

ðiều trị nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến ống thơng

phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của BN [34] Nhiễm khuẩn tại chỗ cĩ thể

xử lí bằng cách loại bỏ ống thơng và chăm sĩc tại chỗ [54] Dùng KS theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết trong khi đợi kết quả nuơi cấy [34], [43], [54], cần dựa trên tần số hay gặp và mức nhạy cảm của tác nhân gây NKBV [21] Trong hầu hết các trường hợp nên dùng KS cĩ hiệu quả với

VK gram dương (S.aureus, NC Staphylococcus) như: oxacillin, vancomycine

[34], [43], [54], kết hợp với KS cĩ hiệu lực với VK gram âm như aminoglycoside hoặc cephalosporin thế hệ 3 [43], [54] Một số bác sĩ muốn

hạn chế sử dụng vancomycin, chỉ sử dụng vancomycin khi tác nhân gây bệnh được ghi nhận Do đĩ lựa chọn KS ban đầu là điều trị các VK gram âm bao

gồm cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với aminoglycoside Bởi vì nguyên nhân

do VK gram âm sẽ gây tử vong nhanh chĩng [18] Kháng sinh chống nấm

được sử dụng từ đầu trong số ít trường hợp khi cĩ nghi ngờ khả năng nấm

huyết cao như: BN bị bệnh rất nặng, cĩ sự xâm nhập của Candida ở BN đang

dùng KS phổ rộng [34], [43]

1.6.1.7 Dự phịng các nhiễm khuẩn liên quan đến ống thơng nội mạch

Hình thức đơn giản nhất để làm giảm nhiễm khuẩn liên quan đến ống

thơng nội mạch là tránh đặt ống thơng Tuy nhiên nếu ống thơng cần thiết

phải ñặt, nhiều biện pháp thực hành có thể làm giảm nhiễm khuẩn như thực

hiện vô khuẩn chặt chẽ (mang găng vô khuẩn, áo choàng dài tay vô khuẩn, mang mặt nạ, mũ, khăn vô khuẩn, …), vô khuẩn da trước khi ñặt ống thông rất quan trọng Chăm sóc ống thông rất cần thiết ñể phòng ngừa nhiễm khuẩn, tỉ lệ nhiễm khuẩn sẽ giảm nếu ñược chăm sóc bởi nhân viên có tay nghề [54]

1.6.2 Viêm phổi bệnh viện

1.6.2.1 Tỉ lệ mắc và tử vong

Theo số liệu của hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS), nhìn chung ở người lớn, viêm phổi BV là nguyên nhân phổ biến nhất trong

các ñơn vị ðTTC Viêm phổi chủ yếu gặp ở BN ñặt NKQ và thở máy, gọi là

viêm phổi liên quan ñến thở máy [59] Tại Mĩ, viêm phổi chiếm khoảng 15% tất cả các NKBV [48], là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao nhất trong các NKBV chiếm tới 30% [28], [48] Làm kéo dài thời gian nằm viện lên 9 ngày, chi phí ước tính trên 1,2 tỉ ñô la hàng năm [48] Cũng theo NNIS, tỉ lệ viêm phổi ở trẻ em thấp hơn ở ñơn vị ðTTC 5,9 trường hợp cho 1000 ngày thở

máy (người trưởng thành là 9,4), là nguyên nhân ñứng thứ hai trong tất cả các

nhiễm khuẩn sau nhiễm khuẩn máu [28], [35] chiếm 20,4% [46] Tuy nhiên,

tỉ lệ mắc viêm phổi BV rất khác nhau theo các nghiên cứu Nghiên cứu tại BV trẻ em St Louis Children’s Hospital, tỉ lệ viêm phổi liên quan ñến thở máy là

3,3% [27]; một nghiên cứu tại Ấn ðộ, tỉ lệ viêm phổi BV là 30,4% [64]

Tại Việt Nam, viêm phổi BV ñứng hàng ñầu trong các loại NKBV cả

trên người lớn và trẻ em [3], [4], [14], [20] Tỉ lệ mắc viêm phổi BV ở trẻ em

cũng thay ñổi Theo Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng Kim tỉ lệ viêm phổi

trên BN ñược thông khí nhân tạo là 46,7% tại khoa HSCC BV Nhi ðồng I

[16] Một nghiên cứu khác tại khoa HSCC BV Nhi Trung ương, tỉ lệ viêm phổi mắc phải sau ñặt ống NKQ ở trẻ em là 68 % [15]

1.6.2.2 Nguyên nhân

Viêm phổi BV thường do nhiều tác nhân, bao gồm cả VK gram dương

và VK gram âm Phần lớn các tác nhân phân lập ñược là VK gram âm bao

gồm P.aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella [49], [52]; S.aureus là VK gram dương gây bệnh chính [28], [43], [48]; Haemophilus influenzae cũng là nguyên nhân gây viêm phổi BV [43], [48]; Candida cũng phân lập ñược trong

số ít các trường hợp [43] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy

và Hoàng Trọng Kim thì VK gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong

ñó ñứng ñầu là Acinetobacter [16] Nghiên cứu của Vũ Văn Ngọ thì Klebsiella là

nguyên nhân thường gặp nhất, ñứng thứ hai là P.aeruginosa [15]

1.6.2.3 Sinh bệnh học

Vi khuẩn gây viêm phổi có thể lan truyền theo ñường máu, có thể do

BN hít phải các hạt khí dung có mầm bệnh hoặc hít các giọt nhỏ (microaspiration) nhiễm bẩn từ vùng hầu họng [28], [48], [59] Phần lớn viêm phổi là do BN hít phải tác nhân gây bệnh ñịnh cư ở ñường hô hấp trên hoặc

ñường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày vào ñường hô hấp Nghiên cứu

thấy rằng các VK ñường tiêu hóa có liên quan tới sự xâm nhập vào ñường hô

hấp ở BN thông khí nhân tạo (Enterobacteriaceae và VK gram dương cư trú

ở ñường hô hấp vài giờ sau ñặt ống NKQ) Hít các giọt nhỏ có chứa VK vào khí quản ñược cho rằng là cơ chế sinh bệnh chính [28], [43], ñặc biệt 96 giờ

sau ñặt NKQ [28] Các chất tiết có thể bị hít vào ñường hô hấp dưới ở BN thông khí nhân tạo trong lúc thay ñổi tư thế hoặc trong quá trình tháo cuff của

ống NKQ Ở bệnh nhi, ống NKQ thường là không cuff do ñó luôn luôn tiềm

ẩn nguy cơ hít vào ñường hô hấp [43]

Trong dạ dày pH bình thường từ 1 ñến 2, vì vậy niêm mạc dạ dày không thuận lợi cho sự phát triển của VK Việc sử dụng các thuốc kháng histamin ở thụ thể H2 và các thuốc kháng a-xit khác ñể dự phòng loét dạ dày

do stress ở BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của VK ở ñường dạ dày ruột [28], [43], [59] và thường là VK gram âm VK di chuyển ngược chiều

vào ñường hô hấp trên và ñược hít vào ñường hô hấp dưới gây viêm phổi

[59] Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu thì VK cư ngụ ở vùng hầu họng có vai

trò quan trọng hơn VK ở dạ dày trong cơ chế sinh bệnh của viêm phổi liên

quan ñến thở máy [59] và viêm phổi liên quan ñến thở máy ở BN hít phải các

hạt khí dung bị nhiễm bệnh cũng ít phổ biến hơn sự liên quan của VK cư trú tại vùng hầu họng [43]

Nhiễm khuẩn ñường hô hấp do nấm như Aspergillus, Candida xuất

hiện chủ yếu ở BN giảm bạch cầu hạt ñặc biệt ở những BN ghép tủy xương

Sự hít trực tiếp các bào tử nấm là cơ chế chính của nhiễm khuẩn này [28]

Virus cũng là nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi có nguồn gốc

ngoại sinh và có khả năng lan truyền rộng trong BV Có nhiều loại virus, bao

gồm: Adenovirus, Influenza, virus quai bị, Parainfluenza virus, vius hợp bào

hô hấp (RSV), Rhinoviruses, Varicella-zoster virus,…có thể gây viêm phổi Trong các tác nhân virus, phương thức lây truyền của RSV ñược nghiên cứu

nhiều hơn cả, niêm mạc mũi và kết mạc là ñường vào chính Nhiễm khuẩn từ

sự tiếp xúc trực tiếp và không trực tiếp qua các ñồ vật nhiễm bệnh cùng với

chất tiết có chứa RSV Tay bị nhiễm bẩn có chứa RSV là nguyên nhân quan

trọng nhất [43]

1.6.2.4 Lâm sàng và chẩn đốn

Viêm phổi do VK thường chẩn đốn khĩ Các triệu chứng của viêm phổi bao gồm: sốt, ho, đờm mủ, hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim X-quang Trên BN thơng khí nhân tạo theo kinh nghiệm, dấu hiệu khởi đầu của viêm phổi là khi cĩ hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim X-quang kết hợp với sốt, đờm mủ hoặc tăng chất tiết đường hơ hấp, tăng bạch cầu trung tính hoặc chuyển trái theo phương pháp đếm Arneth, giảm độ bão hịa oxy khơng giải

thích được rất cĩ ích trong chẩn đốn Soi tìm VK bằng phương pháp nhuộm

Gram và cấy chất tiết đường hơ hấp thường được sử dụng để hỗ trợ chẩn đốn [28]

Chẩn đốn tin cậy khi các bệnh phẩm được lấy qua nội soi phế quản, sinh thiết phổi, lấy bằng chổi quét cĩ bảo vệ, hút qua ống NKQ,…Các VK phân lập được cĩ thể khơng giúp được cho kết luận cuối cùng bởi vì chúng cĩ thể là nguyên nhân viêm phổi hoặc chỉ cĩ thể là sự cư ngụ của VK Sử dụng

các tiêu chuẩn lâm sàng cùng với tăng tiết đờm dãi hoặc cấy NKQ cĩ giá trị đặc hiệu khơng cao trong chẩn đốn viêm phổi Phương pháp chẩn đốn xâm

nhập như rửa phế quản phế nang và cấy định lượng cĩ thể giữ vai trị quan

trọng trong chẩn đốn viêm phổi ở BN được đặt NKQ nhưng phương pháp này ít được dùng ở trẻ em [28]

Viêm phổi do nấm hay gặp ở BN cĩ tổn thương hệ thống miễn dịch

như nấm Candida, Aspergillus Những trẻ cĩ bệnh như giảm bạch cầu trung

tính nặng cùng với bệnh máu ác tính, BN sốt kéo dài dùng KS phổ rộng, phần

nửa số này cĩ thể bị viêm phổi do một trong các loại nấm trên C.albicans là

nguyên nhân viêm phổi hay gặp nhất [28]

Chẩn đốn viêm phổi do virus, chúng ta cĩ thể cấy phân lập hoặc phát hiện kháng nguyên virus ở đường hơ hấp kết hợp với dấu hiệu lâm sàng và

chiếu chụp cĩ thể xác định chẩn đốn Các virus tiềm tàng cĩ thể hoạt động

trở lại như Herpes simplex, CMV, Adenovirus làm cho xác định nguyên nhân

cĩ thể khĩ khăn hơn [28]

1.6.2.5 ðiều trị

ðiều trị theo kinh nghiệm trước khi cĩ kết quả nuơi cấy Ở những BN phải thơng khí nhân tạo những trường hợp này được xếp loại nặng, do đĩ

thường kết hợp hai KS và KS được dùng cĩ khả năng chống lại P.aeruginosa

Vài nghiên cứu cĩ sử dụng một thuốc cĩ thể kết hợp được cùng với

cephalosporin thế hệ 3 hoặc carbapenem Tuy nhiên kết quả cịn phụ thuộc

vào tác nhân nghi ngờ Imipenem-cilastatin tác dụng tốt chống lại nhiều VK

gây viêm phổi nhưng sẽ làm phát triển vấn đề kháng thuốc khĩ giải quyết Ticarcillin-clavulanate đã được sử dụng điều trị thành cơng viêm phổi ở BN

ðTTC Piperacillin-tazobactam cĩ hiệu quả như imipenem-cilastatin khi dùng đơn độc và piperacillin-tazobactam kết hợp với amikacin cĩ hiệu lực như

ceftazidime phối hợp với amikacin ở một số nghiên cứu [28]

1.6.3 Nhiễm khuẩn liên quan đến thơng tiểu

1.6.3.1 Tần số

Nhiễm khuẩn tiết niệu là biến chứng phổ biến nhất của thơng tiểu Viêm bàng quang đơn độc thường hay gặp nhất nhưng viêm thận bể thận và nhiễm khuẩn máu thứ phát cĩ thể xảy ra Sự nhiễm bẩn cĩ thể xảy ra trong khi làm thủ thuật hoặc VK đi lên bên ngồi ống thơng từ vùng đáy chậu hoặc

túi nước tiểu nhiễm bẩn VK đi lên theo lịng trong ống thơng [54] Nhiễm

khuẩn tiết niệu được phát hiện khoảng 11% trong tất cả các BN đặt ống thơng Theo số liệu của NNIS, khoảng 5,6 trường hợp trong 1000 ngày đặt thơng tiểu [43] Nhiễm khuẩn sẽ lên tới 25% ở những BN yêu cầu phải lưu

thơng tiểu trên 7 ngày [39] Nhiễm khuẩn bàng quang sẽ xảy ra nhanh chĩng khi hệ thống dẫn lưu được mở, lưu lượng nước tiểu ít hoặc ứ trệ nước tiểu [54] Chưa cĩ số liệu về tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiểu do các loại ống thơng

khác nhau ở trẻ em Theo kinh nghiệm của các tác giả nhiễm khuẩn hay gặp

khi thời gian lưu ống thơng kéo dài, khơng liên quan đến loại ống thơng được

sử dụng [43]

1.6.3.2 Nguyên nhân

Vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiểu theo thống kê của

NNIS thì một phần tư là E.coli, các nguyên nhân khác hay gặp là các trực khuẩn gram âm, Enterococcus, Candida [43], [54] Nghiên cứu của Akkoyun

S, E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất 40,8%, tiếp sau là Candida spp 23%, Enterococcus spp 11%, P.aeruginosa 7,6%, K.pneumoniae 6,8%, Acinetobacter spp 4,2% [26] Bệnh nhân sử dụng KS cĩ nguy cơ nhiễm VK

kháng thuốc cao và nấm [54] Một nghiên cứu trong 55 đơn vị ðTTC ở 8

quốc gia thì Enterobacteriaceae chiếm tới 44 % nhiễm khuẩn liên quan đến thơng tiểu, Candida spp 30%, Acinetobacter 4% [78] Nghiên cứu tại khoa

ðTTC BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy thì Candida là nguyên nhân thường gặp

nhất, đứng thứ hai là các VK gram âm [3], [14] Khoa ðTTC BV 175 và khoa

ðTTC BV Nhi ðồng I thì E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất [20], [21]

1.6.3.3 Lâm sàng và chẩn đốn

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến ống thơng thường khơng

cĩ triệu chứng Các triệu chứng cĩ thể gặp như: đái khĩ, đái rắt, đái buốt,

nước tiểu đục và cĩ mùi hơi, … Xét nghiệm và cấy nước tiểu cĩ ích cho chẩn

đốn xác định Xét nghiệm nước tiểu cĩ thể phát hiện ra mủ niệu, nhưng mủ

niệu thường khơng cĩ trong trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên

quan đến ống thơng Mủ niệu là triệu chứng viêm cĩ thể ở bàng quang, niệu

quản, thận, hoặc niệu đạo như vậy nĩ khơng đặc hiệu cho vị trí của nhiễm

khuẩn Chẩn đốn nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến thơng tiểu chắc chắn khi phân lập được VK với trên 102CFU trong 1ml nước tiểu lấy qua ống thơng tiểu [54]

dụng trimethoprim- sulfamethoxazole, cephalosporin thế hệ 3, aztreonam

hoặc quinolone ở những trẻ lớn tuổi [43]

1.6.3.5 Phịng ngừa

Chiến lược quan trọng cho điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến

ống thơng tiểu là: (1) hạn chế đặt thơng tiểu; (2) kĩ thuật vơ khuẩn nghiêm

ngặt trong đặt thơng tiểu; (3) rút ống thơng càng sớm cành tốt

Liệu pháp KS cĩ tác dụng bảo vệ trong thời gian ngắn Sử dụng KS kéo

dài sẽ khơng cĩ lợi vì nguy cơ kháng KS Chăm sĩc ống thơng chú ý rửa tay,

giữ hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín, dẫn lưu xuống vị trí thấp hơn bàng quang

để tránh hiện tượng trào ngược Bơi kem hoặc cố gắng rửa vùng đáy chậu sẽ làm tăng nguy cơ của nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nguyên nhân cĩ thể do di

chuyển ống thông và tăng sự xâm nhập của các VK vùng ñáy chậu dọc theo

ống thông vào bàng quang [54]

1.7 Sự ñề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKBV thường gặp 1.7.1 Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng KS trong các ñơn vị ðTTC 1.7.1.1 Sự lây truyền chéo

Tại các ñơn vị ðTTC nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các

VK kháng thuốc Trong những trường hợp khẩn cấp thường không có thời gian rửa tay và thực hiện ñúng quy trình các kĩ thuật vô khuẩn VK có thể lan truyền từ BN này ñến BN khác qua bàn tay không ñược vệ sinh của nhân viên

y tế Một số lượng lớn nhân viên y tế có những sự ưng thuận trái ngược nhau trong việc thực hiện các thói quen cần thiết cho BN như rửa tay, ñi găng và mặc áo choàng Sự sử dụng các chất ñể rửa tay, mức ñộ vô khuẩn ñể duy trì

các thiết bị xâm nhập, BN quá ñông trong các ñơn vị hồi sức cũng ảnh hưởng ñến việc lan truyền của tác nhân gây bệnh VK kháng thuốc cũng xuất hiện

khi vận chuyển BN nặng giữa các trung tâm hồi sức [72]

1.7.1.2 Sự bảo vệ của vật chủ

Các BN ở ðTTC có thể dẫn ñầu trong lây nhiễm các VK kháng thuốc

bởi vì da và hàng rào niêm mạc thường bị phá vỡ bởi các thiết bị xâm nhập Hơn nữa, các BN tại các khoa hồi sức thường bị bệnh nặng, hệ thống miễn

dịch bị suy giảm, suy dinh dưỡng và thường xuyên phải nằm viện do ñó làm

tăng khả năng lây nhiễm các VK kháng thuốc [72]

1.7.1.3 Sử dụng kháng sinh

Nhiều nghiên cứu ựã chỉ ra mối tương quan giữa việc sử dụng KS và mức ựộ kháng thuốc của các VK trong BV Sử dụng KS không thắch hợp sẽ làm

phát sinh nhiều VK kháng thuốc, ựặc biệt là trong các ựơn vị hồi sức [72]

1.7.2 Các vi khuẩn kháng kháng sinh thường gặp

1.7.2.1 Vi khuẩn gram dương

Các VK gram dương như S.aureus, NC Staphylococci, Enterococci là

hay gặp trong các nhiễm khuẩn liên quan ựến các thiết bị nội mạch hoặc

nhiễm khuẩn vết mổ [72] S.aureus nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn

nghiêm trọng trong các phòng chăm sóc sơ sinh từ những năm 50 của thể kỉ

XX [33], [43] đến 1960, ở Hoa Kì, S.aureus kháng methicillin là tác nhân

gây bệnh thường xuyên liên quan ựến vấn ựề chăm sóc [33] Sự gia tăng của

tụ cầu kháng methicillin yêu cầu phải ựiều trị bằng vancomycin Theo số liệu

của NNIS, vancomycin bị Enterococci kháng lên tới 28,5% [62] Tại Canada,

Enterococci kháng vancomycin tăng từ 0,37 tới 1,32 trường hợp trong 1000

BN nhập viện từ 1999 tới 2005 [63] Enterococci kháng vancomycin cũng là

căn nguyên gây bệnh ở bệnh nhân nhi [43] Một nghiên cứu ở đài Loan cho

thấy trên 40% trẻ sơ sinh nằm viện có sự ựịnh cư của S.aureus kháng

methicillin [81] Nghiên cứu Jonson AP và CS về kháng thuốc của VK gram

dương ở đTTC cho kết quả 47,6% là S.aureus, NC Staphylococci (30,6%), Enterococci (14,3%), Pneumococci (2,8%) và các Streptococci khác (3,5%) S.aureus chưa phát hiện kháng vancomycin, 1,2% NC Staphylococci kháng với vancomycin, 9% trong số các E.faecium kháng với vancomycin, các

chủng E.faecium và E.faecalis kháng gentamycin ở mức cao [50]

Tại Việt Nam, tỉ lệ S.aureus kháng oxacillin ñã khá cao ðặc biệt ở BV

Trung ương Huế (64,4%), BV Chợ Rẫy (52,6%) và BV Bình ðịnh (47,8%),

tính chung cho cả nước năm 2004 là 38,1% [22] Một nghiên cứu khác cho

thấy tỉ lệ ña ñề kháng KS của các chủng S.aureus ở cán bộ BV cao gấp 3,3 lần

so với các chủng ở cán bộ các cơ quan khác [13] Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư và CS thì hầu hết các chủng gram dương gây NKBV là

Staphylococci (80%), trong ñó S.aureus là 60%, NC Staphylococci là 20%, Enterococci chiếm tỉ lệ 14% trong ñó chủ yếu là E.faecalis (9%) và E.faecium (5%), Streptococci chiếm tỉ lệ 4%, kết quả kháng sinh ñồ cho thấy tỉ lệ S.aureus kháng methicillin là 83,3%, kháng gentamycin là 78,3%, NC Staphylococci kháng methicillin là 90,5% [17] Nhìn chung các chủng S.aureus

ở Việt Nam còn nhạy cảm cao với vancomycin [3], [12], [13], [20], [21], [22]

1.7.2.2 Vi khuẩn gram âm

Trực khuẩn gram âm thường xuyên kết hợp với NKBV trong những

BN nằm ở ðTTC, ñặc biệt là viêm phổi liên quan ñến thở máy và nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan ñến thông tiểu [72] Mức ñộ kháng KS của trực khuẩn gram âm ñã trở lên nghiêm trọng, aminoglycoside bị kháng lan rộng trong nhiều năm Sự ñưa vào và sử dụng các cephalosporin thế hệ ba ñã làm nổi lên và phát tán các trực khuẩn ñã biến ñổi nhiễm sắc thể dẫn ñến ñề kháng với cephalosporin Trong những năm cuối của thập niên 80 và những năm ñầu thập niên 90 ( thế kỉ XX ), các gen kháng thuốc mang trên plasmid và khả năng tiết các β-lactamase phổ rộng làm bất hoạt các cephalosporin thế hệ ba

của VK ñã ñược ghi nhận trên toàn thế giới bao gồm các loài Klebsiella,

Enterobacter, E.coli, Citrobacter, Morganella morganii và P.aeruginosa Sự

ñề kháng với imipenem và fluoroquinolons cũng là một vấn ñề ñang nổi lên [43]

Theo NNIS, P.aeruginosa kháng 31,9% với cephalosporin thế hệ ba,

kháng 29,5% với quinolone và 21,1% với imipenem, K.pneumoniae kháng

cephalosporin thế hệ ba 20,6%, Enterobacter kháng cephalosporin thế hệ ba

31,1% [62] Nghiên cứu trong 55 ñơn vị ðTTC ở 8 quốc gia khác nhau cho

thấy 51% các chủng Enterobacteriaceae phân lập ñược kháng với ceftriaxone

và 59% P.aeruginosa kháng với fluoroquinolons [78] Có nghiên cứu ñưa ra

kết luận ñối với VK tiết β-lactamase phổ rộng thì KS nhóm carbapenem là lựa

chọn ñể ñiều trị, piperacillin- tazobactam và cefepime không nên lựa chọ ñể ñiều trị những VK này [30] Một số nghiên cứu còn khuyến cáo sử dụng KS nhóm cephalosporin thế hệ ba trước nhiễm khuẩn là một nguy cơ mắc NKBV

do VK tiết β-lactamase phổ rộng [42], [77]

Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Klebsiella: Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân ñội 108 cho kết quả

các chủng K.pneumoniae tiết β-lactamase phổ rộng ñều kháng lại rất nhiều

KS như: cephalosporin các thế hệ, aminoglycoside, fluoroquinolons, tỉ lệ

cephalosporin thế hệ ba, kháng imipenem là 10% [12] Tại BV Nhi ðồng II,

kháng 66,7% với cefotaxime, 65,6% với ceftriaxone, 59,4% với ceftazidime, còn nhạy 70,7% với cefepim, 87,5% với quinolon và 96,6% với imipenem [5]

P.aeruginosa: Tại BV Bạch Mai, chỉ có imipenem là nhạy cảm cao với

P.auruginosa [3] Nghiên cứu của Lê Thị Ánh Hồng cũng thấy VK này chỉ

nhạy cảm cao với imipenem, các chủng gây NKBV kháng 100% với

gentamycin, tobramycin, ceftazidime, cefoperazone [9] Theo nghiên cứu của

Bùi Khắc Hậu, tỉ lệ kháng với gentamycin là 54,3%, cefotaxime (53,2%),

ceftriaxone (58,9%) và imipenem là 16,4% [7].Tại BV Nhi Trung ương, nhạy

cảm 100% với imipenem, 83% với cefoperazone, 77% với norfloxacin, kháng hoàn toàn với các KS như: cefotaxime, ampicillin, chloramphenicol [15]

Acinetobacter: Nghiên cứu tại BV Bạch Mai thì VK này còn nhạy cảm

với imipenem là 94,5%, neltimycin (60%), các KS khác nhạy cảm dưới 20% [3] Tại BV Nhi Trung ương, VK còn nhạy cảm cao với các KS như imipenem, amikacin, norfloxacin, cefepime, nhạy cảm dưới 50% ñối với các

KS như ceftazidime, cefotaxime, gentamycin, ampicillin [15] BV Nhi ñồng I,

các kháng sinh như: ciprofloxacin, cefotaxime, ceftazidime, gentamycin kháng trên 60%, kháng 10% với imipenem [12]

Chương 2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðịa ñiểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 ðịa ñiểm nghiên cứu

Tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương

2.1.2.Thời gian nghiên cứu

Tiến hành từ 01/10/2007 ñến 31/09/2008

2.2 ðối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả BN vào ñiều trị tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương không có biểu hiện nhiễm khuẩn trong vòng 48 giờ ñầu trên lâm sàng và xét nghiệm ñược chọn vào mẫu nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- Có bằng chứng về nhiễm khuẩn toàn thân hay cục bộ trong vòng 48 giờ kể

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDC [76]

2.3.1 Viêm phổi bệnh viện

Bệnh nhân cĩ các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn X-quang: BN cĩ 2 lần chụp trở lên (nếu BN khơng mắc

các bệnh cơ bản là tim hoặc phổi thì cĩ thể chấp nhận 1 lần chụp) và cĩ ít nhất

1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển và tồn tại dai dẳng

- Hình ảnh đơng đặc

- Hang

- Hình ảnh tràn khí (ở trẻ ≤ 1 tuổi)

Tiêu chuẩn lâm sàng, xét nghiệm:

ðối với trẻ ≤ 1 tuổi: sự trao đổi khí xấu hơn (giảm độ bão hịa oxy, tăng

nhu cầu oxy hoặc địi hỏi tăng thơng khí) và cĩ ít nhất 3 trong các tiêu chuẩn sau:

- Nhiệt độ khơng ổn định khơng do nguyên nhân nào khác

- Bạch cầu giảm (< 4G/l) hoặc tăng (≥15G/l)

- Mới xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm, hoặc tăng các chất tiết của đường hơ hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết

- Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi cùng với co kéo thành ngực hoặc thở rên

- Khị khè, ran ẩm/nổ hoặc ran ngáy

- Ho

- Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hoặc nhanh (>170 lần/phút)

ðối với trẻ > 1 tuổi: cĩ tối thiểu 3 trong các tiêu chuẩn sau:

- Sốt (>38,4oC) hoặc hạ nhiệt độ (<36,5oC) khơng do nguyên nhân nào khác

- Bạch cầu giảm (< 4G/l) hoặc tăng (≥15G/l)

- Mới xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm, hoặc tăng các chất tiết của đường hơ hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết

- Ho mới khởi phát hoặc xấu hơn hoặc khĩ thở, ngừng thở, thở nhanh

- Ran ẩm/nổ hoặc ran phế quản

- Sự trao đổi khí xấu hơn (giảm độ bão hịa oxy tăng nhu cầu oxy hoặc địi hỏi tăng thơng khí)

Tiêu chuẩn nuơi cấy vi sinh: cĩ ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Cấy dịch màng phổi dương tính

- Cấy định lượng dương tính từ bệnh phẩm đường hơ hấp dưới

Chẩn đốn viêm phổi khi BN cĩ: Tiêu chuẩn X-quang + Tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn nuơi cấy vi sinh giúp tìm VK gây viêm phổi đặc hiệu

2.3.2 Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

2.3.2.1 Lâm sàng, xét nghiệm xác định nhiễm khuẩn huyết

Cĩ ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: Cấy máu dương tính một hoặc nhiều lần và tác nhân

phân lập được từ máu khơng liên quan đến ổ nhiễm khuẩn nào khác

Tiêu chuẩn 2: BN cĩ ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC), rét run hoặc hạ huyết áp và:

Các dấu hiệu, triệu chứng và kết quả cấy máu khơng liên quan tới một

vị trí nhiễm khuẩn nào khác và:

Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời điểm khác nhau tìm thấy các VK lây

nhiễm trên da ( Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, NC Staphylococci, Micrococci)

Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi cĩ ít nhất một trong các dấu hiệu sau: sốt

(>38oC), hạ nhiệt độ (<37oC), ngừng thở hoặc nhịp tim chậm và:

Các dấu hiệu, triệu chứng và kết quả cấy máu không liên quan tới một

vị trí nhiễm khuẩn nào khác và:

Cấy máu từ 2 lần trở lên ở các thời ñiểm khác nhau tìm thấy các VK lây

nhiễm trên da ( Diphteroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, NC Staphylococci, Micrococci)

(Chú ý: tiêu chuẩn 1 và 2 cho mọi lứa tuổi bao gồm trẻ ≤ 1 tuổi)

2.3.2.2 Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng

Chỉ sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, không sử dụng cho trẻ lớn và

người trưởng thành

Trẻ em ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các triệu chứng lâm sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác ñược xác nhận: sốt (>38oC), hạ nhiệt ñộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm và cấy máu không ñược thực hiện hoặc cấy máu âm tính và không có nhiễm khuẩn rõ ràng ở vị trí nào khác và bác sĩ lâm sàng quyết ñịnh ñiều trị nhiễm khuẩn máu

2.3.3 Nhiễm khuẩn liên quan ñến ống thông

Nhiễm khuẩn liên quan ñến ống thông phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: BN có ít nhất một trong các triệu chứng sau và không có

nguyên nhân nào khác ñược phát hiện: sốt (> 38oC), ñau, nóng, ñỏ tại chỗ và cấy ñầu ống thông mọc trên 15 CFU bằng phương pháp bán ñịnh lượng và cấy máu không ñược thực hiện hoặc cấy máu âm tính

Tiêu chuẩn 2: BN có mủ tại vị trí ống thông mạch máu và cấy máu

không ñược thực hiện hoặc cấy máu âm tính

Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các dấu hiệu sau và

không có nguyên nhân nào khác: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở,

nhịp tim chậm, li bì, nóng, ựỏ, ựau tại chỗ và cấy ựầu ống thông mọc trên 15

CFU bằng phương pháp bán ựịnh lượng và cấy máu không ựược thực hiện hoặc cấy máu âm tắnh

2.3.4 Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu

2.3.4.1 Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu có triệu chứng

Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu có triệu chứng phải có ắt nhất một trong

các tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn 1: BN có ắt nhất một trong các triệu chứng sau mà không có

nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt, ựái buốt,

ựau tức trên xương mu và cấy nước tiểu dương tắnh có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân

Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có ắt nhất hai trong các triệu chứng sau mà

không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt,

ựái buốt, ựau tức trên xương mu và có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Tổng phân tắch nước tiểu có bạch cầu dương tắnh và hoặc nitrite dương tắnh

- đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

- Nhuộm Gram thấy VK

- Cấy nước tiểu ắt nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh ựường

niệu ( vi khuẩn gram âm hoặc S.saprophyticus ) với trên 102 CFU/ml

- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh ựường niệu ( VK gram âm

hoặc S.saprophyticus ) ở BN ựang ựược ựiều trị KS hiệu quả với nhiễm khuẩn

ựường tiết niệu

- Bác sĩ lâm sàng chẩn ựoán nhiễm khuẩn ựường tiết niệu

- Bác sĩ lâm sàng ựiều trị phù hợp nhiễm khuẩn ựường tiết niệu

Tiêu chuẩn 3: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các triệu chứng lâm

sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm, ựái khó, li bì, nôn và cấy nước tiểu dương tắnh có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân

Tiêu chuẩn 4: Trẻ em ≤ 1 tuổi có ắt nhất một trong các triệu chứng lâm

sàng sau mà không có nguyên nhân nào khác ựược xác nhận: sốt (>38oC), hạ nhiệt ựộ (<37oC), ngừng thở, nhịp tim chậm, ựái khó,li bì, nôn và có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Tổng phân tắch nước tiểu có bạch cầu dương tắnh và hoặc nitrite dương

tắnh

- đái mủ: ≥ 10 bạch cầu/mm3 nước tiểu

- Nhuộm Gram thấy VK

- Cấy nước tiểu ắt nhất hai lần thấy cùng một loại vi sinh vật gây bệnh ựường

niệu ( VK gram âm hoặc S.saprophyticus ) với trên 102 CFU/ml

- ≤ 105 CFU/ml với một loại vi sinh vật gây bệnh ựường niệu ( VK gram âm

hoặc S.saprophyticus ) ở BN ựang ựược ựiều trị KS hiệu quả với nhiễm khuẩn

tiết niệu

- Bác sĩ chẩn ựoán nhiễm khuẩn ựường tiết niệu

- Bác sĩ lâm sàng ựiều trị phù hợp nhiễm khuẩn ựường tiết niệu

2.3.4.2 Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu không có triệu chứng

Nhiễm khuẩn ựường tiết niệu không có triệu chứng phải có ắt nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: BN có ựặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy và cấy

nước tiểu dương tắnh có ≥ 105 VK/ml với nhiều nhất là hai tác nhân và BN không

có sốt (>38oC), ựái khó, ựái rắt, ựái buốt, ựau tức trên xương mu

Tiêu chuẩn 2: BN không ñặt thông tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy

dương tính lần ñầu và có ít nhất hai lần cấy dương tính ≥ 105 VK/ml với cùng

loại VK và nhiều nhất là hai tác nhân gây bệnh và BN không có sốt (>38oC),

ñái khó, ñái rắt, ñái buốt, ñau tức trên xương mu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

- Hồi cứu từ 01/10/2007 ñến 31/01/2008

- Tiến cứu từ 01/02/2008 ñến 31/09/2008

2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Hồi cứu: lấy tất cả các hồ sơ của BN vào khoa HSCC ñiều trị trên 48 giờ trong thời gian 01/10/2007 ñến 31/01/2008 chọn ra những BN ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Tiến cứu: mỗi BN ñều ñược hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết

- Các số liệu thu thập ñược ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

Số BN nghiên cứu ñược chia thành hai nhóm: nhóm có NKBV và nhóm không NKBV

2.4.3 Các biến nghiên cứu

2.4.3.1 ðặc ñiểm chung của nhóm nghiên cứu

Tuổi bệnh nhân: ñược chia thành 4 nhóm tuổi

- < 1 tuổi

- Từ 1 tuổi tới < 5 tuổi

- Từ 5 tuổi tới < 10 tuổi

- Từ 10 tuổi tới 15 tuổi

Giới tính: được chia thành trẻ nam và nữ

Bệnh chính khi vào khoa HSCC: được chia thành các nhĩm bệnh dựa

theo chẩn đốn của khoa bao gồm: nhĩm bệnh thần kinh trung ương, thần kinh-cơ, chuyển hĩa, huyết học, tiêu hĩa, hơ hấp, ngộ độc,

Kết quả điều trị: được chia thành 2 nhĩm:

- Khỏi bệnh/ đỡ chuyển khoa

Xá c định các chủng vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh

* Các phương pháp lấy bệnh phẩm

- Phương pháp lấy dịch phế quản qua ống nội khí quản: dùng ống hút vơ khuẩn cỡ 6F luồn ống hút qua ống nội khí quản tới khi khơng luồn được ống, sau đĩ hút dịch rồi rút ống sonde ra, cho dịch hút vào ống canh thang vơ khuẩn đưa ngay về phịng xét nghiệm vi sinh

- Phương pháp lấy bệnh phẩm đầu ống thơng tĩnh mạch trung tâm: sát khuẩn

tại chân ống thơng bằng cồn 70o, sau đĩ cắt chỉ, rút ống thơng ra cắt một đoạn

khoảng 3-4 cm ở đầu dưới ống thơng cho vào ống nghiệm canh thang vơ

khuẩn đưa về khoa vi sinh nuơi cấy

- Phương pháp lấy nước tiểu: ñặt ống thông vô khuẩn, nếu BN chưa có thông tiểu ta tiến hành ñặt thông tiểu theo quy trình sau ñó lấy nước tiểu vào ống vô khuẩn và gửi ñến khoa vi sinh trong vòng 30 phút

- Phương pháp lấy máu: sát khuẩn tại chỗ dùng bơm kim tiêm vô khuẩn, lấy máu cho vào ống canh thang với tỉ lệ máu/canh thang là 1/10, nếu là chai thương phẩm ta lấy 1- 3ml máu cho một chai thương phẩm Lấy xong gửi ñến khoa vi sinh nuôi cấy

* Kỹ thuật phân lập VK: theo quy trình của khoa vi sinh Bệnh phẩm sẽ ñược nuôi cấy vào các môi trường khác nhau (thạch máu, canh thang, ) và theo dõi

sự phát triển của khuẩn lạc Từ khuẩn lạc ñịnh danh các VK dựa vào:

- Hình dạng, kích thước, tính chất của khuẩn lạc

- Nhuộm Gram soi dưới kính hiển vi

- Phản ứng sinh vật hóa học

* Xác ñịnh sự nhạy cảm KS: theo quy trình khoa vi sinh Làm kháng sinh ñồ theo phương pháp Kirby-Bauer (khoanh giấy KS khuếch tán trên thạch)

Dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh ñồ chúng tôi xác ñịnh:

- Tỉ lệ % mỗi loại VK ñối với NKBV chung

- Tỉ lệ % mỗi loại VK ñối với từng vị trí nhiễm khuẩn (viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn liên quan ñến ống thông, nhiễm khuẩn tiết niệu)

- Mức nhạy cảm KS cho mỗi loại VK

- Mức nhạy cảm kháng sinh của VK gram dương và gram âm

2.4.3.3 ðặc ñiểm lâm sàng, xét nghiệm và một số yếu tố liên quan ñến NKBV

ðặ c ñiểm lâm sàng, xét nghiệm

- Ý thức: ñược ñánh giá theo thang ñiểm AVPU, hôn mê khi BN ở mức ñộ từ V/AVPU

- Suy dinh dưỡng: khi cân nặng BN < 90% theo tuổi (phân loại của Gomez)