phác đồ điều trị ngoại nhi

Trong ung th lymphom lymphoma đ c chia thành nhóm Hodgkin và không Hodgkin... + PLAP placental alkaline phosphatase t ng cao trong seminoma... Cefazoline Clindamycin u & C Anaerobes, St

2013

Xu t b n l n th 1 - 2013

a ch : 14 Lý T Tr ng, Ph ng B n Nghé, Qu n I Thành ph H Chí Minh

Website: www.benhviennhi.org.vn

B nh lý tr em c n can thi p ngo i có th t đ n gi n đ n ph c t p

nh ng nó đòi h i nhân viên y t c n ph i đ c đào t o bài b n, c s v t

ch t c n đ c trang b đ y đ và nh t là ph i có đ i ng ph i h p làm

vi c hi u qu t ti n ph u, gây mê, ph u thu t và ch m sóc h u ph u đ

đ m b o ch t l ng và an toàn trong ch m sóc s c kh e ngo i khoa cho

tr em

Nh m đáp ng yêu c u trên, phác đ đi u tr ngo i Nhi là m t trong

nh ng tài li u không th thi u cho các bác s ngo i đang tham gia công tác khám và đi u tr t i b nh vi n Nhi ng 2 c ng nh các c s y t có khám và đi u tr các b nh lý ngo i

V i m c tiêu không ng ng h c t p và trao đ i kinh nghi m trong

đi u tr c ng nh ch m sóc b nh nhi B nh vi n Nhi ng 2 xu t b n n

ph m l n 1 “Phác i u Tr Ngo i Nhi n m 2013” Hy v ng t p sách

này s là c s pháp lý cho m i ho t đ ng chuyên môn và là ng i b n

đ ng hành luôn g n bó v i các bác s trong công tác khám và đi u tr hàng ngày

ây là công trình trí tu c a t p th y bác s b nh vi n Nhi ng 2

v i s tham gia c a b môn Ngo i Nhi - i H c Y D c Thành Ph H Chí Minh và tr ng i H c Y Khoa Ph m Ng c Th ch Thành Ph H Chí Minh Phác đ đã đ c c p nh t nh ng ki n th c m i

Chúng tôi xin chân thành c m n B môn Ngo i Nhi - i H c Y

D c TP H Chí Minh cùng các giáo s , bác s đã dành th i gian quí báu

đ h tr vi t bài c ng nh xem và góp ý đ hoàn thành n b n này

n b n l n th nh t này đ c biên so n v i nhi u n l c, c p nh p hóa các ki n th c m i m t cách th n tr ng, nh ng ch c ch n v n còn m t

s thi u sót R t mong s góp ý c a Quí đ ng nghi p, đ l n n hành sau

đ c hoàn thi n h n

TP H Chí Minh, ngày 01 tháng 09 n m 2013

GIÁM C B NH VI N

TT T.TS.BS.HÀ M NH TU N

BS CKI NG XUÂN VINH

BS LÊ NGUY N YÊN

M C L C

1 Ch m sóc b nh nhi ngo i khoa 3

2 M t s v n đ trong ung b u nhi 9

3 Ghép t ng tr em 16

4 Kháng sinh d phòng trong ph u thu t 23

5 Ph u thu t n i soi tr em 26

6 i c ng t c đ ng tiêu hóa b m sinh 29

7 Ch n đoán và t v n ti n s n 32

Ch ng 2: NGO I T NG H P C P C U-S SINH-TIÊU HÓA 8 L ng ru t 43

9 Ch n th ng và v t th ng ng c 46

10 Ch n th ng và v t th ng b ng 51

11 Th ng d dày 56

12 au b ng c p 59

13 Viêm ru t th a 63

14 D d ng h u môn tr c tràng 67

15 Thoát v hoành b m sinh 72

16 Teo ru t non 76

17 Thoát v r n và h thành b ng 79

18 T c tá tràng 82

19 T c ru t phân su, viêm phúc m c phân su, h i ch ng nút phân su.85 20 Teo th c qu n b m sinh 89

21 B nh Hirschsprung 94

22 Teo đ ng m t 98

23 Rò c nh h u môn 102

24 Dãn đ ng m t chính b m sinh 104

25 Ru t xoay b t toàn 108

26 H p môn v phì đ i 110

27 H p eo đ ng m ch ch 113

28 Thông liên nh 117

29 Thông liên th t 120

30 T ch ng Fallot 124

31 ng t ng sinh môn 129

32 M t s v n đ trong ung b u nhi 131

33 B u nguyên bào gan tr em 137

34 B u ác th n tr em 142

35 B u trung th t 149

36 Khí ph th ng 153

37 Nang ph qu n b m sinh 155

38 B u nguyên bào th n kinh 158

39 D d ng nang tuy n b m sinh ph i 164

40 B u t bào m m tr em 167

Ch ng 3: NGO I NI U 41 Bàng quang th n kinh 175

42 Ch n th ng th n 177

43 V t th ng th n 181

44 V bàng quang 182

45 V ni u đ o 184

46 Ch n th ng và v t th ng c quan sinh d c ngoài 186

47 H i ch ng bìu c p 188

48 T t l ti u th p 193

49 Phì đ i âm v t 197

50 Phình ni u qu n 199

51 H p da quy đ u 201

52 Van ni u đ o sau 203

53 S i ni u 208

55 Th n và ni u qu n đôi 215

56 Th n n c do h p khúc n i b th n- ni u qu n 219

57 Vùi d ng v t 222

58 Trào ng c bàng quang 224

59 Ch n đoán tr c sinh d t t h ni u 229

60 Ph u thu t đi u tr b nh lý ng b n 236

Ch ng 4: NGO I CH NH TR C 61 C p c u phòng tr em 245

62 i u tr b u máu 249

63 Viêm x ng – t y x ng c p 254

64 V o c do u c c đòn ch m 256

65 V o c t s ng b m sinh 258

66 Gãy x ng đòn 260

67 Gãy c ph u thu t x ng cánh tay 261

68 Gãy thân x ng cánh tay 263

69 Gãy trên hai l i c u x ng cánh tay 264

70 Gãy ch m quay 267

71 Gãy Monteggia 272

72 Gãy hai x ng c ng tay 274

73 Gãy l i c u ngoài x ng cánh tay 276

74 Gãy x ng bàn tay 279

75 Ngón tay cò súng 282

76 Tr t kh p háng b m sinh 284

77 Gãy thân x ng đùi 286

78 Gãy hai x ng c ng chân 288

79 Chân khoèo b m sinh 290

Ch ng 5: NGO I TH N KINH 80 C p c u ch n th ng s não tr em 295

81 i u tr ngo i khoa ch n th ng s não tr em 298

82 Ch n th ng c t s ng và t y s ng tr em 302

83 H i ch ng t ng áp l c n i s 305

84 u n c tr em 308

85 U não tr em 313

86 U T y 316

87 Xu t huy t não vùng m m 320

88 D d ng m ch máu não 323

89 D t t dính kh p s s m 328

90 D t t c t s ng ch đôi 333

91 i u tr ngo i khoa nhi m trùng h th n kinh trung ng 338

92 T m d i màng c ng 341

Ch ng 6: R NG HÀM M T-M T-TAI M I H NG 93 Áp xe quanh chóp chân r ng c p 345

94 Áp xe thành sau h ng 347

95 Ch n th ng hàm m t 350

96 Ch n th ng m t 356

97 D t t b m sinh m t 360

98 D t t b m sinh vùng hàm m t 366

99 D v t đ ng th 378

100 Rò tr c tai 381

101 B nh ch y máu vùng hàm m t 383

102 B nh ch y máu m i 385

103 T c l đ o tr em 387

Ch ng 7: V T LÝ TR LI U 104 V t lý tr li u gãy x ng chi d i 391

105 V t lý tr li u gãy x ng chi trên 394

106 V t lý tr li u b ng 396

107 V t lý tr li u t n th ng đám r i th n kinh cánh tay 399

109 V t lý tr li u v o c 405

110 V t lý tr li u chân khoèo 409

111 V t lý tr li u li t m t 415

TÀI LI U THAM KH O 417

Ch ng 1

CH M SÓC B NH NHI NGO I KHOA

- Gi i thích k càng cho thân nhân b nh nhi hay b nh nhân l n

hi u đ c v n đ c n đi u tr

- ánh giá lâm sàng c n th n: chú ý d u hi u sinh t n, d u hi u

m t máu, thi u d ch, shock hay ti n shock; phân lo i b nh đ tiên l ng cu c ph u thu t: thoát v r n, h thành b ng, teo

th c qu n, đa ch n th ng…

- Làm bilan ti n ph u và m t s xét nghi m c n thi t: huy t đ ,

CRP, ch c n ng gan, ch c n ng th n, Ion đ , đông máu toàn

b , XQ ph i, XQ b ng hay siêu âm, ch p CT scan n u c n…

t nh m ch trung tâm (catheter r n tr s sinh) hay catheter

đ ng m ch xâm l n càng t t Ki m tra catheter c nh trong v i X-quang ph i đ phát hi n có tai bi n tràn khí hay tràn d ch màng ph i

II SAU PH U THU T

- Th i gian h u ph u tính t sau khi đóng v t m

- Lau s ch vùng da xung quanh v t m , sau đó b ng v t m

đ n v h u mê ho c h i s c M t bác s trong nhóm ph u thu t c n

có m t vào th i đi m rút n i khí qu n và h tr khi chuy n

b nh nhi

- N u sau rút n i khí qu n b nh nhi th ch m ho c không đ

sâu đ trao đ i khí thì c n ti p t c theo dõi trong phòng m

đ n khi hô h p c i thi n

- Chú ý thân nhi t và tránh h thân nhi t b ng cách chi u đèn

h ng ngo i, dùng máy s i, qu n tr trong ch n ho c t ng nhi t đ phòng

trình cu c m , nh ng bác s tham gia m và biên b n theo dõi các d u sinh hi u, thu c, d ch truy n dùng trong m

th tích khí l u thông (đ nh p nhô c a l ng ng c), m c đ oxy hóa máu, CO2 trong máu n u c n

- Các h tr hô h p bao g m: hút đàm nh t, đ t airway, oxy,

NCPAP, th máy

hóa máu (PaO2≥ 80mmHg ho c SaO2/SpO2 ≥ 92%)

5 D ch truy n

- B nh nhi h u ph u không th dung n p ngay v i nuôi n b ng

đ ng tiêu hóa nên c n cung c p d ch truy n và n ng l ng qua đ ng t nh m ch, sau đó m i chuy n d n qua nuôi n

b ng đ ng tiêu hóa

+ Th i đi m: càng s m càng t t, c n đ t đ c trong 1 - 2 ngày đ u

+ D ch/đi n gi i c n cung c p = nhu c u + l ng m t đi

+ L ng d ch và Natri c n bù chia đ u trong 24 gi , Kali c n

K (mEq/L)

Cl (mEq/L)

d ch truy n

 Ch bù Kali khi tr có n c ti u, nên d a vào ion đ máu

L ng Kali bù đ c truy n trong 72 gi Nên ki m tra Kali

máu m i 6 gi n u Kali máu < 3 mEq/kg

 N u tr có toan chuy n hóa, Natri c n bù ph i tr đi ph n

Natri trong Bicarbonate

d ng cho chuy n hóa

+ Th i đi m: sau khi đ t đ c cân b ng d ch và đi n gi i cho

c th

+ M c tiêu: cung c p đ n ng l ng và thành ph n dinh

d ng c n thi t cho chuy n hóa c a tr

N u đánh giá tr có th nuôi n qua đ ng tiêu hóa thì b t đ u cho

n l i l ng nh t ng d n v i th c n t l ng đ n đ c d n (n c

đ ng  s a  b t  cháo  c m) tùy theo l a tu i

+ N u đánh giá tr không dung n p v i nuôi n b ng đ ng

tiêu hóa trong 3 - 5 ngày, đ c bi t là tr nh nhi và tr nh

thì c n nuôi n qua đ ng t nh m ch toàn ph n và ti n hành

s m khi có th

Ngày 1 (g/kg/ngày)

Ngày 2 (g/kg/ngày)

Ngày 3 (g/kg/ngày)

- ánh giá t i máu mô: TRC, l ng n c ti u m i gi

- ánh giá tri giác: thang đi m Glasgow, thang đi m AVPU

- ánh giá l ng máu hay d ch b m t qua: ng d n l u, v t

m , h u môn t m…

- Ki m tra bilan nhi m trùng (huy t đ , CRP, Lactate máu, c y

máu, c y d ch v t m , khí máu đ ng m ch…) sau 72 gi dùng kháng sinh hay khi tr s t cao

M T S V N TRONG UNG B U NHI

T i M (1997), t vong do ung th đ ng hàng th hai sau tai

n n và đ ng tr c d t t b m sinh

- Trong nhóm b nh lý toàn thân, đ c k đ n là: ung th máu

(leukemia) và ung th lymphome (lymphoma) Trong nhóm

ung th máu (leukemia) chú ý nhóm th ng g p là b ch c u

c p dòng lympho và b ch c u c p dòng t y Trong ung th

lymphom (lymphoma) đ c chia thành nhóm Hodgkin và

không Hodgkin

- Trong nhóm b u đ c (solid tumors), hay nói khác đi là nhóm

h c quan, xu t đ th ng g p theo trình t là: h th n kinh

trung ng, nguyên bào th n, nguyên bào th n kinh, b u t

bào m m, sarcom c vân,…Chúng ta c n l u ý đ n l a tu i,

v trí, x p giai đo n, gi i ph u b nh và đi u tr đa mô th c

(ph u tr , hóa tr , x tr …)

- X p giai đo n trong ung b u nhi và h ng đi u tr tùy theo

quan đi m c a t ng nhóm nghiên c u qu c t nh : SIOP:

Societe Internationale D’oncologie pediatrique (1971),

UKCCSH: United Kingdom Children’s Cancer Study Group,

COG: Children’s Oncology Group, GPOH… Trong th c t

lâm sàng, đ d nh , có th d a vào h th ng phân lo i T, N,

M (1943-1952) c a Pierre Denoix (1912-1990)

- C n l u ý các b nh và h i ch ng di truy n có liên quan đ n

vi c t m soát, theo dõi và tiên l ng các lo i ung

th liên quan

II BÊNH VÀ H I CH NG DI TRUY N

- H i ch ng Beckwith - Wiedemann (r ng khóe mi ng, l i to,

t ng l n, khi m khuy t thành b ng) H i ch ng này th ng

k t h p v i b nh lý b u có ngu n g c phôi nh b u

Wilms, b u nguyên bào gan Gien b đ t bi n trong h i

ch ng này là p57KIP2, v trí nhi m s c th 11p15.5

- B nh đa polyp gia đình: Kingston l n đ u tiên mô t s k t

h p gi a b nh đa polyp gia đình và b u nguyên bào gan

(1982) Tác gi ghi nh n b u nguyên bào gan x y ra cùng

lúc anh em ru t v i h i ch ng này Gien b đ t bi n là gien

APC (Adenomatous Polyposis Coli) v trí nhi m s c th

5q21.22

- B u nguyên bào gan k t h p v i h i ch ng Li - Fraumeni

v i gien TP 53, v trí 17p13, hay hi m g p h n v i h i ch ng

Praderwilli, Aicardi, Gardner

- WAGR (Wilms, Anirida, Genitourinary malfomation, mental

màng tim c ng đ c phát hi n trong b nh lý này

+ Xu t huy t n i do b u v : ch y máu c p do b u gan,

neuroblastoma, b u Wilms v Ch y máu r r trong lymphoma m c treo, b u bu ng tr ng v

+ T c ru t do dính trong lymphoma

+ Y u và li t chi, li t các dây th n kinh s , t ng áp l c n i s

là bi u hi n c a b u h th n kinh trung ng

- Tri u ch ng th c th

+ B u: v trí, m t đ , kích th c, xâm l n chung quanh, đ

di đ ng và t đó liên h t i c quan t ng x ng Khi khám

ph i nh nhàng và ph i nh d ng nguyên bào là m t kh i

b u, đ c, hay v a nang v a đ c, ho i t , xu t huy t

+ H ch vùng: ph i ch n l c h ch đ c sinh thi t đ có th cho

o Nh ng h ch l n kèm b t th ng trên phim ch p ng c

o Giá tr ch n đoán xác đ nh ung th tr em t ng cao khi

b nh nhi có kèm thêm các tri u ch ng hay d u hi u toàn thân nh s t, thi u máu, gan lách to hay b t th ng trên phim XQ ng c Vùng h ch đ c ch n u tiên d c theo

c c đòn ch m (d c theo bó m ch c nh) nhóm cao hay

L ng ng c: b nh lý h ch Lymphoma, leukemia (A.L.L)

b ng: gan lách to Neuroblastoma, lymphoma, leukemia

+ Bi u hi n n i ti t: b u n i ti t chi m kho ng 4-5% t ng s

b u tân sinh tr em B u tuy n th ng th n c ng n m

v trí trên th n nh ng hi m g p và c n ph i kh o sát s liên quan ch t ch v i các hormon nh aldosterone (mineralocorticoid), glucocorticoid, androgen, catecholamin, ACTH B u bu ng tr ng liên quan n i ti t nam hay n

o M t s d u hi u khác: cao huy t áp, thi u máu, nh c

c , tân sinh h u nhãn c u, xu t huy t âm đ o, ti u máu, dãn t nh m ch th ng tinh m t bên …

IV D U N SINH H C

- AFP ( Foeto - protein):

AFP là 1 - globulin đ c s n xu t t túi noãn hoàng và sau đó là

t bào gan và ng tiêu hóa Th i gian bán h y c a AFP t 5 - 7 ngày N ng đ AFP t ng trong th i k thai và cao nh t t tu n 12 -

14 c a thai k N ng đ AFP s gi m d n theo th i gian và d i 10mg/dl ng i tr ng thành hay tr em 1 tu i Theo Wu.J.T và Sudar K (1981) v i trên 193 b nh nhi, đã đ a ra s li u bình

th ng sau: tr 2 tháng tu i 30 - 400ng/ml; 6 tháng: < 30ng/ml; 12

tháng < 15ng/ml

+ FP t ng cao 80 - 90% b u nguyên bào gan, kho ng 60%

tr b HCC và r t có giá tr trong b u t bào m m Tuy nhiên FP có th t ng ít trong b u máu hay hamartoma gan

- - hCG (human Chorionic Gonadotropin):

+ hCG b n ch t là glycoprotein, bao g m hai đ n v là , hCG đ c t ng h p b i h p bào nuôi c a nhau nh m duy trì s

s ng c a hoàng th trong th i gian mang thai

+ - hCG là chu i peptid gi ng nh các hormon khác nh LH, FSH, TSH và không có ý ngh a trong BTBMTE

+ - hCG, n ng đ th p < 5mIU/ ml, T bán h y 24h - 36h - hCG t ng cao bi u hi n s hi n di n c a clon h p bào nuôi ti t hCG B nh lý th ng g p là ung th t bào nuôi, t bào kh ng

l h p bào nuôi, embryonal và đ c phát hi n qua nhu m peroxidase

+ - hCG và AFP đ u t ng g p trong polyembryoma và trong embryonal carcinoma bu ng tr ng, germinoma (seminoma, dysgerminoma)

+ - hCG t ng sau hóa tr do di t t bào ung th

- D u n sinh h c khác:

+ LDH huy t thanh đ c dùng đánh giá s phân h y t bào b u + PLAP (placental alkaline phosphatase) t ng cao trong seminoma

+ CA - 125 (carbohydrate antigen) t ng cao trong nhóm bi u mô + CA-19-9, và nhóm máu Lewis - A c ng đ c đ c p trong nhóm teratoma nh ng có vai trò ch a rõ

V CH N OÁN HÌNH NH

- Siêu âm:

+ Có vai trò ch n đoán ban đ u

+ Có vai trò gi i h n trong vi c kh o sát ranh gi i kh i u, s

l ng và c u trúc liên quan

- CT, MRI:

+ ánh giá chính xác s , ranh gi i, h ch vùng và c u trúc lân c n

+ Kh o sát ba thì: đ ng m ch, t nh m ch, thì nhu mô v i thu c c n quang

+ Dynamic CT: so sánh kh n ng b t thu c c a b u và c a

ch mô

VI X P GIAI O N

X p giai đo n đ c th c hi n sau ph u thu t hay hóa tr l n đ u

Ph u thu t viên th ng ch n theo POG d nh , ho c theo SIOP

n u hóa tr tr c Do đ c đi m riêng c a m i nhóm b nh lý, vi c

x p giai đo n và ch n phác đ đi u tr s theo tiêu chu n qu c t

VII GI I PH U B NH VÀ SINH H C PHÂN T

Ch n đoán gi i ph u b nh c n c vào quan sát d i kính hi n

vi v hình thái t bào và c u trúc mô h c t bào Tham kh o thêm

v đ c đi m đ i th , d u n sinh h c… đ c ph u thu t viên ghi chép c n th n trong phi u gi i ph u b nh

Tuy nhiên, có nh ng tr ng h p khó kh n trong ch n đoán, các nhà b nh h c ph i dùng đ n k thu t hóa mô mi n d ch nh Cytokeratin, Epitheial membrane antigen, Vimentin, Desmin…

Sinh h c phân t c ng có ý ngh a quan tr ng trong b nh lý leukemia, giúp đánh giá tiên l ng, l a ch n phác đ đi u tr thích

h p và theo dõi đi u tr

Ung th có th đ c đi u tr b ng ph u tr , hóa tr , x tr , mi n

d ch hay các ph ng pháp khác Vi c ch n l a ph ng pháp đi u

tr ph thu c vào v trí c a kh i b u, giai đo n c a b nh, và phác

đ đi u tr c th s theo tiêu chu n c a m i nhóm nghiên c u

qu c t

1 Ph u tr

Ph u thu t là ph ng pháp đ c l a ch n trong vi c gi i quy t

y u t t i ch và t i vùng trong ung th Ph u thu t t n g c là ph u thu t tri t m ch máu tr c r i c t b kh i b u và mô t bào

m , h ch chung quanh thành m t kh i L i dao m ph i luôn đi trong ranh gi i mô lành và không đ c làm rách v bao gi ho c làm v b u

Sinh thi t b u hay h ch di c n giúp xác đ nh ngu n g c ung

th và x p giai đo n

Ph u thu t c p c u trong nh ng tình hu ng kh n c p nh xu t huy t, khó th , t c ru t, chèn ép não đe d a t t não… nh ng ph i cân nh c và có h ng ch n đoán xác đ nh đ c tính c a t ng lo i ung th , đánh giá có đáp ng v i hóa tr hay không vì ph n l n nhóm b u nguyên bào tr em đáp ng t t v i hóa tr Ph u thu t viên ung th c n cân nh c thêm ch đ nh tùy vào tình hu ng c th

và kh n ng h i s c t i c s đi u tr

Ph u thu t nh m gi m t ng kh i t bào b u sau đó hóa tr hay

x tr ph i h p ch nh m kéo dài thêm th i gian s ng Các k thu t

di t t bào ung th nh nhi t l nh, nhi t đ cao, hay thuyên t c

m ch máu ch đ c dùng khi không th th c hi n đ c các cách

đi u tr theo kinh đi n

2 Hóa tr

đi u tr ung th b ng thu c v i kh n ng tiêu di t ch n l c trên t bào ung th và gi m thi u nguy c t n th ng trên nh ng t bào lành Chúng can thi p vào chu k t bào theo các cách khác nhau nên hai hay nhi u thu c th ng đ c k t h p cùng lúc v i nhau làm t ng hi u qu di t t bào ung th Hình th c này đ c g i là

"hóa tr ph i h p" hay đa hóa tr

a hóa tr c ng giúp ng n ch n tính kháng thu c c a t bào ung th

Hóa tr trong ung th tr em có hi u qu trong vi c làm gi m th tích b u, gi m l ng máu nuôi b u và tiêu di t các di c n xa t o thu n l i cho ph u thu t trong quan đi m đi u tr đa mô th c

Sau m i đ t đi u tr c n đánh giá l i hi u qu đi u tr và đ c tính c a thu c

3 X tr

X tr li u là s d ng m t d ng n ng l ng (g i là phóng x ion hoá) đ di t t bào ung th và làm teo nh kh i u X tr đ c

s d ng đ gi i quy t y u t t i ch và t i vùng trong ung th Nguyên t c chung đi u tr tia x :

+ Ch đi u tr tia x khi có ch đ nh, ch n đoán xác đ nh, gi i

ph u b nh và x p giai đo n

+ Xác đ nh t ng th ph ng án đi u tr , vai trò và v trí c a tia x + Ch n m c n ng l ng, chùm tia thích h p cho t ng v trí,

+ Xác đ nh th tích tia chính xác và m i quan h v i các c quan ph c n qua ch p X-quang, CT scan, MRI và qua máy

mô ph ng

+ Nghiên c u cho li u x t i u gi a t ch c lành và t ch c b nh + Ki m tra tr ng chi u trên máy đi u tr

+ ánh d u các đi m, góc chi u quan tr ng so v i m t ph ng bàn đi u tr

+ C đ nh b nh nhân t t, theo dõi b nh nhân trong quá trình tia x thông qua h th ng camera

+ Ch m sóc da và niêm m c vùng chi u và toàn tr ng b nh nhân

IX K T LU N

Y h c ngày nay ngày càng có nhi u ti n b trong nhi u l nh v c

nh h i s c, d ng c ph u thu t, máy x tr , và các thu c hóa tr

Ý th c xã h i v b nh ung th c ng thay đ i theo h ng t t h n Siêu âm là ph ng ti n r ti n, d s d ng trong vi c t m soát ung th

Phát hi n ung th s m, ph i h p đi u tr đúng đã góp ph n c i thi n tiên l ng s ng và ch t l ng s ng cho b nh nhi

GHÉP T NG TR EM

Ghép th n và ghép gan ngày nay đã đ c công nh n nh là m t

ph ng th c đi u tr ch n l c cho tr em b suy th n ho c suy gan vào giai đo n cu i Trong l ch s , ca ghép th n đ u tiên đ c th c

hi n đ u tiên vào n m 1954 t i Boston trên 2 anh em sinh đôi cùng

tr ng b viêm c u th n n n m 1963 Thomas E Starzl’s th c hi n

ca ghép gan đ u tiên trên tr 3 tu i b T MBS t i Denver Tr ng

h p ghép gan đ u tiên th c hi n t i Châu Âu vào n m 1971

+ Giai đo n nh n bi t c a mi n d ch trong ghép:

o Các phân t MHC là nh ng protein màng n m trên các

t bào APC d i d ng các kháng nguyên peptide đ c

nh n di n b i các t bào lympho T Protein MHC tìm

th y ng i đ c g i là kháng nguyên b ch c u ng i (HLA) n m trên nhi m s c th s 6, trong đó hai nhóm quan tr ng đ i v i quá trình ghép: nhóm I bao g m HLA

A, B, C và nhóm II bao g m HLA DR DP DQ

o T bào lympho CD8 ch có đáp ng v i peptide đ c trình bày b i nhóm I HLA, và CD4 cho các kháng nguyên nhóm II HLA

ng i nh n ch ng l i kháng nguyên c a ng i cho

o Th i ghép m n: x y ra vài tháng sau ghép, bi u hi n trên

lâm sàng là b nh c nh suy t ng ghép không h i ph c

+ Các b nh lý ngoài gan ti n tri n giai đo n cu i

+ Nhi m trùng toàn thân không ki m soát

+ T n th ng th n kinh không h i ph c

+ Nhi m trùng toàn thân có th ki m soát m t ph n

+ Hôn mê gan ti n tri n (grade IV)

- i v i ng i nh n, TM trên gan đ c n i vào TM ch d i theo k thu t pyggy - back đ m r ng mi ng n i, không dùng kính vi ph u, dùng kính loupes phóng đ i 4 l n đ n i

t n - t n đ ng m ch gan Ki m tra mi ng n i đ c b ng siêu

âm Doppler ngay trong lúc m và 2 tu n sau m Vì TM c a trên tr b T MBS th ng b thi u s n, do v y chúng tôi tái

t o TM c a b ng cách s d ng m nh ghép t TM m c treo tràng d i c a ng i cho ng m t đ c tái t o theo k thu t Roux en Y

- Siêu âm gan: 1 l n/ngày trong 1 tu n, sau đó 2 l n/ tu n

- Dinh d ng: gi m nhu c u mu i, nuôi n t nh m ch, qua

đ ng ru t, đ ng mi ng

- Thu c:

+ Kháng sinh d phòng: tùy theo m i tr ng h p

+ Cao huy t áp: Aprical® (Huy n d ch u ng c a nifedipine) 1- 4 mg/kg/day (4 - 6 đ ng u ng/ ngày); Dytenzide® (Chorothiazide + Aldactone) 1mg/kg/ngày

+ Phòng ng a t c m ch: Aspirine: 3mg/kg/ngày; Persantine® (dipyridamole): 7mg/kg/ngày trong 3 tháng sau ghép

+ Folic acid: 4 mg/ngày n u s d ng Bactrim®

6 i u tr thu c c ch mi n d ch

- Ngày 0: th i gian tính t lúc khâu da đ n 8 gi sáng

- Ngày 1: th i gian t 8 gi đ n 24 gi sau đó

- Tacrolimus (Prograf®)

+ Ngày 0: lúc 8 gi sáng, n u l u l ng n c ti u

>1.5ml/kg/g t lúc b nh nhân r i phòng m đ n 20 gi  dùng thu c qua thông m i d dày

o Li u th 1: 0.1mg/kg

+ Ngày 1: lúc 8 gi sáng ; nh l ng Tacrolimus/máu

o Li u th 2: 0,1mg/kg

o Li u th 3: tùy thu c m c Tacrolimus máu

+ B t đ u t ngày 2: li u đ c đi u ch nh theo n ng đ thu c trong máu

o N ng đ Tacrolimus/máu đ c gi m c:

 Tháng đ u tiên : 10 - 12ng/ml

 1 – 6 tháng : 7 - 10ng/ml

 6 tháng - 1tu i : 5 - 7ng/ml

+ B m thu c qua thông d dày, m v bao thu c, hòa tan thu c v i n c trong xilanh, sau đó b m vào thông d dày

B m l i v i cùng l ng n c, sau đó k p l i ng thông trong 1 gi

- Basiliximab (Simulect®) Chimeric monoclonal antibody,

anti -receptor IL2

+ Ngày 0: trong vòng 8 ti ng sau khi t nh m ch c a đ c

y khoa và pháp lý

- Ch ng ch đ nh tuy t đ i

+ Ng i nh n: nhi m HIV, viêm gan siêu vi đang ti n tri n,

ung th đang ti n tri n, t n th ng th n kinh n ng, suy đa

c quan, lao ti n tri n

+ Ng i cho: không th a mãn các tiêu chí y khoa ho c

pháp lý

- Ch ng ch đ nh t ng đ i

+ B nh g c d n đ n suy th n còn ti n tri n

+ B nh g c d n đ n suy th n có nguy c tái phát cao

+ Béo phì ho c suy dinh d ng n ng

+ Nhi m trùng ti u tái di n, ch a đ c kh ng ch

+ Ng i cho > 60 tu i ho c ng i nh n < 15 kg

+ Có các b nh suy c quan ho c b nh chuy n hóa còn ch a

n đ nh

+ B nh tâm th n, tâm lí không n đ nh, không h p tác

+ i u ki n xã h i, kinh t không cho phép (v n đ s d ng

dung d ch cao phân t t ng h p vì nguy c viêm th n mô

k , duy trì huy t áp b ng huy t áp ng i cho và CVP = 10 cmH2O trong nh ng gi đ u, sau đó n u n c

“khó kh n trong khâu n i m ch máu lúc m ”

+ R i lo n đ ng máu theo chi u h ng t ng đông: thi u

protein C, thi u protein S, thi u Anti Thrombin III,

+ Dextrostix m i gi trong 12 gi đ u sau đó 2 - 4 l n /ngày

+ ông máu toàn b , D - Dimères , ch c n ng gan, CRP, Ca,

phosphor, PAL 2 ngày/ l n

+ N c ti u: TPTNT, đ m ni u, ion đ ni u, ure, creatanin,

KHÁNG SINH D PHÒNG TRONG PH U THU T

- Nhi m trùng v t m (NTVM) chi m kho ng 15% t l nhi m trùng b nh vi n, d n đ n kéo dài th i gian n m vi n c ng nh làm t ng thêm chi phí đi u tr

- Nhi m trùng (NT) xu t hi n khi vi khu n th ng trú di chuy n sang v trí vô khu n bình th ng

- Các y u t nh h ng đ n t l NTVM: ch ng và đ c l c c a

vi khu n, c ch đ kháng c a ký ch , ch m sóc quanh ph u thu t, và đi u tr trong m

- M c tiêu c a vi c s d ng kháng sinh d phòng (KSDP) là làm gi m t l NTVM

+ KSDP đ c ch đ nh đ i v i các ph u thu t có t l NT cao (c y ghép và h u qu c a NT là n ng n )

+ KSDP nên bao ph h u h t các VK và hi n di n trong mô khi r ch da

+ N ng đ đi u tr nên duy trì trong su t cu c ph u thu t

+ KS đi u tr là ti p t c duy trì KS sau ph u thu t tùy thu c vào các v n đ trong ph u thu t

+ Vi c ti p t c s d ng KSDP sau m là không c n thi t và không đ c khuy n cáo

+ H u qu c a vi c s d ng KS không đúng là tác d ng ph

c a KS và đ kháng KS lâu dài

B ng phân lo i ph u thu t

Lo i ph u

S ch

PT không viêm nhi m, không liên quan đ n

đ ng tiêu hóa, hô h p, ti t ni u m b o t t các nguyên t c vô trùng trong lúc PT

đi u tr

- KSDP nên nh m vào ch ng vi khu n n i PT

- KSDP không c n thi t trong tr ng h p BN đã dùng KS

đi u tr

- Nên cho thêm m t li u KS n u PT kéo dài quá 3 gi

Cefazoline Clindamycin

u & C Anaerobes, Sta aureus,

Gr(-) bacille Clindamycin

Cefazoline + Metronidazole

Sta.aureus, epi

Cefazoline Cefazoline Ceftriaxone, Clindamycin Cefazolin

Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin

Enteric Gr (-) bacilli, Gr (+) cocci

Enteric Gr (-) bacilli, Enterococ, Anaerobes

Cefazolin+

Metronidazole Cefazolin+

Metronidazole Cefazolin

Cefazolin+

Metronidazole

Clindamycin+ Aminoglycoside Clindamycin+ Aminoglycoside Clindamycin+ Aminoglycoside Clindamycin+ Aminoglycoside

Cefazolin Cefazolin+

Gentamycin

Clindamycin Clindamycin+ Gentamycin

Ti t ni u

 Ni u- Sinh d c Gr (-) bacilli, Enterococcus Cefazolin Ciprofloxacine

PH U THU T N I SOI TR EM

Nh ng nguyên t c chung trong ph u thu t n i soi (PTNS)

- Tr c ph u thu t, ph u thu t viên ph i t v n cho thân nhân

b nh nhi b n ch t c a PTNS là gì, nh ng u đi m và nh ng nguy c c a đ ng ti p c n này

+ u đi m: ít đau, mau xu t vi n, nhanh chóng tr v công

vi c hàng ngày, gi m nguy c dính ru t sau m , gi m nguy

c và m c đ nhi m trùng v t m và v t m th m m là

đi u ngày càng đ c quan tâm

+ Nguy c : chuy n m h (1%) do dính nhi u vì ph u thu t

tr c đó ho c do gi i ph u không rõ ràng Ngoài ra, t ng

t m h , PTNS c ng có nguy c t n th ng các t ng khác

ho c ch y máu

+ Ch ng ch đ nh c a PTNS: ít g p Th ng liên quan đ n

b nh tim ph i ch a đi u tr làm c th không dung n p

đ c khi b m h i phúc m c hay b m h i trong khoang màng ph i

- Xét nghi m và chu n b b nh nhân tr c m không khác so

l ng CO2 đã t ng cao

- Thông khí m t bên ph i ch th c hi n tr l n Nh ng vi c thông khí này không ph i lúc nào c ng làm x p ph i hoàn toàn Vì v y, trong nh ng tr ng h p này ho c nh ng tr ng

h p không th thông khí m t bên ph i, chúng ta b m CO2 v i

l u l ng 1 lít/phút v i áp l c 4mmHg t ng d n cho đ n khi

có đ kho ng không thao tác Thông th ng áp l c CO2 10 - 12mmHg không gây thay đ i hô h p và huy t đ ng h c tr

- bão hòa oxy có th gi m khi b t đ u làm x p ph i nh ng

s nhanh chóng tr v bình th ng trong vài phút

- H th ng làm m và m CO2 b m vào khoang màng ph i hay khoang màng b ng r t c n thi t tr s sinh đ tránh h thân nhi t và tránh làm t n th ng các c quan c a tr s sinh v n

r t m ng manh

- ng soi v i m t kính 30o - 45o th ng đ c s d ng trong h u

h t các PTNS ng kính ng soi 5mm nên đ c dùng vì t o

ph u tr ng đ sáng mà v n mang tính th m m v i đ ng vào t i r n ng soi đ ng kính 3mm ch nên s d ng tr s sinh ho c PTNS l ng ng c

- tr s sinh, các c quan nh , khó quan sát Vì v y, c n s

d ng các ng soi có đ phóng đ i l n

- Các d ng c đ c t o ra thích h p v i cân n ng c a tr : tr càng nh cân s d ng các d ng c càng nh và ng n

- Các d ng c c t đ t m ch máu nh Harmonic scalpel (Ethicon Endosurgery) ho c Ligasure (Covidien), v i đ ng kính 5mm thích h p trong PTNS tr em, r t h u ít trong PTNS c t lách, ph u thu t các t ng có m ch máu khá l n (5-7mm) ho c PTNS l ng ng c

- Vi c s d ng các d ng c v i đ ng kính khá nh (1-2mm)

mà không c n dùng trocars trong PTNS tr em s t o thu n

l i cho ph u thu t mà v n tôn tr ng tính ít xâm l n c a PTNS

II AN TOÀN CHO B NH NHI

- ng thông ti u th ng ch c n khi ph u thu t kéo dài ho c

ph u thu t trong vùng ti u khung ng thông d dày c n thi t cho nh ng ph u thu t vùng b ng trên

- Khoang b ng b nh nhi nh Vì v y, không đ t các trocars quá

g n nhau vì s khó thao tác Thành b ng b nh nhi nh nên

th n tr ng làm t n th ng c quan khi đ t các trocars Khi vào đ n phúc m c, c n đ i ph ng đ y trocars theo ph ng

- Vi c s d ng các d ng c khâu n i t đ ng (stapler) ngày càng nhi u h n vì rút ng n th i gian ph u thu t nh ng v n

đ m b o an toàn Tuy nhiên, đ ng kính các d ng c này

th ng ≥ 10mm nên cân nh c khi s d ng đ c tr quá nh cân