Phác đồ điều trị Nội khoa năm 2014

Mỗi năm bệnh viện đều xây dựng lại phác đồ điều trị theo sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, cũng như theo tình hình thực tế tại địa phương, nhằm nâng cao hiệu quả của việc khám chữa bệnh.

MỤC LỤC

1 Điều trị tăng huyết áp

2 Suy tim

3 Thiếu máu cơ tim

4 Thiếu máu não cục bộ

15 Rối loạn lipid máu

16 Điều trị xuất huyết tiêu hóa cao

26 Viêm khớp dạng thấp

27 Viêm phổi cộng đồng

TM Hội đồng KHKT An Phú, ngày 13 tháng 3 năm 2014

LỜI NÓI ĐẦU

Xây dựng phác đồ điều trị là nhiệm vụ rất quan trọng trong công tác chuyên môn bệnh viện Mỗi năm bệnh viện đều xây dựng lại phác đồ điều trị theo sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, cũng như theo tình hình thực tế tại địa phương, nhằm nâng cao hiệu quả của việc khám chữa bệnh

Với nổ lực của các Bác sỹ, quyển “ Phác đồ điều trị Nội khoa năm 2014” được hoàn tất theo đúng mục tiêu đã đề ra

Dù đã rất cố gắng nhưng chắc sẽ khó tránh khỏi thiếu sót, rất mong được sự đóng góp của quý đồng nghiệp để quyển phác đồ ngày càng hoàn thiện hơn

ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP

 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI:

Tâm thu (mmHg) Tâm trương (mmHg)

- Tiền sử gia đình bị THA, nghĩ đến THA nguyên phát

- THA ở người < 35 tuổi hoặc > 35 tuổi mà THA nặng và nhanh nghĩ đến THA thứ phát

- Tiền sử tiểu đêm và uống nhiều nước nghĩ đến do bệnh thận hay nội tiết…

2 Triệu chứng cơ năng:

Phần lớn bệnh nhân THA không có triệu chứng cơ năng, bệnh được phát hiện bằng đo HA thường quy hoặc một trong những biến chứng của bệnh như: Uống nhiều, tiểu nhiều, yếu cơ do hạ kali máu ở bệnh nhân cường Aldosterol…

Các triệu chứng cơ năng có thể bắt gặp như: nhức đầu, say xẫm, hồi hộp,

dễ mệt…

3 Triệu chứng thực thể:

Đo HA để phát hiện THA theo từng phân độ của JNC VI

4 Những xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh:

a Điều trị không dùng thuốc hay thay đổi lối sống:

- Giảm cân nếu vượt quá cân nặng lí tưởng

- Hạn chế uống rượu

- Tập thể dục đều đặn

- Giảm ăn muối

- Không hút thuốc lá

- Giảm mỡ bảo hòa

b Điều trị bằng thuốc: 6 nhóm thuốc

- Ức chế men chuyển

Đáp ứng không đủ

Thay đổi lối sống

Tiếp tục thay đổi lối sống

Chọn thuốc ưu tiên

Lợi tiểu hoặc ức chế Beeta

Thêm thuốc thứ 2 hoặc thứ 3, hoặc lợi tiểu nếu trước đó chưa dùng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

I ĐỊNH NGHĨA:

Suy tim là tình trạng tim không hoàn thành chức năng bơm của mình, tức là không duy trì nổi mức cung lượng đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể

II NGUYÊN NHÂN:

 Về căn nguyên: Người ta chia nguyên nhân suy tim theo các nhóm

5 Bệnh cơ tim tiên phát

6 Viêm màng ngoài tim co thắt

7 Một số bệnh tạo ra suy tim cung lượng cao: Thiếu máu mãn, cường giáp, shunt động tĩnh mạch, Beri Beri

 Yếu tố thúc đẩy:

1 Những thái quá về thể lực, ăn uống, rượu…

2 Dùng thuốc không đúng

3 Tăng các cơn THA không được khống chế

4 Tăng thêm thiếu máu cơ tim hoặc có đợt nhồi máu cơ tim mới

5 Thấp tim tiến triển

6 Tăng nhu cầu chuyển hóa cơ thể như thiếu máu, nhiễm khuẩn…

7 Viêm cơ tim do các nguyên nhân khác đi kèm

8 Tắc động mạch phổi

9 Các rối loạn nhịp tim

c Tiêu chuẩn chính hoặc phụ:

Giảm ≥ 4,5 kg sau 5 ngày điều trị suy tim

 Chẩn đoán xác định suy tim sung huyết khi có:

- 2 tiêu chuẩn chính

- 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ

B Chẩn đoán phân biệt:

- Bệnh phổi, nhất là bệnh COPD

- Thuyên tắc động mạch phổi

- Các trường hợp có phù, có gan to…

C Chẩn đoán giai đoạn: (chỉ áp dụng với suy tim mãn)

 Phân độ theo chức năng của hội tim NEW YORK (NYHA) 1994:

- Độ I: Không làm hạn chế vận động thể lực bình thường trong ngày,

không mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hay đau thắt ngực

- Độ II: Hạn chế thể lực một cách nhẹ: bệnh nhân thấy thoải mái khi

nghỉ ngơi Hoạt động thể lực bình thường – khó thở, mệt, hồi hộp, đau ngực

- Độ III: Hạn chế hoạt động thể lực nhiều: Bệnh nhân thấy thoải mái

khi nghỉ ngơi Hoạt động thể lực nhẹ dưới mức bình thường – khó thở, mệt, hồi hộp, đau thắt ngực

- Độ IV: Không thể thực hiện bất cứ hoạt động thể lực nào mà không

thấy khó chịu Các triệu chứng khó thở, mệt cũng có ngay khi nghỉ

 Phân độ theo hội Nội khoa Việt Nam:

1 Suy tim độ I: (suy tim nhẹ)

Chỉ khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc có khi kèm ho hoặc ho ra máu khi gắng sức

2 Suy tim độ II: (suy tim trung bình)

- Khó thở cả khi đi bộ với vận tốc trung bình, hoặc đang đi phải dừng lại

- Gan chưa to hoặc to 1 – 2 cm hạ sườn phải

- Tĩnh mạch cổ nổi rõ, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

3 Suy tim độ III: (suy tim toàn bộ)

- Khó thở nhiều hay ít

- Gan to > 3cm dưới hạ sườn phải, vẫn sờ thấy mềm

- Tĩnh mạch cổ nổi rõ ở tư thế ngồi 450

- Có thể phù nhẹ ở chân hoặc mi mắt và hoặc có TDMP, TDMB

4 Suy tim độ IV: (suy tim không hồi phục)

- Khó thở cả khi làm vệ sinh cá nhân hoặc khi mặc quần áo, bệnh nhân không tự phục vụ được

- Gan to rõ rệt như độ III, nhưng sờ thấy cứng

- Phù rất to, TDMP, TDMB…

- Tất cả những biểu hiện trên đều không giảm hoặc giảm ít khi điều trị

D Chẩn đoán nguyên nhân:

Dựa vào tiền sử, bệnh cảnh lâm sang, cận lâm sàng Việc chẩn đoán nguyên nhân giúp ít nhiều trong điều trị nội khoa, cũng như điều trị tận gốc bằng ngoại khoa

IV ĐIỀU TRỊ:

Mục tiêu điều trị: Cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ

 Các phương pháp điều trị cụ thể:

1 Biện pháp điều trị không dùng thuốc:

- Hạn chế vận động cả khi nghỉ ngơi cả thể xác lẫn tinh thần

- Giảm cân nặng ở bệnh nhân béo

- Hạn chế muối (< 2g/ ngày)

- Hạn chế lượng nước uống vào (< 1,5 l/ ngày)

- Ngưng sử dụng thuốc làm giảm co bóp tim

- Thở oxy 2 – 5 lít/ phút

- Ngưng hút thuốc lá, rượu bia

2 Biện pháp điều trị dùng thuốc:

a Suy tim độ I:

Ở giai đoạn này chỉ có các bệnh gây nguy cơ suy tim do đó cần điều trị tốt các bệnh như: THA, bệnh mạch vành, tiểu đường…

Thuốc lựa chọn là: ức chế men chuyển

b Suy tim độ II:

Đã có tổn thương cấu trúc, do đó ngoài các biện pháp như ở độ I thuốc nhất thiết phải cho: ƯCMC, chẹn Bêta

c Suy tim độ III:

Đã có các triệu chứng và dấu hiệu suy tim thực thụ, đây là giai đoạn bước ngoặc chuyển tiếp mà việc điều trị nó có tầm quan trọng đặc biệt

Thuốc thường qui: Lợi tiểu + ƯCMC + chẹn Bêta + Digitalis (trừ khi có CCĐ)

d Suy tim độ IV:

Còn gọi là suy tim giai đoạn cuối Ứng dụng các biện pháp của giai đoạn

TÊN THUỐC LIỀU KHỞI ĐẦU LIỀU DUY TRÌ

Captopril 6,25mg * 3 lần/ ngày 25 – 50mg * 3 lần/ ngày

 DIGOXINE

 Tổng liều dự đoán: (0,01 – 0,02mg)* kg

1 Liều tấn công:

a Phương pháp cho liều ngấm nhanh: (Đường tĩnh mạch)

- Liều đầu tiên: thường là ½ liều dự đoán Nếu đạt được mục đích cải thiện tình trạng suy tim thì chuyển qua liều duy trì Nếu sau 6 – 8 giờ vẫn chưa cải thiện chuyển qua liều 2

- Liều thứ 2: bằng ¼ tổng liều dự đoán Nếu sau 6 – 8 giờ vẫn chưa cải thiện chuyển qua liều 3

- Liều thứ 3: bằng ¼ tổng liều dự đoán

b Phương pháp cho liều ngấm chậm:

Uống 0,25mg Digoxin/ ngày Trong 7 ngày điều trị ở thời điểm đạt được mục đích khống chế suy tim thì chuyển qua liều duy trì

2 Liều duy trì:

- Người trẻ: Uống 0,25mg/ ngày

- Người già: Uống 0,125mg/ ngày

Sau 1 tuần điều trị nghỉ 1 – 2 ngày

- Trong trường hợp suy tim tiến triển nặng thì giảm 50% liều hoặc ngưng Nếu thời gian tạm ngưng thuốc <3 ngày khi dùng lại thì dùng

½ liều

- Nếu đã ngưng thuốc >7 ngày thì cần dùng lại liều khởi đầu

BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM

I ĐẠI CƯƠNG:

1 Định nghĩa:

Bệnh động mạch vành là danh từ để chỉ một bệnh cảnh do nhiều nguyên nhân nhưng có yếu tố chung là do sự mất cân đối giữa nhu cầu và cung cấp oxy của cơ tim do rối loạn tuần hoàn vành

Nguyên nhân thông thường nhất là do nhiễm mỡ, xơ vữa mạch làm tắc động mạch vành

2 Yếu tố nguy cơ:

- Giảm tưới máu cơ tim:

Bệnh ĐMV: xơ vữa là chủ yếu, co thắt, nghẽn, viêm

Bệnh ĐMC: hẹp, hở van, hạ huyết áp

- Tăng nhu cầu oxy cơ tim: phì đại tăng tải, tim nhanh

- Giảm khả năng chuyên chở oxy của máu

 Ba cơ chế bệnh sinh liên quan đến cơn đau thắt ngực:

- Nghẽn mạch do xơ vữa ĐMV

- Rối loạn trương lực ĐMV

- Ngưng kết tập tiểu cầu tạo huyết khối

- Kéo dài >20 phút, ST chênh lên hoặc chênh xuống, T (-) sâu ở chuyển đạo trước ngực

- 10 – 20% nguy cơ dẫn đến NMCT cấp

II LÂM SÀNG:

 Cơn đau thắt ngực điển hình:

- Yếu tố khởi phát: Sau khi gắng sức

- Thời gian: Vài giây đến vài phút (3 – 5 phút) có khi kéo dài quá 15 phút

- Giảm rõ rệt khi nghỉ ngơi hoặc ngậm Nitroglycerin

- Triệu chứng kèm theo: Lo âu, khó thở, vã mồ hôi

- Cơn đau không điển hình: Vị trí thượng vị hoặc mõm tim Đau nặng vùng trước ngực, nghẹt thở, ho

III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Đau thần kinh lien sườn

Isosorbide mononitrate (Imdur 60mg) uống 1 lần/ ngày

Transdemal Nitroglycerin 5 – 15 mg dán ngực trong 12 giờ

Metoprolol 12,5 – 100mg x 2 lần/ ngày

3 Ức chế canxi:

- Tác dụng: Giảm sức co bóp cơ tim

Giảm nhịp tim và làm chậm dẫn truyền nhĩ thất

Dãn ĐM>TM nên làm hạ HA, giảm công tim và áp lực tâm thu buồng thất (T)

- CCĐ: Suy tim nặng, tụt HA, nhịp tim chậm

- Liều lượng: Cardiafem: 120 – 360mg/ ngày chia 1 – 3 lần

Verapamin: 120 – 480mg/ ngày chia 1 – 3 lần Nifedipin: 30 – 60 mg/ ngày chia 1 – 3 lần

( Retard: 10 – 20 mg x 2 – 3 lần/ ngày)

LA: 30mg 1 viên/ ngày ( tăng nhịp tim, chỉ dùng trong TMCBCT có THA, nên phối hợp với ức chế Bêta để giảm nhịp tim)

TAI BIẾN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ

 Dựa theo tiêu chuẩn của DEROUSNE và tổ chức y tế thế giới

1 Rối loạn tri giác xuất hiện trong thời gian từ vài giây đến vài ngày

2 Có dấu hiệu thần kinh định vị của một hội chứng cụ thể

3 Diễn biến có xu hướng thoái lui hoặc ổn định

4 Kèm theo các yếu tố nguy cơ: THA, bệnh van tim…

- Rối loạn tri giác

- Có dấu xơ vữa động mạch

Thuyên tắc mạch não:

 Dựa trên một tiêu chuẩn chính + hai tiêu chuẩn phụ hoặc hai tiêu chuẩn chính

a Tiêu chuẩn chính:

- Có bệnh tim gây thuyên tắc

- Xảy ra ngay tức thì, có rối loạn tri giác đi kèm

- Tìm thấy một vùng bị thuyên tắc khác

b Tiêu chuẩn phụ:

- Tuổi < 45

- Không tiếng thổi ở động mạch cảnh

- Có khuynh hướng thoái lui

B Cận lâm sàng: Dựa trên CT scan sọ não

III Điều trị:

Giới hạn mức độ và phạm vi nhồi máu

1 Khai thông đường hô hấp:

Thở oxy 2 – 5 lít/ phút, đặt nội khí quản khi cần thiết

Nên cho ăn bằng đường miệng hoặc qua Tube Levine

Giới hạn truyền dịch <1000ml/ ngày và không nên truyền Glucose trong

24 giờ đầu

5 Điều trị các bệnh đi kèm:

Huyết áp nên hạ từ từ tùy mỗi bệnh nhân

6 Ngừa loét và nhiễm trùng:

Thay đổi tư thế, vệ sinh thân thể bệnh nhân để chống loét

HEN PHẾ QUẢN NẶNG

I ĐỊNH NGHĨA:

HPQ là 1 tình trạng bệnh lí có thu hẹp lan tỏa đường dẫn khí, có thể hồi phục tự nhiên hay dưới tác động của điều trị bằng thuốc dãn phế quản Tình trạng bệnh lí này có liên quan đến quá trình viêm mạn tính và phản ứng của niêm mạc đường thở

II YẾU TỐ NGUY CƠ:

- Các dị nguyên: Mạt nhà, thú nuôi, gián…

- Phấn hoa, vi nấm…

- Thuốc Aspirin, giảm đau, hạ sốt…

- Yếu tố góp phần: Nhiễm trùng hô hấp, chế độ ăn, ô nhiễm không khí, hút thuốc lá

III CƠN HEN ĐIỂN HÌNH:

- Thường xảy ra ban đêm với triệu chứng báo trước: ngứa mũi, chảy nước mắt, hắt hơi, tức ngực như có vật gì chẹn ở cổ và cơn khó thở bắt đầu

- Khó thở thì thở ra tạo tiếng rít

- Há mồm để thở, tì tay vào thành giường, cảm giác thiếu không khí

- Trong cơn: mệt nhọc, da xanh nhợt, toát mồ hôi, nói ngắt quãng

+ Phổi ran rít, ngáy đầy 2 bên

+ Nhịp thở đảo ngược: thì thở ra dài gấp 2 – 3 lần thì hít vào

IV CẬN LÂM SÀNG:

- CTM: bạch cầu ái toan tăng, lympho giảm

- Xquang phổi: Phổi căng giãn, khe liên sườn rộng, vòm hoành hạ thấp, rốn phổi tăng sang

- Salbutamol/ TM 500µg hơn 1h, sau đó 5 - 20µg/ phút

- Terbutalin 0,25mg/ 20 phút 3 liều Sau đó có thể lập lại mỗi 8 – 10h Hiệu quả không ưu thế hơn dạng hít

- Cần chú ý ngộ độc nhóm Xanthin

4 Anticholinergic: Ipratropium bromide

- Khí dung 0,5mg/ 30 phút x 3 liều, lặp lại mỗi 2 – 4h khi cần

- MDI 4 – 8 nhát nếu cần

- Có thể phối hợp với β2 Agonist

5 Dịch truyền: cho đủ nước căn cứ vào thể tích nước tiểu >2ml/ kg/ h

6 Oxy liệu pháp: thường sử dụng 1 – 2 l/p

7 Hô hấp hỗ trợ:

- Khi điều trị nội thất bại

- Ngưng tim phổi

- Trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim

- Rối loạn tri giác

- Kiệt sức các cơ hô hấp: chậm nông, rời rạc, không ho

- PCO2 tiếp tục tăng nhanh

8 Kháng sinh

9 Long đàm

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

( COPD)

I Khái niệm:

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là một thuật ngữ để chỉ một tình trạng bệnh lí của các bệnh hoặc xảy ra trên đường dẫn khí và hoặc xảy ra ở tầm các tiểu phế quản – phế nang Là tình trạng hạn chế luồng khí thở ra một cách mạn tính

Các bệnh có thể đưa đến COPD là viêm phế quản mạn tính, khí phế thủng và hen phế quản Trong đó viêm phế quản mạn tính có vai trò quan trọng nhất

II Dịch tể và các yếu tố nguy cơ:

- Những người hút thuốc lá

- Nam > nữ

- Môi trường ô nhiễm

- Kinh tế thấp

- Tính quá phản ứng với đường thở không đặc hiệu

III Triệu chứng và chẩn đoán:

1 Lâm sàng:

- Thường là nam > 50 tuổi

- Hút thuốc lá > 20 gói/ năm

- Thường xuyên ho khạc đàm và có những đợt nhiễm trùng cấp đường thở

- Khó thở tiến triển từ từ và nặng dần, khoảng cách các đợt cấp ngắn lại

- Nhóm Methyl xanthyl: theophyllin

4 Đảm bảo đủ nước và vật lí trị liệu hô hấp

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

I NGUYÊN NHÂN:

Viêm phế quản cấp là nhiễm khuẩn hô hấp (virus, vi khuẩn, hiếm khi là

do nấm), do hít phải hơi độc hiếm gặp, có thể dẫn đến viêm phế nang tổn thương

II TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN:

1 Lâm sàng:

Khởi đầu bằng triệu chứng viêm long đường hô hấp trên, hiếm khi khởi đầu bằng các triệu chứng phế quản

Tiếp theo là giai đoạn ho, ho khan, đau ngực, sốt nhẹ và cơ thể mệt mỏi

Có thể phát hiện ran rít, ngáy.Giai đoạn này thông thường diễn ra trong 2 -3 ngày

Sau giai đoạn này ho thường có đàm, lúc đầu là đàm nhày trong sau đó là

mủ Các triệu chứng đau nhức, mệt mỏi giảm dần, hết sốt Nghe phổi thấy rale ẩm thường ở hai đáy phổi

Tiến triển thường là lành tính kéo dài khoảng 4-5 ngày không để lại di chứng Bệnh thường diễn biến kéo dài và dễ biến chứng nhiễm khuẩn mủ ở những người có sức đề kháng giảm và hút thuốc lá

2 Cận lâm sàng:

a CTM: bình thường hoặc tăng bạch cầu máu nhẹ

b X.quang phổi: thường là không có tổn thương dạng phế nang Có thể thấy tổn thương dạng phế quản

III ĐIỀU TRỊ:

1 Điều trị triệu chứng:

- Giảm đau hạ sốt bằng Paracetamol liều: 15mg/kg/lần x 4-6 lần/ngày

- Gỉam ho chỉ nên sử dụng trong trường hợp ho khan và ho dai dẳng: + Terpin codein 1 viên x 3 lần/ngày

+ Bromhexin 8mg 1 viên x 3 lần/ngày

- Dãn phế quản khi có tiếng thở rít: Salbutamol 2mg 1 viên x 3 lần/ngày

Thời gian điều trị thường 5 – 7 ngày

Các trường hợp đặc biệt có biến chứng suy hô hấp và diễn biến kéo dài đôi khi cần phải điều trị thêm thuốc giãn dãn phế quản, corticoide, thở oxy

VIÊM PHẾ QUẢN MÃN

I ĐẠI CƯƠNG:

Viêm phế quản mạn tính là viêm mạn tính niêm mạc phế quản

do tăng tiết, tăng phản ứng dần dần đến tắc nghẽn phế quản gây

ra rối loạn hô hấp nặng

+ Thuốc long đàm: - Bisolvon 8 mg 2 viên/ngày x 5 ngày

- Exomuc 200mg 2 gói/ngày x 5 ngày

+ Chống phù nề niêm mạc phế quản:

Prednisolon 5 mg 4 viên/ngày x 5 lần

Hoặc: Solucortef 100mg 1 ống TM x 5 ngày

Solumedrol 40mg 1 ống TM x 5 ngày

Alphachyotripsin 5 microkatal 2 viên 3 lần/ngày x 5 ngày + Chống co thắt cơ trơn phế quản: Theophyllin 0,1g 4 viên/ngày x

7 ngày Hoặc Theophyllin chậm 0,2g 2 viên/ngày x 7 ngày

+ Kháng sinh: unasyn 0.75g x 2 lọ/ngày TB-TM Hoặc Ofloxacin 200mg 2 viên/ngày x 5 ngày

+ Điều trị triệu chứng:

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

I ĐỊNH NGHĨA:

TDMP là sự có mặt bất thường trong khoang màng phổi

II NGUYÊN NHÂN:

- Do lao nhiễm khuẩn không do lao

- Do k

- Do khối u lành tính

- Do bệnh máu ác tính, bệnh hệ lưới, bệnh rối loạn protein huyết

- Do nguyên nhân tim mạch

- Do các nguyên nhân ở dưới cơ hoành

- Do bệnh chất tạo keo và tự miễn dịch

III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

- Dẫn lưu lien tục: TD: vừa, nhiều

- Rửa màng phổi + chọc hút hoặc dẫn lưu liên tục Khi dịch mủ, dịch máu

b.Vị trí chọc hút: chọc tháo nơi có dịch, không chọc qua vùng da bị

viêm nhiễm

c Lượng dịch chọc tháo: tùy theo khả năng chịu đựng của bệnh

nhân, không nên chọc tháo quá nhanh để tránh đu đưa trung thất

2 Vận động hô hấp, tập luyện phục hồi chức năng hô hấp:

Có thể tiến hành sớm sau khi hết sốt, hết dịch, tập luyện hằng ngày 1-

3 tháng

TD: kết quả bằng thăm dò chức năng hô hấp ngoài

a Giai đoạn còn dịch: nằm nghiêng về bên lành

- Nằm ngữa: hít sâu, thở ra đều và gắng sức trong 15-30 phút

- Quay trước: nằm nửa sấp, nửa dưới, lồng ngực phải tràn dịch kê lên gối, tay bên đó buông thong ngoài giường hay gấp trước ngực để dịch dồn ra trước, thời gian 30 phút

- Vận động cơ hoành và các cơ gian sườn: tập thổi hồng ruột quả bóng

đá, hoặc thổi một cái ống làm sục nước trong cái chai

b Giai đoạn hết dịch: luyện tập các cơ hô hấp

- Xoa bóp lồng ngực trên để tăng cường sự nuôi dưỡng

- Cho BN làm thể dục vận động, điều chỉnh tư thế và làm dãn nở lồng ngực: tập với thang tường, với gậy tập, và tập vận động khớp vai

- Hướng dẫn BN kỹ thuật thư giãn

3 Giải quyết các di chứng bằng phẫu thuật

4 Điều trị theo nguyên nhân:

a Do lao

b Do ung thư

c Do nhiễm khuẩ tràn mủ màng phổi:

- Chọc hút

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I ĐẠI CƯƠNG:

Đái tháo đường ( ĐTĐ ) là một bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose huyết Glucose huyết gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém hoặc do cả hai Tăng glucose huyết mãn tính trong đái tháo đường dẫn đến những rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quang, đặc biệt nhất là mắt, thận, thấn kinh, tim và mạch máu

II XẾP LOẠI:

1 Đái tháo đường type 1 ( tổn thương tế bào be6ta thường dẫn đền thiều

hụt insulin tuyệt đối )

2 Đái tháo đường type 2 ( từ dạng đề kháng insulin là chủ yếu với thiếu

hụt insulin tương đồi cho đến dạng chủ yếu do kém tiết insulin với đề kháng insulin )

Sự phân loại ĐTĐ type 1, type 2 vẫn còn những khó khăn, nhất là những

cơ sở y tế chưa thể xác định các loại kháng thể giúp xác định type 1

III CHẨN ĐOÁN:

ĐTĐ được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong 3 điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 126mg/ dl (7mmol/ l) hoặc:

- Glucose huyết tương bất kì ≥ 200mg/ dl (11,1mmol/ l) kèm triệu chứng lâm sàng cổ điển: tiểu nhiều, uống nhiều, sút cân hoặc:

- Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (uống nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa trong 200ml nước) ≥ 200mg/ dl (11,1mmol/ l)

Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 (ngày sau) có kết quả thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn trên

2 Giáo dục bệnh nhân:

Điều trị ĐTĐ chỉ đạt kết quả tốt khi bệnh nhân hiểu biết về bệnh, thực hiện nghiêm túc chế độ điều trị, biết cách điều trị một cách căn bản, biết cảnh giác các tai biến nhất là các biến chứng cấp

3 Chế độ vận động:

Vận động thể dục hợp lí giúp cải thiện dụng insulin, làm giảm glucose huyết lúc đói, glucose huyết sau ăn, cải thiện các rối loạn chuyển hóa, tim mạch và tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ

- Cách tốt hơn ngày 4 mũi: insulin nhanh 30 phút trước 3 bữa ăn chính, insulin chậm lúc 21h, với phân bố liều lượng mỗi mũi tiêm khoảng ¼ tổng liều trên ngày, sau đó chỉnh liều tùy theo đường huyết

- Nhu cầu trung bình insulin khoảng 0.5- 1UI/kg/ngày

- Liều đầu nên thấp khoảng 20UI/ngày rồi tăng dần tùy theo glucose huyết, sau cho glucose luc đói 80-120 mg/dl và glucose hai giờ sau ăn dưới 140mg/dl

+ĐTĐ type 1: kết hợp với insulin, giúp cải thiện nhu cầu insulin sau ăn

b Nhóm sulfamid hạ đường huyết:

- Gliclazide ( 30-80mg): 1-4 viên/ngày Loại 30mg uống 1 lần/ngày

- Chỉ định ĐTĐ type 2, ĐTĐ các type tụy còn hoạt động, ĐTĐ type 1(giai đoạn lui bệnh có thể dùng )

c Điều trị kết hợp thuốc:

Khi dùng một loại thuốc không kiểm soát glucose như mong muốn dù đạt liều tối đa ( thuốc thường được chọn lựa đầu tiên là sulfonylurease ) có thể kết hợp thuốc Hiện nay thường kết hợp : Sulfonyrease và Metformin,Sitaliptine 50mg và Metformin 500mg x 2 lần/ ngày

Có khi phải kết hợp Sulfornyrease và Metformin với Insulin ( tăng cường 1 mũi Insulin chậm vào lúc 21 giờ ) Khi mà liều Insulin phải tăng đến 40UI nên chuyển hẳn qua điều trị Insulin như ĐTĐ type 1

HẠ ĐƯỜNG MÁU

I ĐẠI CƯƠNG:

Hạ đường máu là những biểu hiện bệnh lí khi đường máu giảm quá nhiều dưới mức bình thường Não người cần 60mg glucose/ phút Các rối loạn bắt đầu xuất hiện khi cung cấp chỉ còn 45mg/ phút Hôn mê xuất hiện khi cung cấp glucose chỉ còn 30mg/ phút (tương ứng với glucose thấp hơn 25mg/ dl đây là lúc bắt đầu có dấu tổn thương tế bào não

Ở người già, triệu chứng của HĐM bắt đầu xuất hiện ở mức đường máu cao hơn trị số trên đây

II NGUYÊN NHÂN:

1 Nguyên nhân rõ:

- Thiếu ăn

- Suy gan nặng, ngộ độc nấm amanite

- Suy thượng thận hoặc suy tuyến yên

- HĐM do tai biến ĐTĐ nhất là đối với insulin

2 Hạ đường máu chức năng:

- Ăn quá nhiều glucid

- Sau cắt dạ dày – ruột

- Tiền đái tháo đường