Giáo trình bệnh học ngoại khoa (lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp)

Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh vμ vị trí thoát vị của tim ra ngoμi thμnh ngực, có thể chia ra : + Dị tật nứt xương ức bẩm sinh lμm cho tim bị thoát vị nằm trong thμnh ngực thoracic ectopi

2.2 Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n tÕ bμo häc tøc th× 15

2.3.2 ChÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó b»ng chôp nhiÖt 18

2.3.3 Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n c¸c bÖnh cña vó b»ng siªu ©m 19

2.3.5 Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh 20

4.7 Héi chøng trμn khÝ – trμn dÞch khoang mμng phæi 47

2.1 ChÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bμo häc c¸c tÕ bμo bong 49

2.2 Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bμo b»ng b»ng chäc hót kim nhá 49

2.3 Ph−¬ng ph¸p sinh thiÕt b»ng kim cã lâi trucut 51

3.3 ChÈn ®o¸n X quang dùa vμo phim chôp lång ngùc chuÈn 56

3.3.5.ChÈn ®o¸n l©m sμng dùa vμo phim chôp lång ngùc chuÈn 76

3.3.5.§¸nh gi¸ c¸c thiÕt bÞ hç trî cuéc sèng trªn phim chôp X quang lång ngùc chuÈn 87

3.3.6 C¸c kiÓu h×nh ¶nh tæn th−¬ng nhu m« phæi 102

H×nh ¶nh c¾t líp vi tÝnh lång ngùc chuÈn cöa sæ trung thÊt 126

H×nh ¶nh c¾t líp vi tÝnh lång ngùc chuÈn cöa sæ phæi 133 3.4.3 Chôp X quang phÕ qu¶n c¶n quang (bronchography) 137

4 Siêu âm lồng ngực 151 4.1 Siêu âm chẩn đoán một số bệnh lý tuyến vú 151 4.2 siêu âm chẩn đoán các bệnh lý của phổi - mμng phổi 156

5.1 Các phương pháp thăm dò chức năng phổi bằng đồng vị phóng xạ 159 5.2 Chụp xạ nhấp nháy phổi (scintigraphie) 159 5.3 Thăm dò phóng xạ trong các bệnh lý của phổi 159 5.4 Sử dụng đồng vị phóng xạ để thăm dò tình trạng tưới máu của tổ chức phổi 160

9.1 Sinh thiết hạch cơ bậc thang (sinh thiết Daniels) 170 9.2 Chọc hút, sinh thiết tế bμo bằng kim nhỏ để chẩn đoán 171 9.3 Phương pháp sinh thiết trong quá trình nội soi 171

Lời giới thiệu

Song song với sự phát triển mạnh mẽ của các chuyên ngμnh, chuyên ngμnh phẫu thuật lồng ngực ngμy cμng có nhiều bước tiến mới Các kiến thức mới của chuyên ngμnh nμy vẫn thường xuyên được đổi mới, bổ xung

Nhu cầu về tμi liệu tham khảo chuyên sâu vμ có hệ thống, mang tính cập nhật cho các đối tượng như các sinh viên y khoa, các bác sỹ công tác tại các bệnh viện trung ương vμ địa phương cũng như các bác sỹ đã tốt nghiệp hoặc đang theo học để nâng cao trình độ sau đại học để vận dụng vμo thực hμnh lâm sμng lμ một vấn đề hết sức cần thiết

Sau nhiều năm công tác trong chuyên ngμnh phẫu thuật lồng ngực, PSG TS Phạm Vinh Quang đã có những kinh nghiệm lâm sμng về lĩnh vực nμy Cùng với những kinh nghiệm của

nhiều năm giảng dạy, tác giả đã cố gắng biên soạn cuốn sách “Các phương pháp chẩn đoán bệnh

lý lồng ngực” nhằm đáp ứng được phần nμo các yêu cầu trên

Chương 1 Chẩn đoán lâm sμng

Các bệnh lý thμnh ngực

1 Những biến dạng bẩm sinh của lồng ngực

Các dị tật bẩm sinh của thμnh ngực gồm nhiều loại: từ những thiếu khuyết về mặt thẩm

mỹ đến những dị tật lớn có thể gây ảnh hưởng tới sự sống Các dị tật nμy thường gây ra những hậu quả cả về mặt sinh lý lẫn tâm lý vμ thường có liên quan tới các dị tật bẩm sinh khác Mặc

dù những dị tật nμy đã được biết đến từ những năm 1500, nhưng mãi tới năm 1940 mới có những tiến bộ lớn trong điều trị các dị tật nμy nhờ những cống hiến đầu tiên của Ratvich trong

điều trị những dị tật nμy

Điều trị phẫu thuật có thể đem lại những kết quả tốt về thẩm mỹ, lâm sμng vμ có rất ít tai biến

Các dị tật bẩm sinh của thμnh ngực bao gồm những dị tật của xương ức, xương sườn vμ

cột sống gây nên biến dạng của lồng ngực Lồng ngực bị biến dạng không những ảnh hưởng

về mặt thẩm mỹ, mμ còn gây ra những rối loạn chức năng của phổi vμ khoang lồng ngực

Các dị tật xương ức thường gặp: lõm xương ức (lồng ngực hình phễu), lồi xương ức (lồng

ngực gμ) Hiếm gặp các dị tật như thiếu xương ức hoặc xương ức không phát triển Những trẻ

em mắc các dị tật nμy thường chết ngay sau khi đẻ

Các dị tật phát triển của xương sườn: thiếu xương sườn hoặc xương sườn không phát

triển, xương sườn phụ, dính xương sườn ít khi gây ra những biến dạng đáng kể của lồng ngực Những dị tật nμy không cần can thiệp ngoại khoa

1.1 Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu-pectus excavatum=PE)

* Lồng ngực hình phễu lμ một biến dạng bẩm sinh của xương ức với biểu hiện: lõm

xương ức, lõm các sụn sườn vμ các đoạn trước xương sườn tương ứng (các xương sườn từ I đến III)

+ Bệnh sinh vμ bệnh căn của dị tật nμy cho đến nay vẫn không rõ rμng Người ta nhận thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của dị tật bẩm sinh lõm xương ức Có thể những loạn sản sụn sườn vμ xương ức lμ nguyên nhân gây ra biến dạng nμy + Có 3 dạng lồng ngực hình phễu:

- Phễu đối xứng

- Phễu không đối xứng

- Phễu dẹt

Khi lồng ngực hình phễu đối xứng thì độ sâu vμ biến dạng của hai nửa lồng ngực như nhau

ở thể biến dạng lồng ngực hình phễu không đối xứng thì hai bên lồng ngực phát triển không đều nhau, thường một bên lõm sâu hơn bên kia (so với đường kẻ dọc giữa xương ức)

Dị dạng lồng ngực thể "phễu dẹt" lμ nặng nhất ở thể nμy, mặt lồng ngực bị lõm sâu gây

ảnh hưởng rất nhiều đến sinh lý lồng ngực

+ Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu) lμ dị tật bẩm sinh hay gặp nhất của thμnh ngực,

chiếm khoảng 90% các loại dị tật vμ có tỷ lệ khoảng 1/125-300 trẻ mới sinh Trong dị tật nμy, lồng ngực có hình vòm, xương ức bị tụt ra sau (lõm xuống) do sự phát triển quá mức của khung xương sườn Có thể kèm theo hiện tượng xoắn hoặc mất đối xứng của xương ức

Hầu hết các dị tật đều bắt nguồn từ chỗ nối giữa cán (manubrium) vμ thân xương ức

Mũi ức thường phát triển lõm xuống dưới Vùng ở phía trên của mũi ức bị lõm xuống nhiều nhất Vùng cán xương ức vμ các sụn sườn 1, 2 hoμn toμn bình thường

Biến dạng nμy có tính chất tiến triển Bệnh thường được phát hiện ngay từ lúc mới sinh hoặc lúc còn nhỏ Trẻ cμng lớn thì biến dạng cμng rõ rμng hơn Tình trạng biến dạng quá mức

có thể xẩy ra ở thời kỳ trẻ lớn nhanh Có thể gặp các biến dạng từ mức độ nhẹ (khó phát hiện)

đến nặng (có biểu hiện triệu chứng lâm sμng khá rõ rμng)

Trong hầu hết các trường hợp nặng, trên phim chụp X quang lồng ngực thấy đường kính trước sau của lồng ngực giảm vμ mất khoảng sáng sau xương ức, lμm cho tim bị đẩy lệch sang trái vμ lμm giảm thể tích của khoang mμng phổi trái Biến dạng nặng thuờng lμm cho xương ức

bị xoay hoặc xoắn sang phải

Dị tật lõm xương ức bẩm sinh hay gặp ở nam hơn ở nữ (tỷ lệ nam/nữ lμ 2/1-3/1) Bệnh thường xuất hiện lẻ tẻ vμ có tính chất gia đình Những biến dạng nμy có thể kèm theo các bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Marfan, vμ các dị dạng của khung xương

Mức độ biến dạng lồng ngực phụ thuộc vμo lứa tuổi của trẻ: trẻ lớn biến dạng nhiều, trẻ

nhỏ biến dạng ít ở trẻ đang bú có thể gặp hội chứng "hít vμo nghịch" (lõm xương ức vμ xương

sườn trong thì hít vμo)

Hội chứng nμy cμng rõ hơn khi trẻ khóc Trẻ thường xuyên bị viêm xuất tiết đường hô hấp trên vμ viêm phổi

- Lâm sμng

Triệu chứng thực thể kinh điển được Ravitch mô tả lμ: xương ức lõm ở giữa, vai đổ ra

phía trước, gù lưng, bụng nhô lên, vμ khi hít vμo thì thấy xương ức kéo ngược lại

Bệnh nhân thường đến khám với lý do thẩm mỹ vμ thường không thấy có biểu hiện các triệu chứng lâm sμng

Các thể biến dạng nhẹ thường ít có biểu hiện lâm sμng Các biểu hiện lâm sμng thường không liên quan tới mức độ biến dạng của xương ức Bệnh nhân thường thấy có những triệu chứng lâm sμng như: giảm khả năng hoạt động thể lực (51%); mệt mỏi (43%); khó thở khi gắng sức (32%); nhiễm trùng đường hô hấp trên (26%); nhiễm trùng đường hô hấp dưới (17%); hen phế quản (7%); đau ở vùng xương ức (16%); hồi hộp đánh trống ngực (13%) (Theo Peterson R.J., Young W G Jr., and Godwin J.)

Có thể thấy những dị dạng rõ rμng hơn trên phim chụp X quang Để xác định mức độ nặng, nhẹ của tình trạng lõm xương ức trên phim X quang, cần chụp X quang cắt lớp

Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp

Chụp X quang cho phép chẩn đoán chính xác mức độ biến dạng vμ những thay đổi vị trí của các cơ quan trong lồng ngực Hay gặp nhất lμ sự di chuyển của tim sang trái (so với

vị trí bình thường) Chụp X quang còn để xác định tình trạng viêm phế quản hay phế quản - phế viêm

Căn cứ vμo độ sâu của "phễu" dựa vμo X quang vμ lâm sμng, người ta chia biến dạng

lồng ngực hình phễu ra 3 mức độ:

Độ I: độ sâu của phễu < 2cm vμ không có những rối loạn chức năng

Độ II: độ sâu của phễu > 2cm, đã biểu hiện rối loạn chức năng ở mức độ khác nhau: mệt, khó thở, tim đập nhanh khi chạy, nhảy vμ gắng sức, xuất tiết đường hô hấp trên vμ viêm phổi

Độ III: biểu hiện biến dạng lồng ngực rõ vμ kèm theo biến đổi về tư thế: gù lưng, vẹo cột sống sang bên, rối loạn chức năng hô hấp vμ tim mạch, trẻ chậm lớn

Phần lớn các bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh đi khám bệnh vì lý do thẩm mỹ Chỉ định mổ ngoμi lý do về thẩm mỹ vμ tâm lý còn được đặt ra khi có giảm chức năng tim phổi, biến dạng khung xương (vẹo cột sống)

Tiếng bất thường ở tim xuất hiện ở 1/3 số bệnh nhân Dị dạng tim bẩm sinh gặp 4%, sa van hai lá gặp ở 8% số bệnh nhân

Những triệu chứng về hô hấp: 90% bệnh nhân dưới 6 tuổi được phẫu thuật có biểu hiện

khó thở hoặc nhiễm trùng hô hấp (1/3 số bệnh nhân có nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn), 7% số bệnh nhân có biểu hiện hen phế quản

Những thay đổi về chức năng hô hấp: giảm dung tích sống vμ dung tích toμn phổi, giảm thể tích thông khí tối đa vμ dung tích thở tối đa

- Chỉ định phẫu thuật:

Dị tật lõm xương ức chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật căn cứ vμo mức độ biến dạng vμ những rối loạn chức năng

Chỉ định tuyệt đối: đối với mức độ III của bệnh

ở mức độ II, chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi có rối loạn chức năng (bệnh nhân mệt mỏi, có sự thay đổi chức năng của phổi vμ tim)

Phẫu thuật nên tiến hμnh ở giai đoạn từ 3 - 5 tuổi

- Kỹ thuật mổ:

Nguyên tắc phẫu thuật: cắt phần sụn sườn, đục xương ức, cắt dây chằng hoμnh – ức, tái

tạo lại thμnh ngực

Ratvitch đã công bố kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức từ năm 1949 Các thì cơ

bản trong các phẫu thuật lμ: bộc lộ xương ức vμ sụn sườn, cắt tất cả các sụn sườn có liên quan

vμ chỉnh lại biến dạng trượt ra sau của xương ức vμ cố định xương ức

Có thể mổ theo đường dọc giữa hoặc đường ngang dưới vú bằng dao điện Bóc tách cơ ngực lớn lên phía trên để bộc lộ các sụn sườn

Bóc tách mμng sụn để bộc lộ phần sụn sườn bị biến dạng, sau đó tiến hμnh cắt bỏ toμn

bộ tổ chức sụn dưới mμng sụn Cắt phần sụn bám trực tiếp vμo mũi ức hoặc phần dưới của xương ức vμ mũi ức

Dùng kẹp phẫu tích đầu tù để giải phóng tổ chức sau xương ức vμ phần mμng phổi khỏi xương ức Cần chú ý tránh lμm thủng khoang mμng phổi

Cắt ngang xương ức, lμm gãy lớp vỏ phía sau của xương ức để kéo xương ức ra phía trước vμ cố định tại chỗ bằng chỉ không tiêu trong tư thế đã điều chỉnh Cần cố định trong bằng đinh Steimann để hỗ trợ thêm cho xương ức đối với những bệnh nhân lớn tuổi Sau 3 - 6 tháng có thể rút đinh dưới vô cảm tại chỗ

Đóng cơ ngực vμ cơ thẳng phía trên xương ức vμ kéo hai mép áp sát lại với nhau

Để xoay lại xương ức thì có thể phải cắt bỏ một phần xương hoặc cắt xương ức theo hình chêm Đặt một dẫn lưu ở sau xương ức để tránh ứ đọng dịch vμ huyết thanh ở khoang sau xương ức

Kỹ thuật xoay xương ức do Wada (Nhật Bản) đề xuất:

Lấy toμn bộ xương ức vμ phần sụn sườn liên quan thμnh một khối cùng với các cơ liên sườn, vạt tự do nμy được xoay ngược lại vμ khâu tại chỗ Nếu giải phóng vμ bảo tồn được động mạch vú trong thì thủ thuật nμy cho kết quả tốt với tỷ lệ tử vong vμ biến chứng rất thấp

Kỹ thuật dùng silicon để ghép vμo những chỗ khuyết hổng:

Kỹ thuật nμy tuy có thể giải quyết được những biến dạng về mặt thẩm mỹ, nhưng không

dự phòng được tiến triển của dị tật cũng như sự phát triển của tình trạng vẹo cột sống Phẫu thuật nμy không thích hợp đối với trẻ em vì những tác dụng tại chỗ vμ nguy cơ biến chứng về miễn dịch do khối silicon được ghép vμo chỗ khuyết hổng

- Tiên lượng, biến chứng:

Sau khi điều trị, phần lớn bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh nhận thấy có sự tiến bộ đáng kể về sức chịu đựng thể lực vμ có sự cải thiện rõ rμng về tình trạng rối loạn chức năng tim phổi so với trước mổ

Tỷ lệ tử vong hiếm (0 - 0.5%) vμ tỷ lệ biến chứng chung khá thấp (5 - 6%) Các biến chứng có thể gặp lμ :

Đọng dịch vμ huyết thanh ở sau xương ức (6%)

Trμn khí mμng phổi (1 - 5%)

Nhiễm trùng vết mổ (1% - 2%)

Viêm phổi (4%)

1.2 Lồi xương ức (lồng ngực gμ = pectus carinatum = PC)

+ Lồi xương ức (lồng ngực gμ) lμ một dị tật kết hợp trong đó xương ức bị lồi ra trước vμ

phần sụn sườn ở hai bên xương ức bị lõm xuống

Kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức

Kỹ thuật xoay xương ức điều trị dị tật lõm xương ức

Dị tật lồi xương ức ít gặp hơn dị tật lõm xương ức Lồi xương ức được hình thμnh do sự

phát triển quá mức của các sụn sườn, lμm cho xương ức bị nhô ra trước

Do xương ức bị nhô hẳn ra phía trước ngực, nên lồng ngực của những người mắc dị tật nμy trông giống như lồng ngực của chim bồ câu hay lồng ngực của gμ

Kỹ thuật xoay xương ức

Dị tật lồi xương ức hay gặp ở trẻ em vμ thường tiến triển xấu ở thời kỳ thanh thiếu niên

Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ lμ 4/1 Bệnh thường xuất hiện đơn độc, có thể kèm theo suy tim hoặc các dị dạng bất thường khác của khung xương 20% bệnh nhân mắc dị tật nμy bị vẹo cột sống, 1/4 tổng số bệnh nhân bị bệnh nμy có tiền sử gia đình Biến dạng của lồng ngực có thể gây chèn ép tim vμ lμm giảm thể tích lồng ngực

+ Hai thể đặc biệt được Ravitch môtả:

- Thể có lồng ngực hình chim bồ câu diều to: phần cán vμ phần trên của thân xương ức

bị lồi ra vμ phần thân xương ức ở phía ngoại vi bị cong lên trên Thể nμy ít gặp hơn thể biến dạng điển hình của PC (lồng ngực hình gμ)

- Thể có lồng ngực hình gμ: phần sụn của vùng thân xương ức bị lồi ra ở thể nμy, xương

ức bị lồi nhiều ở phần giữa vμ phần dưới lμm cho nó bị cong ra phía trước, cán xương ức không

bị lồi rõ rệt Do bị các sụn sườn ép cả về hai phía nên xương ức bị cong lại Tổn thương không

đối xứng gặp ở 35% các trường hợp

Thể tích của lồng ngực bị hạn chế trong thì thở vμo Các triệu chứng tuần hoμn vμ hô hấp thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do thμnh ngực bị cứng lại Dị tật "lồng ngực gμ" có thể lμ biểu hiện lâm sμng của bệnh hệ thống Trẻ có "lồng ngực gμ" thường chậm phát triển

về thể lực ở trẻ lớn có thể xuất hiện những rối loạn chức năng của hệ thống tuần hoμn vμ hô hấp

Trên phim chụp X quang lồng ngực có thể thấy khoảng sau xương ức rộng ra, tim có hình "giọt nước"

+ Điều trị ngoại khoa được chỉ định đối với các bệnh nhân bị dị tật lồi xương ức trước

Kết quả thẩm mỹ thường tốt, không có tử vong vμ tỷ lệ biến chứng thấp Tỷ lệ biến chứng lμ 3,9% (theo Shamberger) Các biến chứng bao gồm: viêm phổi (2,6%), nhiễm trùng vết mổ (0,7%), xẹp phổi (0,7%) vμ hoại tử tổ chức ở tại chỗ (0,7%) Tái phát ít hơn 2% vμ thường cần mổ lại đối với những trường hợp bị tái phát Thời gian hậu phẫu trung bình lμ 6 ngμy

Nhóm các biện pháp điều trị bảo tồn hiện nay đang được áp dụng khá phổ biến Phương pháp sử dụng các thiết bị chỉnh hình đã góp phần cải thiện đáng kể tổn thương vμ tránh lμm gãy các sụn nên không lμm ảnh hưởng tới sự phát triển của thμnh ngực Loại nμy cần được áp dụng khi trẻ còn nhỏ tuổi vì thμnh ngực ở lứa tuổi nμy còn mềm dẻo

1.3 Nứt xương ức

Nứt xương ức lμ một nhóm biến dạng do hậu quả của việc không hợp nhất được hai dải của xương ức trong thời kỳ phát triển bμo thai Đây lμ loại biến dạng hiếm gặp Trong biến dạng nμy, xương ức có thể bị nứt ở các mức độ khác nhau, từ đơn giản tới toμn bộ xương ức Tim vμ mμng ngoμi tim có thể bị thoát vị qua chỗ nứt Thể biến dạng khá nặng nề nμy lμ hậu quả của tình trạng các cấu trúc mμng ối, sụn, túi noãn hoμng bị rách, vỡ trong giai đoạn phát triển bμo thai Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh vμ vị trí thoát vị của tim ra ngoμi thμnh ngực,

có thể chia ra :

+ Dị tật nứt xương ức bẩm sinh lμm cho tim bị thoát vị nằm trong thμnh ngực (thoracic ectopia cordis):

Đây lμ một dị tật bẩm sinh của thμnh ngực do sự phát triển không hoμn thiện của xương

ức vμ mμng ngoμi tim Do xương ức bị nứt, tạo ra một chỗ khuyết hổng lớn của xương ở mặt trước tim, lμm cho tim bị thoát vị ra ngoμi vμ nằm trong thμnh ngực Mỏm tim thường nằm ở phía trước - trên Có thể gặp những bất thường của tim vμ biến dạng nμy thường gây tử vong

Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích phục hồi lại thμnh ngực trước bằng cách dùng các tổ

chức để che phủ tim vμ tránh lμm cho tim bị dịch chuyển ra phía sau vμo khoang lồng ngực Nếu để cho tim di chuyển ra phía sau vμo trong khoang lồng ngực thì dễ gây ra những rối loạn huyết động nguy hiểm

+ Dị tật nứt xương ức bẩm sinh lμm cho tim bị thoát vị nằm ở vùng cổ dưới (cervical ectopia cordis):

Lμ thể nặng hơn so với thoracic ectopia cordis Trong thể nμy, tim có thể nằm lạc chỗ ở

vùng cổ dưới, mỏm tim bị dịch chuyển lên phía trên vμ thường dính với sμn miệng Tiên lượng

đối với các bệnh nhân nμy rất kém, nhưng may mắn lμ dạng tổn thương nμy đặc biệt hiếm gặp

+ Dị tật nứt xương ức bẩm sinh lμm cho tim bị thoát vị nằm ở phần dưới ngực vμ phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis):

Chỗ nứt nằm ở phía dưới của xương ức, tại đó tim chỉ được phủ bởi một lớp da mỏng

Tổn thương giải phẫu bệnh hay gặp ở dị tật nứt xương ức bẩm sinh lμm cho tim bị thoát vị nằm

ở phần dưới ngực vμ phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis) lμ sự khuyết thiếu

của thμnh bụng, cơ hoμnh vμ mμng ngoμi tim, cộng với tổn thương tim bẩm sinh như tứ chứng Fallot, túi thừa thất trái vμ thiếu vách tâm thất

Trong điều trị, trước tiên cần sửa chữa các khuyết hổng trong tim cũng như khuyết hổng của vùng da che phủ tim vμ khoang bụng Năm 1958, James Cantrell tại bệnh viện John Hopkins mô tả 5 bệnh nhân bị các thương tổn như: khuyết hổng ở phía dưới của xương ức, khuyết hổng thμnh bụng ở đường giữa trên rốn, khuyết hổng cơ hoμnh, khuyết hổng mμng ngoμi tim, vμ khuyết hổng bẩm sinh trong tim Nhóm các khuyết hổng được gọi lμ ngũ chứng Cantrell

+ Dị tật nứt xương ức đơn thuần :

Khuyết hổng đơn giản vμ ít nguy hiểm nhất lμ nứt xương ức đơn thuần Xương ức chỉ bị nứt ở phần trên vμ vùng cán Chỉ có xương ức bị tổn thương trong khi mμng ngoμi tim vμ da che phủ ở phía trên tổn thương hoμn toμn bình thường Không có những khuyết hổng của thμnh bụng vμ những khuyết hổng ở trong tim Tổn thương nμy thường không có triệu chứng

vμ có thể điều trị được Mục đích điều trị nhằm che phủ vμ bảo vệ tim bằng cách tách các dải xương ức khỏi phần mμng phổi dính ở phía sau vμ ép lại hai phần xương ức

1.4 Hội chứng POLAND

+ Năm 1841, một sinh viên y khoa tên lμ POLAND học tại bệnh viên Guy ở Luân Đôn

lμ người đầu tiên đã công bố những nhận xét của mình về các thương tổn giải phẫu bệnh của

một tử thi có những biến dạng rất đặc biệt Các biến dạng nμy gồm có: thiểu sản một bên của

lồng ngực vμ chi trên, kết hợp với thiếu cơ ngực lớn cùng bên Khuyết hổng nμy thường đi kèm với những biểu hiện bất thường của ngực vμ bμn tay cùng bên

+ Một hội chứng POLAND được mô tả đầy đủ bao gồm:

- Thiểu sản da vμ tổ chức dưới da của thμnh ngực trước

- Không có hoặc thiểu sản vú Vú vμ núm vú trượt ra trước

- Có ít lông hơn bình thường (hypotrichosis) ở vùng cơ ngực lớn vμ vùng nách

- Thiếu phần ức- sườn của cơ ngực lớn

- Thiếu cơ ngực bé

- Thiếu một phần sụn sườn 2 - 4 hoặc 3 - 5

- Có những bất thường của bμn tay cùng bên: bμn tay đeo găng thủng (mitten) hoặc bμn tay trong dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly Dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly lμ một dị tật bẩm sinh trong đó các ngón chân vμ ngón tay của bệnh nhân đều ngắn hơn bình thường vμ các ngón ở gần nhau bị dính lại với nhau bởi một mμng, tương tự như khi người võ sỹ đấm bốc đeo một đôi găng bị thủng

- Thiếu cơ lưng to vμ cơ răng trước

- Lệch vẹo cột sống

+ Dị tật nμy thường hay xuất hiện ở bên phải của cơ thể Những rối loạn chức năng ở

những bệnh nhân mang dị tật nμy ít gặp, bệnh nhân thường đến khám vì lý do thẩm mỹ Mục

đích của phẫu thuật lμ phục hồi vμ tạo lại đường bao tự nhiên của thμnh ngực, đồng thời lμm vững những chỗ yếu của thμnh ngực Thường phải đặt lại xương sườn hoặc tạo hình bằng những vạt lớn, đặt lại cơ lưng to vμ tạo hình lại vú Kết quả điều trị có thể đạt được tốt về thẩm

mỹ vμ ít hoặc không có biến chứng, không có tử vong

1.5 Những dị tật phát triển của cột sống ngực

Những dị tật của cột sống đoạn ngực lμ do sự phát triển không bình thường của cột sống trong thời kỳ phôi thai Có rất nhiều cách phân loại dị tật phát triển của cột sống đoạn ngực Bảng phân loại tốt hơn cả lμ của V A Dnhetrenco (1949, 1954):

+ Khe hở của cung đốt sống

+ Kém phát triển của cung đốt sống

+ Dị tật phát triển trong khoảng gian khớp của cung đốt sống (bệnh trượt nhẹ đốt sống: spondylolysis)

+ ở những người giμ trước tuổi

+ Người gầy yếu, suy mòn

+ Những người bị đái tháo đường

+ Trong vòng vμi ngμy, nhọt mềm ra vμ xuất hiện trung tâm nhọt lμ túi chân lông bị hoại

tử, tổ chức hoại tử tan rữa vμ bong ra

+ Khi cụm nhọt trở thμnh một khối, các túi chân lông bị viêm thì quá trình mưng mủ vμ bong các tổ chức hoại tử sẽ kéo dμi hơn Nếu sức chống đỡ của cơ thể bị suy yếu thì cụm nhọt

có khuynh hướng lan rộng vμ lan sâu xuống tổ chức dưới da

+ Đôi khi cụm nhọt ở lưng có đường kính khá to, từ 15 - 20 cm ở giữa cụm nhọt có các

ổ mủ riêng lẻ tương ứng với các túi chân lông bị hoại tử Lúc nμy mức độ của bệnh trở nên nặng: sốt cao, rét run, mê man, mạch nhanh nhỏ, bạch cầu tăng 18.000 - 20.000/mm3, da vùng cụm nhọt ửng đỏ, sưng, rất đau

+ Cần chẩn đoán phân biệt bệnh nhọt ở lưng với hậu bối

2.2 áp xe vμ viêm tấy dưới cơ ngực

* Nguyên nhân vμ sự nguy hiểm:

+ Phát triển thμnh áp xe khi các hạch bạch huyết nằm sâu dưới cơ ngực bị mưng mủ do liên cầu vμ tụ cầu khuẩn tan huyết

+ Nguồn gốc nhiễm khuẩn thường lμ do quá trình viêm ở da tay (cánh tay, cẳng tay), da

ở vùng tuyến vú vμ da ở vùng cổ hay vùng đầu

+ Do các hạch bạch huyết bị viêm nằm sâu ở dưới cân ngực vμ cơ ngực lớn, nên mủ sẽ lan sâu theo hệ thống bạch mạch, có thể lan cả vμo mμng phổi vμ trung thất nhanh hơn so với

vỡ mủ ra ngoμi da

* Triệu chứng:

+ Sốt: nhiệt độ tăng kèm theo rét run, bạch cầu tăng

+ Tại chỗ: vùng hố dưới đòn sưng lồi lên so với bên lμnh (thường không thấy triệu chứng

đỏ da vμ ba động)

+ Sờ nắn vμo vùng cơ ngực, chỗ bám của cơ ngực vμo lồng ngực vμ xương đòn, khi dạng cánh tay thì rất đau

* Điều trị:

Chích rộng ổ mủ dọc theo bờ ngoμi của cơ ngực to vμ dẫn lưu, dùng kháng sinh liều cao

2.3 Viêm tuỷ xương sườn cấp tính đường máu

+ Giai đoạn cấp tính: dùng kháng sinh

+ Giai đoạn mãn tính: cắt bỏ đoạn xương sườn bị viêm

2.4 Viêm sụn vμ tổ chức quanh sụn

* Nguyên nhân:

Thường do sốt thương hμn vμ sốt phát ban gây ra

* Triệu chứng:

+ Phát sinh từ tuần lễ thứ 4 - 12 sau khi mắc bệnh thương hμn vμ sốt phát ban

+ Vùng sụn sườn sưng đau

+ Sốt

+ Hình thμnh mủ ở sâu trong sụn

+ Bệnh tiến triển chậm

+ Lan dọc theo trục của sụn, lan sang phần xương sườn

+ ổ mủ vỡ ra ngoμi da vμ có ít mủ chảy ra

* Điều trị phẫu thuật:

Cắt bỏ sụn sườn tới tổ chức lμnh Sau mổ cần điều trị kháng sinh vμ vacxin đặc hiệu

+ Sưng, đỏ, đau vμ mủ vỡ ra ngoμi da

+ Triệu chứng đầu tiên nghèo nμn chỉ thấy xương sườn "dầy lên", không đau

+ Chỗ bị lao lúc đầu rắn, dần dần mềm ra ở giữa vμ hình thμnh áp xe lạnh ổ áp xe lạnh

có thể vỡ vμo khoang ngực, ổ bụng, vùng thắt lưng vμ hố chậu (áp xe lạnh tự đục một đường, dọc theo khoảng trống giữa các tổ chức)

+ X quang: xương bị thưa, thμnh xương sườn (chu vi) mấp mô như bị gặm nhấm (phân biệt giữa lao xương sườn vμ viêm tuỷ xương sườn mãn tính không đặc hiệu)

Giai đoạn đầu khó chẩn đoán phân biệt với u ác tính (sác côm) ở xương sườn, do gôm giang mai

+ Có một đám thâm nhiễm quanh sụn ở sâu trong thμnh ngực, tồn tại rất lâu

+ Da dính chặt vμo chỗ thâm nhiễm vμ có mầu "tím bồ quân" hay mμu đỏ tía

+ ở chỗ thâm nhiễm xuất hiện các ổ mủ vμ vỡ ra ngoμi, để lại những lỗ rò có ít mủ đặc

chảy ra vμ rất lâu lμnh Soi mủ có thể phát hiện được nấm actinomyces

* Điều trị: dùng kháng sinh chống nấm

4 Các khối u thμnh ngực

Thμnh ngực gồm nhiều tổ chức khác nhau: xương, sụn, cơ, xơ

Tuy vậy, bệnh lý của u thμnh ngực chủ yếu lμ bệnh lý của tổ chức xương sụn

+ Lá thμnh của mμng phổi ngăn cách các tổ chức của thμnh ngực với các cơ quan trong

lồng ngực, nhưng đây lμ một "lá chắn" rất yếu, nên các khối u trong lồng ngực thường dễ bị xâm lấn ra thμnh ngực Ngược lại, một khối u thμnh ngực cũng dễ xâm lấn vμo trong lồng ngực nên bệnh nhân đồng thời có những hội chứng của phổi vμ mμng phổi

+ Tổ chức bạch huyết ở thμnh ngực rất phong phú vμ rộng rãi, lμ một yếu tố thuận lợi

cho sự phát triển của các khối u Các tổ chức bạch huyết nμy nằm dưới lá thμnh mμng phổi, ở khoang liên sườn, trong các cơ quan thμnh ngực thμnh một mạng lưới rộng rãi Chính vì vậy các khối u ác tính ở thμnh ngực có tiên lượng rất nặng Do đó khi phẫu thuật phải cắt đi một diện rất rộng

+ Chẩn đoán nhiều khi khó khăn, trên một phim chụp X quang các xương sườn của lồng

ngực không thể hiện đầy đủ một lúc rõ rμng Tốt nhất lμ cứ mỗi xương phải có một cách chụp riêng vμ ngay cả mỗi cung sườn cũng yêu cầu một cách chụp khác nhau Ngoμi ra còn cần phải chụp cắt lớp các xương sườn

+ Khi khám cần xác định:

- Thể tích, độ di động của khối u

- Tốc độ phát triển

- ảnh hưởng chung đến toμn thân

- Hình ảnh X quang (tiêu xương, u xương, thưa xương)

- Các u lμnh tính thường ở cung sau của xương sườn

- U ác tính thường ở cung giữa vμ trước

- Khi có tiêu xương, gẫy xương hoặc nhiều xương cùng bị thương tổn cần nghĩ đến u ác tính

- Có thể lμm sinh thiết để xác định chẩn đoán: chọc sinh thiết, mổ trực tiếp lμm sinh thiết

- Nói chung: tất cả các u ở xương sườn mμ gây đau thì nên nghĩ lμ u ác tính

+ Gai xương: phía ngoμi xương sườn

- U sụn: xuất hiện ở sụn vμ có thể ở phần tiếp giáp giữa xương vμ sụn phát triển chậm không có triệu chứng gì

4.2 U ác tính thμnh ngực

* Sarcoma từ da vμ phần mềm ở ngực:

+ Sarcoma da: phát triển từ các nốt sắc tố đen tím ở da lưng vμ ngực Lúc đầu những nốt

sắc tố ấy tồn tại rất lâu không thấy lớn rõ vμ thay đổi gì Thường sau khi bị chấn thương bất ngờ khối u bắt đầu mọc nhanh, bề mặt bắt đầu ướt vμ chảy máu, di căn đi rất xa

- Điều trị: không có chỉ định phẫu thuật

- Điều trị tia xạ

- Tiên lượng: xấu

+ Sarcoma phần mềm ở ngực: thường phát triển từ các tổ chức cơ vμ cân của thμnh ngực

Đặc điểm lâm sμng vμ điều trị cũng giống như ung thư phần mềm ở các vùng khác của cơ thể

* Sarcoma từ xương vμ sụn:

+ Phát triển rất nhanh vμ đạt tới kích thước rất to, hoại tử ở trung tâm vμ thμnh ổ loét

+ Chẩn đoán:

- Dựa trên phim X quang thấy dấu hiệu thưa xương

- Dựa vμo sinh thiết

+ Điều trị:

- Phẫu thuật sớm cắt bỏ tất cả các lớp thμnh ngực, rồi vá kín lại vμ tia xạ

- Saccoma giai đoạn muộn: không mổ mμ chỉ điều trị tia xạ, ít có tác dụng

+Những dấu hiệu, triệu chứng bất thường buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh :

- Đau tại vú hoặc vùng nách: đau có thể lμ hậu quả của một thương tổn loạn dưỡng

hay viêm, nhưng cũng có thể lμ biểu lộ một đợt bột phát của ung thư

- Phát hiện thấy có một khối bệnh lý bất thường hoặc những thay đổi bất thường ở

vùng vú như:

Thay đổi của da vùng vú : về mầu sắc, phù nề, tuần hoμn bμng hệ ở da vùng vú, phát

hiện thấy ở một vùng da của vú bị lõm xuống, có dấu hiệu da cam, có những nốt, những hạt bất thường xuất hiện ở da vùng vú, có những chỗ loét da ) Những bất thường ở da xuất hiện từ bμo giờ vμ cách xuất hiện của các dấu hiệu nμy

Mất cân xứng giữa hai vú : về kích thước, vị trí của hai núm vú, vị trí của hai nếp lằn

vú

Những thay đổi bất thường của núm vú vμ vùng quầng vú: co, rút, tụt, lõm, xây sát

đầu núm vú, ngứa, loét, thay đổi mầu sắc đầu núm vú, chẩy dịch bất thường qua đầu núm vú một cách tự nhiên hoặc khi bóp, nặn vμo tổ chức tuyến vú )

Sờ thấy hạch bất thường ở nách hoặc các vị trí khác như ở hố thượng đòn, bẹn , máng

cảnh hai bên

+ Những yếu tố liên quan đến quá trình bệnh lý:

-Thời gian phát hiện thấy một quá trình bệnh lý hoặc một bất thường ở vú buộc bệnh

nhân phải đi khám bệnh

-Vị trí của quá trình bệnh lý : ở một vú hay ở cả hai vú ở vị trí nμo của vú: 1/4 trên –

ngoμi, trên –trong, dưới –ngoμi, dưới –trong, trung tâm hay chiếm toμn bộ tuyến vú

-Kích thước của quá trình bệnh lý

dưới da không, có dính vμo cơ ngực lớn không, có kèm theo chẩy dịch đầu núm vú không, có liên quan đến kinh nguyệt không

- Tiền sử kinh nguyệt: cần phải nắm vững những thông tin quan trọng như: tuổi của lần

có kinh đầu tiên, những rối loạn kinh nguyệt, tuổi mãn kinh vμ các triệu chứng của thời kỳ mãn kinh

-Tiền sử phẫu thuật: bệnh nhân đã được cắt tử cung hoặc buồng trứng chưa

-Tiền sử mang thai vμ tiết sữa: có bị sẩy thai không, có nuôi con bằng sữa mẹ không,

có sử dụng các chất như oestrogen vμ progestin ngoại sinh để thay thế cho thời kỳ mãn kinh hoặc để tránh thai không

-Tiền sử gia đình: những người có quan hệ họ hμng ruột thịt (mẹ, chị em gái ) đã ung

- Quan sát tỉ mỉ 2 vú để phát hiện những khối bệnh lý, sự không cân xứng giữa hai vú,

hai núm vú, hai nếp lằn vú vμ những thay đổi xuất hiện trên bề mặt da của cả hai vú

-Khám kỹ tình trạng của hai núm vú vμ so sánh giữa hai núm vú để phát hiện các dấu

hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xước của bề mặt lớp biểu bì (trong bệnh Paget)

-Sử dụng nguồn ánh sáng trực tiếp để có thể phát hiện được các dấu hiệu lõm da tinh tế

hoặc tụt núm vú do tổ chức ung thư xâm lấn vμo các dây chằng Cooper ở phía dưới gây co kéo

-Phát hiện những thay đổi của da vùng vú như: hiện tượng giãn lỗ chân lông, da cam,

một điểm lõm da ( có thể lμm nổi bật lên nhờ thay đổi cách chiếu sáng), xác định tình trạng tuần hoμn bμng hệ vμ các điều kiện xuất hiện của nó

- Để lμm lộ rõ hơn sự mất cân xứng giữa hai vú vμ các dấu hiệu lõm da tinh tế, cần quan sát hai vú của bệnh nhân trong tư thế cánh tay duỗi vμ đưa lên cao quá đầu (để kéo căng

vμ cố định cơ ngực lớn) hoặc nâng nhẹ vú của bệnh nhân lên để quan sát

- Không nên hiểu lầm dấu hiệu dính da lμ biểu hiện của tình trạng ung thư tiến triển

Dấu hiệu nμy thường gặp trong những trường hợp có các khối u cứng, rất nhỏ, thường không phát triển thμnh những khối có kích thước lớn Những chỗ lõm trên bề mặt da hoặc sự co kéo,

sự tụt của đầu núm vú có thể lμ những dấu hiệu đặc biệt của một tổ chức ung thư nằm ở bên dưới

-Phù da thường hay kèm theo tình trạng ban đỏ ở trên bề mặt của da tạo ra một dấu

hiệu lâm sμng giống như dấu hiệu da cam Khi khối ung thư có biểu hiện viêm thì phù da thường kết hợp với các triệu chứng như: mềm, nóng nên có thể chẩn đoán nhầm với tình trạng viêm vú cấp tính Các triệu chứng nμy có thể bị bỏ qua khi thăm khám các bệnh nhân có da

đen trong các điều kiện không có đủ ánh sáng

Các biểu hiện viêm vμ phù da có thể do sự tắc nghẽn của các đường bạch huyết bởi các

tế bμo ung thư gây ra Một khối u có kích thước lớn có thể đè ép một đường bạch huyết lớn gây ra tình trạng phù ở trên bề mặt da

-Mối liên quan giữa núm vú vμ vùng quầng vú: những thay đổi của vùng núm vú vμ

quầng vú thường có liên quan trực tiếp với một khối u tiên phát nằm trong tổ chức vú ở dưới

vùng quầng vú Khối u ở vùng nμy thường có kéo lμm tụt núm vú

Tình trạng bẹt hoặc lộn ngược của núm vú có thể do quá trình xơ hoá ở một khu vực có

biểu hiện bệnh lý lμnh tính, đặc biệt lμ ở các ống tuyến bị ứ đọng vμ bị giãn nằm ngay ở dưới vùng quầng vú gây ra Nếu các triệu chứng nói trên có ở cả hai bên vú vμ các biến đổi của núm vú đã xuất hiện trong nhiều năm thì thường lμ các biểu hiện lμnh tính Nếu tình trạng tụt

núm vú sẩy ra chỉ ở một bên hoặc sự co rút núm vú mới chỉ sẩy ra trong vòng một vμi tuần

hoặc vμi tháng thì cần nghĩ nhiều đến ung thư vú hơn Các khối u nằm ở trung tâm có thể xâm

nhiễm trực tiếp gây ra tình trạng loét da vùng quầng vú hoặc núm vú Những khối u nằm ở ngoại vi có thể lμm mất sự cân xứng của các núm vú do co kéo vμo dây chằng Cooper

Những thay đổi của vùng quầng vú vμ núm vú rất hay gặp trong bệnh Paget do James

Paget mô tả vμo năm 1874 Do các tế bμo ung thư phát triển vμo trong lòng các ống tuyến của những xoang lớn nằm ở ngay phía dưới núm vú vμ xâm lấn qua lớp biểu mô vμo lớp biểu bì da của vùng núm vú nên có thể gây viêm da kiểu eczema vμ lμm cho da bị tổn thương kiểu

vẩy nến (khô hoặc ướt) Thông thường, qúa trình bệnh lý được giới hạn lại ở vùng núm vú, nhưng cũng có thể lan trμn tới cả da vùng quầng vú

1.2.2 Sờ

1.2.2.1 Phương pháp khám hạch:

+Có thể khám bệnh nhân trong tư thế ngồi hoặc nằm Cần khám kỹ vμ tỉ mỉ hệ thống các hạch nách hai bên, hạch thượng đòn hai bên, hạch máng cảnh hai bên Khi khám hạch, người thầy thuốc cần đánh giá về: số lượng hạch có thể sờ thấy, tính chất hạch ( cứng, mềm,

độc lập hay đã dính với nhau thμnh từng đám, di động hay đã dính vμo tổ chức xung quanh), kích thước hạch

+Phương pháp khám hạch ở tư thế ngồi:

Người khám đỡ cánh tay của bệnh nhân vμ khám từng nách để phát hiện các hạch bạch huyết

to có ở các hõm nách của bệnh nhân Sau đó cần sờ nắn cẩn thận để phát hiện các hạch có ở

hố thượng đòn Cần đặc biệt chú ý tìm các hạch nhỏ như những mẩu bút chì gẫy lăn dưới tay ở vùng hố thượng đòn Không thể xác định một khối u lμ ác tính chỉ dựa vμo sự nhận thấy có hạch nách, cũng như không thể phủ định một khối u lμ ác tính nếu không sờ thấy hạch nách

Việc thăm khám hạch nách đối với những bệnh nhân béo, có hõm nách sâu không cho phép kết luận được gì bởi vì có nhiều hạch có thể bị chìm trong mỡ vμ những đám mỡ có thể

bị nhầm lμ hạch nách Cũng có những hạch hạ lâm sμng nên không thể sờ thấy được Các thương tổn không phải ung thư, đặc biệt lμ các tình trạng loạn dưỡng vú thường có hạch nách kèm theo Ngoμi ra có thể gặp những hạch lao ở vùng nách Những hạch to lên ở vùng nách không phải lúc nμo cũng lμ những hạch do di căn ung thư, mμ có khi chỉ lμ một sự phản ứng của hạch Đôi khi di căn ung thư lại phát hiện được ở những hạch có kích thước nhỏ, rất nhỏ, không sờ thấy được trên lâm sμng

1.2.2.2 Phương pháp khám vú:

-Sờ vú thường được tiến hμnh ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt giường cứng

vμ cánh tay giơ lên trên đầu Sờ nắn vú của bệnh nhân trong tư thế ngồi thường không nhậy

cảm vμ không chính xác Người khám dùng tay đè nhu mô của tuyến vú lên thμnh ngực, để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện lμ thμnh ngực của bệnh nhân vμ mặt phẳng được tạo bởi

da của lòng bμn tay vμ các ngón tay của người thầy thuốc Khi vú của bệnh nhân quá to vμ bị

sa thì có thể để cho tuyến vú trượt giữa lòng bμn tay vμ ngón tay của người thầy thuốc; cần nắm được tuyến vú trong lòng bμn tay vμ nắn theo chiều dầy của tuyến Sờ nắn cả hai bên để xác định hình dạng chung của vú Cần tránh thao tác khám tuyến vú bằng các đầu ngón tay vì lμm như vậy có thể nhầm giữa tuyến ứu với một khối u vú

Cần khám cẩn thận từng vùng của tuyến vú vμ phần tổ chức tuyến vú nằm dưới quầng

vú theo một trình tự nhất định để tránh bỏ sót Có thể khám theo trình tự từ trên xuống dưới, từ ngoμi vμo trong hoặc có thể thăm khám vú theo chiều quay của kim đồng hồ Nếu phát hiện thấy một khối bệnh lý, cần mô tả về kích thước, vị trí, mật độ, hình dạng, tính di động vμ tìm dấu hiệu phù nề quanh khối bệnh lý

-Dấu hiệu nề giả viêm phản ánh sự tiến triển của khối u, thường xuất hiện trước dấu

hiệu dính da

-Tình trạng thâm nhiễm của một khối u nằm ngay sát dưới da có thể phát hiện khá dễ

dμng Đối với những khối u nằm sâu ở trong tuyến vú vμ tổ chức mỡ, chỉ có thể xác định được tình trạng thâm nhiễm của khối u qua các dấu hiệu gián tiếp như: tình trạng giãn các lỗ chân lông vμ thâm nhiễm da một cách kín đáo

-Cần chú ý tìm dấu hiệu dính núm vú khi kéo Dấu hiệu nμy gặp rất sớm đối với các

khối u nằm dưới núm vú hay ở ống dẫn sữa, nhưng lại gặp rất muộn đối với những khối u nằm

ở ngoại vi một tuyết vú có kích thước lớn Dấu hiệu nμy đối lập với dấu hiệu co núm vú lμ dấu

hiệu điển hình của ung thư vú Cần phân biệt dấu hiệu lộn hay tụt núm vú hay gặp trong các

thương tổn viêm ống dẫn sữa nằm dưới núm vú

Để đánh giá tình trạng dính của khối u vμo cơ ngực lớn có thể lμm dấu hiệu Tillax :

khám bệnh nhân ở tư thế đứng, tay chống vμo mạng sườn vμ ưỡn căng ra phía sau để cố định cơ ngực lớn Thầy thuốc dùng tay lắc vú của bệnh nhân để đánh giá tình trạng dính của tuyến

vú vμo cơ ngực lớn

-Những khối u lμnh tính của tuyến vú như u tuyến xơ vμ các u nang của tuyến thường

có ranh giới rõ rμng, mật độ mềm vμ có thể di động dễ dμng Khối ung thư vú thường có mật

độ chắc hơn, ranh giới không rõ rμng, ít di động vμ thường dính gây co kéo tổ chức xung quanh

-Các khối u nằm ở rãnh dưới vú có thể lμ loại trung gian giữa ung thư da vμ ung thư vú

Chúng giống loại sau vì có hạch sớm vμ giống loại trước vì khá nhậy cảm đối với tia xạ Vùng

dưới vú cũng có thể gặp một áp xe lạnh hoặc một u nang bã đậu bị ung thư hoá

-Đối với những khối u sâu ở 1/4 trên trong của vú (tương ứng với khoảng gian sườn 5

vμ 6) cần chẩn đoán phân biệt với một áp xe lạnh trong lồng ngực vỡ ra thμnh ngực

- Đối với những khối u ở vùng núm vú cần chẩn đoán phân biệt giữa một ung thư liên

bμo phát triển ra ngoμi tại núm vú hay lμ bệnh Paget

-Đối với những khối u nằm ở dưới của núm vú thường gây ra tình trạng chẩy dịch qua

đầu núm vú Đôi khi chỉ có dấu hiệu chảy dịch qua đầu núm vú mμ không sờ thấy u bởi vì đây

lμ ung thư thể nội ống

Tuỳ theo tính chất dịch chảy qua đầu núm vú mμ có thể đánh giá một tổn thương lμ lμnh hay ác tính Các bệnh vú hay gây ra triệu chứng chảy dịch qua đầu núm vú lμ viêm vú, u

nhú, ung thư tuyến vú vμ bệnh Paget Mầu sắc của dịch chẩy qua đầu núm vú có thể có thể đỏ

như máu, nâu nhạt, thanh dịch, vμng nhạt, mầu xanh lá cây hoặc đục như sữa Đôi khi, có thể

sờ thấy một ống dãn sữa cứng như một sợi dây thừng, nằm giữa khối u vμ lỗ núm vú

-Tình trạng viêm giãn ống dẫn sữa gây chẩy máu thường có biểu hiện chảy dịch lẫn máu qua nhiều lỗ trên núm vú Một tổn thương lμnh tính thường chỉ chảy dịch qua một lỗ duy nhất trên bề mặt núm vú vμ không sờ thấy u ở bên dưới

Một số loại ung thư vú thể ẩn thường không sờ thấy u vμ chỉ có một trong những triệu chứng lâm sμng duy nhất như: hạch nách to, chẩy dịch qua đầu núm vú, viêm da vùng núm vú, phù nề da hoặc co da

ở nam giới cần phải chú ý thăm khám kỹ : tinh hoμn (ở người trẻ) vμ tiền liệt tuyến ( ở người giμ) Nếu tổn thương chỉ sẩy ra ở một vú thì cần lμm mọi biện pháp để loại trừ ung thư

vú

1.2.2.3 Phương pháp tự khám vú (breast self -examination = B.S.E )

Phương pháp bệnh nhân tự khám vú cần phải được phổ biến rộng rãi cho phụ nữ, bởi vì đây lμ phương pháp có hiệu quả nhất góp phần phát hiện sớm ung thư vú Phụ nữ cần phải tiến hμnh phương pháp BSE hμng tháng, bắt đầu từ 7-10 ngμy sau khi sạch kinh Nếu chưa có kinh nguyệt thì cần phải tiến hμnh khám vú vμo cùng một ngμy nhất định trong tháng

Đứng ngay ngắn trước gương, cởi trần tới ngang thắt lưng để quan sát kỹ vμ tỉ mỉ từng vú riêng biệt Cần chú ý tới kích thước, hình dạng, mầu sắc, các đường viền, vị trí vμ hướng của vú cũng như của núm vú

-Giơ hai tay lên cao quá đầu vμ quay nghiêng, rồi từ từ hạ tay từng bên một xuống để quan sát các đường viền của vú

-Chống hai tay vμo mạng sườn vμ vươn hai vai ra phía trước để quan sát vμ phát hiện những chỗ da bị lúm xuống hoặc nhăn lại Kiểm tra tình trạng tiết dịch vμ phát hiện những thay đổi về kích thước, hình dáng hay mầu sắc của hai núm vú

Phuơng pháp tự khám vú + Sờ nắn vú:

-Đứng ngay ngắn trước gương Dùng bμn tay trái để khám vú phải vμ ngược lại Để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện lμ lòng bμn tay dùng để khám vμ thμnh ngực của bệnh nhân Cần ép với một lực không đổi lên từng vùng nhỏ của da theo một quy luật nhất định ( từ trên xuống dưới,từ sau ra trước hay khám theo hình nan hoa ) đổi tay vμ lại lμm tương tự như vậy ở vú bên đối diện

-Nằm xuống trên một mặt phẳng, kê gối ở bên vai có vú đang khám Dùng lòng bμn tay vμ các ngón tay duỗi thẳng để khám mặt ngoμi của vú Di chuyển bμn tay khám theo chiều kim đồng hồ Đưa cánh tay bên vú đang khám lên trên đầu vμ tiếp tục khám dọc theo phần trên của xương đòn vμ vùng nách Lập lại cách lμm như vậy đối với vú bên kia

-Nếu vú quá to thì cần sử dụng cả hai tay để khám: dùng một bμn tay để nâng vú lên

vμ dùng bμn tay kia để khám mặt trên của vú

2 Phương pháp cận lâm sμng:

2.1 Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bμo học qua chọc hút tế bμo bằng kim nhỏ (F.N.B= fine needle aspiration biopsy )

+Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bμo học qua chọc hút tế bμo bằng kim nhỏ đã được

Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u limphô Năm 1952, Saphir đã nghiên cứu phương pháp nμy để chẩn đoán các tổn thương của vú trong thời kỳ chửa đẻ vμ rút ra kết luận: đây lμ phương pháp cho phép phân biệt nhanh ung thư vú với các bệnh vú lμnh tính khác F.N.B lμ phương pháp chẩn đoán đơn giản, ít gây tổn thương, ít tốn kém vμ cho kết quả nhanh chóng Ngμy nay, phương pháp chẩn đoán vi thể tế bμo học qua chọc hút tế bμo bằng kim nhỏ đã trở thμnh một phương pháp chẩn đoán cận lâm sμng thường quy trong các xét nghiệm chẩn đoán một khối bệnh lý ở vú

+Kỹ thuật:

Dùng một kim nhỏ (cỡ 22) nối với một bơm tiêm thủy tinh (đã được tiệt trùng vμ sấy khô) để chọc qua da vμo vùng tuyến vú hoặc hạch nghi ngờ có khối bệnh lý Cần chọc hút nhiều lần đối với một khối bệnh lý đặc có biểu hiện lâm sμng nghi ngờ lμ ung thư vú Khi đầu kim đã nằm trong lòng của khối bệnh lý, cần giữ một áp lực âm tính hằng định ở trong lòng

bμo hút được ở trong lòng kim được giữ trong dung dịch nước muối sinh lý hoặc được bơm lên một vμi lam kính, dμn tiêu bản vμ nhuộm Gemsa Cố định tiêu bản bằng cồn, sấy khô rồi

đọc kết quả bằng kính hiển vi với độ phóng đại từ 400-600 lần

-Khi chẩn đoán FNAB âm tính (không phát hiện được tế bμo ung thư trên tiêu bản chọc hút tế bμo ) thì cũng không loại trừ được chẩn đoán ung thư Nếu các biểu hiện lâm sμng vẫn nghi ngờ ung thư thì cần chọc hút lại nhiều lần, ở nhiều vị trí khác nhau để có thể khẳng

định chẩn đoán

- Chẩn đoán bệnh không thể chỉ dựa riêng vμo kết quả chọc hút tế bμo Tuy nhiên một kết quả chọc hút tế bμo dương tính cũng có thể cung cấp những thông tin có giá trị để có thể

đề ra kế hoạch điều trị vμ tiên lượng

-Đề lμm tăng độ chính xác của phương pháp FNAB vμ góp phần lμm giảm tỉ lệ chẩn

đoán sai của phương pháp nμy, người ta đã tiến hμnh chọc hút tế bμo dưới sự hướng dẫn của siêu âm vμ sử dụng thiết bị định vị để đánh dấu vùng nghi ngờ tổn thương phát hiện được trên phim chụp X quang tuyến vú

-Nhờ phương pháp hoá miễn dịch tế bμo các chất hút bằng kim nhỏ, người ta có thể

nghiên cứu các thụ cảm thể với oestrogen vμ progesteron trên bề mặt các tế bμo của tuyến vú

Đây lμ một phương pháp đáng tin cậy, cho phép phát hiện được bộ phận nhận cảm với oestrogen trong những tiêu bản rất nhỏ, lμ phương pháp đơn giản vμ rẻ hơn phương pháp chẩn

đoán bằng đồng vị phóng xạ

2.2 Phương pháp chẩn đoán tế bμo học tức thì

Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bμo học tức thì thường được tiến hμnh ngay trong quá trình mổ Sau khi cắt một mảnh tổ chức bệnh lý, tiến hμnh áp, miết hoặc phết mảnh tổ chức bệnh lý hoặc tổ chức hạch vừa cắt được lên một số lam kính

Nhờ cải tiến kỹ thuật nhuộm vμ phương pháp cố định tiêu bản, Ostrovtsev L.D chỉ mất tối đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bμo học Đây lμ một phương pháp đơn giản, tiết kiệm, cho phép rút ngắn thời gian trả lời kết quả

2.4 Phương pháp sinh thiết

Phương pháp sinh thiết được chỉ định nhằm các mục đích chẩn đoán vμ điều trị Với

mục đích chẩn đoán, chỉ cần lấy một mảnh nhỏ tổ chức bệnh (của tuyến vú hoặc tổ chức hạch) để nghiên cứu về giải phẫu bệnh Với mục đích điều trị, cần phải mổ để cắt bỏ vùng tổn thương vμ một phần tổ chức lμnh (cắt vú hình chêm)

-Với mục đích chẩn đoán vμ điều trị:

Các khối u vμ nang tuyến vú lμnh tính

Có thể hút được dịch nhưng khối bệnh lý không bị mất đi hoμn toμn

Khối bệnh lý lại xuất hiện trở lại ở đúng vị trí đã được chọc hút sau hơn hai lần chọc hút

+Kỹ thuật sinh thiết :

Có thể tiến hμnh sinh thiết tổ chức tuyến vú hoặc tổ chức hạch bằng kim hoặc sinh thiết mở ( mổ sinh thiết)

-Sinh thiết bằng kim:

Sử dụng các loại kim sinh thiết (trucut) để lấy một cọng nhỏ tổ chức bệnh lý để nghiên cứu giải phẫu bệnh Phương pháp sinh thiết bằng kim thường lấy được ít tổ chức vμ khó có thể lấy đúng được vùng thương tổn

Phương pháp sinh thiết vú tự động bằng kim có lõi với thiết bị định vị tự động trong quá trình chụp X quang vú

Bệnh nhân được đặt nằm sấp vμ hai vú được thả xuyên qua bμn Một cánh tay người máy vμ một khẩu súng được đặt đúng vị trí dưới sự hướng dẫn của máy vi tính sau khi đã phân tích kỹ ba điểm trên phim chụp vú

Tiến hμnh gây tê tại chỗ ở vùng sẽ chọc kim có lõi vμo tổ chức tuyến vú Mở máy vμ

đưa lõi kim vμo trong vùng có tổ chức tuyến vú bất thường để sinh thiết tổ chức bệnh lý

-Sinh thiết bằng phẫu thuật:

Qua một đường rạch nhỏ, bộc lộ rõ vùng tổn thương của tuyến vú hoặc hạch Tiến hμnh cắt bỏ toμn bộ vùng tổn thường tới phần tổ chức lμnh (cắt vú hình chêm) đối với các thương tổn lμnh tính hoặc chỉ cắt một mảnh tổ chức bệnh lý để lμm chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì đối với các tổn thương nghi ngờ ác tính

2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý tuyến vú như : phương pháp chụp X quang tuyến vú, phương pháp siêu âm vú, phương pháp nhiệt ký, phương pháp chụp đồng vị phóng xạ

2.3.1 Phương pháp chụp X quang tuyến vú: lμ một phương pháp đặc

hiệu vμ nhậy cảm nhất có thể sử dụng để bổ xung cho các phương pháp thăm khám thực thể tuyến vú Phương pháp nμy cũng được sử dụng để chẩn đoán về tình trạng của tuyến vú ở người khỏe mạnh hoặc để tiến hμnh các thử nghiệm sμng lọc nhằm phát hiện những bất thường của tuyến vú

2.3.1.1 Chỉ định:

Chụp X quang vú lμ một phương pháp tốt để phát hiện các bệnh vú Chụp X quang vú đặc biệt

có giá trị đối với các khối u không sờ thấy được trên lâm sμng, những thương tổn kín đáo hoặc những thương tổn trong lòng ống sữa

+Evans K.T vμ Gravelle H đã đưa ra những chỉ định cho phương pháp chụp X quang

vú như sau :

Chỉ định nμy đặc biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sμng xác định lμ ung thư nhưng chẩn đoán

tế bμo học lại âm tính

-Để hỗ trợ cho các trường hợp chẩn đoán lâm sμng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ, do

dự : chụp vú giúp cho loại trừ một ung thư vú trong các trường hợp loạn sản, phát hiện bệnh

Paget không có u vú vμ bệnh vú to ở nam giới

-Để chẩn đoán loại trừ các trường hợp ung thư vú không triệu chứng : khi các bệnh

nhân không có hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ ở vú mμ người thầy thuốc vẫn cảnh giác vμ bệnh nhân vẫn lo ngại (vì có thể họ thuộc nhóm có nguy cơ cao) thì có chỉ định chụp X quang

vú Chụp X quang vú bên đối diện cho phép loại trừ một ung thư vú ở cả hai bên hoặc một ổ ung thư tiên phát ở những bệnh nhân đã có di căn

-Giúp cho sinh thiết vú được chính xác hơn : chụp X quang vú cho phép định vị nơi

định sinh thiết vμ giúp phẫu thuật viên xác định được chính xác hơn vùng tổ chức định cắt bỏ cũng như chiến thuật điều trị (bảo tồn hay triệt để )

-Chụp X quang vú lμ phương tiện giúp cho việc theo dõi lâu dμi: Chụp X quang vú rất

có ích để theo dõi một tổn thương không được phẫu thuật vμ cũng lμ cách để theo dõi định kỳ

vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú, bởi vì vú còn lại cũng có nguy cơ bị ung thư khá cao Chụp X quang vú lμ phương pháp tốt để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn vì

có thể thường xuyên cung cấp những thông tin có giá trị trong quá trình theo dõi, giúp cho việc đánh giá chính xác các phác đồ điều trị

2.3.1.2 Kỹ thuật:

-Kỹ thuật chụp X quang vú thông thường được tiến hμnh với điện thế thấp (20-40kV) vμ

cường độ cao (300-5 mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ (0,6-0,8mm) với ống lọc gắn liền thấp (0,5mmAl) vμ trường giới hạn hình nón Phim chụp vú lμ loại phim nhỏ hạt, mịn

-Phương pháp chụp X quang vú khô (xerography ) (do Ruzieka đề xuất vμo 1965 vμ

O'Mara đề xuất vμo 1967) có thể sử dụng để thay thế cho phương pháp chụp vú thông thường Chụp X quang vú khô được tiến hμnh trên một bản khô thay cho phim chụp X quang

-Phương pháp chụp X quang vú ướt ( fludography ) hay còn gọi lμ phương pháp đẳng tỉ

trọng (isodensography) do Dobretsberger đề xuất vμo năm 1962 Phương pháp nμy đòi hoải chụp X quang trong tình trạng vú được ngâm trong nước hoặc trong cồn 75-80% Có thể dùng

điện thế cao hơn so với những phương pháp chụp vú thông thường

-Phương pháp chụp X quang vú cản quang (galactography): chụp X quang vú sau

khi đã bơm thuốc cản quang vμo ống sữa Có thể bơm từ 1-2 ml chất cản quang vμo ống sữa cho đến khi bệnh nhân có cảm giác tức Cũng có thể bơm thuốc cản quang vμo một nang sau khi đã hút hết dịch Phương pháp nμy dễ lμm, không gây đau đớn vμ rất có giá trị trong chẩn

đoán các bệnh gây chẩy dịch qua đầu núm vú vì có thể thấy rất rõ được hình ảnh của một u nhú hoặc một ống dãn sữa bị giãn

-Phương pháp chụp vú hiện đại có sử dụng sự kết hợp một mμn tăng sáng vμ một

molypden dạng ống vμ các photon điện tử có điện thế thấp Những sự chuyển đổi của mμn hình tăng cường vμ khuyết đại một chùm tia X năng lượng thấp chiếu rọi vμo bên trong những photon có năng lượng cao để có thể sử dụng cả phim chụp X quang chuẩn để chụp vú Kỹ thuật nμy cần ép vú ở giữa một đĩa thuỷ tinh để lμm giảm độ dầy vμ thể tích của tổ chức vú, để các tia phóng xạ có thể chiếu qua vμ để tách biệt được các cấu trúc vμ tổ chức ở xung quanh nhằm cải thiện lμm tăng độ phân giải Hình ảnh thu được giống như trên các phim chụp X quang chuẩn, được đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn truyền vμ dưới hình ảnh âm bản

-Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT): có thể phát hiện được những thay đổi bất thường

có kích thước nhỏ của tuyến vú Chụp X quang cắt lớp vi tính lμ phương pháp tốt nhất để phát hiện hệ thống hạch vú trong vμ để đánh giá tình trạng của lồng ngực vμ nách sau cắt vú triệt

để

-Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có thể cung cấp những thông tin chính xác về hình ảnh, kích thước vμ mối liên quan của tuyến vú với tổ chức xung quanh

Lμ một kỹ thuật hiện đại đã bước đầu được áp dụng trong chẩn đoán X quang lồng ngực Phương pháp chụp ảnh sử dung jkỹ thuật số có thể để lưu trữ được những thông tin về hình ảnh chụp X quang bằng kỹ thuật số hoặc có thể trực tiếp tạo ra được hình ảnh Kỹ thuật nμy đang ngμy cμng có nhiều tiến bộ vμ có thể ứng dụng vμo chụp X quang tuyến vú

2.3.1.3 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X quang vú:

Trên mỗi phim X quang chụp vú có thể phát hiện được những biến đổi bất thường của

hệ thống hạch nách, của da vμ của núm vú (tình trạng dầy lên vμ co kéo đầu núm vú

Các biển đổi bất thường có thể phát hiện được trên phim chụp vú nhưng không phát hiện được qua thăm khám lâm sμng gồm 3 nhóm:

-Tổn thương lμ các hạt vôi hoá đơn thuần Có thể lμ một đám vôi hoá rộng hoặc chỉ lμ

những điểm vôi hoá vi thể trong tổ chức tuyến vú

-Tổn thương biểu hiện bằng một khối dầy có tỉ trọng cao: một khối bệnh lý, những rối

loạn về mặt cấu trúc của tuyến vú vμ sự mất cân xứng giữa hai vú

- Các thương tổn bao gồm sự phối hợp cả hai yếu tố trên, có nghĩa lμ vừa có những nốt

vôi hoá vμ vừa có những bất thường về mặt tỉ trọng của tuyến vú

Một tổn thương có tỉ trọng cao, có vôi hoá, gồ ghề như có gai, có những đường phân

nhánh tách ra từ đám vôi hoá lμ những dấu hiệu hay gặp của ung thư vú

Hình ảnh X quang trên phim chụp vú

2.3.2 Chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt ( thermography)

Chụp nhiệt cho phép ghi nhận những bức xạ hồng ngoại do cơ thể phát ra, hiện nó thμnh những mầu sắc khác nhau tuỳ theo cường độ nhiệt ở từng điểm, từng vùng

Phương pháp chụp nhiệt dựa trên nguyên lý: khối ung thư vú thường "nóng" hơn so với

tổ chức xung quanh Theo Terenchev, sở dĩ tổ chức ung thư "nóng" hơn so với những vùng khác lμ do tốc độ phát triển nhanh của u sẽ sản sinh ra nhiều nhiệt lượng Do tính chất vô hại của nó nên lúc đầu người ta coi chụp nhiệt như lμ một phương pháp có triển vọng để phát hiện sớm ung thư vú

Chụp nhiệt chẩn đoán các bệnh vú

Chụp nhiệt chẩn đoán các bệnh vú

Qua thực tế, kết quả chụp nhiệt tỏ ra kém nhậy cảm vμ kém đặc hiệu hơn chụp vú, nên hiện nay người ta không coi phương pháp chẩn đoán bằng chụp nhiệt lμ một phương tiện chẩn

đoán sớm ung thư vú mμ thường được áp dụng để theo dõi vú còn lại sau mổ Nghiên cứu trên

1284 bệnh nhân bị tăng sản tổ chức tuyến vú do rối loạn hocmôn, Mazurin nhận thấy: chụp

nhiệt cho phép chẩn đoán kịp thời ung thư vú vμ tách được nhóm có nguy cơ cao lμ các phụ nữ

vị tăng sản vú do rối loạn hoc môn Theo Ozerova, chụp nhiệt lμ một phương pháp chẩn đoán

vô hại, có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thai, đang cho con bú vμ các phụ nữ dưới 35 tuổi,

để thay thế cho phương pháp chụp X quang vú trong các trường hợp không có chỉ định nói trên

Nhược điểm của phương pháp chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt lμ không cho phép thu được hình ảnh của đối tượng nghiên cứu, mμ củi phản ánh được gián tiếp những biến

đổi sản nhiệt của các dòng máu tại chỗ dưới dạng những "ổ sinh nhiệt bệnh lý "

Phương pháp chụp nhiệt để chẩn đoán các bệnh vú có độ nhậy cao nhưng có độ đặc hiệu tương đối thấp nên không có ý nghĩa để chẩn đoán độc lập do tỉ lệ dương tính giả khá cao Mức độ sinh nhiệt tương đối cao trong ung thư vú cho phép phân biệt được tổ chức ung thư với các cấu trúc lμnh tính ở quanh nó

Để khắc phục nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt, một số tác giả như Terenchep, Abelevitr, Sizmina đã nghiên cứu đo sự biến đổi nhiệt độ tại các điểm có độ sâu từ 3-7cm trong tổ chức tuyến vú nhờ phương pháp đo bức xạ nhiệt bằng loại nhiệt kế có độ chính xác tới

±0,1°C Nhiệt kế nμy rất nhậy, có thể đo trực tiếp sự tăng nhiệt độ khu trú nên đã khắc phục

được những nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt truyền thống lμ chỉ phản ánh được một cách gián tiếp những quá trình chuyển hoá ở trong các mô ở sâu

2.3.3 Phương pháp chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm:

Chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm lμ một phương pháp chẩn đoán hiện đại, có nhiều ưu điểm như : tính thông tin cao, vô hại, khả năng phục vụ lớn, sử dụng tương đối đơn giản vμ không có phản chỉ định Siêu âm vú có thể cho phép xác định một cách chính xác được

vị trí, kích thước, đường viền, vang cấu trúc của cơ quan nghiên cứu Siêu âm còn cho phép theo dõi quá trình biến đổi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau, cho phép phân biệt một quá trình bệnh lý lμ lμnh hay ác tính vμ mức độ lan toả của quá trình ác

tính Một ưu điểm đặc biệt của siêu âm lμ cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc

lỏng vμ rắn, rỗng vμ đặc

Siêu âm cho phép xác định dễ dμng các nang tuyến vú có đường kính tối thiểu lμ 0,3cm vì có những tiêu chuẩn rõ rệt như: cấu trúc có hình tròn vang âm với những đường viền rõ nét, phẳng phiu Theo Ostrovskaia , chẩn đoán các bệnh nang vú bằng siêu âm cho nhiều thông tin hơn chẩn đoán bằng X quang Chẩn đoán siêu âm cho phép xác định chính xác các nang có kích thước lớn nhưng không sờ thấy trên lâm sμng cũng như không có biểu hiện trên phim chụp X quang vú do nang bị che lấp bởi tổ chức nhu mô tuyến dầy đặc ở các phụ nữ trẻ Chẩn

đoán bằng siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí của nang để chọc dò

Tuy vậy, siêu âm không thể thay thế X quang khi chẩn đoán có hay không có sùi trong lòng nang của một nang nhú ác tính hoá Siêu âm có khả năng phát hiện được một u xơ

vú đơn độc với kích thước tối thiểu lμ 0,9 cm Siêu âm có ưu thế đặc biệt hơn hẳn phương pháp chẩn đoán X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú lμ lμnh hay ác tính bởi tính nhậy cảm cao của phương pháp nμy đối với carcinoma Các dấu hiệu siêu âm của một carcinoma vú lμ: sự tương phản khác nhau của mô vú vμ mô liên kết, các đường viền bị "xoá nhoμ ", không đều đặn, không phẳng phiu; cấu trúc không cùng loại Thμnh trước của cấu trúc không hiện rõ nét, thμnh sau không thấy được

Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ rõ những nhược điểm của phương pháp chẩn đoán bằng siêu âm các bệnh vú như : kém chính xác so với phương pháp chụp X quang vú, không phát hiện được các nốt vôi hoá, tốn nhiều thời gian vμ chi phí cao

2.3.4 Phương pháp soi thấu quang vú:

Soi thấu quang lμ một trong những phương pháp hay được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý tuyến vú Soi thấu quang lμ soi xuyên qua vú nhờ một nguồn ánh sáng mạnh vμ tập trung tại một điểm Phương pháp soi thấu quang cho phép có thể đánh giá được các bóng mờ của các khối u ở vú

-Các thương tổn lμnh tính, các u nang, loạn dưỡng, các u xơ tuyến, vμ các tổn thương viêm đều sáng mờ toμn bộ hoặc gây ra một giảm nhẹ của mức độ sáng bình thường của tuyến

vú

-Các tổn thương ác tính, kể cả khối lượng nhỏ đều được thể hiện bằng một bóng mờ rõ rệt "đen như mực" nổi rõ trên nền sáng đồng đều của tuyến vμ bao giờ cũng có vẻ như to hơn

so với thể tích thực của khối u

-Các tổn thương khác ở vú như: bọc máu , lao vú, những u nang có chứa máu được thể hiện bằng các bóng mờ không rõ rệt vμ thường có kích thước tương ứng với kích thước thực của tổn thương Một bọc máu ở vú xuất hiện sau một chấn thương nhỏ (sau sờ nắn) cμn cảnh giác vμ nghĩ tới ung thư vú

2.3.5 Phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh:

Chẩn đoán giải phẫu bệnh lμ không thể thiếu được trong chẩn đoán ung thư nói chung

Đối với các bệnh của vú, chẩn đoán giải phẫu bệnh ngoμi việc xác định chính xác, khách quan

có phải ung thư hay không, còn giúp cho người thầy thuốc lâm sμng có những thông tin chính xác, chắc chắn để hiều rõ quá trình tiến triển vμ tiên lượng của bệnh Mô học của các khối u

được sinh thiết hμng loạt sẽ giúp cho việc chẩn đoán sớm ung thư vú, kể cả những trường hợp ung thư còn đang ở giai đoạn tại chỗ hoặc những trường hợp tiền ung thư Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh lμ có độ chính xác cao nhất vμ được lấy lμm chuẩn để so sánh, đánh giá kết quả của những phương pháp chẩn đoán khác

Chẩn đoán giải phẫu bệnh các bệnh vú đã được nghiên cứu từ rất lâu Từ năm 1909, Aschoff đã công bố phân loại giải phẫu bệnh các bệnh vú Sau đó rất nhiều tác giả khác đã đưa

ra những bảng phân loại khác nhau Bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), 1981 lμ bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới

2.3.5.1 Ph©n lo¹i gi¶i phÉu bÖnh u vó theo Tæ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO)

n¨m 1981:

2.3.5.1.I U biÓu m« (epithelial tumours)

+U lμnh (benign):

-U nhó trong èng tuyÕn (intraductal papilloma)

-U tuyÕn cña nóm vó (adenoma of nipple)

-Kh«ng x©m lÊn (non invasive)

Ung th− biÓu m« kh«ng x©m lÊn thÓ néi èng tuyÕn (intraductal carcinoma )

Ung th− tiÓu thuú t¹i chç (lobular carcinoma in-situ)

-X©m lÊn (invasive)

Carcinoma x©m lÊn èng tuyÕn (invasive ductal carcinoma)

Carcinoma x©m lÊn èng tuyÕn thÓ néi èng (incvasive ductal carcinoma with

predominant intraductal )

Carcinoma x©m lÊn thuú (incvasive lobular carcinoma)

Carcinoma thÓ nhÇy (mucinous carcinoma)

Carcinoma thÓ tuû ( medullar carcinoma)

Carcinoma thÓ nang h¹ch (adenoid cystic carcinoma)

.Carcinoma thÓ nhó (papillary carcinoma)

Carcinoma thÓ èng (tubular carcinoma)

Carcinoma thÓ ph¸t tiÕt (secretory juvenik)

Carcinoma thÓ b¸n huû( apocrine carcinoma)

Carcinoma cã dÞ s¶n (carcinoma with metaplasia); bao gåm: thÓ: cã vÈy( squamous

type, thÓ tÕ bμo mäc th¼ng (spindle-cell type), thÓ sôn vμ x−¬ng (cartilagious and osseous

type), thÓ hçn hîp ( mixed type)

3.5.1.4 U kh«ng ph©n lo¹i (unclassified tumours)

3.5.1.5 Lo¹n s¶n vó, bÖnh nang x¬ vó (mammary dysplasia)

3.5.1.6 Tæn th−¬ng gièng u (tumour -like lesions)

+Viªm tÊy gi¶ u (inflammatory pseudotumours )

+ BÖnh vó to ë nam giíi (gynaecomastia)

+ C¸c lo¹i u kh¸c

§Ó chÈn ®o¸n l©m sμng c¸c bÖnh phæi- mμng phæi cÇn dùa vμo: tiÒn sö bÖnh, bÖnh sö,

c¸c th¨m kh¸m thùc thÓ vμ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sμng

1.1 Tư thế vμ phương pháp khám

- Phải khám dưới ánh sáng rõ Nếu lμ trẻ em hay giãy giụa, chống cự, cần để ngồi trên

lòng của người phụ khám, để lưng đứa trẻ dựa vμo ngực mình, vòng một cánh tay giữ hai tay trẻ, tay kia đặt lên trán vμ kéo nhẹ đầu trẻ ra phía sau, hai chân kẹp chặt chân trẻ để giữ không cho trẻ gẫy dụa

Bệnh nhân ngậm miệng, để lưỡi ở vị trí bình thường, nghĩa lμ răng cửa, sau đó, vẫn để

lưỡi ở chỗ cũ, vμ há mồm ra, dùng đè lưỡi ấn xuống phần sâu nhất của mặt trên lưỡi, đè nhẹ nhμng xuống sẽ thấy rõ họng mμ không gây phản xạ nôn Đôi khi tuyến hạnh nhân lẫn vμo trong các cột trước vμ sau, ta có thể ấn đè lưỡi mạnh vμo nền lưỡi, gây ra phản xạ buồn nôn, khi đó hai cột trước tuyến hạnh nhân kéo ra ngoμi, để lộ rõ tuyến Bảo người bệnh phát âm chữ

“a”, sẽ lμm mở rộng cổ họng, dễ quan sát hơn

- Thăm vòm họng bằng ngón tay: Thầy thuốc đứng sau lưng người bệnh, dùng một tay

ấn ngón trỏ vμo má, giữ hai hμm răng cho người bệnh không ngậm miệng được, tay kia dùng ngón trỏ hơi gấp cong lại luồn qua lưỡi gμ, cần soi tập trung ánh sáng vμo vùng khám

- Khám mũi vμ thanh khí quản: dùng gương phản chiếu vμ ống soi thăm khám mũi

họng nên dùng gương Clar, một loại gương lõm có mắc đèn ở giữa, tập trung ánh sáng vμo vùng khám

Một số triệu chứng chỉ điểm có thể gợi ý cho chẩn đoán

- Hơi thở hôi gặp trong:

+ Tổn thương ở miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm họng, cam tẩu mã, ung thư ở miệng + Rối loạn tiêu hoá

+ Viêm xoang mặt, viêm tuyến hạnh nhân, ápxe phổi

- Thay đổi tiếng thở, tiếng nói: thường do tình trạng chèn ép ở vùng họng, thanh quản, gây ra

tiếng thở khò khè: apxe thμnh sau họng, bạch hầu thanh quản Tiếng nói khμn trong viêmhọng,viêm thanh quản

- Nuốt khó, đau: có thể gặp trong viêm họng, viêm tuyến hạnh nhân cấp

- ù tai: thường gặp trong những trường hợp viêm, lμm cho V.A xưng to

1.2.Khám thực thể

+ Khám họng: cần chú ý khám kỹ tình trạng niêm mạc, các tuyến hạnh nhân V.A các

cột

- Viêm họng đỏ: toμn bộ niêm mạc họng đỏ, các tuyến thuộc hệ thống hạch tân tạo vùng

họng có thể to hoặc không Viêm họng đỏ có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như : cúm, sởi, nhiễm khuẩn tụ cầu, liên cầu, giai đoạn đầu của bệnh bạch cầu

- Viêm họng trắng: khám thấy một mμng trắng, phủ một phần hoặc toμn bộ vùng họng

Mμng trắng hay giả mạc, lμ chất tơ huyết được tiết ra qua niêm mạc bị viêm

Nguyên nhân đầu tiên nên nghĩ tới lμ bệnh bạch hầu, cần ngoáy họng đem soi trực tiếp

vμ cấy bệnh phẩm để xác định chẩn đoán

Ngoμi ra còn một số bệnh khác cũng gây giả mạc ở họng, chẩn đoán phân biệt với bạch hầu chủ yếu lμ kết quả của xét nghiệm ngoáy họng:

- Viêm họng loét có giả mạc của Vincent do một loại xoắn khuẩn

- Viêm họng hoại tử trong nhiểm khuẩn toμn thân nặng

- Viêm họng trong bệnh máu: bệnh bạch hầu

- Viêm họng giang mai thời kỳ II

+ Khám các tuyến bạch huyết: khi bị viêm, V.A vμ các tuyến hạnh nhân có thể to, gây

ra một số rối loạn về hô hấp, thính giác vμ tiếng nói

+ Khám vòm họng: thăm vòm họng có thể thấy V.A to, lổm nhổm trong trường hợp

bệnh lý

Thăm họng, thăm họng bằng ngón tay, còn có thể phát hiện apxe thμnh sau họng: bình thường, ấn ngón tay vμo xương cứng qua niêm mạc, khi có cổ ápxe sẽ thấy người bệnh đau, vμ ngón tay sờ thấy một vùng mềm, bùng nhùng dưới niêm mạc

2.4 Mũi: quan sát niêm mạc mũi, vách mũi, các xương cuốn

2.5 Thanh quản: soi thanh quản có thể thấy các triệu chứng của viêm, u liệt dây thanh

Khám lâm sμng bộ máy hô hấp cho phép phát hiện được nhiều trường hợp bệnh lý , có

hướng chỉ định các phương pháp thăm khám cận lâm sμng , giúp cho việc chẩn đoán vμ điều trị vμ tiên lượng bệnh được chính xác

Khám lâm sμng bộ máy hô hấp bao gồm khám toμn bộ hệ thống khí đạo: mũi họng, thanh quản, khí phế quản, phổi , mμng phổi, lồng ngực , các cơ hô hấp

Việc thăm khám lâm sμng lồng ngực không phải lúc nμo cũng cung cấp cho chúng ta những dấu hiệu có giá trị giúp cho việc chẩn đoán sớm các tổn thương ở phổi, mμng phổi Các dấu hiệu, triệu chứng thu được qua phương pháp thăm khám lâm sμng thực thể cổ điển được mô tả trong các sách giáo khoa thường lμ các dấu hiệu muộn Tuy nhiên, các kỹ năng thăm khám thực thể để phát hiện các triêụ chứng vμ dấu hiệu phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh vẫn

lμ một vấn đề hết sức cần thiết đối với một bác sỹ phẫu thuật lồng ngực Ví dụ, sự phát hiện,

đánh giá một cách chính xác một tổn thương ở phổi nhờ phương pháp nghe phổi trước phẫu thuật thường lμ căn cứ quan trọng giúp cho phẫu thuật viên có thể lựa chọn tư thế mổ (nằm nghiêng hay nằm sấp) cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật Sau phẫu thuật, tình trạng diễn biến của bệnh nhân phụ thuộc rất nhiều vμo khả năng quyết đoán của phẫu thuật viên

Đôi khi, sau phẫu thuật có thể gặp một số tình trạng cần cấp cứu khẩn cấp như: tình trạng di chuyển vị trí của trung thất, tình trạng chẩy máu sau mổ, tình trạng trμn khí mμng phổi, xẹp phổi hoặc xuất hiện các rối loạn bất thường của tim Các diễn biến bất thường sau mổ nói trên cần được phát hiện kịp thời nhờ thăm khám lâm sμng để có thể đưa ra được những quyết định

vμ chỉ định hợp lý vμ kịp thời

Các kết quả thăm khám lâm sμng thường đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán các thương tổn kết hợp ở tim vμ hệ thống mạch máu Một số bệnh của hệ thống tim mạch như : bệnh còn tồn tại ống động mạch bệnh hẹp lỗ van hai lá vμ hẹp van động mạch chủ có thể

định hướng chẩn đoán xác định nhanh chóng nhờ các kết quả thăm khám lâm sμng Qua thăm khám sơ bộ, các dấu hiệu như tím tái, tím môi, ngón tay dùi trống, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, hạn chế cử động của một phần lồng ngực cần phải được lưu ý tới trong chẩn đoán các bệnh lý của lồng ngực

+ Những chi tiết về các biểu hiện khởi phát của bệnh lμ những đặc điểm chung cần nắm

Các triệu chứng cần nghiên cứu kỹ lμ: tình trạng ho, khạc đờm, khái huyết, khó thở vμ đau ngực

+ Khu vực địa lý mμ bệnh nhân sống

+ Những mối liên quan, sự tiếp xúc của bệnh nhân đối với bệnh lao vμ các ảnh hưởng

của môi trường sống lên các bệnh phổi

+ Trong khi khai thác bệnh sử, phẫu thuật viên cần đánh giá được trạng thái tâm lý của bệnh nhân trước mổ, những vấn đề có liên quan đến lối sống, thói quen vμ sức chịu đựng của

hệ thống tuần hoμn, hô hấp của bệnh nhân lμ các yếu tố có tầm quan trọng đặc biệt để tiên lượng tình trạng của bệnh nhân trước khi tiến hμnh một phẫu thuật lớn

2.2 Hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng có ý nghĩa quan trọng giúp cho chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực lμ: đau ngực, ho, khó thở, khạc đờm vμ ho ra máu

2.2.1 Đau ngực:

- Do phổi không có các nhánh thần kinh cảm giác đau nên đau ngực thường do tổn thương thμnh ngực (cơ, xương, khớp), mμng phổi, mμng tim, thực quản vμ cây khí - phế quản Khi có tổn thương nhu mô phổi mμ xuất hiện đau ngực lμ do mμng phổi phản ứng với các tổn thương nμy

+ Các dấu hiệu cần khai thác:

- Cách khởi phát: Đau đột ngột dữ dội: đau dữ dội không có tính chất báo trước vμ mức

độ đau ngay lập tức ở mức tối đa hoặc đau tăng dần dai dẳng

- Vị trí đau: vị trí đau có thể gợi ý cơ quan bị tổn thương vμ bản chất của tổn thương:

- Đau ở phía trước sau xương ức: viêm khí - phế quản hoặc hội chứng trung thất

- Đau ở mặt trước bên: viêm phổi hoặc mμng phổi Đau ở dưới vú thường gặp trong viêm phổi cấp

- Đau vùng hạ sườn hay gặp trong bệnh lý mμng phổi

- Liên quan với các cử động hô hấp: Mức độ đau tăng lên khi ho, khi thay đổi tư thế

thường liên quan đến trμn dịch mμng phổi, hội chứng trung thất Đau thường tăng lên khi ho

hoặc hít vμo sâu

- Đặc điểm đau ngực :

Đau ngực do bệnh lý phổi - mμng phổi: thường khởi phát đột ngột, kèm theo có các triệu

chứng lâm sμng vμ X quang

- Đau do viêm phổi cấp: đau dưới vú, đau tăng khi ho, thường có các triệu chứng khác

kèm theo như: rét run, sốt; khám phổi có hội chứng đông đặc Loại đau ngực nμy cũng gặp trong nhồi máu phổi

- Đau do viêm khí - phế quản: bệnh nhân có cảm giác đau nóng rát sau xương ức, đau tăng

khi ho, có thể có hoặc không khạc đờm, gặp trong viêm khí - phế quản cấp do influenza hoặc

do hít phải khói kích thích

- Đau do bệnh lý mμng phổi: đau ở mặt bên vμ đáy của lồng ngực, cường độ đau thay đổi,

tăng lên khi ho vμ hít sâu Đau lan lên bả vai vμ thường kết hợp với ho khan, thuốc giảm đau ít tác dụng vμ thường xuất hiện khi thay đổi tư thế Trong trμn dịch mμng phổi, đau thường kết hợp với khó thở, lồng ngực bên bị bệnh giảm cử động vμ có hội chứng 3 giảm

- Đau ngực do trμn khí mμng phổi: đau đột ngột, dữ dội “đau như dao đâm“ đau ở mặt

bên, bả vai, dưới vú; đôi khi giống như cơn đau thắt ngực Đau thường kèm theo khó thở, ho khi thay đổi tư thế vμ có tam chứng Gaillard Cảm giác đau như dao đâm còn gặp khi ổ áp xe phổi, áp xe dưới cơ hoμnh vỡ vμo trong mμng phổi

- Trong viêm mμng phổi ở vùng thấp, bao gồm cả phần ngoại vi của mμng phổi hoμnh

được chi phối bởi 6 đôi dây thần kinh liên sườn dưới, đây lμ những dây thần kinh chi phối cho cả thμnh bụng Vì vậy, khi viêm mμng phổi ở phần nμy có thể kèm theo đau ở phần trên bụng Phần trung tâm của cơ hoμnh được chi phối bởi dây thần kinh hoμnh (CIII vμ CIV) nên khi viêm

ở phần nμy bệnh nhân có thể có cảm giác đau ở vùng cổ hoặc mỏm vai

- Đau ngực do lao phổi thường lμ đau âm ỉ, dai dẳng

- Đau ngực trong ung thư phổi: đau không rõ rμng, vị trí có thể thay đổi, song cố định theo

thời gian trong ngμy, thuốc giảm đau ít có tác dụng; thường kèm theo ho, có thể có ho ra máu ở u đỉnh phổi thì đau lan từ ngực ra chi trên

- Đau trong bệnh lý trung thất do viêm hoặc không do viêm: đau sau xương ức, có thể kèm

theo sốt Đau mạn tính trong khối u trung thất:

- Đau trong hội chứng chèn ép trung thất trước: đau sau xương ức, đau giống cơn đau thắt

ngực kèm theo phù áo khoác, tím vμ tuần hoμn bμng hệ, tăng áp lực tĩnh mạch chi trên khi ho

vμ gắng sức

- Đau trong hội chứng chèn ép trung thất giữa: đau kiểu “dây đeo quần“ không thường

xuyên vμ thường kèm theo khó thở rít, khò khè, ho khan, giọng đôi do liệt dây thần kinh quặt ngược trái, nấc do chèn ép hoặc liệt thần kinh hoμnh

- Đau trong hội chứng chèn ép trung thất sau: đau do chèn ép thần kinh liên sườn Hoặc

đau lan ra cánh tay do chèn ép vμo các rễ thần kinh của đám rối cánh tay CVII - DI

- Đau do bệnh lý thμnh ngực

Ngoμi bệnh lý của mμng phổi, đau ở thμnh ngực có thể do:

- Tổn thương xương: đau do gẫy xương sườn thì thường dai dẳng; đau tăng khi cử động, hô hấp, khi thay đổi vị trí vμ ho

- Tổn thương sụn sườn (hội chứng Tietze)

- Tổn thương cơ, đau cơ, viêm cơ

- Tổn thương thần kinh liên sườn: đau lan dọc theo xương sườn ở 1/2 lồng ngực

- Đau ngực ở những người chơi thể thao

- Đau ngực do bệnh lý tim mạch

- Đau do bệnh mạch vμnh: đau sau xương ức, lan lên cổ vμ chi trên

- Đau do trμn dịch mμng ngoμi tim: đau vùng trước tim, đau tăng khi gắng sức vμ khi hít

sâu

- Đau do bệnh lý thực quản: đau sau xương ức, xuất hiện khi nuốt vμ nằm ngửa, có thể kết

hợp với khó nuốt

- Các đau ngực không do bệnh lý của thμnh ngực: lμ đau từ nơi khác lan lên ngực

- Đau xuất phát từ bụng: các bệnh lý gan-mật, dạ dμy, tụy

- Đau từ sau phúc mạc : các bệnh lý của thận

+ Các dấu hiệu cần khai thác:

- Hoμn cảnh vμ thời gian xuất hiện ho:

Tự phát

.Xuất hiện khi gắng sức, thay đổi tư thế, khi nuốt (ho khi nuốt lμ triệu chứng đặc trưng của dò thực quản - khí quản)

.Ho buổi sáng ngủ dậy, ban ngμy hay ho đêm

- Ho kịch phát hoặc dai dẳng, mạn tính: ho mạn tính lμ ho kéo dμi trên 3 tuần

- Nhịp điệuho: ho thμnh cơn hay ho húng hắng

- Âm sắc ho:

.Tiếng ho có thể cao hoặc trầm

Ho khμn hoặc ông ổng trong viêm thanh quản, giống như tiếng chó sủa

.Ho giọng đôi: tiếng ho lúc cao, lúc trầm Gặp trong liệt dây thần kinh quặt ngược

- Ho khan hay có đờm: ho ra đờm nhầy lμ chứng tỏ chất khạc ra lμ dịch tiết của phế quản

(trẻ em vμ phụ nữ thường không nhổ đờm ra ngoμi mμ nuốt xuống dạ dμy)

- Đặc điểm của triệu chứng ho trong một số bệnh lý lồng ngực:

- Ho khan xuất hiện khi thay đổi tư thế, gặp trong trμn dịch mμng phổi

- Ho khạc đờm kèm theo sốt, đau ngực, khó thở, trong viêm phổi cấp

- Ho khan kéo dμi: bệnh thanh quản, bệnh phổi kẽ, viêm tai-xương chũm mạn tính, viêm

họng hạt, loạn cảm họng, viêm mũi -xoang

- Ho dai dẳng có khạc đờm trong viêm phế quản mạn, giãn phế quản

- Cơn ho kịch phát: có thể gặp do các nguyên nhân sau:

Ho gμ: ho thμnh cơn, ho thường về đêm rũ rượi, gây nôn mửa, ho khạc đờm chảy thμnh dây

Nhiễm virút đường hô hấp

Dị vật đường thở: (cơn ho đầu tiên khi dị vật rơi vμo đường thở trước đó đã bị bỏ qua) thường gặp ở trẻ em

Ung thư phổi ở người lớn: ho thường kéo dμi ở những người hút thuốc lá, triệu chứng nμy thường bị bỏ qua do nhầm tưởng lμ ho do hút thuốc

Lao phổi: theo chương trình chống Lao quốc gia Việt Nam, khi ho trên 3 tuần cần

đến y tế khám xem có bị mắc lao phổi hay không

Co thắt khí phế quản: thường gặp trong hen phế quản, ho kèm theo cơn khó thở, song cũng có khi hen phế quản chỉ biểu hiện bằng cơn ho khan, về gần sáng, hay gặp ở trẻ em

Ho dẫn đến rối loạn ý thức: thường khởi phát đột ngột, có một hoặc nhiều cơn ho gây

u ám ý thức tạm thời hoặc ngất (cough syncope), còn gọi lμ cơn đột quị thanh quản (ictus larynge) gặp trong suy hô hấp nặng, rối loạn vận động khí - phế quản không điển hình

Ho trong bệnh tim: ho về đêm kèm theo khó thở, trong hen tim do cao huyết áp có suy tim trái, hẹp van 2 lá

2.2.3 Khạc đờm:

Khạc đờm lμ tình trạng ho vμ khạc ra ngoμi các chất tiết, các sản phẩm bệnh lý có trong

đường thở ở dưới nắp thanh môn

Cần đánh giá các đặc điểm liên quan đến tình trạng khạc đờm như: thời gian, số lượng,

mμu sắc, mùi ( hôi thối, tanh ) vμ thμnh phần của đờm

Cần phân biệt khạc đờm với

Nhổ ra nước bọt: trắng trong vμ loãng

Khạc ra các chất từ mũi - họng, hoặc các chất trμo ngược từ thực quản, dạ dμy

Dựa vμo đặc điểm của đờm, ta có thể phán đoán được tình trạng bệnh lý của phổi- phế

quản:

+ Đờm trong bệnh viêm phế quản cấp: sau giai đoạn ho khan lμ giai đoạn ho khạc đờm

nhầy - mủ, vμng hoặc xanh

+ Đờm trong bệnh viêm phế quản mạn: khi không có bội nhiễm; đờm nhầy trắng hoặc hơi

xám

+Đờm trong bệnh viêm phổi:

- Viêm phổi thuỳ cấp ở người lớn do phế cầu khuẩn: ho khạc đờm thường ở ngμy thứ 3

của bệnh, đờm dính khó khạc, có lẫn ít máu gọi lμ đờm “rỉ sắt “, kèm theo có hội chứng đông

đặc điển hình

- Viêm phổi do Klebsiella: đờm giống như thạch mμu gạch

- Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh: đờm có mμu xanh

- Đờm trong phế quản - phế viêm: lμ đờm nhầy - mủ xanh hoặc vμng

- Viêm phổi virút: thường ho khan hoặc có khạc đờm nhầy trắng Khi bội nhiễm có đờm

nhầy - mủ

+ Đờm trong bệnh áp xe phổi: phải theo dõi số lượng vμ tính chất đờm hμng ngμy Đờm

có mùi thối thường do vi khuẩn yếm khí, đờm có mμu socola hoặc mμu cμ phê sữa thường lμ

áp xe phổi do amíp

- Giai đoạn đầu: ho khan hoặc khạc ít đờm nhầy

- Giai đoạn ộc mủ: thường xảy ra từ ngμy thứ 5 đến ngμy thứ 10

- ộc mủ số lượng lớn: đau ngực dữ dội,cảm giác như xé trong lồng ngực, có thể bị

ngất Sau đó ho vμ ộc ra hμng trăm mililít mủ qua miệng vμ mũi

- ộc mủ từng phần: bệnh nhân khạc ra lượng mủ khác nhau, nhiều lần trong ngμy

- Đờm núm đồng tiền: khi ngừng ho, bệnh nhân khạc ra cục đờm dầy, hình đồng xu

(crachat nummulaire)

+ Đờm trong bệnh Giãn phế quản: thường ho vμ khạc đờm nhiều vμo buổi sáng, khi ngủ

dậy Tổng lượng đờm trong ngμy từ vμi chục đến hμng trăm mililít (có thể trên 300 ml/24 giờ)

Đờm có 3 lớp:

Lớp trên lμ bọt nhầy

Lớp dưới cùng lμ mủ

+ Đờm trong bệnh Hen phế quản: thường khạc đờm vμo cuối cơn khó thở Đờm dính như

nhựa chuối, trong hoặc trắng đục giống như bột sắn chín, có thể có đờm hạt trai (theo mô tả

của Laennec)

+ Đờm trong bệnh phù phổi cấp : đờm lẫn bọt hồng, tăng dần theo tiến triển của suy

tim

+ Đờm trong bệnh Lao phổi: đờm có mầu trắng hoặc vμng , trông giống như “bã đậu“,

nhuyễn, lẫn với dịch nhầy, có khi lẫn máu

+ Đờm trong bệnh Kén sán chó: đờm loãng, trong vắt, có những hạt nhỏ như hạt kê, xét

- Tổn thương mμng phế nang - mao mạch: hội chứng Good Pasture

- Rối loạn đông máu, chảy máu, nhất lμ khi có bệnh phổi kèm theo

+ Đặc điểm:

- Hoμn cảnh xuất hiện: sau gắng sức, xúc động, phụ nữ đang trong giai đoạn hμnh kinh hoặc không có hoμn cảnh gì đặc biệt

- Tiền triệu: cảm giác nóng rát sau xương ức, ngứa họng, tanh mồm hoặc mệt xỉu đi

- Khạc ra máu đỏ tươi, có bọt, có thể chỉ có máu đơn thuần hoặc lẫn đờm

- Đuôi khái huyết: lμ dấu hiệu đã ngừng chảy máu, thường gặp trong lao phổi, máu khạc

ra ít dần, đỏ thẫm rồi đen lại

+ Phân loại :

Chia ra 3 mức độ: nặng, vừa, nhẹ

- Mức độ nhẹ: ho từng bãi đờm nhỏ lẫn máu, tổng số máu đã ho ra < 50 ml; mạch vμ

huyết áp bình thường

- Mức độ vừa: tổng số lượng máu đã ho ra từ 50 đến 200 ml; mạch nhanh, huyết áp còn

bình thường, không có suy hô hấp

- Mức độ nặng:lượng máu đã ho ra > 200 ml/lần hoặc 600 ml/48 giờ, tổn thương phổi

nhiều, suy hô hấp, truỵ tim mạch

- Ho máu sét đánh: xuất hiện đột ngột, máu chảy khối lượng lớn, ồ ạt trμn ngập 2 phổi gây

- Lao phổi: ho ra máu có thể lẫn đờm bã đậu vμ thường có đuôi khái huyết

- Ung thư phổi: đờm có lẫn các tia máu, có khi ho ra máu mức độ vừa, thường ho vμo

buổi sáng, máu có mμu đỏ tím (mμu mận chín)

- Giãn phế quản: thường gặp trong giãn phế quản thể khô có thể chỉ biểu hiện bằng ho

ra máu, máu đỏ tươi, tái phát nhiều lần, dễ nhầm với lao phổi

- Bệnh tim mạch vμ các bệnh khác: nhồi máu phổi, hẹp van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh ,

bệnh Good Pasture hoặc bệnh hệ thống Collagen, phù phổi cấp

- Các nguyên nhân hiếm gặp: nấm Aspergillus phổi - phế quản, U mạch máu phổi,

chấn thương, vết thương phổi,cáccan thiệp các thủ thuật như soi phế quản, sinh thiết phổi qua

thμnh ngực

2.2.5 Khó thở:

Khó thở lμ cảm giác chủ quan của bệnh nhân cảm thấy khó khăn, vướng mắc trong khi thở

+ Các dấu hiệu cần khai thác:

.Kiểu xuất hiện: khó thở kịch phát cấp tính, khó thở dai dẳng mạn tính

Hoμn cảnh xuất hiện:

- Khi nghỉ hoặc sau gắng sức, nhiễm khuẩn, chấn thương

- Xuất hiện đột ngột hay từ từ

- Khó thở khi di chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi

Các yếu tố liên quan: thay đổi thời tiết, tiếp xúc, nghề nghiệp

Các triệu chứng lâm sμng khác: tím tái (lμ dấu hiệu của suy hô hấp cấp hoặc mạn), ho,

đau ngực, khạc đờm, hoặc co kéo các cơ hô hấp phụ

- Mức độ khó thở: Phân loại của Hội tim mạch Mỹ (NYHA: New york Heart Associatide)

- Mức I: không hạn chế hoạt động thể chất

- Mức II: khó thở khi gắng sức nhiều

- Mức III : khó thở khi gắng sức nhẹ vμ hạn chế hoạt động thể chất

- Mức IV: khó thở khi cả nghỉ

- Một số kiểu khó thở đặc biệt:

Khó thở do bệnh tim mạch:

Xuất hiện khi gắng sức vμ mạn tính, kèm theo triệu chứng của suy tim

Khó thở do tổn thương thần kinh trung ương vμ ngoại vi

Khó thở kiểu Biot: nhịp thở không đều, lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu, không có chu kỳ, gặp trong viêm mμng não

Khó thở do rối loạn chuyển hóa:

- kiểu Kussmaul: có chu kỳ 4 thì: Hít vμo → ngừng → thở ra → ngừng, do nhiễm toan

chuyển hoá trong bệnh đái đường

- kiểu Cheyne - Stockes có chu kỳ: biên độ tăng → giảm → ngừng; gặp trong: hội

chứng phổi - thận, béo phị, một số bệnh mạch máu não, suy tim nặng

Nguyên nhân khó thở:

+ Đường thở trên: (thanh quản, khí quản): khó thở ở thì hít vμo, kèm theo rút lõm

hố trên ức vμ tiếng Stridor (lμ tiếng rít nghe chói tai vμ kéo dμi, ở thì hít vμo, do co thắt, phù nề nắp hoặc dây thanh âm, dị vật, viêm thanh quản, ung thư, hoặc tuyến giáp to chèn

- Xơ phổi: tiến triển từ từ âm ỉ, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, về sau thμnh mạn tính vμ

xuất hiện cả khi nghỉ

- Viêm phổi: khó thở nhanh, nông

- Phế quản - phế viêm: khó thở nặng, nhanh nông, thường kèm theo các biểu hiện của suy

hô hấp, tím tái, mạch nhanh; đặc biệt ở trẻ em vμ người giμ

+ Bệnh mμng phổi:

- Trμn dịch mμng phổi: khó thở nhanh nông, tăng khi vận động vμ khi ho

- Trμn khí mμng phổi: khó thở đột ngột, nhanh, nông, có khi kèm theo tím tái

- U trung thất chèn ép khí quản: khó thở khi nằm, khò khè

3 Khám lồng ngực

Khám lồng ngực đóng một vai trò rất quan trọng trong thăm khám lâm sμng cơ quan hô hấp Khi khám lồng ngực, người thầy thuốc cần nắm được phân khu lồng ngực vμ các hình chiếu của các tạng lên thμnh ngực

3.1 Phân khu lồng ngực

Phân khu lồng ngực

+ Phía trước : được giới hạn bởi ba đường thẳng kẻ theo chiều dọc:

- Đường giữa, qua giữa xương ức

- Đường cạnh ức: đi từ khớp ức đòn, dọc theo bờ ngoμi của xương ức

- Đường giữa đòn qua điểm giữa xương đòn

Ngang: từ trên xuống dưới, người ta chia ra:

- Hố trên đòn: hình tam giác, đáy lμ xương đòn, phía trong lμ bờ ngoμi xương ức, phía ngoμi lμ cơ delta, phía dưới lμ bờ dưới cơ ngực to H õm ức, h ố th ư ợng đ òn, l μ

n ơi c ó th ể phát hi ện s ự r út l õm khi kh ó th ở

- Các khoảng gian sườn: đếm theo thứ tự từ trên xuống

Khoảng gian sườn 1 ở dưới xương sườn 1 chứ không phải dưới xương đòn Từ đ ó c ó thể t ìm ra c ác khoang gian s ư ờn kh ác

- Đường giữa: kẻ qua các mỏm gai cột sống

- Đường bên: kẻ dọc bờ trong hai xương bả vai

Ngang, kẻ hai đường:

- Đường qua gai xương bả vai vμ đường liên mỏm xương bả vai

Các phần trên phân chia lưng lμm ba vùng: trên, giữa, dưới, mỗi vùng lại chia ra hai vùng: trong vμ ngoμi

- Vùng trên: hố trên gai hay trên vai; vùng ngoμi gọi lμ hố trên gai hay trên vai chính thức: vùng trong, ở phía trong xương bả vai Vùng nμy tương ứng với đỉnh phổi

- Vùng giữa: vùng ngoμi lμ hố dưới gai, vùng trong lμ khoảng liên bả cột sống, khoảng nμy tương ứng với nửa trên với rốn phổi, vμ toμn bộ với bờ sau của phổi

- Vùng dưới: còn gọi lμ vùng dưới vai, tương ứng với đáy phổi vμ túi cùng mμng phổi sau - dưới

+ Mặt bên đ ư ợc gi ới h ạn b ởi ba đường kẻ dọc song song

- Đường nách trước, kẻ từ bờ trước của hố nách, hay lμ bờ ngoμi cơ ngực to

- Đường nách sau, kẻ từ bờ sau hố nách, hay lμ bờ ngoμi cơ lưng to

- Đường nách giữa kẻ từ đỉnh hố nách

Kẻ một đường ngang, qua hai núm vú, chia vùng bên ra hai vùng: nách trên vμ nách duới

Vùng nách cũng có thể chia ra hμi vùng trước vμ sau đường nách giữa

Các phân khu lồng ngực giúp ta xác định vị trí, gọi lên các vùng chiếu của các tạng trong lồng ngực

Hình chiếu của các tạng trong lồng ngực

§Þnh khu cña phæi nh×n tõ phÝa tr−íc

§Þnh khu cña phæi nh×n tõ phÝa sau

C¸c ph©n thïy phæi

C¸c ph©n thïy phæi

+ Đáy phổi:

- Bên trái: giới hạn bởi một đường đi từ sụn sườn VI, dọc bờ trên xương sườn VII đi xuống cắt xương sườn VIII ở đường nách giữa, cắt xương sừơn IX ở đường nách sau, cắt xương sườn XI khi tới cột sống

- Bên phải: giới hạn của đáy phổi cũng theo con đường tương tự, nhưng vì có gan nên phía sau đáy phổi chỉ xuống đến xương sườn X

+ Bờ trong phổi:

- Bên phải: đi từ khớp ức đòn, đi thẳng góc tới khớp sụn sườn 6, nối tiếp với đáy phổi

- Bên trái: đường đi tương tự, nhưng tới xương sườn 4 thì quặt ra ngoμi, tạo thμnh một khoảng lõm trong có tim, rồi đi xuống, nối tiếp với đáy phổi

+ Mμng phổi:

- Mμng phổi lá tạng bọc sát lấy phổi Mμng phổi lá thμnh bọc sát phía trong của thμnh ngực 2 lá mμng phổi gấp lại tạo nên các túi cùng ở vùng đáy phổi Túi cùng lớn nhất ở đường nách sau Sâu từ 2-5cm túi cùng giữa phổi vμ mμng tim vùng trước tim cũng rất lớn, khi bị viêm, có thể lμ nơi xuất phát của tiếng cọ theo nhịp tim

+ Bờ trên gan tương ứng với liên sườn V đường giữa đòn phải Vùng vang trống Traube

tương ứng từ liên sườn VII trở xuống ở bên trái

+ Rãnh liên thuỳ:

- Bên trái: rãnh liên thuỳ lớn bên trái đi từ phía sau t##ng #ng víi #èt sèng th#t l#ng IV,V, ch#y chõch xuèng phýa tr#íc tới ngang mức xương sườn 3, cắt xương sườn 4 trên đường nách giữa, rồi đi chéo xuống phần trước của xương sườn 7 Rãnh liên thùy lớn chia phổi trái ra thμnh 2 thuỳ: thùy trên chủ yếu nằm ở vùng trên phía trước ngực; thuỳ dưới nằm chủ yếu phía sau,

- Bên phải: : rãnh liên thuỳ lớn xuất phát từ mức ngang đốt sống lưng DIII, DIV đi

chếch xuống vμ ra phía trước Rãnh liên thuỳ bé tương ứng với liên sườn III phía trước Rãnh liên thuỳ trên tách khỏi rãnh dưới vμ đi lên trên, ra phía trước Thường rãnh nμy cắt qua gian sườn 2 trên đường nách giữa

Hai rãnh liên thùy lớn vμ bé chia phổi phải ra lμm 3 thuỳ: thuỳ trên nằm phía trước vμ trên của lồng ngực; thuỳ giữa từ xương sườn IV đến xương sườn VI vμ thuỳ dưới nằm chủ yếu ở phía sau dưới

+ Rốn phổi: chiếu ở trước lên gian sườn 3, sau bờ xương ức, ở phía sau lên khoảng liên

bả cột sống, ở khoảng gian sườn 5

+ Nếu kẻ một đường ngang phía trước ngực, đi qua nền mũi ức, ta chia ra hai vùng: ở

trên đường ngang lμ các tạng ở ngực, ở dưới lμ các tạng của bụng

- Bên phải lμ vùng đục của gan

- Bên trái lμ vùng vang trống: khoảng Traube Khoảng nμy hình bán nguyệt, ranh giới phía dưới lμ bờ sườn, phía trên lμ một đường gãy, đi từ sụn sườn 6, dọc theo bờ dưới khoảng

đục của tim, rồi tới phần dưới khoảng trong của phổi, bờ trước khoảng đục của lách, rồi với bờ dưới ở xương sườn 10 trên đường nách

- Gõ vùng nμy thấy vang trống, vì có túi hơi dạ dμy Ranh giới của khoảng Traube có thể thay đổi do nhiều nguyên nhân: vòm hoμnh trái lên cao do túi hơi dạ dμy, do liệt cơ hoμnh Vòm hoμnh hạ thấp do có nước ở mμng phổi lμm mất khoảng trong đó

3.2.Tư thế khám

Có thể khám ở các tư thế ngồi, đứng hoặc nằm

Bộc lộ rõ nửa trên của cơ thể, cần khám ở tư thế nghỉ ngơi, thở đều bằng mũi, không lên gân gây co cứng các cơ thμnh ngực

- Khám vùng trước ngực vμ lưng: hai tay để buông thõng

- Khám vùng nách vμ mạn sườn: hai tay giơ lên đầu, ôm lấy gáy

3.3 Khám toμn thân

Một số triệu chứng toμn thân biểu hiện ở một số bộ phận cơ thể như vẻ mặt, môi, mũi, mắt thường có liên quan các bệnh lý của cơ quan hô hấp , bởi vậy trước khi thăm khám cơ quan hô hấp cần lưu ý khám kỹ các biểu hiện toμn thân

Quan sát da, niêm mạc, vẻ mặt , tình trạng của lồng ngực , ngón tay, ngón chân, đếm nhịp thở Thầy thuốc có thể yêu cầu bệnh nhân thay đổi tư thế để có thể quan sát các dấu hiệu vμ triệu chứng lâm sμng được rõ hơn Khám toμn thân để phát hiện các tình trạng:

3.3.1 Da vμ niêm mạc :

- Mầu sắc:

Tình trạng da vμ niêm mạc tím tái có thể gặp trong một số bệnh lý phổi, mμng phổi

vμ vμ một số bệnh lý tim tim mạch do tình trạng thiếu oxy

Da đen từng mảng có thể gặp trong các bệnh như lao thượng thận

- Các tổn thương ở da: sẹo chấn thương cũ, sẹo mổ cũ, sẹo răn rúm , dính cả vμo lồng

ngực vμ các xương sườn thường lμ di chứng của lao xương, các lỗ rò mủ thμnh ngực có thể gặp trong viêm mủ mμng phổi mãn tính, các nốt phỏng nằm ở các khoang gian sườn có thể giúp thầy thuốc nghĩ tới bệnh zona

- Phù : có thể gặp trong một số bệnh như: tâm phế mạn, suy tim Thường gặp lμ tình

trạng phù mềm, ấn lõm

Phù cục bộ, chỉ khu trú ở vùng ngực từ thắt lưng trở lên gọi lμ phù áo khoác lμ dấu

hiệu của khối u trung thất trước chèn ép vμo tĩnh mạch chủ trên gây ra

Phù chỉ khu trú ở một bên, vùng đáy của lồng ngực thường gặp trong các bệnh lý

viêm mủ mμng phổi

Phù toμn thân, tăng về chiều, phù mềm, ấn lõm thường gặp do các nguyên nhân toμn

thân như viêm thận cấp tính, suy tim

- Khó thở tím tái, gặp trong bệnh khí phế thũng đa tuyến nang

- Tuần hoμn bμng hệ vùng ngực gặp trong u trung thất gây chèn ép

- Các móng vμ ngón tay, ngón chân:

Móng tay, móng chân khum như mặt kính đồng hồ, có khi cả đầu ngoán tay, ngón chân bè như dùi trống ở các mức độ khác nhau, thường gặp trong các bệnh viêm mủ mạn tính như: áp xe phổi, mủ mμng phổi, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Pierre Mari ( một hội chứng có thể gặp trong ung thư phổi)

- Hệ thống hạch bạch huyết :

Hạch thượng đòn to có thể do ung thư phổi hoặc một số loại ung thư khác như ung

thư dạ dầy di căn lên hệ thống hạch thượng đòn

Hạch hai bên cổ, dọc theo hai bờ ngoμi của cơ ức đòn chũm hai bên to , gặp ở người

trẻ, có thể lμ biểu hiện của tình trạng lao hạch, thường lμ lao thứ phát sau lao phổi

- Một khối phồng ở vùng lồng ngực đập theo nhịp tim có thể do một khối phồng động

mạch chủ ngực hoặc do có một khối mủ nằm trên của một động mạch lớn gây ra

3.3.2.Vẻ mặt:

.Biểu hiện của tình trạng khó thở: cánh mũi phập phồng, mồm có thể há ra khi hít vμo,

các cơ trên mòng dưới móng, cơ ức- đòn – chũm co kéo, lμm lõm hồ trên ức Tình trạng nμy thường kèm với hoạt động quá mức của các hô hấp, gây co kéo các khoảng gian sườn, hõm dưới sụn ức hay mũi ức

Bộ mặt V.A: Do tổ chức tân ở vòm hầu phì đại, nguyên nhân có thể lμ nhiễm khuẩn

mạn tính, phần sau của mũi bị bịt lại một phần, buộc bệnh nhân phải thở bằng miệng, dần dần vòm khẩu cái biến dạng, khum lại Quan sát ta thấy bộ mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, lỗ mũi hếch lên sang hai bên, hai gò má hẹp lại vì xương hμmtrên kém phát triển Ngoμi ra tai trẻ có thể nghễnh ngãng vì lỗ vòi Eustachi cũng có thể bị tổ chức tân bịt lại

3.4 Nhìn

Lμ thao tác khám bằng mắt, có thể kết hợp trong khi khám toμn thân Bảo bệnh nhân hít

thở bình thường, rồi hít thở sâu để quan sát Cần quan sát hình thái toμn bộ lồng ngực, quan sát nhịp thở, đo vòng lồng ngực, chú ý kết hợp với quan sát toμn thân Thứ tự như sau:

- Lồng ngực biến dạng, gặp trong lưng gù bẩm sinh; lồng ngực hình ngực gμ hoặc ngực

lõm hình phễu gặp trong trẻ em còi xương

Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp

- Lồng ngực hình thùng gặp trong khí phế thũng đa tuyến nang: tăng đường kính trước sau,

phần trên của lồng ngực giãn rộng bằng phần dưới

- Lồng ngực giãn một bên: trong trμn dịch hoặc trμn khí mμng phổi

- Xẹp hoặc lép một bên lồng ngực trong dầy dính mμng phổi, xơ phổi hoặc xẹp phổi

- Phù áo khoác: từ phần ngực trở lên, cổ vμ hai tay bị phù, vùng bị phù tương ứng với

vùng khoác áo Phù áo khoác kèm theo tuần hoμn bμng hệ ở ngực thưuờng gặp trong u trung thất gây chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Tuần hoμn bμng hệ ở ngực

+ Quan sát phần mềm: chú ý nhìn hố trên đòn, các khoảng gian sườn, các nhóm cơ ở

ngực: ở người gầy, các hố trên đòn vμ các khoảng gian sườn lõm xuống Một số người ít luyện tập hoặc gầy mòn, các cơ gian sườn, cơ ngực trên vμ dưới gai xương bả, cơ cùng lưng, bị teo lại, nên có dáng lom khom, vai so ra phía trước, ngực lép, lưng cong, xương bả vai nhô ra như hai cánh

+ Quan sát khung xương: chú ý hình thái chung vμ sự cân xứng của lồng ngực