bài giảng bệnh học ngoại khoa u não

Tuy nhiên, các khối u não thậm chí cả u ác tính không luôn luôn gây tử vong, mức độ nguy hiểm của nó phụ thuộc vào sự kết hợp của các yếu tố như loại u, vị trí của nó, kích thước của nó

U NÃO

Các khối u não bao gồm tất cả các khối u trong hộp sọ Chúng được tạo

ra bởi một bất thường và không kiểm soát được phân chia tế bào

Tại Hoa Kỳ trong năm 2005, nó đã được ước tính có khoảng 43.800 trường hợp mắc mới của các khối u não chiếm 1,4% của tất cả các bệnh ung thư, 2,4% của tất cả các ca tử vong ung thư, và 20-25% bệnh ung thư ở trẻ

em Cuối cùng, ước tính có 13.000 người chết mỗi năm tại Hoa Kỳ một mình như là kết quả của khối u não Tại Mỹ, khoảng 2000 trẻ em và thanh thiếu niên trẻ hơn 20 tuổi được chẩn đoán là có khối u não ác tính mỗi năm

Bất kỳ khối u não vốn đã nghiêm trọng và đe dọa tính mạng vì nó xâm lấn thâm nhập vào trong không gian giới hạn của hộp sọ Tuy nhiên, các khối u não (thậm chí cả u ác tính) không luôn luôn gây tử vong, mức độ nguy hiểm của nó phụ thuộc vào sự kết hợp của các yếu tố như loại u, vị trí của nó, kích thước của nó và tốc độ phát triển

Phân loại u não: Theo vị trí và nguồn gốc của các khối u

u não thứ phát (di căn)

Các khối u thứ phát của não là các khối u di căn, chúng xâm nhập vào nội

sọ từ bệnh ung thư có nguồn gốc từ các cơ quan khác Điều này có nghĩa là một khối u ác tính (ung thư) đã phát triển tại một cơ quan khác trong cơ thể và các

tế bào ung thư bị rò rỉ từ đó tới nội sọ Các tế bào bị rò rỉ vào hệ bạch huyết và mạch máu , lưu thông qua mạch máu, và được gửi vào não Ở đó, những tế bào này tiếp tục phát triển và phân chia, trở thành một khối u xâm lấn các mô não xung quanh Các khối u thứ phát của bộ não rất phổ biến trong giai đoạn cuối của bệnh nhân không chữa được bệnh ung thư Các loại phổ biến nhất của bệnh ung thư mang lại cho các khối u thứ cấp về các bộ não là bệnh ung thư phổi, ung thư vú , ác tính khối u ác tính , ung thư thận và ung thư ruột kết ( thứ

tự giảm dần của tần số)

u não thứ cấp là nguyên nhân phổ biến nhất của các khối u trong khoang nội sọ

U não nguyên phát

U não nguyên phát là các khối u được hình thành bởi chính sự phân chia bất thường của các tế bào trong nội sọ gồm: các tế bào thần kinh , tế bào thần kinh đệm ( tế bào hình sao , ít nhánh , các tế bào ependymal , myelin sản xuất các tế bào Schwann ), bạch huyết bào, mạch máu , trong các dây thần kinh

sọ , màng não , hộp sọ , tuyến yên và tuyến tùng

 Các khối u não phổ biến nhất chính là u thần kinh đệm Họ bắt đầu

trong các tế bào thần kinh đệm Có nhiều loại u thần kinh đệm:

 Astrocytoma - khối u phát sinh từ tế bào hình ngôi sao tế bào thần kinh

đệm được gọi là tế bào hình sao Ở người lớn, astrocytomas thường phát sinh

trong não người Ở trẻ em, chúng xảy ra trong thân não, não, và tiểu não

 U thần kinh đệm thân não - Khối u xuất hiện ở phần thấp nhất của

não.U thần kinh đệm thân não thường được chẩn đoán ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi trung niên

 Ependymoma - khối u phát sinh từ các tế bào thành của hệ thống não

thất Chúng thường gặp ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi

 Oligodendroglioma - Đây khối u hiếm gặp phát sinh từ các tế bào mà

làm cho chất béo bao phủ và bảo vệ dây thần kinh Chúng phát triển chậm và thường không lây lan vào các mô xung quanh não U thường gặp ở người trung niên

 Một số loại u não không bắt đầu ở các tế bào thần kinh đệm Việc phổ biến nhất trong số này là:

 Medulloblastoma - khối u này thường phát sinh trong tiểu não Đây là

bộ não khối u thường gặp nhất ở trẻ em Nó đôi khi được gọi là một khối u nguyên thủy neuroectodermal

 Meningioma - khối u này phát sinh trong màng não Nó thường phát

triển chậm

 Schwannoma - Một khối u phát sinh từ một tế bào Schwann Các dòng tế

bào thần kinh điều khiển sự cân bằng, dây thần kinh này ở tai trong Các khối

u cũng được gọi là một neuroma âm thanh Nó thường xảy ra ở người lớn

 Craniopharyngioma - Khối u phát triển ở đáy não, gần tuyến yên Đây là

loại ung thư thường xảy ra ở trẻ em

 Khối u tế bào mầm của não bộ - khối u phát sinh từ một tế bào

mầm Hầu hết các khối u tế bào mầm phát sinh trong não xảy ra ở người trẻ

tuổi hơn 30 Các loại phổ biến nhất của khối u tế bào mầm của não bộ là một

germinoma

 U tuyến tùng u não hiếm gặp này phát sinh trong hoặc gần tuyến

tùng Các tuyến tùng nằm giữa não và tiểu não.

 U tuyến yên- Khối u thường phát triển từ thuỳ trước của tuyến yên (thuỳ

nội tiết) bệnh nhân thường có triệu chứng rối loạn nội tiết, yếu hoặc mất sinh

lý, vô sinh

U não nguyên phát ít khi di căn đến các bộ phận khác, một số hình thức của các khối u não chính có thể di căn nhưng sẽ không lan ra ngoài khoang

nội sọ hoặc các kênh trung tâm cột sống Do hàng rào máu não tế bào ung thư của một khối u chính không thể đi vào máu và được mang đến một vị trí

khác trong cơ thể

Các dấu hiệu và triệu chứng

Các khả năng hiển thị các dấu hiệu và triệu chứng của u não chủ yếu phụ thuộc vào hai yếu tố: kích thước khối u (khối lượng) và vị trí khối u Trong nhiều trường hợp phụ thuộc vào bản chất của khối u (lành tính, ác tính), nhưng trong nhiều trường hợp nó cũng liên quan đến sự thay đổi về bản chất u từ lành tính thành ác tính

Các triệu chứng của u não (u não sơ cấp và thứ cấp cũng như các khối u) có thể được chia thành 3 loại chính:

Hậu quả của tăng áp lực nội sọ : Hiện tượng chiếm chỗ trong hộp sọ do

kích thước khối u, u càng lớn hội chứng càng rõ Tuy nhiên, khối u nhỏ cản trở việc thông qua dịch não tủy có thể gây ra dấu hiệu sớm của tăng áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ có thể dẫn đến thoát vị não, kết quả là gây chết não nén Ở trẻ em, tăng áp lực nội sọ có thể làm tăng đường kính của hộp sọ và phồng thóp

Lâm sàng: nhức đầu , nôn (đôi khi không có buồn nôn ), thay đổi trạng thái của ý thức ( buồn ngủ , hôn mê ), giãn nở của đồng tử cùng bên của các

thương tổn, phù gai hoặc teo gai thị

Rối loạn chức năng: tùy thuộc vào vị trí khối u mà gây ra các triệu chứng

như: nhận thức và hành vi giảm hoặc mất trí nhớ, rối loạn định hướng không gian, cá tính hay tình cảm thay đổi, mất ngôn ngữ , mất điều hòa , rối loạn thị giác ( nhìn mờ, mù, nhìn đôi), mất khứu giác, liệt mặt , nhưng có nhiều triệu chứng nặng có thể xảy ra quá chẳng hạn như: liệt một bên của cơ thể Rối loạn nội tiết trong u tuyến yên

Kích thích: dấu hiệu bất thường mệt mỏi, mệt mỏi, sự vắng mặt và chấn

động , nhưng cũng có động kinh

Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh đóng vai trò trung tâm trong việc chẩn đoán u não

Xquang sọ quy ước ( Radiologie conventionnelle)

Chụp Xquang sọ quy ước chỉ cho những hình ảnh gián tiếp như các thay đổi về cấu trúc của xương sọ như sau:

Hình ảnh tăng áp lực nội sọ : Các đường khớp bị tách xa nhau (hay gặp ở

trẻ em) Trường hợp tăng áp lực nội sọ kéo dài, có thể thấy ″dấu ấn ngón tay″ Hình ảnh biến đổi ở hố yên như lưng và nền hố yên bị mỏng và mất chất vôi do tăng áp lực nội sọ lâu ngày

Hình ảnh đóng vôi trong u não , Hình ảnh dày xương tại chỗ ở bản trong

sọ nơi u bám vào màng cứng, hay gặp trong u màng não Hình ảnh tiêu xương, thưa xương

Chụp mạch não (Angiographie)

Đây là phương pháp chẩn đoán u não tốt nhất khi chưa có cắt lớp vi tính Với những u có nhiều mạch nuôi như u màng não sẽ thấy nhiều mạch tăng sinh tại một vùng, nguồn mạch nuôi từ động mạch màng não giữa hay động mạch cảnh trong với u màng não (Meningioma) và các dị dạng mạch máu Với u có ít mạch nuôi cho chẩn đoán gián tiếp khi u đẩy lệch đường đi của các động mạch não

Siêu âm não

Thường được dùng để khám qua thóp ở trẻ em dưới 2 tuổi Phương pháp này thường ít có giá trị trong các loại u nằm phía sau (u thùy chẩm) hay u nằm phía trước nhiều (u thùy trán)

Điện não đồ

Điện não đồ có giá trị chẩn đoán vị trí trong các trường hợp u vỏ não, đó cũng là xét nghiệm cần thiết trong các trường hợp động kinh cục bộ Tuy nhiên, với u hố sau, các trường hợp tăng áp lực nội sọ nặng thì giá trị của điện não đồ

có giới hạn hơn

Xạ hình cắt lớp đơn Photon (Single Photon Emission Computed Tomography)

Xạ hình cắt lớp đơn Photon (SPECT) là một thiết bị ứng dụng kỹ thuật y học hạt nhân để chẩn đoán hình ảnh chức năng của các cơ quan trong cơ thể Hình ảnh mà SPECT thu được không phải là hình thể giải phẫu mà là hình ảnh phản ánh chức năng của cơ quan Thông qua hình ảnh SPECT người bác sĩ có thể đánh giá được lượng máu đi đến các mô và cơ quan từ đó thu được thông tin

về những sự bất thường của vùng cơ quan đó

Chẩn đoán các bệnh trong não: với hình ảnh SPECT chụp não, bác sĩ dễ dàng chẩn đoán trạng thái và các tổn thương xảy ra trong não, phát hiện các u não giai đoạn sớm

Chụp cắt lớp vi tính (CTScanner).

Chụp cắt lớp có ưu điểm hơn cộng hưởng từ trong các chẩn đoán tổn thương của xương: xương sọ, xương cột sống, các xương khác trong cơ thể

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

Lợi thế của cộng hưởng từ là tính vô hại của nó: không sử dụng bức xạ

ion hoá giống như phương pháp chụp Xquang thường quy hoặc chụp cắt lớp vi tính Chụp cộng hưởng từ mang lại nhiều thông tin tốt hơn chụp cắt lớp vi tính như: phát hiện các tổn thương ở giai đoạn sớm hoặc đậm độ thấp, nhất là với u

ở vùng chất trắng như u sao bào ác tính thấp (độ II), dễ phân biệt chất trắng với chất xám Các khối u vùng tuyến yên, cho phép thấy trên các lớp theo hướng cắt dọc

Điều trị

Phẫu thuật: Mục tiêu phẫu thật là mong muốn lấy bỏ được triết để khối u mà

không gây tổn thương hoặc gây tổn thương ít đến tổ chức não lành xung quanh Mục tiêu đó đạt được hay không còn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí u ở nông hay sâu, u có giới hạn hay không có giới hạn, u phát triển chậm hay u ác tính phát triển xâm lấn quá nhanh, kỹ thuật lấy u… Ngày nay nhờ chụp cắt lớp

vi tính, hình ảnh cộng hưởng từ người ta biết chắc chắn vị trí u và liên quan với các tổ chức xung quanh, và nhờ kính vi phẫu, hệ thống phẫu thuật thần kinh có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation) người ta có thể lấy bỏ u một cách triệt để hơn, ít gây ra các tổn thương tổ chức não lành nhất Tuy nhiên không phải loại u nào cũng có thể lấy bỏ được triệt để

Hình 1: tư thế bệnh nhân mổ u não vùng trán, (hình từ Atlas of Operative

Microneurosurgery)

Hình 2 : tư thế bệnh nhân mổ u não vùng thái dương và đỉnh, (hình từ Atlas of

Operative Microneurosurgery)

Hình 3 : tư thế bệnh nhân mổ u não thuỳ chẩm, (hình từ Atlas of Operative

Microneurosurgery)

Các phương pháp phẫu thuật:

 Sinh thiết: mở sọ + lấy mảnh u thử mô bệnh học

 Sinh thiết bằng Stereotaxy: Chỉ định của sinh thiết Stereotaxy

U ở vùng bán cầu ưu thế hoặc vùng sâu ảnh hưởng chức năng thần kinh

U nhỏ, ít ảnh hưởng đến dấu hiệu thần kinh

 Sinh thiết và giải ép: Mở sọ rộng giải ép và sinh thiết

 Lấy 1 phần u: để lại u vùng chức năng, sâu

 Lấy toàn bộ u: thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)

 Lấy u và đặt Shunt

Xạ trị: Mục tiêu của xạ trị là để chọn lọc diệt tế bào ung thư trong khi để mô

não bình thường không bị thương

Xạ trị là điều trị phổ biến nhất cho các khối u ung thư não thứ cấp Bức xạ trị liệu (còn gọi là xạ trị) sử dụng tia năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư Các bức xạ có thể đến từ x-quang, tia gamma, hoặc proton

Xạ trị thường sau phẫu thuật, tiêu diệt những tế bào u mà trong phẫu thuật không loại bỏ hết được Đôi khi, bệnh nhân không thể có phẫu thuật có xạ trị

thay thế

Xạ phẫu (radiosurgery)

Gamma knife: Dao gamma được chỉ định trong u não, trong các bệnh lý

khác về não như: các khối u nguyên phát di căn vào não; u màng não, u thần kinh, u tuyến yên, u sọ, các u lành ở nền sọ, u vùng tuyến tùng và tuyến yên, u dây VIII, các dị dạng động tĩnh mạch

Cyber Knife : Hệ thống robot xạ phẫu thuật

Quang động học (Photodynamic Therapy)

Quang động học là phương pháp điều trị tại chỗ, điều trị phối hợp hai loại tác nhân là thuốc nhạy quang và ánh sáng nhìn thấy, để tiêu diệt tế bào ung thư,

là phương pháp nhiễm độc tế bào dưới tác động của ánh sáng

Hóa trị: Hóa trị , việc sử dụng thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư, đôi khi được

dùng để điều trị u não Các loại thuốc có thể được cho bằng miệng hoặc bằng cách tiêm Dù bằng cách nào, các loại thuốc đi vào máu và đi khắp cơ thể Các loại thuốc thường được đưa ra trong chu kỳ để một thời gian phục hồi sau mỗi giai đoạn điều trị

Trẻ em có nhiều khả năng hơn người lớn để được hóa trị Tuy nhiên, người lớn

có thể được hóa trị sau phẫu thuật và xạ trị

Đối với một số bệnh nhân ung thư tái phát của não, bác sĩ phẫu thuật loại bỏ khối u và cấy ghép một số tấm có chứa hóa trị Mỗi miếng có kích cỡ một đồng xu.Trong vài tuần, những tấm giải thể, giải phóng thuốc vào não Thuốc diệt tế bào ung thư

Thuốc

BCNU (Carmuotine) thuộc họ hoá chất Nitrosourea

PCV( Procarbazine + CCNU + Vincristine)

Tamoxifene hiện đang sử dụng thử nghiệm ( trước đây dùng điều trị ung thư vú) Dùng liều cao để điều trị hỗ trợ các trường hợp u thần kinh đệm tái phát

Gần đây Temozolomide (termodol, Temobela) được sử dụng ở các nước phương tây và Trung Quốc, bước đầu có kết quả tốt

So với xạ trị thì hoá trị còn ít kết quả hơn

Phương pháp can thiệp sinh học: Với sự phát triện của ngành sinh học phân tử Dựa vào cơ chế sinh học ung thư trong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào các hoạt động của gen ung thư Gen đè nén để tham gia vào quá trình sinh sản các tế bào u