BỆNH án NHIỄM VA

BỆNH SỬ: ngày 7 hỏi bệnh cháu bệnh nhân, không ở gần thường xuyên Ngày 1- ngày 4: bệnh nhân có sốt không rõ nhiệt độ, liên tục, đau đầu nhiều, ăn uống kém, không nôn ói, không co giật, v

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

NHÓM 2

NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÁNH

Họ & tên: Nguyễn Thị Sang

Giới tính: nữ

Tuổi: 64 tuổi (1945)

Địa chỉ: Bến Vân Đồn, phường 4, quận 4

Nghề nghiệp: già

Ngày nhập viện: 16h10’ 30/10/14

Ngày làm bệnh án: 20h 30/10/14

II LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt + lơ mơ

III BỆNH SỬ: ngày 7 (hỏi bệnh cháu bệnh nhân, không ở gần thường xuyên)

Ngày 1- ngày 4: bệnh nhân có sốt không rõ nhiệt độ, liên tục, đau đầu nhiều, ăn uống kém, không nôn ói, không co giật, vẫn tỉnh táo, không yếu liệt chi→tự mua thuốc uống nhưng không khỏi

Ngày 5- ngày 6: bệnh nhân còn sốt + đau đầu ngày càng tăng, than mệt nhiều, ói sau ăn, thức ăn cũ, lượng ít, không co giật, không yếu liệt chi, vẫn tỉnh táo→nhập

BV quận 4→chẩn đoán & điều trị không rõ, còn sốt + đau đầu nhiều, tri giác diễn tiến xấu: kích động, bứt rứt→chuyển bệnh viện An Bình

Ngày 7: Bệnh nhân lơ mơ, được chọc dò dịch não tủy, ∆viêm màng não mủ, chuyển bệnh viện Nhiệt Đới

Tuyến trước: ∆: viêm màng não mủ

Dịch não tủy: BC (3594 tb/mm3), Đa nhân 70%, Glucose 2.82 mmol/l, Protein 0.6 g/l, hồng cầu 62, Glucose máu lúc chọc dò 10.77 mml/L

Đã dùng ceftriaxone

Tình trạng lơ mơ

HA 120/60 mmHg

Nhiệt độ 40oC

CT-scan: chưa ghi nhận bất thường

Diễn tiến sau khi nhập viện đến lúc khám

Bệnh nhân lơ mơ, GCS=E4M5V2=11đ

Sinh hiệu Mạch: 96 lần/phút Nhiệt độ: 38 oC HA: 132/66 mmHg Nhịp thở: 26 lần/phút

Đã được chọc DNT

IV TIỀN CĂN

1 Bản thân:

Chưa tiền căn tai biến mạch máu não, không mắc các bệnh mạn tính

Không tiền căn cắt lách Chưa ghi nhận bệnh lý cột sống cổ

Không ghi nhận tiền căn chấn thương sọ não trước đây

Không ghi nhận tình trạng chảy mũi nước trong

Không tiền căn lao hay tiếp xúc với người bệnh lao

Không làm việc tiếp xúc với heo

Không ăn rau sống

Dùng nước máy

Không đi vùng rừng biển trong 6 tháng gần nhất

Không tiền căn truyền máu hay tiêm chích ma túy

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền và máu

V DỊCH TỂ:

Bệnh đang lưu hành: sốt xuất huyết, sốt rét

Sống ở quận 4, TPHCM từ nhỏ

Xung quanh nhà chưa ghi nhận trường hợp mắc bệnh tương tự

VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1 Tổng trạng: trung bình

2 Da: không ngứa

3 Đầu: nhức đầu nhiều

4 Mắt: không đay hay chảy nước mắt

5 Tai: thính lực tốt, không đau tai hay ù tai

6 Mũi – Xoang: không chảy nước mũi

7 Miệng – Họng: không đau họng, không ho

8 Cổ: không đau vùng cổ

9 Ngực: không đau ngực

10 Hô hấp: không ho, không khó thở

11 Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực

12 Tiêu hóa: nôn ói sau ăn, không nôn vọt, ăn ít

13 Niệu – sinh dục: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong

14 Sản – phụ khoa: mãn kinh

15 Cơ – xương – khớp: không đau khớp, không đau cơ, vận động bình thường

16 Mạch máu ngoại biên: không tê tay chân

17 Tâm thần kinh: bệnh nhân lơ mơ

18 Nội tiết: không uống nhiều, khát nhiều

19 Huyết học: không chảy máu cam, không chảy máu chân răng

VII KHÁM

1 Sinh hiệu:

Mạch: 96 lần/phút Nhiệt độ: 38 oC HA: 132/66 mmHg Nhịp thở: 26 lần/phút

Cân nặng: 75 kg Chiều cao: 1,7cm

2 Tổng trạng – tri giác:

Quan sát toàn trạng:

Bệnh nhân lơ mơ, GCS=E4M5V2=11đ

Tổng trạng trung bình, dinh dưỡng tốt

CRT < 2s

Không phù, không dấu mất nước, không dấu xuất huyết

Không có vết thương hay vết mổ cũ

3 Da

Da hồng, vài mảng bầm ở tay & chân, không hoại tử trung tâm

Không hồng ban-tử ban

4 Hạch ngoại biên

Hạch ngoại biên không sờ chạm

5 Đầu: Không trầy xước, quanh môi không mụn mủ

6 Mắt:

Đồng tử: 2mm

Phản xạ ánh sáng tốt Cử động mắt bình thường

Không sụp mi

Kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt hồng

Soi đáy mắt: không phù gai thị

7 Tai: Không rỉ dịch

8 Mũi và xoang: Không rỉ dịch bất thường

9 Miệng và họng:

Họng hạch, amiđan không sưng

Không vết loét niêm mạc môi họng, lưỡi sạch.

10 Cổ

Cồ mềm, tuyến giáp không to

Tĩnh mạch cổ không nổi

11 Lưng

Cột sống không gù vẹo

Không đau khi sờ cột sống hay cơ lưng

Cơ lưng vận động tốt

12 Ngực

Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ

Âm phế bào đều 2 bên, thở êm

Không gõ đục, rung thanh đều 2 bên, không rales

13 Tim

Không thấy ổ đập bất thường

Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái

T1, T2 đều rõ, tần số 116 lần/phút, không có âm thổi bệnh lý

14 Vú

Không có khối u, không rỉ dịch bất thường

15 Bụng

Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

Nhu đông ruột 2 lần /phút

16 Tứ chi

Không giới hạn vận động, không dị tật

17 Khám trực tràng: Không thăm khám

18 Sinh dục: Không thăm khám

19 Khám vùng bẹn: Hạch vùng bẹn không sưng to, không có khối thoát vị

20 Khám thần kinh:

Cổ gượng Kernig(), Brudzinki()

Không dấu thần kinh định vị

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 64 tuổi, nhập viện vì sốt + lơ mơ, có các vấn đề sau:

4 Không tiền căn bệnh nền nội khoa

5 Không tiếp xúc với bệnh nhân lao, không làm nghề liên quan đến lợn,

không tiền căn CTSN

IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ theo dõi viêm màng não mủ

X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 Viêm não-màng não siêu vi

2 Lao màng não

3 Viêm màng não nấm

4 Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

5 Sốt rét thể não

6 Nhiễm trùng huyết

XI BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nữ 64 tuổi nhập viện vì sốt, cao mạch nhanh, thở nhanh, nghĩ nhiều bệnh cảnh nhiễm trùng BN đau đầu nhiều, rối loạn tri giác, hội chứng màng

não→ một trường hợp nhiễm trùng thần kinh trung ương Bệnh sử 7 ngày, ta có 2 nhóm bệnh: cấp tính & bán cấp

TBMMN ta loại vì tính chất sốt + nhức đầu không phù hợp, trên BN có TBMMN, nhức đầu diễn ra rất dữ dội, đột ngột, bệnh tiến triển nhanh và thường không sốt (nếu có sốt xuất hiện sau nhức đầu) và thường kèm theo tổn thương thần kinh định

vị tương ứng vị trí thiếu máu

Khối choáng chỗ nội sọ: ta loại vì bệnh sử dài hơn và thường có dấu thần kinh định triệu chứng tăng áp lực nội sọ: nôn vọt, phù gai thị

Bệnh nhân cũng không có xảy ra tai nạn va đập đầu trước đợt bệnh: loại CTSN Nhóm bệnh chuyển hóa: ta ít nghĩ vì BN không có bệnh nền như THA, ĐTĐ, xơ gan, suy thận mạn, không dùng thuốc quá liều Tuy nhiên bệnh nhân già sống một mình không đi khám sức khỏe định kỳ có khả năng dinh dưỡng không tốt và có các bệnh mạn tính nhưng chưa phát hiện→cần cận lâm sàng

1 Đối với bệnh cảnh cấp tính:

Viêm màng não mủ: BN có sốt + hội chứng màng não (nhức đầu, nôn ói, cổ gượng dương tính)→ta nghĩ Tuy nhiên bệnh nhân có thêm rối loạn tri giác,

có thể do nhiều ngày gây tổn tại não, nhưng chưa loại trừ viêm não-màng não Bệnh nhân già >50 tuổi, các tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp là S pneumoniae, N meningitidis, L monocytogenes, S suis Không

có tiền căn tiếp xúc heo và ăn tiết canh, lâm sàng không giảm thính lực→ít nghĩ do S Suis, tuy nhiên không loại trừ vì tỉ lệ mắc S suis cao ở Việt

Nam Không tiền căn chấn thương sọ não và chảy mũi nước trong→ít nghĩ

do phế cầu Không tử ban dạng bản đồ, bệnh diễn tiến từ từ, thời tiết, đang mùa mưa→ít nghĩ do N meningitidis nhưng không loại trừ Việt Nam tỉ lệ mắc Listeria rất ít nhưng không loại trừ vì L monocytogenes có trong thức

ăn bơ sữa dễ mua ngày nay→cần cấy DNT

Viêm não-màng não: BN có sốt+nhức đầu, ói+rối loạn tri giác→ta nghĩ viêm não + có dấu màng não: cổ gượng→viêm não-màng não Nguyên nhân thường do siêu vi Các siêu vi thường gặp là HSV-1, VZV,

Enterovirus, Measles virus Bệnh nhân không mất ngôn ngữ, không nổi mụn Herpes quanh môi, trước nhập viện chưa ghi nhận tình trạng nhiễm siêu vi khác→cần DNT để loại trừ

Sốt rét thể não: ít nghĩ vì không đi rừng biển, nhà ở không nằm trong vùng sốt rét đang lưu hành, lâm sàng không thiếu máu, gan lách không to, tính chất cơn sốt không điển hình, không co giật trước hôn mê→cần phết máu ngoại vi do Việt Nam là vùng dịch tễ sốt rét

Nhiễm trùng huyết: không có triệu chứng gợi ý ổ nhiễm trùng nguyên phát, bệnh nhân không có bệnh nền đi kèm như ĐTĐ hay bệnh gan thận, không suy giảm miễn dịch, bệnh cảnh sốt 7 ngày + nhức đầu không diễn tiến cấp tính, không biến chứng gan thận, tuy nhiên có hội chứng đáp ưng viêm toàn thân và cơ địa già, và nếu có một bệnh lý nhiễm trùng TKTW cũng có thể kèm theo vi trùng trong máu→không thể loại trừ vì tính chất nguy hiểm của bệnh

2 Đối với bệnh cảnh bán cấp:

Lao màng não: không ghi nhận tiền căn mắc lao, người nhà có bệnh lao hay

có tiếp xúc với người bệnh lao, triệu chứng cơ năng không ho đàm, không triệu chứng lao chung, hạch ngoại vi không sờ chạm→ít gợi ý Tuy nhiên bệnh sử hơn 6 ngày và độ tuổi già, ở một mình, người Việt Nam tỉ lệ mắc lao cao→chưa thể loại trừ, cần CTM và DNT

Viêm màng não nấm: bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch, không dùng thuốc ung thư, không dùng corticoid, bệnh sử ngắn ngày, không bệnh lý mạn tính→ít nghĩ

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan→bệnh nhân sống thành thị, không ăn rau sống ốc sống→ít nghĩ viêm não do kí sinh trùng

XII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu: xem bạch cầu, EOS

2 Cấy máu tìm nguyên nhân nhiễm trùng

3 Procalcitonin gợi ý nhiễm trùng do vi trùng hay siêu vi

4 Ion đồ máu: điện giải trên BN có nôn ói

5 Đường máu: loạn trừ nguyên nhân chuyển hóa

6 Sinh hóa máu: chức năng gan thận cần thiết cho việc dùng kháng sinh

sau này

AST/ALT/GGT

Bilirubin TP/TT

Creatinin máu

7 Chọc dò tủy sống: xem sinh hóa, đếm tế bào, soi vi trùng nấm-kst, cấy

DNT

8 X-quang phổi thẳng: tìm ngõ vào nhiễm trùng

9 Siêu âm bụng tại giường: tìm ổ áp xe sâu

XIII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1 CTM (30/10/14)

WBC 14.77 K/uL

13.01 K/uL

0.88 K/uL

0.69 K/uL

0.01 K/uL

0.01 K/uL

0.18 K/uL

RBC 5.43 M/uL

HGB 12.5 g/dl

MCHC 32.5 g/dl

Phết máu tìm KST sốt rét ÂM TÍNH

2 Dịch não tủy

Đa nhân 1500

Đơn nhân 430

Hồng cầu 5600

Đơn nhân 22

Glucose 1.76 (ĐH lúc chọc 8.91) Mmol/l

Vi sinh Soi: trực trùng gram âm

Không thấy nấm Không thấy trực trùng kháng acid-acool Cấy: Listeria (+)

Tính BC thực sự của DNT=BC/DNT-BC/chạm thương= 1962-15=1947

3 Glucose máu: 8.91 mml/L

4 Sinh hóa máu

AST/ALT 43/30 U/L

Urê 8.3 mml/L

Creatinin 69 µml/L

Bilirubin TP/ Bilirubin TT 17.7/12.6

5 Siêu âm bụng tại giường: gam nhiễm mỡ

6 X-quang phổi: bóng tim to, mờ nhẹ vùng cạnh rốn phổi và cạnh tim 2 bên

7 ECG: chưa ghi nhận bất thường, trục QRS lệch trái

XIV BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

1 CTM: BC tăng cao, đa nhân ưu thế 88%, lympho giảm nhẹ, EOS không

tăng→nghĩ trường hợp nhiễm trùng

2 Dịch não tủy:

EOS không tăng→loại viêm màng não tăng BC ái toan

Lactate>4.0 mmol/L→loại viêm MN/ viêm não siêu vi

Tế bào: tăng BC cao, đa nhân ưu thế

Sinh hóa: đạm tăng cao, đường DNT/máu giảm nhiều

Vi sinh: soi thấy trực trùng gram âm, cấy listeria(+)

→viêm màng não mủ do Listeria

3 Đường máu tăng cao→cần làm then HbA1c

4 Chức năng thận bình thường

5 Men gan tăng nhẹ, Bilirubin TT tăng nhẹ

6 X-quang phổi chưa loại trừ viêm phổi

7 ECG chưa ghi nhận bất thường

XV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: viêm màng não mủ do Listeria

XVI HƯỚNG XỬ TRÍ:

1 Kháng sinh: ampicillin dùng với vancomycin hoặc aminoglycosid

2 Dexamethasone trước tiêm kháng sinh

3 Chọc dò DNT 48h sau kháng sinh, theo dõi lactate DNT

4 Theo dõi đường huyết tại giường trên BN dùng Dexamethasone và có rối

loạn dung nạp đường

5 Theo dõi biến chứng