BENH AN NHIEM c

Chiều, sau khi đi làm về thì bệnh nhân thấy sốt tăng dần, không rõ nhiệt độ, không lạnh run, sốt cao liên tục kèm đau đầu 2 bên thái dương lan và vùng gáy.. Sốt và đau đầu tăng dần, tối,

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: NGUYỄN BÁ H Giới tính: Nam Năm sinh: 1977 (37 tuổi)

Nghề nghiệp: công nhân

Địa chỉ : F8/4A Võ Hiếu Lợi, Lê Minh Xuân, Bình Chánh

Giường: 9 Khoa: Nhiễm C

Ngày nhập viện: 17h50 31/10/2014

Ngày làm bệnh án: 12h 4/11/2014

II LÝ DO NHẬP VIỆN:

Sốt + Nhức đầu

III BỆNH SỬ: bệnh sử 3 ngày

Bệnh nhân khai bệnh

N1, trưa bệnh nhân sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ, kèm đau nhức cơ, mệt mỏi Chiều, sau khi đi làm về thì bệnh nhân thấy sốt tăng dần, không rõ nhiệt độ, không lạnh run, sốt cao liên tục kèm đau đầu 2 bên thái dương lan và vùng gáy Bệnh nhân tự đi mua thuốc không rõ loại, uống thì đỡ đau đầu và đỡ sốt khoảng 2 tiếng sau đó sốt và đau đầu lại với tính chất như cũ Bệnh nhân ăn uống kém, ăn không ngon miệng, ói

2-3 lần / ngày ra dịch thức ăn lượng vừa không lẫn máu mủ

N2, nhức đầu tăng dần, đau ở vùng chẩm lan ra sau gáy, cứng cổ, đau nhức liên tục, nôn ói với tính chất như cũ Sốt và đau đầu tăng dần, tối, bệnh nhân đến khám tại Bệnh Viện Sài Gòn, chẩn đoán và điều trị không rõ cho thuốc uống thì bớt sốt bớt bớt nhức đầu

N3, trưa bệnh nhân nôn ói 2-3 lần / h ra dịch thức ăn, sốt và nhức đầu tăng với tính chất như cũ nhưng cường độ mạnh hơn Bệnh nhân lo lắng đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Trong suốt quá trình diễn tiến, bệnh nhân không ho, không sổ mũi, tiêu tiểu bình thường

*Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS=15đ

Niêm hồng, mắt không vàng

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Tim đều, phổi trong, không nghe âm thổi

Cổ gượng, Kernig dương tính, Brudzinski dương tính

Họng sạch không sang thương

* Diễn tiến bệnh từ lúc nhập viện đến lúc khám:

N3-N4, BN còn sốt dao động 38.5-38oC, bớt nhức đầu, hết ói, ăn uống được nhưng không ngon miệng, soi đáy mắt không có phù gai thị

N5-N7, BN hết sốt, hết nhức đầu và cứng cổ, ăn uống ngon miệng trở lại

Trong suốt quá trình nhập viện, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, không sổ mũi, không ù tai

Điều trị:

N4, N5 chọc DNT khảo sát

N5 kháng virus: Zelitrex (valaciclovir)

Domperidon Bicanma

IV TIỀN CĂN:

Bản thân:

Chưa ghi nhận các tiền căn THA, đái tháo đường

6 tháng trước, sỏi thận (T), điều trị tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định đã khỏi

Không ghi nhận tiền căn đau đầu hay bất thường vận động trước đây

Không ghi nhận tiền căn chấn thương sọ não hay phẫu thuật sọ não, cắt lách

Không ghi nhận tiền căn chảy dịch não tuỷ qua mũi hay ù tai

Không ghi nhân tiền căn viêm xoang hay viêm xương chũm

Không ghi nhận tiền căn loét miệng, môi

Không ghi nhận tiền căn sốt rét

Hút thuốc lá 10 gói.năm

Uống rượu bia không thường xuyên

Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường di truyền hay huyết học

V DỊCH TỄ HỌC:

Nhà không nuôi heo, không tiếp xúc với heo, không hay làm thịt heo sống Không ăn tiết canh

Không đi đến vùng dịch tễ sốt rét vùng nước lợ, rừng núi trong 6 tháng gần đây Không dùng chung kim tiêm, xăm mình hay truyền máu

Môi sinh không ghi nhận ai có bệnh lý tương tự

VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

Tổng trạng : không tăng cân hay sụt cân thời gian gần đây

Da : không thay đổi màu sắc da, không ngứa

Đầu : hết nhức đầu

Mắt :không chảy nước mắt, không nhìn đôi, nhìn mờ

Tai : không ù tai

Mũi : không chảy dịch mũi, không ảo giác khứu giác

Họng : không nuốt đau, không ảo giác vị giác

Tim mạch : không hồi hộp, không đánh trống ngực

Hô hấp : không ho, không khó thở

Tiêu hoá : không đau bụng, không tiêu chảy, không táo bón

Tiết niệu : không tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu vàng trong

Cơ xương khớp : không giới hạn vận động, không đau khớp

Thần kinh : không yếu liệt

Nội tiết : không thay đổi tính tình

VII KHÁM (12h 4/11/2014)

1 Tổng quát:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS=15đ

Sinh hiệu M 85 l/ph HA 110/70 mmHg

NĐ 37 oC NT 22 l/ph Tổng trạng trung bình (BMI = 18.3 , CN 50 kg, CC 1m65 )

Da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm, kết mạc mắt không vàng, Không dấu xuất huyết

Không phù, không dấu mất nước

2 Đầu mặt cổ:

Đầu đối xứng, không dị dạng bất thường

Cổ không nổi u cục bất thường, tuyến giáp không to

Họng sạch, không loét miệng

3 Ngực:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ

Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rales

4 Tim:

Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T) diện đập 1x2 cm2

T1, T2 đều rõ, không có âm thổi bệnh lý, nhịp tim 85 l/ph

5 Bụng:

Không to bè chướng căng, không tuần hoàn bàng hệ

Nhu động ruột 5 l/phút

Bụng mềm, không điểm đau khu trú

Gõ trong, gan lách không sờ chạm

6 Tiết niệu:

Không có các điểm đau niệu quản

Cầu bàng quang âm tính

Chạm thận âm tính

7 Tứ chi

Chi ấm, mạch rõ đều 2 bên, CRT <2s

8 Thần kinh

Cổ mềm, Kernig âm tính, Brudzinski âm tính

Không có dấu thần kinh định vị

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 37tuồi, nhập viện vì sốt + nhức đầu, bệnh ngày thứ 7

BN có các vấn đề:

- Sốt

- Hội chứng màng não

- Chán ăn, đau nhức cơ

- Không có dấu thần kinh định vị

- Tiền căn sỏi thận (T)

- Dịch tể chưa ghi nhận bất thường

IX BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 37 tuổi, nhập viện vì sốt và nhức đầu có thể nghĩ đến các nhóm bệnh: tai biến mạch máu não, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, khối choán chỗ nội sọ

+ Tai biến mạch máu não thường phải nhức đầu sau một thời gian rồi mới sốt, trong khi đó ở bệnh nhân này thì sốt vào trưa sau đó chiều mới cảm thấy nhức đầu Ngoài ra bệnh cảnh của tai biến mạch máu não diễn ra cấp tính tính theo từng giờ, để lại biến chứng thần kinh nặng, có dấu thần kinh định vị trên cơ địa tăng huyết áp, đái tháo đường, già yếu… Do đó, ta hoàn toàn không nghĩ đến trên bệnh nhân này

+ Khối choáng chỗ nội sọ (u não, áp xe, não, máu tụ ) không nghĩ đến vì bệnh nhân không có các tiền căn đau đầu mạn tính, khám lâm sàng cũng không có dấu thần kinh định vị, không phù gai thị, bệnh sử lại cấp tính nên không nghĩ đến

+ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: nghĩ đến ở bệnh nhân này nhiều nhất vì bệnh nhân có sốt rồi sau

đó mới nhức đầu là biểu hiện của nhiễm trùng kèm hội chứng màng não ( nhức đầu, nôn ói, dấu màng não) Bệnh sử cấp tính (3 ngày) nên có thể nghĩ đến 2 nhóm bệnh viêm màng não mủ và viêm màng não siêu vi

* Viêm màng não mủ nghĩ đến nhiều nhất vì bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng xảy ra đột ngột cấp tính với sốt cao, các dấu hiệu màng não rầm rộ, bệnh nhân than cứng gáy cứng cổ, cổ gượng, kernig dương tính, brudzinski dương tính Tuy không khai thác được các yếu tố dịch tễ liên quan nhưng viêm màng não mủ ở nước ta thường gặp nhất là tác nhân do S.suis

* Viêm màng não siêu vi cũng không thể phân biệt khỏi viêm màng não mủ, cần chọc DNT để khảo sát Bệnh nhân không có co giật, lú lẫn, hôn mê, Glassgow score = 15 đ, chứng tỏ tác nhân siêu vi chưa tấn công vào bên trong não Bệnh nhân than đau đầu ở thuỳ thái dương, nhưng không có các triệu chứng như:

ảo giác khứu giác, vị giác, rối loạn nhân cách, ngôn ngữ hành vi… là các triệu chứng gợi ý tổn thương thuỳ trán và thuỳ thái dương, không có các triệu chứng gợi ý viêm não khu trú nên không nghĩ đến tác nhân virus Herpes Simplex Bên cạnh đó bệnh nhân cũng không có các đợt tái đi tái lại loét môi, miệng ( tác nhân HSV-1) khó có thể nghĩ đến 1 trường hợp nhiễm trúng thứ phát sau tái hoạt hoá từ virus ẩn cư trong hạch sinh 3 Do đó có thể nghĩ tác nhân từ các siêu vi khác (enterovirus, arbovirus, ) Tuy nhiên cần theo dõi thêm các biến chứng và diễn tiến bệnh

* Sốt rét, bệnh nhân sốt cao liên tục dù không khai thác có yếu tố dịch tễ sốt rét nhưng không thể loại trừ

1 chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính thể não

Một số trường hợp có thể làm cho dấu màng não giả như đau cột sống, viêm khớp viêm xương hay chấn thương cột sống cổ cũng có thể loại trên bệnh nhân này bởi không có tiền căn chấn thương cổ hay cột sống, cũng không hay đau nhức cơ khớp Tuy nhiên nhiễm siêu vi gây đau nhức cơ cũng có thể gây dấu màng não giả nên cũng không thể loại trừ, mà trên bệnh nhân này cũng có hội chứng nhiễm siêu vi (đau nhức cơ, sốt, nhức đầu, ăn uống kém, nôn ói)

X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Viêm màng não mủ, ngày 7

XI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm màng não siêu vi, ngày 7

Sốt rét ác tính thể não, ngày 7

Nhiễm siêu vi, ngày 7

XII CẬN LÂM SÀNG

*Cận lâm sàng đề nghị:

CTM, glucose máu, ion đồ máu (Na+,K+,Cl-)

Urea máu, Creatinin máu, men gan AST/ALT/GGT, CRP

Cấy máu, test nhanh tìm KN KST, SR

Chọc phân tích dịch não tuỷ (tế bào, protein, glucose, lactate)

Soi dịch não tuỷ tìm vi trùng

Cấy dịch não tuỷ tìm vi trùng

*Kết quả:

+ CTM 31/10/2014

BC 7.34 K/uL

NEU 67.2 % 4.93 K/uL

LYM 20.4 % 1.5 K/uL

HC 4.65 M/uL Hgb 14.2 g/dL Hct 40.9%

TC 165 k/uL

+ Test nhanh tìm KST SR 31/10/2014 âm tính

+ CRP 31/10/2014 0 mg/L

+ Glucose máu 31/10/2014 6.49 mmol/L

+ Sinh hoá máu 31/10/2014

Urea 3.9 mmol/L Creatinin 76 umol/L

+ Men gan 31/10/2014

AST 16 U/L ALT 19 U/L GGT 21 U/L

+ Phân tích DNT

Glucose DNT/máu 2.54/6.1 (mmol/L/mmol/L) 3.45/3.5 (mmol/L/mmol/L)

+ Soi DNT tìm vi trùng 1/11/2014 không thấy vi trùng

XIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

Test nhanh tìm KN KST SR âm tính nên cũng không nghĩ nhiều đến chẩn đoán

Công thức máu cho thấy BC, NEU trong giới hạn bình thường, CRP cũng không tăng, không cho thấy tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn

Chọc DNT 1/11/2014 cho thấy dịch trong, đường giảm (41%), đạm tăng nhẹ, lactate thấp không tăng <4 mmol/L kèm theo đơn nhân chiếm ưu thế củng cố thêm chẩn đoán viêm màng não siêu vi Dù trước đó

không rõ bệnh nhân có dùng kháng sinh hay không, nhưng bệnh nhẩn chỉ uống thuốc nên nó cũng không làm thay đổi kết quả DNT, vì kháng sinh uống sinh khả dụng thấp khó có thể tác dụng mạnh dụng vi khuẩn trong DNT, bằng chứng là Bằng chứng là dù không điều trị bất kỳ kháng sinh nào thêm vào, điều trị nâng đỡ thì lâm sàng cải thiện nhanh chóng Chọc DNT lại 3/11/2014 cho thấy BC đã có phần hạ xuống, glucose DNT/máu đã trở về mức gần bình thường

Soi DNT không thấy VT càng củng cố thêm chẩn đoán

Trong phân tích DNT ta thấy HC có phần tăng cao, có thể là do chạm thương hoặc có thể là do hồng cầu răng cưa do tiến triển xuất huyết tổn thương não trong bệnh lý Herpes Do đó có thề cần phải soi lame DNT để tìm hồng cầu răng cưa Mà cũng không nghĩ tới vì dịch não tuỷ trong, chứ không vàng do hồng cầu huỷ thải bilirubin Mặt khác như ta đã phân tích từ đầu thì nhiễm trùng này nếu là do siêu vi chỉ định khu ở màng não, không có các dấu thần kinh khu trú, không rối loạn tri giác, ngoài ra bệnh cải thiện nhanh nên không nghĩ đến HSV-1 Nhưng cũng không thể nói là loại trừ hoàn toàn, cần theo dõi thêm, nếu nghi ngờ thì có thể làm thêm EEG ( điện cực bất thường thuỳ thái dương) hoặc làm PCR-HSV ( có thể âm tính giả sau 3 ngày khởi bệnh hoặc điều trị Acyclovir dài ngày, làm IgM-HSV sau hơn 1 tuần) BN

có sử dụng thuốc Zelitrex(valaciclovir) chỉ có 1 ngày với 3 liều nhưng cũng không thể nói là nó làm tình trạng bệnh cải thiện hay dự phòng được vì kháng virus phải uống dài ngày

XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm màng não siêu vi, ngày 7

XV HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Điều trị nâng đỡ: Bicanma, vitamin B1B6B12

Theo dõi M, NĐ, HA, NT, tri giác/12h

Chăm sóc cấp III

Chế độ ăn cơm

XVI DỰ PHÒNG

+ Vệ sinh phòng bệnh

- Xử lý phân đúng cách

- Vệ sinh thực phẩm, rửa tay sạch sẽ khi tiếp xúc với bệnh nhân, trước khi ăn và sau khi đi tiêu

+ Chống muỗi đốt, nuôi heo xa nhà

+ Tiêm phòng viêm não Nhật Bản (tiêm dưới da 1mL 3 liều, liều I cách liều II 1-2 tuần, 1 năm sau liều III, nhắc lại 3 năm 1 liều)