các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực

Trong dị tật này, lồng ngực có hình vòm, xương ức bị tụt ra sau lõm xuống do sự phát triển quá mức của khung xương sườn, có thể kèm theo hiện tượng xoắn hoặc mất đối xứng của xương ức..

P G S T S P H Ạ M V I N H Q U A N G

LỜI GIỚI THIỆU

Song song với sự phát triển mạnh mẽ của các chuyên ngành, chuyên ngành phỏu thuật lồng ngực ngày càng có nhiều bước tiến mỏi Các kiến thức mới của chuyên ngành này vỏn thường xuyên được đổi mới, bổ xung

Nhu cầu về tài liệu tham khảo chuyên sâu và có hệ thống, mang tính cập nhật cho các đối tượng như các sinh viên y khoa, các bác sĩ công tác tại các bệnh viện trung ương và địa phương cũng như các bác sĩ đã tốt nghiệp hoặc đang theo học để nâng cao trình độ sau đại học để vận dụng vào thực hành lâm sàng là một vấn đề hết sức cần thiết

Sau nhiều năm công tác trong chuyên ngành phỏu thuật lổng ngực, PSG.TS Phạm Vinh Quang đã có nhiều kinh nghiệm lâm sàng về lĩnh vực này Cùng vài những kinh nghiệm của nhiều năm giảng dạy, tác giả đã cố gắng biên soạn cuốn sách "Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lổng ngực" nhằm đáp ứng được phẩn nào các yêu cầu trên

Cuốn sách "Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực" gồm 2 chương:

» Chương 1: Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng

• Chương 2: Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng

Tuy có nhiều cố gắng, nhưng chắc chắn trong quá trinh biên soạn tài liệu tác giả không thể tránh khỏi những sai sót, rất mong được sự đóng góp ý kiến của bạn đọc để lần tái bản tiếp sau được tốt hơn

GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y

MLt\l

THIÊU TƯỚNG, GS.TS NGUYỄN TIÊN BÌNH

IV Các hội chứng hô hấp 73

Chương 2 Các phương pháp thăm dò, chân đoán cận lâm sàng 85

I Một số xét nghiệm thường quy 85

li Chấn đoán vi thể tế bào học 85

IM Chẩn đoán X quang lồng ngực 92

Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ trung thất 179

Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ phổi 190

IV Siêu âm lồng ngực 210

V Thăm dò phổi bằng đồng vị phóng xạ 220

VI Thăm dò chức năng thông khí phổi 222

VII Soi phế quản 225

VII Soi trung thất 231

IX Sinh thiết để chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực 235

TÀI LIỆU THAM KHẢO 239

6

Chương 1 Chẩn đ o á n lâm s à n g

C Á C B Ệ N H L Ý T H À N H N G Ự C

ì NHỮNG BIẾN DẠNG BÁM SINH CỦA LONG NGỰC

Các dị tật bẩm sinh của thành ngực gồm nhiều loại: từ những thiêu khuyết

vê mặt thẩm mĩ đến những dị tật lỏn có thế gây ảnh hưởng tói sự sống Các dị tật này thường gây ra những hậu quả cả vê mặt sinh lý lỏn tâm lý và thường có liên quan tói các dị tật bẩm sinh khác Mặc dù những dị tật này đã được biết đến từ những năm 1500, nhưng mãi tối năm 1940 mới có những tiên bộ lốn trong điều trị các dị tật nhò những cống hiến đầu tiên của Ravitch trong điều trị những dị tật này

Điều trị phỏu thuật có thề đem lại những kết quả tốt về thẩm mĩ, lâm sàng

và có rất ít tai biên

Các dị tật bấm sinh của thành ngực bao gồm những dị tật của xương ức, xương sưòn và cột sống gây nên biến dạng của lồng ngực Lồng ngực bị biên dạng không những ảnh hưởng về mặt thâm mĩ mà còn gây ra những ròi loạn chức năng của phoi và khoang lồng ngực

Các dị tật xương ức thường gặp là: lõm xương ức (lồng ngực hình phễu), lồi xương ức (lồng ngực gà), hiếm gặp các dị tật như thiêu xương ức hoặc xương ức không phát triển Những trẻ em mắc các dị tật này thường chết ngay sau khi đẻ Các dị tật phát triển của xương sườn: thiêu xương sườn hoặc xương sườn không phát triển, xương sườn phụ, dính xương sườn ít khi gây ra những biên dạng đáng kê của lồng ngực Những dị tật này không cần can thiệp ngoại khoa

1 Lõm xương ức

1.1 Đai cương

Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu-pectus excavatum=PE) là một biên dạng bấm sinh của xương ức vối biểu hiện: lõm xương ức, lõm các sụn sườn và các đoạn trước xương sườn tương ứng (các xương sườn từ ì đến IU)

- Bệnh sinh và bệnh căn của dị tật này cho đến nay vỏn không rõ ràng Người ta nhặn thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh

sinh của dị tật bẩm sinh lõm xương ức Có thể những loạn sàn sụn sườn va xương ức là nguyên nhân gây ra biến dạng này

ở thể biến dạng lồng ngực hình phễu không đối xứng thì hai bên lồng ngực

phát triển không đều nhau, thường một bên lõm sâu hơn bên kia (so vói đường

kẻ dọc giữa xương ức)

Dị dạng lồng ngực thê phễu dẹt là nặng nhất Ớ thế này, mặt lồng ngực bị

lõm sâu gây ảnh hưởng rất nhiều đến sinh lý lồng ngực

- Lõm xương ức là dị tật bẩm sinh hay gặp nhất của thành ngực, chiếm khoảng 90% các loại dị tật và có tỷ lệ khoảng 1/125-300 trẻ mới sinh Trong dị tật này, lồng ngực có hình vòm, xương ức bị tụt ra sau (lõm xuống) do sự phát triển quá mức của khung xương sườn, có thể kèm theo hiện tượng xoắn hoặc mất đối xứng của xương ức

Hầu hết các dị tật đêu bắt nguồn từ chỗ nối giữa cán (manubrium) và thân

xương ức Mũi ức thường phát triển lõm xuống dưới Vùng ở phía trên của mũi

ức bị lõm xuống nhiều nhất Vùng cán xương ức và các sụn sườn I-II hoàn toàn bình thường

Biên dạng này có tính chất tiên triển Bệnh thường được phát hiện ngay từ lúc mới sinh hoặc lúc còn nhỏ Trẻ càng lớn thì biên dạng càng rõ ràng hơn Tình trạng biên dạng quá mức có thể xảy ra ở thời kỳ trẻ lởn nhanh, có thể gập các biến dạng từ mức độ nhẹ (khó phát hiện) đến nặng (có biếu hiện triệu chứng lâm sàng khá rõ ràng)

Trong hầu hết các trường hợp nặng, trên phim chụp X quang lồng ngực thấy đường kính trưốc sau của lồng ngực giảm và mất khoảng sáng sau xương ức, làm cho tim bị đẩy lệch sang trái và làm giảm thê tích của khoang màng phổi trái Biến dạng nặng thường làm cho xương ức bị xoay hoặc xoắn sang phái

DỊ tật lõm xương ức bẩm sinh hay gặp ở nam hơn ỏ nữ (tỷ lệ nam/nữ là 3/1) Bệnh thường xuất hiện lẻ tẻ và có tính chất gia đình Những biến dạng này

2/1-có thể kèm theo các bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Marfan và các dị dạng cùa khung xương

8

Mức độ biên dạng lồng ngực phụ thuộc vào lứa tuổi của trẻ: trẻ lớn biên

dạng nhiều, trẻ nhỏ biến dạng ít ở trẻ đang bú có thê gặp hội chứng "hít vào nghịch" (lõm xương ức và xương sườn trong thì hít vào)

Hội chứng này càng rõ hơn khi trẻ khóc Trẻ thường xuyên bị viêm xuất tiêt đường hô hấp trên và viêm phôi

1.2 Lâm sàng

Triệu chứng thực thể kinh điển được Ravitch mô tả là: xương ức lõm ỏ giữa, vai đổ ra phía trước, gù lưng, bụng nhô lên và khi hít vào thì thấy xương ức kéo ngược lại

- Bệnh nhân thường đến khám với lý do thẩm mĩ và thường không thấy có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng

Các thể biên dạng nhẹ thường ít có biêu hiện lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng thường không liên quan tới mức độ biên dạng của xương ức Bệnh nhân thường thấy có những triệu chứng lâm sàng như: giảm khả năng hoạt động the lực (51%), mệt mỏi (43%), khó thở khi gắng sức (32%), nhiễm trùng đường hô hấp trên (26%), nhiễm trùng đường hô hấp dưới (17%), hen phê quản (7%), đau

ở vùng xương ức (16%), hồi hộp đánh trống ngực (13%) (Theo Peterson R.J., Young w G Jr., and Godvvin J.)

Có thế thấy những dị dạng rõ ràng hơn trên phim chụp X quang Để xác định mức độ nặng nhẹ của tình trạng lõm xương ức trên phim X quang, cần chụp X quang cắt lớp

Hình 1.1 Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp

Chụp X quang cho phép chẩn đoán chính xác mức độ biên dạng và những thay đồi vị trí của các cơ quan trong lồng ngực, hay gặp nhất là sự di chuyển của tim sang trái (so với vị trí bình thường) Chụp X quang còn đê xác định tình trạng viêm phế quản hay phế quản - phế viêm

Căn cứ vào độ sâu của "phễu" dựa vào X quang và lảm sàng người ta chia

biến dạng lồng ngực hình phễu ra 3 mức độ:

+ Độ ì: độ sâu của phễu < 2cm và không có những ròi loạn chức năng + Đô l i : độ sâu của phễu > 2cm, đã biểu hiện rối loạn chức năng ờ mức độ khác nhau như mệt, khó thỏ, tim đập nhanh khi chạy nhảy và găng sức, xuất tiết đường hô hấp trên và viêm phổi

+ Độ IU: biểu hiện biến dạng lồng ngực rõ và kèm theo biến đối về tư thế như gù lưng, vẹo cột sông sang bên, rối loạn chức năng hô hấp và tim mạch, trẻ chậm lớn

Phần lỏn các bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh đi khám bệnh chi

vì lý do thẩm mĩ Chỉ định mổ ngoài lý do về thẩm mĩ và tâm lý còn được đặt ra khi có giảm chức năng tim phối, biên dạng khung xương (vẹo cột sông)

Tiêng bất thường ỏ tim xuất hiện ở 1/3 sô bệnh nhân DỊ dạng tim bẩm sinh gặp 4%, sa van hai lá gặp ỏ 8% số bệnh nhân

- Những triệu chứng về hô hấp: 90% bệnh nhân dưới 6 tuổi được phỏu thuật có biếu hiện khó thở hoặc nhiễm trùng hô hấp (1/3 sô bệnh nhân có nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn), 7% sô bệnh nhân có biểu hiện hen phê quản Những thay đổi về chức năng hô hấp: giảm dung tích sống và dung tích toàn phôi, giảm thể tích thông khí tôi đa và dung tích thở tôi đa

1.3 Chỉ đinh phẫu thuật

DỊ tật lõm xương ức chỉ có thể điều trị bằng phỏu thuật Chỉ định phỏu thuật căn cứ vào mức độ biên dạng và những rối loạn chức năng

- Chỉ định tuyệt đối: đối với mức độ HI của bệnh

- ở mức độ li, chỉ định phỏu thuật chỉ đặt ra khi có rối loạn chức năng

(bệnh nhân mệt mỏi, có sự thay đổi chức năng của phổi và tim)

- Phỏu thuật nên tiến hành ỏ giai đoạn từ 3 - 5 tuổi

1.4 Kỹ thuật mô

- Nguyên tác phỏu thuật: cắt phần sụn sườn, đục xương ức, cắt dây chàng

hoành-ức, tái tạo lại thành ngực

Ravitch đã công bố kỹ thuật mổ điểu trị dị tật lõm xương ức từ năm 1949 Các thì cơ bản trong các phỏu thuật là: bộc lộ xương ức và sụn sườn, cát tất cả các sụn sườn có liên quan, chinh lại biên dạng trượt ra sau cứa xương ức và cố định xương ức

10

+ Có thế mô' theo đường dọc giữa hoặc đường ngang dưới vú bàng dao điện bóc tách cơ ngực lớn lên phía trên để bộc lộ các sụn sưòn

+ Bóc tách màng sụn để bộc lộ phần sụn sườn bị biến dạng, sau đó tiên hành cắt bỏ toàn bộ tồ chức sụn dưới màng sụn, cắt phần sụn bám trực tiếp vào mũi ức hoặc phần đuôi của xương ức và mũi ức

+ Dùng kẹp phỏu tích đầu tù đề giải phóng tô chức sau xương ức và phần màng phổi khỏi xương ức cần chú ý tránh làm thủng khoang màng phôi + Cát ngang xương ức, làm gãy lóp vỏ phía sau của xương ức đê kéo xương

ức ra phía trước và cố định tại chỗ bằng chỉ không tiêu trong tư thê đã điều chỉnh Cần cố định trong bàng đinh Steimann đề hỗ trợ thêm cho xương ức đôi với những bệnh nhân lốn tuổi Sau 3 - 6 tháng có thê rút đinh đuối vô cảm tại chỗ

+ Đóng cơ ngực và cơ thắng phía trên xương ức và kéo hai mép áp sát lại vói nhau

+ Đe xoay lại xương ức thì có thê phải cắt bỏ một phần xương hoặc cắt xương ức theo hình chêm Đặt một dỏn lưu ở sau xương ức đê tránh ứ đọng dịch và huyết thanh ỏ khoang sau xương ức

odu gán cùa Mồn t

My gia được dặt ra phía trvAc

Cót kh<gp nôm úc lách màng ptii khi nwg*

Hình 1.2 Kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương

Kỹ thuật xoay xương ức do Wada (Nhật Bản) đề xuất: lấy toàn bộ xương

ức và phần sụn sườn liên quan thành một khối cùng với các cơ liên sườn, vạt tự do này được xoay ngược lại và khâu tại chỗ Nêu giải phóng

và bảo tồn được động mạch vú trong thì thủ thuật này cho kết quả tốt với tỷ lệ tử vong và biến chứng rất thấp

Bây già lồi ra phía trước

Hình 1.3 Kỹ thuật xoay xương ức điều trị dị tật lõm xương ức

° Kỹ thuật dùng silicon đề ghép vào những chỗ khuyết hổng: kỹ thuật

này tuy có thế giải quyết được những biên dạng về mặt thẩm mĩ, nhưng không dự phòng được tiên triển của dị tật cũng như sự phát triển của tình trạng vẹo cột sông Phỏu thuật này không thích hợp đối vối trẻ em

vì những tác dụng tại chỗ và nguy cơ biên chứng về miễn dịch do khôi silicon được ghép vào chỗ khuyết hông

1.5 Tiên lượng, biến chứng

Sau khi điêu trị, phần lổn bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh nhận thấy có sự tiên bộ đáng kê về sức chịu đựng thê lực và có sự cải thiện rõ ràng về tình trạng ròi loạn chức năng tim phôi so với trước mồ

Tỷ lệ tử vong hiếm (0 - 0.5%) và tỷ lệ biến chứng chung khá thấp (5 - 6°o) Các biên chứng có thê gặp là:

- Đọng dịch và huyết thanh ớ sau xương ức (6%)

- Tràn khí màng phôi (Ì - 5%)

- Nhiễm trùng vết mô (1% - 2%)

- Viêm phối (4%)

2 L ồ i xương ức

- Lồi xương ức (lồng ngực gà = pectus carinatum = PC) là một dị tật két hợp trong đó xương ức bị lồi ra trước và phần sụn sườn ở hai bên xương ức bị lõm xuống

Dị tật lồi xương ức ít gặp hơn dị tật lõm xương ức Lồi xương ức được hình thành do sự phát triển quá mức của các sụn sườn, làm cho xương ức bị nhô ra trước

Do xương ức bị nhô hẳn ra phía trước ngực nên lồng ngực của những người mắc dị tật này trông giống như lồng ngực của chim bồ câu hay lồng ngực của gà

DỊ tật lồi xương ức hay gặp ỏ trẻ em và thường tiến triển xấu ở thòi kỳ thanh thiếu niên, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ là 4/1 Bệnh thường xuất hiện đơn độc, có thế kèm theo suy tim hoặc các dị dạng bất thường khác cùa khung xương Khoảng 20% bệnh nhân mắc dị tật này bị vẹo cột sông, 1/4 tông sô bệnh nhân bị bệnh này có tiền sử gia đình Biến dạng của lồng ngực có thể gây chèn

ép tim và làm giảm thê tích lồng ngực

- Hai thể đặc biệt được Ravitch mô tả:

+ Thế có lồng ngực hình chim bồ câu diều to: phần cán và phần trên của thân xương ức bị lồi ra và phần thân xương ức ỏ phía ngoại vi bị cong lên trên Thể này ít gặp hơn thể biến dạng điển hình của PC (lồng ngực hình gà)

+ Thể có lồng ngực hình gà: phần sụn của vùng thân xương ức bị lồi ra ơ

thế này, xương ức bị lồi nhiêu ở phần giữa và phần dưới làm cho nó bị cong ra phía trước, cán xương ức không bị lồi rõ rệt Do bị các sụn sườn ép

cả về hai phía nên xương ức bị cong lại Tôn thương của dị tật này không đối xứng gặp ở khoảng 35% các trường hợp

Thê tích của lồng ngực bị hạn chê trong thì thở vào Các triệu chứng tuần hoàn và hô hấp thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do thành ngực bị cứng lại

Dị tật "lồng ngực gà" có thề là biếu hiện lâm sàng của bệnh hệ thống Trẻ có

"lồng ngực gà" thường chậm phát triển về thê lực ơ trẻ lốn có thể xuất hiện nhũng rối loạn chức năng của hệ thống tuần hoàn và hô hấp

Trên phim chụp X quang lồng ngực có thê thấy khoảng sau xương ức rộng

ra, tim có hình "giọt nước"

- Điều trị ngoại khoa: được chỉ định đôi vói các bệnh nhân bị dị tật lồi xương ức trước tuổi trưởng thành

Kỹ thuật mo tương tự như kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức: bộc lộ màng sụn của tất cả các sụn sườn có liên quan, khâu các sợi chỉ ngầm ỏ màng

sụn dô chuyên xương ức về phía sau Đôi vói dị tật lồi xương ức thường không phải cát xương ức Cắt ngang xương ức chi nên tiến hành khi cần đê chinh những biên dạng gập góc (nêu có), cần chú ý dỏn lưu dưới xương ức đê chông ứ đọng dịch

Kết quả thẩm mĩ thường tốt, không có tử vong, tỷ lệ biên chứng thấp (tỳ lệ biến chứng là 3,9% - theo Shamberger) Các biến chứng bao gồm: viêm phôi (2,6%), nhiễm trùng vết mồ (0,7%), xẹp phổi (0,7%) và hoại từ tổ chức ở tại chỗ (0,7%), tái phát ít hơn 2% và thường cần mổ lại đôi vói những trường hợp bị tái phát Thời gian hậu phỏu trung bình là 6 ngày

Nhóm các biện pháp điều trị bảo tồn hiện nay đang được áp dụng khá phô biên Phương pháp sử dụng các thiết bị chỉnh hình đã góp phần cải thiện đáng

kê tôn thương và tránh làm gãy các sụn nên không làm ảnh hưởng tối sự phát triển của thành ngực Loại này cần được áp dụng khi trẻ còn nhỏ tuổi vì thành ngực ở lứa tuổi này còn mềm dẻo

3 Nứt xương ức

Nứt xương ức là một nhóm biên dạng do hậu quả của việc không hợp nhất được hai dải của xương ức trong thòi kỳ phát triển bào thai Đây là loại biên dạng hiêm gặp Trong biến dạng này, xương ức có thể bị nứt ở các mức độ khác nhau, từ đơn giản tối toàn bộ xương ức Tim và màng ngoài tim có thể bị thoát

vị qua chỗ nứt Thể biến dạng khá nặng nề này là hậu quả của tình trạng các cấu trúc màng ối, sụn, túi noãn hoàng bị rách, vỡ trong giai đoạn phát triển bào thai Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và vị trí thoát vị của tim ra ngoài thành ngực, có thế chia ra:

- Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm trong thành ngực (thoracic ectopia cordis): đây là một dị tật bấm sinh của thành ngực do sự phát triển không hoàn thiện của xương ức và màng ngoài tim Do xương ức bị nứt, tạo ra một chỗ khuyết hống lòn của xương ở mặt trước tim, làm cho tim bị thoát vị ra ngoài và nằm trong thành ngực Mỏm tim thường nằm ở phía trước -trên Có thể gặp những bất thường cùa tim và biến dạng này thường gáy tử vong

Điều trị phỏu thuật nhằm mục đích phục hồi lại thành ngực trưốc bàng cách dùng các tô chức để che phủ tim và tránh làm cho tim bị dịch chuyến ra phía sau vào khoang lồng ngực Nếu đế cho tim di chuyến ra phía sau vào trong khoang lồng ngực thì dễ gây ra những rối loạn huyết động nguy hiếm

- Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ở vùng cô dưới (cervical ectopia cordis): là thế nặng hơn so với thoracic ectopia cordis Trong thể này, tim có thể nằm lạc chỗ ở vùng cố dưới mỏm tim bị dịch chuyến lén phía

l i

trên và thường dính với sàn miệng Tiên lượng đối vói các bệnh nhân này rất kém, nhưng may mắn là dạng tôn thương này đặc biệt hiếm gặp

- Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ớ phần dưới ngực và phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis): chỗ nứt nằm ỏ phía dưới của xương ức, tại đó tim chỉ được phủ bơi một lớp da mỏng Tôn thương giải phỏu bệnh hay gặp ở dị tật nứt xương ức bấm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm

ở phần dưối ngực và phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis) là sự khuyết thiếu của thành bụng, cơ hoành và màng ngoài tim, cộng vối tổn thương tim bẩm sinh như tỷ chứng Fallot, túi thừa thất trái và thiếu vách tâm thất Trong điều trị, trước tiên cần sửa chữa các khuyết hông trong tim cũng như khuyết hổng của vùng da che phủ tim và khoang bụng Năm 1958, James Cantrell tại bệnh viện John Hopkins mô tả 5 bệnh nhân bị các thương tốn như: khuyết hổng ở phía dưới của xương ức, khuyết hông thành bụng ở đường giữa trên rốn, khuyết hông cơ hoành, khuyết hống màng ngoài tim và khuyết hống bẩm sinh trong tim Nhóm các khuyết hổng được gọi là ngũ chứng Cantrell

- Dị tật nứt xương ức đơn thuần: khuyết hống đơn giản và ít nguy hiếm nhất là nứt xương ức đơn thuần Xương ức chỉ bị nứt ở phần trên và vùng cán Chỉ có xương ức bị tổn thương trong khi màng ngoài tim và da che phủ ở phía trên tôn thường hoàn toàn bình thường, không có những khuyết hông của thành bụng và những khuyết hông ở trong tim Tổn thương này thường không có triệu chứng và có thê điều trị được Mục đích điều trị là nhằm che phủ và bảo vệ tim bàng cách tách các dải xương ức khỏi phần màng phối dính ở phía sau và ép lại hai phần xương ức

4 Hội chứng Poland

- Năm 1841, một sinh viên y khoa tên là Poland học tại Bệnh viện Guy ở Luân Đôn là người đầu tiên đã công bố những nhận xét của mình về các thương tổn giải phỏu bệnh của một tử thi có những biến dạng rất đặc biệt Các biến dạng này gồm có: thiểu sản một bên của lồng ngực và chi trên kết hợp với thiếu

cơ ngực lớn cùng bên Khuyết hổng này thường đi kèm với những biểu hiện bất thường của ngực và bàn tay cùng bên

- Một hội chứng Poland được mô tả đầy đủ bao gồm:

+ Thiểu sản da và tố chức dưới da của thành ngực trước

+ Không có hoặc thiêu sản vú, vú và núm vú trượt ra trước

+ Có ít lông hơn bình thường (hypotrichosis) ở vùng cơ ngực lốn và vùng nách + Thiếu phần ức- sườn của cơ ngực lớn

+ Thiếu cơ ngực bé

+ Thiêu một phần sụn sườn 2 - 4 hoặc 3 - 5

+ Có những bất thường của bàn tay cùng bên: bàn tay đeo găng thủng (mitten) hoặc bàn tay trong dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly Dị tật bấm sinh Bradysyndactyly là một dị tật bấm sinh trong đó các ngón chân và ngón tay của bệnh nhân đều ngán hơn bình thường, các ngón ỏ gần nhau

bị dính lại với nhau bởi một màng, tương tự như khi người võ sĩ đấm bốc đeo một đôi găng bị thủng

+ Thiếu cơ lưng to và cơ răng trước

5 Những dị tật phát triển của cột sống ngực

Những dị tật của cột sống đoạn ngực là do sự phát triển không bình thưòng của cột sống trong thòi kỳ phôi thai Có rất nhiều cách phán loại dị tật phát triền của cột sống đoạn ngực Bảng phân loại tốt hơn cả là cùa V A Dnhetrenco (1949, 1954)

- DỊ tật phát triển của thân đốt sông:

+ Khe hồ và khuyết hông trong thân đốt sông

+ Đốt sống hình chêm (vertebrae cuneiíbrmes)

+ Bất sản (aplasia) thân đốt sông

+ Các dị tật khác của thân đốt sống

- Dị tật phát triển cung đốt sông:

+ Khe hớ của cung đốt sông

+ Kém phát triển cùa cung đốt sông

+ Dị tật phát triển trong khoáng gian khớp của cung đốt sống (bệnh trượt nhẹ đôi sống: spondylolysis)

- DỊ tật phát triển mang đặc tính hỗn hợp:

+ Những dị tật của một đoạn cột sống

16

+ Kém phát triển của một phần cột sống

+ Kém phát triển của một phần đốt sông

DỊ tật phát triển của thân đốt sống là loại dị tật có ý nghĩa thực hành nhất đôi với lâm sàng

Vấn đề điều trị các biến dạng của dị tật cột sống cho đến nay vỏn chưa được thông nhất Đa số các tác giả đều ứng dụng phương pháp điều trị bảo tồn: xoa bóp, vận động liệu pháp, bó bột ; nhưng có một số tác giả lại đặt ra vấn đề phỏu thuật để giải quyết dị tật cột sống

+ Ớ những người già trưóc tuổi

+ Người gầy yêu, SUY mòn

+ Những người bị đái tháo đường

- Triệu chứng:

+ Quá trình viêm bắt đầu từ các tuyên bã, các nút chân lông ở da, có thể lan rộng xuống lớp tố chức dưới da, lan vào cân và dỏn tói áp xe thì bệnh trỏ nên rất nặng

+ Sốt, ớn lạnh bạch cầu tăng, đau vùng sau lưng, không thể củ động thân thế và chân tay được

+ Trong vòng vài ngày, nhọt mềm ra và xuất hiện trung tâm nhọt là túi chân lông bị hoại tử, tố chức hoại tử tan rữa và bong ra

+ Khi cụm nhọt trở thành một khôi, các túi chân lông bị viêm thì quá trình mưng mủ và bong các tổ chức hoại tử sẽ kéo dài hơn Nêu sức chống

đỡ của cơ thể bị suy yếu thì cụm nhọt có khuynh hưóng lan rộng và lan sâu xuống tổ chức dưới da

+ Đôi khi cụm nhọt ỏ lưng có đường kính khá to (từ 15 - 20cm), ỏ giữa cụm nhọt có các ố mủ riêng lẻ tương ứng với các túi chân lông bị hoại tử Lúc này mức độ của bệnh trở nên nặng: sốt cao rét run, mê man mạch

nhanh nhỏ, bạch cầu tăng 18000 - 20000/mm1; da vùng cụm nhọt ứng dò sưng, rất đau

+ Cần chẩn đoán phân biệt bệnh nhọt ỏ lưng với hậu bôi

- Biên chứng: dị tật này có thê dỏn tới các biến chứng như áp xe phôi, áp

xe gan, viêm phổi nhiễm trùng, viêm túi mật có mủ, nhiễm trùng huyết

2 Áp xe và viêm tây dưới cơ ngực

- Nguyên nhân và sự nguy hiểm:

+ Phát triển thành áp xe khi các hạch bạch huyết nằm sâu dưỏi cơ ngực bị mưng mủ do liên cầu và tụ cầu khuẩn tan huyết

+ Nguồn gốc nhiễm khuẩn thường là do quá trình viêm ở da tay (cánh tay, cang tay), da ở vùng tuyến vú và da ở vùng cổ hay vùng đầu

+ Do các hạch bạch huyết bị viêm nằm sâu ở dưói cân ngực và cơ ngực lớn nên mủ sẽ lan sâu theo hệ thống bạch mạch, có thể lan cả vào màng phổi

và trung thất nhanh hơn so với vỡ mủ ra ngoài da

- Triệu chứng:

+ Sốt: nhiệt độ tăng kèm theo rét run, bạch cầu tăng

+ Tại chỗ: vùng hố dưới đòn sưng lồi lên so với bên lành (thường không thấy triệu chứng đỏ da và ba động)

+ Sò nắn vào vùng cơ ngực, chỗ bám của cơ ngực vào lồng ngực và xương đòn, khi dạng cánh tay thì rất đau

- Điều trị: chích rộng ổ mủ dọc theo bò ngoài của cờ ngực to và dỏn lưu

dùng kháng sinh liều cao

3 Viêm tuy xương sườn cấp tính đường máu

- Nguyên nhân: thường do tụ cầu trùng vàng hay gặp ỏ trẻ em < ỏ tuổi

- Triệu chứng:

18

+ Bắt đầu bằng triệu chứng đau dữ dội ỏ một phần phía trên lồng ngực + Sốt

+ Tiếp theo là da bị đỏ và sưng nề

+ Nêu mủ vỡ ra ngoài da sẽ tạo thành một lỗ rò rất khó lành, kéo dài và trớ thành mạn tính

+ Trên phim X quang (ở giai đoạn cấp) đa số không thấy có sự thay đổi về xương sườn, chỉ ở giai đoạn mạn tính mỏi thấy có mảnh xương chét

- Chẩn đoán phân biệt: cần chẩn đoán phân biệt viêm tuy xương sườn cấp tính vối áp xe dưới da, viêm tây dưỏi cơ ngực, bệnh viêm sụn sườn sau mắc bệnh thương hàn, lao xương sườn có tế bào khổng lồ ở các tổ chức hạt, phủ trên lỗ rò

- Điều trị:

+ Giai đoạn cấp tính: dùng kháng sinh

+ Giai đoạn mạn tính: cắt bỏ đoạn xương sườn bị viêm

+ Lan dọc theo trục của sụn, lan sang phần xương sườn

+ Ô mủ vỡ ra ngoài da và có ít mủ chảy ra

- Điều trị phỏu thuật: cắt bỏ sụn sườn tới tố chức lành Sau mổ cần điều trị kháng sinh và vaccin đặc hiệu

H I CÁC BỆNH MẠN TÍNH ở THÀNH NGỰC

1 Lao xương sườn, xương ức, xương đòn

- Nguyên nhân: do trực khuẩn lao (thường thứ phát của bệnh lao các cơ quan khác)

- Triệu chứng:

+ Sưng, đỏ, đau và mủ vỡ ra ngoài da

+ Triệu chứng đầu tiên nghèo nàn, chỉ thấy xương sườn dầy lên không đau

+ Trạng thái sức khoe toàn thân giảm sút dần

+ Chỗ bị lao lúc đầu rán, dần dần mềm ra ở giữa và hình thành áp xe lạnh ổ áp xe lạnh có thể vỡ vào khoang ngực, ổ bụng, vùng thắt lưng và

hố chậu (áp xe lạnh tự đục một đường, dọc theo khoảng trống giữa các tô chức)

+ X quang: xương bị thưa, thành xương sườn (chu vi) mấp mô như bị gặm nhấm (phân biệt giữa lao xương sườn và viêm tuy xương sườn mạn tính không đặc hiệu)

Giai đoạn đầu khó chẩn đoán phân biệt vối u ác tính (sarcom) ở xương suôn,

do gôm giang mai

- Điều trị: cắt bỏ xương sườn bị lao, khoét bỏ đường rò, dùng các thuốc chống lao và nâng đỡ cơ thế

+ Ổ chỗ thâm nhiễm xuất hiện các ổ mủ và vỡ ra ngoài, đế lại những lỗ rò

có ít mủ đặc chảy ra và rất lâu lành Soi mủ có thề phát hiện được nấm Actinomyces

- Điều trị: dùng kháng sinh chông nấm

lồng ngực thường dễ bị xâm lấn ra thành ngực; ngược lại, một khôi u thành ngực cũng dễ xâm lấn vào trong lồng ngực nên bệnh nhân đồng thòi có những hội chứng của phôi và màng phoi

- Tố chức bạch huyết ở thành ngực rất phong phú và rộng rãi, là một yếu

tô thuận lợi cho sự phát triển của các khối u Các tổ chức bạch huyết này nằm đuối lá thành màng phôi, ở khoang liên sườn, trong các cơ quan thành ngực thành một mạng lưới rộng rãi Chính vì vậy các khối u ác tính ỏ thành ngực có tiên lượng rất nặng Do đó khi phỏu thuật phải cắt đi một diện rất rộng

- Chẩn đoán nhiều khi khó khăn, trên một phim chụp X quang các xương sườn của lồng ngực không thể hiện đầy đủ một lúc rõ ràng Tốt nhất là cứ mỗi xương phải có một cách chụp riêng và ngay cả mỗi cung sườn cũng yêu cầu một cách chụp khác nhau Ngoài ra còn cần phải chụp cắt lốp các xương sườn

- Khi khám cần xác định:

+ Thê tích, độ di động của khối u

+ Tóc độ phát triển

+ Anh hưởng chung đến toàn thân

+ Hình ảnh X quang (tiêu xương, u xương, thưa xương)

+ Các u lành tính thường ở cung sau của xương sườn

+ u ác tính thường ỏ cung giữa và trưỏc

+ Khi có tiêu xương, gỏy xương hoặc nhiêu xương cùng bị thương tốn cần nghĩ đến u ác tính

+ Có thề làm sinh thiết đê xác định chẩn đoán: chọc sinh thiết, mô' trực tiếp làm sinh thiết

+ Nói chung: tất cả các u ở xương sườn mà gây đau thì nên nghĩ là u ác tính

1 Các u lành tính ở t h à n h ngực

- u lành tính của tố chức phàm mềm thành ngực:

+ Gồm u xơ thần kinh (neuroíìbroma), u xơ (íĩbroma), u mỡ (lipoma), u cơ (myoma), u máu (hemangioma), u bạch huyêt (lymphangioma)

+ Không thế hiện triệu chứng gì về lâm sàng và toàn thân

- u lành tính của xương sườn:

+ Gai xương: phía ngoài xương sườn

° u sụn: xuất hiện ỏ sụn và có thể ở phần tiếp giáp giữa xương và sun phát triên chậm không có triệu chứng gì

2 Các u ác tính ở thành ngực

- Sarcoma từ da và phần mềm ở ngực:

+ Sarcoma da: phát triển từ các nốt sắc tố đen tím ở da lưng và ngực Lúc đầu những nốt sắc tô ấy tồn tại rất lâu không thấy lớn rõ và thay đôi gì Thường sau khi bị chấn thương bất ngờ khối u bắt đầu mọc nhanh, bề mặt bắt đầu ướt và chảy máu, di căn đi rất xa

° Điều trị: không có chỉ định phỏu thuật mà chỉ điều trị bằng tia xạ

a Tiên lượng: xấu

+ Sarcoma phần mềm ở ngực: thường phát triển từ các tố chức cơ và cán của thành ngực Đặc điếm lâm sàng và điều trị cũng giống như ung thư phần mềm ở các vùng khác của cơ thế

- Sarcoma từ xưởng và sụn:

* Phát triển rất nhanh và đạt tối kích thuốc rất to, hoại tử ở trung tâm và thành ổ loét

+ Chẩn đoán:

° Dựa trên phim X quang thấy dấu hiệu thưa xương

° Dựa vào sinh thiết

+ Phát hiện thấy có một khôi bệnh lý bất thường hoặc những thay đôi bất thường ở vùng vú như:

D Thay đổi của da vùng vú: về mầu sác, phù nề, tuần hoàn bàng hệ ở da vùng vú, phát hiện thấy ở một vùng da của vú bị lõm xuống, có dấu' hiệu da cam, có những nốt hoặc những hạt bất thường xuất hiện ở da vùng vú, có những chỗ loét da Những bất thường ở da xuất hiện từ bao giờ và cách xuất hiện của các dấu hiệu này

° Mất cân xứng giữa hai vú: về kích thưốc, vị trí của hai núm vú, vị trí của hai nếp lằn vú

= Những thay đổi bất thường của núm vú và vùng quầng vú: co, rút, tụt, lõm, sây sát đầu núm vú, ngứa, loét, thay đôi mầu sác đầu núm vú, chảy dịch bất thường qua đầu núm vú một cách tự nhiên hoặc khi bóp, nặn vào tồ chức tuyên vú

ó Sờ thấy hạch bất thường ở nách hoặc các vị trí khác như ỏ hố thượng đòn, bẹn, máng cảnh hai bên

- Những yếu tố liên quan đến quá trình bệnh lý:

+ Thòi gian phát hiện thấy một quá trình bệnh lý hoặc một bất thường ở

vú buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh

+ Vị trí của quá trình bệnh lý: ỏ một vú hay ỏ cả hai vú; ỏ vị trí nào của vú (1/4 trên-ngoài, trên-trong, dưối-ngoài, dưói-trong, trung tâm hay chiêm

+ Kích thước của quá trình bệnh lý

+ Liên quan của quá trình bệnh lý vói tố chức xung quanh: có dính vào da

và tổ chức đuối da không, có dính vào cơ ngực lớn không, có kèm theo chảy dịch đầu núm vú không, có liên quan đến kinh nguyệt không + Mật độ của khối bệnh lý: mềm, chắc, cứng

+ Tiền sử phỏu thuật: bệnh nhân đã được cắt tử cung hoặc buồng trứng chưa

+ Tiền sử mang thai và tiết sữa: có bị say thai không, có nuôi con bằng sữa

mẹ không, có sử dụng các chất như oestrogen và progestin ngoại sinh đê thay thế cho thời kỳ mãn kinh hoặc để tránh thai không

+ Tiền sử gia đình: những người có quan hệ họ hàng, ruột thịt (mẹ, chị em gái) đã bị ung thư vú

2 Khám thực thể

2.1 Nhìn

Buồng khám vú phái có đủ ánh sáng, tốt nhất là nên sử dụng nguồn ánh sáng gián tiếp cần bộc lộ rõ toàn bộ hai vú và hướng ngực của bệnh nhân về phía có nguồn sáng Có thê khám bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng tư thế ngồi hoặc nằm

- Quan sát tỷ mỉ 2 vú để phát hiện những khối bệnh lý, sự không cân xứng

giữa hai vú, hai núm vú, hai nếp làn vú và những thay đối xuất hiện trên bể mặt da của cả hai vú

- Khám kỹ tình trạng của hai núm vú và so sánh giữa hai núm vú đế phát

hiện các dấu hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xước của bề mặt lớp biêu bì (trong bệnh Paget)

- Sử dụng nguồn ánh sáng trực tiếp để có thể phát hiện được các dấu hiệu

lõm da tinh tế hoặc tụt núm vú do tố chức ung thư xâm lấn vào các dây chàng Cooper ở phía dưới gây co kéo

24

- Phát hiện những thay đổi của da vùng vú như: hiện tượng giãn lô chân lông, da cam, một điểm lõm da (có thế làm nổi bật lên nhờ thay đối cách chiêu sáng), xác định tình trạng tuần hoàn bàng hệ và các điểu kiện xuất hiện của nó

- Để làm lộ rõ hơn sự mất cân xứng giữa hai vú và các dấu hiệu lõm da tinh tế, cần quan sát hai vú của bệnh nhân trong tư thế cánh tay duỗi và đưa lên cao quá đầu (đê kéo căng và cô định cơ ngực lớn) hoặc nâng nhẹ vú của bệnh nhân lên đê quan sát

- Không nên hiếu lầm dấu hiệu dính da là biểu hiện của tình trạng ung thư tiên triển Dấu hiệu này thường gặp trong những trường hợp có các khôi u cứng, rất nhỏ, thưởng không phát triển thành những khối có kích thưóc lớn Những chỗ lõm trên bê mặt da hoặc sự co kéo, sự tụt của đầu núm vú có the là những dấu hiệu đặc biệt của một tổ chức ung thư nam ở bên dưới

- Phù da thường hay kèm theo tình trạng ban đỏ ở trên bê mặt của da tạo

ra một dấu hiệu lâm sàng giống như dấu hiệu da cam Khi khôi ung thư có biêu hiện viêm thì phù da thường kết hợp với các triệu chứng như: mềm, nóng nên có thể chẩn đoán nhầm vói tình trạng viêm vú cấp tính Các triệu chứng này có thề bị bỏ qua khi thăm khám các bệnh nhân có làn da đen trong các điều kiện không có đủ ánh sáng

Các biếu hiện viêm và phù da có thê do sự tắc nghẽn của các đường bạch huyết bởi các tê bào ung thư gây ra Một khôi u có kích thước lỏn có thê đè ép một đường bạch huyết lớn gây ra tình trạng phù ở trên bề mặt da

- Môi liên quan giữa núm vú và vùng quầng vú: những thay đôi của vùng núm vú và quầng vú thường có liên quan trực tiếp với một khôi u tiên phát nằm trong tổ chức vú ở dưới vùng quầng vú Khối u ở vùng này thường co kéo làm tụt núm vú

Tình trạng bẹt hoặc lộn ngược của núm vú có thế do quá trình xơ hoa ỏ một khu vực có biểu hiện bệnh lý lành tính, đặc biệt là ở các ông tuyên bị ứ đọng và

bị giãn nằm ngay ở dưỏi vùng quầng vú gây ra Nêu các triệu chứng nói trên có

ỏ cả hai bên vú và các biên đối của núm vú đã xuất hiện trong nhiều năm thì

thường là các biêu hiện lành tính Nêu tình trạng tụt núm vú xảy ra chỉ ỏ một

bên hoặc sự co rút núm vú mới chỉ xảy ra trong vòng một vài tuần hoặc vài tháng thì cần nghĩ nhiều đến ung thư vú hơn Các khôi u nằm ỏ trung tâm có thê xâm nhiễm trực tiếp gây ra tình trạng loét da vùng quầng vú hoặc núm vú Những khôi u nằm ở ngoại vi có thề làm mất sự cân xứng của các núm vú do co kéo vào dây chằng Cooper

Những thay đổi của vùng quầng vú và núm vú rất hay gặp trong bệnh Paget do James Paget mô tả vào năm 1874 Do các tế bào ung thư phát triển vào trong lòng các ông tuyến của những xoang lớn nằm ở ngay phía dưới núm

vú và xâm lấn qua lớp biêu mô vào lớp biểu bì da của vùng núm vú nên có thê gây viêm da kiêu eczema và làm cho da bị tổn thương kiểu vẩy nên (khô hoặc ưốt) Thông thường, quá trình bệnh lý được giói hạn lại ỏ vùng núm vú, nhưng củng có thể lan tràn tới cả da vùng quầng vú

2.2 Sờ

2.2 ĩ Phương pháp khám hạch

- Có thề khám bệnh nhân trong tư thê ngồi hoặc nằm Cần khám kỹ và tỷ

mỉ hệ thông các hạch nách hai bên, hạch thượng đòn hai bên, hạch máng cảnh hai bên Khi khám hạch, nguôi thầy thuốc cần đánh giá về: số lượng hạch có thể

sờ thấy, tính chất hạch (cứng, mềm, độc lập hay đã dính vói nhau thành từng đám, di động hay đã dính vào tô chức xung quanh), kích thuốc hạch

+ Phương pháp khám hạch ỏ tư thê ngồi: người khám đỡ cánh tay của bệnh nhân và khám từng nách đề phát hiện các hạch bạch huyết to có ở các hõm nách của bệnh nhân, sau đó cần sò nắn cẩn thận để phát hiện các hạch có ỏ hố thượng đòn

+ Phương pháp khám hạch ỏ tư thê nằm: bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt xuôi theo dọc hai bên thân người Bác sĩ chụm các ngón tav lại tạo thành như một cái móc đê móc sâu vào hõm nách của bệnh nhân

- Cần đe cho các hạch trượt giữa hai bình diện là thành ngực bên của bệnh nhân và mặt phang được tạo bởi lòng bàn tay và các ngón tay của thầy thuôc Khi khám hạch thượng đòn, cần đế cho đầu mút các ngón tay của thầy thuốc trượt từ mặt trưóc trên của xương đòn xuống hố thượng đòn Cần đặc biệt chú ý tìm các hạch nhỏ như những mẩu bút chì gỏy lăn dưối tay ỏ vùng hố thượng đòn Không thế xác định một khối u là ác tính chỉ dựa vào sự nhận thấy

có hạch nách, cũng như không thể phủ định một khối u là ác tính nếu không sờ thấy hạch nách

- Việc thăm khám hạch nách đối với nhung bệnh nhân béo, có hõm nách

sâu không cho phép kết luận được gì bởi vì có nhiều hạch có thể bị chìm trong

mở và những đám mỡ có thế bị nhầm là hạch nách Cũng có những hạch hạ lâm sàng nên không thế sờ thấy được Các thương tổn không phải ung thư, đặc biệt

là các tình trạng loạn dưỡng vú thường có hạch nách kèm theo Ngoài ra có thể gặp những hạch lao ờ vùng nách Những hạch to lên ở vùng nách không phải lúc nào cũng là những hạch do di căn ung thư mà có khi chỉ là một sự phán ứng của hạch Đôi khi di căn ung thư lại phát hiện được ỏ những hạch có kích thước nhò rất nhỏ, không sờ thấy được trên lâm sàng

26

2.2.2 Phương pháp khám vú

- Sờ vú thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nặm ngửa trên một mặt giường cứng và cánh tay giơ lên trên đầu Sò nắn vú của bệnh nhân trong tư thê

ngồi thường không nhậy cảm và không chính xác Người khám dùng tay đè nhu

mô của tuyên vú lên thành ngực, đê cho tuyên vú trượt giữa hai bình diện là thành ngực của bệnh nhân và mặt phảng được tạo bởi da của lòng bàn tay và các ngón tay của người thầy thuốc Khi vú của bệnh nhân quá to và bị sa thì có thế đế cho tuyến vú trượt giữa lòng bàn tay và ngón tay của người thầy thuốc; cần nắm được tuyến vú trong lòng bàn tay và nán theo chiều dầy của tuyến Sò nắn cả hai bên đê xác định hình dạng chung của vú cần tránh thao tác khám tuyên vú bằng các đầu ngón tay vì làm như vậy có thê nhầm giữa tuyến vú với một khôi u vú

Cần khám cẩn thận từng vùng của tuyến vú và phần tô chức tuyến vú nằm dưới quầng vú theo một trình tự nhất định đế tránh bỏ sót Có thể khám theo trình tự từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong hoặc có thể thăm khám vú theo chiêu quay của kim đồng hồ Nêu phát hiện thấy một khôi bệnh lý, cần mô tả về kích thuốc, vị trí, mật độ, hình dạng, tính di động và tìm dấu hiệu phù nê quanh khối bệnh lý

- Dấu hiệu nề giả viêm phản ánh sự tiên triển của khối u, thường xuất hiện trưốc dấu hiệu dính da

- Tình trạng thâm nhiễm của một khối u nằm ngay sát dưới da có thê phát hiện khá dễ dàng Đối với những khối u nằm sâu ở trong tuyến vú và tổ chức

mỡ, chỉ có thể xác định được tình trạng thâm nhiễm của khối u qua các dấu hiệu gián tiếp như: tình trạng giãn các lỗ chân lông và thâm nhiễm da một cách kín đáo

- Cần chú ý tìm dấu hiệu dính núm vú khi kéo: dấu hiệu này gặp rất sâm đối vối các khối u nằm dưối núm vú hay ở ống dỏn sữa, nhưng lại gặp rất muộn đối với những khối u nằm ỏ ngoại vi một tuyết vú có kích thuốc lớn Dấu hiệu dính núm vú khi kéo là dấu hiệu điển hình của ung thư vú (đối lập với dấu hiệu

co núm vú), cần phân biệt dấu hiệu lộn hay tụt núm vú hay gặp trong các thương tổn viêm ống dỏn sữa nằm dưới núm vú

Để đánh giá tình trạng dính của khối u vào cơ ngực lốn có thê làm dấu hiệu Tillax: khám bệnh nhân ỏ tư thế đứng, tay chống vào mạng sườn và ưỡn căng ra phía sau đế cố định cơ ngực lớn Thầy thuốc dùng tay lác vú của bệnh nhân để đánh giá tình trạng dính của tuyến vú vào cơ ngực lốn

- Những khối u lành tính của tuyến vú như u tuyến xơ và các u nang của tuyên thường có ranh giói rõ ràng, mật độ mềm và có thê di động dễ dàng Khôi ung thư vú thường có mật độ chắc hơn, ranh giới không rõ ràng, ít di động và thường dính gây co kéo tổ chức xung quanh

- Các khối u nằm ớ rãnh dưỏi vú có thể là loại trung gian giữa ung thư da

và ung thư vú Chúng giông ung thư vú vì có hạch sớm và giống ung thư da vì khá nhậy cảm đôi với tia xạ Vùng dưới vú cũng có thể gặp một áp xe lạnh hoặc một u nang bã đậu bị ung thư hoa

- Đối vối những khối u sâu ỏ 1/4 trên trong của vú (tương ứng với khoảng gian sườn 5 và 6) cần chẩn đoán phân biệt vói một áp xe lạnh trong lồng ngực

mà không sờ thấy u bơi vì đây là ung thư thê nội ống

Tuy theo tính chất dịch chảy qua đầu núm vú mà có thể đánh giá một tổn thương là lành tính hay ác tính Các bệnh vú hay gây ra triệu chứng chảy dịch qua đầu núm vú là viêm vú, u nhú, ung thư tuyến vú và bệnh Paget Mầu sắc của dịch chảy qua đầu núm vú có thể có thể đỏ như máu, nâu nhạt, thanh dịch, vàng nhạt, mầu xanh lá cây hoặc đục như sữa Đôi khi, có thề sờ thấy một ống dỏn sữa cứng như một sợi dây thừng, nằm giữa khối u và lỗ núm vú

- Tình trạng viêm giãn ống dỏn sữa gây chảy máu thường có biểu hiện chảy dịch lỏn máu qua nhiều lỗ trên núm vú Một tổn thương lành tính thường chỉ chảy dịch qua một lỗ duy nhất trên bề mặt núm vú và không sờ thấy u ở bên dưới

Một sô loại ung thư vú thê ẩn thường không sờ thấy u và chỉ có một trong những triệu chứng lâm sàng duy nhất như: hạch nách to, chảy dịch qua đầu núm vú, viêm da vùng núm vú, phù nề da hoặc co da

Ớ nam giói cần phải chú ý thăm khám kỹ: tinh hoàn (ở người trẻ) và tiền

liệt tuyến (ở người già) Nếu tổn thương chỉ xảy ra ở một vú thì cần làm mọi biện pháp lâm sàng và cận lâm sàng để loại trừ ung thư vú

2.2.3 Phương pháp tự khám vú (breast self-examination = BSE)

Phương pháp bệnh nhân tự khám vú cần phải được phố biến rộng rãi cho phụ nữ, bồi vì đây là phương pháp có hiệu quả nhất góp phần phát hiện sớm ung thư vú Phụ nữ cần phải tiến hành phương pháp BSE hàng tháng, bát đầu

từ 7-10 ngày sau khi sạch kinh Nếu chưa có kinh nguyệt thì cần phải tiến hành khám vú vào cùng một ngày nhất định trong tháng

28

- Nhìn:

+ Đứng ngay ngắn trước gương, cởi trần tới ngang thát lưng đề quan sát

kỹ và tỷ mỉ từng vú riêng biệt cần chú ý tới kích thước, hình dạng, mầu sắc, các đường viển, vị trí và hướng của vú cũng như của núm vú

+ Giơ hai tay lên cao quá đầu và quay nghiêng, rồi từ từ hạ tay từng bên một xuồng để quan sát các đường viền của vú

+ Chông hai tay vào mạng sườn và vươn hai vai ra phía trưốc đế quan sát

và phát hiện những chỗ da bị lúm xuống hoặc nhăn lại Kiểm tra tình trạng tiết dịch và phát hiện những thay đối về kích thưỏc, hình dáng hay mầu sắc của hai núm vú

từ sau ra trước hay khám theo hình nan hoa ), đổi tay và lại làm tương

tự như vậy ỏ vú bên đối diện

+ Nằm xuông trên một mặt phang, kê gối ở bên vai có vú đang khám Dùng lòng bàn tay và các ngón tay duỗi thắng đế khám mặt ngoài của

vú Di chuyến bàn tay khám theo chiều kim đồng hồ Đưa cánh tay bên

vú đang khám lên trên đầu và tiếp tục khám dọc theo phần trên của xương đòn và vùng nách Lặp lại cách làm như vậy đôi với vú bên kia + Nếu vú quá to thì cần sử dụng cả hai tay để khám: dùng một bàn tay đê nâng vú lên và dùng bàn tay kia để khám mặt trên của vú

li PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG

1 Phương pháp chẩn đoán t ế bào học

1.1 Chẩn đoán tếbào học qua choe hút tếbào bặng kim nhỏ

- Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim

nhỏ (FNAB= fine needle aspiration biopsy) đã được Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u lympho Năm 1952, Saphir đã nghiên cứu phương pháp này để chẩn đoán các tốn thương của vú trong thòi kỳ chửa đẻ và rút ra kết luận: đây

là phương pháp cho phép phân biệt nhanh ung thư vú với các bệnh vú lành tính khác FNAB là phương pháp chấn đoán đơn giản, ít gây tổn thương, ít tốn kém

và cho kết quả nhanh chóng Ngày nay, phương pháp chan đoán vi thể tê bào học qua chọc hút tê bào bằng kim nhỏ đã trở thành một phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy trong các xét nghiệm chẩn đoán một khối bệnh lý ở vú

- Kỹ thuật: dùng một kim nhỏ (cỡ 22) nôi với một bơm tiêm thủy tinh (đã được tiệt trùng và sấy khô) đê chọc qua da vào vùng tuyên vú hoặc hạch nghi ngờ có khôi bệnh lý cần chọc hút nhiều lần đối với một khôi bệnh lý đặc có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ là ung thư vú Khi đầu kim đã nằm trong lòng của khôi bệnh lý, cần giữ một áp lực âm tính hằng định ỏ trong lòng bơm tiêm, tiến hành hút vài lần rồi rút kim và bơm tiêm ra Lượng dịch và các thành phần tê bào hút được ở trong lòng kim được giữ trong dung dịch nước muối sinh lý hoặc được bơm lên một vài lam kính, dàn tiêu bản và nhuộm Giemsa Cô định tiêu bản bằng cồn, sấy khô rồi đọc kết quả bằng kính hiển vi với độ phóng đại từ 400-600 lần

- Kết quả: kết quả chẩn đoán của phương pháp FNAB phụ thuộc chủ yêu vào chất lượng và kinh nghiệm của nhà tế bào học Kết quả chẩn đoán xác định tuy thuộc vào từng tác giả, giao động từ 86-98% Tỷ lệ dương tính giả của phương pháp FNAB giao động từ 0,04-1,7% và tỷ lệ âm tính giả giao động từ 9,2-12,8%

+ Khi chẩn đoán FNAB dương tính (phát hiện được các tế bào ung thư

trên tiêu bản chọc hút tế bào) thì có thể khẳng định chẩn đoán ung thư (vối tỷ lệ dương tinh giả từ 0,04-1,7%)

+ Khi chẩn đoán FNAB âm tính (không phát hiện được tế bào ung thư trên tiêu bản chọc hút tế bào) thì cũng không loại trừ được chẩn đoán ung thư Nêu các biểu hiện lâm sàng vỏn nghi ngờ ung thư thì cần chọc hút lại nhiều lần, ở nhiều vị trí khác nhau để có thể khẳng định chẩn đoán

30

- Chẩn đoán bệnh không thể chỉ dựa riêng vào kết quả chọc hút tế bào Tuy nhiên một kết quả chọc hút tê bào dương tính cũng có thế cung cấp những thông tin có giá trị để có thế để ra kế hoạch điều trị và tiên lượng

- Đế làm tăng độ chính xác của phương pháp FNAB và góp phần làm giảm tỷ lệ chẩn đoán sai của phương pháp này, người ta đã tiến hành chọc hút

tế bào dưới sự huống dỏn của siêu âm và sử dụng thiết bị định vị để đánh dấu vùng nghi ngờ tổn thương phát hiện được trên phim chụp X quang tuyến vú

- Nhò phương pháp hoa miễn dịch tế bào các chất hút bằng kim nhỏ, người

ta có thê nghiên cứu các thụ cảm thê với oestrogen và progesteron trên bề mặt các tê bào của tuyên vú Đây là một phương pháp đáng tin cậy, cho phép phát hiện được bộ phận nhận cảm vối oestrogen trong những tiêu bản rất nhỏ, đơn giản và rẻ hơn phương pháp chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ

1.2 Phương pháp chẩn đoán tế bào học tức thì

Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học tức thì thường được tiến hành ngay trong quá trình mổ Sau khi cắt một mảnh tố chức bệnh lý, người ta tiên hành áp, miết hoặc phết mảnh tổ chức bệnh lý hoặc tố chức hạch vừa cắt được lên một số lam kính

Nhờ cải tiến kỹ thuật nhuộm và phường pháp cố định tiêu bản, Ostrovtsev

LD chỉ mất tối đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bào học Đây là một phương pháp đơn giản, tiết kiệm, cho phép rút ngắn thòi gian trả lời kết quả

2 Phương pháp sinh thiết

Phương pháp sinh thiết được chỉ định nhằm các mục đích chẩn đoán và điều trị Vối mục đích chẩn đoán, chỉ cần lấy một mảnh nhỏ tô chức bệnh (của tuyên vú hoặc tổ chức hạch) để nghiên cứu về giải phỏu bệnh Vói mục đích điều trị, cần phải mổ để cắt bỏ vùng tổn thương và một phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm)

- Chỉ định:

+ Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng:

- Khi chọc hút t ế bào bằng kim nhỏ một khối tô chức bệnh lý đặc của vú

nhiều lần vỏn không khẳng định được chấn đoán

° Dịch hút ra đặc và có lỏn máu

+ Vói mục đích chẩn đoán và điêu trị:

0 Các khối u và nang tuyên vú lành tính

° Có thê hút được dịch nhưng khôi bệnh lý không bị mất đi hoàn toàn

° Khối bệnh lý lại xuất hiện trở lại ở đúng vị trí đã được chọc hút sau hớn hai lần chọc hút

- Kỹ thuật sinh thiết: có thể tiến hành sinh thiết tổ chức tuyến vú hoặc tổ

chức hạch bằng kim hoặc sinh thiết mơ (mổ sinh thiết)

+ Sinh thiết bàng kim:

° Sử dụng các loại kim sinh thiết (trucut) để lấy một cọng nhỏ tô chức bệnh

lý để nghiên cứu giải phỏu bệnh Phương pháp sinh thiết bằng kim thường lấy được ít tổ chức và khó có thể lấy đúng được vùng thương tổn

= Phương pháp sinh thiết vú tự động bặng kim có lõi với thiết bị định vị

tự động trong quá trinh chụp X quang vú: bệnh nhân được đặt nằm sấp

và hai vú được thả xuyên qua bàn, một cánh tay người máy và một khấu súng được đặt đúng vị trí đuối sự hướng dỏn của máy vi tính sau khi đã phân tích kỹ ba điểm trên phim chụp vú Tiên hành gây tê tại chỗ ở vùng sẽ chọc kim có lõi vào tồ chức tuyên vú Mở máy và đưa lõi kim vào trong vùng có tô chức tuyên vú bất thường đề sinh thiết tổ chức bệnh lý

+ Sinh thiết bặng phẫu thuật: qua một đường rạch nhỏ, bộc lộ rõ vùng tôn

thương của tuyên vú hoặc hạch Tiên hành cắt bỏ toàn bộ vùng tôn thương tới phần tô chức lành (cắt vú hình chêm) đối với các thương tôn lành tính hoặc chỉ cắt một mảnh tô chức bệnh lý để làm chẩn đoán giải phỏu bệnh tức thì đối vối các tốn thương nghi ngờ ác tính

3 Các phương pháp chấn đoán hình ảnh

Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý tuyến vú như: phương pháp chụp X quang tuyến vú, phương pháp siêu âm vú, phương pháp nhiệt ký, phương pháp chụp đồng vị phóng xạ

3.1 Phương pháp chụp X quang tuyến vú

Chụp X quang tuyên vú là một phương pháp đặc hiệu và nhậy cảm nhất có thê sử dụng đê bô sung cho các phương pháp thăm khám thực thể tuyên vú Phương pháp này cũng được sử dụng đế chẩn đoán về tình trạng của tuyên vú ờ người khỏe mạnh hoặc đế tiến hành các thử nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những bất thường của tuyến vú

3.1.1 Chỉ định

- Chụp X quang vú là một phương pháp tốt để phát hiện các bệnh vú

Chụp X quang vú đặc biệt có giá trị đối với các khối ư không sờ thấy được trên lâm sàng, những thương tốn kín đáo hoặc những thương tổn trong lòng ống sữa

32

- Evans K.T và Gravelle H đã đưa ra những chỉ định cho phương pháp chụp X quang vú như sau:

+ Đế khẳng định một chân đoán làm sàng đã xác định: chỉ định này đặc

biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sàng xác định là ung thư nhưng chấn đoán tế bào học lại âm tính

+ Để hỗ trợ cho các trường hợp chẩn đoán lâm sàng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ, do dự: chụp vú giúp cho loại trừ một ung thư vú trong các

trường hợp loạn sản, phát hiện bệnh Paget không có u vú và bệnh vú to ở nam giới

+ Đê chân đoán loại trừ các trường hợp ung thư vú không triệu chứng: khi

các bệnh nhân không có hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ ở vú mà người thầy thuốc vỏn cảnh giác và bệnh nhân vỏn lo ngại (vì có thê họ thuộc nhóm có nguy cơ cao) thì có chỉ định chụp X quang vú Chụp X quang vú bên đối diện cho phép loại trừ một ung thư vú ở cả hai bên hoặc một ố ung thư tiên phát ở những bệnh nhân đã có di căn

+ Giúp cho sinh thiết vú được chính xác hơn: chụp X quang vú cho phép

định vị nơi định sinh thiết và giúp phỏu thuật viên xác định được chính xác hơn vùng tổ chức định cắt bỏ cũng như chiên thuật điều trị (bảo tồn hay triệt để)

+ Chụp X quang vũ là phương tiện giúp cho việc theo dõi lâu dài: chụp X

quang vú rất có ích để theo dõi một tổn thương không được phỏu thuật và cũng là cách để theo dõi định kỳ vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú, bởi

vì vú còn lại cũng có nguy cơ bị ung thư khá cao Chụp X quang vú là phương pháp tốt để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn

vì có thể thường xuyên cung cấp những thông tin có giá trị trong quá trình theo dõi, giúp cho việc đánh giá chính xác các phác đồ điều trị

3.1.2 Kỹ thuật

- Kỹ thuật chụp X quang vú thông thường được tiến hành với điện thế thấp

(20-40kV) và cường độ cao (300-500mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ 0,8mm) với ống lọc gắn liền thấp (0,5mmAl) và trường giói hạn hình nón Phim chụp vú là loại phim nhỏ hạt, mịn

(0,6 Phương pháp chụp X quang vú khô (xerography) do Ruzieka đề xuất vào

1965 và 0'Mara đề xuất vào 1967, có thể sử dụng đế thay thế cho phương pháp chụp vú thông thường Chụp X quang vú khô được tiên hành trên một bản khô thay cho phim chụp X quang

- Phương pháp chụp X quang vú ướt (ỷĩudography) (hay còn gọi là phương

pháp đang tỷ trọng-isodensography) do Dobretsberger đề xuất vào năm 1962

Phương pháp này đòi hói chụp X quang trong tình trạng vú được ngâm trong nước hoặc trong cồn 75-80% Có thể dùng điện thế cao hơn so vối những phương pháp chụp vú thông thường

- Phương pháp chụp X quang vú cản quang (galactography): chụp X quang

vú sau khi đã bơm thuốc cản quang vào ống sữa Có thê bơm từ l-2ml chất cản quang vào ống sữa cho đến khi bệnh nhân có cảm giác tức; cùng có thê bờm thuốc cản quang vào một nang sau khi đã hút hết dịch Phương pháp này dễ làm không gây đau đốn và rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh gây chảy dịch qua đầu núm vú vì có thể thấy rất rõ được hình ảnh của một u nhú hoặc một ống dỏn sữa bị giãn

- Phương pháp chụp vú hiện đại có sử dụng sự kết hợp một màn tăng

sáng và một molypden dạng ống và các photon điện tử có điện thế thấp Những

sự chuyên đổi của màn hình tăng cường và khuếch đại một chùm tia X năng lượng thấp chiếu rọi vào bên trong những photon có năng lượng cao để có thể sử dụng cả phim chụp X quang chuẩn để chụp vú Kỹ thuật này cần ép vú ở giữa một đĩa thúy tinh để làm giảm độ dầy và thể tích của tổ chức vú để các tia phóng xạ có thể chiêu qua, tách biệt được các cấu trúc và tổ chức ở xung quanh nhằm cải thiện làm tăng độ phân giải Hình ảnh thu được giống như trên các phim chụp X quang chuẩn, được đọc trong điều kiện ánh sáng dỏn truyền và đuổi hình ảnh âm bản

- Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT.Scan): có thế phát hiện được những

thay đối bất thường có kích thuốc nhỏ của tuyến vú Chụp X quang cắt lóp vi tính là phương pháp tốt nhất để phát hiện hệ thống hạch vú trong, đánh giá tình trạng của lồng ngực và nách sau cắt vú triệt để

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhăn (MRI): có thể cung cấp những thông tin

chính xác về hình ảnh, kích thuốc và mối liên quan của tuyến vú vối tổ chức xung quanh

- Phương pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số: là một kỹ thuật hiện đại đã

bước đầu được áp dụng trong chẩn đoán X quang lồng ngực Phương pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số có thể để lưu trữ được những thông tin về hình ảnh chụp X quang bằng kỹ thuật số hoặc có thể trực tiếp tạo ra được hình ảnh Kỹ thuật này đang ngày càng có nhiều tiến bộ và có thể ứng dụng vào chụp X quang tuyên vú

3.7.3 Hình ảnh tôn thương trên phim chụp X quang vú

- Trên mỗi phim X quang chụp vú có thể phát hiện được những biến đổi

bất thường của hệ thống hạch nách, của da và của núm vú (tình trạng dầy lên

và co kéo đầu núm vú)

34

- Các biến đổi bất thường trên phim chụp vú: các biển đổi bất thường có

thế phát hiện được trên phim chụp vú nhưng không phát hiện được qua thăm khám lâm sàng gồm 3 nhóm:

+ Tổn thương là các hạt vôi hoa đơn thuần: có thể là một đám vôi hoa rộng hoặc chỉ là những điếm vôi hoa vi thế trong tổ chức tuyến vú

+ Tổn thương biêu hiện bằng một khối dầy có tỷ trọng cao: một khôi bệnh

lý, những rối loạn về mặt cấu trúc của tuyên vú và sự mất cân xứng giữa hai vú

+ Các thương tốn bao gồm sự phối hợp cả hai yêu tố trên, có nghĩa là vừa

có những nốt vôi hoa và vừa có những bất thường về mặt tỷ trọng của

tuyên vú

Một tốn thương có tỷ trọng cao, có vôi hoa, gổ ghê như có gai, có những đường phân nhánh tách ra từ đám vôi hoa là những dấu hiệu hay gặp của ung

thư vú

Hình 1.5 Hình ảnh X quang trên phim chụp vú

3.2 Chẩn đoán các bệnh vú bặng chụp nhiệt (thermography)

Chụp nhiệt cho phép ghi nhận những bức xạ hồng ngoại do cơ thê phát ra, hiện nó thành những mầu sác khác nhau tuy theo cường độ nhiệt ỏ từng điểm, từng vùng

Phương pháp chụp nhiệt dựa trên nguyên lý: khối ung thư vú thường "nóng" hơn so với tố chức xung quanh Theo Terenchev, sỏ dĩ tô chức ung thư "nóng" hơn so với những vùng khác là do tốc độ phát triển nhanh của u sẽ sán sinh ra nhiều nhiệt lượng Do tính chất vô hại của nó nên lúc đầu người ta coi chụp nhiệt như là một phương pháp có triển vọng đê phát hiện sớm ung thư vú

Hình 1.6 Chụp nhiệt chẩn đoán các bệnh vú

Hình 1.7 Chụp nhiệt chẩn đoán các bệnh vú Qua thực tế, kết quả chụp nhiệt tỏ ra kém nhậy cảm và kém đặc hiệu hơn chụp vú nên hiện nay người ta không coi phường pháp chẩn đoán bằng chụp nhiệt là một phưdng tiện chẩn đoán sòm ung thư vú mà thương được áp dụng

đê theo dõi vú còn lại sau mổ Nghiên cứu trên 1284 bệnh nhân bị tàng sản to

36

chức tuyến vú do rối loạn hormon, Mazurin nhận thấy: chụp nhiệt cho phép chân đoán kịp thời ung thư vú và tách được nhóm có nguy cơ cao là các phụ nữ

bị tăng sản vú do rối loạn hormon Theo Ozerova, chụp nhiệt là một phương

pháp chẩn đoán vô hại, có thê sử dụng cho các bệnh nhân có thai, đang cho con

bú và các phụ nữ đuối 35 tuổi đế thay thế cho phương pháp chụp X quang vú

tr ong các trường hợp không có chỉ định nói trên

Nhược điếm của phương pháp chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt là không cho phép thu được hình ảnh của đối tượng nghiên cứu mà chỉ phản ánh được gián tiếp những biến đổi sản nhiệt của các dòng máu tại chỗ đuối dạng những "ổ sinh nhiệt bệnh lý "

Phương pháp chụp nhiệt đê chẩn đoán các bệnh vú có độ nhậy cao nhưng có

độ đặc hiệu tương đối thấp nên không có ý nghĩa đề chẩn đoán độc lập do tỷ lệ dương tính giả khá cao Mức độ sinh nhiệt tương đối cao trong ung thư vú cho phép phân biệt được tô chức ung thư vói các cấu trúc lành tính ở quanh nó

Đê khác phục nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt, một số tác giả như Terenchep, Abelevitr, Sizmina đã nghiên cứu đo sự biến đổi nhiệt độ tại các điềm có độ sâu từ 3-7cm trong tồ chức tuyên vú nhò phương pháp đo bức xạ nhiệt bàng loại nhiệt kê có độ chính xác tới ± 0,1°C Nhiệt kế này rất nhậy, có thể đo trực tiếp sự tăng nhiệt độ khu trú nên đã khắc phục được những nhược điếm của phương pháp chụp nhiệt truyền thống là chỉ phản ánh được một cách gián tiếp những quá trình chuyển hoa ỏ trong các mô ở sâu

3.3 Phương pháp chân đoán các bệnh của vú bặng siêu ăm

Chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hiện dại, có nhiêu ưu điềm như: tính thông tin cao, vô hại, khả nàng phục vụ lòn, sử dụng tương đôi đơn giản và không có phản chỉ định Siêu âm vú có thể cho phép xác định một cách chính xác được vị trí, kích thước, đường viền, vang cấu trúc của cơ quan nghiên cứu Siêu âm còn cho phép theo dõi quá trình biên đồi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau, cho phép phân biệt một quá trình bệnh lý là lành hay ác tính và mức độ lan toa của quá trình

ác tính Một ưu điếm đặc biệt của siêu âm là cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc lỏng và rắn, rỗng và đặc

Siêu âm cho phép xác định dễ dàng các nang tuyên vú có đường kính tôi thiểu là 0,3cm vì có những tiêu chuẩn rõ rệt như: cấu trúc có hình tròn vang âm với những đường viền rõ nét, phang phiu Theo Ostrovskaia, chan đoán các bệnh nang vú bàng siêu âm cho nhiều thông tin hơn chan đoán bằng X quang Chấn đoán siêu âm cho phép xác định chính xác các nang có kích thước lốn nhưng không sò thấy trên lâm sàng cũng như không có biếu hiện trên phim chụp X quang vú do nang bị che lấp bồi tổ chức nhu mô tuyến dầy đặc ỏ các phụ

nữ trẻ Chấn đoán bằng siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí của nang để chọc dò

Tuy vậy siêu âm không thê thay thế X quang khi chẩn đoán có hay không

có sùi trong lòng nang cùa một nang nhú ác tính hoa Siêu âm có khả nâng phát hiện được một u xơ vú đơn độc với kích thưóc tối thiếu là 0,9cm Siêu âm có ưu thế đặc biệt hơn hán phương pháp chẩn đoản X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú là lành hay ác tính bởi tính nhậy cảm cao của phương pháp này đối vói carcinoma Các dấu hiệu siêu âm của một carcinoma vú là sự tương phản khác nhau của mô vú và mô liên kết, các đường viền bị "xoa nhòa", không đều đặn, không phang phiu; cấu trúc không cùng loại Thành trước của cấu trúc không hiện rõ nét, thành sau không thấy được

Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ rõ những nhược điểm của phương pháp chẩn đoán bàng siêu âm các bệnh vú như: kém chính xác so vối phương pháp chụp X quang vú, không phát hiện được các nốt vôi hoa, tốn nhiều thòi gian và chi phí cao

3.4 Phương pháp soi thấu quang vú

Soi thấu quang là một trong những phương pháp hay được sử dụng để chấn đoán các bệnh lý tuyên vú Soi thấu quang là soi xuyên qua vú nhờ một nguồn ánh sáng mạnh và tập trung tại một điểm Phương pháp soi thấu quang cho phép có thể đánh giá được các bóng mò của các khối u ở vú

- Các thương tôn lành tính, các u nang, loạn dưỡng, các u xơ tuyên và các tôn thương viêm đều sáng mò toàn bộ hoặc gây ra một giảm nhẹ của mức độ sáng bình thường của tuyên vú

- Các tốn thương ác tính, kể cả khối lượng nhỏ đều được thế hiện bàng một bóng mò rõ rệt "đen như mực" nổi rõ trên nền sáng đồng đều của tuyến và bao giờ cùng có vẻ như to hơn so với thể tích thực của khối u

- Các tôn thương khác ở vú như: bọc máu, lao vú, những u nang có chứa máu được thể hiện bằng các bóng mò không rõ rệt và thường có kích thước tương ứng với kích thưóc thực của tổn thương Một bọc máu ỏ vú xuất hiện sau một chấn thương nhỏ (sau sò nắn) cần cảnh giác và nghĩ tới ung thư vú

3.5 Phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh

Chẩn đoán giải phỏu bệnh là không thể thiếu được trong chẩn đoán ung thư

nói chung Đôi với các bệnh của vú, chẩn đoán giải phỏu bệnh ngoài việc xác định chính xác, khách quan có phải ung thư hay không, còn giúp cho người thầy thuốc lâm sàng có những thông tin chính xác, chắc chắn để hiểu rõ quá trình tiên triền và tiên lượng của bệnh Mô học của các khối u được sinh thiết hàng loạt sẽ giúp cho việc chẩn đoán sâm ung thư vú, kể cả những trường hợp ung thư còn đang ỏ giai đoạn tại chỗ hoặc những trường hợp tiền ung thư Két qua

38