NGHIÊN cứu tỷ lệ HIỆN mắc, các yếu tố ẢNH HƯỞNG và các PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán BỆNH lý SINH MEN bất TOÀN

Cũng như các bệnh về răng miệng khác, ngoài vấn đề chi phí cho điềutrị, chi phí xã hội, trẻ phải nghỉ học, bố mẹ mất thời gian đưa con đi khám vàđiều trị, thì những trẻ bị bất thường men

HOÀNG BẢO DUY

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ HIỆN MẮC, CÁC YẾU TỐ

ẢNH HƯỞNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP

CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ SINH MEN BẤT TOÀN

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

Mã số : 62720601

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà

2 TS Lê Long Nghĩa

HÀ NỘI – 2018

FPM First permanent molars

Răng hàm vĩnh viễn đầu tiên

MIH Molar Incisor Hypomineralisation

Sinh men bất toàn

1.1 Định nghĩa và phân loại sinh men bất toàn 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng và phân loại sinh men bất toàn 4

1.2 Quá trình hình thành, đặc điểm cấu trúc men răng và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng 5

1.2.1 Cấu trúc bình thường của men răng 5

1.2.2 Quá trình hình thành men răng 9

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng 11

1.3 Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý sinh men răng bất toàn 13

1.3.1 Khám lâm sàng tại cộng đồng 13

1.3.2 Khám qua ảnh chuẩn hoá 13

1.4 Nhựa xâm nhập 15

1.4.1 Nguyên tắc điều trị 15

1.4.2 Thành phần nhựa 16

1.5 Các nghiên cứu về sinh men bất toàn ở trên thế giới và tại Việt Nam 17

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới 17

1.5.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam 20

1.6 Ứng dụng công nghệ thông tin trong y học 20

1.6.1 Vai trò của công nghệ thông tin trong y học 20

1.6.2 Ứng dụng công nghệ 4.0 trong hỗ trợ chẩn đoán 23

1.7 Phương pháp systematic review và meta-analysis 30

1.7.1 Tổng quan hệ thống 30

1.7.2 Phân tích gộp 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.1.3 Tiêu chí chọn ảnh 33

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1 34

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2 và 3 38

2.3.3 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 4 46

2.4 Xử lý số liệu 48

2.5 Các sai số và biện pháp khống chế sai số 48

2.6 Đạo đức nghiên cứu 48

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 49

3.1 Tổng quan hệ thống về các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý sinh men bất toàn 49

3.1.1 Kết quả tìm kiếm và chọn lọc tài liệu 49

3.1.2 Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn cho phân tích meta-analysis 49

3.2 Xác định tỷ lệ sinh men bất toàn và các yếu tố ảnh hưởng đến sinh men bất toàn tại Việt Nam 51

3.2.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu 51

3.2.2 Tình hình bất thường men răng ở nhóm nghiên cứu 52

3.2.3 Mối liên quan giữa sinh men bất toàn với một số yếu tố 53

3.3 Đánh giá hiệu quả chẩn đoán của 3 phương pháp: khám trực tiếp, chụp ảnh chuẩn hoá và sử dụng mô hình học máy 55

3.3.1 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp chẩn đoán .56

3.4 Đánh giá hiệu quả thẩm mỹ can thiệp bằng ICON DMG 58

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 59

DỰ KIẾN KẾT LUẬN & KHUYẾN NGHỊ 59

DỰ KIẾN KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

vĩnh viễn 11

Bảng 2.1 Các bước thực hiện nghiên cứu meta-analysis 34

Bảng 2.2 Từ khóa được sử dụng trong tìm kiếm trên các cơ sở dữ liệu 35

Bảng 3.1 Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn trong mục tiêu thứ nhất 50

Bảng 3.2 Các tạp chí đăng tải nghiên cứu được lựa chọn 50

Bảng 3.3 Miêu tả các nghiên cứu 51

Bảng 3.4 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.5 Tỷ lệ sinh men răng bất thường theo loại tổn thương 52

Bảng 3.6: Tỷ lệ sinh men bất toàn theo nhóm răng 53

Bảng 3.7: Phân bố tổn thương sinh men bất toàn theo mặt răng 53

Bảng 3.8 : Mối liên quan giữa cân nặng lúc sinh với sinh men bất toàn 53

Bảng 3.9 : Mối liên quan giữa thời gian được nuôi bằng sữa mẹ với sinh men bất toàn 54

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa sinh non với sinh men bất toàn 54

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe trong thời gian mang thai của người mẹ với sinh men bất toàn 54

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tình trạng mắc bệnh thủy đậu, hen, còi xương, suy dinh dưỡng với tỷ lệ sinh men bất toàn 55

Bảng 3.13: Tỷ lệ số người bị chấn thương răng sữa và mất răng sữa sớm do sâu răng 55

Bảng 3.14 Tỷ lệ SMBT được phát hiện khi khám lâm sàng, chụp ảnh chuẩn hóa và sử dụng trí tuệ nhân tạo 55

Bảng 3.15 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn đoán SMBT trên mặt nhai 56

Bảng 3.16 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn đoán SMBT trên mặt nhai 56

Bảng 3.18 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn

đoán SMBT trên mặt trong 57Bảng 3.19 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn

đoán SMBT trên mặt ngoài 57Bảng 3.20 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 phương pháp theo chẩn

đoán SMBT trên mặt ngoài 57

Hình 1.1 Hình ảnh dải Hunter-Schreger 6

Hình 1.2 Hình ảnh đường Retzius 6

Hình 1.3 Hình ảnh trụ men trên tiêu bản cắt ngang 7

Hình 1.4 Hình ảnh bụi cây men 8

Hình 1 5 Hình ảnh lá men 8

Hình 1.6 Hình ảnh lá men dưới kính hiển vi điện tử 8

Hình 1.7 Quy trình hỗ trợ chẩn đoán tích hợp smartphone 26

Hình 1.8 Tháp giá trị khoa học của bằng chứng từ các loại nghiên cứu 32

Hình 2.1: Mờ đục có ranh giới rõ 41

Hình 2.2: Mờ đục lan tỏa 41

Hình 2.3: Thiểu sản men 42

Hình 2.4: Minh hoạ chụp ảnh trong miệng 43

Hình 2.5: Giao diện phần mềm 44

ĐẶT VẤN ĐỀTrong những năm gần đây, với xu hướng hội nhập khu vực và quốc tếngày càng mạnh mẽ và sâu rộng, nền y học nước ta đã có những bước tiếnvượt bậc, trong đó có chuyên ngành Răng Hàm Mặt đã đạt được những thànhtựu quan trọng được giới chuyên môn trong và ngoài nước ghi nhận.

Bên cạnh đó, cùng với sự phát triển về kinh tế - xã hội, người bệnhcũng có những yêu cầu ngày càng cao hơn, phong phú hơn với các cơ sở y tế

và các thầy thuốc, trong đó các bác sỹ chuyên ngành răng hàm mặt, đặc biệt làmột số bệnh lý răng miệng trước kia chưa được quan tâm đúng mức, mà bệnh

lý sinh men bất toàn (SMBT) cũng nằm trong số đó

Sinh men bất toàn là bệnh lý khiếm khuyết trong quá trình phát triểnmen răng, là những bất thường do tổn thương cơ quan tạo men răng trong quátrình tạo men [1] Sự bất thường trong phát triển men răng được biểu hiệndưới các dạng khác nhau, như: thiểu sản men, men lỗ chỗ có ranh giới rõ vàmen lỗ chỗ lan toả [1]

Các bất thường này, ngoài ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ của răng,nhạy cảm răng, còn làm tăng khả năng bị sâu răng và gây ra các bất thườngkhác về răng mặt [2] Hơn nữa, theo một số nghiên cứu tỷ lệ sinh men bấttoàn – các bất thường trong phát triển men răng có xu hướng ngày một tăng cao,

kể cả với răng sữa và răng vĩnh viễn Tỷ lệ sinh men bất toàn của răng sữa năm

2005 ở Brazin là 24,4% [3]; ở Tây Ba Nha năm 2013 là 40,2% [4] Tỷ lệ sinhmen bất toàn của răng vĩnh viễn: ở Ba Lan năm 2015 là 25,7% [5] Một sốnghiên cứu đưa ra tỷ lệ bất thường men răng trung bình ở các nước phát triển là10% [6] Khi bị bất thường men răng, người bệnh cần được can thiệp phòngngừa và điều trị sớm Mục tiêu của việc can thiệp phòng ngừa và điều trị là: cảithiện chức năng và thẩm mỹ của nhứng răng có bất thường men răng

Cũng như các bệnh về răng miệng khác, ngoài vấn đề chi phí cho điềutrị, chi phí xã hội, trẻ phải nghỉ học, bố mẹ mất thời gian đưa con đi khám vàđiều trị, thì những trẻ bị bất thường men có thể bị ảnh hưởng tâm lý ở cácmức độ; vì trẻ mắc bệnh sinh men bất toàn cảm thấy như bị kỳ thị - do bạn bè,người khác dễ nhận thấy sự bất thường này.

Tuy nhiên, tại Việt Nam bệnh lý sinh men bất toàn chưa được các nhàkhoa học quan tâm đúng mức cả về số lượng và quy mô nghiên cứu Xuất

phát từ thực tiễn đó, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, các yếu tố ảnh hưởng và các phương pháp chẩn đoán bệnh lý sinh men bất toàn” với mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh

lý sinh men bất toàn bằng phương pháp meta-analysis.

2 Xác định tỷ lệ sinh men bất toàn và các yếu tố ảnh hưởng đến sinh men bất toàn tại Việt Nam.

3 Đánh giá hiệu quả chẩn đoán của 3 phương pháp: khám trực tiếp, chụp ảnh chuẩn hoá và sử dụng mô hình học máy.

4 Đánh giá hiệu quả điều trị sinh men bất toàn bằng ICON DMG.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Định nghĩa và phân loại sinh men bất toàn

1.1.1 Định nghĩa

Khiếm khuyết sự phát triển men răng (sinh men bất toàn - SMBT) là cácbất thường tạo ra do tổn thương cơ quan tạo men trong quá trình tạo men răng[1] Bất thường sự phát triển men răng được biểu hiện dưới các dạng khác nhaunhư: thiểu sản men, men lỗ chỗ có ranh giới rõ và men lỗ chỗ lan tỏa

Thuật ngữ MIH được giới thiệu vào năm 2001 để mô tả sự xuất hiệnlâm sàng của men kém khoáng hóa của nguồn gốc hệ thống ảnh hưởng đếnmột hoặc nhiều răng hàm vĩnh viễn đầu tiên (FPM) là các răng thường xuyênliên quan [1] Tình trạng này còn được biết đến như là các men đục khôngkhoáng hóa (nonflouride), thiểu sản men men nội sinh, sự phân tán khôngmen của men, các điểm mờ đục, các men mờ vô căn, men đục, và men kémkhoáng hóa vô căn [7]

Trên thực tế, men kém khoáng hóa có thể mềm, xốp hoặc tương tự nhưphấn màu hoặc phô mai Hà Lan cũ Các khiếm khuyết men có thể khác nhau

về màu sắc từ màu trắng sang màu vàng hoặc nâu, nhưng chúng luôn hiển thịmột ranh giới sắc nét giữa các men bị ảnh hưởng và khỏe mạnh Lớp menxốp, dễ vỡ có thể dễ dàng bóc ra dưới các lực cắn Thỉnh thoảng, mất men cóthể xảy ra rất nhanh sau khi mọc có vẻ như men không được hình thành banđầu và tạo ra một hình ảnh giống như thiểu sản men Loại thứ hai, tuy nhiên,

có ranh giới mịn cho men xung quanh, trong khi ở MIH ranh giới xuất hiện làbất thường [8]

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng và phân loại sinh men bất toàn

Phân loại sinh men bất toàn sử dụng phổ biến nhất là phân loại củaWitkop năm 1988 và được sửa đổi bởi Nusier năm 2004 Căn cứ vào sự biểuhiện men răng và các bất thường trong quá trình phát triển, sinh men bất toànđược chia làm 4 nhóm: giảm sản, kém trưởng thành, kém khoáng hóa và kémtrưởng thành – giảm sản

Phân loại của Witkop năm 1988 [9]:

Bốn loại chính dựa vào kiểu hình (giảm sản, kém trưởng thành, kémkhoáng hóa, kém trưởng thành – giảm sản cùng với buồng tủy lấn răng)

Sự biểu hiện lâm sàng và Xquang của các kiểu hình chính của sinh menbất toàn [10]:

Thiểu sản men Kém trưởng thành Kém khoáng hóa

Khiếm khuyết về chất lượng của quá trình khoáng hóa, số lượng men bình thường.Lâm sàng Độ dày men răng giảm

Men gồ ghề, không đều

Màu sắc thay đổi từ đốm trắng đục tới vàng nâu hoặc nâu đỏ

Độ dày men răng bình thường nhưng mất sự trong mờ Men răng mềm, dễ bị phá hủy

Răng có xu hướng tối màu hơn tổn thương sinh men bất toàn khác.Xquang Men răng cản quang hơn

so với ngà răng (tương

phản bình thường so với

ngà răng)

Men răng có hình ảnh cản quang giống ngà răng

Men răng ít cản quang hơn so với ngà răng

1.2 Quá trình hình thành, đặc điểm cấu trúc men răng và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng

1.2.1 Cấu trúc bình thường của men răng

1.2.1.1 Tính chất lý học

Men răng trong mờ hơi có ánh xanh xám vàng nhạt, rất cứng, giòn Màu răng được quyết định bởi chiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà, mức độ trong, tính đồng nhất của men Mức độ trong và tính đồng nhất của men phụ thuộc vào mức độ khoáng hóa và độ chắc của men răng, bề dày của men răng xác định màu sắc của răng Bề dày men răng thay đổi và không đồng nhất ở các vị trí Men răng dày nhất ở đỉnh múi, vào khoảng 2.5mm và mỏng nhất ở vùng cổ răng Men răng là mô cứng nhất trong cơ thể và là mô không có khả năng tái sinh [11] Độ cứng Knop 343, cứng gấp 5 lần ngà răng [12]

1.2.1.2 Thành phần hóa học

Theo khối lượng, ở men răng trưởng thành chất khoáng chiếm 95%, chấthữu cơ chiếm 1%, còn lại 4% là nước

 Nước: trong men răng chưa trưởng thành là 50%, sau đó giảm dần theo quá

trình khoáng hóa Phần lớn lượng nước bao quanh các tinh thể trụ men

 Khuôn hữu cơ: Men răng trưởng thành chứa chủ yếu là các protein hòa

tan và không hòa tan cùng một lượng nhỏ carbonhydrate và chất béo.Khuôn hữu cơ phần lớn là protein không có collagen Carbonhydratethể hiện dưới dạng glycoproteine và glycosaminoglycan

 Thành phần amino acid của protein trong men răng chứa: Prolin,

aspatic acid, glutamic acid, glycine, leucine, histidine, arginine

canxi, phospho và các ion hydroxy Ba thành phần này cấu thànhhydroxyt apatit, là dạng tinh thể chính của men răng Các thành phầnkhác như: F, Fe, Mg, Mn, Sn, Na, K, Cl, tham gia cấu tạo nên cácdạng tinh thể khác của men răng, có vai trò quan trọng ảnh hưởng tớitính chất hóa lý và sức đề kháng của men răng [13]

1.2.1.3 Tổ chức học

 Đại thể: quan sát tiêu bản men răng dưới kính lúp, thấy các dải

Hunter-Schreger sáng tối xen kẽ chạy vuông góc đường nối men ngà [12]

- Trụ men: quan sát thấy dưới kính hiển vi phóng đại Là đơn vị cơ bản của lớp

men Chạy suốt chiều dày lớp men từ ranh giới men ngà đến bề mặt men, có thểthay đổi hướng tạo các đường gấp khúc Sự đổi hướng thấy rõ ở lớp men gầnngà, ở phía ngoài hướng đi của trụ men đều hơn [12] Trên lát cắt ngang trụ men

có nhiều hình thể: lục giác, tròn, bầu dục, hình lỗ khóa [13]

Hình 1.3 Hình ảnh trụ men trên tiêu bản cắt ngang [12]

o Kích thước và mật độ: Kích thước trung bình là 5 µm, chiều dài 9 µm(chiều dài trụ men còn phụ thuộc từng vị trí lớp men dày hay mỏng), ởvùng đường nối giáp men ngà, kích thước có thể nhỏ hơn Số lượngtrung bình 20.000 - 30.000/ mm2 [12]

o Tinh thể của trụ men: Hình trụ dẹt, chiều rộng 30 - 90 nm, chiều dày

20 - 60 nm Thành phần hóa học là canxi phosphat loại apatit Ca10

[PO4]6[OH]2

nhóm trụ men, tạo nên bởi các khoảng kém ngấm vôi

Hình 1.4 Hình ảnh bụi cây men [12]

- Lá men: là một khe không ngấm vôi, chạy thẳng góc từ bề mặt men đến

lớp sâu của men hoặc tới cả đường ranh giới men ngà thậm chí vào đến lớpngà Ở vùng này chất ngoại lai rất dễ xâm nhập

Hình 1 5 Hình ảnh lá men [12]

Hình 1.6 Hình ảnh lá men dưới kính hiển vi điện tử [14]

1.2.2 Quá trình hình thành men răng

Men răng là một sản phẩm của hoạt động tế bào, khoáng hóa và có cấutrúc tinh thể gần như thuần khiết; là sản phẩm cuối cùng và trưởng thành từsản phẩm ban đầu của nguyên bào men là khuôn men [15]

Men răng là kết quả của ba quá trình diễn ra đồng thời trong mỗimầm răng [15]:

1.2.2.1 Sự tạo thành khuôn men

Tiền thể khuôn men được tổng hợp trong các khoang của lưới nội bào,những tiền thể này chứa thành phần protein của khuôn men Các túi tiền thểkhuôn men dần xuất hiện trong khu mạng lưới Golgi Trong hệ thống lướiGolgi, các thành phần cacbohydrat của khuôn men được tổng hợp từ cácđường lactose, fructose và glycosamine Các thành phần cacbohydrat sau đókết hợp với thành phần protein để tạo thành glycoprotein Về sau, bên ngoàicủa các bồn trong lưới nội bào Golgi, xuất hiện các túi chứa glycoprotein đểsau đó phát triển thành các hạt khuôn men

Trong vòng hai mươi đến ba mươi phút, các hạt khuôn men dichuyển về phía cực chóp của tế bào và đi vào vùng sẽ là nhú Tomes Ở đó,màng của hạt khuôn men nối kết với màng bào tương của nhú Tomes tươnglai Từ đây, vật chứa của các hạt (khuôn men) được chế tiết từ tế bào Cácphần tử khuôn men ngoại bào và nội bào tương tự nhau về mặt hình thái vicấu trúc và hóa học Khuôn men ở trong hạt thì chưa bị khoáng hóa nhưng

có nồng độ canxi cao

Khuôn men mới được chế tiết chứa phần lớn là protein không cócollagen và 1 – 2% cacbohydrat và lipid Về mặt cấu trúc, khuôn men chưakhoáng hóa là một khối chất vô định hình, giàu điện tử, trông có dạng hạtdưới kính hiển vi độ phóng đại cao

1.2.2.2 Sự khoáng hoá men răng

Sự khoáng hóa men răng gồm ba pha Pha đầu tiên (khoáng hóa sơkhởi) bắt đầu ngay sau khi chế tiết khuôn men, các hạt tinh thể lắng đọng Cáctiểu tinh thể ngay sau khi hình thành sẽ tăng trưởng nhanh trong khuôn hữu

cơ Lúc này thành phần vô cơ của men đạt khoảng 6 đến 10% thể tích hoặckhối lượng men đã có Đây là men răng chưa trưởng thành Lượng canxi (theokhối lượng khô) của men răng chưa trưởng thành từ 21 – 26%; lượng phốtpho thay đổi từ 9 – 12%

Pha thứ hai và pha thứ ba có đặc trưng là sự tăng trưởng mạnh mẽ cáctinh thể (gồm tăng tỷ lệ khoáng chất và sự lớn lên về kích thước của các tinhthể) Men răng ở pha thứ hai và thứ ba của quá trình khoáng hóa gọi là menrăng đang trưởng thành Nồng độ của thành phần muối khoáng ở men răngđang trưởng thành tăng lên đều đặn nhưng thành hai đợt sóng Đợt thứ nhất(khoáng hóa thứ cấp): sự tăng nồng độ khoáng bắt đầu ở bề mặt của men răngkhoáng hóa sơ khởi (men đã đạt được độ dày cuối cùng), lan về phía đườngtiếp giáp men - ngà, cho đến cách đường tiếp nối men - ngà 8 µm Ở cuối phathứ hai, protein của khuôn men bị thay thế chọn lọc bởi thành phần muốikhoáng và dịch mô, lượng canxi và phốt pho bắt đầu tăng lên Đợt thứ hai(khoáng hóa kì ba) bắt đầu lan tỏa ra phía ngoài từ lớp men trong cùng này trở

ra phía ngoài bề mặt men Ở pha thứ ba, hầu như toàn bộ khuôn men bị hấpthụ, những lỗ rỗ thoạt tiên bị dịch mô lấp đầy, tỷ lệ canxi và phốt pho đạt đếnlần lượt là 35% và 17% Sự trưởng thành của men răng tiếp tục, lượng khoángchất tiếp tục tăng nhưng men vẫn còn sự khác biệt so với các lớp trong do sựkhoáng hóa chậm

1.2.2.3 Sự trưởng thành men răng

Trong pha thứ tư (khoáng hóa kì tư) men răng đạt tới trưởng thành, mất

đi các lỗ rỗ và trở nên khoáng hóa tới mức cao nhất của nó Lớp men ngoàicùng được khoáng hóa nhanh và mạnh trong pha này, trở thành lớp có độkhoáng hóa cao nhất Trong pha này, các tiểu tinh thể tăng lên về chiều dày

và chiều rộng Kích thước tiểu tinh thể non tăng lên trong quá trình trưởngthành Ở men răng trưởng thành, các tiểu tinh thể nằm hoàn toàn sát nhau.Chúng có thể tăng độ dài và chạy dài từ đường nối men – ngà đến bề mặtngoài của men

Bảng 1.1: Tuổi khoáng hóa, hoàn thành thân răng và mọc răng của các

Thángthứ 4của thaikì

Thángthứ 5củathai kì

Khisinh

Thángthứ 9

Thángthứ 4của thaikì

Thángthứ 12

Bắt đầu

khoáng

hóa

Thángthứ 3

Thángthứ 4

Thángthứ 5

Tháng18

Tháng24

Khisinh 3 tuổi

Hoàn

thành

thân răng

4 tuổi 5 tuổi 7 tuổi 6 tuổi 7 tuổi 3 tuổi 7 tuổi

Mọc răng 7 tuổi 8 tuổi 11 tuổi 9 tuổi 10 tuổi 6 tuổi 12 tuổi

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành men răng

Bất thường sự phát triển men răng có căn nguyên đa yếu tố [1],[17] Cácyếu tố bệnh căn này có thể chia thành hai nhóm: nhóm phân bố khu trú vànhóm phân bố toàn bộ [1] Các nguyên nhân gây bất thường men răng khu trú

là chấn thương, nhiễm trùng cục bộ và tia xạ Các răng sữa bị chấn thươngdẫn đến hoại tử tủy, nếu không được xử trí sẽ gây ảnh hưởng đến mầm răngvĩnh viễn bên dưới, kết quả các răng vĩnh viễn thay thế có thể bị bất thườngmen răng Nghiên cứu của Paiari và Lanning cho thấy những đứa trẻ bịleukemia cấp tính phải điều trị bằng liều xạ trị 0,72 – 1,44 Gy có tăng tỷ lệ bấtthường men răng [1].

Các nguyên nhân gây bất thường men răng toàn bộ có các rối loạn gen,các bệnh toàn thân, nhiễm độc, các vấn đề về chu sinh và sau sinh, suy dinhdưỡng Rối loạn gen trong bệnh sinh men bất toàn là bất thường đơn gen, liênkết trên nhiễm sắc thể X hoặc nhiễm sắc thể thường trội hay lặn Các bệnhtoàn thân như bệnh đường tiêu hóa celiac (ở Hà Lan, 90% trường hợp có bấtthường men răng), bệnh thủy đậu, hen suyễn, thiếu vitamin D và bệnh còixương Thiếu vitamin D dẫn đến sự chuyển hóa canxi bị suy yếu trong cácnguyên bào tạo men, gây ra kém khoáng hóa men răng [17] Các nhiễm độcđiển hình như nhiễm độc Fluor và nhiễm độc Dioxin Chứng nhiễm Fluor là

do lượng Fluor được đưa vào cơ thể quá mức ở giai đoạn sau sinh đến 7 tuổi.Fluor tác động đến giai đoạn trưởng thành trong quá trình tạo men răng Cụthể, nó ức chế sự thoái hóa và loại bỏ các protein khung hữu cơ [1] Vấn đềchu sinh như trẻ sinh non, thời gian đau đẻ kéo dài quá mức dẫn đến giảm oxymáu, thiếu cung cấp oxy cho các mô, ảnh hưởng đến hoạt động của cácnguyên bào tạo men [17] Một vấn đề không thể không nhắc đến đó là vấn đềnuôi dưỡng sau sinh và việc sử dụng kháng sinh trong ba năm đầu của cuộcđời Việc kéo dài thời gian cho con bú có thể là một yếu tố nguy cơ vì cácchất gây ô nhiễm trong môi trường qua sữa mẹ tác động đến sự trưởng thànhmen răng [1] Trẻ phải dùng amoxycillin hoặc erythromycin trong suốt nhữngnăm đầu tiên của cuộc đời gây ra sự phát triển men nhanh hơn mà không chophép sự khoáng hóa đầy đủ [17]

1.3.Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý sinh men răng bất toàn

1.3.1 Khám lâm sàng tại cộng đồng

Khám lâm sàng tại cộng đồng là phương pháp phổ biến nhất hiện nay tạiViệt Nam, với nhiều ưu điểm có thể kể đến như:

- Sự thuận tiện

- Cảm giác tiếp xúc thật, ba chiều về răng

- Có thể thay đổi vị trí của đầu khi đánh giá, để không bị bóng sáng làm nhiễu

- Dụng cụ đơn giản: gương phẳng, đầu dò và nguồn sáng

Tuy nhiên phương pháp này cũng tồn tại nhiều nhược điểm:

- Sự thiên vị không chủ ý, chủ quan của người quan sát Đặc biệt có thể

bị ảnh hưởng khi nghiên cứu viên nhận thức được về trình độ kinh tế xãhội của khu dân cư

- Để thực hiện được một nghiên cứu cần tối thiểu 1 đánh giá viên và đốitượng ở cùng một vị trí, do vậy, với một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn,kéo dài, sẽ tốn kém nhiều thời gian

- Hạn chế trong việc lưu trữ kết quả đánh giá hoặc chuyển đối tượng chonghiên cứu viên khác đánh giá

- Không thể khám đi khám lại đối tượng quá nhiều lần để đánh giá, cóthể xảy ra tình trạng bỏ sót các tổn thương

1.3.2 Khám qua ảnh chuẩn hoá

Khám qua ảnh chuẩn hoá đang ngày càng khẳng định ưu thế của mình,được áp dụng trong nhiều lĩnh vực khác nhau, với rất nhiều ưu điểm nổi bật như:

- Cho phép đánh giá độc lập được thực hiện bởi nhiều nhà điều tra ở nhữngthời điểm khác nhau, trong môi trường đồng nhất được kiểm soát và tạicác điểm xa các khu vực mà đối tượng đang điều tra là cư dân

- Bản ghi hình ảnh là vĩnh viễn, dễ sao lưu, có thể được đánh giá theo bất

kì trình tự nào, để tạo sự mù cho các thủ tục đánh giá tiếp theo

- Phát hiện các khuyết tật phát triển của men răng dưới dạng ngẫu nhiên,phân chia, khám từ xa, ghi nhận vĩnh viễn để so sánh trong tương lai,

và việc áp dụng các cách tiếp cận khác nhau trong việc sử dụng cùngmột loại vật liệu

- Có thể được sử dụng để tái đánh giá nhiều lần

Mặt khác, phương pháp này cũng có nhiều hạn chế:

- Quy trình chụp ảnh cần được chẩn hóa, để giảm thiểu các sai số về hìnhảnh do ánh sáng của đèn flash, hoặc độ ẩm trên răng, có thể tạo sự mờđục về hình ảnh nhưng không tương xứng với tổn thương thực tế củamen răng

- Trang thiết bị và môi trường chụp cần được đồng bộ và kiểm soát

- Rất khó để có những bức ảnh của một chất lượng nhất quán cho răngphía sau trong miệng hơn so với răng hàm nhỏ đầu tiên

- Ảnh là sự minh họa hai chiều

- Thị trường của ảnh hạn chế

1.3.2.1 Phương pháp chụp ảnh bằng smartphone.

Hình ảnh chất lượng cao không chỉ giúp đỡ rất nhiều cho chẩn đoán,điều trị trong nha khoa mà còn là công cụ truyền thông tuyệt vời Các máyảnh kỹ thuật số được sử dụng rộng rãi trong nha khoa để chụp được các bứcảnh macro có độ nét cao nhưng giờ đây với sự phát triển của công nghệ vàcác thiết bị hỗ trợ thì chỉ với chiếc điện thoại di động cũng có thể tạo ra nhữngbức ảnh chất lượng [18]

MDP (mobile dental photography) là phương pháp được ứng dụng từ năm

2003 cho phép bác sĩ răng hàm mặt tạo ra các bức ảnh chụp về răng chất lượngcao với độ sâu phù hợp, vẫn thể hiện được màu sắc và chi tiết của vật chụp

Trong những trường hợp cần chụp ảnh trong miệng nhanh mà không đòi hỏi tínhchính xác cao, tái lập lại giống nhau giữa các lần chụp để so sánh trước sau thìchúng ta cũng có thể sử dụng điện thoại Smart phone để chụp [18]

 Ưu điểm khi dùng điện thoại thông minh để chụp ảnh

- Rất thuận tiện để chụp những khoảng khắc và những tình huống cần chụpảnh nhanh để tư vấn hoặc lưu trữ, hướng dẫn thực hành cho sinh viên

- Kích thước nhỏ gọn nhưng khẩu độ lớn

- Có thể thiết lập Iso cao mà độ nhiễu ảnh thấp

- Độ phân giải tốt để có thể hiển thị được các chi tiết nhỏ

- Màn hình rộng rất thuận tiện để dùng ở chế độ preview cũng như có thểxem lại ảnh rất nhanh (với điện thoại có màn hình rộng)

- Pin dung lượng cao cho phép làm việc nhiều giờ liên tục

- Một số máy còn có chế độ tự điều chỉnh các thông số: White balance,exposure, focus

- Nhẹ và dễ sử dụng

- Bệnh nhân có thể sử dụng để chụp ảnh trao đổi thông tin với bác sĩ [18]

1.4 Nhựa xâm nhập (resin infiltration)

Nhựa xâm nhập là một loại vật liệu nhựa có độ nhớt thấp có khả năng đisâu vào tổn thương lấp đầy, củng cố và ổn định mô men bị hủy khoáng nhằmngăn chặn tiến trình sâu răng và loại bỏ tổn thương đốm trắng do sâu Đây là vậtliệu đầu tiên thu hẹp khoảng cách giữa biện pháp phòng ngừa (liệu pháp Fluor) vàbiện pháp tạo lỗ hàn răng cổ điển Nhựa xâm nhập có thể áp dụng điều trị cho sâumặt nhẵn và sâu mặt tiếp giáp Quy trình điều trị hoàn tất trong một lần hẹn,không khoan cắt, xâm lấn tối thiểu và không gây đau đớn cho bệnh nhân

1.4.1 Nguyên tắc điều trị

Axit làm mất khoáng bề mặt men răng, làm kích thước khoảng gian tinhthể, mở rộng đường cho axit tiến vào lớp sâu hơn Qua trình này có thể được ngăn

cản bởi một loại vật liệu có thể xâm nhập sâu và lấp kín khoảng gian tinh thể.Theo nguyên tắc này, ngay ở giai đoạn sớm tổn thương sâu răng có thể được lấpđầy và ngăn cẳn sự tiếp xúc của mô men với axit, do đó làm ngừng tiến triển sâurăng Theo nguyên tắc này, nhựa xâm nhập có các tính chất:

1.5 Các nghiên cứu về sinh men bất toàn ở trên thế giới và tại Việt Nam

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Hiện nay, khá nhiều tài liệu trên thế giới đề cập đến các phương phápchẩn đoán và điều trị bệnh lý sinh men bất toàn Theo nghiên cứu củaGabriela Caldeira Andrade Americano vào năm 2016 thì phần lớn các nghiêncứu đánh giá sâu răng bằng cách sử dụng tiêu chuẩn được thành lập bởi Tổchức Y tế Thế giới (WHO) Một nghiên cứu đã sử dụng hệ thống tính điểmhình ảnh phổ quát để đánh giá tổn thương sâu răng không bị tổn thương vàmột số khác được sử dụng Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế II(ICDAS-II) Các thông số được sử dụng để đánh giá sâu răng như sau: răng bịmục nát, mất tích, hoặc răng đủ (DMFT) so với tất cả các răng vĩnh viễn hoặcFPMs; có nghĩa là tổn thương sâu răng không không tạo lỗ thủng trên răng sovới tất cả các răng vĩnh viễn; các bề mặt bị hư hỏng, mất tích, hoặc bìnhthường (DMFS) so với tất cả các răng vĩnh viễn hoặc FPMs; tỷ lệ hiện nhiễmcủa FPM không có sâu răng; và tỷ lệ trẻ bị sâu răng so với tất cả các răng vĩnhviễn hoặc FPMs.[19]

Kotsanos N năm 2005 [20] đã báo cáo rằng việc sử dụng phương phápđiều trị lấp đầy và bịt kín ở trẻ em bị MIH nhiều gấp ba lần có khả năng phảirút lui như các can thiệp được thực hiện ở trẻ em không có MIH Nó đượccông nhận rằng MIH là mối quan tâm ngày càng tăng đối với các bác sĩ lâmsàng trên toàn thế giới Vì vậy, nó có liên quan để tăng kiến thức về cáckhiếm khuyết của tác động lâm sàng với MIH về sức khỏe răng miệng Mộtnghiên cứu khác về quyết định điều trị bệnh lí men răng bất toàn của tác giảSimen E.Kopperud vào năm 2016 tại Na-Uy trình bày rằng báo cáo được lấy

từ 61,5% số người được hỏi sau hai lần hỏi [21] Trong lần đầu tiên, cho thấy

sự mọc răng hàm đầu tiên với sự giảm khoáng vừa phải và không tan rã củacác men bề mặt, thì điều trị ưa thích trong phần lớn số người được hỏi

(53,5%) là ứng dụng của men florua, trong khi 19,6% sẽ được đóng kín khevới GIC vật chất Trong trường hợp thứ hai, cho thấy một mol vĩnh viễn đầutiên bị hư hỏng nghiêm trọng ở một đứa trẻ tuổi sáu năm, hơn một nửa sốngười được hỏi (57,5%) sẽ đặt một sự phục hồi kính ionomer thường và10,5% sẽ sử dụng một thân răng bằng thép không gỉ (SSC) Trong trường hợpthứ ba, cho thấy một phân tử đầu tiên bị hư hỏng nghiêm trọng đầu tiên trongmột đứa trẻ chín tuổi, 43,8% các nha sĩ sẽ loại bỏ chỉ các bộ phận với mềm,

hư hỏng men; trong khi 35,2% sẽ loại bỏ nhiều hơn và 21,0% sẽ loại bỏ tất cảmen bị ảnh hưởng và để lại các khe hở trong men răng

Tỷ lệ hiện mắc MIH dao động từ 0,48% đến 40% theo một nghiên cứutổng quan hệ thống của Kalyana Chakravarthy Pentapati vào năm 2017 [22].Trong phần lớn các nghiên cứu, tỷ lệ hiện mắc dao động từ 8% đến 20% Ướctính < 5% chỉ được thấy trong bốn nghiên cứu Mười nghiên cứu báo cáo tỷ lệ

> 20% Ngoài ra, cũng trong nghiên cứu tổng quan hệ thống trên, năm nghiêncứu đã ghi nhận các bé gái có tỷ lệ mắc bệnh MIH cao hơn đáng kể so vớinam trong khi 41 nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa nam và nữ.Tuy nhiên, chín trong 46 nghiên cứu này đã không báo cáo phân bố giới tínhcủa mẫu hoặc phân bố MIH giới tính thông minh hoặc cả hai Tỷ lệ nam giớitrong số 37 nghiên cứu dao động từ 0,72 đến 3,99 Trong hơn một nửa cácnghiên cứu này, các bé gái có tỷ lệ nhiễm cao hơn bé trai

Theo nghiên cứu của Yong-Long Hong vào năm 2017 thực hiện tạiTrung Quốc đã báo cáo rằng trong số 1145 học sinh tiểu học có 51 bệnh nhânMIH [23] Tỷ lệ chung là 4,45%, 4,78% (29/51) ở nam và 4,09% (22/51) ở

nữ Không có sự khác biệt về mặt thống kê trong giới tính (P = 0,57) Có 33bệnh nhân MIH trong số 7-8 tuổi (tỷ lệ hiện nhiễm là 6,25%), 8 bệnh nhânMIH trong độ tuổi 9–10 (tỷ lệ nhiễm là 2,53%) và 10 bệnh nhân MIH trong

độ tuổi 11-12 (tỷ lệ hiện nhiễm là 3,31%) Nhóm tuổi 7-8 có tỷ lệ nhiễm MIH

cao hơn đáng kể so với các nhóm tuổi khác (P = 0,022) Tỷ lệ hiện nhiễmMIH không tương quan với tình trạng gia đình của trẻ, phương pháp cho ăn

và các điều kiện thể chất của mẹ trong thai kì (P> 0,05) Nghiên cứu củaYong-Long Hong cho thấy tỷ lệ MIH là cao nhất trong số trẻ em 7-8 tuổi.Đây là tuổi khi răng hàm vĩnh viễn đầu tiên và răng cửa vĩnh cửu bùng nổ.MIH được đặc trưng bởi quá trình khoáng hóa men hypo, làm cho kết cấumen mềm hơn và mỏng manh Với sự gia tăng tuổi tác, lực cắn nhai tăng lên,khiến cho các loại men khử khoáng không được xử lý dễ bị tổn thương hơn.Thông thường, răng của bệnh nhân trở nên rất nhạy cảm, và trẻ em khôngmuốn đánh răng, dẫn đến vệ sinh răng miệng kém và tích lũy mảng bám vàtích tụ axit Tình trạng này càng trầm trọng hơn với sự xuất hiện sâu rănghoặc nhiễm trùng và viêm nha chu và biểu hiện lâm sàng giống như sâu rănghoặc viêm tủy truyền thống, và viêm nha chu thường, do đó che giấu nguyênnhân ban đầu của quá trình khoáng hoá và biểu hiện lâm sàng Do đó, chẩnđoán sẽ không chính xác và tỷ lệ mắc bệnh bị đánh giá thấp hơn tực tế Đó là

lý do tại sao tỷ lệ hiện nhiễm MIH là cao nhất trong số trẻ em 7-8 tuổi trongnghiên cứu của Yong-Long Hong

Đối với các yếu tổ ảnh hưởng đến sinh men răng bất toàn ở trẻ em,Nishita Garg (2012) có đề cập đến một loạt các yếu tố y tế hành động có hệthống được đề xuất đóng góp hoặc gây ra MIH bao gồm các bệnh trước khisinh, chu sinh và sau khi sinh, trọng lượng sơ sinh thấp, tiêu thụ kháng sinh vàđộc tố từ việc cho con bú Trong một nỗ lực giải thích các yếu tố nguyên nhân

có thể, điều quan trọng cần nhớ là giữa 28 tuần trong tử cung và 10 ngày đầutiên, nguyên bào tạo men đã bắt đầu phát sinh sự hình thành men răng trongrăng vĩnh viễn đầu tiên được hình thành, FPM, tiếp theo là các răng khác saunày Nếu chức năng củanguyên bào tạo men bị gián đoạn, tạm thời hoặc vĩnhviễn, sau đó tùy thuộc vào thời gian gây chấn thương, sự giảm sản men răng

hoặc sự giảm khoáng men răng được kích hoạt Các thí nghiệm đã chỉ ra rằngcác điều kiện ảnh hưởng đến pH của ma trận men, tức là nhiễm toan đường hôhấp và nồng độ oxy bất thường do quá trình giảm thông khí trong các bệnh hôhấp khác nhau ức chế hoạt động của các enzim phân giải protein và sự pháttriển của hydroxyapatite tinh thể Thiếu canxi phosphate trong khu vực củacác tinh thể có thể dẫn đến giảm lượng canxi và tỷ lệ canxi / phốt pho thấphơn dẫn đến sự giảm khoáng men răng Nghiên cứu của S Laisi vào năm

2009 có đề cập đến việc sử dụng amoxicillin trong năm đầu tiên của cuộcsống đã được tìm thấy để làm tăng nguy cơ dị tật bẩm MIH20 và florua giốngnhư trong răng cửa vĩnh viễn và FPMs [24]

1.5.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Hiện tại, các nghiên cứu về sinh men bất toàn tại Việt Nam còn ít,năm 2015 kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hương cho thấy huyện ALưới tỷ lệ sinh men bất toàn là 20,5% tính theo người và 5,8% tính theo răng;

ở huyện Kim Bảng hai tỷ lệ này lần lượt là 10,4% và 2,3% Nghiên cứu cũngchỉ ra rằng tỷ lệ sinh men bất toàn ở nhóm răng trước cao hơn ở nhóm răngsau, tổn thương sinh men bất toàn phân bố nhiều nhất ở mặt ngoài và thấpnhất ở mặt trong [25]

1.6 Ứng dụng công nghệ thông tin trong y học

1.6.1 Vai trò của công nghệ thông tin trong y học

Công nghệ thông tin đã có những bước phát triển mạnh mẽ và được ứngdụng trong rất nhiều lĩnh vực đời sống xã hội Trong y tế, việc ứng dụng côngnghệ thông tin để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân cũng

đã được trú trọng, rất nhiều chương trình ứng dụng trên máy tính đã được xâydựng để hỗ trợ việc quản lý thông tin bệnh nhân, quản lý viện phí, thanh toánbảo hiểm và khám chữa bệnh từ xa Nhưng trong giai đoạn hiện nay, với sựphát triển rất mạnh mẽ của công nghệ di động, điện toán đám mây và công

nghệ 3G cùng các sản phẩm dòng điện thoại Smartphone và các thiết bị y tế

số cầm tay đã giúp cho người sử dụng có thể truy suất thông tin qua môitrường Internet một cách dễ dàng và thuật tiện ở mọi lúc, mọi nơi Việc ứngdụng công nghệ thông tin trong y tế được thực hiện ở mọi phương diện, thểhiện qua bảng sau:

Giáo dục - Công cụ học có máy tính hỗ trợ

- Sách/ tạp chí điện tử

- Phòng khám mô phỏng

- Hội thảo và thuyết trình

- Giảng dạy trực tuyến

Hồ sơ điện tử - Yêu cầu bảo hiểm điện tử

- Kê toa thuốc điện tử

- Cơ sở dữ liệu chăm sóc bệnh nhân

- Đơn vị chẩn đoán trung tâm

- Cảnh báo y tế, ý kiến chuyên gia

- Cộng tác liên ngành, liên khu vựcThiết kế và sản

suất

- Thiết kế có máy tính hỗ trợ (CAD)

- Sản xuất có máy tính hỗ trợ (CAM)

- Kỹ thuật, vật liệu nha khoa

- Hệ thống cấy ghép (Implant)Tầm nhìn nha

khoa

- Mở rộng giáo dục ra ngoài phạm vi địa lý

- Trao đổi thông tin toàn cầu

- Chi phí hiệu quả

- Chiến dịch nâng cao nhận thức cộng đồngNghiên cứu - Bệnh án điện tử cho truy cập phổ thông

- Tiêu chuẩn hóa phân tích dữ liệu

- Quản lý và giám sát dữ liệu

- Thời gian xử lý nhanh

Tính năng Ứng dụng

- Thu thập dữ liệu trong nghiên cứu di truyền và dịch

tễ họcGiáo dục bệnh

thuật số

- Giải thích với hình ảnh máy tính hỗ trợ

- Nâng cao hình ảnh

- Giảm phơi nhiễm

- Hình ảnh/ phim có thể lấy lại Trong lĩnh vực y tế, khả năng tiếp cận, chi trả và chất lượng luôn lànhững vấn đề được quan tâm ở mọi nơi trên thế giới Có nhiều nghiên cứu đãchỉ ra những thách thức trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chấtlượng đối với người dân trên thế giới, trong đó có Việt Nam Nhiều bệnhnhân tại các vùng ngoại thành hay vùng sâu vùng xa khó tiếp cận các dịch vụ

y tế chất lượng do chi phí cao, và sự thiếu hụt nhân lực chất lượng cao tronglĩnh vực y tế tại các vùng ngoại thành Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có giáthành ngày càng cao do chi phí cao trong nghiên cứu phát triển các loại thuốcđiều trị mới, hay áp lực do lượng bệnh nhân lớn tại các bệnh viện tuyến trungương khiến có một số người bệnh không nhận được các dịch vụ điều trị nhưmong muốn Ứng dụng công nghệ để nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ vàchất lượng điều trị luôn là một xu thế được ứng dụng mạnh mẽ trong ngành y

tế Những ứng dụng quản lý nhằm nâng cao khả năng quản lý của bệnh viện,các thiết bị xét nghiệm hiện đại nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán bệnh đã,đang và sẽ tiếp tục được ứng dụng và triển khai rộng rãi Bên cạnh đó, sự xuất

hiện và phát triển ngày càng mạnh mẽ của các cảm biến sinh học cá nhân,thiết bị di động, mạng kết nối không dây giữa các thiết bị đang tạo ra mộtcuộc cách mạng mới trong lĩnh vực chăm sóc và điều trị Một lĩnh vực mới đãhình thành và phát triển: Mobile health hay mhealth.

1.6.2 Ứng dụng công nghệ 4.0 trong hỗ trợ chẩn đoán

Thế kỷ 21 chứng kiến sự phát triển và chuyển đổi không ngừng từ cácthiết bị cố định sang các thiết bị di động Đồng thời chứng kiến sự thay đổikhông ngừng trong quá trình chăm sóc sức khỏe Các vấn đề mà bác sỹ vànhà khoa học trên thế giới quan tâm nghiên cứu là làm thế nào để sử dụngcông nghệ hỗ trợ các bác sỹ được tốt nhất, thuận tiện nhất ở mọi nơi, mọi chỗ

Trong thời gian gần đây trí tuệ nhân tạo đang dần ảnh hưởng đến hầuhết các lĩnh vực khoa học và ứng dụng khác trong đó có lĩnh vực y tế Cácphương pháp học máy với nhiều ứng dụng trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh đangngày càng được cải thiện giúp các bác sỹ có được một công cụ tư vấn mớidựa trên dữ liệu về bệnh nhân đã được điều trị, giúp các bác sỹ khoanh vùngbệnh một cách nhanh chóng và đưa ra chẩn đoán chính xác Tuy nhiên, cácphương pháp học máy nói chung đều cần một tập hợp lớn các dữ liệu mẫu đểdùng trong quá trình huấn luyện Hiện nay, các dữ liệu bệnh nhân thườngđược lưu trữ tại các cơ sở điều trị một cách riêng lẻ Để đáp ứng nhu cầu ứngdụng các phương pháp học máy, tại các nước phát triển, các trung tâm dữ liệulớn về các bệnh nhân đang dần được hình thành mang lại một nguồn thông tinhữu ích cho các nền tảng tư vấn điều trị tự động Hệ thống lưu trữ đám mây rađời cho phép các các tổ chức điều trị khác nhau có thể cung cấp thông tin vàlưu trữ bệnh án bệnh nhân trên cùng một hệ thống dữ liệu lớn mà không cầnthay đổi các hệ thống quản lý hiện có

Các nghiên cứu về ứng dụng trí tuệ nhân tạo và các hệ thống học máytrong chẩn đoán và chăm sóc sức khỏe bệnh nhân đã thu hút các nhà khoa học

trong thời gian dài Các thành tựu được công bố nhiều trên các tạp chí khoahọc kỹ thuật cũng như các tạp chí chuyên ngành về y tế Các ứng dụng về họcmáy trong chẩn đoán có thể phân làm hai nhóm chính: các nghiên cứu ứng dụngtrong y tế lâm sàng và các nghiên cứu ứng dụng trong y tế dự phòng

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của máy học, các hệ

hỗ trợ chẩn đoán y học cũng được nghiên cứu và hoàn thiện Năm 2014,Conejar và Kim [26] đề xuất hệ thống hỗ trợ ra quyết định y học cho hệ thốngchăm sóc sức khỏe cộng đồng Trong nghiên cứu này, các tác giả đề xuất một

hệ thống chẩn đoán bệnh nhằm khắc phục tình trạng quá tải tại các phòngkhám, đặc biệt là ở vùng nông thôn Với việc lưu trữ dữ liệu trên website, hệthống có thể được áp dụng tại mọi nơi, mọi lúc và tại mọi bệnh viện Năm

2015, Fernandez-Millan và cộng sự [27] đã đề xuất một hệ chuyên gia dựatrên luật để trợ giúp bác sĩ trong chăm sóc sức khỏe ban đầu Trong công bốcủa mình, Berner và Lande [28] đã phân chia các hệ hỗ trợ quyết định rathành 2 hướng chính: Các hệ hỗ trợ quyết định y tế dựa trên tri thức (các hệchuyên gia, thường sử dụng bệnh án điện tử) và các hệ hỗ trợ quyết định y tếkhông dựa trên tri thức (như Mạng nơ ron và giải thuật di truyền) Đồng thời,trong nghiên cứu này, các tác giả cũng đánh giá tính hiệu quả của các hệ hỗtrợ quyết định trong y tế Có 4 nhân tố làm nên sự thành công của một hệ hỗtrợ quyết định gồm: Cung cấp các nhắc nhở tự động, cung cấp các đề xuất tạimột thời điểm và địa điểm nơi mà các quyết định được thực hiện, đưa ra cáckhuyến nghị có thể thực hiện toàn bộ quá trình

Trong [29], Castaneda và cộng sự đã chỉ ra rằng, việc thu thập dữ liệu y

tế trong thời đại ngày nay không còn là thách thức khi máy tính, điện thoạithông minh và máy tính bảng dễ dàng thu nhận được gần như tất cả các thôngtin dưới dạng số hóa Như vậy, vấn đề cần giải quyết là với các thông tin đãthu thập được, làm thế nào để tích hợp, bảo mật và sử dụng lượng thông tin

đó thông qua các hệ thống hỗ trợ quyết định để cải tiến kết quả khám chữabệnh Các tác giả phân tích được tầm quan trọng của việc tích hợp dữ liệutrong các nghiên cứu về y khoa Đồng thời cũng chỉ ra rằng các hệ thống dựatrên máy tính có thể đáp ứng các yêu cầu giải quyết vấn đề đặt ra

Năm 2015, Zheng và Li [30] đã tiếp cận với việc xử lý hình ảnh y họctrong chẩn đoán và can thiệp bệnh cột sống Các tác giả đã nêu ra một số kỹthuật đã được áp dụng thành công trong các ứng dụng cột sống ở phòngkhám Nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã sử dụng các công cụ phân tích và cáccông cụ điều hướng đa dạng, các ứng dụng cột sống sẽ có thể tránh được cácsai sót gây trở ngại cho các ứng dụng khác Giannini và cộng sự [31] đã đềxuất một hệ thống chẩn đoán hỗ trợ máy tính hoàn toàn tự động cho việc pháthiện ung thư tiền liệt vùng ngoại vi sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ đa tham

số Mô hình được đưa ra gồm hai giai đoạn và được thực nghiệm trên mẫugồm 56 bệnh nhân

Nghiên cứu gần đây của Annet Sollie và cộng sự [32] liên quan đếnchẩn đoán ung thư với khả năng tái sử dụng dữ liệu được mã hóa trong bệnh

án điện tử (EMR) về chăm sóc ban đầu Với bộ dữ liệu từ cơ sở dữ liệu mạng

Hà Lan chứa 250.000 bệnh án điện tử ẩn danh đối với 3 loại ung thư phổ biếnnhất, kết quả nghiên cứu có ý nghĩa trong việc tái sử dụng dữ liệu được mãhóa với một số chú ý: Chất lượng dữ liệu khác nhau phụ thuộc vào các hệthống EMR; tỷ lệ mắc bệnh chuẩn đối với mỗi loại ung thư là khác nhau và cótới 30% trường hợp ung thư bị bỏ qua Cũng trong năm 2017, Sun và cộng sự[33] đề xuất tăng cường mô hình mạng nơron tích chập sâu cho chẩn đoánung thư vú với dữ liệu không được gán nhãn Các tác giả phát triển một thuậttoán học bán giám sát dựa trên đồ thị sử dụng mạng nơron tích chập sâu Kết quả

so sánh khi sử dụng thuật toán trong các trường hợp chỉ sử dụng dữ liệu khônggán nhãn và sử dụng dữ liệu hỗn hợp cho thấy thuật toán trong trường hợp sử

dụng toàn bộ dữ liệu không gán nhãn có độ chính xác cao hơn khi dùng dữ liệuhỗn hợp (lượng dữ liệu tương tự với chỉ 100 mẫu được gán nhãn)

Các thông tin trên điện thoại thông minh dễ dàng lưu trữ, chia sẻ vàtruy cập mọi lúc mọi nơi

Hình 1.7 Quy trình hỗ trợ chẩn đoán tích hợp smartphone [34]

Tác giả Gorler và cộng sự (2017) nghiên cứu ứng dụng của mạng lưới

nơ ron thần kinh nhân tạo (Artificial Neural Networks) trong ước lượng kích

cỡ chân răng mất nhằm phục vụ cho cấy ghép răng (implant)[35] Nhómnghiên cứu chọn ngẫu nhiên 120 mẫu từ ảnh chụp panorama bằng CT Trong

số 120 mẫu, 96 (80%) được sử dụng trong giai đoạn đào tạo và 24 (20%)được sử dụng trong giai đoạn kiểm định sau khi lựa chọn ngẫu nhiên Chiềudài nội ống (intertuberal length -IL) của hàm trên và chiều dài hố nanh(canine root length -RL), chiều rộng cổ nanh (canine root cervical width -CW) của răng ranh phải được đo lường và nhập vào dữ liệu Kết quả nghiêncứu cho thấy, độ sai lệch năm giữa khoảng 2% đến 4,4% trong việc đo lường.Điều này cho thấy mạng lưới hệ thần kinh nhân tạo là phương pháp có thểthay thế trong việc đo lường chiều dài và chiều rộng cổ răng nanh Hệ thốngphần mềm và công cụ mạng lưới nơron thần kinh nhân tạo có chi phí hiệu quả

và có thể áp dụng cho phẫu thuật cấy ghép răng (implant) sau khi hiệu chỉnhphần mềm nhằm dự báo kích thươcs của chân răng[35]

Nghiên cứu về ứng dụng của thuật toán phân đoạn trong ảnh chụp toàncảnh nha khoa của tác giả Amer và cộng sự (2015) cho thấy đây là một ứngdụng hữu ích, giúp cho tỷ lệ thành công của các phẫu thuật nhổ răng khôn mọclệch[36] Nghiên cứu chỉ ra phương pháp phẫu thuật nhổ răng khôn mọc lệchdựa trên hình ảnh phim chụp toàn cảnh được hỗ trợ từ thuật toán phân đoạn

Tác giả Stefan Raith và cộng sự (2017) lại cho thấy mạng lưới nơronthần kinh nhân tạo là một công cụ có sức mạnh trong phân loại các đặc tínhcủa răng dựa trên dữ liệu ảnh chụp 3 chiều[37] Mạng nơron thần kinh nhântạo (ANNs) với các phương pháp số học được sử dụng chủ yếu để bắt chướccác mạng phức tạp của các kết nối thần kinh trong não tự nhiên Giả thuyếtcủa nhóm nghiên cứu là một mạng nơron thần kinh nhân tạo có thể được pháttriển có khả năng phân loại sự khác biệt về nha khoa với độ chính xác cao.Điều này mang tiềm năng to lớn cho một ứng dụng trong các công việc sảnxuất trong lĩnh vực nha khoa, vì nó đóng khoảng cách giữa việc mua lại kỹthuật số của hình học nha khoa và kỹ thuật sản xuất máy tính hiện đại, để sắpxếp dữ liệu hình ảnh Những dữ liệu này được xử lý bằng cách sử dụng mộtthuật toán tự động để phát hiện các sự khác biệt về răng theo tính năng hìnhhọc nổi bật Các sự khác biệt này được phân loại theo thuật ngữ nha khoachung và được sử dụng làm dữ liệu huấn luyện cho một mạng lưới nơron thầnkinh nhân tạo được thiết kế riêng cho mô tả tính năng thực tế, hai cách tiếpcận khác nhau đã được phát triển và áp dụng cho dữ liệu sẵn có Đầu tiên sửdụng vị trí tương đối của khác biệt được phát hiện dưới dạng dữ liệu đầu vào

và phương pháp thứ hai trực tiếp lấy thông tin hình ảnh được đưa ra trong cáchình ảnh phạm vi Ngoài ra, một sự kết hợp của cả hai đã được thực hiện vàđiều tra Các phương pháp tiếp cận cho thấy hiệu suất cao với các phân loại

chính xác của 93,3% và 93,5%, tương ứng, với những cải tiến của sự kết hợpđược cho là nhỏ Việc phân loại răng có thể được thực hiện với độ chính xáccao để thể hiện tiềm năng sử dụng trong thực hành lâm sàng[37].

Yuma Miki và các cộng sự Nhật Bản (2017) đã nghiên cứu tự động hóaquy trình nha khoa bằng cách sử dụng hình ảnh x-quang nha khoa[38] Trong

đó, nhóm nghiên cứu đã nghiên cứu ứng dụng mạng nơron xoắn ốc sâu đểphân loại các loại răng trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) Các khu vựcquan tâm bao gồm cả răng đơn được chiết xuất từ các lát cắt CT 52 tập CTđược chia ngẫu nhiên thành 42 bài tập và 10 trường hợp kiểm tra, và khu vựcquan tâm thu được từ các trường hợp đào tạo được sử dụng để đào tạo mạngnơron xoắn ốc sâu Để kiểm tra phương pháp lấy mẫu, việc lấy mẫu ngẫunhiên được thực hiện 3 lần, và việc luyện tập và kiểm tra được lặp lại Nhómnghiên cứu đã sử dụng kiến trúc mạng AlexNet được cung cấp trong Caffeframework, bao gồm 5 lớp co lại, 3 lớp tổng hợp và 2 lớp kết nối đầy đủ Đểgiảm việc đào tạo quá mức cho mạng lưới, chúng tôi tăng cường dữ liệu bằngcách xoay hình ảnh và chuyển đổi cường độ Các khu vực quan tâm thửnghiệm được phân loại thành 7 loại răng bởi mạng được đào tạo Độ chínhxác phân loại trung bình sử dụng dữ liệu đào tạo tăng cường bằng cách xoayhình ảnh và chuyển đổi cường độ là 88,8% So với kết quả không có tăngcường dữ liệu, dữ liệu tăng thêm dẫn đến cải thiện khoảng 5% độ chính xácphân loại Điều này cho thấy rằng cải thiện hơn nữa có thể thực hiện được sovới mong đợi bằng cách mở rộng tập dữ liệu CT Không giống như cácphương pháp thông thường, phương pháp đề xuất thuận lợi trong việc đạtđược độ chính xác cao mà không cần phân loại răng chính xác Phương phápphân loại răng được đề xuất có thể hữu ích trong việc tự động hóa các biểu đồnha khoa để xác định pháp y[38]

Tác giả Ramzi Ben Ali và cộng sự (2016) đã ứng dụng một mạng lướithần kinh sâu trong chẩn đoán và phân loại sâu răng[39] Trong nghiên cứunày, một mạng lưới thần kinh sâu sử dụng khung mã hóa tự động xếp chồng,xếp hàng thưa thớt được sử dụng để phân loại hình ảnh X-quang nha khoa.Mục đích của công việc này là phân loại hình ảnh X-quang nha khoa thànhhình ảnh răng bị sâu hoặc bình thường Nhóm nghiên cứu cho thấy so vớiphương pháp cổ điển để khởi tạo ngẫu nhiên trọng lượng mạng, phương phápnày thúc đẩy sự hội tụ của mạng với mức tối thiểu địa phương tốt hơn cũngnhư phân loại với hồi quy Tuy nhiên, độ chính xác và độ tin cậy của các kếtquả của nghiên cứu này có thể được cải thiện bằng cách sử dụng cơ sở dữ liệunha khoa lớn hơn.Việc thực hiện các chiến lược đào tạo về cấu trúc thực sựsâu với một số lớp ẩn là một phần mở rộng trong tương lai của chủ đềnày[39].

Nghiên cứu trong nước

Trong thời gian gần đây, cuộc cách mạng công nghệ 4.0 đã được rấtnhiều nhà quản lý, nhà khoa học quan tâm tại Việt Nam Có rất nhiều các hộithảo về cách mạng công nghệ 4.0, gần đây hội thảo về “Khoa học dữ liệu” với sựtham gia của một số giáo sư ở Nhật, Mỹ, Úc đã cùng với các nhà khoa học ViệtNam trao đổi Trong đó cũng chỉ ra các ứng dụng của học máy trong Y học

Có rất nhiều nghiên cứu được công bố trải rộng trên các loại bệnh họckhác nhau Một số kết quả nghiên cứu của các nhà khoa học [40-42] đã chỉ ranhững thành tựu cơ bản trong hỗ trợ chẩn đoán loại bệnh dựa trên việc xây dựngcác hệ tư vấn từ cơ sở dữ liệu người bệnh Các ứng dụng tập trung vào phân tíchphương pháp điều trị [43], hay chẩn đoán lâm sàng [40-42]

1.7 Phương pháp systematic review và meta-analysis

Phương pháp tổng quan hệ thống (systematic review) và phân tích gộp(meta-analysis) đã có từ rất lâu Ngay từ đầu thế kỷ 17, các nhà thiên văn học

đã cho rằng cần phải hệ thống hóa dữ liệu từ nhiều nguồn để có thể ra quyếtđịnh một cách chính xác và hợp lý hơn chỉ là dựa vào các nghiên cứu riêng lẻ.Năm 1976, nhiều nhà khoa học đã chứng minh rằng bằng cách thu thập thôngtin của các nghiên cứu có chất lượng, chúng ta có thể tổng hợp và phân tíchkết quả, từ đó có thể xác định hiệu quả của một sáng kiến trong thực tế

Trong các lĩnh vực khác nhau, nhà cung cấp dịch vụ, các nhà nghiêncứu và hoạch định chính sách cũng thường có rất nhiều thông tin, nhưngnguồn thông tin nào là tin cậy, dựa vào đâu để biết chúng đáng tin cậy,phương pháp tổng hợp thông tin là gì để có kết quả chung có giá trị nhất? Đểtrả lời câu hỏi này, tổng quan hệ thống và phân tích gộp được coi là giải phápthích hợp và được áp dụng trong nhiều lĩnh vực khoa học khác nhau Trong yhọc, người ta ứng dụng để nghiên cứu hiệu quả của thuốc hoặc một phươngpháp trong dự phòng, điều trị bệnh nhân Đến nay, tổng quan hệ thống vàphân tích gộp đã phát triển một bước dài và trở thành một phương pháp chuẩn

để thẩm định các vấn đề gai góc, các vấn đề còn tranh luận, chưa thống nhấtgiữa các nhà khoa học Khoa học và nghệ thuật của tổng quan hệ thống vàphân tích gộp chính là sự kết hợp một cách khoa học có hệ thống các kết quảnghiên cứu để đánh giá ích lợi hay hiệu quả của một công nghệ hay một sángkiến nào đó trong cải thiện sức khỏe hay đời sống của con người

1.7.1 Tổng quan hệ thống (systematic review)

Một tổng quan hệ thống được định nghĩa là "Tổng hợp số liệu hay bằngchứng về các nghiên cứu trước đây dựa trên câu hỏi thiết kế rõ ràng, sử dụngphương pháp hệ thống để xác định, lựa chọn và đánh giá các nghiên cứu liênquan, trích dẫn và phân tích số liệu từ các nghiên cứu đưa vào tổng hợp”

Một tổng quan hệ thống tốt đối chiếu tất cả các bằng chứng thực nghiệmphù hợp với tiêu chí xác định trước để trả lời một câu hỏi nghiên cứu cụ thể mộtcách rõ ràng, phương pháp có hệ thống được lựa chọn nhằm giảm thiểu sự sai

số, do đó cung cấp những phát hiện đáng tin cậy mà từ đó có thể rút ra kết luận

và quyết định Các đặc điểm chính của một tổng quan hệ thống là:

- Khởi đầu là việc xác định mục tiêu với các tiêu chuẩn thích hợp được

xác định trước cho các nghiên cứu;

- Một phương pháp rõ ràng;

- Một hệ thống tìm kiếm có thể xác định được tất cả các nghiên cứu có

thể đáp ứng các tiêu chuẩn;

- Đánh giá về tính hợp lệ của các kết quả của các nghiên cứu;

- Một bài trình bày có hệ thống, tổng hợp, các đặc điểm và kết quả của các

nghiên cứu; Nhiều tổng quan hệ thống thường có phân tích gộp (haymeta-analysis)

1.7.2 Phân tích gộp (meta-analysis)

Đây là kỹ thuật thống kê được sử dụng để tổng hợp dữ liệu từ một sốnghiên cứu nhằm nỗ lực xác định chính xác hơn đánh giá sự tác động của mộtcan thiệp, một hoạt động hay một điều trị, phân tích gộp chủ yếu tiến hànhphân tích và tổng hợp với số liệu định lượng Phân tích gộp có thể là mộtphần hoặc tách riêng với tổng quan có hệ thống Như vậy, bằng cách kết hợpthông tin từ tất cả các nghiên cứu liên quan, phân tích gộp có thể cung cấp cácước tính chính xác về tác động của chăm sóc sức khỏe hơn là chỉ dựa vàotừng nghiên cứu riêng lẻ trong phạm vi nghiên cứu đánh giá

Hình 1.8 Tháp giá trị khoa học của bằng chứng từ các loại nghiên cứu

Systematic review Meta-analysis

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

có đối chứng (RCTs)

Nghiên cứu thuần tập Cohort studies

Nghiên cứu bệnh chứng Case-control Nghiên cứu cắt ngang Cross-sectional studies Báo cáo trường hợp bệnh, loạt bệnh Case report, case serie

Ý kiến chuyên gia (idea, opinion)

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu Đối tượng

nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu PP thu thập Mục tiêu 1 Các nghiên cứu,

tài liệu công bố Meta-analysis

Tìm kiếm qua các cơ

sở dữ liệu trực tuyến

Mục tiêu 2 Học sinh Mô tả cắt ngang Khám tại cộng đồng

Mục tiêu 3 Học sinh Mô tả cắt ngang

Khám tại cộng đồngChụp ảnh

Mô hình học máy

can thiệp lâm sàng

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi từ 12 đến 15 sinh sống tại địa bàn nghiên cứu

- Đã mọc đầy đủ các răng vĩnh viễn (không đánh giá răng hàm lớn số 3)

- Không bị sâu vỡ lớn các răng

- Đối tượng nghiên cứu tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những đối tượng không đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.3 Tiêu chí chọn ảnh

- Ảnh chụp rõ nét tất cả các răng trong miệng

- Ảnh chụp đủ sáng