Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm khảo sát giá trị ECG khi dự đoá Đ V hủ ph m trong NMCT cấp S ê lê đượ xá định chẩ đoá bằng CMV cản quang.. Lê Phát Tài 2006, Tương quan giữa giá trị chẩn
Trang 1NGHIÊN CỨU GIÁ TR Đ N Â ĐỒ TRONG VI X Đ NH V TRÍ TẮC NGHẼN ĐỘNG MẠCH VÀNH
Ở B NH NHÂN NHỒ Ơ P ST CHÊNH LÊN
Phạm Nguyễn Vinh- Đặng Đình C n và cộng sự
1
Trườ g Đ i học Y Ph m Ngọc Th ch, Tp Hồ Chí Minh;
2
Bệnh viện II Lâm Đồng
TÓM TẮT
Mục tiêu: Hậu quả của b nh nhân NMCT cấp phụ thuộ í vào Đ V ủ ph Do đó,
dự đoá đú g động m ch thủ ph m dự rê Đ Đ lú ập vi n là một dấu chứng lâm sàng quan trọng Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm khảo sát giá trị ECG khi dự đoá Đ V hủ ph m trong NMCT cấp S ê lê đượ xá định chẩ đoá bằng CMV cản quang
Phương pháp và kết quả: Chúng tôi phân tích kết quả Đ Đ và C V ản quang 180 b nh
â í độ nh y, độ chuyên, giá trị ê đoá dươ g và â á êu uẩ Đ Đ Kết quả cứu cho thấy, tiêu chuẩ (1 S ↑ ở VR và V1; ( S ↑ ở VR / S ↑ ở V1 >1 (S ↑ ở aVR cao
ơ V1 ; (3 S ↓ ở V4-V6, chẩ đoá ắ L CA ó độ nh y 8 7%, độ chuyên 98.30%, giá trị
ê đoá dươ g 66.67% và g á rị ê đoá â 99 % (ứng với P=0,05; AUC=0,9 0 S ↑ ≥ chuyể đ o liên tiếp V2-V kè (1 S ↑ ở VR; ( S ↓ ở DII,DIII,aVF chẩ đoá ắc LADI
ó độ nh y 76.9%, độ đặc hi u 98.3%, giá trị ê đoá dươ g 96.1 % và g á rị ê đoá â 88.28% (ứng vớ P<0,0 ; AUC=0,876 S ↑ ≥ uyể đ o liên tiếp V2-V kè (1 S ↓ ở VL; ( S ↓ ở DII,DIII, V â í (đ g đ n/chênh lên) chẩ đoá ắc LADII-III ó độ
nh y 8 %, độ chuyên 89.5%, giá trị ê đoá dươ g 8.97% và g á rị ê đoá â 97.16% (ứng vớ P<0.0 ; AUC=0.87 S ↑ ở DII,DIII, V kè (1 S ↑ ở DIII / S ↑ ở DII < 1; (2)
S ↓ ở VL,DI â í (đ g đ n/chênh lên) chẩ đoá ắ LCX ó độ nh y 7 %, độ chuyên 98.8%, giá trị ê đoá dươ g 81.82% và giá trị ê đoá â 98 % (ứng với P<0.05; AUC= 0.869 S ↑ ở DII, DIII, V kè (1 S ↑ ở DIII / S ↑ ở DII > 1; ( S ↓ ở aVL,DI chẩn đoá ắ RCA ó độ nh y 91.7 %, độ chuyên 96.3 %, giá trị ê đoá dươ g 9 8 % và g á rị
ê đoá â 9 % ( ươ g ứng với P<0.05; AUC=0.940)
Kết luận: Phân tích cẩn thận ECG trong NMCT cấp ST chênh lên có thể nhận biế Đ V ủ
ph m từ đó g úp í ều cho vi ê lượng và tiếp cận can thi p sớm
SUMMARY
VALUE OF THE ELECTROCARDIOGRAM
IN LOCALIZING THE OCCLUSION CORONARY ARTERY
IN ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Background: The outcome of patients (acute myocardial infarction ) depends mainly on the
culprit artery Accordingly, the presumptive prediction of a culprit artery based on the electrocardiogram (ECG) recorded at admission is of clinical importance.The aim of this study was to evaluate the value of ECG as predictor of the culprit coronary artery in a cohort of patients with angiographically confirmed diagnosis
Methods and Results: We analyzed ECG and angiographic findings of 180 consecutive
patients w evolv g A I w S elev o (↑ e le ds Spe f y (spe , se s v y (sens), and positive and negative predictive values (PV+ & PV-) of different ECG criteria (ups and downs of the ST segment) were studied individually and in combination to find an algorithm would bes pred e ulpr r ery (1 e S ↑ VR d V1; ( S ↑ VR / S ↑ V1 >1; (3 S ↓ V -V6 strongly predicted LMCA occlusion with 85% sens, 98% spec, 66.67% PV+ and 99.42% PV- (P<0.05; AUC=0.920) When S ↑ ( wo o guous le ds V
o V d or S ↑ VR, or S ↓ DII,DIII, V pred ed LADI o lus o w 76.9% se s, 98.3% spec, 96.15% PV+ and 98% PV- (P<0.0 ; UAC=0.9 0 e S ↑ V o V d or S
↓ ở aVL or absence of S ↓ DII,DIII, V predicted LADII-III occlusion with 85.2%
Trang 2sens,89.5% spec, 58.97% PV+ and 97.16% PV- (P<0.0 ; UAC=0.87 W e S ↑ DII,DIII
d or S ↑ DIII / S ↑ DII < 1, or bse e of S ↓ VL,DI predicted LCX occlusion with 75% sens, 98.8% spec, 81.82% PV+ and 98.22% PV- (P<0.0 ; UAC=0.869 e S ↑ DII,DIII d or S ↑ DIII / S ↑ DII >1, or S ↓ VL,DI predicted RCA occlusion with 91.7% sens, 96.3%, spec, 94.28% PV+ and 95.44% PV- (P<0.05; UAC=0.940)
Conclusion: Careful sequential analysis of an ECG of an AMI with ST elevation may lead
to the identification of a culprit artery An early invasive approach and prognostic significance might be especially beneficial in patients presenting with this finding
Key words: ST-Segment elevation acute myocardial infarction (STEMI); electrocardiogram
(ECG); angiography
Đ V N Đ
N ồ áu ơ (N C ấp là ộ b ấp ứu Nộ k o đ số là do uyế ắ độ g
và (Đ V Dù đã ó ều ế bộ ro g ẩ đoá , đ ều rị và p ò g b ư g ỷ l
ắ b ũ g ư ỷ l ử vo g ò k á o V ẩ đoá í xá N C ấp và đị vị
Đ V ổ ươ g g y ừ k ếp ậ b â vớ ữ g ứ g ứ lâ sà g và Đ Đ ó ể
g úp gườ bá sỹ ự à ê lượ g b và o đị ế lượ đ ều rị ố ưu
ằ ả ỷ l ử vo g, đặ b là đố vớ á b v ư ó đ ều k r g bị kỹ uậ
ụp và p và uy ê , g á rị ẩ đoá đị vị Đ V ủ p ro g N C
ấp ủ Đ Đ ó độ í xá ư ế ào? Vớ âu ỏ ày đã ó ều g ê ứu rê ế g ớ
và ộ số g ê ứu ro g ướ đượ ế à ư g kế quả g ữ á g ê ứu ó ều
y đổ Để góp p ầ ì ểu ê về g á rị ủ Đ Đ ro g ẩ đoá N C , ú g ô ế
à g ê ứu vớ
Mục tiêu tổng quát là k ảo sá ố ươ g qu g ữ b ế đổ Đ Đ và đị vị ổ ươ g
Đ V qu ụp và (C V ả qu g ro g N C ấp S ê lê
Mục tiêu chuyên biệt:
1 K ảo sá b ế đổ Đ Đ và đặ đ ể ổ ươ g Đ V
Xá đị độ y, độ đặ u, g á rị ê đoá dươ g và â í ủ êu uẩ Đ Đ
ẩ đoá đị vị Đ V ổ ươ g so vớ êu uẩ và g C V ả qu g
Đ ƯỢNG V HƯƠNG H NGH ÊN Ứ
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Dân số nghiên cứu
ấ ả b â N C ấp S ↑ đượ ẩ đoá eo êu uẩ ủ ổ ứ ế ế
G ớ ( ó í ấ ro g 3 êu uẩ ơ đ u ắ gự , b ế đổ Đ Đ và ă g e ro g uyế và ó C V ả qu g BV ố g N ấ và V P.Hồ C í ừ 08/2006– 12/2009
2.1.2 Cở mẫu
≥ Z 2 (1-/2) *
p(1-p)
= 1,962 * 0.039*0.0961/0.052 ≈ 8
d2 Vậy ỡ ẫu g ê ứu =3.( 8 =17 b â ( số ế kế ó g á rị ừ -4), trong
g ê ứu lấy rọ ừ 08/ 006-1 / 009 là 180 b â
Z = 0.0 ; P= 0,039 đượ ướ í ừ g ê ứu ủ Hồ ù g K ảo sá ỷ l ắ
b ở gườ lớ ừ 18 uổ rở lê à p ố Hồ C í ô g bố ă 00 ; d là
s số o p ép ủ ộ ướ lượ g vớ độ ậy 9 %
2.1.3 Tiêu chí chọn mẫu và loại trừ khỏi mẫu: ó đầy đủ ô g
(1 ỏ êu uẩ ẩ đoá N C ấp (S ê lê eo ổ C ứ ế ế g ới ( Đ Đ đủ êu uẩ ẩ đoá và ó Đ V ả qu g xá đị
2.2 hương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Ng ê ứu ô ả ồ và ế ứu
2.2.2 Các biến số khảo sát
1 Vù g ổ ươ g rê Đ Đ, Đ V ủ p , số lượ g Đ V ổ ươ g
Trang 3Cá êu uẩ Đ Đ S ↑ y ↓ í ấ 0,1 V, đo s u đ ể J 0,08 g ây, lấy P là đườ g đ g đ
1-C ẩ đoá ắ â u g á rá (L CA (1 S ↑ ở VR và V1; ( S ↑ ở VR /
S ↑ ở V1 >1 (S ↑ ở VR o ơ V1 ; (3 S ↓ ở V -V6
2-C ẩ đoá ắ đo gầ LAD (LADI S ↑ í ấ uyể đ o l ê ếp V -V4 kèm: (1 S ↑ ở VR; ( S ↓ ở DII,DIII, V
3C ẩ đoá ắ đo g ữ và x LAD (LADIIIII S ↑ í ấ uyể đ o l ê ếp V
-V kè (1 S ↓ ở -VL; ( S ↓ ở DII,DIII, -V â í (đ g đ / ê lê
4-C ẩ đoá ắ độ g ũ (LCX S ↑ ở DII,DIII, V kè (1 S ↑ ở DIII / S ↑ ở DII < 1; ( S ↓ ở VL,DI â í (đ g đ / ê lê
5-C ẩ đoá ắ Đ V p ả (RCA S ↑ ở DII, DIII, V kè (1 S ↑ ở DIII / S ↑ ở DII > 1; ( S ↓ ở VL,DI
3 Đá g á kế quả ụp Đ V Dự vào p ầ ề OSIRIS p ê bả 3 , á yếu ố
k ảo sá ứ độ ẹp, k ểu ổ ươ g eo AHA/ACC, đá g á dò g ảy eo I I
2.2.3 Xử lý và phân tích số liệu: eo p ầ ề SPSS p ê bả 17.0
Ế Q Ả
ro g k oả g ờ g ừ á g 08/ 006-1 / 009, ú g ô đã ự g ê ứu rê
180 b â N C ấp S ê lê , kế quả g ậ ó ắ ữ g đặ đ ể í s u
3.1 ết quả chụp Đ V và điện tâm đồ
3.2 Đ V thủ phạm và giá trị chẩn đoán định vị của các tiêu chuẩn Đ Đ
3.2.1 ĐMV thủ phạm trong NMCT cấp và giá trị của tiêu chẩn ĐTĐ chẩn đoán tắc LMCA
Trang 43.2.2 Giá trị của tiêu chẩn ĐTĐ chẩn đoán tắc LADI và LDA II-III
3.2.2 Giá trị của tiêu chẩn ĐTĐ chẩn đoán tắc LCX và RCA
V B N ẬN
4.1 ết quả chụp Đ V và điện tâm đồ
K k ảo sá về kế quả C V, ú g ô ấy ó , % b â N C ấp bị ổ ươ g
L CA; 3 ,19% b â ổ ươ g ộ Đ V, ,73% bị Đ V và 3,08% bị ổ ươ g
ả b Đ V N ư vậy số b â bị b và b Đ V k á o ro g ó b â ổ
ươ g Đ V ì LAD và RCA ế ỷ l o ấ ( 3,93% N C ở à rướ ủ yếu
là do ắ LAD, ứ g vớ LADI ế 7,78%, à dướ là 0%, rướ +dướ là 1,11% (vớ
, % (vớ =39,91 vớ P<0,0 Đ V gây N C à dướ là RCA và LCX (ứ g vớ
,78% Kế quả ủ ú g ô gầ g ố g vớ á g ê ứu ro g và goà ướ á g ả Lê
P á à , R d kr s , D Luke Gl y và B r b u , B J Drew (RCA ế 80% ồ áu
ơ à dướ 19 , 39
4.2 Giá trị của các tiêu chuẩn Đ Đ trong chẩn đoán định vị Đ V
4.2.1 Tắc hay hẹp thân chung nhánh trái (LMCA)
Qu p â í đố ếu vớ C V ả qu g êu uẩ ày ó độ y là 8 ,7%, độ uyê 98,30%, g á rị ê đoá dươ g là 66,67% và g á rị ê đoá â là 99, % Ứ g vớ P < 0,0 , vùng dướ đườ g o g ROC là 0,9 0 và ROC ó đ ể ắ ậ rị số 1 N ư vậy g á rị ẩ đoá ủ êu uẩ ày k á o So vớ ộ số á g ả k á , kế quả ủ ú g ô ó g á rị
ẩ đoá ươ g đố o ơ Đặ đ ể k á u ày ó ể do ở ẫu g ê ứu và ú g
Trang 5ô sử dụ g êu uẩ ẩ đoá rộ g ơ
B p áp đ ều rị ổ ươ g L CA í ợp ấ là p ẫu uậ bắ ầu ố ủ-và Vớ
ữ g ế bộ về kỹ uậ và v sử dụ g s e ẩ uố , đã u đượ ều k g ro g
p ổ ươ g L CA ộ số g ê ứu o ấy đặ s e L CA ư đượ bảo v
oà và u quả ro g ộ số rườ g ợp ọ lọ , 17 , , 3
4.2.2 Tắc hay hẹp đoạn g n động mạch xuống trước trái (LADI)
Kế quả g á rị ẩ đoá đị vị ủ êu uẩ ày ó độ y là 76,9%, độ uyê là 98,3%, g á rị ê đoá dươ g là 96,1 %, g á rị ê đoá â là 88, 8% ươ g ứ g vớ P< 0,0 , vù g dướ đườ g o g ROC là 0,876 và đườ g o g ROC ó đ ể ắ ậ rị số 1 ê
g á rị ẩ đoá đị vị ủ êu uẩ ày ươ g đố o LAD ro g đ số rườ g ợp là Đ V
rộ ấ và do đó k Đ V ày bị ắ dẫ đế ơ bị ồ áu ũ g sẽ lớ ơ và kè eo
ữ g b ế ứ g guy ể ư suy , lo ịp ấ và ử vo g
Kế quả g ê ứu ủ ú g ô ó g á rị ẩ đoá o ơ á g ả P Hoà ế (độ y= 67, %; độ uyê = ,9%; g á rị ê đoá dươ g = 7, %; g á rị ê đoá â = 6,7% ,
Do e E gele (độ y = %, độ uyê = 8 %, g á rị ê đoá dươ g =71%, g á rị ê đoá â =71% 1 , [25]
4.2.3.Tắc hay hẹp đoạn giữa-xa động mạch xuống trước trái (LADII,III)
G á rị đị vị ủ êu uẩ ày ó độ y là 8 , %, độ uyê là 89, %, g á rị ê đoá dươ g là 8,97% và g á rị ê đoá â là 97,16% Ứ g vớ P < 0,0 , d í dướ đườ g o g ROC là 0,87 và đườ g o g ROC ó đ ể ắ ậ rị số 1 và p â bố ươ g đố â xứ g
g ữ độ y và độ uyê ê êu uẩ ày ó g á rị k á o
So vớ g ê ứu ủ P Hoà ế , E gele , êu uẩ ủ ú g ô ó độ y, độ chuyê , g á rị ê đoá â í o ơ uy ê g á rị ê đoá dươ g í ấp ơ (Ng ê
ứu ủ P Hoà ế ó độ y là 67, %, độ uyê là 7 , %, g á rị ê đoá dươ g là
69, % và g á rị ê đoá â là 70,7 % Ng ê ứu ủ Do e J Engelen ó độ y là 67
%, độ uyê là 7 %, g á rị ê đoá dươ g là 78 % và g á rị ê đoá â là 6 % 1 ,
4.2.3 Tắc hay hẹp động mạch mũ (LCX)
Kế quả p â í o ấy g á rị ẩ đoá đị vị ủ êu uẩ ày ó độ y là 7 %,
độ uyê là 98,8 %, g á rị ê đoá dươ g 81,8 % và g á rị ê đoá â là 98, % ươ g
ứ g vớ P < 0,0 , vù g dướ đườ g o g ROC đ 0,869 và đườ g o g ROC ó đ ể ắ
ậ rị số 1, đ ể ắ p â bố độ uyê gầ rị số 1 ơ độ y
So vớ g ê ứu ủ á g ả R d kr s N r kế quả g ê ứu ủ ú g ô ó g á
rị ươ g đươ g u (độ y là 80%, độ uyê là 96%, g á rị ê đoá dươ g 80% và g á rị
ê đoá â là 96% ư g so vớ á g ả O Bol và CS, g ê ứu ủ ú g ô ó g á rị
ươ g đố o ơ (độ y là 87%, độ uyê là 87%, g á rị ê đoá dươ g 7 % và g á rị
ê đoá â là 9 % 0 , 39
4.2.4 Tắc hay hẹp động mạch vành phải (RCA)
So vớ C V ả qu g, êu uẩ ày ó độ y là 91,7%, độ uyê 96,3%, g á rị ê đoá dươ g í 9 , 8 % và g á rị ê đoá â í là 9 , % Ứ g vớ P< 0,0 , vù g dướ đườ g o g ROC đ 0,9 0, đườ g o g ROC ó đ ể ắ ậ rị số 1 và p â bố â xứ g
u g ữ độ y và độ uyê , ê g á rị ủ êu uẩ ày k á o K đo x RCA bị ắ ,
à s u ủ ấ rá và vá s u là ó l ê qu , ư g k ô g ó ấ p ả , ỉ ó ắ đo gầ RCA ớ ó b ểu N C ấ p ả Kế quả là là y đổ ve or S ướ g p ả ều ơ
và g ờ đây ữ g uyể đ o gự p ả rở ê dươ g í V R đã đượ p á là uyể
đ o y ấ và đặ rư g ấ ủ ồ áu ơ ấ p ả V ó b ểu N C ấ
p ả ỉ r rằ g ó ắ RCA đo gầ và đây là ì uố g ó guy ơ o vớ ữ g b ế ứ g
về lo ịp (rố lo dẫ ruyề ủ ú xo g và ú ỉ ấ gư g xo g oặ ậ xo g, blo k ĩ ấ vớ ữ g ứ độ k á u và ó ể lo ịp ấ và s o k
Ng ê ứu ủ ú g ô ó g á rị độ y và g á rị ê đoá dươ g ấp ơ á g ả
R d kr s N r ư g độ uyê và g á rị ê đoá â o ơ Kế quả ủ ú g ô ó
g á rị ẩ đoá k á vớ á á g ả đượ êu ó lẽ do ú g ô áp dụ g ều êu uẩ ẩ đoá ơ 0 , 39
Trang 6V Ế ẬN
Qu g ê ứu 180 b â N C ấp S ê lê , ú g ô ó ộ số ậ xé
Đ V ủ p ro g N C ấp đ số là LAD kế đế là RCA và LCX LAD là ủ p
í gây N C à rướ ; RCA và LCX là ủ p í gây N C à dướ và đ số
b â ó ổ ươ g ù g lú -3 n á Đ V
G á rị ẩ đoá đị vị ủ Đ Đ ro g N C ấp so vớ êu uẩ và g C V ả qu g
là ươ g đố o đặ b là êu uẩ ẩ đoá ắ L CA, LAD và RCA
H HẢ
1 Đỗ K Bả g ( 00 , Nghiên cứu khả năng dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành
bằng điện tâm đ ở bệnh nhân nh i máu cơ tim cấp, Kỷ yếu oà vă á đề à k o ọ ,
Đ ộ Quố G V N lầ ứ V- 00 , Hà Nộ , r 1 7-135
2 Đặ g V P ướ ( 006 , Bệnh động vành trong thực hành lâm sàng, Nxb ọ , P Hồ
Chí Minh
3 Lê Phát Tài (2006), Tương quan giữa giá trị chẩn đoán định khu điện tâm đ với chụp
động mạch vành cản quang trong nh i máu cơ tim cấp ST chênh lên, Luậ vă sĩ y
khoa Đ ọ Dượ P Hồ C í
4 Hồ ù g ( 00 , Khảo sát tỉ lệ mắc một số bệnh tim mạch ở người lớn từ 18 tuổi
trở lên tại thành phố H Chí inh trong thời gian tháng 6/ 004-11/2004, Kỷ yếu báo
áo k o ọ , Hộ g ị k o ọ lầ ứ VII - Hộ Họ P.Hồ C í , r
218
management of patients with ST-Elevation myocardial infarction—executive summary:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (writing committee to revise the 1999 guidelines for the management
of patients with acute myocardial infarction), J Am Coll Cardiol (44) pp 671-719
6 Birnbaum Y and Drew B J (2003), The electrocardiogram in ST elevation acute
myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis, Postgraduate
Medical Journal (79) pp 490-504
7 Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, et al (1999), Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute
anterior myocardial infarction, J Am Coll Cardiol, ( 34), pp 389–395
8 Kjell C Nikus, Markku J Eskola (2008), Electrocardiogram patterns in acute left main
coronary artery occlusion, Journal of Electrocardiology, (41), pp 626-629
9 Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T et al (2004), Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion,
Heart, (90), pp 1059-1060
10 Zimetbaum P J, Josephson M E (2003), Use of the Electrocardiogram in Acute
Myocardial Infarction, NEJM, (348), pp 933-940