X QUANG ĐƯỜNG TIÊU hóa

Vì vậy, XQBKSS cho phép khảo sát các cấu trúc có mật độ can-xi, phân bố bất thường hơi trong ống tiêu hóa, các bất thường về đường bờ của các cấu trúc có mật độ “dịch” cơ thắt lưng-chậu,

X QUANG ĐƯỜNG TIÊU HÓA

1.1. Mục đích

XQBKSS chỉ cho thấy các cấu trúc tạo tương phản mạnh như hơi, mỡ, nước, can-xi Vì vậy, XQBKSS cho phép khảo sát các cấu trúc có mật độ can-xi, phân bố bất thường hơi trong ống tiêu hóa, các bất thường về đường bờ của các cấu trúc có mật độ “dịch” (cơ thắt lưng-chậu, bờ gan, thận) tuy nhiên trong giới hạn chỉ khi nhìn thấy được chúng và khi đó sẽ ứng dụng dấu hiệu

“bóng mờ” (silhouette) để lý giải

XQBKSS không khảo sát được cấu trúc các tạng đặc như siêu âm, CT hay MRI; ngày nay nó chỉ còn hữu dụng trong các hội chứng tắc ruột

1.2 Kỹ thuật

XQBKSS thẳng, tư thế nằm ít bị nhòa hình như ở tư thế đứng và phân tích tốt hơn các cấu trúc trong ổ bụng Hình chụp phải lấy cả vòm hoành hai bên (khác với chụp hệ niệu KSS)

XQBKSS tư thế đứng: mục đích khảo sát sự hiện diện của các mức nước-hơi hay hơi tự do trong xoang phúc mạc Với mục đích này, chất lượng hình chụp không đòi hỏi cao, chỉ cần đủ để phân tích xoang bụng và vòm hoành hai bên

Trong cấp cứu, XQBKSS tư thế đứng hay tư thế nằm kết hợp với Xquang ngực thẳng để tìm hơi

tự do dưới hoành và bệnh lý phổi-màng phổi nhất là ở vùng đáy phổi, thường cho những triệu chứng lâm sàng ở vùng bụng

1.3 Kết quả bình thường

Phân tích đầy đủ theo trình tự:

* xương (x.sườn, cột sống, x.chậu, khớp háng),

* khảo sát các can-xi hóa ít nhiều có giá trị bệnh lý (x.sườn, mạch máu, hạch, tụy, sỏi mật, sỏi niệu…)

* đánh giá các cơ hoành

* các đường bờ các cơ hay các tạng bụng (gan, lách, thận, cơ thắt lưng chậu, bàng quang đầy…)

* khảo sát các hình mờ bất thường choán chỗ ở những vị trí như các đường mỡ sinh lý hay dồn đẩy các bóng hơi trong đường tiêu hóa: khối u bụng, dịch báng…

* Cuối cùng là xem xét phân bố của hơi trong đường tiêu hóa, phân bố sinh lý bình thường tùy theo tư thế và vị trí: ở thế đứng có túi hơi dạ dày, các góc đại tràng và vài bóng hơi nhỏ trong các quai ruột Ở thế đứng, không có mức nước hơi nào khác ngoài mức nước-hơi trong dạ dày Ở thế nằm, hơi thấy được trong hang vị, đại tràng ngang và đại tràng chậu hông

1.4 Các dấu hiệu bệnh lý

1.4.1 Mức nước-hơi: khi đường tiêu hóa bị tổn thương thường xuất hiện các mức nước nước-hơi

trong ruột non, ruột già do hiện tượng tăng tiết và giảm hấp thu Trong bệnh cảnh tắc ruột, phân tích hình thái các mức nước-hơi trên hình XQBKSS thế đứng có thể giúp chẩn đoán xác định có tắc ruột hay không và vị trí tắc

+ Tắc ruột cơ năng thường thấy hình ảnh trướng hơi (toàn bộ hay khu trú) có khi kèm theo vài mức nước-hơi, các quai ruột không có cử động (liệt ruột)

+ Trong tắc ruột cơ học (do xoắn, lồng, hẹp do u hay viêm…), số lượng mức nước-hơi càng nhiều khi vị trí tắc càng ở xa và chẩn đoán càng muộn

@ Hẹp môn vị hay xoắn dạ dày chỉ thấy có một mức nước-hơi to duy nhất

@ Trong tắc ruột non, số lượng mức nước-hơi ít hơn trong tắc đại tràng, thường tập trung ở giữa bụng, kích thước hạn chế hơn, chân rộng vòm thấp, các nếp van ruột gần nhau và đi hết chiều ngang quai ruột và không có hơi trong đại tràng

@ Trong tắc đại tràng, các dấu hiệu gần như ngược với tắc ruột non (phân bố ngoại vi, có hình thái các búi đại tràng, mức nước-hơi trong đại tràng có chân hẹp vòm cao) Trong cấp cứu có thể dùng chất cản quang tan trong nước thụt vào khung đại tràng

đề xác định có tắc đại tràng hay không

1.4.2 Các hình ảnh hơi bất thường:

@ Hơi tự do trong xoang phúc mạc ở tư thế đứng thường có dạng liềm hơi dưới hoành một hay hai bên (cần phân biệt với chồng ảnh hơi trong ống tiêu hóa ở bên phải – hội chứng Chidailiti) Hơi tự do trong xoang bụng có thể do tồn tại sau các can thiệp trong ổ bụng đến 10 ngày sau, hoặc do thủng tạng rỗng Trong trường hợp không chụp ở tư thế đứng được, có thể phải chụp ở tư thế nằm nghiêng trái, đầu bóng X quang chiếu chum tia ngang song song với mặt bàn để tìm hơi tự do ở hông phải

@ Hơi sau phúc mạc có đặc điểm thường là phân mảnh, ít di động và tồn tại kéo dài; thường do thủng các tạng rỗng thành hóa sau phúc mạc (tá tràng, đại tràng lên, đại tràng xuống, trực tràng)

@ Hơi trong đường mật là sự hiện diện của hơi trong cây đường mật: có thể là tự phát do

rò mật-ruột hoặc sau các can thiệp đường mật như phẫu thuật nối mật-ruột hay sau cắt cơ vòng Oddi qua nội soi

1.4.3 Các hình mờ bất thường:

+ hoặc do tăng kích thước của một tạng rỗng do ứ đọng (như bàng quang căng),

+ do phì đại một tạng đặc (gan to, lách to) hay do khối u (tử cung, buồng trứng, thận…) + hoặc do dịch báng bụng làm mờ lan tỏa vùng chậu và các rãnh đại tràng Siêu âm nhạy hơn trong đánh giá dịch tự do

1.4.4 Các hình vôi hóa bất thường (vôi hóa mạch máu, sụn sườn, hạch, tụy, u xơ tử cung, u

quái buồng trứng…) hay sỏi cản quang (túi mật, hệ niệu)

2 X QUANG CẢN QUANG ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Chất cản quang đường tiêu hóa thường dùng là barýt (không tan trong nước), và các loại i-ốt tan trong nước (ít dùng hơn) là những chất hấp thụ tia X cho phép khảo sát chức năng và hình thái gián tiếp đường tiêu hóa Khác với nội soi tiêu hóa cho phép nhìn thấy trực tiếp bề mặt niêm mạc hầu hết các đoạn của đường tiêu hóa và có thể thực hiện sinh thiết tổn thương (trừ đoạn ruột non

và hồi tràng) Tuy nhiên, nội soi tiêu hóa không nhận thấy được những rối loạn về chức năng, những tổn thương dưới niêm mạc hay từ ngoài chèn ép vào hoặc có những đoạn không khảo sát được một cách chắc chắn như đại tràng phải chẳng hạn Ngày nay, chỉ định X quang cản quang tiêu hóa bị thu hẹp, thường kết hợp với nội soi tiêu hóa để xác định vị trí tổn thương Và không còn giá trị để khảo ruột non, trong chụp đại tràng cản quang trong bệnh cảnh tắc ruột và trong các chỉ định chụp kiểm tra sớm sau mổ Các kỹ thuật chụp cắt lớp như X quang cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ với độ phân giải hình ảnh cao, nhất là XQCLĐT đạt độ phân giải thời giải thời gian cao nhất cho phép đánh giá tốt nhất đường tiêu hóa gồm các yếu tố: thành ruột và tưới máu thành ruột, lòng ruột, lẫn các cấu trúc xung quanh (mạc treo, mạc nối, xoang phúc mạc, tạng lân cận…) Các phần mềm xử lý ảnh cho phép tái tạo đường đi, khảo sát hình thái các đoạn của đường tiêu hóa, nội soi ảo… giúp cho chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn

Hình “trừ đi”: hình khuyết vào lòng ống tiêu hóa gây hẹp lòng hay tắc Nguyên nhân có

thể từ:

A Niêm mạc: nếp niêm mạc, polyp lành hay ác tính, carcinoma (u thể sùi), …

B Dưới niêm mạc hay trong thành: varices, leiomyoma, leiomyosarcoma,

lymphoma…

C Từ ngoài chèn vào: các khối u, các tạng, hạch phì đại … chèn vào

Hình “cộng vào”: hình ảnh phần thêm vào lòng ống tiêu hóa, có thể nằm ngoài thành đường tiêu hóa (túi thừa, ổ loét ngoài thành, thủng bít… ), có thể nằm trong hình khuyết (ổ loét khoét sâu vào các khối u đường tiêu hóa: u thể sùi - loét) Hình thái các nếp niêm mạc quanh ổ loét ác tính:

dạng khớp cầu chì, dạng răng cưa không đều, dạng

nhọn đầu bút chì, dạng nốt, dạng dùi trống

Hình thâm nhiễm hay nhiễm cứng: tổn thương xảy ra

ở các lớp của thành ống tiêu hóa Tổn thương có thể chỉ xảy ra một mặt hay một bờ của ống tiêu hóa cho hình ảnh “tấm ván trên sóng” hoặc xảy ra toàn bộ chu

vi tạo nên hình ống cứng như “ống nước” (linitis plastica)

2.1 Chụp lưu thông thực quản

2.1.1 Mục đích:

Ngày nay còn chỉ định trong trường hợp:

* đánh giá chức năng, đặc biệt trong khảo sát trào ngược dạ dày-thực quản;

* trong vài tình huống đánh giá vị trí của tổn thương đã được nhìn thấy ở nội soi;

* Cuối cùng là chỉ định kiểm tra sau mổ xác dịnh có rò hay không

2.1.2 Kỹ thuật

Kiểm tra dưới màn hình soi tiến trình di chuyển của chất cản quang sau mỗi lần nuốt ở nhiều thời điểm khác nhau với các tư thế khác nhau

2.1.3 Kết quả bình thường

Thực quản là một ống cơ co bóp, sự chuyển dịch các co bóp giúp đẩy thức ăn đi xuống Vì các

co bóp này nên thực quản có hình thái thay đổi đa dạng và quan trọng khi phân tích động học Niêm mạc thực quản là những nếp dọc, dễ nhận thấy trên các hình ít chất cản quang, nó không thấy được khi thực quản căng

Lộ trình của thực quản là một ống thẳng gồm 3 đoạn: cổ, ngực và bụng Đoạn cổ khá khó phân tích do chất cản quang di chuyển rất nhanh Đoạn ngực có ấn của quai động mạch chủ, ấn của phế quản gốc trái và ấn của tâm nhỉ trái đẩy thực quản ra sau, sang phải

Đoạn bụng bị hẹp lại do chui qua cơ hoành nên ngay bên trên có thể có vùng giãn gọi là phần bóng trên hoành

2.1.4 Các dấu hiệu bệnh lý thường gặp:

Các bất thường về kích thước, khẩu kính chủ yếu là hẹp, cần xác định vị trí và các đặc tính như hình dáng, chiều dài, khẩu kính, đồng tâm hay không, chổ nối với đoạn thực quản lành kế cận, hình thái của niêm mạc… Nguyên nhân thường do ung thư, dịch tiêu hóa, các chất ăn mòn Các bất thường về hình dáng và vị trí: bệnh to thực quản…

Các hình cộng vào: túi thừa, ổ loét trên thực quản viêm hay ung thư

Các hình trừ đi: có dạng một hình khuyết thường do khối u lành hay ác tính

Các bất thường về chức năng: như trào ngược dạ dày-thực quản, tự phát, theo tư thế thường chỉ xuất hiện khi nằm, cần khảo sát bằng màn hình soi

2.2 Chụp dạ dày-tá tràng cản quang

2.2.1 Mục đích

Các chỉ định ngày nay là:

* không nội soi được (hiếm): hẹp thực quản không hoàn toàn, bệnh nhân không hợp tác soi;

* muốn xác định vị trí tổn thương trước mổ đã biết trên nội soi;

* kiểm tra sau mổ;

* khảo sát chức năng

2.2.2 Kỹ thuật

Chụp ở nhiều chiều thế, tư thế khác nhau với các mức độ làm đầy dạ dày khác nhau, đôi khi phải dùng các thuốc chống co thắt để làm giảm trương lực dạ dày, tá tràng

2.2.3 Kết quả bình thường

Dạ dày căng giãn theo lượng cản quang uống vào Góc His giữa thực quản và phình vị tạo nên cơ chế chống trào ngược tự nhiên Tương tự như thực quản, các chuyển động co bóp từ phình vị hướng xuống hang vị, môn vị để tống từ từ các chất chứa trong dạ dày vào tá tràng

Niêm mạc dạ dày là những nếp đều đặn, dày ở phình vị, giảm dần về môn vị; ở tá tràng các nếp niêm mạc mịn hơn, ngoằn ngoèo hơn và sát nhau hơn (hình “lá dương xỉ”)

Nhắc lại về mặt giải phẫu, dạ dày có 2 phần đứng và ngang; khung tá tràng gồm 4 đoạn bao quanh đầu tụy

2.2.4 Các dấu hiệu bệnh lý thường gặp

Các bất thường về kích thước, đường kính: dạ dày khi có biểu hiện giãn hay hẹp chỉ khi bệnh đã lâu ngày, tiến triển Dạ dày giãn thường gặp trong hẹp môn vị hay hẹp tá tràng do tổn thương tại thành hay từ ngoài đè vào

Các bất thường về hình thái và vị trí như: dạ dày gấp nếp, sa dạ dày hay xoắn dạ dày Bất thường thường gặp là thoát vị hoành hoặc thể trượt do tâm vị trượt lên trên kèm theo trào ngược, hoặc thể cuốn với tâm vị đúng vị trí còn túi phình vị chui qua lỗ thực quản, hoặc thể hỗn hợp Ở tá tràng, biến dạng thường do từ ngoài chèn vào như trong u đầu tụy

Các bất thường về nếp niêm mạc: quá phát, biến đổi hay bị xóa mất hình dạng nếp niêm mạc bình thường thường gặp nhất trong viêm dạ dày Các nếp niêm mạc cũng thay đổi khu trú khi nằm gần các tổn thương loét hay u sùi: co kéo và dày các nếp niêm mạc

Hình “cộng vào”: túi thừa (chủ yếu ở tá tràng) và nhất là tổn thương loét Loét điển hình trên hình thẳng có dạng “hình ổ đọng thuốc” do trám đầy barýt hơn kèm theo viền bao quanh thấu quang hơn do phù nề và biến đổi các nếp niêm mạc ở xung quanh, dày lên hơn và bị co kéo hướng về ổ loét Trên hình nghiêng, ổ loét đào sâu vào trong thành dạ dày, làm đường bờ bình thường của dạ dày nhô ra ngoài, tạo nên hình ảnh cộng vào

Hình ảnh “trừ đi” biểu hiện bằng hình khuyết Thường gặp trong các khối u phát triển vào long,

có thể lành tính hay ác tính

Các bất thường về chức năng: có thể lan tỏa (trương lực giảm hay mất hoặc ngược lại, tăng nhu động) hay hình cứng khu trú, khó xác định chắc chắn, thường là dấu hiệu kết hợp với một tổn thương trong thành hay do chèn ép từ ngoài

2.3 Chụp lưu thông ruột non

2.3.1 Mục đích

Ruột non và hồi tràng khó thực hiện nội soi nên khảo sát bằng X quang còn có vai trò, chủ yếu được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương viêm hay khối u hoặc dính ruột sau mổ

2.3.2 Kỹ thuật

Thường dùng barýt đậm đặc, thực hiện nhiều thời điểm và nhiều vùng khác nhau kèm theo kỹ thuật ép, xoa cơ học bằng tay hay dụng cụ để các quai ruột trám đầy cản quang dàn trải ra, loại

bỏ các chồng ảnh

2.3.3 Kết quả bình thường

Quá trình lưu thông ruột non liên quan đến các nhu động dễ dàng nhận thấy trên màn hình soi, thường ở hổng tràng nhiều hơn hồi tràng Thời điểm cản quang đến đoạn cuối hồi tràng, van hồi-manh tràng bình thường là từ 1 giờ đến 3 giờ sau uống cản quang

Các nếp niêm mạc của ruột non thay đổi dần dần theo nhu động, ở hổng tràng các nếp niêm mạc

có hình dạng “lá dương xỉ” tương tự như ở tá tràng

Khẩu kính toàn bộ các quai ruột non thường đều đặn Hổng tràng bắt đầu từ góc Treitz nằm bên trái cột sống, phân bố các quai hổng tràng đa phần ở bên trái đường giữa, các quai hồi tràng nằm chủ yếu ở vùng chậu rồi đổ vào manh tràng Nói chung, các quai ruột non phân bố đều đặn trong xoang bụng Vùng ụ nhô sống-cùng có thể phân tán các quai ruột ở người gầy nhất là khi nằm sấp

2.3.4 Các dấu hiệu bệnh lý thường gặp

Các bất thường về kích thước, khẩu kính: giãn trên chỗ tắc hay tổn thương hẹp cần được xác định vị trí, tính chất (hình dạng, chiều dài, khẩu kính, đồng tâm hay lệch tâm, khúc nối với đoạn ruột lành kế cận, hình dáng của nếp niêm mạc) Các tổn thương có thể do viêm (thường trong bệnh Crohn), do khối u hay do mạch máu (tụ máu trong thành, thiếu máu cục bộ) Mức độ và tiến triển giãn quai ruột bên trên chỗ hẹp tùy thuộc vào mức độ của tổn thương hẹp

Các bất thường về hình thái và vị trí: tổn thương lan tỏa như trong mạc treo chung với khởi điềm mạc treo nằm ở bên phải, hay tổn thương khu trú như trong xoắn ruột hay lồng ruột gây tắc Các bất thường nếp niêm mạc: dày nếp niêm mạc, giãn rộng khoảng cách giữa các nếp, xóa mờ các nếp…

Hình “cộng vào”: túi thừa (Meckel hay mắc phải) và nhất là tổn thương loét thường có dạng hình gai nhọn

Hình ảnh “trừ đi” có dạng hình khuyết (u lành tính hay ác tính) hay tổn thương dạng nốt dưới niêm mạc thường do viêm

Tăng khoảng cách giữa các quai ruột thường do dày thành ruột hay do bất thường của xoang phúc mạc (dịch báng)

Các rối loạn nhu động: giảm trương lực hay tăng động

2.4 Chụp đại tràng cản quang

2.4.1 Mục đích

Thường khảo sát niêm mạc đại tràng bằng nội soi, chụp đại tràng cản quang bằng thụt chất cản quang từ ngả dưới được chỉ định trong những trường hợp sau:

* không thực hiện được nội soi khung đại tràng: bệnh nhân không chịu hay không hợp tác nội soi, phân tích kết quả nội soi không chắc chắn (đặc biệt là ở đại tràng phải);

* nghi ngờ có tổn thương từ ngoài chèn ép vào;

* hội chứng tắc ruột…

* khảo sát hình thái, vị trí tổn thương trước mổ đã được xác định qua nội soi

2.4.2 Kỹ thuật

Sau khi chuẩn bị đại tràng bằng chế độ ăn ít bả và thụt tháo hoặc sử dụng thuốc làm sạch đại tràng bằng đường uống để loại bỏ các ảnh giả do sót phân, người bệnh được đặt một ống thông vào trực tràng rồi bơm ngược dòng nhẹ nhàng, từ từ barýt pha loãng, ấm, tốt nhất là quan sát

dưới màn hình soi và khảo sát từng đoạn của đại – trực tràng bằng nhiều hình khác nhau, ở các tư thế và thời điểm khác nhau, nhất là các góc đại tràng Ba rýt phải đến van hồi-manh tràng và qua đoạn cuối hồi tràng để khảo sát, phân tích đoạn này

2.4.3 Kết quả bình thường

Chất cản quang bơm ngược dòng vào khung đại tràng thường không khó Trong trường hợp có các chổ gập góc, xoắn vặn hay ở các góc, chất cản quang lưu thông khó khăn, có thể bơm hơi căng lên để lưu thông dễ dàng hơn Lưu ý, khi chất cản quang qua van hồi manh tràng vào các quai ruột non quá nhiều sẽ cản trở việc khảo sát hình thái của khung đại tràng Khung đại tràng

có đặc điểm hình ảnh là các búi đại tràng, do các nếp niêm mạc không chạy vòng hết chu vi đại tràng và cách xa nhau, trái với hình ảnh nếp niêm mạc ở ruột non

2.4.4 Các dấu hiệu bệnh lý thường gặp

Các bất thường về kích thước, khẩu kính: giãn trên chỗ tắc hay tổn thương hẹp cần được xác định vị trí, tính chất (hình dạng, chiều dài, khẩu kính, đồng tâm hay lệch tâm, khúc nối với đoạn đại tràng lành kế cận, hình dáng của nếp niêm mạc) Các tổn thương có thể do viêm (thường trong bệnh viêm túi thừa đại tràng chậu hông), do khối u hay do mạch máu (thiếu máu cục bộ) Mức độ và tiến triển giãn quai ruột bên trên chỗ hẹp tùy thuộc vào mức độ của tổn thương hẹp Các bất thường về hình thái và vị trí: tổn thương có thể ở dạng lan tỏa như trong mạc treo chung với toàn bộ đại tràng nằm ở bên trái, hay tổn thương khu trú như trong xoắn đại tràng chậu hông Các bất thường của nếp niêm mạc: xóa các búi, chỉ còn hình ảnh ống thẳng

Hình ảnh “cộng vào”: thường là các túi thừa, đặc biệt ở đại tràng chậu hông, ít khi ở dạng đơn độc Hiếm khi do loét

Hình ảnh “trừ đi”: biểu hiện là một hình khuyết, cần phân biệt với sót phân Tổn thương có thể lành tính (polýp nhỏ) hay ác tính

Bất thường về chức năng: lan tỏa (giảm trương lực toàn bộ hay ngược lại, tăng co thắt) hoặc nhiễm cứng khu trú