Chuyên đề bụng chấn thương.doc

Chuyên đề bụng chấn thương.

Trang 1

Vỡ tạng rỗng

I Đại cơng:

1 Chấn thơng bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp và xuất hiệnvới tỉ lệ ngày càng tăng (chiếm 43% trong tổng số cấp cứu do nguyên nhânchấn thơng) Chấn thơng có thể gây tổn thơng từ thành bụng vào đến cáctạng nhng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) dolực trực tiếp hoặc gián tiếp tác động

2 Vỡ tạng rỗng là một thơng tổn thờng gặp trong chấn thơng bụng kín, chỉ

4 Chấn thơng bụng kín gây vỡ tạng rỗng thờng xuất hiện sau một chấn

th-ơng mạnh vào vùng bụng nên đa phần thờng kèm các thth-ơng tổn phối hợpngoài ổ bụng, nh chấn thơng ngực, chấn thơng sọ não…gây nên bệnh cảnhgây nên bệnh cảnhlâm sàng đa dạng, gây khó khăn cho chẩn đoán và xử trí nên tỉ lệ tử vong còncao

5 Vỡ tạng rỗng có thể là vỡ dạ dày, tá tràng, hỗng hồi tràng, đại tràng …gây nên bệnh cảnhHậu quả thờng gặp là viêm phúc mạc toàn thể/khu trú tức thì/thì 2 cần đợcchẩn đoán sớm và xử trí sớm Đôi khi vỡ tạng rỗng kèm vỡ tạng đặc

6 Đứng trớc 1 bệnh nhân ngh ngờ vỡ tạng rỗng, 2 vấn đề cần phải đặt ra là:1) Có cần phải mổ không và khi nào mổ

- Diễn biến kể từ khi chấn thơng cho đến khi nhập viện:

+ Ngất xỉu khi thay đổi t thế

+ Buồn nôn/ nôn, nôn ra máu

+ Đau bụng, hớng lan, tiến triển của đau

+ Đái máu, bí đái

+ Máu chảy qua hậu môn

+ Từ khi bị thơng đã xử trí gì

- Tiền sử và tình trạng bệnh nhân trớc tai nạn

+ Tiền sử nội ngoại khoa

+ Lúc tai nạn là lúc đói hay no

Trang 2

+ Đái lần cuối cùng trớc khi tai nạn là bao lâu Từ đó ta có thể định hớng

đợc vị trí tổn thơng, diễn biến tổn thơng …gây nên bệnh cảnhgiúp ích cho việc khám lâmsàng

- Cơ năng:

+ Đau bụng dữ dội nh dao đâm (giống nh thủng dạ dày)

+ Bí trung đại tiện

2) Toàn thân:

- Sau tai nạn giai đoạn đầu không có gì đặc biệt

- Shock do nhiễm độc-nhiễm khuẩn:

+ Sốt cao dao động 39 - 40C Môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi

+ Khát nớc, nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh, vật vã hoặc li bì

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph

- Huyết áp < 90mmHg, 1 số trờng hợp chảy máu trong ổ bụng huyết ápkhông tụt hoặc chỉ tụt sau 1 thời gian theo dõi nhng mạch thờng xuyêntăng cao

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lỡi bẩn,thở hôi

+ Cảm ứng phúc mạc(+)

- Nghe:

+ Bụng: im lặng, không có nhu động ruột

+ Ngực: có tràn máu – tràn khí màng phổi phối hợp

+ Có lọc xọc trên ngực: vỡ cơ hoành

- Gõ:

+ Đục vùng thấp: có dịch trong bụng

+ Mất vùng đục trớc gan: tổn thơng tạng rỗng

Trang 3

Chấn thơng ngực thờng gây ra co cứng / phản ứng dới sờn.

- Chấn thơng sọ não : thang điểm Glasgow

- Chấn thơng thận: tụ máu hố thắt lng, đái máu

- Vỡ xơng chậu: ép 2 bên cánh chậu đau

- Chấn thơng cột sống: Sờ nắn dọc theo cột sống tìm điểm đau/biếndạng

*Vỡ xơng chậu và gãy cột sống gây ra tụ máu sau phúc mạc làm bụng ớng đau tơng tự những trờng hợp chảy máu trong ổ bụng

Nh vậy dựa trên những dấu hiệu trên đây ta có thể sơ bộ nghĩ đến chấnthơng bụng kín vỡ tạng rỗng và đa ra các chỉ định xét nghiệm

2 Cận lâm sàng:

1) Xét nghiệm máu (có giá trị xác định tổn thơng và cho việc hồi sức)

- Nhóm máu

- Thời gian máu chảy, máu đông

- Số lợng bạch cầu: Tăng > 9000 Xét nghiệm này phải làm đi làm lạinhiều lần để so sánh và phát hiện những thay đổi

2) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:

- 2 phim thẳng và nghiêng ở t thế đứng/nằm trên 1 phim tập trung vàovòm hoành

- Hình ảnh liềm hơi:

+ Dới cơ hoành: 80% có thủng tạng rỗng, vì vậy không có liềm hơi cũngkhông loại trừ đợc thủng tạng rỗng

+ Sau phúc mạc: vỡ tá tràng

- Hình ảnh dạ dày, ruột ở trên lồng ngực…gây nên bệnh cảnh

- Các tổn thơng của xơng sờn cuối, xơng chậu và cột sống

3) Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện các tổn thơng phối hợp

4) Siêu âm: Trờng hợp vỡ tạng rỗng siêu âm khó đánh giá

Trang 4

- Trờng hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ vỡ tạngrỗng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn th-

ơng, không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biếnthủng ruột

6) Chọc rửa ổ bụng:

- Độ chính xác cao, thờng đợc sử dụng khi triệu chứng lâm sàng cha rõràng, nhất là khi bệnh nhân có kèm chấn thơng sọ não lồng ngực, đa chấnthơng Không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biếnthủng ruột

III Chẩn đoán hội chứng vỡ tạng rỗng:

1 Cơ năng: đau nh dao đâm, nôn, bí trung đại tiện

2 Thực thể:

- Đau, co cứng khắp bụng: mức độ co cứng nh trong thủng dạ dày

- Phản ứng, cảm ứng phúc mạc

- Mất vùng đục trớc gan

- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, ấn đau

3 Toàn thân: Trong những giờ đầu không có gì thay đổi Khi đến muộn: vẻmặt nhiễm khuẩn: môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt 38 – 39

Với các dấu hiệu trên đủ cơ sở để chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạngrỗng Nếu bệnh nhân shock thì phải hồi sức rồi mổ Nếu bệnh nhân không cóshock thì làm thêm các xét nghiệm:

Trang 5

IV Chẩn đoán thể lâm sàng:

1 Viêm phúc mạc khu trú: Dịch do tạng rỗng vỡ đợc các tạng khác và mạcnối lớn đến bao bọc lại Thờng gặp là áp xe dới cơ hoành Trong trờng hợpnày bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ nh viêm phúc mạc toàn thể:

- Siêu âm: Thấy khối loãng âm (dịch) + hơi

2 Thể theo diễn biến:

1) Thể cấp diễn

- Bệnh nhân đến với tình trạng shock nhiễm độc-nhiễm khuẩn nặng

- Tử vong sau 2 – 3h nếu không đợc xử trí kịp thời

2) Thể diễn biến chậm (vỡ tạng rỗng thì 2):

- Vỡ tạng rỗng bít nay lỗ thủng bị bung ra

- Thơng tổn dới thanh mạc nay bị vỡ ra

- Tổn thơng mạc treo ruột: ruột hoại tử dần

Sau giai đoạn ban đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không rõ,sau 1 – 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng điển hình của hộichứng viêm phúc mạc (toàn thể, khu trú)

3 Thể phối hợp:

1) Vỡ tạng rỗng+ chấn thơng sọ não:

- Trong chấn thơng sọ não không có huyết áp tụt, vì vậy nếu 1 bệnhnhân chấn thơng sọ não mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm các tổn thơngbụng, ngực

- Khi nghi ngờ: chọc rửa ổ bụng

2) Vỡ tạng rỗng+ chấn thơng ngực: Thờng những triệu chứng của chấn

th-ơng ngực che lấp những triệu chứng của chấn thth-ơng bụng Để tránh bỏ sótnên:

- Dẫn lu ngực có hệ thống

- Đánh giá lại huyết động, siêu âm để phát hiện tổn thơng

Trang 6

3) Vỡ tạng rỗng + đa chấn thơng: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lạitoàn bộ các tổn thơng trong đó có tổn thơng ổ bụng.

- Tổn thơng bàng quang, niệu đạo sau

- Chẩn đoán: không tự đái, màu sắc nớc tiểu, đặt sonde niệu đạo…gây nên bệnh cảnh

- Nếu bệnh nhân không shock, tiến hành thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần đểchẩn đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng là phải mổ cấpcứu, vừa mổ vừa hồi sức, chỉ định kháng sinh toàn thân ngay từ lúc khởi

mê

- Nếu cả lâm sàng và cận lâm sàng đều không rõ là vỡ tạng rỗng chobệnh nhân vào viện theo dõi 3 – 5 ngày, nếu thấy các triệu chứng:

+ Nhiệt độ tăng cao, mạch nhanh, hạ huyết áp

+ Đau kèm co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+), bụng chớng dần.+ Các xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit thay đổi qua những lầthử liên tiếp

- Thăm dò 1 cách toàn diện các tạng trong ổ bụng theo 1 trình tự nhất

định Liệt kê đầy đủ tổn thơng, đánh dấu tổn thơng mỗi khi tìm thấy, tiếptục tìm cho đến khi xem hết các tạng Đánh giá tổng thể mức độ tổn thơng,sau đó mới chọn phơng pháp điều trị thích hợp (trừ trờng hợp chảy máu dữdội phải u tiên xử trí trớc)

Trang 7

- Tình trạng tổn thơng càng nặng, xử trí càng đơn giản và hợp lí trớc mắt

là để cứu sống bệnh nhân.Chữa các di chứng về sau nếu bệnh nhân sống

2 Cụ thể

1) Hồi sức:

- Đặt ít nhất 1 đờng truyền để:

+ Bồi phụ nớc điện giải, máu…gây nên bệnh cảnh

+ Theo dõi lợng dịch bù vào thông qua CVP và huyết áp động mạch và ợng nớc tiểu theo dõi sau mỗi giờ

l Thở O2 hay nội khí quản và hô hấp hỗ trợ

- Đặt ống thông dạ dày để hút làm xẹp bụng tránh trào ngợc dịch

- Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lợng, màu sắc nớc tiểu

- Kháng sinh nếu nghi ngờ tổn thơng tạng rỗng

2) Gây mê: nội khí quản + giãn cơ

3) Đờng mổ: giữa trên và dới rốn

- Dạ dày: Khâu là chủ yếu

- Nếu mặt trớc dạ dày không có thơng tổn phải mở hậu cung mạc nốithăm khám, tránh bỏ sót tổn thơng mặt sau dạ dày

- Ruột non:

+ Khâu lỗ thủng đơn thuần

+ Cắt đoạn ruột và nối thì đầu (bên bên, tận tận)

+ dẫn lu lỗ thủng ra ngoài trong trờng hợp nối sợ bục, khâu sợ hẹp

+ Khâu tá tràng + cắt dây X + cắt hang vị

+ Cắt khối tá tuỵ nếu kèm theo chấn thơng tuỵ

- Đại tràng: Không khâu đại tràng trong thì đầu

+ Chủ yếu là đa chỗ thủng ra ngoài, làm hậu môn nhân tạo tạm thời, nốithì 2

Trang 8

+ Đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm: nối ngay thì một sau đó khâuchỗ nối vào mép vết mổ hoặc đa luôn chỗ nối ra ngoài ổ bụng chăm sóc,sau 3 – 5 ngày không bục đa đại tràng trở lại.

+ Cắt đoạn đại tràng cấp cứu: đợc bảo vệ bằng hậu môn nhân tạo ở trên

- Trực tràng:

+ Khâu kín

+ Làm hậu môn nhân tạo phía trên

+ Nối lại thì 2

- Bàng quang: Khâu bàng quang + mở thông bàng quang

3 Theo dõi biến chứng và điều trị sau mổ:

8 Cơ chế gây chấn thơng rất đa dạng, có thể:

- Tác động trực tiếp (đánh đập vào ghi đông): tổn thơng bị ép giữa cộtsống và nguyên nhân

- Cơ thể bị dừng đột ngột khi đang di chuyển với tốc độ cao (phanh gấp,ngã cao) : mạc treo, mạc nối bị giằng xé

- Lực tiếp tuyến tác động xoáy vào ổ bụng

Lực tác động càng mạnh thì tổn thơng càng nặng

9 Chấn thơng bụng kín thờng xảy ra sau các chấn thơng nặng và đa số cáctrờng hợp có kèm theo những tổn thơng phối hợp ngoài ổ bụng, đặc biệt làchấn thơng sọ não, chấn thơng ngực…gây nên bệnh cảnh Bởi vậy biểu hiện lâm sàng rất đadạng và phức tạp Việc chẩn đoán và xử trí các tổn thơng trong ổ bụng cònrất nhiều khó khăn, do vậy tỉ lệ tử vong còn cao (10 – 25%)

10 Trong chấn thơng bụng kín tất cả các tạng đều có nguy cơ tổn thơng

nh-ng tạnh-ng đặc có tỉ lệ tổn thơnh-ng nhiều hơn tạnh-ng rỗnh-ng

Trang 9

11 Trong chấn thơng tạng đặc thì tỉ lệ gặp nh sau: Lách (45%) > Gan (33%)

> thận > tuỵ với các dạng tổn thơng chung là : tụ máu dới bao, vỡ, rách nhumô, tổn thơng mạch máu

12 Hậu quả của các tổn thơng tạng đặc là hội chứng chảy máu trong ổ bụng,cần đợc chẩn đoán sớm và xử trí sớm.Có khi tổn thơng cả ở tạng đặc lẫn tạngrỗng

13 Đứng trớc 1 bệnh nhân có nghi vỡ tạng đặc, 2 vấn đề cần phải đặt ra là:3) Tổn thơng có cần phải mổ không và khi nào mổ

+ Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thơng

+ Tác nhân chấn thơng: cờng độ, hớng và vùng tiếp xúc

+ T thế bệnh nhân khi bị chấn thơng

+ Tiền sử nội ngoại khoa: gan to, lách to

Trang 10

- Huyết áp < 90mmHg, 1 số trờng hợp chảy máu trong ổ bụng huyết ápkhông tụt hoặc chỉ tụt sau 1 thời gian theo dõi nhng mạch thờng xuyêntăng cao.

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lỡi bẩn,thở hôi

- Sờ: phát hiện các dấu hiệu:

+ Co cứng thành bụng (xuất hiện muộn) và phản ứng thành bụng là nhữngdấu hiệu hay gặp trong chấn thơng tạng rỗng Tuy nhiên các dấu hiệu nàykhó đánh giá khi thành bụng có tổn thơng

+ Cảm ứng phúc mạc: hay gặp trong tổn thơng tạng đặc

+ Thăm khám hố thắt lng bằng 2 tay thấy hố thắt lng đầy đau: tụ máuquanh thận

- Nghe:

- Gõ:

- Thăm trực tràng – âm đạo:

+ Túi cùng Douglas phồng: ấn đau

II Khi bệnh nhân đến với ta sau khi tai nạn với 1 tình trạng shock và cócác dấu hiệu của vỡ tạng đặc gây hội chứng chảy máu trong

2 Đau dữ dội vùng gan, lách trên rốn

3 Bí trung đại tiện

4 Có vết xây sát ở thành bụng vùng hạ sờn phải, hạ sờn trái, trên rốn

5 Bụng chớng

Trang 11

Những triệu chứng trên là đủ để chẩn đoán có hội chứng chảy máu trong do

vỡ tạng đặc, lúc này cần chuyển bệnh nhân vào nhà mổ ngay, vừa mổ vừa hồisức mới mong cứu sống đợc bệnh nhân, các xét nghiệm làm tại nhà mổ.III Nếu bệnh nhân đến không có tình trạng shock, mạch nhanh nhỏ (>100l/ph), nhng huyết áp > 100mmHg, nghĩ đến vỡ tạng đặc khi:

4 Có vết sây xát vùng hạ sờn phải, hạ sờn trái, trên rốn

5 Đau dữ dội vùng gan, lách, trên rốn, hạ sờn phải, hạ sờn trái

- Số lợng hồng cầu giảm: < 3,5 triệu

- Số lợng bạch cầu: Tăng > 9000 Là dấu hiệu đặc trng khi tổn thơngtạng

- Hematocrite: Giảm < 30%

- Transaminse tăng trong trờng hợp có tổn thơng gan

- Amylase tăng trong trờng hợp thơng tổn tuỵ

*Các xét nghiệm này phải làm đi làm lại nhiều lần để so sánh và phát hiệnnhững thay đổi

- Chảy máu trong ổ bụng (vỡ tạng đặc):

+ ổ bụng mờ

+ Các quai ruột dãn, thành ruột dày (do dịch đọng ở thành ruột)

+ Dạ dày giãn hơi nổi lên trên nền bụng mờ (bụng có dịch máu)

+ Vỡ lách: dạ dày giãn hơi bị đẩy sang phải, vòm hoành trái cao, bóng mờcủa lách to Nếu kèm theo gãy xơng IX, X, XI trái thì càng nghĩ đến vỡlách

- Ưu:

Trang 12

+ Không nguy hiểm, có thể tiến hành nhiều lần giúp chẩn đoán và theo dõi

- Nhợc: khó phát hiện thơng tổn trong trờng hợp bụng chớng nhiều, trànkhí dới da, có kèm vỡ tạng rỗng, thơng tổn tuỵ

5) Chọc dò ổ bụng:

- Vị trí: ở các chỗ thấp

- Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc

- Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao

- Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Làm lại sau2h

- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000: âm tính

- Trờng hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ tổn thơngtạng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn th-

ơng: ở bệnh viện Việt Đức chỉ có cọc I mới đợc chọc dò

- Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Rửa lại sau2h

- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000: âm tính

7) CTscanner:

- Chỉ định khi tình trạng bệnh nhân ổn định

Trang 13

- Cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ tổn thơng là cơ sở cho việcchẩn đoán và xử trí.

8) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ và có thể xử trí tổn thơng trong ổbụng

- Tử vong sau 2 – 3h nếu không đợc xử trí kịp thời

4) Thể diễn biến chậm (thơng tổn tạng thì 2):Chảy máu do tụ máu dới baocủa tạng đặc Sau giai đoạn chính ban đầu, các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng không rõ, sau 1 – 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệuchứng điển hình của hội chứng chảy máu trong

5) Chấn thơng tạng đặc + chấn thơng sọ não:

- Trong chấn thơng sọ não không có huyết áp tụt, vì vậy nếu 1 bệnhnhân chấn thơng sọ não mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm các tổn thơngtạng đặc

6) Chấn thơng tạng đặc + chấn thơng ngực: Thờng những triệu chứng củachấn thơng ngực che lấp những triệu chứng của chấn thơng bụng Để tránh

bỏ sót nên:

3) Chấn thơng tạng đặc + đa chấn thơng: Hồi sức tích cực sau đó đánh giálại toàn bộ các tổn thơng trong đó có tổn thơng ổ bụng

3 Thể theo tổn thơng tạng đặc:

1) Vỡ lách:

- Sau chấn thơng trực tiếp vào hạ sờn trái nhất là đối với lách bệnh lí

Trang 14

- Hay gặp, chảy máu nhiều: phải can thiệp ngoại khoa.

- Đau hạ sờn trái và hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng trái xuống

hố chậu

- Xquang

2) Vỡ gan:

- Đau nhiều hạ sờn phải, lan lên vai phải

- Bạch cầu tăng, tỉ lệ Transaminase máu tăng

3) Vỡ tuỵ:

- Một lực tác động rất mạnh mới gây vỡ tuỵ

- Thờng kèm vỡ lách và tá tràng

- Có thể gây biến chứng viêm tuỵ cấp và nang giả tuỵ

- Xét nghiệm: amylase máu tăng

4) Vỡ thận: Đau thắt lng, đái máu, sng nề hố thắt lng, hội chứng sau phúcmạc (bụng chớng, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc nửa bụng bên thơngtổn)

6) Máu tụ sau phúc mạc:

- Đau bụng, đau vùng thắt lng

- Dấu hiệu mất máu

- Bụng chớng hơi, phản ứng thành bụng, co cứng nửa bụng, có khối máu

- Nếu bệnh nhân không shock, tiến hành thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần đểchẩn đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định tổn thơng tạng đặc là phải mổcấp cứu, vừa mổ vừa hồi sức, chỉ định kháng sinh toàn thân ngay từ lúckhởi mê

- Nếu cả lâm sàng và cận lâm sàng đều không rõ là vỡ tạng đặc thì chobệnh nhân vào viện theo dõi 3 – 5 ngày, nếu thấy các triệu chứng:

+ Hạ huyết áp đột ngột khi thay đổi t thế kèm theo sây sẩm, choáng váng.+ Đau kèm co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+), bụng chớng dần.+ Các xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit thay đổi qua những lầthử liên tiếp

Trang 15

Thì phải nghĩ đến vỡ tạng đặc Nếu không có gì đặc biệt: chuyển về tuyếntrớc, cho ra viện.

- Tốt nhất là gây mê nội khí quản + giãn cơ để có thể thăm dò và tìm hếttổn thơng

- Mở bụng rộng rãi đờng giữa trên và dới rốn Nếu có máu thì tìm ngayvào chỗ đang chảy máu rồi ấn, ép hoặc kẹp cầm máu tạm thời

định Liệt kê đầy đủ tổn thơng, đánh dấu tổn thơng mỗi khi tìm thấy, tiếptục tìm cho đến khi xem hết các tạng Đánh giá tổng thể mức độ tổn thơng,sau đó mới chọn phơng pháp điều trị thích hợp (trừ trờng hợp vỡ tạng chảymáu dữ phải u tiên xử trí trớc)

2 Cụ thể

1) Hồi sức:

- Gan: Nguyên tắc: cầm máu, cầm mật Có nhiều phơng pháp:

+ Chèn gạc đơn thuần + hồi sức chuyển lên tuyến trên

+ Khâu cầm máu bằng chỉ cagut to, kim tròn Tốt nhất là khâu từng mépvết thơng

+ Cắt gan không điển hình: Thực chất là lấy bỏ các phần gan bị dập nát,cầm máu chắc chắn, thắt các ống mật bị đứt, dẫn lu thật tốt

+ Cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng, sau đó nên dẫn lu đờng mật đểlàm giảm áp lực tránh dò mật và cần dẫn lu ổ bụng thật tốt tránh ứ đọng

Trang 16

-Chỉ định: ở những nơi có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên có khả năng

và đối với trẻ em thì chỉ định bảo tồn lác đợc đặt ra:

-Cắt bán phần lách nếu tổn thơng khu trú ở 1 thuỳ

-Khâu / bọc lách bằng lới tự tiêu

-Cấy những mảnh lách nhỏ vào mạc nối lớn, dẫn lu hố lách

- Tuỵ:

+ Khâu cầm máu và dẫn lu ổ bụng

+ Có thể cắt đuôi tuỵ + lách / cắt đầu tuỵ tá tràng

+ Chèn gạc + dẫn lu

- Thận:

+ Bảo tồn tối đa nếu có thể đợc

+ Nếu đứt đờng bài niệu + cuống thận: mổ cấp cứu cắt thận

6) Vấn đề điều trị bảo tồn không mổ gan lách:

- Cơ sở của việc bảo tồn:

+ Tổn thơng gan lách không còn chảy máu khi mở bụng

+ những trờng hợp chảy máu thứ phát nặng rất hiếm xảy ra

+ ở những bệnh nhân không mổ, những biến chứng nhiễm khuẩn ổ bụng vàmức độ truyền máu ít hơn

Trang 17

Chấn thơng bụng kín

VII Đại cơng:

1 Chấn thơng bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp và xuất hiệnvới tỉ lệ ngày càng tăng (chiếm 43% trong tổng số cấp cứu do nguyên nhânchấn thơng) Chấn thơng có thể gây tổn thơng từ thành bụng vào đến cáctạng nhng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) dolực trực tiếp hoặc gián tiếp tác động

2 Cơ chế gây chấn thơng rất đa dạng, có thể:

- Tác động trực tiếp (đánh đập vào ghi đông): tổn thơng bị ép giữa cộtsống và nguyên nhân

- Cơ thể bị dừng đột ngột khi đang di chuyển với tốc độ cao (phanh gấp,ngã cao) : mạc treo, mạc nối bị giằng xé

- Lực tiếp tuyến tác động xoáy vào ổ bụng

Lực tác động càng mạnh thì tổn thơng càng nặng

3 Chấn thơng bụng kín thờng xảy ra sau các chấn thơng nặng và đa số cáctrờng hợp có kèm theo những tổn thơng phối hợp ngoài ổ bụng, đặc biệt làchấn thơng sọ não, chấn thơng ngực…gây nên bệnh cảnh Bởi vậy biểu hiện lâm sàng rất đadạng và phức tạp Việc chẩn đoán và xử trí các tổn thơng trong ổ bụng cònrất nhiều khó khăn, do vậy tỉ lệ tử vong còn cao (10 – 25%)

4 Tổn thơng trong chấn thơng bụng kín rất phức tạp và hậu quả thờng gặplà:

1) Vỡ tạng đặc (gan, lách,…gây nên bệnh cảnh) gây hội chứng chảy máu trong tức thì hoặcthì 2

2) Vỡ tạng rỗng (dạ dày, bàng quang, ruột …gây nên bệnh cảnh) gây nên viêm phúc mạctoàn thể hoặc khu trú tức thì hoặc trờng hợp đụng dập, vỡ không hoàntoàn gây thủng thứ phát

5) Có tổn thơng trong ổ bụng cần phải mổ không và khi nào mổ

6) Xử trí các tổn thơng trong ổ bụng nh thế nào

VIII Nguyên nhân, cơ chế, giải phẫu bệnh

1 Nguyên nhân

+ Tai nạn giao thông (70%)

+ Tai nại sinh hoạt và lao động

2 Tuổi và giới: Hay gặp ở nam giới độ tuổi lao động

3 Cơ chế:

Trang 18

+ Chấn thơng trực tiếp: các tạng bị ép giữa tác nhân gây chấn thơng và cácthành phần khác của vùng bụng (cột sống, xơng sờn …gây nên bệnh cảnh) gây những tổn th-

+ Tụ máu: dới bao/ trong nhu mô gan

+ Rách gan: rách bao và nhu mô

+ Vỡ gan: dập nát từng hạ phân thuỳ, phân thuỳ, vỡ làm nhiều mảnh, đứtcác mạch máu, đờng mật, chảy mật

+ Đứt các dây chằng của gan, tĩnh mạch trên gan gây chảy máu nặng (cơchế do giằng xé)

- Lách:

+ Là tạng dễ bị tổn thơng, đặc biệt là lách bệnh lí (sốt rét, xơ gan)

+ Hình thái tổn thơng giống nh gan + đôi khi có đứt rời cuống lách

- Tuỵ:

+ Tổn thơng mạnh, tổn thơng phần tuỵ vắt ngang cột sống (rách/vỡ).+ Đứt ống Wirsung…gây nên bệnh cảnh

+ Hình thành nang giả tuỵ, áp xe tuỵ

- Thận:

+ Vỡ thận trái hay đi kèm vỡ lách

+ Tụ máu dới bao

+ Đứt rời cuống thận

4) Tổn thơng tạng rỗng:

- Các hình thái chung của tổn thơng tạng rỗng

+ Tổn thơng dới thanh mạc gây hoại tử, viêm phúc mạc

+ Dịch tá tràng chảy ra tạo 1 vùng phù nề, ngấm mật vàng

- Ruột non: Góc Treizt gần góc hồi manh tràng

- Ruột già:

Trang 19

- Trong trờng hợp điển hình sau 1 chấn thơng bệnh nhân vào viện trongbệnh cảnh shock nặng do mất máu hoặc do viêm phúc mạc nặng, nhiễmkhuẩn nhiễm độc đòi hỏi 1 can thiệp ngoại khoa cấp cứu, không cần thămkhám gì thêm mất thời gian, mà vừa hồi sức vừa mổ mới hy vọng cứu sống

đợc bệnh nhân

- Trong trờng hợp bệnh nhân không có tình trạng shock nặng tiến hànhthăm khám một cách cẩn thận và tỉ mỉ lặp đi lặp lại nhiều lần nhằm tìm racác dấu hiệu tổn thơng tạng để có hớng xử trí

1 Lâm sàng:

3) Hỏi bệnh: hỏi trực tiếp bệnh nhân và ngời đi theo

- Hoàn cảnh chấn thơng:

+ Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thơng

+ Tác nhân chấn thơng: cờng độ, hớng và vùng tiếp xúc

+ T thế bệnh nhân khi bị chấn thơng

+ Tiền sử nội ngoại khoa: gan to, lách to

Trang 20

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lỡi bẩn,thở hôi.

- Sờ: phát hiện các dấu hiệu:

+ Co cứng thành bụng (xuất hiện muộn) và phản ứng thành bụng là nhữngdấu hiệu hay gặp trong chấn thơng tạng rỗng Tuy nhiên các dấu hiệu nàykhó đánh giá khi thành bụng có tổn thơng

+ Cảm ứng phúc mạc: hay gặp trong tổn thơng tạng đặc

+ Thăm khám hố thắt lng bằng 2 tay thấy hố thắt lng đầy đau: tụ máuquanh thận

- Nghe:

- Gõ:

Trang 21

Chấn thơng ngực thờng gây ra co cứng / phản ứng dới sờn.

- Chấn thơng sọ não : thang điểm Glasgow

- Chấn thơng thận: tụ máu hố thắt lng, đái máu

- Vỡ xơng chậu: ép 2 bên cánh chậu đau

- Chấn thơng cột sống: Sờ nắn dọc theo cột sống tìm điểm đau/biếndạng

*Vỡ xơng chậu và gãy cột sống gây ra tụ máu sau phúc mạc làm bụng ớng đau tơng tự những trờng hợp chảy máu trong ổ bụng

Nh vậy dựa trên những dấu hiệu trên đây ta có thể sơ bộ nghĩ đến chấnthơng bụng kín và đa ra các chỉ định xét nghiệm

2 Cận lâm sàng:

2) Xét nghiệm máu (có giá trị xác định tổn thơng và cho việc hồi sức)

- Nhóm máu

- Số lợng hồng cầu giảm: < 3,5 triệu

- Số lợng bạch cầu: Tăng > 9000 Là dấu hiệu đặc trng khi tổn thơngtạng

- Hematocrite: Giảm < 30%

- Transaminse tăng trong trờng hợp có tổn thơng gan

- Amylase tăng trong trờng hợp thơng tổn tuỵ

*Các xét nghiệm này phải làm đi làm lại nhiều lần để so sánh và phát hiệnnhững thay đổi

- 2 phim thẳng và nghiêng ở t thế đứng/nằm trên 1 phim tập trung vàovòm hoành

+ Các quai ruột dãn, thành ruột dày (do dịch đọng ở thành ruột)

+ Dạ dày giãn hơi nổi lên trên nền bụng mờ (bụng có dịch máu)

Trang 22

+ Vỡ lách: dạ dày giãn hơi bị đẩy sang phải, vòm hoành trái cao, bóng mờcủa lách to Nếu kèm theo gãy xơng IX, X, XI trái thì càng nghĩ đến vỡlách.

- Trờng hợp có tràn khí dới da, bụng chớng, tổn thơng tạng rỗng, tổn

th-ơng tuỵ : siêu âm khó phát hiện

- Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Làm lại sau2h

- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000, bạch cầu < 100: âm tính

- Trờng hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ tổn thơngtạng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn th-

ơng: ở bệnh viện Việt Đức chỉ có cọc I mới đợc chọc dò

Trang 23

- Đục mủ / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng.

- Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Rửa lại sau2h

- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000, bạch cầu < 100: âm tính

X Chẩn đoán các hội chứng của chấn thơng bụng kín:

1 Hội chứng vỡ tạng đặc (hội chứng chảy máu trong): có tình trạng shockmất máu ngay sau khi vào viện:

1) Cơ năng: Đau, nôn, bí trung đại tiện

2) Toàn thân: da xanh, niêm mạc nhợt, chi lạnh, mạch > 100, huyết áp <90mmHg, CVP giảm Không thấy nguyên nhân nào khác cắt nghĩa đợctình trạng shock này (không có tràn dịch màng phổi), không có đa chấnthơng

3) Thực thể:

- Bụng chớng, ấn đau khắp bụng

- Gõ đục vùng thấp

- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau

- Có vết xây sát ở thành bụng đặc biệt ở vùng gan, lách, trên rốn

Với những trờng hợp điển hình này, phải nghĩ ngay đến vỡ tạng đặc, cầnnhanh chóng chuyển vào nhà mổ, vừa chuyển vừa hồi sức Các thủ tục thửmáu, xét nghiệm …gây nên bệnh cảnh cũng làm tại nhà mổ, không đợc chùng chình chờ đợi,không nhất thiết phải chẩn đoán chính xác là vỡ tạng nào

Với những tổn thơng không điển hình, việc chẩn đoán và theo dõi phảitheo 1 qui trình chặt chẽ đối với vỡ tạng đặc:

- Làm xét nghiệm máu: Thiếu máu, bạch cầu tăng, hematocrite giảm Cóthể làm lại nhiều lần xét nghiệm này để so sánh, nếu càng về sau càng tụt :nghi ngờ hội chứng chảy máu trong

- Chụp bụng không chuẩn bị:

+ ổ bụng mờ, không thấy rõ bóng cơ đái chậu

+ Ruột giãn, khoảng cách giữa các quai ruột rộng và mờ

+ Hình ảnh vỡ lách

- Chọc rửa ổ bụng: Hút ra máu, dịch rửa đỏ

Trang 24

- Siêu âm: dấu hiệu vỡ tạng + máu trong ổ bụng.

- CTscanner ổ bụng: thấy có dịch trong ổ bụng, thấy đờng vỡ tạng

2 Hội chứng vỡ tạng rỗng (hội chứng viêm phúc mạc):

5 Cơ năng: đau nh dao đâm, nôn, bí trung đại tiện

6 Thực thể:

- Đau, co cứng khắp bụng: mức độ co cứng nh trong thủng dạ dày

- Phản ứng, cảm ứng phúc mạc

- Mất vùng đục trớc gan

- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, ấn đau

3) Toàn thân: Trong những giờ đầu không có gì thay đổi Khi đến muộn:

vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt 38 – 39

Với các dấu hiệu trên đủ cơ sở để chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạngrỗng Nếu bệnh nhân shock thì phải hồi sức rồi mổ Nếu bệnh nhân không

3 Khi các triệu chứng và dấu hiệu không rõ ràng:

1) Triệu chứng chảy máu trong và viêm phúc mạc không rõ Chỉ có nhữngdấu hiệu nghi ngờ tổn thơng tạng trong ổ bụng:

- Đau khắp bụng: đau tự nhiên hoặc khi thở, ho đau tăng lên

- Huyết áp tụt đột ngột khi đang nằm ngồi dậy, kèm theo choáng váng,xây xẩm mặt mũi

- Xuất hiện thêm các dấu hiệu lâm sàng mới: đau kèm co cứng thànhbụng, bụng chớng dần và có cảm ứng phúc mạc

- Xét nghiệm hồng cầu, hematocrite, giảm dần qua nhiều lần thử liêntiếp

Trang 25

4 Trờng hợp đặc biệt: bệnh nhân đợc đa đến trong tình trạng đa chấn thơnghoặc hôn mê lại nghi ngờ có tổn thơng tạng trong ổ bụng:

- Trớc tiên hồi sức tốt, chờ huyết áp lên và ổn định

- Làm thêm 1 số thăm khám hỗ trợ khác: Xquang, siêu âm, chọc rửa

- Nếu tình trạng bệnh nhân tối cấp cứu thì vừa hồi sức vừa chuyển bệnhnhân vào phòng mổ, sau đó vừa mổ vừa kiểm tra các tạng trong ổ bụng

XI Chẩn đoán các thể lâm sàng của chấn thơng bụng kín:

1 Thể theo diễn biến:

- Chảy máu do tụ máu dới bao của tạng đặc

- Vỡ tạng rỗng bít nay lỗ thủng bị bung ra

- Thơng tổn dới thanh mạc nay bị vỡ

- Tổn thơng mạc treo ruột: ruột hoại tử dần

Sau giai đoạn chính ban đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàngkhông rõ, sau 1 – 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng điển hìnhcủa hội chứng chảy máu trong hoặc viêm phúc mạc (toàn thể, khu trú)

7) Chấn thơng bụng + chấn thơng sọ não:

- Trong chấn thơng sọ não không có huyết áp tụt, vì vậy nếu 1 bệnhnhân chấn thơng sọ não mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm các tổn thơngbụng, ngực

8) Chấn thơng bụng + chấn thơng ngực: Thờng những triệu chứng củachấn thơng ngực che lấp những triệu chứng của chấn thơng bụng Để tránh

bỏ sót nên:

3) Chấn thơng bụng + đa chấn thơng: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lạitoàn bộ các tổn thơng trong đó có tổn thơng ổ bụng

4) Chấn thơng bụng + chấn thơng cột sống:

- Lu ý tổn thơng tạng sau phúc mạc phối hợp của thận: đái máu, siêu âm,UIV

Trang 26

- Đôi khi chấn thơng cột sống đơn thuần gây tụ máu sau phúc mạc cũng

có bệnh cảnh lâm sàng tơng tự chấn thơng bụng

5) Chấn thơng bụng + vỡ xơng chậu:

3 Thể theo tổn thơng tạng:

3) Vỡ lách:

- Sau chấn thơng trực tiếp vào hạ sờn trái nhất là đối với lách bệnh lí

- Hay gặp, chảy máu nhiều: phải can thiệp ngoại khoa

- Đau hạ sờn trái và hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng trái xuống

hố chậu

- Xquang

4) Vỡ gan:

- Đau nhiều hạ sờn phải, lan lên vai phải

- Bạch cầu tăng, tỉ lệ Transaminase máu tăng

3) Vỡ tuỵ:

- Một lực tác động rất mạnh mới gây vỡ tuỵ

- Thờng kèm vỡ lách và tá tràng

- Có thể gây biến chứng viêm tuỵ cấp và nang giả tuỵ

- Xét nghiệm: amylase máu tăng

4) Vỡ thận: Đau thắt lng, đái máu, sng nề hố thắt lng, hội chứng sau phúcmạc (bụng chớng, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc nửa bụng bên thơngtổn)

5) Vỡ dạ dày:

- Khi dạ dày đầy thức ăn

- Nôn máu và hút sode dạ dày ra dịch lẫn máu

6) Máu tụ sau phúc mạc:

- Đau bụng, đau vùng thắt lng

- Dấu hiệu mất máu

- Bụng chớng hơi, phản ứng thành bụng, co cứng nửa bụng, có khối máu

Trang 27

- Nếu bệnh nhân đến với tình trạng shock sau chấn thơng với các dấuhiệu điển hình của chấn thơng bụng kín thì tiến hành vừa hồi sức vừa mổngay, các xét nghiệm đợc làm trong nhà mổ.

- Nếu bệnh nhân không shock, tiến hành thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần đểchẩn đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định tổn thơng tạng là phải mổ cấpcứu, vừa mổ vừa hồi sức, chỉ định kháng sinh toàn thân ngay từ lúc khởi

mê

- Nếu cả lâm sàng và cận lâm sàng đều không rõ là chấn thơng bụng kínthì cho bệnh nhân vào viện theo dõi 3 – 5 ngày, nếu thấy các triệu chứng:+ Hạ huyết áp đột ngột khi thay đổi t thế kèm theo sây sẩm, choáng váng.+ Đau kèm co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+), bụng chớng dần.+ Các xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit thay đổi qua những lầthử liên tiếp

Thì phải nghĩ đến chấn thơng bụng kín

- Tốt nhất là gây mê nội khí quản + giãn cơ để có thể thăm dò và tìm hếttổn thơng

- Mở bụng rộng rãi đờng giữa trên và dới rốn Nếu có máu thì tìm ngayvào chỗ đang chảy máu rồi ấn, ép hoặc kẹp cầm máu tạm thời

định Liệt kê đầy đủ tổn thơng, đánh dấu tổn thơng mỗi khi tìm thấy, tiếptục tìm cho đến khi xem hết các tạng Đánh giá tổng thể mức độ tổn thơng,sau đó mới chọn phơng pháp điều trị thích hợp (trừ trờng hợp vỡ tạng chảymáu dữ phải u tiên xử trí trớc)

2 Cụ thể

7) Hồi sức:

10) Thăm dò:

Trang 28

- Ngay sau khi vào ổ bụng cần xác định số lợng máu trong ổ bụng và vịtrí chảy máu.

- Cầm máu

- Thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ tổn thơng khi xử trí

11) Xử trí các tổn thơng:

- Gan: Nguyên tắc: cầm máu, cầm mật Có nhiều phơng pháp:

+ Chèn gạc đơn thuần + hồi sức chuyển lên tuyến trên

+ Khâu cầm máu bằng chỉ cagut to, kim tròn Tốt nhất là khâu từng mépvết thơng

+ Cắt gan không điển hình: Thực chất là lấy bỏ các phần gan bị dập nát,cầm máu chắc chắn, thắt các ống mật bị đứt, dẫn lu thật tốt

+ Cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng, sau đó nên dẫn lu đờng mật đểlàm giảm áp lực tránh dò mật và cần dẫn lu ổ bụng thật tốt tránh ứ đọng

-Chỉ định: ở những nơi có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên có khả năng

và đối với trẻ em thì chỉ định bảo tồn lác đợc đặt ra:

-Cắt bán phần lách nếu tổn thơng khu trú ở 1 thuỳ

-Khâu / bọc lách bằng lới tự tiêu

-Cấy những mảnh lách nhỏ vào mạc nối lớn, dẫn lu hố lách

- Tuỵ:

+ Khâu cầm máu và dẫn lu ổ bụng

+ Có thể cắt đuôi tuỵ + lách / cắt đầu tuỵ tá tràng

+ Chèn gạc + dẫn lu

- Thận:

+ Bảo tồn tối đa nếu có thể đợc

+ Nếu đứt đờng bài niệu + cuống thận: mổ cấp cứu cắt thận

- Dạ dày: Khâu là chủ yếu, tránh bỏ sót tổn thơng mặt sau dạ dày

Trang 29

- Đại tràng: Không khâu đại tràng trong thì đầu.

+ Chủ yếu là đa chỗ thủng ra ngoài, làm hậu môn nhân tạo tạm thời có thểkhâu ngoài ổ bụng

+ Cắt đoạn đại tràng cấp cứu: đợc bảo vệ bằng hậu môn nhân tạo ở trên

- Bàng quang: Khâu bàng quang + mở thông bàng quang

- Trực tràng:

+ Khâu kín

+ Làm hậu môn nhân tạo phía trên

+ Nối lại thì 2

12) Vấn đề điều trị bảo tồn không mổ gan lách:

- Cơ sở của việc bảo tồn:

+ Tổn thơng gan lách không còn chảy máu khi mở bụng

+ những trờng hợp chảy máu thứ phát nặng rất hiếm xảy ra

+ ở những bệnh nhân không mổ, những biến chứng nhiễm khuẩn ổ bụng vàmức độ truyền máu ít hơn

2 Tắc ruột à một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp trong cấp cứu bụng, chỉ

đứng sau viêm ruột thừa Có nhiều nguyên nhân gây tắc ruột thay đổi phụthuộc vào vị trí tắc, cơ chế tắc Chẩn đoán còn khó khăn cho dù đã có nhiềuphơng tiện chẩn đoán hiện đại đợc áp dụng

Trang 30

3 Trong thời gian gần đây với sự tiến bộ của gây mê hồi sức và phẫu thuật

tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện đáng kể

4 Có nhiều cách phân loại tắc ruột :

1) Theo diễn biến:

- Tắc ruột hoàn toàn: là tắc ruột xảy ra cấp tính và tắc hoàn toàn

- Tắc ruột không hoàn toàn (bán tắc ruột): là tắc ruột không hoàn toàn,

có cản trở lu thông nhng một phần và hơi vẫn qua đợc chỗ tắc

2) Theo sinh lí:

- Tắc ruột cơ học: là tắc ruột có một nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽnnhu động ruột Ví dụ: búi giun, khối u, thoát vị nghẹt…gây nên bệnh cảnh

- Tắc ruột cơ năng: Không có nguyên nhân cụ thể nào, ruột mất nhu

động, không có co bóp hoặc co bóp quá mức dẫn đến liệt ruột Ví dụ : liệtruột cơ năng sau mổ bụng

5 Tắc ruột do bã thức ăn thờng gặp ở ngời già, răng miệng kém, bệnh lí tuỵkém, nhng gần đây gặp cả ở ngời trẻ (?, có bệnh lí u) sau khi ăn thức ăn khótiêu

6 Tắc ruột do bã thức ăn khó chẩn đoán do triệu chứng không điển hình vàthay đổi

II Các rối loạn trong tắc ruột:

Khi ruột bị tắc hoàn toàn sẽ dẫn đến những biến đổi phức tạp và nghiêmtrọng về sinh bệnh Trong điều trị tắc ruột không chỉ lấy đi nguyên nhân gâytắc mà còn phải biết cách điều chỉnh đúng đắn những biến đổi này

1 Các rối loạn tại chỗ:

+ Nghe bụng thấy tiếng réo sôi của hơi và dịch rất rõ và mạnh

- Về sau: Ruột ì ra không co bóp nữa hoặc co bóp yếu, ruột giãn chớng.+ Đau giảm đi, các cơn đau tha ra

+ Nôn ít hơn

+ Không nhình thấy các quai ruột chuyển động nữa mà phải đặt tay lênthành bụng mới cảm thấy đợc những chuyển động này

2) Chớng ruột:

- Do hơi và dịch ứ đọng trong lòng ruột trên chỗ tắc

- Hơi có nguồn gốc từ: không khí và hơi nuốt vào không thoát ra đợc;hoặc tăng sinh hơi trong lòng ruột

Trang 31

- Dịch trong lòng ruột có nguồn gốc từ thức ăn, dịch tiêu hoá không đợchấp thu, hoặc do tăng tiết dịch vào lòng ruột vì 2 kích thích: ruột giãn căng

và ứ trệ tuần hoàn thành ruột

3) Rối loạn tuần hoàn ruột mạc treo:

- Nếu nguyên nhân gây tắc ruột là xoắn, nghẹt ruột thì cả động mạch vàtĩnh mạch chi phối đoạn ruột nghẹt đó bị chèn ép, bóp nghẹt nên thànhruột không có máu nuôi dỡng dẫn đến hoại tử

- áp lực trong lòng ruột trên chỗ tắc tăng cao gây chèn ép tĩnh mạch, cothắt tiểu động mạch, dẫn đến thiếu máu ruột làm hoại tử, thủng ruột

- Tình trạng thiếu máu, ứ trệ và thiếu O2 làm tổn thơng niêm mạc ruộtlàm các chất độc ứ trệ trong lòng ruột trào ngợc vào máu dẫn đến shocknhiễm độc

2 Các rối loạn toàn thân:

Có nhiều yếu tố phối hợp với nhau dẫn đến rối loạn toàn thân nh: rối loạn

điện giải, tình trạng mất nớc, mất thăng bằng kiềm toan, nhiễm nhiễm độc

+ Lúc đầu đau ở vị trí bị tắc, sau lan ra khắp bụng

+ Cảm giác đau thắt, xoắn vặn dẫn đến lo sợ (trờng hợp xoắn ruột)

- Nôn:

+ Tắc ruột cao: nôn sớm và liên tục, tắc ruột thấp: nôn ít hoặc không nôn.+ Chất nôn: nớc mật, thức ăn, nớc phân (muộn)

+ Nôn xong vẫn không mất hoàn toàn cảm giác đau

- Bí trung đại tiện: tắc cao còn có thể đại tiện (phân còn đọng dới chỗtắc)

2) Toàn thân:

- Trong những giờ đàu ít thay đổi

- Nếu dến muộn có thể có biểu hiện của mất nớc và những biến chứngcủa tắc ruột: hoại tử ruột, thủng ruột, tuy nhiên đối với tắc ruột do xoắn thìtình trạng truỵ mạch do shock nhiễm độc là rất sớm

Trang 32

+ Bụng chớng lệch về phía bên trái: xoắn đại tràng xích ma, bên phải: xoắn

+ Nhiều khi ta chỉ thấy quai ruột nổi mà không thây dấu hiệu rắn bò phải

đặt tay lên thành bụng mới cảm nhận rõ

- Có khi sờ thấy 1 quai ruột di động dới lòng bàn tay hoặc có thể sờ thấybúi giun, khối lồng, u

- Trờng hợp muộn: phản ứng thành bụng, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc:biểu hiện hoại tử ruột, tiên lợng xấu

- Gõ: vang vùng chớng, đục vùng thấp (dich ổ bụng)

- Nghe: Tiếng réo, sôi trong lòng ruột rất mạnh và rõ (lọc xọc tăng)

- Thăm trực tràng:

+ Bóng trực tràng rỗng, không có phân

+ Douglas phồng; dịch ổ bụng, quai ruột chớng

+ Đôi khi sờ thấy khối u trực tràng là nguyên nhân của tắc ruột thấp.+ Máu theo tay: lồng ruột

+ Cô đặc máu: hồng cầu tăng, hematocrite tăng

+ Điện giải giảm

+ Ure tăng, dự trữ kiềm giảm

- Xquang:

+ Xquang bụng không chuẩn bị:

-T thế: Đứng-chụp thẳng mặt, nằm-chụp nghiêng

-Hình ảnh: các quai ruột giãn và có mức nớc mức hơi: tắc ruột non: chânrộng vòm thấp, tập trung ở giữa bụng Tắc đại tràng: chân hẹp vòm cao,nằm dọc theo khung đại tràng trên chỗ tắc

-Dấu hiệu có dịch ổ bụng: mờ vùng thấp, thành ruột dày (dịch đọng giữacác quai ruột)

-Nếu ruột bị thủng sẽ thấy liềm hơi dới vòm hoành (phải) trong ổ bụng

Trang 33

+ Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:

-Chỉ định: nghi ngờ có tắc ở đại tràng

-Thuốc cản quang: không dùng baryt mà dùng thuốc cản quang tan trongnớc đề phòng thủng ruột, thuốc cản quang vào ổ bụng gây biến chứngnguy hiểm

-Trờng hợp tắc ruột bán cấp: theo dõi sự di chuyển của thuốc trên mànhuỳnh quang để phát hiện u, lồng ruột, chít hẹp…gây nên bệnh cảnh

+ Nếu hình ảnh tắc ruột không rõ thì có thể chụp lại sau vài giờ: nếu thấyhình ảnh mức nớc hơi ngày càng nhiều và to: tắc ruột

- Siêu âm:

+ Hình ảnh gián tiếp: dịch ổ bụng, quai ruột giãn (không đặc hiệu)

+ Hình ảnh trực tiếp: khối lồng, khối u)

2 Chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn: Trên cơ sở các triệu chứng của tắcruột, những triệu chứng sau làm cho ta nghĩ đến nguyên nhân do bã thức ăn:1) Hoàn cảnh: thờng xảy ra ở ngời già rụng răng, răng giảm sức nhai hoặcviêm tuỵ mạn, có ăn thức ăn nhiều xơ, bã (cam, măng, mít, hồng, raumuống…gây nên bệnh cảnh) Cũng có thể gặp ở trẻ em do ăn nhiều quả chát: sim, ổi, găng…gây nên bệnh cảnh2) Triệu chứng:

- Thờng không điển hình, trớc khi tắc thực sự thờng có dấu hiệu bán tắc.Dấu hiệu bán tắc phụ thuộc vào vị trí của bã thức ăn ở đờng tiêu hoá ở chỗruột bị gập góc nh góc Treizt hồi manh tràng…gây nên bệnh cảnh

- Đau bụng dữ dội hay đau vừa phải phụ theo nút thức ăn chặt hay lỏng

- Thờng không nôn

- Có thể vẫn trung tiện đợc

- Bụng chớng ít hay nhiều phụ thuộc vị trí tắc

- Bệnh tăng giảm thành từng đợt

- Xquang: thấy nhiều mức nớc hơi ở ruột non nhng đôi khi thấy hơi sang

đại tràng vì nút thức ăn bít tắc không hoàn toàn

3 Chẩn đoán phân biệt :

1) Tắc ruột cơ năng: Hay gặp cả trong các bệnh nội khoa cũng nh ngoạikhoa: rối loạn K, viêm phúc mạc, sỏi niệu quản

- Triệu chứng lâm sàng:

+ không có cơn đau hoặc đau ít

+ bụng chớng nhng không có dấu hiệu rắn bò

- Xquang: không có mức nớc mức hơi, có dấu hiệu bàn cờ

2) Tắc ruột do xoắn ruột:

+ Sau mổ, có vết mổ cũ

+ Đau bụng dữ dội

+ Shock: hốt hoảng, mạch nhanh, huyết áp hạ, sốt

Trang 34

+ Bụng chớng lệch.

+ Không có triệu chứng rắn bò và bụng im lặng khi nghe

+ Thăm trực tràng: Douglas đầy và đau

+ Xquang: Xuất hiện sớm1 quai ruột giãn to, duy nhất, chứa nhiều dịch, íthơi, dịch và hơi đợc ngăn cách bởi một mức ngang

- Khu trú ở 2 bên hố chậu, lan đến bộ phận sinh dục

- Nớc tiểu : hồng cầu(+), bạch cầu (+)

- UIV cấp cứu

8) Cơn đau quặn gan:

- Tập trung ở vùng gan

- Gan to, hoàng đảm

- Hội chứng tắc ruột cơ giới (-)

9) Viêm dạ dày cấp:

- Đau thợng vị

- Nôn

- không bí trung đại tiện

10) Nội : ngộ độc thuốc, ỉa chảy, viêm ruột

*Dựa trên khám lâm sàng + Xquang có thể định hớng chẩn đoán vị trí vàcơ chế tắc ruột cấp , phải mổ mới biết chính xác nguyên nhân tắc ruột cấp

IV Xử trí

1 Nguyên tắc: Mổ cấp cứu khi có triệu chứng tắc ruột cấp, mổ cấp cứu cótrì hoãn khi có triệu chứng bán tắc

1) Hồi sức trớc mổ

- Hút dịch dạ dày tá tràng (sode dạ dày)

- Bồi phụ nớc điện giải, thăng bằng kiềm toan đờng tĩnh mạch, theo dõiqua đo CVP

2) Vô cảm:

- Tốt nhất là gây mê nội khí quản

- Một số trờng hợp có thể gây tê tuỷ sống/ ngoài màng cứng

3) Đờng mổ: đờng trắng giữa dới rốn

4) Tìm vị trí tắc ruột: từ vị trí ruột xẹp lần ngợc lên sẽ thấy chỗ tắc

5) Xử trí tắc ruột:

Trang 35

- Kiểm tra kỹ trong dạ dày xem còn cục bã thức ăn nào không Nếu cóthì phải

đẩy hết xuống ruột non để lấy hết ra

- Mở ruột lấy khối bã thức ăn phía dới chỗ giãn

- Khâu phục hồi thành ruột

- Dẫn lu hồi tràng

6) Làm xẹp ruột trớc khi đóng bụng:

- Vuốt dồn hơi và dịch lên dạ dày rồi hút qua sonde mũi

- Đẩy một sonde dạ dày xuống chỗ tắc, vừa đẩy vừa hút

- Qua chỗ mở ruột (tránh gây bẩn ổ bụng)

7) Săn sóc sau mổ:

- Tiếp tục bồi phụ nớc điện giải

- Để lu sonde dạ dày hút liên tục cho tới khi trung tiện trở lại

Tắc ruột sau mổ

I Đại cơng

2 Tắc ruột là tình trạng ngừng trệ lu thông của dịch và hơi trong lòng ruột

do 2 nhóm nguyên nhân chính: cơ năng và cơ giới

4 Trong thời gian gần đây với sự tiến bộ của gâm mê hồi sức và phẫu thuật

2) Theo sinh lí:

- Tắc ruột cơ học: là tắc ruột có một nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽnnhu động ruột Ví dụ: búi giun, khối u, thoát vị nghẹt

- tắc ruột cơ năng: Không có nguyên nhân cụ thể nào, ruột mất nhu

6 Tắc ruột sau mổ là tắc ruột gặp trên bệnh nhân đã từng mổ bụng xuấthiện hội chứng tắc ruột cơ học mà nguyên nhân sau này đợc tìm thấy là do

Trang 36

dính, dây chằng làm xoắn, làm nghẹt ruột hoặc do dị vật còn sót lại gây dínhruột.

1) Tắc ruột có thể xảy ra sớm (sau mổ 7 – 10 ngày) hoặc có thể xảy ramuộn (sau mổ 10 – 20 năm)

2) đối với những trờng hợp liệt ruột cơ năng tạm thời sau mổ hoặc liệtruột do viêm phúc mạc, bục miệng nối sau mổ thì không đợc gọi là tắcruột sau mổ

V Các rối loạn trong tắc ruột:

Khi ruột bị tắc hoàn toàn sẽ dẫn đến những biến đổi phức tạp và nghiêmtrọng về sinh bệnh Trong điều trị tắc ruột không chỉ lấy đi nguyên nhân gâytắc mà còn phải biết cách điều chỉnh đúng đắn những biến đổi này

1 Các rối loạn tại chỗ:

+ Nghe bụng thấy tiếng réo sôi của hơi và dịch rất rõ và mạnh

- Về sau: Ruột ì ra không co bóp nữa hoặc co bóp yếu, ruột giãn chớng.+ Đau giảm đi, các cơn đau tha ra

+ Nôn ít hơn

+ Không nhình thấy các quai ruột chuyển động nữa mà phải đặt tay lênthành bụng mới cảm thấy đợc những chuyển động này

4) Chớng ruột:

- do hơi và dịch ứ đọng trong lòng ruột trên chỗ tắc

- Hơi có nguồn gốc từ: không khí và hơi nuốt vào không thoát ra đợc;hoặc tăng sinh hơi trong lòng ruột

- Dịch trong lòng ruột có nguồn gốc từ thức ăn, dịch tiêu hoá không đợchấp thu, hoặc do tăng tiết dịch vào lòng ruột vì 2 kích thích: ruột giãn căng

và ứ trệ tuần hoàn thành ruột

5) Rối loạn tuần hoàn ruột mạc treo:

- Nếu nguyên nhân gây tắc ruột là xoắn, nghẹt ruột thì cả động mạch vàtĩnh mạch chi phối đoạn ruột nghẹt đó bị chèn ép, bóp nghẹt nên thànhruột không có máu nuôi dỡng dẫn đến hoại tử

- áp lực trong lòng ruột trên chỗ tắc tăng cao gây chèn ép tĩnh mạch, cothắt tiểu động mạch, dẫn đến thiếu máu ruột làm hoại tử, thủng ruột

Trang 37

- Tình trạng thiếu máu, ứ trệ và thiếu O2 làm tổn thơng niêm mạc ruộtlàm các chất độc ứ trệ trong lòng ruột trào ngợc vào máu dẫn đến shocknhiếm độc.

2 Các rối loạn toàn thân:

Có nhiều yếu tố phối hợp với nhau dẫn đến rối loạn toàn thân nh: rối loạn

điện giải, tình trạng mất nớc, mất thăng bằng kiềm toan, nhiễm nhiễm độc

khuẩn-VI Chẩn đoán: Trên 1 bệnh nhân mổ bụng cũ có các triệu chứng sau:1) Cơ năng:

1) Đau bụng:

- Đột ngột, dữ dội, tăng nhanh

- Lúc đầu đau tại vị trí vết mổ, sau lan ra khắp bụng

- Cảm giác đau xoắn vặn, đau thắt gây cảm giác lo sợ

1) Nôn:

- Nôn thức ăn, nớc mật, nớc phân

- Sau khi nôn vẫn không hết cảm giác đau

3) Bí trung đại tiện

- nếu là tắc ruột cao thì thời gian đầu vẫn có thể có trung tiện

- Nếu là tắc đại tràng thì bí trung đại tiện ngay từ đầu

2 Toàn thân:

- Thời gian đầu cha có thay đổi gì

- Nếu đến muộn có thể có dấu hiệu mất nớc

- Trờng hợp tắc ruột do xoắn có dấu hiệu truỵ mạch sớm

3 thực thể:

1) Bụng chớng: tuỳ vị trí tắc ruột:

- tắc ruột non: bụng chớng đều

- tắc ruột cao: bụng không chớng

- tắc đại tràng xích ma: bụng chớng lệch sang trái …gây nên bệnh cảnh

- ở phụ nữ có thai hoặc ngời béo tắc ruột khó đánh giá bụng có chớnghay không

2) dấu hiệu rắn bò

4 Xquang :

1) Xquang ổ bụng không chuẩn bị :

- hình ảnh mức nớc mức hơi:

+ tắc ruột cao (ruột non):

chân rộng vòm thấp, tập trung ở giữa bụng hoặc xếp thành hình bậc thang

từ hố chậu trái đến hạ sờn phải

Trang 38

+ Tắc đại tràng: chân hẹp vòm cao, nằm dọc theo khung đại tràng trên chỗtắc.

- dấu hiệu có dịch ổ bụng: mờ vùng thấp, thành ruột dày (dịch đọng giữacác quai ruột)

- Nếu ruột bị thủng do hoại tử sẽ thấy liềm hơi dới vòm hoành (phải)trong ổ bụng

2) Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:

- Chỉ định: nghi ngờ có tắc ở đại tràng

- Thuốc cản quang: không dùng baryt mà dùng thuốc cản quang tantrong nớc đề phòng thủng ruột, thuốc cản quang vào ổ bụng gây biếnchứng nguy hiểm

- Trờng hợp tắc ruột bán cấp: theo dõi sự di chuyển của thuốc trên mànhuỳnh quang để phát hiện u, lồng ruột, chít hẹp…gây nên bệnh cảnh

- Nếu hình ảnh tắc ruột không rõ thì có thể chụp lại sau vài giờ: nếu thấyhình ảnh mức nớc hơi ngày càng nhiều và to: tắc ruột

*Tóm lại chẩn đoán là tắc ruột sau mổ có thể đặt ra khi: trên 1 bệnh nhân

có tiền sử mổ bụng cũ, trên lâm sàng có hội chứng tắc ruột cơ học: nôn,

đau bụng, bí trung đại tiện, bụng chớng, dấu hiệu rắn bò, trên Xquang cómức nớc mức hơi

VII Chẩn đoán phân biệt

1 Viêm tuỵ cấp hoại tử chảy máu:

xét nghiệm amylase máu và amylase niệu

2 Nhồi máu mạc treo ruột: chẩn đoán trong mổ

VIII Xử trí:

1 Những trờng hợp có chỉ định mổ ngay (vừa hồi sức vừa mổ):

1) tắc ruột sau mổ do xoắn hoặc nghẹt ruột do dây chằng

- Đau dữ dội khác thờng

- Cơn đau liền nhau 1 – 2 phút một cơn

- Tình trạng shock kèm theo: vã mồ hôi, mạch tăng, huyết áp hạ

- ấn đau chói tại 1 điểm cố định

1) Tắc ruột đến muộn đã có biến chứng hoại tử gây thủng ruột viêm phúcmạc:

- vẻ mặt nhiễm khuẩn nhiễm độc: bơ phờ, hốc hác, da xanh, vã mồ hôi,shock …gây nên bệnh cảnh

- ấn đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc rõ

2 Những trờng hợp có thể theo dõi

- Cơn đau tha nhẹ

- Tình trạng toàn thân ổn định, không có shock

Trang 39

+ Toàn thân: khá lên, nh cũ, suy sụp đi.

- Xquang bụng không chuẩn bị: chụp lại sau mỗi 6h, đánh giá so sánh.1) diễn biến và thái độ xử trí:

- chỉ định mổ cấp cứu khi xuất hiện các yếu tố mới:

+ Đau tăng lên, cơn đau mau hơn so với lúc mới vào

+ Tụt huyết áp

+ Bụng ấn đau, cảm ứng phúc mạc (+)

+ Xquang: mức nớc hơi nhiều lên

+ Tình trạng chung không thay đổi khá lên so với lúc vào sau 24 h theodõi

- Đợc coi là hết tắc ruột khi:

2) Đờng mổ: Đi lại đờng mổ cũ Trờng hợp là đờng Mac Burney thì đi lại

đờng trắng giữa dới rốn Chú ý khi mở phúc mạc dễ gây thủng ruột do ruộtthờng dính ngay sát vết mổ cũ

3) Các biện pháp xử trí ruột tắc:

- Dây chằng: cắt dây chằng

- Dính: gỡ dính, nếu không đợc: nối tắt

- Xoắn: tháo xoắn, cắt đoạn ruột

- Mở thông ruột non nếu không làm đợc gì hơn

4) Xếp lại ruột trớc khi đóng bụng, có thể đổ huyết thanh lên ổ bụng trớckhi đóng để tránh tắc lại

Trang 40

5) Săn sóc sau mổ:

- Hút dạ dày liên tục trớc khi có trung tiện

- truyền dịch, bồi phụ nớc điện giải

5 Trong thời gian gần đây với sự tiến bộ của gâm mê hồi sức và phẫu thuật

2) Theo sinh lí:

- Tắc ruột cơ học: là tắc ruột có một nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽnnhu động ruột Ví dụ: búi giun, khối u, thoát vị nghẹt

- Tắc ruột cơ năng: Không có nguyên nhân cụ thể nào, ruột mất nhu

7 Tắc ruột cấp là sự ngừng trệ đột ngột của dịch và hơi trong lòng ruột vớimột nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽn nhu động ruột

8 Nguyên nhân tắc ruột cấp:

6) Tắc ruột do bít: lòng ruột bị bít hẹp lại hoặc tắc hoàn toàn do:

- Trong lòng ruột: búi giun, bã thức ăn

- Tại thành ruột: u lành, ung th gây hẹp lòng ruột

- Ngoài ruột: u hạch mạc treo gây chèn ép gấp khúc ruột

Tiêu đề	Chấn thương bụng
Tác giả	Nguyễn Đức Thường
Trường học	Trường Đại Học Y Dược
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Đề cương
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	97
Dung lượng	363,5 KB