Phác đồ điều trị bệnh tim hở van động mạch

KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU 2011 ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH PHÂN ĐỘ MỨC KHUYẾN CÁO Độ I: Có chỉ định, tức là có bằng chứng và/ hoặc nhất trí chung

KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU 2011 ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH

PHÂN ĐỘ MỨC KHUYẾN CÁO

Độ I: Có chỉ định, tức là có bằng chứng và/ hoặc nhất trí chung cho rằng phương pháp

áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả

Độ II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập và/ hoặc ý kiến thảo luận về lợi ích / hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị

 II a: Nghiêng về có chỉ định

 II b: Nghiêng về không chỉ định

Độ III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong trong đó có các bằng chứng và/ hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị thì không có íchvà hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại

CÁC MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG

Mức bằng chứng A:

Có các số liệu của nhiều nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng hợp

Mức bằng chứng B:

Dựa trên một nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên Mứcbằngchứng C:

Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng

KHUYẾN CÁO CHO CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ(1)

Những bệnh nhân nghi ngờ NSTE-ACS, việc chẩn đoán, và phần tầng nguy cơ thiếu máu cục bộ/ nguy cơ chảy máu nên dựa trên kết hợpgiữa bệnh sử ,triệu chứng , dấu hiệu lâm sàng, ECG, men tim (Class I, Level A)

Bệnh nhân bị hội chứng vành cấp nên được theo dõi tại đơn vị chăm sóc đau thắt ngực hoặc đơn vị chăm sóc mạch vành (Class I, Level C)

Khuyến cáo nên sử dụng thang diểm GRACE, CRUSADE để đánh giá tiên lượng và nguy cơ chảy máu ( Class I, Level B)

ECG 12 chuyển đạo nên được đo trong 10 phút sau nhập viện và được đọc ngay bởi bác sĩ chuyên khoa Nên được đo lậplại trong những trường hợp tái lại triệu chứng, và 6-9 và 24 giờ, và trước khi xuất viện (Class I, Level B)

Nên đo thêm các chuyển đạo (V3R, V4, V7-V9) khi các chuyển đạo thông thường chưa kết luận được (Class I, Level C)

(Tỷ lệ tử vong tại Bệnh viện và lúc 6 tháng đối với nguy cơ thấp – trung bình – cao theo thang điểm GRACE)

(Đánh giá biến cố xuất huyết tại Bệnh viện theo thang điểm CRUSADE)

KHUYẾN CÁO CHO CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ(2)

Xét nghiệm đánh giá Troponin T hoặc I phải thực hiện nhanh chóng Kết quả nên có

trong vòng 60 phút Nên test lại 6-9 giờ sau lần đầu nếu chưa kết luận được Nên test

lại sau 12-24 giờ nếu lâm sàng vẫn còn nghi ngờ ACS (Class I, Level A)

Protocol loại trừ nhanh (0và 3 giờ) được khuyên dùng khi mà test Troponin T hs có

thể thực hiện.(Class I, Level B)

Siêu âm tim được khuyến cáo thực hiện cho tát cả bệnh nhân để đánh giá vùng thiếu

máu và chức năng thất trái và để xác định và loại trừ chẩn đoán khác (Class I, Level

C)

Chụp mạch vành được chỉ định cho những bệnh nhân có khả năng bệnh mạch vành

cao hoặc tổn thương thủ phạm được xác định (Class I, Level C)

Chụp CT hệ mạch vành nên được chỉ định thay thế chụp mạch vành xâm lấn để loại

trừ ACS trên những đối tượng có nguy cơ thấp – trung bình bị bệnh mạch vành và khi

Troponin và ECG chưa kết luận được (Class II a, Level B)

Đối với bệnh nhân hiện tại không đau ngực, ECG bình thường, Troponin (-), và nguy

cơ thấpthì test không xâm lấn để đáng giá thiếu máu cục bộ cơ tim nên được thực hiện

trước khi làm những test xâm lấn (Class I, Level A)

(Sơ đồ loại trừ nhanh ACS với Troponin Ths )

CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ GÂY TĂNG TROPONIN NHƯNG KHÔNG

PHẢI

MỤC TIÊU TÁC DỤNG CỦA THUỐC KHÁNG HUYẾT KHỐI

THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ P2Y12

KHUYẾN CÁO CHO NHỮNG THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU UỐNG

Aspirin nên cho tất cả bệnh nhân với khơng chống chỉ định, liều nạp 150-300 mg, và liều duy trì 75-100mg / ngày dùng lâu dài (Class I, Level A)

Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 nên đượccho đồng thờivới ASA khi cĩ thể và duy trì trên

12 tháng, trừ khi cĩ những chống chỉ định như nguy cơ chảy máu (Class I, Level A) Thuốc ức chế bơm proton ( nhưng khơng phải omeprazole) nên cho đồng thời với DAPT được khuyến cáo cho bệnh nhân với tiền sử xuất huyết tiêu hĩa hoặc loét và cĩ thể cho những bệnh nhân với nhiều yếu tố nguy cơ khác( nhiễm H.elicobacter pylori,

>65 tuổi, dùng đồng thời nhiều thuốc kháng đơng hoặc steroids) (Class I, Level A)

Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 nên dùng trong vịng 12 tháng hoặc lâu dài (Class I, Level C)

Ticargrelor (liều nạp 180 mg, duy trì 90 mg 2 lần ngày) được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân cĩ nguy cơ thiếu máu cục bộ trung bình – cao( tăng Troponin) khơng kể điều trị lúc đầu và gồm cả điều trị truớc đĩ với clopidogrel (nên ngưng khi Ticagrelor được dùng) (Class I, Level B)

Prasugrel (liều nạp 60 mg, 10mg mỗi ngày) được khuyến cáo trên bệnh nhân P2Y12- inhibitor-nạve (đặc biệt tiểu đường) trên những đối tượng biết giải phẩu mạch vành

và những trường hợp dự định PCI trừ khi cĩ những nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng hoặc chống chỉ định khác (Class I, Level B)

Clopidogrel (liềunạp 300mg, 75 mg mỗi ngày) được khuyến cáo cho những bệnh nhân

mà không thể có Ticagrelor or Prasugrel (Class I, Level A)

Liều nạp 600mg clopidogrel( or thêm 300 mg lúc PCI sau liều nạp 300mg lúc đầu) được khuyến cáo cho những bệnh nhân có chiến lược điều trị xâm lấn khi mà Ticagrelor or Prasugrel không là lựachọn (Class I, Level B)

Liều cao duy trì 150 mg ngày nên cân nhắc cho 7 ngày đầu trên những bệnh nhân điều trị với PCI và không tăng nguy cơ chảy máu (Class II a, Level B)

Tăng liều duy trì Clopidogrel dựa trên test chức năng tiểu cầu không được khuyên làm thường, nhưng có thể cân nhắc trong một số trường hợp ( Class II b, Level B)

Genotyping và/ hoặc test chức năng tiểu cầu có thể cân nhắc trong một số trường hợp khi Clopidogrel được dùng ( Class II b, Level B)

Những bệnh nhân đã được điều trị với thuốc ức chế P2Y12 mà cần phải phẩu thuật lớn không khẩn ( gồm CABG), hoãn thủ thuật ít nhất 5 ngày sau khi ngưng Ticagrelor

or clopidogrel và 7 ngày cho Prasugrel nếu lâm sàng có thể được trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao của biến cố thiếu máu thì nên cân nhắc.(Class II a, Level C)

Ticagrelor or clopidogrel nên cân nhắc khởi đầu lại sau CABG ngay khi thấy an toàn (Class II a, Level B)

Sự kết hợp Aspirin với nhóm NSAID ( chọn lọc kháng COX – 2, và không chọn lọc NSAID) không được khuyến cáo ( Class III, Level C)

KHUYẾN CÁO CHO THUỐC KHÁNG THỤ THỂ GP IIb/IIIa

Sự chọn lựa kết hợp của kháng kết tập tiểu cầu đường uống, kháng thụ thể GP IIb/IIIa,

và thuốc kháng đông nên thực hiện dựa trên mối tương quan giữa nguy cơ của thiếu máu cục bộ và biến cố chảy máu (Class I, Level C)

Trong số những bệnh nhân đã được điều trị với DAPT, dùng thêm kháng thụ thể GP IIb/IIIa cho trường hợp PCI nguy cơ cao( tăng troponin, có huyết khối) được khuyến cáo nếu nguy cơ chảy máu thấp (Class I, Level B)

Eptifibatide or Tirofiban dùng thêm với aspirin nên cân nhắc trước chụp mạch vành những bệnh nhân nguy cơ cao không dùng liều nạp với ức chế thụ thể P2Y12 (Class

II a, Level C)

Những bệnh nhân nguy cơ cao Eptifibatide or Tirofiban nên cân nhắc trước để chụp mạch vành sớm những trường hợp đã dùng DAPT, nếu vẫn còn diễn tiến thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu thấp (Class II b, Level C)

Ức chế thụ thể GP IIb/IIIa không được khuyến cáo thường quy trước chụp mạch vành xâm lấn ( Class III, Level A)

Ức chế thụ thể GP IIb/IIIa không được khuyến cáo cho bệnh nhân điều trị DAPT, người được điều trị bảo tồn.(Class III, Level A)

KHUYẾN CÁO CHO THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Thuốc kháng đông được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân đã điều trị với kháng kết tập tiểu cầu (Class I, Level A)

Thuốc kháng đông nên chọn lưa theo nguy cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu,

và theo tính hiệu quả và an toàn của từng loại thuốc.(Class I, Level C)

Fondabarinux( 2.5mg tiêm dưới da ngày) được khuyến cáo vì là kháng đông có tính hiệu quả và an toàn tốt (Class I, Level A)

Nếu kháng đông khởi đầu là Fondabarinux, liều đơn UFH bolus TM( 85 UI/kg theo ACT, or 60 UI trong trường hợp dùng đồng thời ức chế GP IIb/IIIa) nên cho thêm lúc PCI ( Class I, Level B)

Enoxaparin( 1 mg/kg 2 lần mỗi ngày) được khuyến cáo khị không có Fondaparinux (Class I, Level B)

Nếu không có Fondaparinux or Enoxaparin, UFH với a PPT khoãng 50-70 giây or LMWHs khác được chỉ định (Class I, Level C)

Bivalirudin +/- ức chế thụ thể GP IIb/IIIa được khuyến cáo thay thế cho UFH + ức chế thụ thể GP IIb/IIIa trên những bệnh nhân với dự định khẩn hoặc chiến lược can thiệp sớm, đặc biệt với những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao (Class I, Level B)

Trong trường hợp điều trị bảo tồn hoàn toàn, thuốc kháng đông nên duy trì đến ngày xuất viện (Class I, Level A)

Ngưng thuốc kháng đông nên cân nhắc sau khi thực hiện thủ thuật can thiệp trừ khi có chỉ định khác (Class II a, Level C)

Dùng xen chéo nhau của heparin ( UFH và LMWH) không được khuyến cáo (Class III, Level B)

Khuyến cáo đánh giá xâm lấn và tái thông mạch máu

Phương pháp xâm lấn ( trong vòng 72 giờ sau khi trình bày đầu tiên ) được chỉ định ở bệnh nhân ( Class I.A)

 ít nhất một tiêu chí có nguy cơ cao

 Các triệu chứng tái phát

Khẩn cấp chụp động mạch vành ( < 2 giờ ) được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ cao thiếu máu cơ tim (đau thắt ngực dai dẳng, liên quan đến suy tim , rối loạn nhịp đe dọa tính mạng , hoặc huyết động không ổn định) ( Class I.C)

Can thiệp sớm ( < 24 giờ ) được khuyến cáo ở những bệnh nhân với số điểm GRACE > 140 hoặc có ít nhất một tiêu chí có nguy cơ cao chính ( Class I.A)

Không xâm lấn được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp không có triệu chứng tái phát trước khi quyết định để đánh giá xâm lấn ( Class I.A)

Tái thông mạch máu phải dựa trên tình trạng lâm sàng cũng như mức độ nghiêm trọng bệnh , tức là phân phối và đặc điểm đặc trưng của tổn thương (ví dụ: SYNTAX score) ( Class I.C)

Vì không có chứng cứ an toàn liên quan đến việc sử dụng các DESs trong ACS , DESs được chỉ định dựa trên tổn thương cơ bản đặc trưng ban đầu, giải phẫu động

Không khuyến cáo PCI trên các thương tổn không ý nghĩa ( Class III.C)

Không khuyến cáo đánh giá xâm lấn trên bệnh nhân có nguy cơ thấp ( Class III.C)

Yếu tố nguy cơ cao

Nguyên phát

 Tăng hoặc giảm troponin

 Sóng ST- T thay đổi (Có triệu chứng hoặc im lặng)

Thứ phát

 Đái tháo đường

 Suy thận(eGFR <60 mL/min/1.73m2)

 Giảm chức năng LV (phân suất tống máu <40%)

 Tái nhồi máu cơ tim

 PCI gần đây

 Trước khi CABG

 Thang điểm GRACE cao

Khuyến cáo trên bệnh nhân lớn tuổi

Bởi vì đau ngực xuất hiện thường xuyên, được chỉ định can thệp trong trường hợp NSTEMI nguy cơ thấp đối với bệnh nhân lớn tuổi (> 75 tuổi) ( Class I.C)

Quyết định điều trị ở người lớn tuổi (> 75 tuổi) phải được chỉ định liên quan đến tuổi thọ, bệnh kèm theo, chất lượng cuộc sống, và mong muốn và sở thích của bệnh nhân (Class I.C)

Thuốc chống đông nên được điều chỉnh trên những bệnh nhân cao tuổi để phòng ngừa biến chứng ( Class I.C)

Bệnh nhân cao tuổi cần được cân nhắc phương pháp xâm lấn sớm xem xét một chiến lược xâm lấn sớm với tùy chọn có thể tái thông mạch máu, sau khi cẩn thận cân nhắc nguy cơ rủi ro và lợi ích.( Class IIa B)

Khuyến cáo cho giới tính

Nam và Nữ cần được đánh giá và điều trị như nhau

Khuyến cáo cho bệnh nhân tiểu đường

Tất cả bệnh nhân với NSTEMI nên được tầm soát bệnh tiểu đường Lượng đường trong máu cần được theo dõi thường xuyên ở bệnh nhân bệnh tiểu đường hoặc nhập viện vì tăng đường huyết.( Class I.C)

Điều trị đường huyết cao nên tránh tăng quá mức đường huyết[10-11 mmol / L (>180-200mg / dL)] và giảm đường huyết [<5 mmol / L (<90 mg / dL).( Class I.B)

Điều trị chống huyết khối được chỉ định trên bệnh nhân không đái tháo đường.( Class I.C)

Chức năng thận cần được theo dõi chặt chẽ (Class I.C)

Phương pháp xâm lấn sớm được khuyến cáo.( Class I.A)

DES được khuyến cáo để giảm tỷ lệ tái hẹp ( Class I.A)

Phẫu thuật CABG nên được chỉ định hơn PCI ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương chính hoặc nhiều nhánh ( Class I.B)

Khuyến cáo cho bệnh nhân suy thận

Chức năng thận nên được đánh giá bởi CrCl hoặc eGFR ở bệnh nhân NSTEMI , đặc biệt chú ý đến người già, phụ nữ , và bệnh nhân có trọng lượng cơ thể thấp , gần như nồng độ creatinin huyết thanh bình thường có thể liên quan thấp hơn so với CrCl

và mức độ eGFR (Class I.C)

Bệnh nhân NSTE -ACS và suy thận nên được điều trị đầu tiên thuốc chống huyết khối như bệnh nhân không có suy thận , với sự điều chỉnh liều thích hợp theo mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thận (Class I.B)

Tùy thuộc vào mức độ rối loạn chức năng thận , điều chỉnh liều lượng hoặc chuyển sang UFH với fondaparinux , enoxaparin , bivalirudin , cũng như chỉ định điều chỉnh liều dùng thuốc ức chế thụ thể phân tử nhỏ GPllb / Illa.( Class I.B)

UFH truyền điều chỉnh aPTT được chỉ định khi CrCl là < 30 ml / phút hoặc eGFR là < 30 mL/phút/1.73 m2 với hầu hết các thuốc chống đông máu (Fondaparinux

< 20 mLlmin) (Class I.C)

Ở những bệnh nhân với NSTEMI và suy thận cân nhắc phương pháp xâm lấn, khuyến cáo sử dụng lượng contrast thấp ( < 4 mL/kg ) ( Class I.B)

CABG hoặc PCI được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy thận có tái hẹp sau khi đánh giá cẩn thận về tỷ lệ rủi ro và lợi ích liên quan đến mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thận.( Class I.B)

Khuyến cáo về việc sử dụng thuốc chống huyết khối trong CKD

Clopidogrel: Không có thông tin ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thận Prasugrel: Không điều chỉnh liều lượng cần thiết , bao gồm cả ở những bệnh

nhân bị bệnh giai đoạn cuối

Ticagrelor : Không cần giảm liều , không có thông tin trong bệnh nhân lọc

máu

Enoxaparin: Giảm liều 1 mg / kg mỗi ngày một lần trong trường hợp suy thận

nặng ( CrCI < 30 ml / phút) Cân nhắc theo dõi hoạt động chống xạ

Fondaparinux: Chống chỉ định trong suy thận nặng ( CrCI < 20 mLlmin )

.Thuốc được lựa chọn ở những bệnh nhân giảm vừa phải chức năng thận (CrCl 30-60

ml / phút)

Bivalirudin: Bệnh nhân Suy thận vừa phải ( 30-59 mL/min ) sẽ nhận được

một truyền 1,75 mg / kg / giờ Nếu độ thanh thải creatinin <30 mLlmin , giảm tốc độ truyền đến 1 mg / kg / giờ nên được xem xét Không cần giảm liều bolus khi cần thiết Nếu một bệnh nhân chạy thận nhân tạo trên , tốc độ truyền nên được giảm đến 025 mg / kg / giờ

Abciximab: Không có kiến nghị cụ thể về việc sử dụng abciximab, hoặc điều

chỉnh liều trong trường hợp suy thận Đánh giá cẩn thận nguy cơ xuất huyết là cần thiết trước khi sử dụng thuốc trong các trường hợp suy thận

Eptifibatide: Liều tiêm truyền phải được giảm xuống còn 1 pg / kg / mm ở

những bệnh nhân có CrCl < 50 Mumin Liều lượng vẫn không thay đổi ở mức 180

pg / kg Eptifibatide chống chỉ định ở bệnh nhân CrCI < 30 mLlmin

Tirofiban: Thích ứng liều là cần thiết ở những bệnh nhân suy thận , 50 % liều

bolus- và truyền nếu CrCI là < 30 ml / phút

Khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim

Thuốc chẹn beta và ức chế ACE/ ARBs thích hợp chỉ định ở bệnh nhân NSTEMI và rối loạn chức năng LV hoặc không có dấu hiệu của suy tim.( Class IA)

Chất ức chế Aldosterone, eplerenone, được chỉ định ở những bệnh nhân Với NSTE , rối loạn chức năng LV, và suy tim.( Class I.A)