phác đồ điều trị hở van động mạch chủ

Điều trị các thuốc dãn mạch lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC nặng đã có triệu chứng lâm sàng hoặc rối loạn chức năng thất trái mà không thể phẫu thuật do các nguyên nhân khác.. Điều trị cá

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.Chẩn đoán

1.1 Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Nếu hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song có thể tiến triển rất nhanh chóng về mức độ hở van động mạch chủ và suy tim, cần theo dõi sát

Hở van động mạch chủ mạn tính thường không biểu hiện gì trong nhiều năm Triệu chứng cơ năng khi xuất hiện thường liên quan đến ứ huyết phổi như khó thở khi gắng sức, sau đó dần dần xuất hiện khó thở khi nằm, cơn khó thở kịch phát về đêm, cuối cùng là các dấu hiệu của suy tim toàn bộ

Đau thắt ngực xuất hiện ở những bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng (do giảm tưới máu mạch vành trong thời kỳ tâm trương và giảm chênh áp qua lưới mạch vành khi đã tăng áp lực cuối tâm trương thất trái vì suy tim)

Triệu chứng thực thể

Vùng đập rộng trước tim hoặc mỏm tim lệch trái do thất trái dãn

Số đo huyết áp vẫn bình thường nếu hở van động mạch chủ nhẹ Khi hở van động mạch chủ nặng, buồng thất trái dãn, con số huyết áp tâm thu tăng cao, huyết áp tâm trương giảm nhiều, tạo ra chênh lệch về số đo huyết áp lớn Tình trạng tăng động tuần hoàn này có thể gây ra một loạt các dấu hiệu như:

 Dấu hiệu Musset: đầu gật gù theo nhịp đập của tim

 Mạch Corrigan: mạch đập nẩy nhanh mạnh, chìm sâu

 Mạch Quincke: hiện tượng "nhấp nháy" của lưới mao mạch ở móng tay, môi

 Dấu hiệu Duroziez: tiếng thổi đôi ở động mạch đùi khi ép ống nghe vào

Khi suy tim tiến triển, co mạch ngoại vi sẽ làm tăng con số huyết áp tối thiểu, huyết áp tối đa giảm do rối loạn chức năng thất trái

Sờ: mỏm tim thường đập mạnh, tăng động, lệch trái, khoang liên sườn V ngoài đường giữa đòn, do thất trái dãn Thường có rung miu tâm trương ở khoang liên sườn II trái, đôi khi có cả rung miu tâm thu (do tăng lưu lượng qua van ĐMC)

Nghe tim

 Thổi tâm trương kiểu phụt ngược, bắt đầu ngaycường độ giảm dần, nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức khi bệnh nhân ngồi nghiêng người về phía trước và thở

ra hết sức

 Thổi tâm thu ở đáy tim lan lên các động mạch cảnh do tăng lưu lượng tống máu qua van động mạch chủ

 Rung tâm trương Austin Flint: nghe thấy ở mỏm tim trong trường hợp hở van động mạch chủ nặng

1.2 Cận lâm sàng

1.2.1 Điện tâm đồ:

Hình ảnh điển hình là lớn thất trái, T cao và rối loạn nhịp nhĩ Dạng rối loạn nhịp nhĩ hay gặp nhất là rung nhĩ, nhất là khi có bệnh van 2 lá phối hợp Bloc dẫn truyền các mức độ có thể gặp khi áp xe vòng van ĐMC

1.2.2 Chụp X quang tim phổi :

Bệnh nhân hở van động mạch chủ mạn có hình ảnh tim to Có thể gặp hình ảnh dãn nhĩ trái hoặc dãn động mạch chủ lên

1.2.3 Siêu âm tim:

Siêu âm tim được chỉ định (nhóm I) để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van ĐMC; đánh giá hình thái van ĐMC và nguyên nhân gây hở chủ; khảo sát tình trạng, kích thước và chức năng tâm thu thất trái; đánh giá kích thước gốc ĐMC

Siêu âm 2D cho phép xác định nguyên nhân hở van động mạch chủ cấp, khảo sát được gốc ĐMC, kích thước và chức năng của thất trái

Siêu âm Doppler tim cho phép chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ và lượng giá mức độ hở van động mạch chủ

Hở van ĐMC mức độ nặng được định nghĩa là có các biểu hiện trên lâm sàng và siêu

âm Doppler tim của hở van ĐMC nặng kèm theo có dãn buồng tim trái

Bảng tóm tắt dưới đây được áp dụng tại Viện Tim giúp định hướng độ nặng để có chỉ định phẫu thuật :

Độ nặng hở

van động

mạch chủ

Tiêu chuẩn siêu âm

I (nhẹ)  Độ rộng dòng phụt ngược tại gốc < 8 mm

(1 - 24% so với độ rộng vòng van động mạch chủ)

 EDTD < 0.1 m/giây

 PHT = 470 ± 100

 Dòng phụt ngược nằm ngay dưới van sigma

II ( vừa)  Độ rộng dòng phụt ngược tại gốc 8 -11 mm

 EDTD 0.1- 0.2 m/giây

 PHT = 370 ± 70

 Dòng phụt ngược không vượt quá giữa van hai lá III (nặng)  Độ rộng dòng phụt ngược tại gốc 12- 16 mm

(27 - 64% so với độ rộng vòng van động mạch chủ)

 EDTD = 0.2 – 0.3 m/giây

 PHT = 250 ± 80

 Dòng phụt ngược tới vùng dưới cơ trụ

IV (rất nặng)  Độ rộng dòng phụt ngược tại gốc > 16 mm

(> 65% so với độ rộng vòng van động mạch chủ)

 EDTD > 0.3 m/giây

 PHT = 140 ± 30

 Dòng phụt ngược tới mõm tim

Siêu âm tim qua thực quản:

Rất có giá trị ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn để phát hiện cục sùi hoặc

áp xe vòng van ĐMC Nếu hở van động mạch chủ đơn thuần, sùi điển hình thường ở mặt nhìn về phía tâm thất của lá van Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dễ làm tổn thương cả lá van (thủng) và các cấu trúc của gốc ĐMC gây tình trạng hở van động mạch chủ cấp, tiến triển nhanh Siêu âm qua thực quản cũng cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở chủ, xác định các tổn thương bẩm sinh và loại trừ phình tách ĐMC

Siêu âm gắng sức:

Đánh giá đáp ứng của thất trái với gắng sức Phân suất tống máu thất trái bình thường khi nghỉ nhưng không tăng khi gắng sức chính là dấu hiệu rối loạn tiềm ẩn chức năng thất trái và có chỉ định mổ

1.2.4 Thông tim thăm dò huyết động

Thông tim không được chỉ định ở bệnh nhân hở van ĐMC mạn tính trừ phi có nghi ngờ về mức độ hở van ĐMC, các rối loạn huyết động, rối loạn chức năng thất trái mặc

dù đã khám lâm sàng, và các thăm dò không chảy máu hoặc trừ phi bệnh nhân có chỉ định thay van ĐMC và cần khảo sát giải phẫu/thương tổn ĐMV Bệnh nhân nam tuổi

> 40 và nữ tuổi > 50 nên chụp động mạch vành để loại trừ bệnh động mạch vành trước khi thực hiện bất kỳ can thiệp nào

2 Điều trị

Lựa chọn phương hướng điều trị: chủ yếu là phải xác định nguyên nhân, ổn định tình trạng huyết động, xác định nhu cầu và thời điểm phẫu thuật tùy thuộc vào bệnh cảnh

hở van động mạch chủ cấp tính, hở van động mạch chủ mạn tính, còn bù hoặc mất bù

2.1 Điều trị nội khoa

Không có phác đồ điều trị thuốc nào dành riêng cho những bệnh nhân chưa xuất hiện triệu chứng cơ năng ngoại trừ các chỉ định:

1 Điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trước khi tiến hành các thủ thuật có nguy cơ nhất là đối với hở van ĐMC nặng hoặc

2 Điều trị phòng thấp thứ phát đối với những bệnh nhân hẹp van ĐMC do thấp tim Trường hợp bệnh nhân hẹp van ĐMC có tăng huyết áp phải hết sức thận trọng với các thuốc hạ áp Khi bệnh nhân đã xuất hiện triệu chứng cơ năng thì phải phẫu thuật chứ không chỉ điều trị nội khoa

Có thể duy trì hoạt động thể lực bình thường (gắng sức nhẹ, chơi thể thao) song nên tránh dạng gắng sức tĩnh nếu chức năng thất trái bình thường và chưa biểu hiện triệu chứng Nên làm nghiệm pháp gắng sức để đánh giá khả năng hoặc mức dung nạp gắng sức với yêu cầu hoạt động cụ thể

Chỉ định điều trị thuốc dãn mạch ở bệnh nhân hở van ĐMC

Nhóm Chỉ định điều trị thuốc dãn mạch ở bệnh nhân hở van ĐMC

I 1 Điều trị các thuốc dãn mạch lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC nặng đã có

triệu chứng lâm sàng hoặc rối loạn chức năng thất trái mà không thể phẫu thuật do các nguyên nhân khác

2 Điều trị các thuốc dãn mạch ngắn ngày để cải thiện huyết động trước khi

mổ thay van ĐMC ở bệnh nhân hở van ĐMC có triệu chứng suy tim nặng hoặc rối loạn chức năng thất trái nặng

II 1 Điều trị các thuốc dãn mạch lâu dài lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC

nặng, chưa có triệu chứng lâm sàng, thất trái đã dãn nhưng chức năng tâm thu thất trái bình thường

III 1 Không chỉ định điều trị thuốc dãn mạch lâu dài ở bệnh nhân hở van

ĐMC nhẹ-vừa, không có triệu chứng lâm sàng, chức năng tâm thu thất trái còn bù

2 Không chỉ định điều trị thuốc dãn mạch lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC có triệu chứng lâm sàng - là những bệnh nhân có chỉ định thay van ĐMC

3 Không chỉ định điều trị thuốc dãn mạch lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC không có triệu chứng lâm sàng, có kèm rối loạn chức năng tâm thu thất trái - là những bệnh nhân có chỉ định thay van ĐMC

Các thuốc dãn mạch như Nitroprusside, Hydralazine, Nifedipine tác dụng chậm và thuốc ức chế men chuyển: có tác dụng giảm thể tích hở và tăng thể tích tống máu từ

đó làm giảm thể tích cuối tâm trương, giảm hậu tải và sức căng lên buồng tim, giúp tái cấu trúc thất trái, duy trì hoặc tăng phân số tống máu, giảm khối lượng cơ thất trái Hydralazine và Nifedipine làm giảm thể tích cuối tâm trương và tăng phân suất tống máu]; Nifedipine làm giảm khối lượng cơ thất trái] Ức chế men chuyển như Enalapril, Quinalapril giảm thể tích cuối tâm trương thất trái và khối lượng cơ thất trái nhưng không làm thay đổi phân suất tống máu

Đối với bệnh nhân hở van ĐMC còn bù: chưa có triệu chứng, thất trái đã dãn nhưng chức năng tâm thu thất trái còn bù: cả nifedipine lẫn enalapril đều không ngăn ngừa được tiến triển của các triệu chứng lâm sàng, không làm thay đổi kích thước và chức năng thất trái cũng như khối lượng cơ thất trái so với giả dược..Do vậy, không nên chỉ định điều trị thuốc dãn mạch kéo dài cho nhóm bệnh nhân này

Thuốc dãn mạch được chỉ định ở bệnh nhân hở van động mạch chủ có:

 Tăng huyết áp động mạch

 Suy tim và/hoặc rối loạn chức năng thất trái nhưng chống chỉ định mổ

 Cải thiện tình trạng lâm sàng và huyết động trước mổ ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái chưa xuất hiện triệu chứng cơ năng và bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng chức năng thất trái còn tốt hoặc bắt đầu giảm Không nên điều trị lâu dài thuốc dãn mạch nếu đã có chỉ định mổ vì nhóm bệnh nhân này nên được mổ ngay, không trì hoãn

 Hở van động mạch chủ nặng, chưa có triệu chứng, thất trái dãn (đường kính cuối tâm trương > 60-65 mm) với mục đích cải thiện tiên lượng và trì hoãn thời điểm phải mổ Tuy nhiên, khi:

 Hở van động mạch chủ nhẹ-vừa: nếu chưa có triệu chứng không cần điều trị

 Hở van động mạch chủ nặng: nếu chưa có triệu chứng, chức năng tâm thu thất trái bình thường, thất trái không to hoặc dãn nhẹ (đường kính cuối tâm trương < 60 mm) thì chưa phải mổ, nên cũng không cần điều trị thuốc

Thuốc ức chế men chuyển còn được chỉ định ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái kéo dài sau mổ thay van Nifedipine (so với Digoxin) đã chứng tỏ lợi ích

rõ rệt, giảm tỷ lệ xuất hiện triệu chứng, bảo tồn chức năng tâm thu thất trái sau mổ song hiện chưa đầy đủ thông tin về các tác dụng của các thuốc khác như Hydralazine

và ức chế men chuyển Không nên dùng kéo dài Digoxin, Nitrate, thuốc lợi tiểu hoặc các thuốc tăng co bóp cơ tim ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng Liều dùng thuốc phải được điều chỉnh đủ để làm giảm huyết áp động mạch

2.2 Phẫu thuật sửa/thay van ĐMC

Nhóm Chỉ định mổ thay/sửa van ĐMC cho bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng

đơn thuần

I 1 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng

2 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ năng nhưng đã rối loạn chức năng tâm thu thất trái khi nghỉ (phân suất tống máu thất trái < 50%)

3 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ năng, chức năng tâm thu thất trái còn trong giới hạn bình thường (phân suất tống máu > 50%) nhưng buồng thất trái dãn nặng (khi đường kính thất trái cuối tâm trương > 75mm hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu >55mm)

4 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, cần phẫu thuật ở động mạch chủ hoặc các van tim khác

II 1 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ năng, chức năng tâm

thu thất trái còn trong giới hạn bình thường (phân suất tống máu > 50%) nhưng buồng thất trái dãn nhiều (khi đường kính thất trái cuối tâm trương

từ 70-75mm hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu từ 50-55mm) hoặc có biểu hiện kém dung nạp với gắng sức, buồng thất trái dãn tiến triển hoặc đáp ứng huyết động bất thường với gắng sức

2 Bệnh nhân hở van ĐMC nặng vừa cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hoặc cần phẫu thuật ở động mạch chủ lên

III 1 Không chỉ định phẫu thuật ở những bệnh nhân hở van ĐMC, không có triệu

chứng, chức năng tâm thu thất trái khi nghỉ còn bình thường (phân suất tống máu thất trái > 50%), mức độ dãn buồng thất trái chưa nhiều (đường kính thất trái cuối tâm trương < 70mm hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu < 50mm)

Theo dõi bệnh nhân sau mổ thay van ĐMC

Sau khi thay van ĐMC, phải theo dõi sát ngay trong giai đoạn đầu và lâu dài sau phẫu thuật để đánh giá hoạt động của van nhân tạo và đánh giá chức năng thất trái Siêu âm tim cần làm sớm ngay sau mổ để đánh giá kết quả của phẫu thuật lên kích thước và chức năng thất trái như những thông số cơ bản lúc đầu để so sánh sau này Trong những tuần đầu sau mổ, hầu như có rất ít sự thay đổi về chức năng tâm thu thất trái, thậm chí phân suất tống máu còn có thể giảm so với trước mổ do giảm tiền tải mặc dù phân suất tống máu thất trái sẽ tăng dần trong mấy tháng kế tiếp Tuy nhiên rối loạn chức năng tâm thu thất trái dai dẳng và/hoặc nặng nề sau mổ là yếu tố tiên lượng xấu đối với việc hồi phục chức năng thất trái sau này ở những bệnh nhân đã có rối loạn chức năng thất trái trước mổ Một yếu tố dự báo tốt hơn đối với chức năng tâm thu thất trái sau này là việc giảm đường kính cuối tâm trương thất trái, thường giảm rõ rệt trong vòng 1-2 tuần đầu sau mổ thay van ĐMC Đây có thể coi là một yếu tố dự báo

ngay trong vòng 10-14 ngày sau mổ thay vanvà mức độ giảm đường kính tâm trương thất trái sau mổ có tương quan rất chặt đối với mức độ tăng phân suất tống máu thất trái sau mổ[89]

Bệnh nhân còn dãn thất trái kéo dài sau mổ cần được điều trị giống như những bệnh nhân khác có rối loạn chức năng thất trái (dù có hay không có triệu chứng) bằng các thuốc ức chế men chuyển và chẹn bêta giao cảm Đối với những bệnh nhân này, cần theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim để đánh giá lại kích thước và chức năng tâm thu thất trái sau 6 tháng và 12 tháng Sau khoảng thời gian này, nếu chức năng thất trái vẫn còn rối loạn, cần theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim theo các mốc thông thường