Cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn

Điều trị bệnh nhân sống sót sau ngưng tim Trong đó, quy trình được thay đổi từ ABC thành CAB để khẳng định tầm quan trọng của động tác nhấn tim : C – Circulation, Compression : hỗ trợ tu

CẤP CỨU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN

1 Định nghĩa :

- Ngưng hô hấp tuần hoàn là sự ngưng hô hấp và các nhát bóp tim có hiệu quả

- Não là cơ quan nhạy cảm nhất với tình trạng thiếu Oxy, tổn thương não không hồi phục bắt đầu xảy ra sau 4-6

phút, do đó cần thực hiện hồi sinh tim phổi sớm trong vòng 3-5 phút

- Tùy theo phương tiện và trình độ của người cấp cứu, cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn (CPR : cardipulmonary

resuscitation) được chia thành 2 mức :

+ Hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS – basic life support)

+ Hồi sinh tim nâng cao (ACLS – advanced cardiac life support)

2 Chẩn đoán :

Nhanh chóng xác định trạng thái mất ý thức, ngưng thở và ngưng tim trong vòng 10 giây :

+ Mất ý thức  Lay gọi bệnh nhân, kích thích đau

+ Ngưng thở  3 động tác “nhìn, nghe và cảm nhận” (nhìn lồng ngực di động lên xuống, nghe tiếng thở,

cảm nhận hơi thở của bệnh nhân  áp má vào mũi bệnh nhân, quay đầu về phía lồng ngực)

+ Ngưng tim  bắt mạch trung tâm (cảnh, bẹn, cánh tay), nghe tim

3 Quy trình : 5 bước trong quy trình Hồi sinh tim phổi cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn (theo AHA 2010)

1 Hồi sức cơ bản

2 Phá rung

3 Hồi sức nâng cao

4 Chăm sóc sau hồi sức

5 Điều trị bệnh nhân sống sót sau ngưng tim

Trong đó, quy trình được thay đổi từ ABC thành CAB để khẳng định tầm quan trọng của động tác nhấn tim :

C – Circulation, Compression : hỗ trợ tuần hoàn, nhấn ép tim ngoài lồng ngực

A – Airway : kiểm soát đường thở

B – Breathing : hỗ trợ hô hấp – hô hấp nhân tạo

D – Diagnosis Defibrillation : chẩn đoán, shock điện phá rung

E – Electro-shock, Electro-stimulation : shock điện, kích thích điện xử trí loạn nhịp tim

F – Pharmacotherapy : dược trị liệu

G – Gases : khí máu động mạch, xử trí rối loạn kiềm toan

H – Hypotension : điều chỉnh huyết áp

I – Ion : điều chỉnh Ion, chủ ý Kali

Không cử động hoặc không đáp Khai thông đường thở, kiểm tra

C (Circulation) : ép tim ngoài lồng ngực

Kỹ thuật :

- Vị trí : giữa ngực khoảng ½ dưới xương ức ngang đường nối 2 vú

- Tư thế : đặt lưng nạn nhân trên mặt phẳng cứng, đặt gót bàn tay thuận vào vị trí trên,

gót bàn tay còn lại đặt lên trên, khóa các ngón tay vào nhau, cánh tay giữ thẳng góc

với bệnh nhân, khi nhấn tím không nhấc bàn tay khỏi lồng ngực

- Biên độ : nhấn sâu 4-5cm (sau mỗi nhát nhấn tim cần đảm bảo lồng ngực được căng

phồng trở lại hoàn toàn – cho phép máu tĩnh mạch trở về tim)

- Tần số : 100lần/phút

- Tỉ lệ nhấn tim : thổi ngạt = 30 : 2

Không được ngưng nhấn tim trong quy trình hồi sinh tim phổi

• A (Airway) : kiểm soát đường thở

- Nghiêng đầu bệnh nhân, lấy dị vật

- Hút đàm nhớt

- Nếu nghi ngờ tình trạng nạn nhân có chấn thương cột sống cổ  cố định bằng nẹp

• B (Breathing) : hỗ trợ hô hấp

 Bóp bóng giúp thờ :

- Bóp bóng có hiệu quả cần bảo đảm đường thở thông thoáng

- Giữ mask bằng 2 tay : ngón 3-4-5 nâng cằm, ngón 1-2 áp mask vào mặt bệnh nhân

- Giữ mask bằng 1 tay : ngón 3-4-5 nâng cằm, ngón 1-2 giữ mask, cườm tay ấn đầu để

ngửa cổ bệnh nhân, phải nâng cằm áp vào mask chứ không ấn mask xuống mặt bệnh

nhân, tay còn lại bóp bóng

- Mask trùm kín mũi miệng bệnh nhân, miệng ngậm tránh khí vào dạ dày

- Tần số : 8-10lần/phút

- Bóp bóng có hiệu quả khi : lồng ngực nâng lên, SpO2 cải thiện

 Đặt nội khí quản :

- Kiểm tra dụng cụ đặt nội khí quản

- Bóp bóng, kê đầu hoặc vai

- Từ từ đưa đèn vào miệng bệnh nhân từ bên (P) dọc bờ (P) lưỡi, đẩy lưỡi sang (T) thấy

được nắp thanh môn

- Hút đàm nhớt nếu có

- Nâng hàm dưới lên thấy được nắp thanh môn, sau đó là 2 dây thanh âm (không lấy

hàm trên làm điểm tựa)

- Cầm ống nội khí quản (ngửa ống lên trên) đưa vào từ khóe miệng (P), đẩy ống hướng

lên để không bị vào dạ dày, đưa qua 2 dây thanh đến hết bóng chèn, vạch số trên ống

19 – 20 ngang cung răng

- Nghe phổi đều 2 bên

- Bơm bóng chèn, cố định ống nội khí quản

- Bóp bóng, hút đàm nhớt

Chú ý chỉ đặt nội khí quản khi bóp bóng đã có hiệu quả cho SpO2 lên 85 – 95%, không

ngừng nhấn tim trong quá trình đặt nội khí quản

• D (Drug) : đường dùng thuốc

- Mở ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch

- Một số trường hợp khó phải sử dụng thuốc đường khác như : bơm qua nội khí quản

(pha loãng 10 lần với NaCl 0,9%), chích vào xương (mặt trước xương chày) Liều

thuốc bơm qua nội khí quản thường gấp 2-2,5 lần đường tĩnh mạch

• Hồi sinh tim nâng cao : theo phác đồ xử trí ngừng tim của AHA

CPR ngay với 5 lần liền Kiểm tra

nhịp tim mỗi 5 lần ép tim cho đến

khi có thêm người hỗ trợ thực hiện

hồi sinh tim nâng cao hoặc nạn

nhân có cử động

Nguyên nhân có thể gây tình trạng ngừng tim, nhịp tim nhanh hoặc chậm :

-Hypovolemia : giảm thể tích tuần hòa -Toxins : độc chất

-Hypoxia : giảm oxy mô -Tamponade, cardiac : chèn ép tim

-Hypo-/Hyperkalemia : tăng giảm Kali máu -Thrombosis : huyết khối

-Hypoglycemia : hạ đường huyết -Trauma : chấn thương

-Hydrogen Ion : ion H+ - toan máu -Tension pneumothorax : tràn khí màng

phổi áp lực -Hypothermia : hạ thân nhiệt

Ngừng tim không có mạch

-Hồi sinh tim phổi cơ bản:gọi người trợ giúp, tiến hành CPR -Thở Oxy có sẵn

-Nối bệnh nhân với monitor hay máy khử rung có sẵn

Kiểm tra nhịp tim – nhịp có thể shock điện

Nhanh thất/Rung thất Vô tâm thu/Hoạt động điện vô mạch

Shock điện 1 nhát

-Shock điện 2 pha không tự động :

120-200J (không biết loại : 120-200J)

-Shock điện 1 pha : 360J

(AED : máy khử rung tự động – dụng cụ

chuyên biệt)

CPR sau shock điện

CPR 5 chu kỳ

Có sẵn đường truyền (tĩnh mạch hay nội tủy xương), dùng thuốc co mạch : Adrenalin 1mg, nhắc lại mỗi 3-5phút hoặc Vasopressin 40đơn vị thay thế cho liều đầu hoặc liều adrenalin thứ 2

Cân nhắc dùng Atropin 1mg đối với vô tâm thu hay HDĐVM với nhịp rất chậm, nhắc lại mỗi 305 phút (tối

đa 3 liều)

Kiểm tra lại nhịp tim – Nhịp có thể

shock điện

Tiếp tục CPR trong khi chờ máy khử rung sạc

Shock điện 1 nhát

-Shock điện 2 pha không tự động : thiêt bị chuyên biệt

(cùng mức năng lượng lần đầu hay cao hơn), shock

điện 1 pha 1360J, không biết loại 200J

(AED : máy khử rung tự động – thiết bị chuyên biệt)

CPR sau shock điện

Có sẵn đường truyền (tĩnh mạch hay nội tủy xương) :

cho thuốc co mạch trong khi CPR, Adrenalin 1mg

nhắc lại mỗi 3-5phút hoặc Vasopressin 40 đơn vị thay

cho liều đầu hay liều thứ 2 của Adrenalin

Kiểm tra lại nhịp tim – Nhịp có thể shock điện

Nếu vô tâm thu hoặc có hoạt động điện mà không bắt được mạch  hộp 10

Nếu có mạch  Tiến hành chăm sóc sau hồi sức ngừng tim

Hộp số 4

Tiếp tục CPR khi chờ máy khử rung sạc Shock điện 1 nhát

-Shock điện 2 pha không tự động : thiết bị chuyên biệt (cùng mức năng lượng lần đầu hay cao hơn), shock điện 1 pha 360J, không biết loại 200J

(AED : máy khử rung tự động thiết bị chuyên biệt) CPR sau shock điện

Cân nhắc thuốc chống loạn nhịp : Amiodarone 300mg TM dùng

1 lần sau đó cân nhắc lặp lại 1 lần hoặc Lidocaine 1-1,5mg/kg liều đầu sau đó dùng liều 0,5-0,75mg/kg, tối đa 3 liều tổng liều 3mg/kg, dùng Magie với xoắn đỉnh liều nạp 1-2g

Sau 5 lần CPR  hộp số 5 Kiểm tra lại nhịp tim – Nhịp có thể

Nếu bệnh nhân không ổn đỉnh : chuyển về hộp 4

Nhịp chậm

Tần số tim < 60 lần/phút và không phù hợp tình trạng lâm sàng không ổn định

Duy trì đường thở thông thoáng, hỡ trợ nhịp thở nếu cần

Cho bệnh nhân thở Oxy Theo dõi ECG, huyết áp và SpO2 Đường truyền tĩnh mạch

Dấu hiệu, triệu chứng tưới máu mô kém do nhịp chậm

Theo dõi qua monitor Chuẩn bị để tiến hành tạo nhịp tạm thời

qua da : chỉ định không trì hoạn đối với các block độ cao (block nhĩ thất độ 2 type

2 và block nhĩ thất độ 3) Cân nhắc : Atropin 0,5mg đường tĩnh mạch trong khi chờ tạo nhịp, có thể nhắc lại tới khi tổng liều 3mg Không hiệu quả

 tạo nhịp Cân nhắc : Adrenalin (2-10µg/phút) hoặc Dopamin (2-10µg/kg/phút) TTM trong khi chờ tạo nhịp hay tạo nhịp không hiệu

Chuẩn bị tạo nhịp trong buồng tim qua đường tĩnh mạch

Điều trị các nguyên nhân tham gia Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa

Nhịp

nhanh còn

Đánh giá hỗ trợ các bước hồi sinh cơ bản Cho bệnh nhân thở oxy

Theo dõi ECG, huyết áp và SpO2 Phát hiện và điều chỉnh nguyên nhân

Tình trạng bệnh nhân ổn định (không ổn định : rối loạn tri giác, đau ngực tiến triển, tụt huyết áp hoặc dấu hiệu shock khác – ít gặp với nhịp tim < 150lần/phút)

Đường truyền tĩnh mạch

ECG 12 chuyển đạo Tiến hành chuyển nhịp bằng shock điện đồng bộ

Đường truyền tĩnh mạch và dùng thuốc

an thần nếu bệnh nhân còn ý thức, không trì hoãn chuyển nhịp xoang Hội chẩn chuyên khoa

QRS hẹp  Nhịp tim đều? QRS rộng ≥0,12s  Nhịp tim đều?

Hội chẩn chuyên khoa

Nghiệm pháp

cường phế vị

Adenosin 6mg

TM nhanh 

chưa hiệu quả :

TM nhanh 12mg,

có thể thêm 1 liều

12mg nữa

Rung nhĩ hoặc Flutter nhĩ hoặc Nhịp nhanh nhĩ

đa ổ Hội chẩn chuyên khoa

Kiểm soát tần số (Diltiazem, chẹn beta – chú ý bệnh nhân suy tim hay bệnh phổi)

Nhanh thất hoặc nhịp không xác định chắc chăn

-Amiodaron 150mg TM trong 10phút, nhắc lại tổng liều 2,2g/24h

-Chuẩn bị chuyển nhịp chọn lọc shock điện đồng bộ Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng : dùng Adenosin (hộp 7)

Rung nhĩ với dẫn truyền lệch hướng : hộp 11

Rung nhĩ + WPW : -Hội chẩn chuyên khoa -Tránh dùng thuốc block nút nhĩ thất (adenosin, digoxin, diltiazem, verapamil)

-Cân nhắc : amiodaron 150mg

Tm trong 10phút Nhanh thất đa dạng tái phát : hội chẩn chuyên khoa

Xoăn đỉnh Magne liều nạp 102g trong 5-60phút, sau đó TTM

Chuyển được nhịp : nhịp nhanh kịch phát

trên thất

-theo dõi loạn nhịp tái phát

-điều trị tái phát bằng adenosin hay thuốc

block nhĩ thất tác dụng dài (diltiazem, chẹn

beta)

Không chuyển được nhịp : flutter nhĩ, nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ hay nhịp nhanh bộ nối -kiểm soát tần số (Diltiazem, chẹn beta) -điều trị nguyên nhân nền

-hội chẩn chuyên khoa Chuyển được nhịp? cân nhắc hội

chẩn chuyên khoa