Cập nhật về chẩn đoán và điều trị hội chứng chuyển hóa các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

Cập nhật về chẩn đoán và điều trị hội chứng chuyển hóa các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

GS.TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH (1)

I – CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG THỂ THAY ĐỔI ĐƯỢC:

(NONMODIFIABLE RISK FACTORS)

- Giới tính : Nam > Nữ

- Tuổi : Nam  45 t, Nữ  55 t

- Tiền căn gia đình: Bệnh động mạch vành sớm

(Nam < 55 tuổi, Nữ < 65 tuổi)

II – CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ THỂ THAY ĐỔI ĐƯỢC:

(MODIFIABLE RISK FACTORS)

5 - Rối loạn lipid máu 10 - Nhiễm trùng (Infection)

LỊCH SỬ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (1)

(HISTORY OF METABOLIC SYNDROME)

 1988: Reaven lần đầu tiên xác định mối

liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ bệnh tim

mạch với tình trạng đề kháng insulin phối hợp với sự tăng insulin máu bù trừ

(Compensatory hyperinsulinemia)

 Reaven đề xuất danh từ “Hội chứng X” để nhấn mạnh những điều chưa biết rõ về mối liên quan này

LỊCH SỬ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (2)

 Những yếu tố nguy cơ tim mạch có liên quan đặc biệt với tình trạng đề kháng insulin bao gồm:

 Rối loạn lipid máu:

LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Genes + Ethnicity + Lifestyle Factors (Diet & Exercise)

Abdominal Obesity IGT T2 DM

Insulin Resistance + -cell Failurecell Failure

 NEFA, TG,  HDL,  Small dense LDL Metabolic  BP, PAI-cell Failure1, hypofibrinolysis

Microalbuminuria, Fatty Liver

Low Grade Activated  Cytokines, TNF, IL-cell Failure6,IL-cell Failure

& Mortality Arterial Elasticity  CVD, ACS

Complications Neuropathy, Retinopathy, Blindness

Amputation Nephropathy, Stroke

DANH BỆNH

 Hội chứng Reaven (Reaven Syndrome)

 Hội chứng đề kháng insulin

(Insulin resistance syndrome)

 Hội chứng rối loạn chuyển hóa

(Dysmetabolic Syndrome)

 Tăng huyết áp kèm rối loạn lipid máu

(Dyslipiedemic Hypertension)

 Tứ chứng chết người (Deadly quarter)

 Hội chứng X chuyển hóa (Metabolic x Syndrome)

50% CÁC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

ĐÃ CÓ BIẾN CHỨNG VÀO THỜI ĐIỂM ĐƯỢC

Peripheral vascular disease

1UK Prospective Diabetes Study Group UKPDS 33 Lancet 1998; 352:837–853

Seven-year incidence in a Finnish-based

cohort.

*P < 0.001

NGHIÊN CỨU EAST-WEST:

BỆNH NHÂN ĐTĐ CÓ NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG

VỚI BỆNH NHÂN NMCT KHÔNG ĐTĐ

NGHIÊN CỨU OASIS:

BỆNH NHÂN ĐTĐ CÓ NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG

VỚI BỆNH NHÂN BỆNH TIM MẠCH KHÔNG ĐTĐ

Adapted from Malmberg K et al Circulation 2000;102:1014-1019.

ĐTĐ + Bệnh TM

ĐTĐ (-)/bệnh TM(+) RR=1.71 (1.41, 2.06) ĐTĐ (-)/ bệnh TM(-) RR=1.00

ĐTĐ/bệnh TM(+) RR=2.85 (2.30, 3.53)

ĐTĐ/bệnh TM(-) RR=1.71 (1.25, 2.33)

Months

Không ĐTĐ + Bệnh TM ĐTĐ + không bệnh TM Không ĐTĐ + không bệnh TM

N=8013

OASIS=Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes.

ATP III NHẤN MẠNH :

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐƯỢC XEM NHƯ LÀ MỘT NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG BỆNH TIM MẠCH VÀNH

(CHD RISK EQUIVALENT)

ĐỊNH NGHĨA (1)

WHO 1998:

Đái tháo đường type 2 hoặc giảm dung nạp glucose hoặc đề kháng insulin, phối hợp với 2 triệu chứng sau đây:

- Tăng huyết áp (Hypertension)

- Rối loạn lipid máu (Dislipidemia)

- Tăng fibrinogen máu

- Tăng acid uric máu

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL

- Béo phì trung tâm (vòng bụng>102cm với nam,>88 với nữ

- Rối loạn lipid máu (HDL – C < 45 mg/dl với nữ, < 35 với

nam hoặc TG > 150 mg/dl)

- Tăng huyết áp

- Rối loạn đường huyết lúc đói hoặc đái tháo đường type 2

- Tăng acide uric máu

ĐỊNH NGHĨA (2)

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS

(AACE)

Tiêu chuẩn phụ:

-Tăng đông máu

- Hội chứng buồng trứng đa nang

- Rối loạn chức năng lớp nội mạc mạch máu

- Vi đạm niệu (Microalbuminuria)

- Bệnh động mạch vành

ĐỊNH NGHĨA (3)

NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM (NCEP)

ADULT TREATMENT PANEL III (ATP III) GUIDELINES

3 TRONG CÁC YẾU TỐ SAU ĐÂY:

Béo phì phần bụng:

(vòng bụng) Nam >102 cm

ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

Ở NGƯỜI CHÂU Á

  Vòng eo >90 cm ở nam và >80 cm ở nữ

  Đường huyết lúc đói >6.1 mmol/L (110 mg/dL) hoặc đái tháo đường (ngay cả khi đường huyết <6.1 mmol/L)

  HDL-C thấp <1.0 mmol/L (40 mg/dL) ở nam hay <1.3 mmol/L (50 mg/dL) ở nữ

  TG >1.7 mmol/L

  HA >130/85 mmHg hoặc đang điều trị tăng huyết áp

TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (1)

1.VỀ DỊCH TỄ HỌC: BỆNH RẤT THƯỜNG GẶP ĐẶC BIỆT CÁC NƯỚC PHƯƠNG TÂY:

Một trong mỗi 4 người dân Hoa Kỳ có tình trạng đề kháng insulin (khoảng 80 triệu người)

40 % số bệnh nhân có giảm dung nạp glucose, và 70 % bệnh nhân đái tháo đường type

2 có hội chứng x chuyển hóa

Bệnh thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi

Dự đoán cũng rất nhiều trong dân số các nước có chế độ ăn “kiểu phương Tây”

2.VỀ BỆNH LÝ: GẮN LIỀN VỚI TỶ LỆ RẤT CAO BỆNH LÝ TIM MẠCH VÀ TỬ VONG SỚM

Các rối loạn chuyển hóa góp phần thúc đẩy mạnh mẽ quá trình xơ vữa động mạch

Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành (CAD) tăng hơn ít nhất 4 lần

Các biến chứng tim mạch nặng có thể xẩy ra trước khi đái tháo đường được phát hiện

TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (2)

3.BỆNH RẤT THƯỜNG BỊ BỎ SÓT VÌ CHƯA ĐƯỢC CHÚ Ý ĐÚNG MỨC

4.NẾU ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC HIỆU QUẢ CÓ THỂ GIẢM RẤT

TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (3)

Tỉ lệ lưu hành cao của HCCH

ở Mỹ (NHANES III)

Ford ES et al, JAMA 2002;287:356-359

HCCH theo định nghĩa của ATP III

Tần suất chung (%) của HCCH (tiêu chuẩn WHO) trong những

nghiên cứu cohort khác nhau ở Châu Âu

EGIR, Diabetes Metab 2002;28:364-376

Age

(yrs)

Tỉ lệ lưu hành của HCCH ở những nước mới phát triển đã trở nên

đáng kể, đặc biệt trong bối cảnh đô

Shanghai 1 Chennai 2 Tehran 3 Oman 4 Turkey 5

TẦN SUẤT “THÔ” CỦA HỘI CHỨNG

CHUYỂN HÓA Ở SINGAPORE

17.9

0 5 10 15 20 25

MS

Unadjusted prevalence compared with NHANES III

Singapore and Taiwan: based on modified waist circumference

Đặc điểm sinh hố của người

mắc HCCH ở TP.HCM

Biến số (mg/dl) HCCH Bình thường Giá trị-P

Đường huyết lúc đói

Cholesterol toàn phần

LDL-cholesterol

HDL-cholesterol

Triglyceride

148,9 ± 49,0 240,6 ± 51,5 134,1 ± 30,1 48,3 ± 9,5 319,8 ± 191,3

108,2 ± 34,2 220,9 ± 34,4 132,0 ± 39,3 55,5 ± 8,9 147,1 ± 80,1

0,000 0,000 Không ý

nghĩa 0,001 0,000

TB ± LC; ĐLC; a phân tích thống kê được tính trên biến số sau khi đã chuyển sang dạng log thập phân So sánh b ng phép kiểm t-test cho mẫu độc lập ằng phép kiểm t-test cho mẫu độc lập.

L.N Trung Duc Son et al Diabetes Research and Clinical Practice 67 (2005) 243-250

Nghiên cứu cắt ngang, 611 người, >20 tu i Giới hạn sinh hoá được áp dụng ổi Giới hạn sinh hoá được áp dụng

theo ATP III (Béo bụng: vòng eo 90 cm ở nam và 83 cm ở nữ) ≥ 90 cm ở nam và ≥ 83 cm ở nữ) ≥ 90 cm ở nam và ≥ 83 cm ở nữ)

Tỷ lệ mắc thô HCCH là 18,5% (độ tin cậy 95%: 15,5 - 21,9) Sau khi

chuẩn hóa theo tuổi, giới tính, tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ là 12% (độ tin

cậy 95%: 10,9 - 13,2)

Tỉ lệ mắc của mỗi yếu tố trong HCCH ở TP.HCM

L.N Trung Duc Son et al Diabetes Research and Clinical Practice 67 (2005) 243-250

Béo bụng TG cao HDL-C thấp Tăng đường

huyết THA

Prevalence MS by sex and

35.29

23.23

8.28

19.25 14.48

4.65

9.63 7.87 16.88

16.93 16.87 16.01

41.62

29.27

15.01

26.91 21.72

0 10 20 30 40 50

15-34 35-54 >54 Total

Men Women Total

Standard

Using the 2001 census data of the population in the whole province > 15 years of age (total population: 695,218), we estimate that 48,806 people can have the MS (7.02%).

Frequency of the features of MS by

sex.

2.04

5.8 4.3 10.78

23.68

18.02

31.45

24.2 27.33 23.78

65.2

48.24 40.84

29.49

34.46

20.97 17.4 19.62

0 10 20 30 40 50 60 70

WC ATPIII Modifued

WC

TRI HDL HTN FGB

Men Women Total

Frequency of the features of MS by

age groups.

9.6 17.54 20.85

4.76 21.45 53.08

4.76 13.86

28.1 38.88

50.49

49.41

15.07 25.08 32.78

0 10 20 30 40 50 60

Modified WC

HTN FGB HDL TRI

15-34 35-54

>54

Urban Coastal Rural Mountain

%

Frequency of the Standard

Features of MS and Age Groups

12.5

44.85 28.38

10.63

3.27

0.35 18.11

80

>54 35-54 15-34 Total

TẦN SUẤT CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG

HUYẾT ÁP

Đặc điểm bệnh nhân THA

Phaân boá theo tuoåi

Phân bố theo tuổi

Tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu là 40, lớn nhất là 70

Tuổi trung bình là 56,98

41.5

0 10 20 30 40 50

%

40-50 51-60 60-70

Tuổi

Phân bố theo tuổi và giới

Nhóm tuổi Số bệnh nhân và tỷ lệ % Tổng cộng

Phân bố theo tuổi và giới

Không có sự khác biệt về giới ở

các nhóm tuổi

0 5 10 15 20 25

%

Tuổi

Nam Nữ

Bình thường Đái tháo đường týp 2

PHÂN BỐ MỠ NỘI TẠNG BÌNH THƯỜNG

VÀ Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Courtesy of Wilfred Y Fujimoto, MD.

Rối loạn chức năng nội mô

CRP = C-cell Failurereactive protein; FFA = free fatty acids; HDL = high-cell Failuredensity lipoprotein;

IL = interleukin; LDL = low-cell Failuredensity lipoprotein; plasminogen activator inhibitor;

TG = triglycerides

DẤU CHỨNG CỦA ĐỀ KHÁNG INSULIN

• Insulin clamp techniques

• Minimal model approach

• Homeostasis model assessment method

• Oral glucose tolerance test

• Intravenous glucose tolerance test

• Insulin suppression test

• Fasting insulin

RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

► Nồng độ HDL-C thấp

► Nồng độ TG cao

► Nồng độ LDL-C tăng vừa phải

► Tiểu thể LDL đậm đặc.

LDL NHỎ, ĐẬM ĐẶC VÀ HDL2 ĐÓNG VAI TRÒ QUAN TRỌNG HƠN TRONG CÁC YẾU TỐ NGUY

CƠ BỆNH TIM MẠCH

LDL nhỏ, đđ

‘fluffy’ LDL

Neo classical phenotype

& acid béo tự do

Paolisso & Howard Diabetic Medicine 1998; 15: 360-366, Verges B

Diabetes & Metabolism1999; 25(3): 32-40

CE

(CETP)

TG

NHỮNG CƠ CHẾ LIÊN QUAN VỚI ĐỀ

KHÁNG INSULIN VÀ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Tăng sản xuất

Remnan t

LDL lớn

LDL nhỏ

VLDL thay đổi

VLDL bình thường

CÁC LIPOPROTEINS GÂY XƠ VỮA

Courtesy of Ronald M Krauss, MD.

CONVERSION BETWEEN LIPID SUBFRACTIONS

MECHANISM OF ACTION

Hypothesis:

• Complex interplay between activities of

lipoprotein lipase, hepatic lipase (HL) and

possibly CETP

• Unknowns – effects on macrophage lipid

accumulation and plaque (CD36, SRA, ABC1)

affecting net plaque burden

Syvanne M et al Lancet 1997; 350 (suppl 1): 20–3.

SD LDL

HL

B

A A

TƯƠNG TÁC GIỮA INSULIN VÀ HỆ N.O.

NOS L-cell FailureArg

Baron AD J Invest Med 1996; 44: 406–12.

cGMP = cyclic guanosine monophosphate; L-cell FailureNMMA = N-cell Failuremonomethyl-cell FailureL-cell Failure

arginine; NOS = nitric oxide synthase

Phóng thích PAI-cell Failure1

+ các phân tử kết dính

& cytokines

Phân hủy fibrin

Thành lập cục máu đông

SỰ PHÁT TRIỂN XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

VAI TRÒ CỦA SỰ HÌNH THÀNH VÀ LY GIẢI FIBRIN TRONG QUÁ TRÌNH THÀNH LẬP CỤC MÁU ĐÔNG

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG X CHUYỂN HÓA

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

 Ít vận động thể lực

 Điều trị các yếu tố nguy cơ liên quan tới lipid :

 Rối loạn lipid, loại gây xơ vữa

(Tam chứng lipid)

MỐI LIÊN QUAN CÓ THỂ GIỮA LDL-C VÀ NGUY

CƠ BỆNH MẠCH VÀNH (2001): Các giả thuyết

Dịch tể học

Heart Protection Study (Nghiên cứu kéo dài 5 năm)

PROVE IT–TIMI 22 (Nghiên cứu trong 2 năm)

Kết luận từ các nghiên cứu:

Với mục tiêu LDL “Càng thấp – càng tốt”

Nguy cơ BMV

(Log Scale)

3.7 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0

LDL-C (mg/dL)

0 1

Grundy SM et al Circulation 2004;110:227–239.

Đối tượng cho mức LDL-C mục

tiêu rất thấp <70 mg/dL

• Bệnh nhân có nguy cơ rất cao

–Bệnh XVĐM vành

• + Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là tiểu đường)

• + Yếu tố nguy cơ nặng và không được kiểm soát tốt (chẳng hạn hút thuốc lá)

• + Hội chứng chuyển hóa (TG cao, HDL-C thấp)

• + Hội chứng mạch vành cấp (PROVE IT)

Non-HDL-C Goals in Patients with TG 200

2+ risk factors

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

Khác biệt giữa NCEP ATP III năm 2001

Khác biệt giữa NCEP ATP III năm 2001 và

Goal: <3.4 mmol/L [130 mg/dL]

(Optional: <2.6 mmol/L [100 mg/dL])

Consider therapy: 3.4 ≥3.4 mmol/L (130 mg/

mmol/L (130 mg/dL)

Initiate TLC: 3.4 mmol/L [130 mg/ ≥3.4 mmol/L (130 mg/ dL]§

Consider drug therapy: 3.4 mmol/L ≥3.4 mmol/L (130 mg/ (130 mg/dL)

(2.6 mmol/L [100 mg/dL] to 3.3 mmol/L

[129 mg/dL]: consider drug options)

Khác biệt giữa NCEP ATP III năm 2001 và

Khác biệt giữa NCEP ATP III năm 2001 và

1 risk factor Goal: <4.1 mmol/L (160 mg/dL) Goal: <4.1 mmol/L (160 mg/dL)

Consider therapy: 4.9 ≥3.4 mmol/L (130 mg/

mmol/L (190 mg/dL) (Optional: 4.1 mmol/L [160 mg/dL] to <4.9 mmol/L [189 mg/dL])

Initiate TLC: 4.1 mmol/L (160 ≥3.4 mmol/L (130 mg/

mg/dL)Consider drug therapy:

4.9 mmol/L (190 mg/dL)(4.1

≥3.4 mmol/L (130 mg/

mmol/L [160 mg/dL] to <4.9 mmol/

L [189 mg/dL]: LDL-C–lowering drug optional)

MỤC TIÊU LDL-C THEO KHUYẾN CÁO ATP-III

BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO:

(Bệnh mạch vành, đái tháo đường,

bệnh động mạch ngoại biên…) LDL-C < 100 mg/dl (~2,6mmol/L)

BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO:

(Bệnh mạch vành, đái tháo đường,

bệnh động mạch ngoại biên…) LDL-C < 100 mg/dl (~2,6mmol/L)

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

JAMA 2001;285:2486-2497 Circulation 2004;110:227-239

MỤC TIÊU LDL-C THEO KHUYẾN

CÁO ATP-III

BỆNH NHÂN NGUY CƠ RẤT CAO:

Bệnh mạch vành kèm:

1 Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường)

2 Có các yếu tố nguy cơ nguy nghiêm trọng hoặc yếu

tố nguy cơ không được kiểm soát tốt (đặc biệt là

hút thuốc lá liên tục)

3 Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa (đặc

biệt là triglyceride > 200mg/dL kèm non-HDL-C >

130 mg/dL (~3,4) và HDL-C thấp < 40mg/dL

(~1,0mmol/L)

4 Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp

LDL-C < 70 mg/dl (~1,8mmol/L)

BỆNH NHÂN NGUY CƠ RẤT CAO:

Bệnh mạch vành kèm:

1 Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường)

2 Có các yếu tố nguy cơ nguy nghiêm trọng hoặc yếu

tố nguy cơ không được kiểm soát tốt (đặc biệt là

hút thuốc lá liên tục)

3 Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa (đặc

biệt là triglyceride > 200mg/dL kèm non-HDL-C >

PHÂN LOẠI MỨC TRIGLYCERIDE MÁU:

Rất cao

200–499 mg/dL (~2,24-5,61) Cao

150–199 mg/dL (~1,69-2,24) Giới hạn cao

<150 mg/dL (~1,69mmol/L) Bình thường

Mức TGNhóm

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in

Adults JAMA 1993;269:3015-3023 | Expert Panel on Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

Phân loại mức HDL-C máu:

60 mg/dL (1,6mmol/L)HDL-C cao

<40 mg/dL (1,0mmol/L)HDL-C thấp

Mức HDL-CNhóm

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults JAMA 1993;269:3015-3023 | Expert Panel on

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

JAMA 2001;285:2486-2497.

Điều trị tăng cholesterol máu

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C cao LDL-C cao

Điều trị thay đổi lối sống Điều trị thay đổi lối sống

Dùng thuốc Dùng thuốc

Thuốc ưu tiên: Statin

Thuốc ưu tiên: Statin

Nhóm thay thế: Resin hoặc niacin

Điều trị tăng cholesterol máu phối hợp

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C và TGs cao LDL-C và TGs cao Điều trị thay đổi lối sống Điều trị thay đổi lối sống

2

Bước

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

ATP III: Điều trị tăng TG

ATP III: Điều trị tăng TG

Cần điều trị Triglyceride để tránh viêm tụy cấp

Sau khi TG < 500 (~5,62mmol/L) mg/dL, mục tiêu điều trị chính là LDL-C

Cần điều trị Triglyceride để tránh viêm tụy cấp

Sau khi TG < 500 (~5,62mmol/L) mg/dL, mục tiêu điều trị chính là LDL-C

 500 (~5,62)

 500 (~5,62)

Rất cao

Mục tiêu điều trị chính là LDL-C

150–499 (~1,69-5,61mmol/

L)

150–499 (~1,69-5,61mmol/