Số điện thoại liên lạc: ……… Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGDĐT và Văn bản Quy định về dạy thêm h
Trang 1Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
……., ngày tháng năm 201…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM
Kính gửi: Phòng Giáo dục và Đào tạo Thọ Xuân
Tên đơn vị:………
Địa chỉ:………
Số điện thoại liên lạc: ………
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGDĐT và Văn bản Quy định về dạy
thêm học thêm của UBND tỉnh Thanh hóa ban hành kèm theo Quyết định số 3573/2010/
QĐ- UBND, chúng tôi đề nghị được cấp giấy phép dạy thêm
Tên cơ sở dạy thêm:………
Địa điểm:………
………
Số phòng học:………trong đó:……phòng loại…….m2;………phòng loại…….m2;
Cơ sở vật chất và lớp học đảm bảo yêu cầu tại Quy định về vệ sinh trường học ban hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ trưởng Bộ Y
tế
Giáo viên tham gia dạy thêm: (Có danh sách kèm theo).
Thực hiện dạy thêm (ghi s li u d ki n): ố liệu dự kiến): ệu dự kiến): ự kiến): ến):
Lớp
Môn
Số lớp Số HS Số lớp Số HS Số lớp Số HS Số lớp Số HS
……
……
Học phí: Loại hình phụ đạo củng cố KT:……… đồng/tiết học/HS; bồi dưỡng kiến
thức:………đồng/tiết học/HS; ôn thi đại học:…………đồng/tiết học/HS:…………;…
Nếu được Phòng Giáo dục và Đào tạo cho phép thực hiện dạy thêm và cấp giấy phép, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các Quy định về dạy thêm
học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo và UBND tỉnh Thanh Hóa đã ban hành
HIỆU TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Trang 2PHÒNG GD&ĐT THỌ XUÂN
LOẠI HÌNH DẠY THÊM (củng cố, bồi dưỡng kiến thức, ôn luyện thi)……
MÔN HỌC:………
Thời gian dạy
(từ ngày……… đến ngày…………)
Số buổi dạy
Tổng số
…… , ng y ày…….tháng…….năm 201… …… tháng …… ăm 201… n m 201 …
HIỆU TRƯỞNG
(Ký tên, đóng dấu)
NGƯỜI LẬP KẾ HOẠCH
(Ký, ghi rõ họ tên)
Trang 3Số Giấy phép:…………
Cơ quan cấp:………
Ngày cấp:………
Có giá trị đến:………
(Ghi tên trường trước, các thông tin khác ghi sau khi có giấy phép) DANH SÁCH GIÁO VIÊN THỰC HIỆN DẠY THÊM TRONG NHÀ TRƯỜNG STT Họ và tên Trình độ đào tạo Chuyên ngành đào tạo Xếp loại chuyên môn Dạy thêm môn Các lớp dạy thêm Chương trình cấp học ……… , ng y ày…….tháng…….năm 201… …… tháng ……… ăm 201… n m 201 …
TRƯỞNG PHÒNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO
(Ký tên, đóng dấu)
HIỆU TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)