CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập- Tự do- Hạnh phúc ……., ngày tháng năm 201… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM Kính gửi: Phòng Giáo dục và Đào tạo Thọ Xuân.. Sau khi nghiên
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
……., ngày tháng năm 201…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM
Kính gửi: Phòng Giáo dục và Đào tạo Thọ Xuân
Tên tổ chức, cá nhân:………
Địa chỉ:………
Số điện thoại liên lạc: ĐTCĐ:………; ĐTDĐ:………
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo
ban hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGDĐT và Văn bản Quy định về dạy
thêm học thêm của UBND tỉnh Thanh hóa ban hành kèm theo Quyết định số 3573/2010/
QĐ- UBND, chúng tôi đề nghị được cấp giấy phép dạy thêm
Tên cơ sở dạy thêm:………
Địa điểm:………
………
Số phòng học:………trong đó:……phòng loại…….m2;………phòng loại…….m2;
Cơ sở vật chất và lớp học đảm bảo yêu cầu tại Quy định về vệ sinh trường học ban
hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ trưởng Bộ Y
tế
Giáo viên tham gia dạy thêm: (Có danh sách kèm theo).
Thực hiện dạy thêm (ghi s li u d ki n): ố liệu dự kiến): ệu dự kiến): ự kiến): ến):
Lớp
Môn
Số lớp Số HS Số lớp Số HS Số lớp Số HS Số lớp Số HS
……
……
Học phí: Loại hình phụ đạo củng cố KT:……… đồng/tiết học/HS; bồi dưỡng kiến
thức:………đồng/tiết học/HS; ôn thi đại học:…………đồng/tiết học/HS:…………;…
Nếu được Phòng Giáo dục và Đào tạo cho phép thực hiện dạy thêm và cấp giấy
phép, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các Quy định về dạy thêm
học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo và UBND tỉnh Thanh Hóa đã ban hành
Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép
Trang 2PHÒNG GD&ĐT THỌ XUÂN
LOẠI HÌNH DẠY THÊM (củng cố, bồi dưỡng kiến thức, ôn luyện thi)……
MÔN HỌC:………
Khối lớp Số lớp Số học sinh Nội dung Chương trình cấp học
Thời gian dạy
(từ ngày……… đến ngày…………)
Số buổi dạy
Tổng số
…… , ng y ày…….tháng…….năm 201… …… tháng …… ăm 201… n m 201 …
HIỆU TRƯỞNG
(Ký tên, đóng dấu)
NGƯỜI LẬP KẾ HOẠCH
(Ký, ghi rõ họ tên)
Phụ lục 2
Trang 3Tổ chức, cá nhân:………
Số Giấy phép:…………
Cơ quan cấp:………
Ngày cấp:………
Có giá trị đến:………
(Ghi tên tổ chức, cá nhân trước, các thông tin khác ghi sau khi có giấy phép) DANH SÁCH GIÁO VIÊN THỰC HIỆN DẠY THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG STT Họ và tên Địa chỉ thường trú Đơn vị công tác Trình độ đào tạo Chuyên ngành đào tạo Xếp loại chuyên môn Dạy thêm môn Chương trình cấp học
……… , ngày…… tháng………năm 201…
TRƯỞNG PHÒNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO NGƯỜI LẬP BIỂU
Trang 4Tổ chức, cá nhân:………
Số Giấy phép:…………
Cơ quan cấp:………
Ngày cấp:………
Có giá trị đến:………
(Ghi tên tổ chức, cá nhân trước, các thông tin khác ghi sau khi có giấy phép) DANH SÁCH TRÍCH NGANG SƠ YẾU LÝ LỊCH HỌC SINH HỌC THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG MÔN HỌC:………
HIỆU TRƯỞNG
(Ký tên, đóng dấu)
NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)
Phụ lục 4
Trang 5UBND XÃ, THỊ TRẤN
……….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN Về phương tiện dạy học, cơ sở vật chất lớp học UBND xã, thị trấn:………; huyện………
xác nhận về phương tiện dạy học, cơ sở vật chất lớp học của tổ chức, cá nhân: ………
Địa chỉ: ………
Tên cơ sở dạy thêm:………
Địa điểm dạy thêm:………
Cụ thể như sau: 1) Số phòng học: - Gồm…… Trong đó:………phòng loại……….m2; …….phòng loại…… m2; - Số lớp học:…….; số học sinh/lớp học:……….
2) Bàn ghế học sinh: Gồm…….bộ/phòng học 3) Bảng viết: ………
4) Thiết bị phục vụ dạy học: ………
……….
……….
Cơ sở vật chất lớp học đảm bảo yêu cầu tại Quy định về vệ sinh trường học ban hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày18/4/2000 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
…… , ngày……tháng……năm 201….
CHỦ TỊCH UBND XÃ, THỊ TRẤN
(Ký tên, đóng dấu)