đề cương răng hàm mặt

+ Khám trên sinh hiển vi để đánh giá tình trạng chung của mắt và ghinhận theo các chỉ tiêu nghiên cứu mộng, sẹo giác mạc, mắt đã phẫu thuậttrước đó, tình trạng mống mắt, đồng tử, TTT...L

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, không có nhóm chứng

- Các dữ liệu nghiên cứu được ghi chép vào mẫu bệnh án lưu tại bệnhviện

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2

) 2 / 1

(

)1(

d

p p Z

−α

Trong đó:

n: Cỡ mẫu

α: Sai số cho phép, lấy α = 0,05

- Z(1-α/2) = 1,96: Là hệ số tin cậy với xác xuất 95%, khi α = 0,05

- p: Tỷ lệ thành công của PT, p = 0,85

- q = 1 - p

- d: Sai số mong muốn, chọn d = 0,1

Từ công thức trên để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê, cỡ mẫu tối thiểu là

45 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

* Phương tiện thăm khám:

- Bảng thị lực vòng hở Londolt, hoặc bảng Snellen

- Hộp thử kính

- Máy đếm TB nội mô Noncon Rabo SP - 8800 (Nhật)

- Nhãn áp kế Maclakew, sử dụng quả cân 10g

- Máy sinh hiển vi

- Kính Volk 90dp

- Kính soi góc Goldmann một mặt gương

- Máy soi đáy mắt trực tiếp

- Máy siêu ông hệ thống A & B

- Máy Javal đo khúc xạ giác mạc

- Máy hiển vi PT đồng trục

- Máy Phaco

- Dao tạo đường hầm 2,2mm

- TTT nhân tạo mềm sử dụng Injector với Cardtrige 1,8 - 2,2mm

- Bộ dụng cụ dùng cho PT phaco

- Hồ sơ và phiếu theo dõi BN

- Thuốc phục vụ PT (Hạ nhãn áp, gây tê, kháng sinh tại chỗ và toànthân, giảm đau, chống viêm )

2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Khám lâm sàng

Mỗi BN được chọn nghiên cứu đều có một phiếu điều tra theo dõi riêngtheo mẫu Khi vào viện, BN được hỏi bệnh, khám LS và làm các xét nghiệmCLS thường quy, ngoài ra còn làm dày đủ các chỉ số nghiên cứu theo mẫuphiếu theo dõi đã đề ra

Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tất cả các khó khăn khi

PT, kỹ thuật đã xử lý, những biến chứng, kết quả trong và sau PT Bệnh nhânđược xuất viện, hẹn khám lại sau 10 ngay, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

Tất cả các lần khám đều được khai thác, kiểm tra và ghi kết quả vàophiếu theo dõi theo các chỉ số nghiên cứu

* Hỏi bệnh:

- Khai thác tiền sử, bệnh sử toàn thân, tại mắt, lý do đến khám bệnh

- Đã PT điều trị glocom từ bao giờ ? Ở đâu ? PT bao nhiêu lần ?

- Tiến triển của mờ mắt sau lần PT điều trị glocom ?

- NA thấp: NA < 14mmHg

- NA bình thường: Từ 14 - 22mmHg

- NA nghi ngờ: Từ 23 - 24mmHg

- NA cao: Từ ≥ 25mmHg

+ Sẹo bọng lỗ rõ: Được chia làm 4 mức độ:

Sẹo quá bọng: Sẹo bọng nước to chờm lên 1 phần GM

Sẹo bọng đẹp: Sẹo bọng nước vừa, không chờm lên GM, tỏa lan trong,không có tân mạch

Sẹo dẹt: Sẹo dày, hơi gồ lên, không có bọng nước, ít tân mạch

Sẹo xơ xấu: Sẹo xơ, nhiều tân mạch, không có bọng nước

Chúng tôi tìm hiểu mối liên quan giữa các mức độ sẹo bọng lỗ rõ với kếtquả sau PT

* Hình tháo glocom:

Để đánh giá hình thái glocom chúng tôi dựa trên tiền sử bệnh, hồ sơbệnh án ăn, tiến hành soi góc TP, dễ chẩn đoán hồi cứu hình thái glocom vàtìm hiểu mối liên quan giữa hình thái glocom với kết quả sau PT

Soi đáy mắt (Nếu TTT chưa đục nhiều) để tiên lượng PT

+ Độ cứng nhân TTT:

Phân loại theo vị trí đục: Đục nhân

Đục vỏĐục thân + vỏĐục dưới bao

Phân loại theo độ cứng nhân TTT: Dựa vào màu sắc của nhân theo Pirie1968.

Độ I: Nhân có màu vòng sáng rất nhạt

Độ II: Nhân có màu vòng nhạt

Độ III: Nhân có màu vòng đậm

Độ IV: Nhân có màu vòng nâu như hổ phách

Tất cả BN được tra thuốc giãn đồng tử Mydrin 0,5%

Độ giãn đồng tử được chia thành 4 mức độ:

+ Khám trên sinh hiển vi để đánh giá tình trạng chung của mắt và ghinhận theo các chỉ tiêu nghiên cứu (mộng, sẹo giác mạc, mắt đã phẫu thuậttrước đó, tình trạng mống mắt, đồng tử, TTT )

Loạn thị thuận: Tiêu tuyến ngang ở trước

Loạn thị nghịch: Tiêu tuyến dọc ở trước

Loạn thị chéo: Trục loạn thị không ở 900 và 00

Siêu âm đo trục nhãn cầu, tính công suất TTT:

Khám nội khoa và chụp Xquang tim phổi

2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật

* Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu và cùng hợp tác trong phẫu thuật

- Tiên lượng cho bệnh nhân và người nhà những tai biến, biến chứng cóthể xảy ra trong và sau phẫu thuật

- Hướng dẫn bệnh nhân hoặc người nhà lấy giấy chấp nhận phẫu thuật.

- Cho bệnh nhân uống thuốc: + Acetazolamid 0,25g x 2 viên

- Vô cảm: Tra tê bề mặt bằng dung dịch Alkam 1% 3 lần trước mổ vàocác thời điểm 5p, 2p và ngay trước khi bắt đầu đường rạch

- Tạo đường rạch: Tạo đường hầm giác mạc sát rìa ở góc trên, trái cáchranh giới sẹo bọng 1 múi giờ bằng dao pick 2,2mm vào tiền phòng - hình bậcthang 3 bình diện đi sâu 2mm trong chiều dày giác mạc phía thái dương.Dùng dao 15o chọc đường phụ tạo thành góc 90o với đường rạch chính

- Bơm nhầy TP: Sử dụng chất nhày viscoat

- Xé bao trước: Dùng panh (Ultrata Foicep) xé bao trước TTT hình trònliên tục, đường kính vòng xé bao khoảng 5,5 - 6mm Trên những mắt đã phẫuthuật cắt bè củng giác mạc nếu đồng tử không giãn được 5mm có thể xé baosát bờ đồng tử sau khi đặt TTT nhân tạo trong bao, chúng tôi có thể bơm thêmnhày, dùng kéo cắt bao trước thành mép và dùng pince xé bao trước rộngthêm để tránh xơ hóa bao trước sau này

- Tách nhân: Dùng bơm tiêm 3mm chứa Ringer lactate và kim đầu tù(Hydrodissection Canula) bản tách nước giữa bao và chân TTT Chú ý doTTT dày có dính giữa các lớp, bản rước nhiều vị trí khác nhau, xoay lõi nhân

nhẹ nhàng để nó trượt nhẹ trên lớp thượng nhân vào trong túi bao, tránh ráchbao sau.

- Tán nhuyễn nhân: chọn kỹ thuật tùy theo độ cứng của nhân

+ Nhân độ II: "phaco flip"

+ Nhân độ III: "Stop and chop" hoặc "quick chop"

+ Nhân độ IV: "quick chop" hoặc "phaco chop"

+ Nhân độ V: "phaco chop"

- Rửa hút: dùng đầu rửa hút (Irrigation/ Aspration) để hút sạch chất nhân

và đánh bóng sau, cố gắng hút sạch lớp biểu mô dưới bao trước còn sót lại

- Bản chất nhầy đường vào trong túi bao và tiền phòng: dùng chất nhầyProvisc

- Đặt TTT nhân tạo: Đặt TTT nhân tạo vào trong túi bao, chỉ sử dụngTTT nhân tạo mềm có thể bơm qua cardtrige đầu nhỏ có đường kính khôngquá 1,4mm

Cardtrige 2,2 đường kính 1,4mm, cardtrige 1,8 đường kính 1,14mm

- Rửa hút sạch chất nhầy trong tiền phòng và phía trước TTT nhân tạo

- Bơm phù vết mổ, tái tạo tiền phòng, kiểm tra độ khép kín của vết mổ

- Tra mắt thuốc mở kháng sinh và corticoid

- Băng mắt vô trùng

2.2.3.3 Các khó khăn và kỹ thuật xử trí trong phẫu thuật:

Trong phẩu thuật PHACO trên mắt đã phẩu thuật cắt bè CGM tồn tại cáckhó khăn:

- Sẹo lỗ rò quá bọng

- Dãn đồng tử bằng phối hợp hai loại thuốc: Thuốc liệt thần kinh phógiao cảm và thuốc cường giao cảm, hay dùng 2 hook để kéo giãn, hoặc bấm

bờ đồng tử Đôi khi phải phối hợp các kỹ thuật với nhau

- Tách dính đồng tử có thể dùng Spatula để tách sau khi bám nhầy vàotiền phòng hay dùng kim xé bao để tách, cắt dính đồng tử Có khi cắt đứt bờđồng tử dạng lỗ khóa để xé bao và siêu âm lấy TTT, sau khi đặt TTT nhân tạo

sẽ tiến hành khâu tạo hình tại đồng tử

Tạo hình đồng tử: Trong trường hợp cắt mống mắt toàn bộ hẹp có thểkhâu tạo hình đồng tử Nếu mống mắt bị cắt rộng không thể khâu được thìphải dùng đồng tử nhân tạo

- Các thao tác cần thực hiện trong thì xé bao phải tiến hành chậm, từtrong ra ngoài theo hình xoáy ốc Thậm chí có thể phải xé bao 2 thì Khi TTTdày hay tiền phòng nông thì đồng tử không giãn Tách nhân phải bơm nước từ

từ, bơm tại nhiều điểm, không dùng áp lực cao tránh vỡ bao sau vì TTT ởnhững mắt đã cắt bè giữa các lớp dễ dính và khó xoay lõi TTT trong bao.Trong thì này cần phải bơm nhầy liên tục để tránh tổn hại nội mô.

- Tán nhân TTT bằng siêu âm nên sử dụng kỹ thuật có chỉ số cài đặtthích hợp tùy mức độ cứng của nhân trên từng bệnh nhân

* Các biến chứng trong phẫu thuật:

- Tổn thương sẹo bọng lỗ rò như: Rách, xẹp, vỡ sẹo bọng

- Bỏng vết mổ

- Phù giác mạc

- Xuất huyết TP hay dịch kính

- Tổn thương mống mắt

- Xé bao không liên tục, rách bao trước

- Đứt dây treo TTT có hoặc không thoát dịch kính

- Rách bao sau TTT, ra dịch kính TP, rơi mảnh nhân hay nhân TTT vàobuồng dịch kính

Hiện tượng dính góc tăng, TP nông, kèm theo những thành phần bấtthường ở góc, có thể gây tăng NA thứ phát sau phẫu thuật lỗ rò Thất bại này

có nhiều nguyên nhân phức tạp, có thể chia làm 2 loại chủ yếu

- Thất bại do bản thân sẹo bọng (do màng kết mạc) xuất hiện màng xơkhông thấm nước gồ cao có hình vòm, ranh giới rõ, trên bề mặt có nhiềumạch máu, kết mạc căng, phía rìa như gắn chặt với thượng củng mạc

- Thât bại tại lỗ rò: Do thượng củng mạc phủ miệng ngoài lỗ rò, do vạtcủng mạc chặt vì khâu chặt hoặc vì fibrin hay sản phẩm thoải mái của máu.Ngoài ra bít miệng lỗ rò còn do sắc tố mống mắt, mống mắt, thể mi, chấtTTT, dịch kính … []

1.1.4 Mống mắt

Là tổ chức của màng bồ đảo trước, bị ảnh hưởng nhiều do bệnh glôcôm

và phẫu thuật cắt bè Tổn thương của mống mắt gây khó khăn cho phẫu thuật

TT sau này

Những mắt đã được phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, đặc biệt ở các điaphương, các Bác sỹ thường hay cắt mống mắt khu vực rộng hoặc tình trạngkẹt mống mắt phía trên gây tình trạng đồng tử treo, điều này cũng gây khókhăn trong việc tạo hình đồng tử khi khẫu thuật TTT, đặt TTTNT

Hình 1,4, Hình 1,5

Mất sắc tố mống mắt là hiện tượng hay gặp nhất, đặc biệt là đối vớiglôcôm góc đóng do quá trình tăng NA đột ngột, một trong những biến chứngcủa sự mất ổn định hàng rào máu - mắt gây phản ứng viêm màng bồ đào Theo một số tác giả trong bệnh glôcôm, NA tăng cao gây tiếu máu cục

bộ, có thể làm theo mống mắt từng vùng, làm mất sắc tố mông mắt, những sắc

tố này sẽ phân tán vào TP bám vào mặt trước TTT và mặt sau giác mạc Hiện

tượng thiếu máu cục bộ do NA cao còn gây giãn động tử, dính mống mắt, mấtphản xạ đồng tử

Ngoài ra những chấn thương cơ học của phẫu thuật, cắt bè củng giácmạc cũng làm mất sắc tố của mống mắt, dễ dẫn đến viêm màng bồ đào, dínđồng tử

Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc còn làm phá vỡ hàng rào máu - mắt,biểu hiện chung trên lâm sàng là xuất hiện tế bào viêm trong tiền phòng, tănglượng protein trong thủy dịch

Các xuất tiết xẽ bám vào bờ đồng tử, mặt trước TTT gây hiện tượngdính, mất phản xạ đồng tử [], đôi khi chúng lắng đọng trên những nếp gấp củamống mắt, tạo thành những dải trắng nhạt có thể nhìn rõ trên máy sinh hiển vikhám bệnh []

Tất cả nguyên nhân trên, làm đồng tư kém giãn và làm yếu tố chính khókhăn cho phẫu thuật TTT, làm tăng các nguy cơ biến chứng trong và sau phẫuthuật

1.1.5 Thể thủy tinh

TTT đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của glôcôm góc đóng

và bản thân nó cũng chịu nhiều ảnh hưởng bởi quá trình tăng NA cũng nhưnhững biến đổi sua phẫu thuật điều trị glôcôm

Doubareva.T.V theo dõi trong 17 năm thấy tỷ lệ đục TTT sau phẫu thuậtglôcôm lên tới 76,9% []

Michael Blumental và Glovinsky cũng nhận xét rằng, trên những BNphẫu thuật cắt bè điều trị glôcôm, tỷ lệ đục TTT xảy ra cao hơn []

Theo thống kê của nhiều tác giả, sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc 5năm, tỷ lệ đục TTT từ 14% đến 40% []

Cơ thể đục TTT trên mắt đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, các nhànhãn khoa đều cho rằng, do NA tăng cao, do tác động cơ học của phẫu thuật,

do phản ứng viêm màng bồ đào, do rối loạn dinh dưỡng và lưu thông thủydịch… sẽ làm tổn hại bao TTT, gây ngấm nước TTT Những tổn thương này,kích thích làm tăng sinh lớp tế bào biểu mô nằm sắt dưới bao trước TTT Các

tế bào biểu mô chuyển hóa rất tích cực, phân chia gián phân ở vùng sinh sản[] Các sợi mới sinh ra ở ngoài tạo thành lớp vỏ TTT Do bị kích thích tăngsinh của tế bào biểu mô làm các đường khớp của TTT được tạo nên bởi sự sắpxếp các thể liên kết ở ranh giới giữa vỏ và phân không rõ rệt [] Chính vì thế,TTT ở những mắt bị glôcôm góc đóng hoặc sau phẫu thuật cắt bè củng giácmạc thường dày, dính và rất cứng Lớp vỏ sau dính vào phần lõi TTT thànhmột khối, ranh giới giữa vò và nhân không còn rõ rệt như những mắt bị đụcTTT tuổi già Trên lâm sàng, đây là nguyên nhân làm cho quá trình thủy táchnhân, kỹ thuật xoay lõi TTT trong bao khó thực hiện và tán nhuyễn TTT trongphẫu thuật phaco gặp nhiều khó khăn

Theo Galin phẫu thuật cắt bè củng giác mạc sẽ thúc đẩy quá trình đụcTTT tăng nhanh hơn do []:

- Thành phần thủy dịch thay đổi sau phẫu thuật làm ảnh hưởng đến dinhdưỡng của TTT

- Phản ứng viêm trong quá trình tăng NA, kể cả phản ứng viêm trong vàsau phẫu thuật gây rối loạn hàng rào máu - thủy dịch và gây đục TTT nhanh

- Tác động cảu một số thuốc điều trị như thuốc co đồng tử, thuốc khángviêm corticoid cũng làm tăng quá trình đục TTT

- Do tuổi già: Vì glôcôm gặp chủ yếu ở người cao tuổi Mặc dù BN đượcphát hiện và điều trị kịp thời, hợp lý, hoặc giả sử họ không bị bệnh glôcôm thìsau một thời gian TTT vẫn bị đục do thoái hóa tuổi già

3.1.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nhóm tuổi

Sốlượng Tỷ lệ %

Sốlượng Tỷ lệ %

Sốlượng Tỷ lệ %

< 60

60 - 70

> 70

Tổng cộng

3.1.2 Thời gian từ khi CB CGM đến khi PT TTT

Bảng 3.2 Thời gian từ khi CB CGM đến khi PT TTT

Thời gian Số mắt (n) Tỷ lệ (%) Thời gian TB

3.1.5 Hình thái glocom trước khi bị đục TTT

Bảng 3.5 Hình thái glocom trước khi đục TTT

Có hội chứng giả bong bao

Có tiền sử dung CorticoidTổng số

3.1.7 Tình trạng TB nội mô GM trước PT

Bảng 3.7 Số lượng TB nội mô trung tâm GM trước PT

3.1.11 Đặc điểm loạn thị trước PT

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã use kỹ thuật "Stop and dop" tất cảcác trường hợp

3.2.3.2 Các thông số kỹ thuật sử dụng trong PT

Bảng 3.14 Các thông số kỹ thuật

Độ cứng nhân Năng lượng siêu

âm %

Áp lực hútmmHg

Lưu lượng dòngchảy mml/ phút

Độ II

Độ III

Độ IV

Tổng cộng

3.3 Kết quả sau phẫu thuật

3.3.1 Kết quả về giải phẫu

3.3.1.1 Kết quả bảo tồn sẹo bọng

Bảng 3.15 Số TB nội mô trung tâm giác mạc trước và sau PT

viện

10ngày

1 tháng 3 tháng 6 tháng

ST(+) - ĐNT 3m

ĐNT > 3m - < 1/10

1/10 - < 3/10

3/10 - < 5/105/10 - < 7/10

> 7/10

TL trung bìnhTổng cộng

10ngày

viện

10ngày

4.2.4 Kỹ thuật xé bao trước TTT

4.2.5 Kỹ thuật tách nhân bằng nước

4.2.6 Kỹ thuật tán nhuyễn TTT

4.2.7 Kỹ thuật rửa hút chất nhân và đặt TTT nhân tạo4.2.8 Thì đóng vết mổ

4.3 Bàn luận về kết quả sau PT

4.3.1 Kết quả giải phẫu

Bàn luận về bảo toàn sẹo bọng

4.3.2 Bàn luận về kết quả chức năng

- Bàn luận về Tl

- Bàn luận về NA

4.3.3 Bàn luận về các biến chứng trong và sau PT

4.3.3.1 Các biến chứng trong PT

- Bỏng vết mổ

- Xuất huyết tiền phòng

- Xé bao không liên tục

- Sẹo bọng rõ được bảo toàn, không gây ảnh hưởng đến sự điều chỉnh

DỰ KIẾN THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

1 Thu thập tài liệu và vết tổng quan

Thời gian: 9/2014 đến 01/2015

2 Thu thập số liệu và theo dõi

9/2014 đến 7/2015

Theo dõi BN PT sau 6 tháng

3 Tập hợp và xử lý số liệu, viết luận văn, bảo vệ luận văn.Thời gian: năm 2015

TÀI LIÊU THAM KHẢO

1 Nguyễn Đức Anh (1993), Bệnh Glôcôm, Nhà xuất bản Y học Dịch từ

Basic and Clinical scien Course - section 10: Glaucoma, Americanacademy of Ophthalmology

2 Nguyễn Đức Anh (1996), Bệnh đục thể thuỷ tinh, Nhà xuất bản Y học.

Dịch từ Basic and Clinical scien Course section 11: Lens and cataract American academy of Ophthalmology

-3 Nguyễn Quốc Anh (2003), Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ

tinh đục bằng siêu âm, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng phối hợp cắt bè củng giác mạc Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà

Nội

4 Vũ Thị Hồng Châu (2001): “Một số kỹ thuật sử lý đục TTT có đồng tử

co, dính” Chuyên đề cấp tiến sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.

5 Phan Dẫn và cs (2004): Nhãn khoa giản yếu tập 1, Nhà xuất bản Y học.

Trang 256 - 275

6 Dương Kim Dũng (1997), Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật đặt thể

thuỷ tinh nhân tạo trên những mắt đã phẫu thuật glôcôm Luận văn

chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội

7 Đường Công Định (2005), Nghiên cứu sự biến đổi tế bào nội mô giác

mạc trong bệnh glôcôm nguyên pháp Luận văn thạc sỹ Y học, Trường

Đại học Y Hà Nội

8 Lê Hoàng Mai (1995), Nhận xét bước đầu về đặt Thể thuỷ tinh nhân tạo

trên mắt đã phẫu thuật glôcôm Công trình nghiên cứu khoa học ngành